中山大学附属第一医院广西医院科普号

颅内静脉和静脉窦血栓形成（cerebralvenousandsinusthrombosis，CVST）约占所有脑卒中的0.5％～1.0％，多见于妊娠妇女、服用口服避孕药的女性以及＜45岁的年轻人群。对其治疗也仅局限于降颅压、抗癫痫等对症治疗。目前，抗凝治疗是CVST首选的治疗方法。大量文献报道，接受溶栓治疗患者的血管再通率较高，尤其是患者在接受抗凝治疗后，病情仍继续恶化或尽管采用其他处理措施，但颅内压仍然较高，则应考虑溶栓治疗。但目前的证据仅来自系列病例研究报道，缺乏循证医学研究证明溶栓与抗凝治疗的优劣性以及不同溶栓治疗方法的疗效。01、病因及其诱因①遗传性高凝状态：抗凝血酶缺乏、补体蛋白C和S缺乏、激活蛋白Ⅴ抵抗、Ⅴ因子突变、凝血酶原突变、亚甲基四氢叶酸还原酶突变致高半胱氨酸血症等。②获得性高凝状态：妊娠、产褥期、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、肾病综合征等。③感染：脑膜炎、耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颈部、面部和嘴部感染、系统性感染、获得性免疫缺陷综合征等。④炎症反应和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿病、结节病、炎性肠炎、血栓闭塞性血管炎、Adamantiades-Bechet病等。⑤肿瘤：神经系统肿瘤、全身恶性肿瘤、神经系统外实体瘤等。⑥血液病：红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜、血小板增多症、严重贫血和自体免疫溶血性疾病、阵发性夜间血红蛋白尿、肝素诱导血小板减少症等。⑦药物：口服避孕药、锂剂、雄激素、舒马曲坦，静脉输入免疫球蛋白、激素替代疗法、天冬酰胺酶、类固醇、违禁药品等。⑧物理因素：头外伤、神经外科手术、颈静脉插管、脑静脉窦损伤等。⑨其他因素：脱水（尤其儿童）、甲状腺毒症、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、先天性心脏病、放射治疗后等。CVST患者中有54％的患者正在服用口服避孕药，34％处于遗传性或获得性血栓形成前状态，2％为妊娠妇女或产褥期女性，其他诱因包括血液系统疾病（12％）、感染（12％）及癌症（7％）。02、病理学改变首先，脑静脉闭塞引起静脉性梗死及局部脑水肿，病理学可见增粗的静脉、局部水肿、缺血性神经元损伤和瘀点状出血，后者可形成颅内出血。其次，静脉窦闭塞引起静脉引流障碍，导致静脉高压：一方面造成血脑屏障破坏、有效循环血量减低以及能量依赖性细胞膜泵功能障碍出现脑水肿；另一方面影响脑脊液吸收障碍造成颅内压增高。03、临床表现头痛为CVST最常见的临床症状，90％的患者会出现。40％的患者出现局灶性或全身性痫性发作；颅内压升高造成的视盘水肿，可使视力进行性下降；局灶性神经功能障碍，包括运动及感觉功能障碍、脑神经麻痹、失语及小脑体征。04、辅助检查4.1实验室和腰椎穿刺检查实验室检查项目包括：血常规、凝血指标、D-二聚体及抗体、炎症反应指标检查。腰椎穿刺检查压力常增高，＞300mmH2O患者的临床症状常较重。4.2MRI①急性期：脑静脉窦内正常血流流空信号消失，并且T1WI上呈等信号，T2WI上呈低信号；②亚急性期：T1WI、T2WI均呈高信号；③慢性期：由于血管发生部分再通，流空效应重新出现，典型表现为在T1WI上出现等信号，T2WI上出现高信号或等信号。4.3MR静脉造影（magneticresonancevenography，MRV）直接征象表现为受累脑静脉窦完全闭塞、不规则狭窄及存在边缘不光滑的低信号，或者表现为发育正常的脑静脉窦高血流信号消失，或表现为再通后形成边缘模糊且不规则的较低信号；间接征象为梗阻发生处有静脉侧支循环形成、引流静脉异常扩张。4.4CT静脉造影（CTvenography，CTV）CTV可以提供一个快速可靠的方法来检测CVST。因为血栓形成的静脉窦的密度呈多样性，CTV尤其对亚急性期或慢性期CVST的诊断更有帮助。CTV能快速并可靠地评价脑静脉系统血栓，主要表现为静脉系统充盈缺损、静脉窦壁的强化、侧支静脉开放和引流增加等。4.5数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）DSA是诊断CVST的金标准；主要表现为静脉窦完全被血栓阻塞，出现“空窦现象”。其他征象可以出现皮质静脉或深静脉显影不佳、头皮静脉和导静脉明显扩张、动静脉循环时间延长（主要是静脉期时间延长＞10s），显示扩张迂曲的侧支循环形成及发生静脉逆流现象等征象。