仁济医院呼吸科科普号

结节病是累及全身的一种疾病，肺脏是最容易受累及的部位，约90%患者有肺部结节病，因此肺结节病也就是结节病中最常见的表现形式。肺结节病的症状主要为呼吸苦难、咳嗽、喘息，少数患者出现胸痛与咳血。肺结节病的诊断：主要依据临床结合组织病理，病理学特征为非干酪坏死性肉芽肿，但很多情况下与没有出现干酪性坏死的结核病相鉴别，因此经常从病理科医生那里得到的报告是肉芽肿性改变，结节病可能性大，结核病不除外。由于结节病的诊断主要依据病理学，因此结节病的诊断本身就是一个排除诊断过程。因此小标本诊断结节病的准确性较大标本差，当临床特征特别是肺影像学特别典型时，这种诊断的可能性会更大。肺结节病做哪些检查：肺结节病的检查分为组织病理学、气管镜、影像学、核医学、肺功能、血清学以及评价其他脏器的检查如神经系统以及眼科裂隙灯检查。组织病理学是确诊的主要依据，肺部影像学与核医学是用于临床诊断的，或是只有看到典型影像学或核医学征象才会去区组织病理即穿刺活检术。肺功能用于评价肺脏受侵犯情况，与是否对患者用药治疗及检测疗效有关联。血清学多用于疾病活动性的判断。治疗或等待：并不是诊断肺结节病都需要激素治疗，结节病被分为五期，0-4期，通常情况单纯肺结节病呼吸道症状不明显的1期患者，约有70%左右会自然缓解，部分2期患者也有近40%的几率自然缓解，但对于有明显症状的患者还是需要口服激素疗法，激素治疗需要至少12个月时间。

目前的规范哮喘治疗可以使多数哮喘患者的症状得到控制，有部分患者症状控制不佳，需要注意一下问题：1、使用方法是否正确，目前规范的哮喘治疗多数为吸入疗法，因此正确使用吸入装着是基础，因此需要仔细研究如何正确使用吸入装置。2、不要让感觉指导用药：一般哮喘患者经过治疗后症状会很快缓解，有时感觉与正常状态下一样，部分患者自行减量或停药。其实人的感觉有时会欺骗人，但症状消失时，引起哮喘的病因还在那里，如果停止治疗，哮喘还会发作，因此还要坚持治疗，通常症状控制后应维持3个月，然后找医生复诊看看是否需要减量。3、合理的检查有助于正确判断：肺功能检查与呼出气一氧化氮测定是哮喘检测的重要部分，症状消失但肺功能未恢复不能将哮喘得到控制，同时呼出气一氧化氮持续居高不下也说明哮喘控制不彻底。在药物减量时一氧化氮测定尤为重要。

