遵医附院风湿免疫科科普号

1.因医院政策调整，本人2024年“下乡”计划取消，继续在遵义附院照常上班。 2.近来某某女明星好像50多岁就死亡了，因为重症系统性红斑狼疮。请红斑狼疮患者警钟长鸣，定期复诊，规范治疗。其他风湿免疫科

作者：遵义医科大学22级临床2班潘雨真                       遵义医科大学22级临床2班谢陈瑾指导老师：优尼克随着社会的发展，人们的生活质量越来越好，“富贵病”的发病率越来越高，那么什么是“富贵病”呢？没错，我们这里所说的“富贵病”就是痛风！现代医学称其为“嘌呤代谢障碍“，血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因。人体血液中尿酸若太高，尿酸盐就会在关节腔里面结晶，越小的关节越容易沉积。结晶进入关节腔以后，人体自身就会发现这里面产生了“异物”。紧接着，人体的免疫反应系统“启动”，各种白细胞、巨噬细胞就去把这些结晶吞噬和清理掉。在吞噬的过程中会产生各种炎症因子，可引起关节炎、皮下痛风结石、肾脏结石或痛风性肾病等一系列临床表现。因为疼痛来得快去得也快，有“来去如风”的说法，所以被人们称为“痛风”。可别觉得痛风和你没有关系！它就悄悄潜伏在我们身边，随时可能爆发出来，接下来就让我们去了解痛风并学习如何预防痛风吧。痛风症状有哪些痛风会表现出多种症状，最常见的是急剧的刺激性关节炎，表现为关节红、热、肿、痛，周期性发作。拇趾的跖趾关节最常受累，脚趾温度较低及脚趾附近的液体能被身体吸收，使尿酸浓度增加。人体的抗炎物质促肾上腺皮质激素在半夜时分泌最少，睡眠状态时体内累积二氧化碳而偏向酸性，因此，痛风易在半夜发作。由于骨骼侵蚀，大量的痛风结节可能导致慢性关节炎。高尿酸也可能引起肾脏中出现结晶，导致肾结石以及急性高尿酸肾病。[1]痛风和高尿酸血症是什么关系？在前文中我们提到“血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因”，一说尿酸高，大家就会想到高尿酸血症，那么，痛风和高尿酸血症到底是什么关系呢？痛风是高尿酸血症的常见并发症，身体内代谢不掉的尿酸会形成尿酸盐结晶体，一旦沉积在关节及其他组织内，就会引起软骨和滑膜组织发生急性炎症，出现关节疼痛等症状，称为痛风，属于风湿病中的晶体性关节炎。痛风首次发生时往往是急性的关节疼痛，大多数是在夜间或早晨脚拇指（第一跖趾）突然疼痛。在急性期后会出现间歇性发生，若不及时治疗则会导致慢性痛风性关节炎，影响肢体运动。痛风的直接病因是高尿酸血症，很多患者分不清楚两者的关系，误以为高尿酸就是痛风，其实痛风只是高尿酸并发症之一，两者不能简单地画等号。[2]高尿酸血症的潜在危险高尿酸最直接的影响就是会造成痛风。但高尿酸的危害可不止痛风，还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展密切相关，如：动脉粥样硬化性疾病。高尿酸在血液中的长期存在会造成血管壁斑块，最终造成动脉硬化，中风、心梗等心血管突发疾病也会被长期的高尿酸诱发。高尿酸血症是心血管不良事件、脑卒中的独立危险因素，还可加剧认知功能减退，并加重患者的预后不良。多项研究已证实，高血尿酸是高血压发病的独立危险因素，血尿酸水平每增加60微摩尔／升，高血压发病相对危险增加25%。[3]拓展小知识：脑卒中又称中风，发生时大多没有先兆，突如其来，且病情较重，常伴有肢体活动障碍。即使应用目前最先进、完善的治疗手段，仍有70%以上的卒中者生活不能完全自理，给社会和家庭增加了许多负担。2016年，“中风120”三步识别法在《柳叶刀神经病学》上发表，其中包含：“1”看1张脸，不对称，口角歪斜；“2”查2只胳膊，平行举起，单侧无力；“0（聆）”听语言，言语不清，表达困难。