皮层静脉血栓往往在其回流分布区不能显影。需要注意的是对于病情迁延不愈、反复发作，进行抗凝等治疗或需排除其他出血性疾病的CVST患者，建议行DSA检查。05、诊断根据临床表现、实验室检查及影像学表现一般可以确诊。影像学建议如下。5.1尽管CT平扫或MRI有助于对怀疑CVST的患者进行初始评估，但是其阴性结果并不能排除CVST。对于怀疑CVST的患者，如果其CT平扫或MRI结果是阴性的，或者其CT平扫或MRI已提示CVST的情况下为确定CVST的范围，建议进行静脉造影检查（CTV或MRV）。（Ⅰ类推荐，C级证据）5.2对于内科治疗下仍有持续或进展症状的，或有血栓扩大迹象的CVST患者，建议早期随访进行CTV或MRV检查。（Ⅰ类推荐，C级证据）5.3对于临床表现为CVST复发症状并既往有明确CVST病史的患者，建议复查CTV或MRV。（Ⅰ类推荐，C级证据）5.4结合MR的梯度回波T2敏感性加权图像有助于提高CVST诊断的准确性。（Ⅱa类推荐，B级证据）5.5对临床高度怀疑CVST的患者，而CTV或MRI结果不确定的患者，建议进一步行全脑血管造影术明确诊断。（Ⅱa类推荐，C级证据）5.6病情稳定的患者，为评估闭塞的皮层静脉或静脉窦的再通情况，在确诊后3～6个月进行CTV或MRV检查是合理的。（Ⅱa类推荐，C级证据）06、治疗6.1基础治疗6.1.1降颅压治疗对于轻、中度脑水肿患者，抗凝治疗可改善静脉回流，不需要其他抗高血压药物治疗。对于重度颅内压增高的患者可使用甘露醇等脱水药物。6.1.2控制癫痫发作大约有30％～40％的CVST患者发病早期可出现痫性发作，尤其伴有幕上病变的患者与痫性发作有密切关系；对于伴有幕上病变和癫痫发作的急性CVST患者，建议使用抗癫痫药物治疗和预防早期的痫性发作及复发；对于远期癫痫发作的预防，不提出任何推荐意见。6.2血管内治疗6.2.1抗凝治疗6.2.1.1作用和不足①作用：可预防静脉血栓的发生，阻止血栓延续发展，促进侧支循环通路开放，预防深静脉血栓和肺栓塞。②不足：不能溶解已经形成的血栓。6.2.1.2适应证及禁忌证①适应证：对于意识清楚的CVST患者应该给予皮下低分子肝素或静脉使用肝素抗凝治疗，伴随颅内出血的CVST不是肝素治疗的禁忌证。②禁忌证：有严重凝血功能障碍的患者；病情危重，脑疝晚期，去大脑强直。6.2.1.3药物和用法抗凝早期口服华法林，控制患者的国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）至2.0～3.0（血浆凝血酶原时间延长至正常值的2倍）。对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6～12个月；对于复发性CVST患者可考虑终身抗凝。2017版欧洲指南指出利伐沙班和达比加群可以有效地治疗CVST，且无明显并发症，但存在没有有效的指标来监控疗效、临床应用时间短及长期并发症尚未明确的缺点。推荐意见：①监测INR值并调整华法林剂量，目标值2.0～3.0。②需要监测血小板计数、凝血象，备有维生素K1、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂。③颅内出血并非抗凝治疗禁忌证，可评价出血体积大小，调整抗凝药物的剂量，严重时可停用抗凝药物。④抗凝持续时间：对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6～12个月；如果高凝状态无法纠正，建议终身抗凝；对于复发性CVST患者可考虑终身抗凝。6.2.2溶栓治疗6.2.2.1适应证及禁忌证①适应证：对于昏迷、静脉性梗死和/或出血、癫痫、虽进行抗凝治疗但病情不断恶化的患者，可使用溶栓或取栓治疗。②禁忌证：有严重凝血功能障碍，不能耐受治疗的患者；病情危重，脑疝晚期，去大脑强直。6.2.2.2系统性静脉溶栓溶栓剂静脉滴注，经血液循环至颅内静脉窦内溶解窦内血栓使静脉窦再通，此治疗方法操作快速、简便，治疗费用相对较低，而且尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓效果确切。但前提是必须有足够（相当）剂量的溶栓剂进入窦内与血栓接触，才能发挥溶栓作用。如果静脉窦内血栓已经完全闭塞静脉窦，窦内血液流动缓慢甚至无血液流动，溶栓药物经静脉输注后多经侧支途径回流，造成窦内血栓局部溶栓药物浓度很低，患者溶栓效果降低甚至无效。溶栓药：尿激酶50～150万U/d，使用5～7d，同时检测纤维蛋白原≥1.0g；重组组织型纤溶酶原激活剂0.6～0.9mg/kg，总量≤50mg。6.2.2.3静脉窦接触性溶栓将微导管通过股静脉入路置于血栓内，一方面显著提高了血栓内溶栓药物的浓度；另一方面，对血栓形成时间较长、溶栓速率较慢的患者，将微导管置于血栓远端，进行缓慢持续泵入尿激酶溶栓治疗，使尿激酶反复循环溶栓，可提高静脉窦再通率，缩短静脉窦再通的时间。