北京安贞医院心外综合科科普号

如果是法四或者其他先天性心脏病术后肺动脉瓣中-重度反流，心脏核磁提示右心功能受累的话，可以考虑手术治疗，可以考虑外科手术或者微创介入。其中微创介入手术，也就是经皮肺动脉瓣置换术（TPVR）被推荐为首选术式。

肺动静脉瘘是一种肺内血管异常，通常由于先天发育缺陷所致。根据其形态学和病理学特征，肺动静脉瘘可以分为囊状型和弥漫型两种类型。囊状型肺动静脉瘘又分为单纯型和复杂型。单纯型肺动静脉瘘由一支供血肺动脉和一支引流肺静脉直接相通组成，囊壁没有分隔；而复杂型肺动静脉瘘通常由两支以上的供血肺动脉和引流肺静脉直接相通组成，囊壁常有分隔。弥漫型肺动静脉瘘是一种更为广泛的病变，通常影响双肺的小动静脉，常见于遗传性出血性毛细血管扩张症的患者。此外，肺动静脉瘘根据发生的血管部位及形态分为三型：单纯型、复杂型和弥漫型。单纯型指单个供血肺动脉与单个引流肺静脉相通，扩张的瘤囊无分隔，此型的病灶可单发或多发；复杂型指供血肺动脉与引流肺静脉在两支及其以上，囊腔常有分隔，或者为迂曲扩张的血管；弥漫型指无数十分细小的肺小动静脉相连弥漫分布，无瘤囊形成。肺动静脉瘘的确诊通常需要通过肺动脉造影来完成，造影片上可以显示肺动静脉瘘的部位、大小、数目，以及扩张、扭曲的血管，从而了解肺动、静脉的分流量，并进行病变分型以确定治疗方法。治疗方面，对于有意义的肺动静脉瘘，一般采取经导管介入封堵治疗，操作简单，创伤小；对于不能介入治疗的患者，可以进行外科手术。

瓣周漏发生原因:①手术损伤瓣环，导致瓣环和缝环处愈合不良，或者因缝合技术导致缝线撕脱;②选用人工瓣类型与患者瓣环不匹配;③感染性心内膜炎致瓣周组织脓肿引起缝线撕脱或者瓣周穿孔出现瓣周漏;④瓣环组织退行性变、过度钙化，老年、巨大左房、肾功能不全、免疫功能异常、全身营养不良等因素均可在手术早期或晚期出现瓣周漏;⑤合并未控制的免疫系统疾病，如活动期白塞病等;⑥经导管主动脉瓣置换术因介入瓣膜型号选择、植入深度、主动脉瓣钙化或肥厚程度、裙边设计等，也存在较高的瓣周漏发生率。

肺动静脉瘘的手术指征主要包括以下几点：有症状的患者：对于有症状且病变局限的肺动静脉瘘患者，手术治疗是必要的 。分流量大：如果肺动静脉瘘导致较大的分流量，可能会引起发绀、杵状指（趾）和红细胞增多症等表现，这种情况下需要手术治疗来减轻症状 。并发症风险：即使患者无明显症状，但由于肺动静脉瘘的进行性病变可能导致破裂、出血、细菌性心内膜炎、脑脓肿、栓塞等致死性并发症，因此也推荐手术治疗 。病变局限：对于病变局限于一个肺叶或一侧肺脏的多发性肺动静脉瘘，手术治疗是适用的 。观察中病变增大：对于直径小于1cm，无症状、分流量少的肺动静脉瘘，虽然可以观察，但如果在观察过程中发现阴影增大，也应考虑手术治疗 。

