德阳市人民医院胃肠外科科普号

几乎每一次，在我的门诊中，都会有不止一个胆石症或胆囊息肉患者会提出相似的问题，“我能不能做保胆手术”，“为什么大医院都不做保胆手术啊”，“胆囊切了会不会对身体健康不利啊”，而每一次，我都要不厌其烦地解释为什么我不建议做所谓的“保胆手术”。 目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜，结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条，还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等，不一而足。另外，报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”，这非常迎合常人的心理，对于不懂医学常识而又急于治病的患者则具有相当大的诱惑力。在鱼龙混杂的国内医疗背景下，像北京首都这样的大都市尚能涌现出“张悟本”这样的神医，像“保胆手术”这样的观点更容易被常人所接受了。与之相反，正规大医院的医生似乎就很“out”，不与时俱进，这便有了之前我和患者之间的对话。在这里，我把自己的观点提出来和广大患者朋友分享一下。 1、关于胆囊功能问题的回答： 胆汁由肝脏分泌，贮存在胆囊内，人在进食过程中胆囊收缩，胆汁经由胆道排入肠道，胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁，就像河流中的一个水库，发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后，只要肝脏功能正常，胆汁的分泌就仍然正常，只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道；另外，胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张，在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此，胆囊被切除对消化功能影响不大，我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。 2、“保胆手术”并不是什么新技术，而是一种古老而且早已被淘汰的手术 胆囊切除术始于1882年，由德国的Langenbuch开展，保胆取石甚至要更早于胆囊切除术，但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间，在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中，证实其疗效是确切的，相反，所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除，除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年，国内突然涌动出来的“保胆手术”，其实就是已被淘汰的旧术式，无论再冠之以什么噱头，但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。 3、 胆囊结石形成和复发的病因复杂，非“保胆手术”能够解决 目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的，而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱，另外不良生活习惯，饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题，而是一种全身性和社会性疾病，理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉，取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理！这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲，应该建立健康的饮食和生活习惯，尤其是年轻人，避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。 4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术 如果胆囊大小、形态、功能正常，胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状，在排除胆囊息肉癌变危险后，是完全没必要做手术的，况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”，是一辈子都不需要治疗的；对于症状轻微的患者，也可以使用各种药物来控制症状，保留胆囊的功能，而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术，看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了，其实这种情况根本不需要治疗。 5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害？ 所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害：1）术后胆囊结石残留或复发；2）胆囊癌变。