尿激酶50～150万U/d，静脉点滴，2～4次/d，3～7d，具体用药时间根据患者临床症状改善情况、影像学证实静脉窦是否基本通畅来确定。6.2.2.4动脉溶栓深静脉或小静脉血栓，以及静脉窦溶栓不能接触到的血栓采用动脉溶栓。经动脉途经的溶栓方法可将溶栓药物顺行送达静脉端，可有效溶解皮质及深静脉的血栓，在主引流静脉不通畅的情况下，可促进侧支循环的建立、开放侧支静脉回流途径。具体尿激酶用量：经颈动脉穿刺，10万U/d，1次/d，5～7d，10～25min缓慢注射，交替穿刺颈动脉。经股动脉入路，溶栓总量以50万U为宜。6.2.2.5其他治疗①机械开通：目前国内外有用导丝、球囊、保护伞及支架型取栓装置等方法机械碎栓和中间指引导管或抽栓装置抽栓。各医疗单位可根据患者病情、个人经验及单位条件谨慎选择。②支架成形术：对于正规治疗＞6个月、慢性血栓、局部狭窄、症状无改善，远、近端压力差＞10mmHg的患者，可考虑支架成形术。6.3外科治疗外科治疗在CVST治疗中的应用有限，主要有开颅上矢状窦切开取栓术和去骨瓣减压术，目前临床上常用的是去骨瓣减压术，多用于急性颅内压增高或颅内血肿，占位效应明显，中线移位超过1cm，即将发生脑疝者。对于伴有即将发生脑疝的脑实质病变的急性CVST患者，推荐使用减压手术以预防死亡。

20171216第三届广西脑积水沙龙（并发症专题研讨会）脑积水是神经外科常见病和多发病，各个年龄段均可发生，发病机制及致病因素复杂而多样，保守治疗多无效，脑脊液分流外科手术是脑积水的主要治疗手段，但其高并发症率仍是影响脑积水预后的主要困惑！腹压的改变不容忽视！

生活中很多人一听见“血液黏稠”，就会自动关联到心血管疾病，不是吓得去药店买保健品，就是吓得去医院做全身检查。而市面上很多商家为了推销产品，也会把血液黏稠和血栓联系在一起，从而更加加深了大家对这个名词的恐惧。可事实上，“血稠”并不是大家想的那回事，在医学上它的参考价值也微乎其微。血液黏稠不是病所谓的“血液黏稠”是指血液处于“浓缩状态医学上可以通过红细胞、血小板、纤维蛋白原血脂和血糖等指标进行评估。血液黏稠与其说是病，不如说是一种状态。比如夏天出汗多时，水分流失大，血液就容易浓缩。另外空腹体检时也容易出现血稠的情况，因为体检都要空腹，水分摄入少了，血液的状态也会发生改变，从而导致血稠。血液黏稠作为一项血流变学指标，在临床上并不会被当作是评估心血管疾病的“重要参考”。它的可信性多大，意义多大，还得要结合病人整体情况综合判断。所以说，血液黏稠的人很多，但不一定都会发生血栓，血栓的形成是各种因素综合作用的结果。血栓形成的3大“祸根”血管血栓性疾病的发病机制主要是凝血功能障碍引起血管内形成凝血块（即血栓），其中血管内皮损伤、血流淤滞和血液高凝状态是3个主要因奏。而在生活中，某些慢性疾病、不良生活习惯都是诱发血管病变的危险因素。NO.1形成血栓、堵塞血管的第一重要因素便是三高问题。若一个人血糖、血脂和血压长期过高，就容易损坏血管内皮，增厚血管壁的内膜，导致血管弹性变差，从而诱发“血栓”。因此，在各项指标检查中，医生首先关注的是高血压、糖尿病、血脂异常这三大危险因素。NO.2第二个重要因素是吸烟酗酒。吸烟时所吸入的一氧化碳会直接损伤动脉壁，导致血管提前老化。同时，若是长期酗酒，血管便会失去弹性，致使血管损伤，最终导致“血栓”。NO.3代谢综合征是第3个危险因素植物神经紊乱综合征:患有心理疾病或者长期处于负面情绪，都容易损伤血管，诱发血栓。代谢综合征：由暴饮暴食引起超重和肥胖（腹部肥胖），也可能增加发病概率。目前，全球都面临血栓性疾病的重大威胁，血栓发作不仅会带来智力和肢体上的严重残疾，还会大大增加死亡风险，因此我们要及时通过改变不良的生活方式，延缓或避免疾病的发展。呵护血管健康，关键看三点防控三高疾病高血压、血脂异常和糖尿病与血栓形成密不可分。患病人群日常做好降压、调脂、降糖工作。健康人群应定期检查血脂、血压和血糖的情况。如何筛查调整饮食结构低脂、低盐、低胆固醇饮食，少吃精加工食品不吃超加工食品，日常多吃水果和蔬菜，合理使用植物油。科学运动运动可以促进身体健康，呵护血管，预防血管僵硬。世界卫生组织提出，成年人每周都应该坚持150-300min的中等强度有氧运动；而老年人则应该进行多样化的身体锻炼，多进行平衡和力量训练，每周锻炼三天或三天以上，有利于提高平衡能力以防止跌倒。此外生活方式也对血管健康有很大的影响，每天保持睡眠，多喝水，不抽烟不酗酒，保持乐观情绪、健康心理，同时及时发现、及时治疗可以有效减少和预防心血管疾病的发生。关注“钟书医生”公众号：专治脑血管病，科普医学知识，追求文明生活!

