广医一院普外科科普号

1. 什么是“微创（经皮）肝胆管碎石、取石”？ B超引导下通过腹部的微小“入口”打通腹腔通道进入肝脏的胆道系统。 胆道镜通过“皮肤-腹腔-肝内胆管”通道，可以一次或者多次肉眼直视下将胆管内结石打碎取出，冲洗，引流，免去开刀之苦。2. 哪些患者适合“微创（经皮）肝胆管碎石、取石”？ 复杂的肝内或肝外多发胆管结石； 胆总管较大结石； 多次腹部手术或者腹腔严重粘连； 高龄、既往疾病复杂、不能耐受开腹手术者； 以前做过胃肠改道重建手术者； 经ERCP不能取石者； 合并胆道吸虫、蛔虫者，都可以尝试微创（经皮）肝胆管取石。

1. 哪些患者适合“腹腔镜微创保胆手术”？ 单纯胆囊结石的患者，如果胆囊收缩功能良好，能够完全理解“保胆”手术，患者有自我的要求，可以考虑保留胆囊，术前需要做B超胆囊收缩试验（吃2个油煎鸡蛋）。 单纯的胆固醇息肉、小的腺瘤样息肉可以摘除息肉。 2. 哪些患者不适合“腹腔镜微创保胆手术”？ 填充型胆囊结石； 慢性胆囊炎； 胆囊壁明显增厚； 胆囊收缩试验不佳者； 胆囊癌变可能者； 合并胆总管结石、急性胰腺炎（胆源性）者，不建议考虑。

肝囊肿可以分成：①先天性肝囊肿，②创伤性肝囊肿（假性囊肿），③炎症性肝囊肿（胆汁潴留性囊肿），④肿瘤性肝囊肿（包括畸胎瘤、囊状淋巴管瘤、囊腺瘤等），⑤寄生虫性肝囊肿（肝包虫）。我们最多见90%以上囊肿就是先天性肝囊肿（真性囊肿），是胚胎发育障碍性良性疾病，是肝脏里面一个“水泡”，囊壁是上皮细胞，囊内是水，上皮细胞产生水，使水囊不断膨胀。根据严重性可以分为单发、多发、多囊肝，最大20厘米以上，囊内液体达4000毫升。多囊肝常常合并有多囊肾。治疗：非常简单，微创腹腔镜“肝囊肿开窗减压术”就可以。

昨日，有新华网等媒体报道，原台湾地区领导人李登辉得了大肠肿瘤，已经于10月31日在台北荣总医院进行了手术切除。作为胃肠肿瘤外科的专业人员，笔者对这一新闻颇感兴趣，当然兴趣点不在该政治人物的政治观点，而在于台湾的专家可能采取何种手术方式切除作为患者的李登辉的大肠肿瘤及其给人们防治大肠癌带来的启示。一、大肠肿瘤的切除方式分类以及适应症一般按照切除范围，可以将大肠肿瘤的手术方式分为以下几类：1、局部切除术：将肿瘤所在区域的部分肠壁切除，切除范围可包括肠壁全层，也可以只包括浅表的黏膜或黏膜下，适于局限于黏膜或黏膜肌层的早期浅表型结肠癌及良性肿瘤。2、肠段切除术：切除包括肿瘤和距肿瘤5厘米以上的肠段以及相应的系膜，适用于较大的良性肿瘤以及部分限于黏膜下、浅肌层且无淋巴结转移的癌肿。3、根治性切除术：彻底切除肿瘤和距肿瘤10厘米以上的肠段以及相应的系膜，组织学检查各切缘均无癌残留，适用于中期和局部晚期大肠癌。 4、姑息性切除术：包括两种情况，一为肉眼有肿瘤残留者，如已存在腹膜、肝及非区域性的远处淋巴结的转移，无法行全部病灶切除；二为术中肉眼判断肿瘤已切除干净，但如行组织学检查有残留。按照切除手段来分，目前有传统开放手术、腹腔镜手术和内镜手术。传统开放手术通常需要在腹壁做10到20厘米左右的切口（图一），手术者在直视下打开腹壁，用手探查后利用传统的较为粗短的手术器械进行切除吻合。该法较为彻底，但是创伤较大，目前多用于未具备腹腔镜手术条件的医院和不适合腹腔镜手术的患者。 图一 传统开放手术腹壁切口（同一患者，右侧为四年前根治性右半结肠切除切口，左侧为四年后姑息性乙状结肠癌切除切口）， 腹腔镜手术通常是先在腹壁打3至5个5或10毫米的小洞，手术者在腹腔镜的监视下利用细长的特殊的腹腔镜手术器械进行切除，切除后在腹部切一个5厘米或稍长的切口（图二）取出标本并行吻合。该法创伤较轻，掌握得当不影响根治性，目前在具备腹腔镜手术条件的医院应用较广，适合于无腹腔镜手术禁忌症的各期患者。 图二 腹腔镜手术腹部切口 内镜手术通常是指利用结肠镜或直肠镜行局部切除术，腹壁无切口，创伤最小，适用于早期癌和良性肿瘤。近年来国际上的最新进展是，通过肛门等自然通道应用内镜手术对早中期或体积较小的直肠癌和乙状结肠癌进行根治手术。作者自2009年开始利用肛门通道取出乙状结肠癌标本，2010年开始利用肛门通道进行直肠癌根治手术，目前患者的近期效果较为满意，尤其是创伤轻，腹壁美观（图三），远期效果尚在进一步观察中。 图三 利用肛门通道进行直肠癌根治手术腹壁外观二、李登辉的患病情况和手术情况目前有“直肠肿瘤”和“结肠癌”两种版本，前者报道“在大肠直肠转弯处，有一颗约2公分的小肿瘤”于10月31日切除，费时约三小时。按照该版本推理，“大肠直肠转弯处”疑为乙状结肠直肠交界处，肿瘤直径2厘米，时间3小时，手术范围可能为肠段切除术或根治性切除术，切除手段有传统的剖腹开放手术、腹腔镜手术和内镜手术三种可能，不过以荣总医院的保守性来说，以前两种尤其是剖腹手术可能性大。