心脏瓣膜病需要手术治疗受访专家:上海交通大学医学院附属第九人民医院心外科执行主任胡振雷 主任医师“我更换了新的主动脉瓣,感觉棒极了。我已经在克利夫兰大街上漫步过了,欣赏了那些令人惊叹的雕像。”在美国时
经皮冠状动脉腔内支架植入术(简称支架植入术)和冠状动脉旁路移植手术(简称心脏搭桥术)是治疗冠心病的两个主要手段。长期以来,冠心病患者到底应该“放支架”还是“做搭桥”是一个颇有争议的话题。两种治疗方式是
经皮冠状动脉腔内支架植入术(简称支架植入术)和冠状动脉旁路移植手术(简称搭桥术)是治疗冠心病的两个主要手段。长期以来,冠心病患者到底应该“放支架”还是“做搭桥”是一个颇有争议的话题。两种治疗方式是竞争的还是互补的?哪一种效果更好?恐怕不能简单下结论,而是各有千秋。先来谈一谈各自的原理。“放支架”顾名思义,是将严重狭窄(70%以上)的冠状动脉扩张,然后植入支架,支撑狭窄部位,恢复管腔通畅。该技术在上世纪九十年代应用于临床,最初是金属裸支架,术后再狭窄发生率约20%-30%。2000年代,药物洗脱支架进入临床,该支架植入后可以在局部释放抑制血管平滑肌细胞增生的药物,术后再狭窄发生率降至5-10%。近年来,可吸收支架成为又一热点,但目前技术尚未过关,无法应用于临床。“搭桥手术”诞生于上世纪六十年代,是利用人体自身的血管材料(乳内动脉、桡动脉、大隐静脉等),绕过冠状动脉狭窄病变的地方,将来自主动脉的血流引向狭窄远端,恢复心肌的血供。因此,又称作冠状动脉绕道手术或冠状动脉旁路移植手术。手术后的心脏能够从新建的“桥”血管得到充足的血液供应,不再受“缺血”之苦。1、创伤大小之争:支架手术是在局麻下,经股动脉或桡动脉穿刺进行的,具有创伤小、恢复快的优势,尤其对于急性心梗患者,能够以较小的创伤迅速明确病变血管,加以干预,挽救心肌。传统的搭桥手术需要在全身麻醉、体外循环下进行,创伤较支架手术大。目前搭桥手术也有微创化的趋势,如不停跳搭桥术,避免了体外循环带来的负面影响;经左胸小切口的微创搭桥,避免了胸骨的损伤。2、治疗效果之争:在大数据的时代,一切要用数据来说话。为了回答这一问题,2002年至2007年,北美和欧洲的17个国家,85所心脏中心开展了迄今为止规模最大、随访时间最长的国际合作多中心随机对照临床试验(SYNTAX),该实验对冠脉病变进行了详细的评分,客观的反映了冠脉病变的复杂程度。结果表明,对于冠脉病变比较简单的患者(评分0-22),“支架”与“搭桥”效果相当;对于冠脉病变中度及高度复杂(评分23-32及>32)的患者,“支架”效果不如“搭桥”,其术后远期因心梗造成的死亡是后者的十倍。该试验的随访工作目前仍在进行,不断有新的数据公布。大家发现,随访的时间越长,以上的差别越显著。有学者质疑,该临床试验采用的是第一代药物洗脱支架,不能代表最新的技术。但最近的基于新一代药物洗脱支架的临床试验仍得出了类似的结论,即对于较为复杂的冠脉病变,虽然“放支架”创伤较小,但中、远期效果明显不如“搭桥”。深入分析其中的原因,主要有两点:1)对于复杂的病变,支架有时不能彻底解决问题,会残留冠脉狭窄。这将显著增加术后风险。2)支架归根结底是“异物”,很难将再狭窄率降到零,支架植入数量越多,相应的风险就越大。而“搭桥”是自体血管的吻合,只要手术技术过关,再狭窄的发生率是比较低的,尤其是乳内动脉到前降支“搭桥”,十年的通畅率达到97%以上。随着动脉“桥”的广泛运用,“搭桥”的远期效果会进一步改善。3、费用高低之争:“支架”植入手术的费用与植入的数量相关,即“支架”植入越多,费用越高。因此对于复杂病变,植入数个支架会超越“搭桥”的手术费。考虑到术后再干预比例亦高于“搭桥”,因此对于复杂冠脉病变,“搭桥”有明显的经济优势。4、竞争or合作:将“支架”和“搭桥”相互对立起来是不明智的。任何一种治疗手段都不可能解决所有的问题。给予患者最好的治疗才是终极目的。根据每一个患者的病情特点,制定适合的治疗方案,亦或将“支架”和“搭桥”同时运用,即“杂交”治疗,也许可以带来最大的获益。