佛山市第一人民医院肝胰外科科普号

开心！！！超级顺利，比预计中顺路多了：下午四点半开工，六点半下手术台，出血应该不多于15毫升，期望患者有好转。近九公分的胰体尾瘤行腹腔镜保脾胰体尾切除，一切按计划进行，，感谢麻醉医师以及手术室护士和我们团队的支持配合！一切都是缘分，继续努力，知道前面肯定还有困难和险阻，但是我们有前辈指导、自己努力、病人信任，所有的可以重视之化之解之，前路更光明！

患友王xx双下肢静脉曲张，通过老乡找我诊疗。幸好我们没有脚痛医脚头痛医头，给他仔细一查，原凶竟是腹腔后腹膜巨大肿瘤所致！更幸运最后肿瘤不是恶性，手术胜利完成，在“神仙水”的帮助下，围手术期全程没有发热、白细胞不高！感恩苏树英主任的悉心指导，感谢麻醉科精准麻醉、血管外科帮忙和护理团队的精心护理！其中的惊险只有经历过才知晓。因为这个腹膜后肿瘤巨大，压迫下腔静脉使其严重变形，且肿瘤与右肾静脉、左肾动静脉、门静脉紧密粘连，稍不小心如果其中一条血管破裂出血则危及生命（小的血管每分钟约1200毫升流量）最后，感谢患友的信任及无私，他愿意在他朋友圈公开他自己的生病隐私为我打Call，他的说法是希望有需要的人找对医生，因为这很重要

很有意义的个案：与李叔结缘于他的67岁，四年多前他以为自己的情况很差了，没想到现在情况还挺不错。其间，我们首先用肝动脉造影证实肝癌只有一个病灶，而后开腹切除肝癌及受累膈肌。一年后复查发现复发我们用腹腔镜切除单一复发癌灶。再复发时用TAEC控制，2018年控制不了，在我们的建议下用上多吉美_虽然费用比较昂贵，好在效果不错，2020年发现多吉美耐药了_因为肿瘤指标AFP升高了。所以我们团队用上了最新的治疗，靶向+免疫治疗，AFP很快正常。去年底出现免疫性肺炎，好在呼吸科兄弟给力治疗，现在己正常。回顾整个过程，感触良多：治疗效果不错，原因很多，个人认为：医疗技术的发展、病人和家属的充分信任及全力配合、我们团队紧跟医疗前沿等……每一个成功的治疗案例值得总结，在总结中摸索前行。作为医务人员，要紧跟学术前沿，以便能够更好地为人民群众的健康事业贡献自己的力量！