但是该版本较为简单，无专业人士介绍，可信度低。 第二种版本报道李登辉患的是升结肠肿瘤。据台北荣民总医院副院长李寿东透露，李登辉在1个半月前便预定在10月31日来到该院进行例行性健康检查，当时发现大肠内有肿瘤，立即进行切片检查后证实，在右升结肠近肝弯处（我们大陆称升结肠近肝曲处）发现恶性大肠腺癌；该院大肠直肠外科主任林桢国表示，以传统方式手术，手术近3小时，切除了最大径约3.5cm的肿瘤及25至30公分大肠，对90岁高龄的李登辉而言，这是一个大手术，意识已经在术后第一天恢复，切除标本的病理报告要术后3天左右才可以得知。这个版本较为翔实，引用了专业人士的专业介绍，较为可靠。按照其描述，李登辉得的是升结肠腺癌，接受的是传统的开放手术，为根治性手术——右半结肠切除（图四），术后意识恢复顺利。 图四 肝曲结肠癌右半结肠切除范围（虚线内示，引自王吉甫主编《胃肠外科学》，人民卫生出版社2001年第一版961页）三、李登辉手术案例的启示 按照第二种版本，李登辉患的升结肠腺癌最大径约3.5cm，已经绝非早期，根治手术后的最后结局如何，现在下结论还为时过早，但是从他90高龄能够通过例行体检和结肠镜及时发现大肠癌，并且及时接受根治手术，对我们防治大肠癌不无启示。 一是大肠癌为常见肿瘤，手术切除是获得根治的主要手段，及时进行肠镜检查等是诊断的关键。有关研究提示，绝大部分患者可以通过肠镜取得定性和定位诊断；通过规范的切除手术，5年生存率在早期患者可达到90%，中期可达到60%以上，晚期限于局部淋巴结转移的可以达到40%左右。 二是大肠癌也常见于老年人，大部分老年人可以耐受手术和肠镜检查，李登辉以90高龄接受肠镜检查和手术的经历只是诸多成功事例之一。现实生活中很多人担心老年人难以或者不能耐受手术乃至肠镜检查，其实大可不必。 20世纪80年代有位比李登辉更为著名的大肠癌患者，那就是原美国总统里根，他在1985年74岁时通过检查大便和结肠镜发现盲肠腺瘤癌变，通过手术一直活到了2004年93岁时死于老年痴呆症。 那么那些人应该及时检查？现在认为，有大肠癌家族史、腺瘤性息肉、慢性结肠炎、40岁以上中老年人等高危人群应定期普查，出现原因不明的大便异常者更应及时进行大便潜血和结肠镜检查。

广州日报 - 2011年11月1日-B8：每日保健版文/记者黎蘅 通讯员戴丽娟医学指导/广州医学院第一附属医院胃肠外科副主任医师、医学博士陈远光●流行病学调查显示，胃癌发病本来男多女少，但在小于40岁的年龄组，女性胃癌发病率却超过男性●幽门螺杆菌感染是胃癌的重要诱因，而盐的高摄入也与胃癌发病密切相关●胃癌没有非常典型的特征，以致很多患者把胃癌当做普通胃病，发现时已到晚期 今年27岁的婷婷怎么都没想到，一直困扰着自己的胃痛、胃胀最后换来的竟然是一纸胃癌的诊断报告。这个消息犹如晴天霹雳，震动了婷婷全家。婷婷是家里的掌上明珠，刚刚从国外读完博士回国进入外企工作，前途一片美好。然而如今等待她的却是残酷的胃部切除手术。记者在采访中发现，广州多家医院的胃肠外科近年来都收治过年轻的胃癌女病人。“这个趋势已经引起了医学界不少同行的重视。”广医一院胃肠外科副主任医师陈远光对记者说。而从全国来看，在近些年的疾病调查统计数字中，男性与女性的胃癌发病率均有所上升，但是年轻女性，尤其是职业女性的胃癌发病率升高更为显著，而且在临床上以低分化癌多见，预后较差。对此，专家指出，目前尚未完全明确这种现象出现的原因，但估计应与生活方式、工作压力等因素有关。现象——年龄小于40岁 女性胃癌患者多过男性几年前，北京某时尚美食杂志编辑部主任原晓娟患胃癌离世曾在社会上引起过一阵波澜。原晓娟的离去之所以引人关注，首先是因为她年轻，患病时只有34岁。其次是她在查出癌症之后在自己的博客上对人生进行了深刻反思，引起了无数网友的共鸣。患病前的原晓娟是“一个人干三个人工作量”的女强人。繁重的工作、追求完美的个性，她留给自己的睡眠时间每天只有四五个小时。同样，为了工作，她从来没有“善待自己的胃”。饮食极不规律，饥一顿饱一顿，而且常年不吃早餐。这样反复折腾，胃成了身体上最薄弱的器官。据陈远光介绍，胃癌的发病率存在年龄、性别和种族的差异。随着年龄增加，发病率也随之增加。一般来说，胃癌在50~70岁达到高峰，随后快速下降，30岁以下的病例极为罕见。然而记者从广州多家医院采访获得的结果却是，如今30岁以下的胃癌已经不是什么新鲜事，几乎每年都能碰到好几例。除此以外，胃癌本来更青睐男性，数据显示，男性发病率约为女性的两倍。但值得注意的是，在小于40岁的年龄组里，女性胃癌的发病率却超过男性。分析——工作压力大、中午带饭 或是年轻女性胃癌诱因陈远光介绍，胃癌和其他癌症的发生一样是多因素协同作用的结果，其中，幽门螺杆菌的感染是胃癌发病的重要原因之一。