如果有以上任何突发症状，要第一时间怀疑是脑卒中，应立刻拨打120求救，就近送往具备脑卒中救治能力的医疗机构接受规范救治。及时发现脑卒中的早期症状极其重要。越早发现，越早治疗，效果越好。患者在发病4.5小时之内被送达有救治能力的卒中中心，得到规范的血管开通治疗，多数症状可以明显改善，良好的生活质量也将得到挽救。[4]痛风与各疾病的关系及危害痛风最常见的并发症是引起急性关节炎、慢性痛风石，严重可导致肾病甚至危及生命。痛风性关节炎致残可严重影响病人的生活质量和心理健康，因此不容小视。意大利一项纳入466例痛风病人的研究结果发现，25.95％的痛风病人会发生残疾。国内研究发现，在痛风病人中，21.2％患有功能性残疾。痛风石常发生在痛风的晚期病程中，是人体对尿酸结晶的慢性肉芽肿性反应，其可严重影响病人的关节活动，从而影响病人的生理功能。痛风石的出现可增加病人残疾风险。痛风患者实况记录病史陈述：患者3天前患者突感头晕、头痛伴右侧肢体无力，左侧肢体肌力正常，第一天呕吐一次，为胃内容物，无视物模糊，无大小便失禁，无发热，无抽搐及意识障碍。遂就诊于Wen州医科大学附属医院，完善头颅CT提示脑梗死，予口服药物治疗（具体不详）后，以上症状未缓解，今为进一步诊治，就诊我院急诊，急诊行头颅CT未见出血灶，急诊以“脑梗死”收入我科。病来精神、睡眠稍差，食欲尚可，体重无明显变化。从患者的脑部CT可见双侧脑室旁、双侧大脑白质区见多发斑点状、斑片状长T2信号，FLAIR示部分病变呈高信号，侧脑室旁部分病变呈中央低信号边缘信号。桥脑见小片长T2信号，FLAIR、DWI呈高信号，双侧小脑及脑干内未见异常信号灶，脑室系统扩大，部分脑沟、脑池增宽，中线结构无移位。扫及双侧上颌窦、蝶窦、筛窦、右侧额窦填充T2高信号。诊断：脑白质高信号，Fazekas2级；脑萎缩。双侧侧脑室旁软化灶。桥脑脑梗死灶。扫及双侧上颌窦、蝶窦、筛窦、右侧额窦炎。由血脂化验单中的数据可以看出该患者血脂异常，并患有高尿酸血症。从中，我们可以感受到痛风给我们带来的“痛”。既然痛风这么“痛”，那么我们该怎么预防痛风呢？加拿大研究人员最新发现，吸取足够维生素C的男性，出现痛风症状的概率会降低。在研究中发现，维生素C可降低血液中的尿酸水平，能有效预防痛风。维持健康的维生素C日需求量在100毫克左右，每天2克维生素C对成人无毒，每天摄取8克以上，可能对身体有害。服用维生素C来预防痛风是个有效选择。就防治痛风而言，每天摄入量最好能达到1500~2000毫克，总量不超过2000毫克。既往的痛风饮食治疗只注重选择低嘌呤食物，若能强调补充维生素C食物，更有助于防治。[5]此外，健康的饮食习惯也有利于预防痛风，以下食物针对痛风预防有极大功效：1.芹菜:芹菜富含钾,有很强的利尿作用,能促进尿酸排出。芹菜在经过水洗和加热后再食用，容易流失掉部分的钾,最好凉拌生吃。2.西红柿:西红柿有净化血液的功效,有助于排出血液中的尿酸。西红柿所含的钾,有利尿、降压的功效。3.黑色食品:黑色食品有补肾功效。通过强化肾脏功能,使尿酸顺利排泄,延缓尿酸结晶引起的肾脏功能衰竭。黑色食品主要有:黑米、黑芝麻、黑木耳、黑豆等。如果发现得了痛风要尽快就医，不要耽搁。在饮食上要注意以下几点:1.不吃动物内脏。不管什么动物的内脏，包括鱼子之类的，嘌呤高，坚决不能吃。2.吃豆腐，不吃干豆。经常听到有人说“痛风的人不能吃豆腐”，其实，痛风的人可以吃豆腐。为什么呢?这牵涉到溶解度的问题。我们常说的尿酸高，与食物中的嘌呤高有关。但是嘌呤易溶于水，如果说把豆子磨成豆浆，豆浆里就含有大量的嘌呤物质，但它溶于水，把豆浆里富含嘌呤的水控掉就变成了豆腐，嘌呤含量就会下降，变成中低嘌呤的食物。豆类中尤其是黄豆，嘌呤含量极其高,所以痛风患者不能吃干豆类。[6]3.不喝浓汤。米、面、各种杂粮和蔬菜里面嘌呤的含量基本.上都很低，而各种各样的肉类,虽然嘌呤含量是高的，特别是红肉，比如牛肉羊肉，但是嘌呤溶于水，把牛肉煮一锅牛肉汤，这时的汤千万不能喝，可以吃点牛肉。