南京鼓楼医院胃肠外科中心科普号

一、概述胃癌是指原发于胃上皮源性恶性肿瘤。根据2020年我国最新数据，胃癌发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第三。全球每年新发胃癌病例约120万，我国约占其中的40%。我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本指南。本指南所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括食管胃结合部癌。二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。（一）临床表现早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有：（1）上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重。（2）食欲减退、嗳气、反酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常出现：（1）体重减轻、贫血、乏力。（2）胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵犯。胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛胃穿孔症状。（3）恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。（4）出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血时仅有大便隐血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。（5）其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快），转移灶的症状等。晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。（二）体征一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：（1）上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。（2）上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg瘤的可能。（3）胃肠梗阻表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻。（4）腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水。（5）锁骨上淋巴结肿大。（6）直肠前窝肿物。（7）脐部肿块等。其中，锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部肿物、直肠前窝种植结节、肠梗阻表现均为提示胃癌晚期的重要体征。因此，仔细检查上述体征，不但具有重要的诊断价值，同时也为诊治策略的制订提供了充分的临床依据。（三）影像检查1.X线气钡双重对比造影定位诊断优于常规CT或MRI，对临床医师手术方式及胃切除范围的选择有指导意义。2.超声检查超声检查（ultrasonography，US）因简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点，可作为胃癌患者的常规影像学检查。充盈胃腔之后常规超声检查可显示病变部位胃壁层次结构，判断浸润深度，是对胃癌T分期的有益补充；彩色多普勒血流成像可以观察病灶内血供；超声双重造影可在观察病灶形态特征的基础上观察病灶及周围组织的微循环灌注特点；此外超声检查可发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，颈部、锁骨上淋巴结有无转移；超声引导下肝脏、淋巴结穿刺活检有助于肿瘤的诊断及分期。