还有一点需要注意的是，盐的高摄入与胃癌也有密切关系。因此如果在日常体检中能及早发现幽门螺杆菌感染，并及时治疗的话，是预防胃癌最好的方法。“其实现在只要去医院消化内科做一个抽血或吹气试验，很快就能诊断出有没有发生幽门螺杆菌感染。”那么，又是什么原因让胃癌“看”上了年轻女性呢？北京大学临床肿瘤学院院长季加孚教授曾分析说，估计应与生活方式、工作压力等因素有关。他指出，美国对于食品行业有明确规定：常温保存下的食物不得超过4小时，冷藏保存下的食物最长时间也仅为6小时。但目前都市中很多女白领们都喜欢中午带饭，这些饭菜存放的时间都远远超过了上述的标准；因为工作忙，经常懒得煮饭，或者煮一顿吃几顿，而且晚餐时间不固定，工作压力过大，经常加班……这些都是可能导致胃癌发生的原因。此外，吸烟、喝酒、不吃早餐、长期熬夜，以及一些年轻女性痴迷减肥、饥饱不定等也是胃癌的诱因。提醒——症状不典型 早期发现得靠胃镜陈远光指出，早期胃癌病人的临床症状往往很不典型，容易跟其他胃病相混淆，因此加大了早期胃癌的排查难度。早期胃癌病人一般仅部分有轻度消化不良等症状，如上腹隐痛不适、轻微饱胀、疼痛、恶心、嗳气等，而这些症状并非胃癌所特有，可见于慢性胃炎、溃疡病、功能性消化不良，甚至正常人偶尔也会出现。所以很多人，尤其是工作忙碌的年轻人，很容易忽视这些症状。正因如此，目前胃癌的就诊人群中70%~80%的人确诊时已是进展期胃癌，也就是老百姓常说的“晚期癌症”，而早期胃癌的检出率仅15%。“正因为早期胃癌没有什么典型症状，所以早期发现最有效的方法只有胃镜检查。”陈远光说，由于早期胃癌发病不显著，CT等检查方法对于早期胃癌的排查并无实际意义。即便是在胃镜下观察，早期胃癌也仅显示为很小的一个斑点，染色后才会更加明显。“所以有时在一些基层医院，如果医生经验不足，也可能放过早期胃癌的蛛丝马迹。”陈远光建议，患者最好到专科医院或者综合医院的肿瘤专科进行排查。陈远光指出，胃癌早期发现的临床价值很高，因为早期胃癌的五年生存率超过90%，而且部分患者甚至无需开刀，通过胃镜就能切除肿瘤病灶。事实上，提起胃镜很多人首先想到的就是“痛苦”，也因为怕痛，很多人胃痛多年也不愿意做胃镜。其实，目前很多医院已经推出了无痛胃镜或电子胶囊胃镜等检查方法，即便是老年人做检查也无需承受太多痛苦。

按；下面文章记载的病例——婴儿颈部巨大淋巴管瘤，是我1991年在湖南刚刚参加工作时经管的。十八年过去了，当时我的外科启蒙老师——张洪武、刘炜两位专家精细手术的情景仍然清晰地留在我的脑海里，我也记得手术成功后我们对患孩的良好祝愿。4年前我看到有心记者采写的以下报道，知道当年的“怪胎”长成了健康的小伙，祝愿成为现实，特意将这个网页保留了下来，现在我将这篇报道粘贴出来，希望既是一种美好回忆，也是一种有益启迪。http://www.xtsyyy.com/newsbd05/050516hzj.htm14年前，小胡出生在湖南醴陵一个贫穷的山村家庭，出生时头颈部长着一个比头还大的肉瘤，几乎被当作“怪胎”扔掉，是母亲与奶奶不忍放弃，带着他四处求医，终于，功夫不负有心人。是湘潭市一医院张洪武大夫冒险给他成功施行了肿瘤切除手术。14年后，张洪武大夫派人找到了小胡，昔日的“怪胎”已经成为一个身高达1米71的初二学生，生活与常人无异，体育成绩十分突出：铅球与跳远均名列全校第一。 情牵十四年——圆了“山村怪胎”健康梦 康军 殷成 左双燕2005-05-16 2004年11月26日，醴陵市×××中学，建校以来最大规模的一场学生运动会已接近高潮。孩子们挥动着双手为自己的同学鼓劲加油，操场上的广播里传来捷报：“告诉大家一个好消息，初二年级胡同学在刚刚结束的男子铅球比赛中，以10.20米的成绩夺得冠军，并打破了1999年来无人问津的纪录。”初二年级的孩子们沸腾了，胡同学被一群调皮的男同学团团围住。和着激昂的运动员进行曲，他们将这位“运动健将”高高抛过头顶。 这时，校门外一个头发花白的老大娘在围观的人群中偷偷转过身去，抬手抹去眼角不由自主溢出的泪水。她长长吁了一口气，一颗悬了14年的心终于平静下来。 是怎样的伤心往事勾起老人沉痛的回忆？是怎样不舍的情愫郁积在老人沧桑的心田？又是怎样难忘的思绪使老人涕泪纵横感叹千万？操场上的阳光少年----我们故事的主人公到底有着怎样的曾经和过往？这一切就象神女峰的迷雾，把我们层层网住，欲罢不能……山村怪胎，寻良医踏破铁鞋 时光闪回到1991年元月2日。 当天晚上，醴陵市××乡××村胡家的小土房内灯火通明，他和年过半百的父母都在堂屋里焦急地等待，妻子谢×正在一墙之隔的卧室临产。这是胡家夫妇的第二个孩子，四年前第一个儿子出世后，他们就希望能再生一个女儿。