迄今为止，国内外大多数临床研究报道，“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%，这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受，一旦复发就意味着“保胆手术”的失败，患者需要承受额外的身体创伤，额外的时间和经济损失，还要经受心理折磨，以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者，其中更为可怕的是，部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤，一旦发生会大大缩短生命，已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关，而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”，其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”！这个危险其实很容易被忽视的。因此，我在这里大声疾呼，别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。 6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术 我推荐需要接受胆囊切除的人群包括：1）有典型胆囊结石发作临床表现，包括腹痛、发热、消化不良等，辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎，2）充满型胆囊结石或瓷化胆囊者，即使没有症状也应手术，因为恶变几率较高；3）急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎，胆囊炎症非常严重；4）慢性胆囊炎反复发作，非手术疗法治疗无效，胆囊功能受损；5）单发胆囊息肉，直径超过>1.0cm，基底宽，进行性增大，有血流供应，胆囊壁增厚，癌变机会较高；6）胆囊腺肌症，进行性增大，也有癌变机会。 切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作，继发胆管结石，胆源性胰腺炎，胆囊癌等各种严重并发症，从根本上解决了患者的后顾之忧，收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出，但保留了一个生病的胆囊，后果还是比较严重的。再重申一次，所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术，这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征：1）没有急性发作病史；2）胆囊必须具备有良好的收缩功能；3）上腹部没有开腹手术史；4）胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑；5）结石或息肉（基底面不超过0.5）为单个；6）病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备！其实这种情况多数病人连药物都不需要服用，更何况手术呢！ 7、如何正确认识胆囊切除的并发症 任何手术都有风险，胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重，局部解剖结构不清楚导致的，因此一旦患有胆囊疾病，即使没有症状，我们也是建议定期复查和饮食控制的，有症状的则更应该严格控制饮食，同时开始药物治疗，对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术，甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。 总之，我的观点是，不做不必要的手术，但一旦需要手术，则一定选择正规手术方式。说的更确切一些，所谓的“保胆手术”弊大于利，我不推荐！！！

美国每年都会公布一个癌症年度报告， 2017 版最近新鲜出炉。一如既往，里面有很多统计数据，信息量很大，非常值得一读。 虽然是美国的数据，但由于他们防癌抗癌世界领先，有很多经验教训，所以应该能给中国政府和群众带来很大启发，更好地对抗这个顽疾。 下面就是菠萝个人觉得很重要的 7 点信息。 整体形势怎么样？ 美国近年来癌症发病率开始下降，尤其是男性。过去 10 年，男性患癌人数每年下降 2%。这主要得益于肺癌，结直肠癌和前列腺癌三大癌种的持续下降。 女性中肺癌和结直肠癌也在下降，但由于乳腺癌，甲状腺癌，皮肤癌等增加，整体变化不大。乳腺癌和甲状腺癌可能都有过度诊断问题（良性肿瘤被定义为恶性），所以整体应该更乐观。 更值得关注的，是美国男女癌症死亡率的持续显著下降！在过去 20 多年，总体死亡率已经下降了 25%，超过 210 万人避免死于癌症，这是非常了不起的！ 其中最重要的 3 个因素是控制烟草，推广筛查和开发新型疗法。 很多时候我们关注患癌后的治疗，其实，控制烟草和推广筛查这样的防癌手段，对降低发病率，减少死亡率更加关键。 中国，无论癌症发病率还是死亡率都还在持续上升，任重道远。 得了白血病，基本就是个死？ 在过去 30 年，由于现代医学的进步，美国癌症的 5 年生存率整体已经提高了 20%，50～64 岁患者提高得尤其多。 从癌症种类来说，变化最明显的是白血病和淋巴癌。 对比 2010 年和 1970 年，急淋白血病生存率从 41% 提高到 71%，慢粒白血病从 22% 提高到 66%，很多人能被治愈。适合使用靶向药物格列卫的白血病患者，平均寿命更是已经和正常人无异。 很多人不知道这些数据，被网上妖魔化西医的文章欺骗，放弃治疗，令人痛心。 前两周有人转给菠萝一篇「罗一笑是病死的还是治死的？」，一个号称财经作家的人面对丝毫不懂的领域，语不惊人死不休，说「得了白血病，基本上就是个死」。居然轻松 10 万+阅读，打赏的人无数。 