郑州市骨科医院脊柱骨科II科普号

成为一名外科医生是一件让人非常自豪的事情，每个医学者都要很清楚地意识到医学领域尤其是外科专业，不是一个容易涉足的事业领域，它需要学者花很长的时间去独立地学习、思考，这要比其他职业的求学者付出更多的努力和积极性去完成一个又一个的训练。 那么，如何才能成为一名出色的外科医生呢？ 首先，要成为一个安全的医生 英国和澳洲的医学院校近乎癫狂地教育年轻医学生们要成为「safe」的医生。safe 这个词，代表着病人对于安全的诉求。 这就要求年轻医生们： 不要追求个人英雄主义； 不要在气道受到威胁时立马就去做环甲膜切开； 不要看了两部美剧就随便开胸心脏按摩。 一个好的外科医生，不害怕告诉别人：「我不知道」「我没有做过」「请你帮助我」「请你教教我」，因为他把病人的安全置于自己的自尊之上！ 要成为一个决断生死的艺术家 Surgeons make decisions that affect life and death, quality of life, others futures, every single day. This is true bravery. 外科医生每天都在做生死攸关的决定，决定他人的生活质量和未来，这是真正的勇敢。 ——Make the cut 医生都要经历生死抉择，但是外科医生的抉择很多都是要在几分钟甚至几秒钟内做出的。这不仅是一种果敢的决断能力，更是一门看透生死的艺术。 肺癌病人高凝肺栓塞了，抗凝治疗肿瘤会发生灾难性的出血，不抗凝治疗肺栓塞会夺走他呼吸的能力，抗凝吗？ 外伤病人腹盆腔大动脉大出血，眼前的腹腔就是一潭深不见底的血池，病人的血压已经测不出来，监护仪发出刺耳的嚣鸣，你的脑子里可能会闪出 10 个可疑出血点和 20 种止血方法，但病人离鬼门关只有 2 分钟的路程，怎么做？ 靠搬砖谋生的农民工双手被机器压伤，截肢让家里失去唯一的劳动力，三个孩子可能连饭都吃不上，保守则要倾家荡产，即使医术高超，最后还是可能难逃截肢厄运，保吗？ 年迈的老人主动脉瘤破裂，动手术九成九会死在手术台上，不动手术百分百会丧命，动手术吗？ 公交车车祸，你是现场唯一的医生，你只有两只手，却要拯救三十个伤势不同的病人，你选择先去救谁？ 这些例子每个外科医生都有可能经历。想做出最优决定，需要考虑到病人、家属、生活质量、生存机会、经济能力等方方面面，更重要的是要尊重病人自己的选择。 而最难最难的决定，也是只有优秀同行才能理解的——不手术的决定。 Knowing when not to act is ultimately the most difficult of all decisions, sometimes the most humane course is to allow nature to deal with its own . 知道什么时候不去治疗其实是所有决定中最难的，有时候最人道的方法是顺其自然。 ——Making the cut 要成为一个灾难预防家 A good surgeon should not always be performing last second heroic life salvaging action but should predict and prevent. 一个好的外科医生不应该总是在进行补救式的英雄行为，而是应该预测和预防这些不必要的行为。 还记得扁鹊三兄弟的故事吗？ 根据典记，魏文王曾求教于名医扁鹊：「你们家兄弟三人，都精于医术，谁是医术最好的呢？」 扁鹊：「大哥最好，二哥差些，我是三人中最差的一个。」 