多数脑梗死是因为血栓堵塞血管，导致脑组织因缺血缺氧而坏死，从而使相应部位的脑功能损害，导致偏瘫、言语不清、吞咽障碍等一系列症状。一般在脑梗死发生后，都会相应地进行脑血管检查。相当一部分的脑梗死，都和血管狭窄有关。今天，咱们聊聊发现血管狭窄/堵塞后的两个最常见误区。误区一：脑血管狭窄就要放支架虽然，以放支架为代表的血管内介入治疗，是治疗脑血管狭窄的重要方法。但是不难理解，所有的临床治疗都有适应症。就如一碗味道鲜美的拉面，绝对不会所有人都认为它好吃，脑血管支架也一定不是适合所有人。临床工作中，我们遇到过不少脑梗死患者虽然存在严重的脑血管狭窄，但是经过综合评估后，我们推荐规律药物治疗，暂不用考虑放支架等这时候患者和家属的疑问很多是：既然血管狭窄了为什么还不放支架呢？其实，我们多数的脑血管并不是像家中的水管那样，直来直去的没有分支。我们的脑血管更像是“铁棍山药”，每一根血管上都布满了细小的侧枝小血管，血液通过这些小的血管对周围脑组织供氧和供能。而上面的脑梗死就是因为穿支小血管被血管主干内的斑块堵塞，虽然远端主干的血流受影响不大，但是血流不能流入斑块堵塞的小血管，这就造成了穿支供血区的脑梗死。这种情况，放支架不但不能解决问题，还有可能会进一步堵塞更多的穿支血管，进而加重病情。脑血管支架植入，属于有创性的操作，有着固有的围手术期风险和并发症。对于大多数血管狭窄的患者而言，规律的药物治疗，干预危险因素，效果优于放支架等介入治疗。当然，部分患者适合放支架。比如已经有充分的研究表明，症状性的重度颅外颈动脉狭窄患者，植入颈动脉支架可以让患者5年内的脑梗死绝对风险下降16%.发现脑血管狭窄，是否需要支架等介入治疗，需要专科医生结合患者脑梗死的具体分型、血管狭窄的程度和部位，综合评估治疗的风险和获益后决定。我们需要纠正“脑血管严重狭窄=一定要放支架”这一错误观点。误区二：放支架能促进恢复脑梗死发生后，很多患者会存在偏瘫、言语障碍等症状，严重影响日常生活，患者本人和家属都会很着急。如果发现了脑血管存在狭窄，很多患者和家属的疑问是：血管狭窄不放支架，脑梗死还能恢复好吗？实际上，放不放支架与脑梗死能不能恢复几乎没有什么关系……要明白这个问题，我们首先要知道，急性脑梗死的治疗主要分为两部分：1.超急性期的血流再通治疗指的是发病数小时内，目前认为最多不超过24小时的静脉溶栓和机械取栓治疗。静脉溶栓和机械取栓是挽救梗死脑组织的有效方法，是脑梗死发生后两次重要的促进康复的机会。2.二级预防治疗是超急性期后的主要治疗。它的主要目的是预防脑梗死的再次发生，并不是说能够促进已经发生的脑梗死的恢复。以上说的您可能难以完全理解，下面我举一个不是完全合适的例子。比如说，学校已经张榜公示，孩子的期末考试不及格。这是既成事实，就像是脑梗死一样，这是已经发生的不可逆的事情。这时候，即使您日夜加班的给孩子辅导功课，最大的作用也是预防下次考试不及格，对这次不及格的事实也没有任何帮助……当然，假如您提前知道了孩子成绩不及格，在学校还没有张榜公示前，私下找老师疏通关系，逆天改命，修改了孩子成绩，这可能就会导致张榜公示时候孩子的成绩良好。我们可以把这个逆天改命的机会比作上面说到的脑梗死超急性期的血流再通治疗。所以，到这里我们就能理解，多数情况下二级预防的放支架，目的只是预防脑梗死的再次发生，对这次已经发生脑梗死的既成事实没有太大的意义。那么，问题是已经形成的脑梗死如何恢复呢？对于已经形成的脑梗死，目前临床中我们通过对症支持治疗，预防并发症，为梗死后脑组织的代偿提供条件。这样脑梗死会通过自身神经代偿逐渐好转……这时候，早期的康复治疗至关重要，早期积极的康复治疗可以促进神经功能恢复，降低致残率，减轻功能损伤，促进恢复。

有一部分人出现了注意力下降、反应迟钝和疲劳乏力等症状，他们开始怀疑自己是不是得了“烟雾病”，甚至怀疑自己是不是得了“脑卒中”？其实，烟雾病和脑卒中是两种不同的疾病，今天我们就谈一谈什么是烟雾病？什么是脑卒中？它们之间又是什么关系？一、什么是烟雾病？“烟雾病”其实是一种脑血管疾病，听起来很梦幻，很容易被人误解成因为烟尘、雾霾等导致的疾病。烟雾病最早见于日本的moyamoya病，是由外来词汇翻译而来，主要是由于双侧颈内动脉末端血管逐渐闭塞而引起颅底一部分毛细血管代偿性扩张形成，由于这些新生的毛细血管比较密集，所以在血管影像的图片上可以看到一些杂乱无章的血管影，就像吸烟吐出的一团烟雾；实质是很多扩张的脑小血管，继发颅底异常血管网形成的一种慢性脑血管疾病。二、什么是脑卒中？