3.CTCT检查应为首选临床分期手段，我国多层螺旋CT广泛普及，特别推荐胸腹盆腔联合大范围扫描。在无CT增强对比剂禁忌情况下均采用增强扫描，常规采用1mm左右层厚连续扫描，并推荐使用多平面重建图像，有助于判断肿瘤部位、肿瘤与周围脏器（如肝脏、胰腺、膈肌、结肠等）或血管关系及区分肿瘤与局部淋巴结，提高分期信心和准确率。为更好地显示病变，推荐口服阴性对比剂（一般扫描前口服500~800mL水）使胃腔充分充盈、胃壁扩张，常规采用仰卧位扫描，对于肿瘤位于胃体下部和胃窦部，可以依据检查目的和患者配合情况采用特殊体位（如俯卧位、侧卧位等），建议采用多期增强扫描。CT对进展期胃癌的灵敏度为65%~90%，早期胃癌约为50%：T分期准确率为70%~90%，N分期为40%~70%。因而不推荐使用CT作为胃癌初诊的首选诊断方法，但在胃癌分期诊断中推荐为首选影像方法。4.MRI推荐对CT对比剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。增强MRI是胃癌肝转移的首选或重要补充检查，特别是注射肝特异性对比剂更有助于诊断和确定转移病灶数目、部位。腹部MRI检查对了解胃癌的远处转移情况与增强CT的准确度基本一致，对胃癌N分期的准确度及诊断淋巴结侵犯的灵敏度较CT在不断提高，MRI多b值弥散加权成像对胃癌N/T分期有价值。MRI具有良好的软组织对比，随着磁共振扫描技术的进步，对于进展期食管胃结合部癌，CT平扫不能明确诊断，或肿瘤导致内镜超声检查（endoscopicultrasonography，EUS）无法完成时，推荐依据所在中心实力酌情尝试MRI。5.正电子发射计算机体层成像正电子发射计算机体层成像（positronemissiontomography‑computedtomography，PET‑CT）可辅助胃癌分期，但不做常规推荐。如CT怀疑有远处转移可应用PET‑CT评估患者全身情况，另外，研究显示PET‑CT对于放化疗或靶向治疗的疗效评价也有一定价值，但亦不做常规推荐。在部分胃癌组织学类型中，肿瘤和正常组织代谢之间呈负相关联系，如黏液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌通常是18F‑FDG低摄取的，故此类患者应慎重应用。6.单光子发射计算机体层摄影骨扫描在探测胃癌骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高，且具有较高的灵敏度，但在脊柱及局限于骨髓内的病灶有一定假阴性率，可与MRI结合提高探测能力。对高度怀疑骨转移的患者可行骨扫描检查。7.肿瘤标志物广泛应用于临床诊断，而且肿瘤标志物的联合检测为我们提供了动态观察肿瘤发生发展及临床疗效评价和患者预后，从而提高了检出率和鉴别诊断准确度。建议常规推荐CA72‑4、癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）和CA19‑9，可在部分患者中进一步检测甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）和CA125，CA125对于腹膜转移，AFP对于特殊病理类型的胃癌，均具有一定的诊断和预后价值。CA242和肿瘤特异性生长因子、胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）Ⅰ和PGⅡ的敏感性、特异性尚有待公认。目前肿瘤标志物检测常用自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂。8.胃镜检查（1）筛查：1）筛查对象。胃癌在一般人群中发病率较低（33/10万），内镜检查用于胃癌普查需要消耗大量人力、物力资源，且患者接受度低。因此，只有针对胃癌高危人群进行筛查，才是可能行之有效的方法。我国建议对40岁以上或有胃癌家族史者需进行胃癌筛查。符合下列第1条和第2~6条中任一条者均应列为胃癌高危人群，建议作为筛查对象：①年龄＞40岁，男女不限；②胃癌高发地区人群；③幽门螺杆菌感染者；④既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；⑤胃癌患者一级亲属；⑥存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。