适合做二尖瓣球囊扩张术的病人通常包括以下几种情况：单纯二尖瓣狭窄者：应首先考虑经皮球囊成形术（PBMV），因为这种方法避免了开胸手术，术后恢复快，对病人损伤小。二尖瓣瓣口面积小于1.5平方厘米：一般来说，当二尖瓣瓣口面积小于1.5平方厘米时，应积极就医，考虑相应的治疗方案。有症状的重度二尖瓣狭窄（MS）患者：心功能NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级，瓣膜形态良好，无左心房血栓或中、重度二尖瓣关闭不全。无症状的重度MS患者：当二尖瓣面积小于或等于1.0平方厘米时，也可以考虑进行球囊扩张术。二尖瓣面积大于1.5平方厘米的患者：如果有症状或血流动力学异常，也可以考虑进行球囊扩张术。孕妇患有二尖瓣狭窄：如果出现持续呼吸困难或肺动脉高压，经药物治疗无缓解时，可以考虑球囊扩张术。重症二尖瓣狭窄：当外科手术风险大或存在禁忌证时，可以考虑经皮二尖瓣狭窄球囊扩张术。二尖瓣狭窄合并房颤：房颤并非二尖瓣球囊扩张术的禁忌症，不合并左房血栓的房颤患者可以选择此手术。二尖瓣狭窄合并轻中度钙化及轻度反流：一般可以进行球囊扩张术，但手术难度可能增加，需要有经验的医生评估。需要注意的是，是否适合进行二尖瓣球囊扩张术需要综合考虑患者的具体情况，并在专业医生的指导下做出决定。

卵圆孔未闭需要与以下几种疾病进行鉴别诊断：小房间隔缺损：卵圆孔未闭属于房间隔上的缺损，但实际诊疗重点与房间隔缺损不同，需要通过心脏超声检查进行鉴别。冠心病：卵圆孔未闭的患者如果出现胸痛等症状，需要与冠心病进行鉴别，排查是否存在冠状动脉狭窄或阻塞44。肺动脉高压：卵圆孔未闭的患者如果出现呼吸困难等症状，需要与肺动脉高压进行鉴别，通过心脏超声评估肺动脉压力。心肌病：卵圆孔未闭需要与扩张型心肌病、肥厚型心肌病等心肌病进行鉴别，通过心脏超声评估心室壁厚度、心腔大小等。瓣膜性心脏病：卵圆孔未闭需要与二尖瓣疾病、三尖瓣疾病等瓣膜性心脏病进行鉴别，通过心脏超声评估瓣膜形态和功能。其他先天性心脏病：卵圆孔未闭还需要与其他先天性心脏病如法洛四联症、大动脉转位等进行鉴别，通过心脏超声全面评估心脏结构。神经系统疾病：卵圆孔未闭的患者如果出现头晕、头痛等症状，需要与神经系统疾病如脑梗死、偏头痛、癫痫等进行鉴别。呼吸系统疾病：卵圆孔未闭的患者如果出现呼吸困难，需要与呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺病、肺栓塞等进行鉴别。在进行鉴别诊断时，医生会综合考虑患者的临床症状、体征、实验室检查结果以及心脏超声等影像学检查结果，必要时还会进行心导管检查等有创性检查，以明确诊断。

卵圆孔未闭引起脑梗的原因主要与反常栓塞现象有关。以下是一些详细的解释：右向左分流：卵圆孔未闭是成人心房内血液由右向左分流最常见的原因。正常情况下，静脉血会先经过肺部过滤，但卵圆孔未闭时，静脉血可以绕过肺循环直接进入脑动脉，可能携带微小血栓或代谢产物。血液成分改变：由于右向左分流，血液中的某些成分可能发生改变，如氧合血红蛋白含量降低，这些改变可能影响脑部的血液供应。静脉血栓：成年人中约有20-25%存在卵圆孔未闭，如果右心系统的微栓子（如静脉血栓、脂肪栓子、空气栓子等）通过未闭的卵圆孔进入左心系统，就可能导致体循环栓塞，从而引起脑梗。心脏结构异常：卵圆孔未闭是一种先天性心脏结构异常，当存在这种异常时，右心房压力升高超过左心房压力可能导致异常的血液分流，进而可能引起脑梗。心脏压力变化：在某些情况下，如咳嗽、潜水、剧烈运动等，可能导致胸腔内压力增加，影响心脏内压力平衡，使得右心房压力升高，引起右向左分流，增加脑梗的风险。其他因素：包括荷尔蒙变化、环境因素、生活方式等，这些因素可能与卵圆孔未闭共同作用，影响脑梗的发生。需要注意的是，尽管卵圆孔未闭与脑梗有关联，但并非所有卵圆孔未闭的患者都会发生脑梗，且脑梗的发生可能涉及多种因素。对于有卵圆孔未闭的患者，如果出现不明原因的头痛、头晕等症状，应及时就医，医生会根据具体情况进行评估和治疗。