以此类推，只要你想吃什么东西就把它水煮后再吃更安全。4.吃海鲜要有选择性。大家应该都知道海鲜里嘌呤高，但是海鲜里面到底哪种比较高呢?主要是贝壳类的。你可以吃鱼，或者煮海鲜不喝汤都可以，像贝壳类的海鲜如果患有痛风就不能吃了。5.要滴酒不沾。酒在大家的印象里能愉悦精神，但对于痛风患者来说，却是“汝之蜜糖，吾之砒霜”。对痛风患者来说，无论是啤酒、红酒、黄酒、白酒都要禁忌。6.不可随意服用利尿药。因为人体还有一个“尿酸银行”，叫尿酸池，它平时都放在那里不动，你若一下子用这种药去降低血液里面的尿酸浓度,人体就会动员这个尿酸池里面的尿酸释放，尿酸池会以为身体里的尿酸“不够”，于是会进行“补充“。所以传统上我们认为，在痛风急性发作时越降尿酸反而越会加重症状。[7]让我们一起健康生活健康饮食，在大鱼大肉的诱惑中保持一份理智，收获一份希望，远离痛风，从现在开始！参考文献：[1]家庭医学·上半月2022;(1):21[2]开卷有益·求医问药2023;(1):78-79[3]开卷有益·求医问药2022;(4):24[4]家庭医学·上半月2023;(2):16-17[5]常吃维C可预防痛风[J].家庭医药,2009(06):39.[6]预防痛风要“会吃”[J].社区医学杂志,2006(10):68.[7]DanveA,SehraST,NeogiT.Roleofdietinhyperuricemiaandgout.BestPractResClinRheumatol.2021Dec;35(4):101723.doi:10.1016/j.berh.2021.101723.Epub2021Nov19.PMID:34802900;PMCID:PMC8678356.

摘要：辨证论治是中医药的特色之一，但是也存在不足之处，本文予以指出。辨病论治在中医学的发展史中地位举足轻重，但以没有考虑辨证的西医病名为研究方案常被否决。中医病名不及西医病名丰富、准确是中医学历史对疾

广东省中山市博爱医院（公立三甲医院）血液风湿科郑岷敏医师以《甘草养阴汤在类风湿关节炎减毒增效中应用价值探索研究》申报2023年度中山市医学科研项目，并获得立项。特此祝贺!!这是继甘草养阴汤研究获得中国博士后基金资助【项目编号：2021M701438，基于AMPK-代谢/炎症通路探索甘草养阴汤（自拟方）对老年类风湿关节炎的作用机制及应用价值，2021/09-2022/09，8万，主持（陈永）】后的第二项政府课题支持。目前，甘草养阴汤正在积极申报遵医医科大学附属医院博士基金启动项目，以及贵州省科技厅支撑计划项目，期待佳音。郑岷敏医师个人简介中山市博爱医院血液风湿科主治医师广东省临床医学学会风湿免疫专业委员会青年委员；广东省医师协会风湿免疫医师分会委员会委员；广东省精准医学应用学会高尿酸血症和痛风分会委员；中山市医学会风湿免疫专业委员会常委；中山市中西医结合学会委员；中山市医师协会风湿免疫科医师分会第一届委员会委员；中山市医师协会血液科医师分会第一届委员会秘书。2010-2014年在广东省人民医院工作；2022-2023年北京协和医院风湿免疫科进修。

白塞病以及复发性口腔溃疡，危害深重。除了疾病的危害，也有部分危害来自长期化疗药物的副作用。记得3年以前有一个浙江的患者服用不足3日，便觉无效。销售人员立即安排了退货退款，努力让患者做到顺心满意。因为我