支气管哮喘是最常见的慢性呼吸道疾病之一，其患病率在世界大部分地区逐年上升，已成为全球关注的公众健康问题。患者多表现为反复发作的喘息、咳嗽症状，严重发作时可出现呼吸衰竭导致死亡。目前公认哮喘的病因多与吸入空气中抗原物质如花粉、尘螨以及病毒感染有关，这些都是来自呼吸道因素。但越来越多的研究表明，饮食也是支气管哮喘发病的影响因素之一。如果饮食不当，会诱发哮喘发作或加重哮喘症状。而另一方面，如进行适当的饮食调整、保持良好的饮食习惯有助于预防哮喘发作、缓解哮喘症状。那么对于广大哮喘患者而言，在重视药物治疗的同时，不能忽略了日常饮食。下面我们就从以下几个方面来谈谈哮喘患者日常饮食的注意事项：应严格禁食过敏食物食物也是过敏性哮喘的诱发因素之一， 6% – 8%的儿童和1%-2%的成年人会发生食物过敏。食物过敏者除出现呕吐、腹泻等症状外，常伴有支气管痉挛，出现呼吸困难。因人的体质不同, 能够引起过敏反应的具体食物种类也不同。可能诱发哮喘的常见食物包括奶制品、鸡蛋、海产品、豆类、花生等，这些食物中常含有较高的变应原成分，容易诱发气道痉挛。哮喘病人应仔细摸索自己的饮食致敏规律，应避免食用致敏的食物，以避免诱发哮喘发作。比如有些人一吃螃蟹或者一喝牛奶就气喘，那么对螃蟹或牛奶就要忌口。哮喘患者平时也应少吃鱼、虾等海腥食物，如虾皮、虾米、带鱼、螃蟹等。少吃盐，尽量控制饮食中钠盐摄入。支气管哮喘对盐十分敏感，进食过咸的食物容易诱发喘病，民间一直有“吃咸好喘”的说法。在哮喘发作期，如吃盐过多，会增加气道反应性，对外界环境变化更为敏感；而且体内盐分过多导致痰液粘稠度增加，加重气道阻塞，导致症状恶化，并增加药物用量。若限制盐的摄人则有助于减轻哮喘症状，所以对哮喘患者应给予低盐饮食，应尽量不吃或少吃咸菜、酱菜、咸肉等制品，减少盐的摄入。3. 避免吃刺激性食物和产气食物食用刺激性食物如辣椒、花椒、芥末、咖喱粉等，容易出现呛咳，极少量上述刺激性食物呛入呼吸道即会对呼吸道粘膜带来强烈刺激，有可能诱发气管痉挛、加重哮喘症状，所以尽量不要食用。产气食物有韭菜、黄豆等，它们在消化过程中会产生大量气体，导致腹部胀气，膈肌上抬，肺通气受限。故哮喘患者不宜多食产气食物。中医认为，荸荠、白萝卜、红枣、莲子、山药等具有健脾化痰、益肾养肺之功效的“顺气食物”，对预防哮喘发作有一定作用，可适当食用。4. 不宜食用过冷或过热的食物雪糕、冰淇淋、可乐、汽水等冷饮及含气饮料在夏天最受喜爱，但对于哮喘患者需注意尽量少食或不食。过冷食物除刺激胃肠导致消化不良外，也容易诱发哮喘。而人工配制的含气饮料所含二氧化碳气体较多，不利于肺通气。此外， 过热或比较烫的食物也让容易刺激气管，引起阵发性咳嗽。因此，哮喘患者平时最好吃温热的食物。5. 哮喘病人应禁止饮酒饮用烈性酒可立即引起哮喘发作；即使在饮低度酒时，也可出现明显的呼吸阻力增加。这是由于酒精刺激气管粘膜表面的感受器，通过迷走神经反射，使支气管平滑肌收缩、痉挛而造成哮喘发作。而且喝酒会干扰呼吸中枢，使得患者睡眠时现呼吸不规则甚至呼吸停止等，危及生命。因此，哮喘患者饮酒是非常危险的，尤其是睡前饮酒。6.饮食节制、避免暴饮暴食流行病学资料显示肥胖是与哮喘密切相关，肥胖者哮喘发病率高、症状严重，而且药物疗效差。因此，体重超重者需注意节食，尽量降低脂肪的摄入量，增加体育锻炼，避免过度肥胖。7、多食蔬菜和水果蔬菜和水果中富含维生素。维生素对可保护支气管上皮细胞及减少毛细血管通透性，促进炎症好转，补充维生素还可以增强机体免疫功能，促进人体的抗体形成和白细胞的吞噬作用，减轻呼吸道感染症状。此外，β胡萝卜素、维生素C、E等能够起到抗氧化的作用，有利于清理自由基等毒性物质。一些蔬菜如萝卜、丝瓜等，具有下气、化痰、清肺的作用。这对哮喘病人十分有益。此外，我们日常食用的果蔬如在苹果、梨、浆果类、柑橘和洋葱中含有大量的可溶性纤维素，这些膳食纤维不能被人直接消化，需要肠道内天然存在的细菌来协助。这些微生物能摄取“可溶”的纤维，将其发酵生成特定类型的脂肪酸。这些脂肪酸能够与免疫细胞相互作用，帮助机体抵御哮喘。8. 要多饮水、补足水分哮喘症状发作时，呼吸加快，出汗较多，体内水的需求必然增多，如不及时补充水分，可使气道内分泌物变得稠粘，难以排出，加重气道阻塞。多饮水可以补充哮喘患者发作时水分的丧失，保持呼吸道湿润，稀释痰液，防止痰液粘稠阻塞呼吸道。长期多饮水可以稀释气道局部的炎性物质，促进白三烯、白介素等炎症介质的排出，从而减轻气道炎症、改善哮喘症状。总之，支气管哮喘患者的饮食宜清淡、少刺激，但也需注意保证必需的营养摄入，不能过分限制饮食，使机体免疫力降低，反而不利于哮喘的控制。饮食有技巧，吃也是个学问，根据自身情况选择合理的饮食对于预防、控制哮喘非常有益。