“杂交”治疗,是指针对同一患者,左前降支病变行微创左乳内动脉-左前降支搭桥,非左前降支病变则植入药物洗脱支架,可以同期进行,也可以分期,分期间隔不超过60天。该治疗最关键是需要在一个富有经验的心脏中心,由配合默契的心脏内科医生、心脏外科医生组成“心脏团队”来实施。原则上,“杂交”治疗适用于“搭桥”和“支架”均为高风险、高难度的,或单一疗法无法达到最佳疗效的,左主干和累及前降支近端多支血管病变的患者。具体适合的情况:1)传统“搭桥”受条件限制,如升主动脉严重钙化、桥血管材料不足等。2)前降支不适合“支架”,例如严重钙化、迂曲、弥漫甚至慢性闭塞病变。3)左主干合并或不合并其他分支病变,且不适合单独做“支架”。4)合并严重的并发症,不能耐受体外循环或胸骨正中切开,例如近期心肌梗死、肾脏功能不全等。5)年龄不是绝对影响因素,但是高龄和年轻患者可能更适合“杂交”治疗。两种方法结合后,患者不仅能够接受微创的治疗,而且可以获得最佳的远期效果,生存质量明显提高。综上所述:简单病变“支架”有优势,复杂病变“搭桥”效果好。而未来,二者将越来越由竞争走向合作,用“杂交”的方式为患者带来福音。本文系胡振雷医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
日前,上海九院心脏中心心脏外科胡振雷主任团队与肾脏内科丁峰主任团队合作,顺利完成两例血透患者的高难度心脏外科手术。目前患者均在顺利康复中。病例1:患者,男性,64岁,因少尿一月,双下肢水肿、无法平卧一周收入我院肾脏内科。入院后肾功能持续恶化,无尿,予血液透析。患者心脏彩超显示主动脉瓣有17*11mm赘生物,伴有重度关闭不全;二尖瓣中重度关闭不全。同时合并贫血、低蛋白血症、双侧胸腔大量积液。该患者心脏病情唯有手术能够解决,并且不宜久拖,但因肾功能衰竭,手术风险很大。为挽救患者生命,在和病人家属充分沟通并获取知情同意后,心脏外科胡振雷主任团队毅然为其进行了心脏外科手术。术中发现细菌已经将主动脉右冠瓣和无冠瓣的瓣叶、瓣环侵蚀殆尽。予以瓣环重建,置换主动脉瓣和二尖瓣。术后行床边CRRT,然后逐渐过渡到常规血透。患者术后康复顺利,并且逐渐开始有尿,尿量已经达每日1000ml以上。病例2:患者男性,41岁,慢性肾功能不全病史多年,长期血透维持;合并冠心病三支病变。2月前在外地某医院发生广泛前壁心梗,左冠脉左前降支夹层。入院后心超显示左室扩大,左室EF值仅37%。手术是完全血运重建、挽救患者心肌、延长寿命、提高生活质量的唯一手段。鉴于存在严重肾功能不全,围术期的风险也是很大的。在肾脏内科和麻醉科的支持下,心脏外科胡振雷主任团队勇于承担风险,为其进行了冠脉搭桥手术,搭桥三根,并且重建了形成夹层的左前降支。术后患者左室EF值上升至43%,患者及家属感激之情溢于言表,真真切切地体会到了上海九院心脏外科医生的精湛医术和多学科合作对复杂冠心病患者的巨大助益。
经皮冠状动脉腔内支架植入术(简称支架植入术)和冠状动脉旁路移植手术(简称搭桥术)是治疗冠心病的两个主要手段。长期以来,冠心病患者到底应该“放支架”还是“做搭桥”是一个颇有争议的话题。两种治疗方式是竞争
感染性心内膜炎是一种比较棘手的疾病。患者往往因为细菌毁损瓣膜,导致瓣膜返流,心功能衰竭。彻底治疗本病需要手术。传统上,手术方案是将毁损的瓣膜切除,植入人工瓣膜。近些年,随着瓣膜成形技术的发展,感染性心内膜炎的手术有了另外一种选择——瓣膜修复。对于年轻患者,瓣膜成形修复手术在恢复瓣膜功能同时避免了人工瓣的一些远期并发症。近期,一位感染性心内膜炎,二尖瓣返流的患者前来就诊。心超显示:二尖瓣前叶赘生物,后叶P1,P2脱垂。由于患者正值壮年,预期寿命较长,无论是选择植入机械瓣还是生物瓣都不太合适。因此,我选择为其做二尖瓣修复。术中所见完全符合心脏彩超的诊断。我将二尖瓣前叶被细菌感染的部分切除,用牛心包替代,后叶脱垂的部分用人工腱索植入来解决,最后植入人工瓣环。术后心超显示瓣膜反流消失,效果很好。瓣膜成性修复术治疗感染性心内膜炎越来越受到心脏外科界的重视,美国和欧洲最新的瓣膜疾病指南都对此表示认同。感染性心内膜炎造成的瓣膜反流将不再只有瓣膜置换这一条路了,是年轻患者的福音。