在这个并不太偏僻的村落，“儿女双全”仍然是一种主流思想，这对农家夫妇一时无法摆脱。其实在父亲心里，生男生女他此时看来已经不再重要，重要的是孩子能健康，母子平安。 一家人坐立不安，静静听着里屋的动静。 时钟刚刚敲过八点，土砖房内传来一声婴儿嘹亮的啼哭。在外面等待了近两个小时的胡家人，一颗石头终于落了地，紧张的气氛顿时活泼起来。父亲将准备好的烟递给父亲和大哥，并为他们擦着了火柴。刚吐出一口烟的工夫，接生婆就抱着婴儿从里屋走出来，边走边嘀咕：“这是何解，不会是一个怪物吧？”父亲接过襁褓一看，果然是个“怪物”：包裹严实的被单内，婴儿露出了两个“脑袋”！他将孩子往他爷爷手上一丢，转身离开自己的小土屋，黑着脸到父母家里赌气般的倒头大睡。他想不通，自己和妻子身体都很好，也不是近亲结合，第一个儿子身强体健，为什么这次会生下一个这样的“怪物”？真是家门不幸，说出去都会让祖宗脸上无光的。爷爷仔细端详着眼前的这个孙儿，发现小脑袋的左侧偏下方长着一个比他头还大的肉瘤，乍一看就好像他生出了两个脑袋一样。他的心里也凉了半截，在场亲戚激动的心情也同时冷却下来。堂屋里的空气再次凝固，里屋传来谢×低声的啜泣声。孩子是可怜的，也是无辜的。俗话说，相逢是缘分。不管前生有着怎样的机缘巧合，既然孩子投胎来到了胡家就是命中注定的缘分，正如佛家讲的因果循环一样，水乳交融，血肉相牵。每一个孩子都是天使变成的，何况还有血浓于水这一份永不能舍的亲情。孩子睁着一双好奇的眼睛打量着这世界，他那里知道因为他的降临使这个家庭背上了承重的心理负担？丢了他，还是留下他？这是出现在众人脑海里的第一个闪念。父亲不知去向，母亲正哭得伤心，大家不约而同的将目光投向爷爷、奶奶老俩口。屋里一时静下来，老人吧嗒着纸烟低头不语，奶奶一边哄着孩子入睡，一边自言自语般地说：“既然生下来了，就能有办法治好，能治好。”说着她就抱起孩子走向里屋。 第二天一大早，爷爷、奶奶就用一件大棉衣将婴儿包裹好，踏上了外出求医的路途。因为孩子脑袋边上的肿块太大，老俩口只好将它用一根绳子吊起来挂在自己的脖子上。他们首先来到醴陵市的几家医院，结果是希望而去，失望而归。医生们看到孩子头部如此硕大的肿块后，没有过多的解释，只说他们无法接受这样的病例。 有的好心人甚至劝两位老人，留着这样一个“怪胎”有什么用？治不好，还要多花一些冤枉钱。不如从渌江桥上将他丢下去算了，省得将来害了他，更害了大人们。听着街坊们不无道理的劝说，看着医生们知难而退的身影，望着襁褓中孩子待哺的嘴角，两位老人默默地将孩子抱出医院，踏上回乡的班车。第二天一早，他们的身影又出现在另一家医院的门诊部前，或者出现在四处寻医问药的山路上。这时，他们从一位乡亲处得知，江西萍乡矿物局有一家医院可以治这种病。爷爷抱着又一线希望只身前往，一探究竟。院方听说患者是一名出生只有几天的婴儿时，立即露出了为难的表情。他们说孩子太小，肿瘤却大得出奇，他们没有十足的把握。希望破灭了，在回湘的长途汽车上，胡老汉忍不住老泪纵横：他的这份痴心终究无法感动上苍，他的孙子难道从一出生就要背负“怪胎”的名声？对他们老俩口和这个婴儿来说，命运竟是如此不公平！ 该想的法子全想了，已到了山穷水尽的地步，胡家上下就好比坠入了万劫不复的深渊。有什么峰回路转的办法能让胡家看到柳暗花明？冥冥之中真的有命运之神操纵茫茫众生吗？孩子呵，早知如此你为什么还要投胎来到这个人世？国内罕见，新生儿再获新生 压力还不仅仅源于沉重的生活，周围的冷言冷语似乎麻木了老人的神经，对未来的茫然在一天天瓦解老人的意志。命运和胡家开了个大玩笑，不求非富即贵，不求功名利禄，不求生于夏花之灿烂，只求孩子健康有什么错。正在一家老小正手足无措的时候，一位在湘潭工作的老乡捎话回来，要他们带着孩子到湘潭市第一人民医院来看看，“这里的技术应该可以做到”。犹如见到了一根救命稻草，胡家上下立即决定带着孩子前往湘潭。 1991年元月21日，天下着大雨。朔风凛冽，冬雨入骨，从乡里家中到醴陵城区近5公里的路程，因为没有班车，爷爷只好骑单车载着老伴往车站赶。奶奶踡缩在丈夫的背后，胸前托着出生仅19天的小胡。她用身体挡着迎面而来的雨水，寒意顿时从她的脸颊沁入脾肺，红红的眼圈里淌出的水在脸上纵横，分不清是雨还是泪。此时此刻，凄风冷雨和心灵的极度煎熬相比，对两位老人来说根本算不了什么，他们只祈求幸运之神能垂青于怀抱中的婴孩，让他能永远摆脱怪胎的阴影，和别的孩子一样成长并快乐着。 对于两位老人来说，这5公里路程可能是他们一辈子走过的最难最艰辛却又是充满最大希望的路途。当他们赶到长途车站时，来不及喘上一口气，两位老人马上买票上车。而这一刻，小胡正恬静的躺在襁褓里睡得正香……睡梦中的婴儿哪里知道他已经从醴陵来到了灵山秀水相伴的伟人故里。