魏王不解地说：「为什么呢？请你详细解释下。」 扁鹊说： 「大哥治病，是在病情发作之前，那时候病人自己还不觉得有病，但大哥就下药铲除了病根，使他的医术难以被人认可，所以没有名气，只是在我们家中备受推崇； 我的二哥治病，是在病初起之时，症状尚不十分明显，病人也没有觉得痛苦，二哥就能药到病除，使乡里人都认为二哥只是治小病很灵； 我治病，都是在病情十分严重之时，病人痛苦万分，家属心急如焚。此时，他们看到我在经脉上穿刺，用针放血，或在患处敷以毒药以毒攻毒，或动大手术直指病灶，使重病人病情得到缓解或很快治愈，所以我名闻天下。」 魏王大悟。 一个外科医生应该知道如何面对灾难，而一个好的外科医生会把灾难扼杀在摇篮里，让自己很少置身于天崩于前的危境。 几分钟开胸切除肺栓塞固然帅炸，但一个好的外科医生会强迫症般地给每一个没有禁忌证的住院病人用低分子肝素抗凝，给病人穿 TEDS 弹力袜，给骨科高危病人装小腿挤压气囊，一天至少两次让护士带病人走路，这样可能永远永远都不用把自己的病人置于死亡率九成的肺栓塞切除术之下。 手术中，一个好的外科医生会带两副手套，在传递尖锐器械时保护锐器，把缝针转向持针器钳口放入锐器传递盆子以保护其他团队人员，手术后段会强迫症般地检查出血点，防止术后血肿感染。 就外科小医生来说，一个好的外科医生： 会给每个病人足够、合理的止痛药以及胸部理疗，让他们每天可以无痛的深呼吸，防止肺部感染和肺不张。 会给每一个用吗啡类止痛的病人预防性使用止吐药和防便秘药，让他们本就费力的生活少一些药物副作用带来的痛苦。 会在资源有限的情况下尽力给每一个有需要的病人安排气垫床防止褥疮。 会严格遵守世界卫生组织的洗手标准，接触病人前后都快干洗手。 自己解决不了的内科问题会马上询问围术期内科主治，出现突发情况时会及时求助重症和上级会诊。 外科医生们这些很小、很常规的动作，是我们的文化，是我们的规范，是灾难预防意识，最终也是为病人保驾护航的安全带。 要成为一个领袖、交流家、谈判家 我一直觉得医院是个格外复杂的地方，每个人都有自己的小算盘，自己的工作和生活，自己的喜怒哀乐。而医疗又不是一项独狼运动，你需要和很多不同背景、不同脾气性格的人一起工作，你需要具备足够的领导力，才能带领团队上下齐心拯救病人。 如何和手术室总管商议谁先上手术？ 如何让其他科接管你已经帮不上的病人？ 如何让忙到昏头的其他部门优先处理你认为紧急的检查和会诊？ 这都需要交流和谈判能力，需要人格魅力，需要说话技巧，需要逻辑和佐证。 麻醉医生、麻醉护士、器械护士、巡回护士、住院医生、主治医生、手术室技工、器械代表、清洁工……每一个人都可以直接或者间接地影响手术的过程、围术期的护理、手术后的并发症，并最终影响一个外科医生的名声。 最后，外科技术重不重要？ 答案当然是重要，但是： 中国的外科医生因为庞大的病人数量，练就了世界上最顶尖的技术，非洲的医学生一从医学院毕业就可以熟练地实施很多基本的开放性腹腔手术。但是不管是中国还是非洲，都很少有名扬全球的外科大家。 为什么？ 大洋洲皇家外科学院将外科技术列为 9 大训练指标之尾，他们的理由是，技术只是肌肉记忆，任何人包括屠夫，在无数次重复同一个动作以后都可以熟练掌握一项技术。 最早的外科手术就是理发师在做的，现在的外科医生为什么需要上医学院？ 因为只有经过医学训练的大脑才可以做出恰当的思考，切哪里，为什么切，切多少，下面一层是什么，可能会遇到什么突发状况，如果发生应该怎么处理，会有什么影响，团队应该作何调整，需不需要寻求帮助——这一系列的思考才是外科的精髓。 