2）筛查方法。见图1。图片血清PG检测：我国胃癌筛查采用PGⅠ浓度≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0作为胃癌高危人群标准。根据血清PG检测和幽门螺杆菌抗体检测结果对胃癌患病风险进行分层，并决定进一步检查策略。胃泌素17（gastrin‑17，G‑17）：血清G‑17浓度检测可以诊断胃窦（G‑17水平降低）或仅局限于胃体（G‑17水平升高）的萎缩性胃炎。上消化道钡餐：X线钡餐检查可能发现胃部病变，但敏感性及特异性不高，已被内镜检查取代，不推荐使用X线消化道钡餐进行胃癌筛查。内镜筛查：内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标准，近年来无痛胃镜发展迅速，并已应用于胃癌高危人群的内镜筛查，极大程度上提高了胃镜检查的患者接受度。（2）内镜检查技术：1）通白光内镜。普通白光内镜是内镜检查技术的基础，对于病变或疑似病变区域首先进行白光内镜观察，记录病变区域自然状态情况，而后再进行其他内镜检查技术。2）化学染色内镜。化学染色内镜是在常规内镜检查的基础上，将色素染料喷洒至需观察的黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显。物理染色（靛胭脂、亚甲蓝）：指染料与病变间为物理覆盖关系，由于病变表面微结构与周围正常黏膜不同，染料覆盖后产生对光线的不同反射，从而突出病变区域与周围正常组织间的界限。化学染色（醋酸、肾上腺素）：指染料与病变区域间发生化学反应，从而改变病变区域颜色，突出病变边界。3）电子染色内镜。电子染色内镜可通过特殊光清晰观察黏膜浅表微血管形态，常见电子染色内镜包括窄带成像技术、智能电子分光技术及智能电子染色内镜。4）放大内镜。放大内镜可将胃黏膜放大并观察胃黏膜腺体表面小凹结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，可用于鉴别胃黏膜病变的良恶性，判断恶性病变的边界和范围。5）EUS。EUS是将超声技术与内镜技术相结合的一项内镜诊疗技术。用于评估胃癌侵犯范围及淋巴结情况。6）其他内镜检查技术。激光共聚焦显微内镜：可显示最高放大1000倍的显微结构，达到光学活检的目的。荧光内镜：以荧光为基础的内镜成像系统，能发现和鉴别普通内镜难以发现的癌前病变及一些隐匿的恶性病变。但上述方法对设备要求高，目前在临床常规推广应用仍较少。（3）胃镜检查操作指南：胃镜检查是确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去黏液剂等。经口插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出。依次全面观察、应用旋转镜身、屈曲镜端及倒转镜身等方法观察上消化道全部，尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。如发现病变则需确定病变的具体部位及范围，并详细在记录表上记录。检查过程中，如有黏液和气泡应用清水或去泡剂和去黏液剂及时冲洗，再继续观察。保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃腔，如果发现病灶，另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。国内专家较为推荐的是≥40张图片。必要可酌情选用色素内镜/电子染色内镜或放大内镜等图像增强技术。（4）早期胃癌的内镜下分型：见图2。图片1）早期胃癌的内镜下分型依照2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新。浅表性胃癌（Type0）分为隆起型病变（0‑Ⅰ）、平坦型病变（0‑Ⅱ）和凹陷型病变（0‑Ⅲ）。0‑Ⅰ型又分为有蒂型（0‑Ⅰp）和无蒂型（0‑Ⅰs）。0‑Ⅱ型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0‑Ⅱa、0‑Ⅱb和0‑Ⅱc3个亚型。