他一波三折的命运会从此改写吗？他的脚下健康之路从此会无限延伸吗？两位老人此刻只能祈祷奇迹会出现。 听说是从醴陵慕名而来的患者，湘潭市第一人民医院二话没说就让小胡住进了病房。同时也把这个难题交给了时为肿瘤科主治医生张洪武和他的同伴陈远光手上。这的确是个不小的难题，门诊已初步查明，小胡的左颈、胸、背部有一个巨大肿块，大小约为18×13×10CM，张洪武凭自己多年的从医经验，初步认定这一肿块为“囊性淋巴管瘤”，里面的神经血管极有可能已经出现了畸形。更让人不敢轻易“接镖”的是，如此巨大的肿瘤，竟然生长在一个出生不足20天的婴儿身上，重量相当于其体重的三分之一。这一病例当时在全国都罕见报道。 已过而立之年的张洪武陷入了两难的选择，这位毕业于上海第二医学院的汉子，当时已是肿瘤科的“一把刀”了。接到这个任务后，不时有人劝他，千万要小心行事，对这样一个幼小的婴儿进行手术，肯定要承受一定的风险，可不能因此“毁了自己的好名声”。其实，张洪武他们做过不少成功的肿瘤摘除手术，每一例都做得相当漂亮，术后不久患者就能康复。面对胡家老两口盼望的眼神，张医生只能“实话实说”：“孩子的病例非常特殊，不做手术，将来产生压迫症状，造成呼吸困难，随时都有可能死亡；进行手术，从我们目前掌握的情况分析，成功率只有80%。” 一听这话，胡家两位老人“卟通”一声跪在张洪武面前，哭着说：“张大夫，您救救我们的孩子吧，无论手术的结果如何，你们都是我们的恩人。”两位老人也在一旁饮泣。看着孩子变形的脸，望着大人们满面泪痕，张洪武下定了背水一战的决心。 根据小胡的病情，张洪武、陈远光及病室相关人员开始制定详细手术方案。但面对一个出生不足20天的新生儿，手术、麻醉都有一定困难，婴儿调节、适应能力差，极易感染和水、电解质失衡。技术上的难题似一道屏障压在院长的心上，但伟人故里的灵气和湖湘文化的底蕴似一针强心剂给这位血性汉子注入了无限的勇气和魄力，一场新的战斗就要开始了。 元月29日上午，病室及麻醉科、手术室的专家共同会诊，提出了确保万无一失的“三大要点”，对麻醉方式、手术器具及预防感染等方面做了详尽安排。一位医生甚至提出，手术室应该保持温暖，可用无菌巾包裹热盐水瓶放在患儿身体周围取暖，以防止硬皮肿。 元月30日，手术室的大门为这位特殊患者开放。这扇薄薄的门，承载了太多的希望和期待。走不过就意味着小孩的生命从此就象断线的风筝，走过了则意味着小孩的人生从此揭开新的一页，而且，湘潭市第一人民医院治疗肿瘤的技术也将再次跃上新的台阶。人们不禁要问：奇迹会出现吗？ 术前准备一切就绪后，让人意想不到的一幕出现了。因为母亲没有听从医生的安排，在元月30日早上给孩子喂了一回奶，她想让孩子吃饱好经受生命里的第一场生死考验。但她的好心却不得不让医务人员精心准备好的手术紧急取消。众人已经放下的心，再次悬了起来。1991年2月4日早上8点，小胡被推进了手术室。10点45分手术正式开始，张洪武主刀。他将刀口选择在脑后及颈背部，在场的医务人员立即明白了他的良苦用心：孩子长大成人后，脸上不会因此留下一条长长的刀痕。手术室外的长廊里，胡家上下每一个人的心都紧绷着，他们焦急地注视着头顶亮起的红灯和不时进出的白衣天使们，他们想冲上前问一问手术室里的情况，但又怕自己的鲁莽耽误了医务人员的正常工作，影响孩子的生死抉择。他们只好耐心的等待，长长的走廊上，烟雾缭绕，静得如同黎明前的黑夜。也许短短的几个小时在人的生命轨迹里如银河一瞬间，根本不会留下任何踪影，可是等待在手术室外的胡家亲人却觉得此时此刻的每一分每一秒都显得那样漫长， 14点45分，手术室的大门开了。张洪武略显疲惫的走出来。他对迎上前来的胡家老小们笑了笑，说：“手术很成功，两斤多重的肿瘤顺利切除。孩子没有出多少血，只输了50毫升，你们放心吧。”说毕，手术室的门再一次合上。人们的心这时仿佛才真的吃了一颗定心丸，忙着跑出去准备吃中饭。 手术后，张洪武对切下来的肿瘤进行了进一步检验，确认这是一个纤维淋巴管瘤，是在胚胎期原始囊淋巴组织断裂形成的。一般只有拳头大小，手术多在病人6个月后才能进行。真情寻找，只为那十四年的牵挂 1991年2月23日，小胡痊愈出院。院方出具的出院记录显示：伤口愈合良好，无开裂、渗出，头颈无偏斜。临行前，张洪武再三叮嘱，回去后注意观察，防止孩子出现斜颈。此后一别10多年，张洪武和胡家上下就失去了联系。“斜颈”，成了他对小胡最大的牵挂。医、患双方都没有放弃过对彼此的寻找。回家后不久，爷爷因病离开了人世，离开了他还放心不下的孙子。从此胡家的生活一度陷入困境，胡家夫妇除了为别人打工、种田外已没有其他经济来源，省吃俭用建起的一幢新房更让他们背上了一身的债务。为了让弟弟能好好读书，小胡的哥哥早早的从技校毕业直接去了深圳打工，赚钱贴补家用。