我真羡慕这些可以昧着良心收智商税的人。 事实上，中国每年被治愈的白血病患者很多。如果每一位康复者扇这位「专家」一个耳光，我相信北京的康复者就足以把他扇死。 请珍惜生命，远离「经济学家」或「金融专家」的科普。 他们很懂怎么赚钱，但不懂怎么救人。 禁烟的惊人效果 虽然美国男性最多的是前列腺癌，女性最多是乳腺癌，但这俩生存率都很高。肺癌才是毫无疑问的第一杀手，遥遥领先于第二名。 美国每年由于癌症去世的人里，肺癌占了 1/4 以上！ 但美国已经看到希望。60 年代开始的控烟运动，吸烟人数 40 年持续降低，而且公共场合全面禁烟。通过几十年的努力，得到了显著回报。从 1990 年到 2014 年，美国男性肺癌死亡率下降了 43%！ 中国什么情况呢？ 让人沮丧。 我只想告诉大家一个数据：中国男性医生吸烟率 20%～60%！（美国是 1%） 筛查普及带来的变化 结直肠癌是美国主要癌症之一，但过去十年，发病率以每年 3% 的速度下降。这主要得益于筛查，尤其是肠镜检查的普及。美国推荐 50 岁以上人群进行肠镜筛查，2000 年比例只有 21%，但 2015 年已经上升到 60%。 结直肠肿瘤从良性发展到恶性，通常需要 15 年以上，如果能在早期发现，手术切除后，治愈率非常高（90% 以上）。肠镜等筛查手段能有效发现早期肿瘤，正是它的普及，让美国显著降低了恶性结直肠癌的发病率。 中国 50 岁以上人群接受肠镜检查的比例仅仅 15%，还有巨大的提高空间。 另外，高危人群的肺癌筛查也应该引起大家关注。 美国研究发现，肺癌高危人群（曾经或者目前吸烟超过每年 30 包），如果每年进行低剂量螺旋 CT 筛查肺癌，能降低 20% 死亡率。 但可惜，美国只有 3% 的高危人群定期接受筛查，在中国，这个数字更是接近于 0。 毫无疑问，在中国开展癌症筛查，是个朝阳产业，但也肯定会非常混乱。 为了避免劣币驱逐良币，防止「5 分钟筛查癌症」「唾液筛查几十种癌症」这类骗子广告横行，靠谱商家和科普人员需要一起努力。 避免过度诊断 从 2010 年开始，美国的前列腺癌患者数量大幅下降。主要原因是减少了过度诊断！ 美国曾大力推广 PSA 筛查，一下子查出了大量「前列腺癌」，直接导致 90 年代初癌症患者数飙升（看第一幅图）。后来发现 PSA 筛查有大量假阳性，造成严重过度诊断和过度治疗，很多所谓的癌症患者其实根本不需要治疗。PSA 筛查依然在使用，但知道它可能的问题后，医生判断癌症更加谨慎，一下子患者就少了很多。 类似的情况也出现在甲状腺癌。甲状腺癌患者数量最近明显增加，和更精确的体检手段有关。但问题是，甲状腺细胞增生或者结节，不代表就是恶性甲状腺癌！ 美国癌症研究所 2017 年很可能会对甲状腺癌重新分类，其中 20% 的甲状腺癌可能被「降级」为良性肿瘤。最近研究发现，面对这类肿瘤，只需要局部手术切除肿瘤，15 年无病生存率超过 99%！根本不需要甲状腺全切，化疗，或者碘 131 放射治疗。 有些时候，少比多好。但千万别走极端，拿这俩例子来论证「癌症都不用治」。 儿童癌症情况如何？ 儿童和青少年的癌症和成人癌症截然不同，需要单独统计，也是美国抗癌登月计划研究的一个重点。 在美国，儿童癌症发病率近年来很稳定，没有显著增加。死亡率则是持续下降，绝大多数 14 岁以下儿童癌症的 5 年生存率都在 70% 以上，不少在 90% 以上。最好的几类包括了甲状腺癌（99.7%），霍奇金淋巴瘤（97.7%），视网膜母细胞瘤（95.3%），淋巴细胞白血病（90.2%），等等。 相对白血病和淋巴瘤，儿童实体瘤整体还有很大进步空间，科研和临床都还需要继续努力。 在中国，儿童癌症的诊断，治疗，康复（心理辅导），医保，新药开发等，都和美国有全面的差距，需要全社会的关注和共同努力。 这是一个漫长的过程，没有捷径。但就像美国 40 年前开始禁烟一样，持续投入必然是会有显著收获的。 与众不同的亚裔 2017 年报告里有一个特别有意思的数据：美国亚裔的患癌比例显著低于其它种族！ 不是低一些，是低非常多！ 整体发病率，亚裔男性只有白人的 59.7%，女性只有白人的 65.8%。死亡率，亚裔男性只有白人的 60.1%，女性只有白人的 61%。 肺癌，结直肠癌，乳腺癌，前列腺癌，肾癌等主要癌种，亚裔统统低。好得有点让人不敢相信，但确实数据如此。 是亚裔基因天生丽质？生活方式健康？还是教育程度高，医疗条件好？目前还说不清楚。我猜都有，应该是综合因素。 作为中国人，我看到这个数据显然是很欢喜的。不管是基因还是生活习惯，总之咱们在抗癌上有显著的天然优势，千万别糟蹋了。 值得注意的是，美国亚裔虽然整体领先，但有两类癌症发病率比其它人种都高，那就是胃癌和肝癌。这两类癌在中国也是高发，都和感染密切相关，属于「穷人癌」。坏消息是这俩癌症死亡率都很高，好消息是它们都可以预防，所以大家一定要了解。 我非常期待能有中国和美国亚裔（甚至华裔）的数据比较。这两类人基因和生活方式很接近，但环境和医疗不同，比较一下，应该能发掘出很多关于防癌，抗癌的知识。 小结 以上就是我的一点感悟，抛砖引玉，希望对大家有点帮助。报告的内容远不止于此，有兴趣的读者可以自己去学习一下，相信会有更多心得。 美国 2017 报告的原文在这里： http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21387/full 强烈推荐和下面这个最新中国癌症报告对比阅读，很有意思： http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21338/full 2017，希望大家都健康生活。 这份报告比看到又发现了某种新的靶向药物更让人欣喜，“控制烟草，早期筛查，早诊断”，我觉得比挖空心思去研究任何的新药更重要！就这点来说，美国人比我们做的好，遗憾的是，预防和早诊断在我们国家仍没有意识，这也是我们癌症死亡率高的主要原因之一！