2）0‑Ⅰ型与0‑Ⅱa型的界限为隆起高度达到2.5mm（活检钳闭合厚度），0‑Ⅲ型与0‑Ⅱc型的界限为凹陷深度达到1.2mm（活检钳张开单个钳厚度）。同时具有轻微隆起及轻微凹陷的病灶根据隆起/凹陷比例分为0‑Ⅱc+Ⅱa及0‑Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷/轻微凹陷比例分为0‑Ⅲ+Ⅱc和0‑Ⅱc+Ⅲ型。3）早期胃癌精查及随访流程见图3。图片图3胃癌精查和随访流程（5）活检病理检查：1）如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活检。2）活检部位：为提高活检阳性率，不同类型病变取活检时应注意选取活检部位。①带蒂病变：应于病变头部取活检，不应活检病变蒂部。图片②隆起型病变：应于病变顶部活检，不应活检病变基底部。图片③溃疡型病变：应于溃疡堤内侧活检，不应活检溃疡底或溃疡堤外侧。图片3）怀疑早期肿瘤性病变：直径＜2cm病变取1~2块活检，直径每增加1cm可增加1块；倾向进展期癌的胃黏膜，避开坏死的区域，取材6~8块。4）胃镜活检标本处理指南：①标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使黏膜的基底层面贴附在滤纸上。②标本固定：置于充足（＞10倍标本体积）的10%中性缓冲福尔马林溶液（含4%甲醛）中。包埋前固定时间须＞6h，＜48h。③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。包埋时，烧烫的镊子不能直接接触标本，先在蜡面减热后再夹取组织，防止灼伤组织。④苏木精‑伊红（hematoxylinandeosin，HE）染色制片标准：修整蜡块，要求连续切6~8个组织面，捞取在同一张载玻片上。常规HE染色，封片。9.EUSEUS被认为胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法，在胃癌T分期（特别是早期癌）和N分期不亚于或超过CT，常用以区分黏膜层和黏膜下层病灶，动态观察肿瘤与邻近脏器的关系，并可通过EUS引导下穿刺活检淋巴结，明显提高局部T、N分期准确率，但EUS为操作者依赖性检查，因此，推荐在医疗水平较高的医院或中心。对拟施行内镜黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）等内镜治疗者必须进行此项检查。EUS能发现直径＞5mm淋巴结。淋巴结回声类型、边界及大小作为主要的判断标准，认为转移性淋巴结多为圆形、类圆形低回声结构，其回声常与肿瘤组织相似或更低，边界清晰，内部回声均匀，直径＞1cm；而非特异性炎性肿大淋巴结常呈椭圆形或三角形高回声改变，边界模糊，内部回声均匀。超声胃镜检查操作指南：规范的操作过程及全面、无遗漏的扫查是准确分期的基础，以胃肿瘤分期为目标的EUS应该至少包括自幽门回撤至食管胃结合部的全面扫查过程，为准确评估第一站淋巴结，推荐自十二指肠球部回撤。在回撤过程中进行分期评估，并且留存肿瘤典型图像及重要解剖标志处图像，如能做到动态的多媒体资料留存，可提高分期的准确率并提供回溯可能。扫查过程中应当注意胃腔的充盈及合适的探头频率选择和适当的探头放置，合适的焦距下图像更加清晰，并避免压迫病变导致错误分期。（四）胃癌的诊断标准及内容1.定性诊断采用胃镜检查进行病变部位活检及病理检查等方法明确病变是否为癌、肿瘤的分化程度以及特殊分子表达情况等与胃癌自身性质和生物行为学特点密切相关的属性与特征。除常规组织学类型，还应该明确Laurén分型及HER2表达状态。2.分期诊断胃癌的分期诊断主要目的是在制订治疗方案之前充分了解疾病的严重程度及特点，以便为选择合理的治疗模式提供充分的依据。胃癌的严重程度可集中体现在局部浸润深度、淋巴结转移程度以及远处转移存在与否3个方面，在临床工作中应选择合适的辅助检查方法以期获得更为准确的分期诊断信息。3.临床表现临床表现不能作为诊断胃癌的主要依据，但是在制订诊治策略时，应充分考虑是否存在合并症及伴随疾病会对整体治疗措施产生影响。（五）鉴别诊断1.胃良性溃疡与胃癌比较，胃良性溃疡一般病程较长，曾有典型溃疡疼痛反复发作史，抗酸剂治疗有效，多不伴有食欲减退。