看着小胡健康地成长，身高比同龄人还高了一截。他们欣喜之余，更增添了一分对张洪武、陈远光等湘潭市第一人民医院医务人员的愧疚：家里实在没有足够的余钱剩米，到湘潭来感谢孩子的救命恩人们，甚至连乡里的土鸡蛋，他们也拿不出手。每当夜深人静的时候，胡家夫妇总要取出一张发黄的相片，指着上面穿白大褂的医务人员告诉小胡，要记住这些人，他们都是你的救命恩人。 而对于湘潭市第一人民医院来说，他们也想再次和胡家取得联系，看看他是否还活着，活得怎么样。从1993年开始，院方就多次派人前往醴陵打听小胡的情况，但很少有人听说过十多年前他们那里曾经出过这样一个“怪胎”。 莫非孩子回家后不久便不在人世？张洪武忐忑不安，如果真是那样就意味着自己的手术并不成功，问题会出在那里？ 这期间，张洪武当上了院长，陈远光医生则考取了广州一所医科大学继续深造。临行前陈远光对张洪武说，张院长，如果你们找到了小胡的下落，一定要告诉我，我真的想知道他是不是还活着，他的头有没有发生斜颈。带着这份牵挂，陈医生南下广州。 这更增加了张洪武对小胡的惦念，因为工作关系，他没办法到醴陵亲自去找寻。2004年10月，经过近两个月时间的清理搜寻，院方终于找到了小胡的原始病历，并最终弄清了他父母的真实姓名。工作人员尝试着通过醴陵市电信部门查寻胡家的电话号码，苍天不负有心人，胡家恰巧在几天前才新装了电话。彼此10多年的牵挂的心，通过电话线终于连在了一起！ 原来，胡家生出了“怪胎”的事一直没有对外张扬，就连住得很近的邻居都不知道身边发生了稀奇事。从湘潭回乡不久，胡家夫妇就将孩子的名字改了。难怪医院的工作人员多次下乡也找不到一个曾经长过肿瘤的孩子。 透过工作人员带回来的相片，望着孩子不失英俊的脸和他获得的冠军奖状，张洪武连连称奇，想不到他还没着，活得这样健康，并且成了一名在同龄人中领先的“体育健将”。 在醴陵，在湘潭，两个大家庭的心，又一次紧紧连在一起，静静地等待……

世界卫生组织国际癌症研究机构数据显示，2020年我国新发癌症病例约457万，结直肠癌发病率仅次肺癌，且每年新发人数达55万。不过，肠癌并非洪水猛兽。肠癌一期治愈率达到90%以上，二期的治愈率在70%-80%，即使到了肠癌三期，治愈率也可以达到50%-60%。但有一些患者，由于各种疾病“背景”，导致他们的手术更加复杂，治疗难度也比普通肠癌患者要高。如何治好这些病人？这是每位胃肠外科医生的必答题。高龄结直肠癌症患者还有治疗希望吗？来自内蒙古的李阿婆近期确诊患直肠癌，本来手术是治疗直肠癌的最佳方法，但由于患者年龄已逾七十，加之本身已患有多种慢性疾病，肺功能极差，对手术麻醉要求高，手术风险非常大，辗转多家医院均表示手术希望不大。最后，她来到广州医科大学附属第一医院胃肠肿瘤中心求医，陈劲松主任医师经过详细的检查和评估后，为了给患者制定最合适的个体化、综合性的治疗方案，邀请胃肠肿瘤MDT团队、麻醉科、呼吸科、心血管内科、重症医学科等多学科专家会诊讨论，认为还是可以利用微创技术为患者进行肿瘤根治手术。在麻醉手术科的配合下，陈劲松主任团队为她顺利切除肠道肿瘤，术后转至ICU重症监护室继续密切监测，不久便转回到胃肠外科普通病房，术后不到两周便康复出院回家。合并呼吸系统疾病的肠癌患者可以手术吗？一位福建的患者老张（化名）在到广州医科大学附属第一医院一年多前被确诊患上直肠癌，已具备手术指征，但因合并慢阻肺和严重肺心病，当地多家医院认为患者肺功能太差，无法耐受手术，患者在当地只能接受放疗和化疗，但多次的化疗产生的毒副作用让患者痛不欲生。后来，老张来到广州医科大学附属第一医院胃肠肿瘤中心陈劲松主任的门诊，经过多学科专家会诊讨论，为他制定了个体化手术治疗方案，并最终顺利将肿瘤切除，患者康复出院。以上两名患者并非是个例。实际上，许多慢病患者在遇到肠癌后，往往会经历求医无门的尴尬局面。广州医科大学附属第一医院肿瘤医学中心-胃肠肿瘤中心搭建起多学科会诊平台，综合多学科专家团队的力量，为患者提供个体化、精准化治疗方案，让很多看似“不可能”手术的患者依然可以获得手术根治，使患者能活得更久活得更好。