脑卒中是由急性脑血管病引发的局限性或弥漫性脑功能障碍，根据临床类型主要包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中又称为脑梗死。1.缺血性脑卒中：是指各种脑血管病变所致的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的临床综合征。2.出血性脑卒中：是脑部血管破裂所导致的疾病，可能是由高血压、脑血管畸形、淀粉样变性、烟雾病、颅内动脉瘤等原因导致，其中高血压是出血性脑卒中最常见的原因。三、它们之间是什么关系？烟雾病和脑卒中是两种不同的疾病，烟雾病可以通过核磁共振（MRI）检测出来，在脑血管影像图上可以看到许多密集成堆的小血管呈现出类似“烟雾”的形态，因此被称作“烟雾病”。早期烟雾病患者会出现头痛、头晕、记忆力下降以及疲劳乏力等症状，但这些症状并不特殊，因此早期很难被发现。对患者的主要影响就是有可能会诱发脑卒中。烟雾病会使颅内新生很多的代偿性小血管丛，当代偿血管生成的速度高于血管闭塞的速度，患者的脑供血就会比较充足，反之，就容易使患者出现短暂性的脑缺血，甚至是脑梗。而且，这些新生的细小代偿血管是非常脆弱的，当血压升高时，血管会因压力过大而破裂出血。按照病情程度来划分，烟雾病可以划分为3类。1.无症状型，在体检等检查中偶然发现；2.中度危险型，偶尔出现短暂性的脑缺血，比如头晕、头痛以及短暂性失明等；3.重度危险型，已经诱发了脑梗、脑出血等严重的脑部疾病。

脑卒中俗称“中风”，是一种急性脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。50%-70%的脑卒中患者会遗留不同程度的功能障碍，如肌肉无力、感觉障碍等，严重影响患者的日常活动能力。省流版1. 抓住脑卒中后3个月内的“黄金期”进行康复治疗。2. 脑卒中后早期进行康复运动，可以预防肺栓塞等常见并发症。3.脑卒中康复应在康复医师指导下和家庭成员的帮助下循序渐进、有计划、有步骤地开展，不可急于求成进行长期、超负荷的运动训练。脑卒中患者应尽早开展康复治疗，最佳时间是在发病后3个月以内。若在进行药物治疗的同时，对脑卒中患者进行早期规范的康复治疗，不仅能加快肢体功能的恢复、预防并发症的出现，更有助于提高患者的日常生活质量，对患者及其家庭，乃至社会来说都是有益的。早做康复，远离偏瘫偏瘫——脑卒中后最常见的后遗症就是偏瘫，即患者卧床不起。不少脑卒中患者由于担心早期活动有危险，而选择长期卧床限制主动性活动。这样做常常会导致肌肉萎缩、骨质疏松、神经肌肉的反应性降低、心肺功能减退，以及各种合并症和并发症的存在和反复出现，如肺部感染、泌尿系感染、褥疮、严重的肩痛和其它疼痛等，致使患者的主动性活动几乎完全停止。若等到患者出院后才开始接受康复治疗，往往错过了最好的康复时机。如果在脑卒中患者病情稳定后，康复医生就开始帮助患者“动”起来，大部分患者最终能实现独立或半独立的生活。有研究数据表明，80%的脑卒中患者经过早期康复可以恢复行走能力，或者使用手杖辅助即可实现步行功能；将近50%的患者通过早期康复治疗可以恢复手的功能。也就是说，康复介入越早，并发症越少，功能恢复的效果也越好。因此，只要病情稳定的患者，在没有生命体征急剧变化的情况下，48小时后就可以进行康复治疗。需要注意的是，在治疗之前须进行相关的康复评定，找出主要原因，在康复科专业医师的指导下进行针对性的训练和治疗。中风后康复运动，提前预防肺栓塞肺栓塞——是脑卒中发生后的常见并发症，其中血栓是最常见的肺栓子，原发部位以下肢深静脉为主。早期运动是预防下肢深静脉血栓的有效方法。今天给大家介绍一组简单、易学、能有效降低血栓发生风险的运动——踝泵运动。踝泵运动包含踝关节的屈伸和环绕动作。屈伸动作，包括2个动作“绷脚背”和“压脚背”。患者平卧于床上，大腿伸展，下肢放松，在不引起疼痛或微微疼痛的情况下，尽力下压脚尖保持5-10秒，再尽力勾起脚背保持5-10秒。双腿可交替或同时进行（如图1所示）。环绕动作：以踝关节为中心，脚掌作360度环绕（如图2所示）。踝泵运动有主动运动和被动运动两种形式。患者可以自行活动，也可以在家属或康复器械的协助下，使踝关节等部位得到伸展，并做屈曲等动作。研究表明，踝泵运动每次10分钟左右，每日3-4次即可达到较好的康复效果。老年体弱患者可适当缩短时间，避免因康复活动引起的疲劳，更要注意安全问题。循序渐进，切莫急于求成康复训练需要有专业人士指导，如果盲目地进行上肢的拉力、握力和下肢的直腿抬高训练，早早地架着患者下地走，可能会加重肌肉的痉挛，甚至严重影响肌肉运动的随意性，使运动方式固化。有的患者脑卒中后为自己制定了过于严苛的康复训练计划，反而会影响康复效果。长时间超负荷的运动训练，会引起全身性疲劳，局部肌肉、关节损伤等。因此，脑卒中后的康复必须遵医嘱，有步骤、有计划地展开。脑卒中康复治疗是一个系统工程，包括发病早期的康复治疗和出院后在社区或家中的康复治疗。康复治疗贯穿于疾病恢复的全过程，不仅需要康复医师的帮助，也需要患者自身和家庭成员，乃至社区共同配合完成，从而帮助脑卒中患者在身体和精神双重层面上回归生活，重返社会，让生命重绽光彩！

