北京安贞医院老年心血管病中心科普号

新型口服抗血栓药物给药剂量固定，不需要实验室指标监测，开辟了治疗静脉血栓栓塞（VTE）的新天地。新药包括3种 Xa因子抑制剂（阿哌沙班、依杜沙班和利伐沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群酯），2013年发布了阿哌沙班、达比加群和依杜沙班3种新药的具有里程碑式意义研究的结果。AMPLIFY研究：阿哌沙班抗凝效果优于依诺肝素+华法林，且出血风险小AMPLIFY研究是一项随机、双盲的研究，旨在评估阿哌沙班作为VTE起始治疗的效果。研究共纳入5400名急性VTE患者，其中1/3患有肺栓塞，随机分为2组：阿哌沙班组和传统药物组，阿哌沙班组和传统药物组复发VTE或者VTE-相关死亡发生率分别为2.3%和2.7%，两组主要出血发生率分别为0.6%和1.8%。AMPLIFY研究表明，阿哌沙班抗栓效果更加，而出血风险更小。此外，与研究利伐沙班对VTE与肺栓塞疗效的试验设计相似，AMPLIFY研究开始即使用阿哌沙班，不追加初始肝素治疗。VTE患者初始治疗使用新型口服抗凝药安全有效，这一点为VTE提供了更有前景的治疗方式。首先，更多患者可以在家接受治疗；其次，口服抗凝药治疗VTE及时可行，临床怀疑发生VTE时，不需要繁琐的胃肠外给药。AMPLIFY-EXT研究：阿哌沙班可显著减少VTE复发或VTE相关死亡AMPLIFY-EXT研究纳入2500名完成6-12个月深静脉血栓或肺栓塞治疗的患者，并随机分为三组：阿哌沙班2.5mg，2/日组、阿哌沙班5mg，2/日组和安慰剂组，共治疗12个月。与安慰剂组相比，阿哌沙班2.5mg或5mg，2/日均显著减少有症状的复发VTE和全因死亡组成的复合终点事件（发生率分别为11.6%，3.8%和4.2%）。针对预先设定的复发VTE和VTE相关死亡等次要终点事件，不同剂量阿哌沙班组显著少于对照组（分别为1.7%，1.7%和8.8%）。三组主要出血事件发生率相差无几。5mg阿哌沙班组主要出血和临床相关非主要出血发生率明显高于安慰剂组（4.3%VS2.7%），而2.5mg阿哌沙班组与对照组相似（3.2%VS2.7%）。RE-SONATE和RE-MEDY研究：达比加群作为VTE扩展治疗安全有效RE-SONATE和RE-MEDY研究旨在评估达比加群在VTE扩展治疗中的疗效。4年前的RE-COVER研究已经展示了达比加群治疗急性VTE的安全有效性。RE-SONATE研究共纳入1343名已经完成6-18个月抗凝治疗的VTE患者，随机分为两组：达比加群组（150mg，2/日）和安慰剂组，并继续治疗6个月。达比加群组复发VTE相对风险降低92%，而主要出血风险仅为0.3%。RE-MEDY研究纳入2856名接受维生素K拮抗剂治疗6个月的首发VTE患者，随机分为达比加群组（150mg，2/日）或华法林（INR目标值2-3），并随访3年。两组主要终点事件（复发或致死性VTE）发生率分别为1.8%和1.3%，达比加群与华法林无明显差异，而两组主要出血发生率分别为0.9% 和1.8%。RE-SONATE和RE-MEDY研究首次直接比较新型口服抗凝药与华法林作为VTE扩展治疗的疗效，巩固并拓展了AMPLIFY-EXT研究的结果。研究结果与2年前利伐沙班研究结果一致，为病因不明VTE患者开辟了新的长期治疗途径。事实上，较维生素K拮抗剂更安全的新型抗凝药延长了患者的扩展治疗窗。Hokusai-VTE研究：依杜沙班治疗深静脉血栓及肺栓塞优于华法林2013年发表的Hokusai-VTE研究为一项随机、双盲试验，旨在评估依杜沙班的疗效。4921名深静脉血栓患者和 3319名肺栓塞患者（近1/3出现右室功能不全）分为两组：依杜沙班组和华法林组，并根据主管医生判断用药3-12 个月。1年后，依杜沙班组和华法林组VTE复发率分别为3.2%和3.5%，而主要出血或临床相关出血并发症发生率分别为8.5%和10.3%，有统计学差异。对938名肺栓塞合并右室功能不全单独分析，依杜沙班组VTE并发症显著少于华法林组。Hokusai-VTE研究研究结果与EINSTEIN-PE研究一致，并且挑战了一种观点，即所有无明显临床表现和血流动力学不稳定，但生化指标改变或超声显示右室功能不全的肺栓塞患者都应考虑强化溶栓治疗。研究还发现，在所选定的患者中，依杜沙班剂量减半不影响其总体疗效，停药后疗效在60%患者持续3-6个月。结语：基于2013年发表的研究结果，未来几年，阿哌沙班、达比加群和依杜沙班等新型口服抗凝药或将成为VTE的标准治疗用药。但是，仍有许多问题有待解决。比如，1）目前仍缺乏新药长期安全有效性的临床数据；2）针对新型口服抗凝药引起的出血并发症尚无最佳治疗方案，而且严重肾衰患者需谨慎使用此类药物；3）新药对于癌症和VTE以及孕妇的利害关系有待进一步的研究来阐明。4）尽管目前缺乏针对新型口服抗凝药的特异性抗体，一些正在研究中的抗体有望解决这一问题。