今年70岁的黄伯已经有七年多的慢阻肺病史，平时走平路50米或爬两层楼就会气喘吁吁，晚上根本离不开吸氧，需要长期的家庭氧疗，更不敢奢望出远门。去年6月，黄伯感觉排便困难，而且大便带血，这下让他着了慌，赶紧到当地医院检查，结果确诊为低位直肠癌。当地医院告诉他，低位直肠癌可以通过手术进行根治，但是由于他有较为严重的慢阻肺，肺功能非常差，暂时不适合进行手术治疗，幸好肿瘤还没有出现转移灶，可以先通过放化疗将病情稳定住。然而，黄伯强忍放化疗的副作用，咬牙完成了3个疗程化疗及25次放疗，复查显示直肠肿瘤明显缩小了，原本以为可以通过手术方式解除这个心头大患，但是医生却告知他们，由于“极重度混合性肺通气功能障碍”，手术风险非常大，建议还是通过化疗维持。眼看黄伯在化疗药物的作用下，身体日渐消瘦，出现手足麻木、恶心纳差等不适的反应，而且肿瘤始终处于体内，让他和家人身心俱疲，“不知道哪天肿瘤转移了，整天都很恐惧。”黄伯说，强烈的求生欲望让他决心到省城大医院再看看，今年初，他先后来两次住院评估，得到的回答都是否定的，“医生不敢给我做手术啊，说我的肺功能很差，担心会下不了手术台。”屡次被拒于手术室门外的黄伯不甘心，在朋友的推荐下，他来到了以呼吸专长闻名遐迩的国家呼吸医学中心——广州医科大学附属第一医院。“并不是没有希望，曾经很多类似的患者，我们通过多学科协作，全面评估，做好围手术期的管理，还是有手术康复的希望。”胃肠外科陈劲松教授为黄伯做了详细的检查后，建议他入院接受治疗，同时开展胃肠肿瘤多学科MDT讨论，“患者肿瘤尚未扩散，仍有根治切除的可能。”但是，对于身体状况和肺功能极差的黄伯，为其手术的风险确实非常高，“我们希望通过腹腔镜手术给他切除肿瘤，这样可以加快术后的康复，但是这就需要克服术中很多的困难。”陈劲松教授说，腹腔镜手术的前提是需要将二氧化碳充入腹中，为手术形成一个良好的操作空间和视野，将病灶暴露出来，这就是医学上所称的“气腹”，但由于患者的慢阻肺病史、肺功能差，如果长时间保持这种“气腹”状态，容易形成二氧化碳储留，进一步影响肺功能，令肺部活动受限，“如果处理不好，即使手术成功了，但很有可能患者脱不了呼吸机，形成呼吸机依赖，这样也会影响术后生活质量。”除此之外，由于患者经历了多次放疗照射，直肠周围组织纤维化非常明显，已经形成了坚硬如石的“冰冻骨盆”，“通常情况下，放疗后在6-12周是最佳手术时间窗，而这个患者已经做完放疗十个多月了，盆腔组织严重纤维化，这也给手术增加了难度。”陈劲松教授说，为了保证手术的安全性，尽量缩短手术时间，他们将更多的工作放在了术前准备方面，“我们邀请呼吸科、麻醉科、重症医学科、营养科、呼吸康复专科护士等多学科及时会诊介入，营养支持、呼吸功能锻炼、氧疗、雾化吸入等措施同步进行，将患者的状态调至最佳，为他争取手术机会。” 终于等到了手术这一天，胃肠外科陈劲松教授、詹高房主治医师等医护团队经过三个多小时的默契配合，凭借丰富的经验顺利完成了这台低位直肠癌根治手术。术后，黄伯被送入重症医学科进行密切监护，在多学科不懈的努力下，术后第三天，便顺利为黄伯拔出了气管插管转回普通病房。经过一个多星期的术后管理，黄伯顺利康复出院，他说，有种如释重负的感觉，对未来的生活充满了希望，并连连为医护团队点赞。“每年都会有大量合并慢阻肺或其他呼吸疾病的消化道肿瘤患者慕名来到我们医院，有自上海、浙江、福建、湖南等远道而来的，有带着氧气瓶、无创呼吸机、甚至气管插管急救车送来的，有需要肺移植同期肠癌手术的，在处理这些复杂胃肠肿瘤患者方面，我们中心还是非常有经验的。”据广东省医学会胃肠外科分会副主任委员、广州医科大学附属第一医院胃肠外科主任黄炯强教授介绍，新成立的肿瘤医学中心-胃肠肿瘤中心多学科团队，依靠国家呼吸医学中心的实力后盾，在处理合并极重度肺功能受损的胃肠癌患者方面积累了丰富的经验，得到同行和患者的高度肯定，“如果因合并呼吸系统疾病而无法手术的患者，可以到我们中心来评估一下，我们竭尽所能帮助患者解决病痛，千万不要失去信心而错失了肿瘤治疗的最佳时机。”（转自2022年5月31日人民日报广医一院端）

文献报 道 约 5% ~15%的 结 直 肠 癌 患 者 会 发 生 肺 转 移 ， Moorcraft 等报道结直肠癌肺转移发生率为 10%~20%。结直肠癌肺转移包括如下临床特点:①不同的肿瘤 发 生部位，肺转移的发生率有所不 同。 结肠癌肺转移总的发 生 率 为 3.5% ~6% ，而 直 肠 癌 肺 转 移 总 的 发 生 率 为 10% ~18%，而且中下段直 肠 癌 发 生 肺 转 移 的 机 率 明 显 高 于 上 段 直肠癌，原因可能与静脉回流不同相关。 据文献报道结直肠癌发生肺转 移的原 发 肿 瘤 部 位 按 比 例 依 次 为 直 肠 (47%)、 乙 状 结 肠 (23%)、降 结 肠 (10% )、升 结 肠 (6% )、盲 肠 (4% )、直 - 乙 交 界(5%)、结肠脾曲(2%)、结肠肝曲(2%)、横结肠(1%)。②孤立性肺转移的发生率在不同肿瘤部位也各不相同。 孤 立性肺转移的总发生率为 1.7%-7.2%。 直肠癌孤立性肺转 移 的 发 生 率 大 约 是 结 肠 癌 的 两 倍 (3.1% ~11.7% VS1.3% ~5.9%)。③多发肺转移的发生率要高于孤立性肺转移。Limmer 等认为 10%~15%的进展期结直肠癌患者会发生肺 转 移 ，而 且 大 多 数 都 是 多 发 转 移 或 者 双 肺 转 移 ，孤 立 性 肺转移比例只有约 2%~7%。 ④结直肠癌术后肺转 移 的 发 生与原发病灶的分期相关。 Watanabe 等对 746 个结肠癌 患者进行分析，术后肺转移发生率I期为0.6% ，Ⅱ 期 为 2.2% ，Ⅲ期 为 9.8% ， lV 期 为 24.6% 。