在推广甘草养阴汤的过程中，不可避免出现一个问题就是：这是万金油啊，包治百病啊？怎么可能呢？对于延长寿命或者说抗衰老这个主题呢，医学界的研究很广泛，而且有非常多研究成果。抗衰老并非是一个伪命题，只是出现了这个科学命题以后呢，市场上就会出现鱼龙混杂的产品。只要有利益的地方，就会有欺骗。所以不轻易相信一件事情是好事，需要用眼耳鼻好好的去甄别。讲长寿，不得不提阴阳学说。阴阳，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。这个世界将变得越来越实在，即使还存在许多欺骗，行就是行，不行就扔掉。例如这个阴阳学说，中国人不承认的时候，美国人就好喜欢。现代很多医学专家用阴阳学说去解释现代科学理论中的相生、相克的现象。而且这样的综述、学术观点也发表在最顶级的杂志中。今年（2021年）我也将人体分泌的白蛋白比作阴，把球蛋白比作阳，把白蛋白球蛋白的比例比作阴阳失衡，通过类风湿关节炎研究这种失衡在炎症性衰老中的代表性，研究结果在《JournalofInflammResearch（炎症研究杂志）》上发表[1]。提出了阴阳的概念，鄙人多年以来倡导的养生的基本原则就是：朱丹溪认为的人体发病常存在“阴常不足，阳常有余”的理论。“阴常不足，阳常有余”是元代朱丹溪经过临床实际体会所提倡的一种论说。他所指的阴是精血，阳是指气火，即由于精血亏损所产生的虚火。朱丹溪认为精血是生命活动的物质基础，不断消耗，易损难复，故阴常不足。如不注意保养精血，嗜酒纵欲，伤戕过度，则阳气易亢，虚火妄动，故阳常有余。阴虚阳亢，则百病丛生。故主张保重精血以维持身体阴阳的相对平衡，这是他在临床上偏重滋阴法的理论根据。其实我们疾病的发生机制在现代医学来说，常常存在信号通路的改变。高血压、糖尿病、癌症、各种风湿性疾病、各种老年性疾病中，这些信号通路的改变趋势又是一致的。这一现象正好贴切了“阴常不足，阳常有余”的理论[2]。而治疗疾病，常常就是干预这些通路的过程。例如从江苏到广东有几条主干道。切断了这几条主干道，管你是从江苏哪个城市来的，要到广东的那个城市去，都会受到阻碍。疾病也是一样，管你是因为感染、放射性物质、空气污染还是什么原因，最终导致肺癌、还是膀胱癌、还是结肠癌，哪几种重要的化疗药切断信号通路，都有效。通俗来讲，这就是疾病发生的“信号通路”。例如说我在博士、博士后期间关注的这个AMPK（腺苷酸激活蛋白激酶）通路，在腹部肥胖、胰岛素抵抗（糖尿病发病机制）、血脂升高、细胞压力增大、线粒体功能不良、高血糖、慢性炎症、心衰等多种情况下，应该说身体发病的绝大多数情况下都观察到了AMPK通路信号的缺乏或者耐受而导致相对不足。美国人就是会赚钱，立马搞了给AMPK激动剂给人群服用，起名叫做“Lifeextention”，就是延长生命的意思。这个真是过分，人体有很多其他主要干道的呢，补充这个，阻断了高铁路，还有高速，还有空运呢。所以美国人发明的化学药物有优点，有进步，但是永远达不到中国人的思维高度。我们用中药配方，君臣佐使的配伍，是非常多的靶点，就相当于海陆空一起干预了。前期在人体的滑膜成纤维细胞中，我们也证实了甘草养阴汤能增强细胞内AMPK通路的信号。白塞病的症状是口腔溃疡、生殖器溃疡、眼睛发炎，这显然是中医上火的症状，白塞病的信号通路里面会出现各种炎症因子水平的升高，例如肿瘤坏死因子（TNF-a）、白细胞介素-6（IL-6）、由Th17细胞分泌的白细胞介素17（IL-17）等。那这些物质就相当于“上火的物质基础”。而拮抗炎症的物质，例如前面提到的AMPK，以及Treg细胞及其分泌的细胞因子就是滋阴的物质。那么这样一来，“阴常不足，阳常有余”所代表的疾病通路变化机制就清清楚楚了。之前这个观点我写成了英文论文，审稿专家说，你怎么能用上火这么小的概念去解释白塞病这么复杂的疾病呢？也可能是我总结的太糟糕，但是“上火”这一家喻户晓的名词绝对不是一个小概念。后来在上海不同的学术会议上我提出这个观点以后呢，上海市第六人民医院风湿科戴生明教授听了之后，他有一次讲课用到我这一个假说，这一假说已经融入他的知识体系里面去了。我听到这么大的专家赞同且引用这个理论非常开心、兴奋。当把上火（或阳亢）和阴虚的机制进一步等同于炎症机制中的自身免疫性机制时，则更利于我们理解炎症性衰老的机制。