在第62届ACC年会上公布的研究结果显示：尽管预期降血压的aliskiren 可改善心力衰竭的预后，但实际上并不获益。心力衰竭是65岁以上的患者住院的主要原因，每年的医疗成本达数十美元， 研究真一直希望找到治疗更有效的手段。 ASTRONAUT是一个国际的双盲研究，纳入因心力衰竭住院的病情相对稳定的患者，并在出院后随访。患者随机分为aliskiren组（开始150 mg，随后增加至300mg）和安慰剂组。随访6月后，两组患者心血管死亡和因心力衰竭再住院发生率无差别。 但aliskiren组血浆中NT-BNP明显持续下降。西北大学费因伯格医学院的教授、研究报告的主要作者Gheorghiade 博士认为：在大多数患者，其血浆BNP与心力衰竭的分级相关，有助于医师治疗计划。研究的药物确实降低患者BNP水平，但不想我们预期那样降低死亡率和再次住院率。除了应用有循证医学证据的心力衰竭药物外，加用aliskiren降低BNP水平，但高钾血症、肾功能恶化和低血压明显增加。可能是药物的副作用抵消了其有益作用。 ASTRONAUT纳入316个中心，1,615名心力衰竭的住院患者，出院时服用高剂量的aliskiren。两组初始基线的肾功能、射血分数、 NT-proBNP、高血压、冠心病、糖尿病及心房颤动无差别。开始每两周随访1次，然后每三月随访1次，然后1年随访一次。 Gheorghiade博士认为，尽管患者服用了所有有循证医学证据的药物，他们死亡和再次住院发生率仍然很高，患者出院后其预后未达到改善，这是我们研究的目的所在。 研究中纳入的患者比门诊慢性心力衰竭患者死亡率高，甚至在这些在住院期间对标准治疗反应很好的患者依然如此。既往研究显示，约30%因心力衰竭住院的患者在出院后1到2个月内再次住院。主要是因为住院是门诊心力衰竭患者死亡的重要预测因子之一。 在接受aliskiren治疗的患者, 不合并糖尿病的患者死亡率低于合并糖尿病的患者。这可能由于合并糖尿病的患者更易出现高钾血症、肾功能损害及低血压。但其确切的机制尚待进一步的分析，他认为，尽管亚组的发现很有意义，由于这种分析具有统计学的局限性，需谨慎解释。 ALTITUDE出现类似的研究结果，服用aliskiren增加合并糖尿病和肾病患者的非致命性卒中发生率，导致该试验提前终止。但Gheorghiade博士认为，ASTRONAUT试验纳入完全不同的人群，并与 He ALTITUDE试验的结果不同，而且， aliskiren治疗组的卒中发生率低于安慰机组。 Gheorghiade博士建议，需要进一步的研究明确肾素抑制剂是否给非糖尿病心力衰竭患者带来益处。

旅游可以开阔视野,增进知识，陶冶性情，享受人生，调剂生活,增乐添趣， 对身心健康是十分有益的。但要注意根据自己的健康状况，去选择适合于本人的活动范围和项目。冠心病病人外出旅游时，要注意以下几点：（1) 旅游前全面体检；根要据专科医生意见确定病情是否长途旅游和活动范围。心绞痛频繁发作者、心肌梗塞后3个月以内者、心功能不全者，均属暂不能参加旅游的范围（2) 旅游时应携带自己的病情简介，心电图及冠心病急救用药，应有有人陪伴，如有不适，应立即就近医院诊治，省得贻误病情。(3) 选择好旅游时节：旅游应尽量选择在春末、夏初或秋季。避免因寒冷或酷暑诱发冠心病发作。(4)选择好旅游地点：旅游地点应选择在环境优美、空气新鲜、人员较少的地方，避免人员拥挤的大城市。（5）旅游时应避免过度疲劳和饱餐，情绪激动，每日活动时间不超过6小时，保证充足的睡眠时间，亦应注意个人保护，如遇到刮风、炎热或湿度过大、阴雨等情况，应及时进行自我调整。(4)选择安全、平稳的交通工具，旅游交通工具以火车为宜，少乘飞机或长途汽车等，最好不坐夜车，以免影响休息，途中每1～2小时活动一下腿部。到达目的地后，用热水洗脚。防止血栓发生。旅馆应选择安静、舒适的地方，不应离医院太偏远，以免发生意外时寻医不便。有条件者最好参加有保健医生的集体旅游团。(5)要注意劳逸结合，旅途宜短不宜长，活动强度宜弱不宜强，时间不宜安排太紧，不应参加爬山、登高、等剧烈活动。避免过度疲劳，更不宜连续旅行。（6）心理调节：缓解紧张情绪，保持良好的心态，以防情绪因素而导致冠心病发作。（7）旅游途中，按时服药。