除非合并出血、幽门梗阻等严重的合并症，多无明显体征，不会出现近期明显消瘦、贫血、腹部肿块甚至左锁骨上窝淋巴结肿大等。更为重要的是X线钡餐和胃镜检查，良性溃疡直径常＜2.5cm，圆形或椭圆形龛影，边缘整齐，蠕动波可通过病灶；胃镜下可见黏膜基底平坦，有白色或黄白苔覆盖，周围黏膜水肿、充血，黏膜皱襞向溃疡集中。而癌性溃疡与此有很大的不同，详细特征参见胃癌诊断部分。2.胃淋巴瘤占胃恶性肿瘤的2%~7%。95%以上的胃原发恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤，常广泛浸润胃壁，形成一大片浅溃疡。以上腹部不适、胃肠道出血及腹部肿块为主要临床表现。3.胃肠道间质瘤间叶源性肿瘤，约占胃肿瘤的3%，肿瘤膨胀性生长，可向黏膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状的肿块。瘤体小症状不明显，可有上腹不适或类似溃疡病的消化道症状，瘤体较大时可扪及腹部肿块，常有上消化道出血的表现。4.胃神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤（neuroendocrineneoplasm，NEN）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的具有异质性的肿瘤，所有神经内分泌肿瘤均具有恶性潜能。这类肿瘤的特点是能储存和分泌不同的肽和神经胺。虽然胃肠胰NEN是一种少见的疾病，占胃肠恶性肿瘤不足2%的比例，但目前在美国NEN是发病率仅次于结直肠癌的胃肠道恶性肿瘤。其诊断仍以组织学活检病理为金标准，然常规的HE染色已不足以充分诊断NEN，目前免疫组织化学染色方法中突触素蛋白和嗜铬粒蛋白A染色为诊断NEN的必检项目，并需根据核分裂象和Ki‑67百分比对NEN进行分级。5.胃良性肿瘤约占全部胃肿瘤的2%，按组织来源可分为上皮细胞瘤和间叶组织瘤，前者常见为胃腺瘤，后者以平滑肌瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤等较为常见。一般体积较小，发展较慢。胃窦和胃体为多发部位。多无明显临床表现，X线钡餐为圆形或椭圆形的充盈缺损，而非龛影；胃镜下则表现为黏膜下肿块。三、胃癌的病理与分期（一）术语和定义1.胃癌来源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。2.上皮内瘤变/异型增生胃癌的癌前病变，上皮内瘤变和异型增生2个名词可通用。涉及胃上皮内瘤变/异型增生的诊断有3种。（1）无上皮内瘤变（异型增生）：胃黏膜炎症、化生及反应性增生等良性病变。（2）不确定上皮内瘤变（异型增生）：不是最终诊断名词，而是在难以确定胃黏膜组织和细胞形态改变的性质时使用的一种实用主义的描述。往往用于小活检标本，特别是炎症背景明显的小活检标本，难以区分位于黏膜颈部区增生带的胃小凹上皮增生及肠上皮化生区域化生上皮增生等病变的性质（如反应性或增生性病变）时。对此类病例，可以通过深切、重新取材等方法明确诊断。（3）上皮内瘤变（异型增生）：以出现不同程度的细胞和结构异型性为特征的胃黏膜上皮增生，性质上是肿瘤性增生，但无明确的浸润性生长的证据。病变累及小凹全长，包括表面上皮，这是诊断的重要依据。根据组织结构和细胞学特征，胃上皮内瘤变（异型增生）可以分为腺瘤型（肠型）和小凹或幽门型（胃型）两种类型。大体检查，胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）可以呈息肉样、扁平型或轻度凹陷状生长。根据病变程度，将胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）分为低级别和高级别2级。1）低级别上皮内瘤变：黏膜结构改变轻微；腺上皮细胞出现轻‑中度异型，细胞核变长，但仍有极性，位于腺上皮基底部；可见核分裂象。对息肉样病变，也可使用低级别腺瘤。2）高级别上皮内瘤变：黏膜腺体结构异型性明显；细胞由柱状变为立方形，细胞核大、核质比增高、核仁明显；核分裂象增多，可见病理性核分裂。特别重要的是细胞核延伸至腺体腔侧面、细胞极性丧失。