A well-trained butcher is capable of the techniques We are trained so that we know how to make these decisions in the interests of our patients. 一个受过训练的屠夫也可以掌握外科技术，但是世界需要我们外科医生，因为只有我们知道怎么去做有利于患者的决定。 用上次去重症课程时听到的一名英国血管外科主任的话来说： 「技术最后都是脊髓反射，只有方案才是大脑反射」。 当然，不可否认，技术是重要的，一个技术优秀的外科医生总是手术室里一道亮丽的风景线。不过，一个「大脑脊髓两手抓」的外科医生，才是病人最坚强的后盾。 总结 一名出色的外科医生所拥有的品质，如果用一句话来总结，那就是： A good surgeon, has the eyes of an eagle, the hands of a woman, the heart of a lion and a mind like a steel strap. 一个好的外科医生，有鹰一般的眼睛，少女般的手，狮子的心和钢铁一般的意志

大家都对骨质增生症都比较重视，特别是有些中老年人，在体检时发现某些部位有骨质增生时就忧心忡忡，到处寻医问药，花了不少钱，服了不少药，但见效甚微。骨质增生果真那么可怕吗？让我们先对骨质增生有一个正确的认识。骨质增生，民间俗称骨刺。首先要认识到骨质增生并不是一个独立的疾病，它是骨关节退变的一种表现，存在于很多骨关节疾病中，如颈椎病、腰椎间盘突出、关节炎等都有关系。骨刺是关节因种种原因造成软骨的磨损、破坏，并促成骨头本身的修补、硬化与增生，是一种自然的老化现象，一般长骨刺就表示此人的骨关节脊椎进入老化阶段。然而， 骨刺并非老年人的专利，由于工作性质不同，许多人必须久坐、久站，若是加上姿势不正确，很容易年纪轻轻就使关节、脊椎提早发生退化现象，而诱发骨刺的发生。骨刺发生原因：年龄，性别，体重，职业，习惯等。其中职业及生活习惯尤为重要。如铸造工的肘、肩关节，装卸工的膝、踝关节，驾驶员的肩关节，修理工和纺织工的腕关节，芭蕾舞演员的跖趾关节，长期从事刺绣、打字、伏案工作者的颈椎关节等。以上这些部位因长期反复做某一个动作，使该关节经常受到磨损而引起骨质增生。如长期伏案工作者、睡眠姿势不良、枕头不合适者颈椎骨质增生的发病率特别高。这是由于椎旁肌肉韧带及关节的平衡失调，张力大的一侧易造成不同程度的劳损，并由于颈椎的部分肌肉呈持续紧张状态，久之这些肌肉发生静力性损伤，进而使颈椎发生退行性改变而引起骨质增生。也与颈椎关节长期受力不均，使压力(应力)集中于关节内的某处造成应力过度而损伤关节有关。这也是身体负重大、活动多的骨关节为骨质增生的好发部位的原因。如颈椎、腰椎、膝关节、踝关节及跟骨等部位。 骨质增生是人体衰老的自然现象，随着年龄的增长，一般到了三十五岁以后，人体的骨骼就会发生不同程度的退行性改变，但大部分人无明显症状或体征。发现有骨质增生后不必过于紧张，只要不引起症状，可以不做任何治疗，只有出现相应的症状后才考虑治疗。骨质是一类生长缓慢的组织，即使骨刺的形态不规则，它们在生长的过程中，与周围紧贴的组织存在着相互适配的关系，并且骨刺与周围组织的关系相对静止，缺乏运动摩擦的空间，一般不引起症状。在四肢关节部位骨刺只要不刺激到韧带上的痛觉感受器，或者牵拉刺激到神经干，一般不会造成疼痛。在脊柱关节椎体边缘和关节突的严重增生压迫神经或血管才引起相应的症状，才诊断为颈椎病或椎管狭窄症。