今年5月在新英格兰杂志能出的有关IPF治疗药物的临床试验结果，给IPF的治疗带来一线希望。综合IPF整个疾病发生发展，现将今后IPF的治疗总结如下。1、吡非尼酮的抗肺纤维化治疗：1）ASCEND研究主要是来明确吡非尼酮对特发性肺纤维化病情进展的作用。结果发现，在治疗后第52周，吡非尼酮组FVC下降超过10%或死亡人数较对照组减少47.9%，52周吡非尼酮组肺功能平均降低235ml，二对照组则降低428ml，吡非尼酮较对照组相比FVC的降低减少193ml。在降低IPF死亡率方面，经汇总CAPACITY的研究发现吡非尼酮1年死亡风险较对照组降低48%。综合吡非尼酮的对IPF的系列研究与荟萃分析，它有望成为今后治疗IPF的有效药物：延缓肺功能的降低、提高运动耐量、提高生存。2、络氨酸酶抑制剂Nintedanib（尼达尼布）：这是一个治疗肿瘤的靶向药物，但II期临床发现它可以延缓特发性肺纤维化肺功能恶化、减少急性加重次数与改善生活质量，近期的III期临床结果其对特发性肺纤维化的治疗作用：INPULSIS-1的研究结果发现尼达尼布年FVC降低值为114.7 ml，较对照组239.9 ml显著减少，INPULSIS-2的也发现该药年FVC降低值为113.6ml，较对照组207.3 ml显著减少。综上研究尼达尼布也望成为治疗IPF的药物，目前欧洲已经接受IPF新药治疗尼达尼布上市许可申请。3、N-乙酰半胱氨酸（NAC）单独治疗IPF的PANTHER-IPF研究结果比较令人失望，NAC在FVC变化与死亡方面都与对照组无显著差异。但由于该实验初衷为评价三药联合（联合激素+硫唑嘌呤+NAC）与NAC和安慰剂的比较研究，中途发现三药联合治疗组死亡人数增加而终止试验并告知患者。由于从最初试验的三组改为两组以及告知患者前后实验结果出现的差异，该实验还存在一些争议。但目前的研究结果不支持中重度IPF单独应用NAC治疗。抗并发症治疗与其他疗法：IPF常合并多种疾病包括冠心病、糖尿病、高血压、肺栓塞、胃食道反流、睡眠呼吸暂停综合征等。回顾性的研究发现控制胃食道反流科技降低死亡率与急性加重的发生，但还有待于进一步研究明确。近年年康复治疗也发现可以改善轻中症患者的生活质量