自身免疫性疾病（autoimmunedisease，AID）是由对正常身体部位的异常免疫反应引起的疾病,其特征是免疫系统对自身抗原的反应性增强，从而引起组织损伤。由于对“自身免疫”的理解不同，AID在不同文献中报导的病种数不尽相同，大概有80余种至150余种不等。总体发病率约为4.5%，其中男性2.7%、女性6.4%。类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎和干燥综合征以及前面提到的白塞病是AID中最为常见的风湿性疾病；而银屑病、哮喘、1型糖尿病、自身免疫性肝炎、自身免疫性脑膜炎、甲亢甚至高血压、动脉粥样硬化等分布于临床多个学科都存在自身免疫的发病机制。我们对临床AID与衰老相关疾病的流行病学特征进行了分析，发现AID可能促进衰老进程，AID和衰老有着共同的信号传导通路、分享着共同的慢性炎症作用机制。例如，有研究者观察到抗肿瘤坏死因子(TNF)以及由TNF诱导的下游炎症因子显著促进了衰老进程；在类风湿关节炎患者中进行英夫昔单抗(infliximab)治疗可以改善胰岛素抵抗（一种广泛存在于糖尿病、心脑血管疾病的机制）。TNF-α是经典促炎症因子，除了是众多AID疾病的重要机制，在机体衰老及其相关退行性疾病中血清学中表达量显著升高。老年人血液系统TNF-α的升高干扰单核细胞成熟、降低感染敏感度以及免疫清除力，同时衰老组织中升高的TNF-α导致机体代谢紊乱、椎间盘退化以及肌肉组织萎缩等退行性病变[3]。江西中医药大学校长刘红宁教授提出“滋阴抗肿瘤”的学说，2011年开始在江西读硕士的时候我有听说了的。他的理论和我在读硕士之前通过病理学和肿瘤学的工作产生的想法是一致的。可惜我没有好的平台、资源和能力去深入开展。但我这个理论确实是我在读硕士之前自己想到的，并没有抄袭他的。癌症实体是高代谢，所以PET-CT（一种昂贵的常用语癌症诊断的全身扫描CT）显示癌症常常是明亮的高信号，而我们的大脑是“元阳之府”。这说明了癌症与脑袋的神经细胞一样是高代谢区域。癌症的性质在PET-CT显示出阳性、火性，当然生长性质上也不难看出它们侵袭性，转移的快也是阳性、火性。同样的，在动脉粥样硬化的发病机制中，亦存在着血管内皮细胞的炎症反应，体现出阳亢、火性。老百姓知道口腔溃疡了是上火，上火在白塞病还表现为生殖器溃疡、眼炎；上火发生在肠道，是老百姓知道的胃溃疡、便秘；我们肉眼看不到的上火发生在血管内皮细胞是炎症细胞损伤，发展为动脉硬化；上火发生在胰腺就是糖尿病。也就是说许多老年性疾病，都存在着炎症机制，也就是中医的阳亢、火旺。从此也看出来滋养肾阴是多么重要了。当然对这一假说我还有很多证据，可以讲“一千零一夜”。明确了阴阳的概念，指导了“上火”的理论，让我们充分认识了疾病发生的“阴常不足，阳常有余”。那么显然我们要养阴来延年益寿了。东汉名医张仲景，在《金匮要略》中记载了甘草泻心汤来治疗狐惑病，也就是我们现在的白塞病。白塞病是“上火、阳亢”症状的典型代表。也就是说甘草泻心汤可以用来泻火。对配方改良以后，命名为甘草养阴汤。事实证明，疗效仍然显著。所以我对这个方子就很着迷了，显然这种去火的功效，我猜测能抑制疾病发生发展的多种炎症信号通路，从而预防癌症、预防动脉粥样硬化，保护我的心血管、延长我的寿命呢，想想也非常激动。[1]ChenY,etal.Albumin/GlobulinRatioasYin-YanginRheumatoidArthritisandItsCorrelationtoInflamm-AgingCytokines[J].JInflammRes,2021,14:5501-5511.[2]陈永等.从肿瘤的糖代谢考察其“阳”体特性[J].深圳中西医结合杂志,2013,23(01):25-28.[3]宣亚男，陈永等.自身免疫性疾病与衰老[J].中华老年医学杂志,2021,40(05):663-667.