治疗骨质增生症的方法有很多，大体可分以下几种：1.休息制动：减少关节负重、摩擦，减少骨质增生进一步加重。2.物理治疗：电离子导入、微波、红外线等，目的是消肿、改善血液循环，促进炎症物质消散。3.传统疗法：按摩；针灸；中药内服外敷等。按摩有助于改善局部血液循环，起到消炎止痛用作；针灸可通经活血并有止痛作用。中药内服外敷主要从补益肝肾、强筋健骨，活血通络，祛风除湿入手治疗改善症状。4.西药治疗：目前西医对本症常采用对症处理，如疼痛时可服一些解热消肿镇痛的药；有麻木者可选用B族维生素类药物；关节肿胀有积液者可给予局部抽取积液或局部封闭等疗法。5.手术治疗：手术治疗不是骨质增生的首选疗法。当选用保守治疗无效且病情较重、严重影响患者生活时，可考虑手术治疗。例如膝关节关节炎的手术治疗，颈椎病及腰椎管狭窄症的手术治疗等。综上所述，骨刺并不可怕，只要适当治疗可以获得良好效果。制动、理疗、药物等治疗可消除局部的水肿和炎症，但对骨质增生来说，只能起辅助作用。最好的方法还是预防，是调整力学结构，也就是骨骼关节平衡（脊椎矫正）和肌肉平衡，同时加强适当运动才减少骨质增生的发生！

脊柱原发性肿瘤发病率低，但危害较大，尤其是恶性肿瘤发展快容易压迫脊髓神经造成患者瘫痪，严重影响患者生活质量。尽早手术彻底切除肿瘤是脊柱恶性肿瘤的首选治疗方案。脊柱肿瘤的手术治疗在脊柱外科领域属于高难度手术，因为脊髓在椎管内，理论上不可能做到肿瘤的边界外完整切除。我科在梅院长的带领下近期成功完成一例脊柱肿瘤全椎体切除手术，瘫痪的患者重新站立起来获得了新生。 患者是来自周口的29岁女性患者，育有一女尚在哺乳期。患者因背部疼痛2年、双下肢感觉运动障碍5天为主诉入院。入院时双下肢已经不能行走，肌力不到Ⅲ级。经脊柱CT、MRI、PET-CT、X线、脏器彩超等检查初步诊断为：胸7椎体附件占位病变并脊髓损伤（FrankC）。在明确了其他部位未发现转移病灶的前提下，我们在CT引导下进行了病变部位的穿刺活检。活检病理诊断为软骨肉瘤。脊柱软骨肉瘤为恶性原发肿瘤，对放化疗不敏感，并且患者因肿瘤压迫已经出现神经损伤，需要尽快手术治疗切除肿瘤，解除压迫，重建脊柱稳定性。在梅伟院长带领下脊柱外科进行了术前讨论，精心制定手术方案。脊柱肿瘤切除术中出血量较大，但血源紧张，术前动员患者家属献血1600ml，保证了术中用血。 在完善术前准备后于2014年11月7日在全麻下由梅院长主刀为患者进行了胸7椎体肿瘤全椎体切除术，术中使用椎弓根钉棒对胸7临近阶段进行了固定，肿瘤组织及胸7椎体全部切除，使用仿生骨支撑柱重建了脊柱稳定性。手术时间4小时，术中精细操作，出血量2000ml，输血1600ml，术后患者生命体征平稳，双下肢肌力迅速改善。术后病理检查为高分化软骨肉瘤。 目前患者双下肢关键肌肉肌力恢复到Ⅳ级以上，将来行走没有问题。患者母亲说我们救了她女儿一命，对我科的精湛技术、贴心服务表示衷心感谢。我科至今已经完成脊柱肿瘤手术10余例，在脊柱肿瘤的手术治疗上积累了较为丰富的经验，并经过随访，疗效达到全国领先水平。术前MRI平扫术前CT重建术前MRI术前MRI平扫术后CT三维重建术后CT二维重建术后X线-侧位术后X线-正位