最近,连续有几位年轻患者因严重的二尖瓣关闭不全来就诊。他们都只有二三十岁,既往健康,没有不良嗜好。二尖瓣病变表现为瓣叶组织累赘,后叶尤其为甚,对合缘在二尖瓣环之上,心脏彩超可见特征性的“鼓帆样”形态,
随着国人平均寿命的增长,二尖瓣退行性病变逐渐增多,其中最多见的就是二尖瓣瓣叶脱垂。该病变会造成二尖瓣大量返流,左心房逐渐增大,严重者引起房颤、左心功能不全等。因此及时手术是唯一的选择。手术策略首选成形修复手术。常规的二尖瓣修复手术需要正中劈开胸骨,创伤较大,目前我们采用胸腔镜引导下经肋间的微创方法进行手术。该手术只需要在右侧肋间打洞,不损伤骨头,也无需撑开肋骨,术后恢复快,疼痛轻。但是在胸腔镜下进行二尖瓣修复较常规手术有一定难度,我们改进了多根人工腱索植入的方法,无论需要植入几根腱索,在乳头肌上只缝一个锚定点,由此点引出若干根人工腱索,缝于脱垂瓣叶上,既满足了手术的需要,又避免过多的左室腔内操作。效果极佳。本组90%以上单纯二尖瓣脱垂的患者均采用胸腔镜下的人工腱索植入,术后心脏彩超显示二尖瓣关闭良好,返流消失。 因此,我们认为二尖瓣脱垂病变可以通过微创手术来解决问题,患者无需再恐惧,及时就诊手术,能够完全恢复到正常人的状态。
最近一患者,女性,79岁。两年内分两次在外院植入了5枚冠脉支架,但是仍旧有明显的心绞痛症状,发作时生不如死。患者家属赴几家医院就医,都因年龄太大或冠状动脉病变太重而遭到拒绝。辗转来到我院后,我仔细看了冠状动脉造影结果,大吃一惊:患者左前降支和左回旋支开口的地方分别植入了两个支架,但支架近端,即左主干出现了严重狭窄,达80%;左回旋支中段有90%狭窄;右冠状动脉主干多发狭窄,在PDA近端有一枚支架,支架远端狭窄,并且远端冠脉很细。情况的确十分棘手。我仔细评估了患者的身体状况,老太太肝肾功正常,没有肺部疾病史,心脏功能也处于正常范围,如果做不停跳搭桥手术,应该可以耐受。于是经过充分的术前准备后,为患者进行了不停跳冠脉搭桥手术,手术中分别进行了左前降支、左回旋支、PDA的搭桥,PDA近端由于有支架,血管较细,搭桥颇为困难,但最终手术成功,桥血管流量也很好。 冠状动脉狭窄性心脏病发病率越来越高,相当部分患者确诊后选择PCI治疗,及在狭窄的冠脉中植入支架。这一方法创伤小,容易被患者接受,是目前主要的治疗手段,但如果患者病变复杂,需要植入3个或以上支架,则发生再狭窄的概率较大,效果不好,应该通过搭桥来彻底解决问题。不停跳搭桥手术不需要体外循环,对人体打击较小,是高龄重症患者的最佳选择。
二尖瓣关闭不全需要做二尖瓣成形修复手术。传统的二尖瓣成形修复手术需要做胸骨正中切口,即将胸骨劈开,显露心脏,进行二尖瓣修复,虽然效果不错,但创伤较大。尤其对于老年患者,会出现术后胸骨愈合不良等问题。为减小不必要的损伤,胸腔镜辅助下的二尖瓣手术应运而生。目前在欧洲的一些心脏中心,50%的二尖瓣手术通过这一方法完成。该方法由于借助了胸腔镜的照明和视野,不需要破坏任何胸廓的骨性结构,仅通过肋间就可以完成手术,损伤大大减小。 本周我为一64岁的老年女性进行胸腔镜下二尖瓣成形修复术。该患者二尖瓣后叶P2脱垂,重度返流,左心房和左心室都明显扩大。我在其右侧胸廓第四肋间做一约4.5cm的切口,软组织牵开器将切口轻轻打开。另外再打两个孔,分别置入胸腔镜和主动脉阻断钳。术中发现二尖瓣后叶P2腱索断裂,用Gtex线做了两根人工腱索。术后食道超声显示效果非常好。患者当天就拔除了气管插管,恢复很快。 胸腔镜辅助下的二尖瓣成形手术目前在国内开展不多,仅能在有限的几家中心开展。这一技术保留了患者完整的胸廓结构,创伤小,手术效果好,极具发展潜力,特别适合老年患者。二尖瓣成形修复手术真正进入了微创时代。