卵圆孔未闭引起偏头痛的原因可能与以下因素有关：右向左分流：卵圆孔未闭是成人心房内血液由右向左分流（right-to-leftshunt，RSL）最常见的原因。正常情况下，来自身体的静脉血会先经过肺部过滤，但卵圆孔未闭时，静脉血可以绕过肺循环直接进入脑动脉，可能携带微小血栓或代谢产物，这可能成为偏头痛的触发因素。血液成分改变：由于右向左分流，血液中的某些成分可能发生改变，如氧合血红蛋白含量降低，这些改变可能影响脑部的血液供应，从而诱发偏头痛。神经反射激活：卵圆孔未闭可能诱发三叉神经-脑血管系统激活，这是偏头痛发作的一个重要机制。脑血流改变：分流可能导致脑部血流动力学改变，影响脑内神经递质的释放，如血清素水平的变化，这与偏头痛的发生有密切关系。遗传因素：虽然卵圆孔未闭本身不遗传，但偏头痛具有遗传倾向，如果患者有家族史，卵圆孔未闭可能增加了偏头痛发作的风险。其他因素：包括荷尔蒙变化、环境因素、生活方式等，这些因素可能与卵圆孔未闭共同作用，影响偏头痛的发生。需要注意的是，卵圆孔未闭与偏头痛之间的关系尚不完全清楚，可能涉及多种机制和因素。对于有卵圆孔未闭的患者，如果出现不明原因的头痛、头晕等症状，应及时就医，医生会根据具体情况进行评估和治疗

卵圆孔未闭的右向左分流可能由以下几种动作引起：强力闭呼动作（Valsalva动作）：这是一种常见的动作，通过增加胸腔内压力，可以导致右心房压力超过左心房，从而引起右向左分流。尖叫：尖叫时胸腔内压力增加，可能导致右心房压力升高，引起右向左分流。咳嗽：咳嗽时胸腔内压力的增加也可能引起右心房压力升高，导致右向左分流。用力排便：用力排便时，腹部压力增加，可能通过影响胸腔内压力，间接导致右心房压力升高，引起右向左分流。这些动作都可能导致右心房压力超过左心房，从而在卵圆孔未闭的情况下引起右向左分流，这可能与不明原因脑卒中、偏头痛、减压病、斜卧呼吸-直立性低氧血症等相关临床综合征有关。

心脏手术后，呼吸可能会面临一些麻烦，而这与手术的性质有着紧密的关系。不同类型和复杂度的心脏手术可能对呼吸产生不同的影响：体外循环的影响：心脏手术中使用的体外循环装置让心脏停止跳动，把血液引出体外进行氧合。这可能触发全身性的炎症反应，称为系统性炎症反应综合症，对呼吸系统产生影响。术后胸腔引流：为了排除手术后可能产生的积液，通常在胸腔放置引流管。这可能导致疼痛，使病人更加不愿意深呼吸和咳嗽，从而增加患者患上肺部感染和肺不张的风险，但这又是不可避免的。手术时间和心脏阻断时间：手术时间越长，手术的复杂性越高，病人在手术后可能感到更加疲劳，这可能增加呼吸系统并发症的风险。同时，心脏停搏的时间越长，术后心脏和呼吸系统可能越不稳定。手术创伤和出血：手术过程中的创伤和出血也可能导致术后呼吸问题，特别是在一些急诊或复杂手术中。术后镇痛：使用局部麻醉和镇痛药物有助于减轻疼痛，但某些药物可能对呼吸系统产生一些抑制作用。因此，在心脏手术后，需要采取一系列预防措施，包括早期康复、疼痛管理和呼吸治疗，以减少呼吸系统的问题。