支气管哮喘在规范治疗的同时，自身的养护也同样重要。1、合理搭配缮食，部分哮喘患者对某些食物过敏，饮食应该注意避免，如海产品等，丌做皮肤过敏原点刺或血液测试明确，另外平时的饮食经历也会提配哪些过敏存在。另外高盐高糖都不推荐。2、环境控制，多数哮喘与过敏有关，很大部分来自于环境过敏原，如尘螨，花粉及职业性过敏原。单独的卫生清洁并不能除掉过敏原，当然合理的通风是必要的，同时要注意对动物，飞禽以及毛类制品所带来的过敏原。若上班其间哮喘发作下面后缓解常提示工作环境要泣意。3、哮喘的自身监测，这一点很重要，早期识别调整用药可防治哮喘发作。如无明原因新发的咳嗽，气短及夜间呼吸不畅。4、哮喘相关合并症的处理，很多哮喘合并过敏性鼻炎，一定要控制好鼻炎，抗过敏药物要用，要坚持。5、哮喘监测问题，如有呼出气峰流速仪可坚持每天记录，如一日出现20%以上的波动最好看医生。另外现在好多门诊开展呼出气一氧化氮测试，这是观察哮喘控制情况的一敏感方法。6、坚持用药，哮喘规范治疗后症状很快控制，但不可人为减量或停药，多数要坚持3月左右后看医生后再作调整。过早停药及减量量造或哮喘复发。

眼看又到5月，今年5月7日是第15个“世界哮喘日”，今年哮喘日的主题为“哮喘是可以控制的（you can control your asthma）”。世界哮喘日（World Asthma Day）是由世界卫生组织推出的一个纪念活动，其目的是让人们加强对哮喘病现状的了解，增强患者及公众对该疾病的防治和管理。 今年的主题“哮喘是可以控制的”在今天的中国任然有着重大的现实意义，目前所有治疗哮喘的方法包括激素、IgE单克隆抗体、气管镜下热疗用于控制哮喘，减少症状的困扰、减少哮喘发作带来的痛苦。目前的科学发展已经达到可以控制哮喘，把哮喘的危害降低到最低。 哮喘控制后一定要维持，一般情况下控制后维持3个月后减少药物用量，每个三个月减少一次，直至最小剂量维持。控制后即刻停药是不可取的的，多数停药后复发。 到目前为止哮喘不可治愈，“治愈哮喘”在当今世界任何一个地方都不可实现。因为“被治愈”停药，更是错误，反而延误治疗。 为了更好知道哮喘用药，我们开展了呼出气一氧化氮测定，这样能更好检测哮喘气道炎症情况，能更准确的指导用药。 希望所有哮喘患者都能像今年哮喘日的口号那样，“哮喘是可以控制的”。只要规范治疗，多数哮喘都可得到控制。

间质性肺病包含上百种疾病，目前谈论较多的是特发性间质性肺炎，其中又以特发性肺纤维化为重点，因为其发病率较高（与其它同类疾病比较）。所以看看近年来关于间质性肺病的大块文章都是涉及它们的。2000年出炉IIP的共识。2年后又进行重改，2011年对IPF治疗单独进行修饰，到明年（2013年），又要对IIP进行分类调整，分为慢性致纤维化性IID、少见IIP、未分类IIP等。纵观几年来对IIP的几次更改，多数限于概念这一层面。如果看看近年来的研究不难发现，“特发性”这个概念其实源于“未定性”，即在疾病诊断时为表现出来或尚无检查手段。很多IPF后来被发现类似于职业性肺病，而iNSIP后来约40-50%源于系统免疫性疾病。那后来又有多少“特发性”会被摘掉帽子的。回过头来再看看IPF，目前主张依据HRCT为诊断标准，大家知道影像学常常有不确定性，因此如果一味依据2011年ATS/ERS对于IPF的新共识治疗，是否会漏掉一些由于影像学的不确定性而带来那些原本可能会对激素有效的ILD，被误判为IPF。因为目前病理诊断IPF的少了。因此，临床诊断IPF病例时应当密切提放哪些可能对激素敏感的ILD，比如iNSIP。