误区一阿司匹林、他汀不能长期吃解答：阿司匹林、他汀作为心脑血管疾病预防及治疗的基础药物，除出现严重副作用，应长期不间断服药。阿司匹林常见副作用就是出血，包括皮肤黏膜出血、消化道出血、牙龈出血、眼底出血等，如严重出血，需要在医生指导下酌情减量或停用。他汀常见的副作用包括肌痛、肌酸激酶升高、肝功能异常等，多在开始服药时出现，所以开始用药时需要注意有无肌肉酸痛，定期复查肝肾功能、肌酸激酶等。误区二“腔隙性脑梗”就是脑梗死解答：我们临床上提到的脑梗死，通常指由于脑组织缺血缺氧导致局部脑组织坏死而出现神经功能缺损的症状和体征的一类疾病，也就是说，通常是有症状的。而腔隙性脑梗死是一种影像概念，约占卒中的15%至25%，是发生在大脑深部白质、基底节或脑桥的小梗死(直径2-20mm)，是由于供应大脑皮层下区域的单个小穿通动脉闭塞所致。如果出现在非功能区，往往没有明显症状。无症状性腔隙性脑梗死在老年人中非常常见。在高危老年受试者中的患病率约为53%，而在健康老年受试者中也占41%。所以发现腔隙性脑梗死也不要过于恐慌，高血压或糖尿病患者以及目前吸烟的人发生腔隙性卒中的风险较高，所以积极控制脑血管病危险因素做好预防，并进行定期随访就可以了。误区三手指麻、脚趾麻就是脑梗了解答：大脑是人体的“司令部”，分左部战区和右部战区，脑梗发生后通常出现症状都是一侧肢体，比如左侧肢体麻木无力、左侧偏盲，都是完全一侧，很少表现为局部麻木、无力，而手指脚趾口周这些部位，属于神经末端，多为周围神经问题所致，一般不是脑卒中症状。误区四出现卒中症状需立即服用阿司匹林解答：卒中包括出血性卒中及缺血性卒中，阿司匹林只适用于缺血性卒中，而对于出血性卒中，服用阿司匹林可能导致血肿进一步扩大。所以在出现症状后，需要立即就医，在医生指导下服用相应药物。误区五出现卒中症状后发现高血压需要立即给予降压药解答：在发生出血性卒中时，因为颅内压增高及应激的因素，可能会出现血压比平时高的现象，及时服用降压药物是可以的。但在缺血性卒中时，如果存在血管狭窄引起低灌注，机体会代偿性出现高血压以保证脑组织血液供应，这时给予降压药物就有可能导致症状加重。因此需要明确高血压原因后酌情给予降压药物。误区六卒中发生后给予治疗症状就不会加重了解答：大部分卒中经过积极治疗后，症状会逐渐稳定，有的还能逐渐改善，但是有的患者会出现“进展性卒中”“血肿扩大”等情况，从而导致症状进行性加重。误区七经常运动就不会患卒中解答：经常进行体育运动确实是卒中的保护因素，可以减少卒中的发生。但是有几种情况需要注意，比如大量运动，出汗多，饮水少，导致血容量不足，很容易引起低灌注而诱发卒中。还有一些剧烈运动，比如迅速蹲起运动，撞树这些，蹲起可能引起脑灌注压过山车式上升或下降，容易诱发出血性或缺血性卒中，而撞树这种剧烈活动，可能引起脑卒中震荡或外伤性出血等。误区八监测好血压就肯定不会患脑出血解答：高血压是脑出血最常见的原因，其他原因包括动脉瘤、血管畸形、凝血障碍、抗栓药物应用等等。随着房颤等心脏病检出率的增加，抗凝药物应用越来越普遍，抗凝相关脑出血发生率也逐渐提高。因此，应用抗凝药物期间定期监测凝血指标，尤其是华法林，需要根据医生指导定期监测及调整药物剂量。误区九及时溶栓就能治好所有症状解答：发生卒中后尽早给予溶栓治疗，是为了尽早挽救“缺血半暗带”，降低卒中致残率及死亡率，同时早期溶栓可以改善长期预后，但并不意味着溶栓就能使症状完全消失，而且也不是所有溶栓患者都能改善或者减轻症状。同时，溶栓治疗也存在出血风险，这与患者就诊时间、梗死面积、既往病史及用药等均密切相关。误区十卒中症状很快缓解就不用就诊了解答：有的患者出现短暂的肢体无力、言语不清但很快缓解，他们认为“好了”，未能及时就医。这种症状我们称为“短暂性脑缺血发作”，通常由于血管狭窄或不稳定斑块脱落引起，可能会反复发作，直至症状持续不能缓解，即发展成为“脑梗死”。因此，出现短暂症状即使缓解了也应当立即就医，积极治疗，避免因延误治疗而发生严重后果。关注“钟书医生”公众号：专治脑血管病，科普医学知识，追求文明生活!

