上海市浦东新区老年医院中医科科普号

关于增高，家长首先必须明白以下几点人的身高由遗传因素（占70%）和环境因素（30%）共同决定，但父母都高的小朋友，最后身高不一定十分理想（例如营养差或者营养太好导致性早熟），父母不高的小朋友身高就肯定不理想（合理饮食、运动、适当补充营养素可以超出遗传身高）科学增高不是越高越好，一般可根据遗传身高和父母的期望身高做综合评估增高的难度系数：最终身高=当前身高+1-2cm较容易，最终身高=当前身高+3-5cm难度中等，最终身高=当前身高+5-10cm难，最终身高=当前身高+>10cm难度极大年龄的身高<第3百分位，应该进行内分泌的专科检查，排除疾病导致的身高异常本文适合身高未达到遗传身高水平（没有发挥应有的遗传身高水平）或者期望身高水平，同时不存在某些疾病的情况（如各种原因导致的生长激素缺、颅脑损伤等）身高水平>体重水平，苗条身材，有利于长高，反之则不利【脂肪细胞会分泌少量雌激素，会促进骨龄增长（理解骨龄需参考文章“看完不求人：一文看懂宝宝身高处在何种水平”），脂肪酸高，血糖水平高会影响生长激素分泌，所以横长会影响竖长】身高增高0-18岁，体重增长一辈子，控制体重对身高增长很重要长胖的食物：甜食、饮料、油炸食品、西式快餐、主食、水果遗传因素已经无法改变，所以家长朋友能做的就是改变环境因素（饮食、睡眠、运动、情绪等），最终达到的目的是促进身高生长速度延缓骨龄生长速度采取的措施根据强弱分类：下面举例说明具体干预措施案例一：男孩，1.5岁，身高83cm，体重13.5kg，吃夜奶，遗传身高173cm，期望身高178cm评价：目前身高P50，按目前趋势，对应18岁身高也是P50水平，即172cm期望身高处在P75-90，期望身高-目前趋势下的18岁身高=178-172=6cm遗传身高P50，当前身高等于遗传身高（说明环境因素对身高没起到正面或负面作用）体重P90-97，高于身高水平，粗壮体质，不利于长高干预措施：①②③减少主食和水果（主食、水果容易长胖）每天红肉50（畜类、禽类、水产类）每天鸡蛋1个母乳除外，每天喝300ml配方奶补充维生素A2000IU，维生素D700IU，钙颗粒剂300mg戒夜奶21个月P50身高85.6cm，18个月 P50身高82.7cm，18个月至21个月平均身高增长速度为（85.6-82.7）/3=0.97cm/月，若每月测量身高，计算得差值大于0.97cm。同时，计算得出每个月体重增长小于P50体重增长速度（11.93-11.29）/3=0.21kg/月，则身高水平可以随着时间的积累，逐渐由P50上升到P75。通过上面例子可以知道，想要身高达到期望水平，其实并不需要特别的方法，下面继续举例。案例二：女孩，7.5岁，目前身长119cm，体重18.5kg，遗传身高160cm，期望身高165cm。骨龄7岁。胃口小。评价：目前身高P10，按实际年龄推算，对应18岁身高也是P10水平，即153.7cm骨龄身高=目前身高+18岁p50身高-目前骨龄身高=119+160.6-122.5=157.1cm，处在p25水平期望身高处在P75-90，期望身高-目前趋势下的18岁身高=165-157.1=8.9cm体重P3-10，低于身高水平，苗条身材，利于长高干预措施：①②③每天红肉50（畜类、禽类、水产类）每天鸡蛋1个每天喝500ml配方奶维生素D1000IU，维生素A3000IU钙300mg，锌5mg增加运动8岁P50身高128.5cm，7岁半P50身高125.6cm，8岁至7岁半月平均身高增长速度为（128.5-125.6）/6=0.48cm/月，若每月测量身高，计算得差值大于0.48cm。同时，计算得出每个月体重增长小于P50体重增长速度（15.63-14.65）/6=0.22kg/月，则身高水平可以随着时间的积累，逐渐由P10上升到P75。如果①+②+③方案无法达到设定的身高增长速度，为了实现期望身高，需要请医生帮忙，根据情况选择④⑤⑥方案。总结：身高在一定范围内可调控在评估目前身高水平和期望水平后，应该寻求专业医生量身制定具体干预方案身高干预大部分情况并不需要昂贵的“营养品”，有利于身高增高的食物+充简单的营养素+好的生活方式即使得身高达到理想水平。

在理解文章的主题之前，家长需要知道四部分内容一、小儿肺部的特点为了有利于理解咳嗽的相关知识，家长可以将上面的刷子想象成为小朋友的气道，从鼻子一直到肺。刷子上面的毛理解为呼吸道的纤毛，这些纤毛会不停摆动，像飞机场内传送行的传送带一样把气道里面的垃圾往外输送从而起到排污的作用。同时，纤毛下面还会有各种细胞分泌（1）粘液（粘液起到湿润作用，气道不至于太干，也有利于和脏东西裹在一起被运出去）；（2）免疫因子（杀细菌、病毒等坏东西）。和成人相比，小儿体内的纤毛、粘液、免疫因子发育不完全，所以小儿较成人容易生呼吸道的疾病。二、引起的咳嗽机理咳嗽这个动作是脑子里面的咳嗽中枢给腹部胸部肌肉发指令，然后胸腹部肌肉产生协同动作，最后出来咳嗽这个动作。什么情况下中枢系统会下咳嗽的指令呢？