胃肠外科或者肿瘤科的医生经常会遇到病人问这样一个问题：我得的肿瘤会遗传吗？实际上，多数恶性肿瘤并不会遗传给后代，然而有一些肿瘤则偏偏是由于遗传性的基因缺陷造成，林奇综合征就是其中一种。1、 什么是林奇综合征？ 林奇综合征（英文名称是Lynch Syndrome），以往称为遗传性非息肉性大肠癌，是常染色体显性遗传病，约占所有结直肠癌的2%-3%。既可见于癌症患者,也可见于尚无癌症者。林奇综合征阳性者患大肠癌、胃癌、子宫内膜癌等多种肿瘤的风险增高，是最常见的一种遗传性大肠癌综合征。其中患大肠癌的风险高达80%，且其结直肠癌发病年龄早，平均诊断年龄约45岁。患林奇综合征的女性一生中患子宫内膜癌的可能性约为20％～60％，子宫内膜癌平均诊断年龄约46-62岁。2、 林奇综合征筛查基因检测的意义林奇综合征主要是由于错配修复基因（简称MMR）类的四个基因其中之一的突变造成的，分别是：MLH1、MSH2、MSH6和PMS2，除此之外还有EPCAM。当这四个基因出现遗传缺陷，就相当于缺少了DNA复制过程中的纠错“警察”，会导致错配修复蛋白不能表达或表达减少。那些在DNA复制过程中出现的错误得不到及时纠正，错误就会不断传给子代细胞并积累，最终启动子代细胞的癌变过程，这就是林奇综合征患者容易罹患大肠癌、子宫内膜癌等相关性肿瘤的基础原因。由于目前大量研究已认识到林奇综合征本质在于MLH1、 MSH2、MSH6、 PMS2四个基因的遗传缺陷，因此基因诊断成为林奇综合征的“金标准”。其意义正在于给林奇综合征的家人建立“预警”，提示有较高可能患有林奇综合征相关肿瘤，做好疾病的早预防、早诊断、早治疗，通过一个简单的检测就能让整个家族远离绝症。因为遗传因素在林奇综合征发生中具有决定性因素，及时诊断林奇综合征并进行家系调查，对降低患者及其家族中大肠癌、子宫内膜癌等林奇综合征相关肿瘤的发生率、死亡率具有重大意义。一旦该患者确诊为林奇综合征（即发现错配修复基因突变），则他的亲属也需要对同一基因进行突变检测，以判断是否也携带有基因突变。3、林奇综合征筛查方法林奇综合征相关的初步筛查性检测包括微卫星不稳定性(MSI)检测、免疫组化(IHC)检测以及BRAF基因突变检测(BRAF突变者不大可能存在林奇综合征,可免于MMR基因检测)。诊断性检测则包括对先证者（指家系中第一个被确诊的那个人）的特异性MMR基因的DNA测序。目前国内多采用先从肿瘤组织提取DNA检测微卫星不稳定性，发现高度微卫星不稳定性者，再以免疫组化法检测hMLH1、hMSH2和hMSH6蛋白表达情况，一旦某错配修复蛋白表达缺失，说明该组织存在相应的错配修复基因突变，再据此进行相关错配修复基因突变位点的测定。目前最常用的突变检测方法是测序。分子基因诊断才是确诊林奇综合征的最有效方法。4、患林奇综合征该怎么办？ 对于诊断为林奇综合征(MMR基因突变阳性)的亲属,应更早给予更密集的结肠镜检查。对未发生结肠癌的基因突变携带者，应从20岁～25岁起进行结肠镜检查，每1～2年1次，35岁后每年1次，并切除检查中发现的结肠腺瘤，可有效的预防结直肠癌。女性基因突变携带者建议每年接受一次妇科检查、经阴道超声检查和血清CA125水平检查，以预防子宫内膜癌和卵巢癌；如果绝经后或生育后可考虑预防性子宫及双附件切除术。此外，由于我国林奇综合征相关肠外肿瘤中胃癌的发生率较高，对胃癌的监测也十分重要。 5、哪些人是林奇综合征高危人群? 目前，只有约5-10%的结直肠癌是遗传性癌症，因为筛选林奇综合征患者需要一定的诊断标准，使得大部分林奇综合症患者易被漏诊或被忽视。 根据我国情况，中国抗癌协会大肠癌专业委员会曾提出了中国人林奇综合征筛查标准及筛检策略：家系中至少有2例明确诊断的大肠癌，其中2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹的关系，并且符合以下一条：（1）至少1例为多发性大肠癌患者；（2）至少1例大肠癌发病早于50岁；（3）家系中至少1人患林奇综合征相关肠外恶性肿瘤（包括胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管或肾盂癌、卵巢癌、肝胆系统癌）。患结直肠癌的人群是“林奇综合征”的高危人群，建议这部分人尤应重视基因筛查，对于家族后代的健康及预防具有重大意义。