对息肉样病变，也可使用高级别腺瘤。3.早期胃癌局限于黏膜或黏膜下层的浸润性癌，无论是否有淋巴结转移。4.进展期胃癌组织侵达固有肌层或更深者，无论是否有淋巴结转移。5.食管胃交界部腺癌食管胃交界部腺癌是横跨食管胃交界部的腺癌。解剖学上食管胃交界部是指管状食管变为囊状胃的部位，即食管末端和胃的起始，相当于腹膜返折水平或希氏角或食管括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界不一定一致。（二）标本类型及固定1.标本类型日常工作中常见的标本类型包括：内镜活检标本，EMR/ESD，姑息性/根治切除术标本（近端胃切除标本、远端胃切除标本和全胃切除标本）。2.标本固定（1）应及时、充分固定，采用10%中性缓冲福尔马林固定液（含4%甲醛），应立即固定（手术切除标本也尽可能30min内），固定液应超过标本体积的10倍以上，固定时间6~72h，固定温度为正常室温。（2）内镜活检标本：标本离体后，应由内镜医师或助手用小拨针将活检钳上的组织立即取下，并应在手指上用小拨针将其展平，取小块滤纸，将展平的黏膜平贴在滤纸上，立即放入固定液中固定。（3）EMR/ESD标本：应由内镜医师展平标本，黏膜面向上，使用不生锈的细钢针固定于软木板（或泡沫板）上，避免过度牵拉导致标本变形，亦不应使标本皱褶，标记口侧及肛侧方向，立即完全浸入固定液中。（4）根治切除标本：通常是沿胃大弯侧打开胃壁，如肿瘤位于胃大弯，则避开肿瘤沿大弯侧打开胃壁，黏膜面向上，使用大头针固定于软木板（或泡沫板）上，板上应垫纱布，钉好后黏膜面向下，尽快（离体30min内）完全浸入固定液中。（三）取材及大体描述指南取材时，应核对基本信息，如姓名、送检科室、床位号、住院号、标本类型、数量等。1.活检标本（1）描述及记录：描述送检组织的大小及数目。（2）取材：送检黏膜全部取材，应将黏膜包于滤纸中以免丢失，取材时应滴加伊红，利于包埋和切片时技术员辨认。大小相差悬殊的要分开放入不同脱水盒，防止小块活检组织漏切或过切。包埋时需注意一定要将展平的黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一个蜡块中组织片数不宜超过3片、平行方向立埋。蜡块边缘不含组织的白边尽量用小刀去除，建议每张玻片含6~8个连续组织片，便于连续观察。2.EMR/ESD标本（1）大体检查及记录：测量并记录标本大小（最大径×最小径×厚度），食管胃交界部标本要分别测量食管和胃的长度和宽度。记录黏膜表面颜色，是否有肉眼可见的明显病变，病变的轮廓是否规则，有无明显隆起或凹陷，有无糜烂或溃疡等，记录病变的大小（最大径×最小径×厚度）、大体分型（见附录）以及病变距各切缘的距离（至少记录病变与黏膜侧切缘最近距离）。复杂标本建议临床病理沟通或由手术医师提供标本延展及重建的示意图。（2）取材：EMR/ESD标本应全部取材。垂直于最近侧切缘取材。黏膜侧切缘与基底切缘可用墨汁或碳素墨水标记（有条件的可于口侧和肛侧涂不同颜色以便于辨别），以便在镜下观察时能够对切缘作出定位，并评价肿瘤切缘情况。食管胃交界部标本宜沿口侧‑肛侧的方向取材，以更好显示肿瘤与食管胃交界的关系。每间隔2~3mm平行切开，全部取材。如果标本太大，可以进行改刀，将1条分为多条，分别标记a、b等。按同一方向立埋（包埋第一块和最后一块的刀切面，如果第一块和最后一块镜下有病变，再翻转180°包埋，以确保最终切片观察黏膜四周切缘情况），并记录组织块对应的包埋顺序/部位。记录组织块对应的部位（建议附照片或示意图并做好标记）。建议将多块切除的标本分别编号和取材，不需考虑侧切缘的情况，其他同单块切除标本。3.根治术标本（1）大体检查及记录：应根据幽门及贲门的特征正确定位。测量胃大弯、小弯长度，胃网膜的体积；检查黏膜面，应描述肿瘤的部位、大小（新辅助治疗后标本，测量瘤床的大小；内镜下黏膜切除术后标本，描述溃疡/黏膜缺损区/瘢痕的大小以及有无肿瘤的残余）数目、大体分型（见附录）外观描写、浸润深度、浸润范围、肿瘤与两侧切缘及环周切缘的距离。应观察除肿瘤以外的胃壁黏膜是否有充血、出血、溃疡、穿孔等其他改变；观察浆膜面有无充血、出血、渗出、穿孔、肿瘤浸润等；肿瘤周围胃壁有无增厚及弹性情况；如有另送的脾脏、十二指肠等，依次描述。近端胃癌建议报告与食管胃交界部的关系：累及/未累及食管胃交界部（肿瘤与食管胃交界部的关系：肿瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；肿瘤中心位于远端食管，累及食管胃交界部；肿瘤中心位于食管胃交界部；肿瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）。累及食管胃交界部者，记录肿瘤中心距食管胃交界部的距离（单位：cm）（用于Siewert分型，见附录4）。