目前研究认为，在喉、气管、支气管、胸膜、隔肌、食管等地方，有咳嗽的感受器，这些咳嗽感受器受到各种刺激（包括机械刺激、化学刺激，机械刺激如痰液的直接挤压，化学刺激如烟雾）后，感受器将信号发到咳嗽中枢。比如，气管里有痰，痰对附近的咳嗽感受器进行刺激，感受器接受刺激后传信息给咳嗽中枢，咳嗽中枢下指令让人咳嗽，后痰液在咳嗽的作用下往外咳出。三、咳嗽的作用明白咳嗽的机理，咳嗽的作用不言而喻，一般来说咳嗽是一种有利于人体排出呼吸道异物的保护性动作。但咳嗽如果十分剧烈，持续时间长，往往会影响生活质量，给人们带来困扰。四、炎症到底是个什么东西炎症是西医的概念，西医中涉及炎症有两个关键的概念，即infection（感染）和inflammation（炎症）。炎症对应的状态是红、肿、热、痛、功能丧失。例如皮肤擦伤流血后，局部组织会充血水肿，此时产生炎症的伴皮肤红肿发热局部皮肤肌肉功能丧失，而此种炎症的目的是为了加速局部代谢以快速恢复从而更好的保护人体，此种炎症为“无菌性炎症”，即和细菌没有关系的炎症。如果细菌侵犯了局部皮肤（西医叫急性蜂窝性组织炎，中医叫痈，脚踩在夏天雨后的水坑里面，可能导致这种感染），导致局部红肿热痛，这种炎症也是有利于局部组织恢复功能的，但这种炎症属于“感染性炎症”。下面回到主题，结合我本人的临床工作，以及国内文献报道的常见咳嗽类型逐一进行分解：1.普通感冒导致的咳嗽绝大多数是呼吸道病毒导致的，少数是支原体或细菌导致，可能引起的症状有发热、咳嗽、咳痰。病毒、细菌、支原体侵犯呼吸道以后呼吸道产生炎症，产生以下3种结果从而导致咳嗽。（1）炎症导致纤毛（刷子的毛）脱落，黏膜下感受器暴露（2）粘液反应性增加（有利于加快排除异物）从而痰液增多，刺激咳嗽感受器（3）部分病毒本身导致的呼吸道炎症可增加炎性因子的释放，这些炎性因子又使得咳嗽感受器的敏感程度增加。病毒、支原体、细菌——呼吸道炎症导致痰液增多、炎性因子增加——各种因素刺激咳嗽感受器——咳嗽中枢下命令——咳嗽要让咳嗽缓解，必须阻断前面的一个或某几个环节，这就是西医的治疗原理。目前引起普通感冒的病毒尚无特效药，支原体感染（可以查血里面的支原体抗体来判断）首选大环内酯类抗生素（如阿奇霉素），细菌感染（血常规和C反应蛋白结果可以判断）选择合理抗生素（如头孢、阿奇霉素等等）；部分抗组胺药物（儿童选择开瑞坦、西替利嗪）可缓解呼吸道炎症，沐舒坦可以稀释痰液有利于痰液咳出；中枢性镇咳药（右美沙芬、福尔可定）抑制咳嗽中枢输出咳嗽的指令从而缓解咳嗽2.感染后咳嗽（post—infection cough，PIC)：部分急性上呼吸道感染患儿在急性期症状消退后,咳嗽仍持续不愈,而胸部X线检查正常，亦未见其他引起长期咳嗽的病因,可诊断为感染后咳嗽。其发病机制包括（1）呼吸道感染后上皮损伤及粘液纤毛清除功能障碍需要有一段修复过程(2)气道感染已经控制，但非感染性炎症所致炎症因子的释放会在急性感染控制后仍持续存在一段时间，炎性因子刺激咳嗽感受器可导致咳嗽。小儿感染后咳嗽往往经过2-4周可以自行缓解。感染性因素已不起作用, 故抗生素治疗并无必要，非但无效, 而且有害。非感染性炎症, 可短期口服白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）或使用吸人型糖皮质激素(如丙酸培氯松、布地奈德、或氟替卡松等)3.咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)：一种不以喘为主要表现而以咳嗽为主要表现的“哮喘”。CVA的临床特点(1)持续咳嗽>4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效(2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性(4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。因为发病的机理和哮喘类似，都是由气道慢性的持续的非感染性炎症所导致，故名“咳嗽变异性哮喘”。之所以发病机理类似，但症状不同，可能是因为咳嗽变异性哮喘患者的气道慢性炎症主要位于咳嗽受体丰富的近端气道部位, 因此临床以慢性咳嗽症状为主, 而喘息不明显。以口服β2受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等)作诊断性治疗1～2周，也有使用透皮吸收型β2受体激动剂(妥洛特罗)，咳嗽症状缓解者则有助诊断。一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸人糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少8周。4.上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)：UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体（腺样体）肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。