1、什么是脑小血管病？ 脑小血管病(CSVD)又称“小卒中”，是指病变发生在微动脉、毛细血管、微静脉等小血管。据调查，中老年人群中，脑小血管病的患病率超过70%，主要表现为腔隙性脑梗死、脑白质损害、脑微出血、血管周围间隙扩大、脑梗死和脑萎缩等。022、脑小血管病的病因有哪些？ 脑小血管病有不良饮食习惯、遗传、高血压等疾病，还需要根据个人情况来选择合适方法治疗。1.不良饮食习惯：如果经常吃一些高热量和高脂肪类的食物，有可能会导致血液当中的血脂黏稠，从而造成脑小血管疾病发生。2.遗传：如果父母一方或者父母双方患有该疾病的情况下，有可能会遗传给孩子，导致孩子也出现病变。3.高血压：在血压升高之后，会导致血管变得比较脆弱，也可能造成脑小血管病的发生。4.高血脂：血脂高的患者发生脑血管疾病的机率明显增高，这是由于血脂过高导致动脉内膜脂质沉淀，可加速形成动脉粥样硬化，就会容易引起脑小血管的病的发生。3、脑小血管病的危害有哪些？脑小血管病的危害有很多，主要包括脑血栓、高血压、脑卒中等。具体分析如下：1.脑血栓：患者的血管细小，而且堵塞的血管刚好是脑部血管，血液在血管中流动变缓慢，加上血管较硬、较脆，且缺少弹性，如果血液流动受阻，很快就可能形成脑血栓。2.高血压：患者的脑血管细小，脑血管内部可能出现局部堵塞的情况，也会增大脑血管内的压力，从而可能导致高血压。3.脑卒中：如果患者没有及时进行血管疏通，堵塞的部位逐渐增加，患者的脑血管管腔变窄，使堵塞的脑血管相关的器官存在供血不足的情况，从而导致脑卒中，严重者可危及生命。4.痴呆或认知障碍：有研究认为大约45%的痴呆或认知障碍是由脑小血管病所致，因为它表现多种多样，症状极易被忽视误诊，因此及早发现，及早治疗。4、如何治疗脑小血管病呢？ 本病的治疗，主要是积治疗原发病，改善脑循环及对症治疗。1.高血压方面控制治疗，脑小血管病大多随着血压升高，脑小血管病变会加重，可以通过服用降压药控制血压能很好改善脑小血管病的病变。2.治疗糖尿病，糖尿病因为血糖含量高会严重损伤脑部的小血管，要服用降糖药控制糖尿病，对脑小血管病人的治疗有很大的帮助。3.使用清除动脉斑块的药，这类药能够稳定或清除斑块，对动脉粥样硬化引起的脑小血管病有很好的治疗作用。4.可以使用抗血小板凝集的药物，能够有效的抑制血小板凝结，预防脑部血管病变引起脑梗等现象。

动脉瘤初次破裂致死率35%，再次破裂致死率高达60%-80%，因此对未破裂动脉瘤采取手术治疗措施是有必要的，目前针对颅内动脉瘤手术治疗的方式一般有开颅夹闭术和介入栓塞术这两大方式。颅内动脉瘤是近年发病率较高的一个疾病，是血液长期冲击血管壁薄弱部位形成的凸起。随着医疗器械的发展和人们对身体健康的重视度逐渐增长，该病的检出率也越来越高。动脉瘤的危害主要在于破裂后带来的一系列危险并发症。目前对于颅内未破裂动脉瘤的患者，采取的手术治疗方式一般有开颅夹闭术和介入栓塞术这两大方式。一、开颅手术1、颅内动脉瘤颈夹闭术：如果把动脉瘤比作一个气球，动脉瘤颈就是气球系线的部位。根据动脉瘤的朝向、动脉瘤颈的长短等选择合适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤，阻断血流供应，是治疗颅内动脉瘤的常用方法。2、动脉瘤包裹术：采用不同材料加固动脉瘤壁，瘤腔内仍充血，但可减少破裂的机会。目前临床应用的材料有筋膜和棉丝等。如果患者瘤颈比较宽、梭形动脉瘤等不宜夹闭，可以采用动脉瘤包裹术。3、动脉瘤孤立术：则是把载瘤动脉在瘤的远端和近端同时夹闭，使动脉瘤孤立于血循环之外。二、介入治疗1、动脉瘤栓塞术：是目前主要的治疗手段，主要是用微导管将弹簧圈送至动脉瘤腔，在弹簧圈处形成血栓，从而闭塞动脉瘤。