间质性肺病是由于众多种因素引起的累积到肺间质的一大类疾病，因此间质性肺病属于较广泛的概念，引起的原因涉及环境、细菌、病毒、职业性接触、结缔组织病等。间质性肺病发展的结局是肺纤维化。临床表现主要为无名原因的咳嗽以及运动后呼吸困难。肺HRCT出现间质性改变。 间质性肺病的治疗也依据其引起的原因不同而施以不同的治疗方法，有些可以自然消退。多数情况下应用激素治疗。发生纤维化后疗效降低，如果系特发性肺纤维化，不推荐激素治。 间质性肺病的康复疗法近年来得到重视，特别适合于发生肺纤维化者。通过运动锻炼骨骼肌可以改善呼吸困难。 感染容易诱发间质性肺病急性发作，且急性发作后治疗效果欠佳。所以适当的运动与康复锻炼即有助于疾病本身，也可以防止感染。

今年5月1号是第14个世界哮喘日，之所以发起世界哮喘日就是要全世界都要重视哮喘，因为哮喘发病率在逐年增加，给家庭社会增添很大的负担。虽然哮喘发病率在增加，但是我们仍然有有效的办法控制哮喘。所以今年世界哮喘日的口号为“哮喘是可以控制的”。 哮喘是可以控制的是基于哮喘的标准化治疗，即诊断与评价、阶梯式治疗方案、定期评估调整、远离过敏原。初始治疗的药物主要以吸入激素联合长效β2受体激动剂，至少3月评估调整，后期的治疗以吸入小剂量激素为主。 哮喘的特点为支气管粘膜的炎症反应，喘息缓解时这种炎症依然存在，如果不继续用药治疗就会出现哮喘的发作，这就是为何无症状也要仍然要坚持治疗的原因。 远离过敏原是治疗的前提，也是确保药物疗效的基础。

近来网站有关咳嗽咨询不断，我简单谈一下有关咳嗽的问题，希望对大家诊疗有帮助。 咳嗽本身是一种正常的生理反射，目的是排除气管内的异物，它仅仅是一种症状。引起咳嗽的原因众多，几乎所有呼吸道疾病都可以引起咳嗽。通常医学上把咳嗽分为2大类：一种是胸部X光有问题的咳嗽，如肺炎、支气管炎、肺癌、肺纤维化等，第二种为胸部X光有没问题的咳嗽，这类疾病众多，包括上呼吸道病变，包括各种原因咽喉炎、鼻炎、鼻窦炎等、咳嗽变异性哮喘、胃食道反流、嗜酸性粒细胞支气管炎、变应性咳嗽、药物性。我们平时多见的为第二种，因为第一种经过检查就可以确诊，而第二种特别是前几因素导致的咳嗽很难明确其原因，多数情况为做一系列检查不能明确诊断。所以有些情况下是根据患者的症状以及医生的经验给予治疗。通畅为以抗过敏药物为基础的复合治疗。 有些人不禁要问这样一个问题：既然好多轻微因素导致咳嗽，是否可以不管它，反正也无关紧要。答案是否定的。之所以要对咳嗽进行认真检查就是因为引起咳嗽的原因众多，不检查就不知道是哪种原因。医学上只有做了检查，才能针对这个检查进行分析。这就是为何有些咳嗽患者需要做支气管镜检查。因为目前的任何一种检查都替代不了対气道壁的直视检查。 有些咳嗽与哮喘相关。或是哮喘的一种不典型地表现，医学上称之为“咳嗽变异型哮喘”。近年来这种不典型哮喘在增加，因为我国整个哮喘的发病率在增加，目前据统计数字我国哮喘人群达到2000-3000万，而全世界哮喘人群为3亿。这种没有喘息的哮喘的治疗与哮喘一样，好多患者日后会发展为典型哮喘。