胃肠间质瘤（GIST）是常见的消化道肿瘤。研究证实，GIST是一种比较明确的由驱动基因突变导致的疾病。随着靶向药物的不断问世，GIST的药物治疗效果与远期预后得到了显著改善。经常有GIST患者询问基因检测报告的解读、靶向药物的选择，现将GIST药物敏感性做系统性总结。如下图所示，根据基因报告结果（哪个外显子的哪个位点突变），很容易查阅各种靶向药物是否敏感或耐药。欢迎新老患者到我的门诊咨询GIST的手术与用药问题：刘颂，副主任医师，副教授门诊时间：南京鼓楼医院（本部），每周二下午、每周四上午门诊挂号途径：微信小程序“南京鼓楼医院互联网医院”、好大夫在线“线下门诊预约”

胃癌手术后是否需要化疗，取决于手术情况及术后的病理报告，这份病理报告会明确具体的病理分期。下图为中国临床肿瘤学会CSCO于2021年发布的最新版胃癌诊疗指南。根据该指南，如果病理分期为I期则无需化疗，如果病理分期为II期、III期或IV期，则需要在术后辅助治疗（包括化疗）。当然，还需要结合手术的具体情况，这主要包括两个重要指标：D2与R0。（1）D2：是指你的主刀医生是否实施了胃癌根治术（D2）？这需要咨询您的主刀医生。（2）R0：是指你的主刀医生是否做到了切缘阴性（手术标本切缘无癌细胞残留）？这一点在术后的病理报告会明确记载。可以看到，如果以上两个指标有任何一个未达到，则都需要做术后的辅助治疗（包括化疗）。欢迎您与我线上咨询胃癌相关问题，也可线下专家门诊就诊。专家门诊地点：南京鼓楼医院（江苏省南京市鼓楼区中山路321号）专家门诊时间：每周二下午、每周四上午（新大楼2楼1区9号诊室）专家门诊名称：胃肠外科

根据胃癌是否位于胃食管结合部，分为以下两种类型：（1）肿瘤位于“非胃食管交界处”，如胃体、胃角、胃窦、幽门部：（2）肿瘤位于“胃食管交界处”，如贲门部、食管下段：

什么是胃癌？胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，因为早期胃癌没什么症状，往往被忽略，所以大多数病人第一次发现就是中晚期，导致治愈率低，老百姓一听“胃癌”就“色变”。胃癌能治愈吗？胃癌是有可能治愈的！早期胃癌如果及时发现、及时治疗，超过90%的病人能够长期生存，享受自然寿命。但如果是中晚期胃癌，不光需要及时手术，更需要配合放化疗、免疫治疗、靶向治疗等手段，尽力延长寿命。什么是早期胃癌？严格地说，早期胃癌是指癌组织局限于黏膜层或黏膜下层，无论是否伴有淋巴结转移。通俗地说，早期胃癌是指癌的“根”还很浅，只穿透了胃壁的第一层（最里面一层）。随着病情的发展，癌的根会越扎越深，穿透胃壁的第二层、第三层甚至第四层。怎样才能及时发现胃癌？胃镜是检查胃癌的最好手段！早期胃癌往往没有症状，或只有轻度的腹胀腹痛、恶心呕吐，所以：如果您有胃的不适症状，通过清淡饮食、规律作息后仍不缓解，应该立即安排胃肠检查；如果您没有任何不舒服，也应该在规律体检时加做胃肠镜，如果已满50岁确从未做过胃镜，应该立即安排胃镜检查；如果您有肿瘤家族史（血缘亲属得过癌），应时刻提高警惕，未满50岁时就安排胃镜检查，日常生活如有胃部不适，随时胃镜检查。确诊胃癌了怎么办？手术是治疗胃癌最确切、最彻底、最有效的手段！立即至正规大型三甲医院胃肠外科就诊，安排后续治疗！您也可以线上与我咨询，或现场到我的专家门诊来详细咨询。现场门诊：南京鼓楼医院（江苏省南京市鼓楼区321号南京鼓楼医院）胃肠外科专家门诊（每周四下午）线上咨询：好大夫在线刘颂副主任医师南京鼓楼医院互联网医院刘颂副主任医师