2、载瘤动脉栓塞术：多用于难以进行动脉瘤瘤腔栓塞或栓塞失败而经过评估栓塞载瘤动脉不至于起明显闭塞动脉供血区缺血的患者，即栓塞动脉瘤的载瘤动脉。3、血管重建装置术：主要是在动脉瘤部位放置密网支架，减少涡流对动脉瘤的冲击，达到恢复正常血流、治愈动脉瘤的目的。随着导管技术和栓塞材料的不断改进，介入技术逐渐成熟，已成为治疗动脉瘤的重要方法。根据一项多中心随机临床试验表明，蛛网膜下腔出血动脉瘤试验对血管内弹簧圈栓塞和神经外科夹闭两种方法进行了比较。结果表明使用弹簧圈栓塞术能够提高患者在接受治疗一年后独立生活的机会。目前还有学者和临床医生提出可以在动脉瘤破裂出血后12-24小时内的“黄金时间”内进行弹簧圈栓塞，如果在手术中的突发情况和患者身体情况而栓塞失败后，可以再考虑通过开颅手术进行夹闭。总体上来说，动脉瘤的手术治愈率较高，且大多数动脉瘤在人的一生中并不会发生破裂。一旦发现动脉瘤，不必恐慌，要在采取正规专业的评估以后选择合理治疗方式。

病情介绍患者，男，32岁“突发头痛头晕7天”入院患者自诉7天前无明显诱因下出现头部隐痛，以前额为主，尚可忍受，无放射痛，伴头晕、低热，无视物旋转，无耳鸣、无视物模糊、无恶心呕吐、意识障碍等症状，到当地医院输液治疗后无好转，今为进一步治疗至市中医院就诊，行头颅CT提示：左额叶占位，肿瘤可能性大。今为进一步治疗，至我院门诊就诊，门诊拟“左额叶占位性病变”收入我科。神经系统检查：神志清醒，精神可，言语流利，查体合作，双眼瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏。双眼视力、视野粗测正常；嗅觉粗测未见异常；听力粗测正常；眼球活动自如，无眼球水平震颤，角膜反射正常；额纹无变浅，闭眼、鼓腮、露齿可，咀嚼对称有力；伸舌居中；无饮水呛咳。闭目难立征阴性，指鼻试验，跟膝胫试验准确。四肢肢体肌力、肌张力正常。四肢腱反射对称（++），病理反射未引出。入院头颅CT入院后MRI腰穿测脑压：310mmH2O给予低分子肝素+华法林治疗1周头颅CT腰穿测脑压：310mmH2O；头痛症状无明显好转静脉窦取栓5F125造影管到横窦，交换5Fnavi，木马技术置6mm保护伞拉栓颈静脉与乙状窦交界狭窄，840球囊8atm扩张，有所改善。矢状窦中部（导丝可到前1/3），置管泵尿激酶（100wu/d，检测凝血3倍以内，INR2-3）术后第一天头颅CT1个月头颅MRI后续治疗定期在门诊复查凝血功能，调整华法林剂量。脑静脉窦血栓血管内治疗静脉窦接触性溶栓 ：尿激酶50～150万U/d，静脉点滴，2～4次/d，3～7d。动脉溶栓：尿激酶用量：经颈动脉穿刺，10万U/d，1次/d，5～7d，10～25min缓慢注射，交替穿刺颈动脉。经股动脉入路，溶栓总量以50万U为宜。机械开通：目前国内外有用导丝、球囊、保护伞及支架型取栓装置等方法机械碎栓和中间指引导管或抽栓装置抽栓。支架成形术：对于正规治疗＞6个月、慢性血栓、局部狭窄、症状无改善，远、近端压力差＞10mmHg的患者，可考虑支架成形术。——《中国颅内静脉和静脉窦血栓形成诊疗指导规范（2022）》抗凝治疗口服抗凝肝素与华法令重复3天华法令首次剂量3×3mg第2、3天2×3mg目标INR2-3倍病情恶化时，重新使用肝素妊娠患者尽量避免使用华法令持续时间MRV随访，4个月后静脉窦开通率不增加不完全再通和未再通患者是否易于复发有待研究血栓形成复发发生在12个月建议抗凝终点时间腰穿压力恢复正常眼底视乳头水肿消失DSA或MRV基本正常建议6-12个月血栓形成倾向患者终身抗凝告知患者复发可能出现的早期症状