UACS的临床特点(1)持续咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状(2)咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2—4周(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线片或CT片可有助于诊断。根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案：（1）过敏性(变应性)鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗（2）鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗（3）增殖体（腺样体）肥大：根据增殖体肥大程度，轻～中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗1～3个月并观察等待，无效可采取手术治疗。5.胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)：国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4.7％，临床中遇到的患儿不多。儿童GERC的l临床特点：(1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间(2)咳嗽也可在进食后加剧(3)24小时食管下端pH监测呈阳性(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮，年长儿也可以使用质子泵抑制剂奥美拉唑。改变体位取半卧位或俯卧前倾30度，改变食物性状，少量多餐等对GERC有效。6．其它咳嗽（1）心因性咳嗽(psychogenic cough)：某些心理行为疾病导致的伴随症状，往往以心理行为障碍为主要表现（2）过敏性(变应性)咳嗽(atopic cough，AC)：患儿有过敏症状，使用抗过敏药治疗有效，但又不属于支气管哮喘、CVA，是一种和过敏相关的暂时无法明确的慢性咳嗽（慢性咳嗽疾病里面明确的诊断标准不符合，但又有过敏），临床少见(3)药物诱发性咳嗽：儿童虽不常见，某些高血压药物可能导致咳嗽，停药可缓解(4)耳源性咳嗽：人群中2％一4％具有迷走神经耳支神经，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。7．多病因的慢性咳嗽：要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的。UACS合并CVA，占了多病因咳嗽的一半，其次是PIC合并UACS。目前面临的困境咳嗽的病因诊断并非第一次就能明确，因为引起咳嗽的原因实在是太多，患者既往患病的情况、治疗的时间及疗效都是判断咳嗽原因的资料，所以患儿家长应该与医生取得良好沟通，让医生尽可能采集全面的证据由于患儿本身肺部抵抗力弱的关系，在治疗过程中，随时可能出现病情变化，导致咳嗽反复，症状加重，从而影响疾病的恢复，所以平时的护理、积极正规的治疗十分重要（建议参考中西医理论解释为什么小朋友进食生冷易发热咳嗽、预防小儿咳嗽之穿衣篇、预防小儿咳嗽之饮食篇）随着现代研究的深入以及百姓对医学治疗的掌握，抗生素的短处已越来越被认知。首先抗生素可导致肠道菌群紊乱，长期使用抗生素破坏小儿肠道菌群，而肠道菌群与智力、肥胖、免疫系统有着紧密联系，所以我时常会告诉家长，情愿好得慢一些，不要用抗生素，而且使用中药往往也能取得好的效果，好起来也不慢细菌存活已经亿万年，抗生素发明才没多长时间，现在已经发现有超级细菌对各种抗生素耐药，即明明知道这个细菌在，但就是没有药能杀死。目前阿奇霉素在国内的耐药率已经高达90%另外，抗生素只是杀死了导致咳嗽的感染因素，而对于感染导致的局部炎症，抗生素是无效的。而局部炎症才是真正引起咳嗽的原因咳嗽的机理虽然在前文有提及，但人类目前的研究仍然不是十分透彻，如导致咳嗽的原因之一：气道慢性无菌性炎症。引起这个无菌性炎症本身的机制通路就很多，就比如从A（好的气管）到B（有炎症的气管）有十条炎症通路，炎症通路理解为从A到B有十种交通工具，目前抑制交通工具的药物只有西替利嗪、顺尔宁、糖皮质激素3个办法，还有很多通路目前是没有药的，也就是还有很多炎症无法阻断，无法阻断则慢性炎症还是会导致咳嗽糖皮质激素的长期使用会抑制小儿的身高，所以家长朋友应该与医生做良好的沟通另外，白三烯受体拮抗剂即顺尔宁，部分小儿在使用后可能出现情绪的异常，如兴奋、脾气急躁等总结：小儿咳嗽的治疗首先需要定位，即判断是什么部位导致的咳嗽小儿咳嗽的治疗首先需要定性，即判断是感染性还是非感染性小儿咳嗽的治疗方法需要患儿家长与医生做良好的沟通***中医对小儿咳嗽有其独特的治疗理论和方法，请见下回分解***