颈椎病是一种常见的脊柱退行性疾病，是颈椎间盘退行性改变累及周围组织结构并出现相应的临床症状的一种综合症。它常见于中老年人，近年来由于电脑的普及，颈椎病在青年人中发病率逐渐增加。因累及组织不同其症状多样，以颈项、肩背、前胸壁及上肢疼痛麻木为主，可伴有头痛、头晕、胸闷、心慌、耳鸣、耳聋、视物不清，恶心、呕吐、吞咽不适、出汗、失眠、血压改变等，重者四肢麻木无力，甚至出现瘫痪。颈椎病患者一定要及时接受规范治疗，切忌因为选择错误的治疗方式，对健康造成不必要的二次伤害。目前颈椎病的认识和治疗上存在着不少误区。一、认识上的误区：1、颈椎骨质增生就是颈椎病不少患者拿着颈椎片忧心忡忡地对医生说：“我得了颈椎病，情况还很严重，你看我发展到最后是不是会截瘫。”医生接过X线照片一看，只是颈椎有轻度的骨质增生，再给他做其他检查，结果没有发现任何临床症状和体征。X线检查及其他影像检查只是反映骨骼及组织结构的变化，它是医生临床诊断颈椎病的一种辅助检查手段，只有当X线检查与医生临床检查的症状和体征相符合时，才可诊断为颈椎病。目前医学界大部分学者认为，单纯有颈椎骨质增生影像表现而无临床表现者，不能诊断为颈椎病。因此，大家千万不能仅凭一张X线就断定自己得了颈椎病。2、脖子和肩部感到酸痛，就认为是颈椎病。大部分脖子和肩部的酸痛还是因为肌肉疲劳所致，真正的颈椎病大多带有上肢放射性疼痛或麻木、双脚有踩棉感等症状，因此不要把脖子和肩膀的酸痛简单等同于颈椎病。3、有些年轻人转头时颈椎经常发出响声，就认为自己得了颈椎病。好多年轻人只是低头工作时间长了，很习惯地活动一下颈部，一听到颈部发出了弹响，就感觉脖子顺畅了许多，而临床检查，没有发现任何明显症状和体征。转头时之所以脖子会发出“咔咔”的响声，主要是因为颈部的韧带和骨骼发生摩擦所致，并非颈椎病。事实上，颈椎病仍然是中老年人的常见病，年轻人患病的比率不高，但年轻时不良生活习惯和长期伏案工作确实会增加将来患病的可能。二、治疗上的误区：1、不恰当的反复牵引。颈部牵引是目前治疗颈椎病较常见的方法之一，但不恰当的反复牵引可导致颈椎附着的韧带松弛，加快退行性病变，降低了颈椎的稳定性。颈椎牵引要根据颈椎病的类型及具体情况个体化进行，牵引的重量、方向、时间都有严格要求，如果没有个体化的牵引治疗计划，可能出现症状加重，适得其反。2、反复盲目按摩、复位。颈椎病发病机理复杂，在做按摩复位治疗前必须要排除椎管狭窄、严重的椎间盘突出、颈椎不稳定等等，脊髓型颈椎病绝对禁止重力按摩和复位，否则极易加重症状，甚至可导致截瘫。另外适当的推拿可缓解颈部肌肉及筋膜的紧张，减轻颈部疼痛，但是如果力量过大，会导致软组织的进一步损伤，虽然在大力推拿后，短时间内感觉比较舒服，但几小时后疼痛会重新出现，有的会比原先症状更重。这是因为大力推拿导致肌肉发生水肿，反复大力推拿，反复水肿，形成非良性循环，其结果是力量越来越大，病却好不了。在推拿治疗中，除要注意手法力度外，同样要掌握推拿时间。许多患者认为推拿力量越大越好、时间越长越好，而时间越长，在力量不变的情况下，人体组织接受的刺激量就越大，损伤就加重。3、超生理范围的运动。有些颈椎病通过锻炼就能得到有效缓解，但有的患者治疗恢复心切，不是按照病情需要来进行切实可行的功能锻炼，而是做了大量超生理范围运动，如大幅度摇晃颈部，结果导致颈部肌肉进一步损伤，而且因为过度运动，对颈椎产生过度牵拉力，使颈椎更容易发生骨质增生、椎间盘进一步突出而加重病情，甚至形成新的症状。因此颈椎的锻炼一定要适当，最好在医生的指导下进行，以达到锻炼的目的。4、过于夸大非手术治疗方法的效果。不是所有人的颈椎病经过保守治疗就会好转，有时候手术可能是更明智的选择。对于脊髓型颈椎病应该早期手术治疗，解除脊髓压迫，挽救神经功能，手术治疗及时可以获得更好的疗效。有的病人因恐惧手术或过分相信保守治疗而造成脊髓功能严重受损，甚至瘫痪，延误了手术治疗时机，手术后神经功能也不能很好的恢复。以上这些内容希望对大家有所帮助，祝广大病友早日康复。