胃癌有以下几个特点：1.胃癌是我国最常见的恶性肿瘤（癌）之一2.胃癌也是我国死亡率和死亡人数最多的恶性肿瘤（癌）之一3.手术是胃癌最有效的治疗手段4.手术切的越干净，胃癌的复发率越低，病人活得越久为什么医生告诉你“做不了手术了”？大多数情况下，以下两个原因导致做不了手术了：1.肿瘤太“晚”了手术的目的是把肿瘤切干净，所以如果医生评估后认为你的肿瘤能切干净，就可以做手术；相反，如果医生认为手术切不干净（容易有癌残留），就不是手术的最佳时机。如何判断肿瘤能否切干净呢？现在有很多手段可以协助医生进行评估，最常用的是增强CT和胃镜，其次还有消化道造影（钡餐或碘水），有时还需要做全身PET-CT，当然抽血查的肿瘤标志物如果特别高，往往也是不好的信号。医生会汇总以上多种检查的结果，综合判断手术能不能把肿瘤切干净。2.身体太弱了手术对病人来说像一场“战争”，需要病人能够承受得住手术，包括心脏功能、肺呼吸功能、肾功能等。所以，如果你的器官功能太差（比如心衰、心梗、心肌缺血、重症肺炎、呼吸衰竭、肾衰、肾功能不全、脑梗、脑出血等），医生可能会认为你无法“耐受”手术，即使勉强做了手术，术中和术后的风险（并发症）都太高，不能冒这个险。在这种情况下，你就是因为“身体太弱了”不能手术。几个特殊情况，硬着头皮也要做手术！1.梗阻最常见的是“幽门梗阻”，病人吃不下东西，甚至喝不下水，无法进食。在这种情况下，即使手术切不干净肿瘤，也要做手术。手术的目的不是把肿瘤切干净，而是让病人能够吃饭！2.出血胃癌越长越大，容易造成出血。轻度出血时，可能只有大便发黑、黑便；重度出血时，会有呕血、鲜血便；急性大出血时，会危及生命。在这种情况下，无论手术能不能切干净肿瘤，也需要手术，目的是止血、救命！3.其他情况还会有一些其他情况，不得不做手术。您应该充分与医生沟通，尊重医生的专业判断。———————————————请关注我，继续阅读科普文章：《胃癌手术，你关心的那些事（下篇）》4.胃癌手术怎么做？5.为什么要全切呢？能不能“留点胃”？6.胃癌手术后要化疗吗？如您对胃癌的治疗有任何疑问，欢迎通过好大夫向我咨询（线上图文/电话咨询/线下门诊）。

因为胃变小了或者胃消失了通俗的说，胃癌手术需要切除部分胃（如远端胃癌根治术）或整个胃（如全胃根治术），因此胃癌病人手术后缺少了正常的胃结构，出现容纳能力下降，因此胃癌手术后、出院后都还不能立即恢复正常饮食。因为胃功能变差了胃癌手术不仅改变了胃结构，也破坏了胃功能，包括蠕动变慢、消化变弱、功能下降，手术后需要一段时间逐渐恢复正常，因此胃癌手术后、出院后都还不能立即恢复正常饮食。因为术后有吻合口胃癌手术包括两个步骤：（1）切：就是把胃癌及相关组织（包括淋巴结、系膜等）切干净；（2）接：就是把食管或者残胃与小肠接起来，恢复消化道的连续性。因此，胃癌手术后一定会有吻合口（接起来的地方），吻合口短期内还长的不牢固，远期内还可能出现水肿、狭窄等情况。所以胃癌手术后、出院后都还不能立即恢复正常饮食。总体流程：刚做完手术后要以流食为主，逐步过渡到半流食，再逐步过渡到正常饮食。流质：术后1～2周，比如米汤、菜汤、果汁等，这个阶段需要搭配营养粉或营养液（具体推荐见下文）；半流质：术后1～2月，比如稀饭、烂面条等，稀饭可以“由稀到稠”、烂面条可以由软烂逐渐加量，这个阶段可以进食一些优质蛋白食物（如鱼、虾、精瘦肉等），这个阶段建议搭配营养粉或营养液（具体推荐见下文）；普食：如果进食半流质后无明显不适，比如没有哽咽感、腹胀感、腹痛感等，可以酌情、酌量、逐步尝试过渡为米饭，从半流质到普食过渡期间一定要少量、小心。总体原则（48个字）：低盐低脂、细嚼慢咽；荤素搭配、营养均衡；少食多餐、容易消化；戒烟戒酒、远离辛辣；鱼虾豆腐、优质蛋白；蔬菜水果、帮助排便。禁忌：忌生冷、忌干硬、忌刺激、忌辛辣、忌烧烤、忌烟酒、忌暴饮暴食！因为手术后饮食受限、营养摄入不足、消化吸收能力下降，胃癌病人手术后普遍出现体重下降、营养不良，尤其在出院后依然只能进食流质、半流质，无法满足营养需求。因此，建议胃癌患者手术后规律、长期食用营养液或营养粉，补充身体营养所需。营养液：优点（无需冲配、即开即饮），缺点（开封后保质期短，一般为24小时之内喝完）营养粉：优点（开封后保质期长，且可根据需要调整稠稀度），缺点（需用温水冲配）推荐品种：营养液：糖尿病人（康全力、瑞代），无糖尿病（康全甘）营养粉：糖尿病人（益力佳）、无糖尿病（安素、能全素）