1.合并肝外胆管结石表现 肝内胆管结石的病例中有2/3～3/4与肝门或肝外胆管结石并存，因此大部分病例的临床表现与肝外胆管结石相似。常表现为急性胆管炎、胆绞痛和梗阻性黄疸。其典型表现按严重程度，可出现Charcot三联征(疼痛、畏寒发热、黄疸)或Reynolds五联征(前者加感染性休克和神志改变)、肝大等。有些患者在非急性炎症期可无明显症状，或仅有不同程度的右上腹隐痛，偶有不规则的发热或轻、中度黄疸，消化不良等症状。 2.不合并肝外胆管结石表现 不伴肝门或肝外胆管结石，或虽有肝外胆管结石，而胆管梗阻、炎症仅发生在部分叶、段胆管时，临床表现多不典型，常不被重视，容易误诊。单纯肝内胆管结石、无急性炎症发作时，患者可以毫无症状或仅有轻微的肝区不适、隐痛，往往在B超、CT等检查时才被发现。 一侧肝内胆管结石发生部分叶、段胆管梗阻并急性感染，引起相应叶、段胆管区域的急性化脓性胆管炎(acute pyogenic cholangitis)，其临床表现除黄疸轻微或无黄疸外，其余与急性胆管炎相似。严重者亦可发生疼痛、畏寒、发热、血压下降、感染性休克或神志障碍等重症急性胆管炎的表现。右肝叶、段胆管感染、炎症，则以右上腹或肝区疼痛并向右肩、背放散性疼痛和右肝大为主。左肝叶、段胆管梗阻、炎症的疼痛则以中上腹或剑突下疼痛为主，多向左肩、背放散，左肝大。由于一侧肝叶、段胆管炎，多无黄疸或轻微黄疸，甚至疼痛不明显，或疼痛部位不确切，常被忽略，延误诊断，应于警惕。一侧肝内胆管结石并急性感染，未能及时诊断有效治疗，可发展成相应肝脏叶、段胆管积脓或肝脓肿。长时间消耗性弛张热，逐渐体弱、消瘦。 反复急性炎症必将发生肝实质损害，肝包膜、肝周围炎和粘连。急性炎症控制后，亦常遗留长时间不同程度的肝区疼痛或向肩背放散痛等慢性胆管炎症的表现。 3.腹部体征 非急性肝胆管梗阻、感染的肝内胆管结石患者，多无明显的腹部体征。部分患者可有肝区叩击痛或肝大。左右肝内存在广泛多发结石，长期急慢性炎症反复交替发作者，可有肝、脾大，肝功能障碍，肝硬化，腹水或上消化道出血等门静脉高压征象。 肝内胆管急性梗阻并感染患者，多可扪及右上腹及右肋缘下明显压痛、肌紧张或肝大。同时存在胆总管结石和梗阻，有时可扪及肿大的胆囊或Murphy征阳性。 由于肝内胆管解剖结构复杂，结石多发，分布不定，治疗困难，因此对于肝内胆管结石的诊断要求极高。应在手术治疗之前全面了解肝内胆管解剖变异，结石在肝内胆管具体位置、数量、大小、分布以及胆管和肝脏的病理改变。如肝胆管狭窄与扩张的部位、范围、程度、肝叶、段增大、缩小、硬化、萎缩或移位等状况，以便合理选择手术方法，制定手术方案。 肝内胆管结石常可落入胆总管，形成继发于肝内胆管的胆总管结石或同时伴有原发性胆总管结石。故所有胆总管结石患者都有肝内胆管结石可能，均应按肝内胆管结石的诊断要求进行各种影像学检查。 肝内胆管结石应该做哪些检查？ 急性期的检查所见与原发性胆管结石病相同。在病程早期，肝功能损害较轻。当并发严重感染时，可出现明显肝功能改变，主要表现为血清转氨酶呈轻度至中度升高。转氨酶升高的特点是与急性炎症发作同步，发作时上升比较迅速;症状缓解后,下降亦较迅速;间歇期可降至正常。血清胆红素常升高。位于一叶或一侧的肝胆管结石，在间歇期一般无黄疸，而双侧肝胆管结石，特别是伴有肝胆管狭窄者，则可能有持续存在的阻塞性黄疸。若梗阻和感染比较严重，黄疸可同时为肝细胞和阻塞双重性。凝血酶原时间延长和血清蛋白降低，仅见于肝功能受损严重的晚期患者。与血清胆红素上升不相平行的碱性磷酸酶升高是肝胆管结石的另一重要诊断依据。当临床上见患者黄疸很轻或不明显而碱性磷酸酶明显升高者，应考虑肝胆管结石和胆管部分性梗阻的可能。 肝胆管结石病是累及肝内外胆道及肝脏实质的复杂肝胆疾病。影像学诊断要求确定有无肝胆管结石及结石在肝内、外胆管的分布，有无肝内、外胆管狭窄，肝叶及肝段受累的部位及严重程度等。尤其对复杂的肝胆管结石及肝胆管狭窄者或已进行多次胆道手术的病例，要求手术前有清楚的显示肝内外胆管及其主要分支的胆道X线片，才能为合理的手术方式的选择提供可靠的依据，避免手术的盲目性和术后遗留问题。近年来影像学诊断技术日益发展，完全有可能达到上述诊断要求。目前常用的影像学诊断技术有B超、CT、ERCP、PTC、T管胆道造影(图2)、术中胆道造影及术中胆道镜检查等。以下就上述影像学诊断技术，结合近年来临床应用实际情况分别介绍。 1.B超检查 B超检查无创伤性、价廉，可从多个部位重复检查，可作为肝胆管结石的常用首选诊断方法。结石在肝内胆管常为多发，在肝内胆管出现较强回声，表现为圆形或不规则形光团后方伴声影;肝内含结石肝管多有不同程度扩张、管壁增厚。但B超诊断肝管结石难与肝管壁钙化结节相鉴别。另外还可以发现肝内、外胆管有无扩张及扩张程度，来判断有无肝内、外胆管狭窄及部位。可了解肝实质损害情况，肝叶萎缩或肥大，有无胆源性肝脓肿。但由于肝胆管结石的结构特点，B超对结石辨认不如胆囊结石清晰可靠，不能提供胆树的全面图像。 2.CT扫描检查 CT分辨力较高，静脉注射胆道造影剂后可使扩张肝胆管显影。因其为断面像，肝胆管呈环状或条管状低密度影，肝胆管结石可在低密度影中出现高密度影。结合B超及临床症状可作出诊断。CT可显示肝胆管囊状扩张，侧或一叶肝纤维萎缩而对侧肝叶肿大等改变。CT与B超检查一样，不能显示肝内外胆管的全貌，不能作为决定肝胆管结石手术的主要依据。 3.ERCP检查 这是将造影剂通过十二指肠乳头，直接注入胆胰管的造影方法。还可通过内镜将造影剂经带有气囊的导管注入胆总管，充足气囊堵住胆总管，造影剂可清楚显示肝内胆管树。ERCP可清楚显示肝内、外胆管，对诊断肝胆管结石，肝内、外胆管狭窄及肝胆管的扩张与严重程度，均可提供清晰的影像诊断，其损伤性及并发症小于PTC，是当前应用最多、最可靠的诊断技术(图3)。ERCP在施行过毕氏Ⅱ式胃次全切除术患者中插管较困难。在施行过胆管-空肠Roux-en-Y吻合术患者胆道中注入造影剂易从内瘘口流失，以致显影不良，可加用气囊导管阻止造影剂流失。肝门胆管高度狭窄，导丝及导管不能进入肝胆管者，ERCP不能显示肝内胆管。存在胆汁性肝硬化门静脉高压及重度胃底、食管静脉曲张的患者宜谨慎使用，以防并发大出血。此外，ERCP尚可因插管及造影剂注入胰管及存在梗阻的肝内、外胆管，诱发急性胰腺炎及急性阻塞性肝胆管炎。因此在有肝内外胆管狭窄的病例，进行ERCP检查术时，最好同时进行内镜鼻胆管引流(ENBD)，以防止并发急性化脓性胆管炎。 4.PTC检查 这是一种由上而下的胆道直接造影术。它不受肝细胞分泌功能、胆肠吻合术的影响，能显示肝内胆管。由于造影剂注入肝内胆管后，可清楚显示肝内、外胆管，此法具有影像清晰、成功率高的优点。肝内胆管扩张病例，在电视下进行PTC，成功率达97%。在肝门胆管有严重狭窄或左、右肝管开口严重狭窄的病例，右肝管的穿刺造影多不能显示左侧肝内胆管，此时可加左肝管穿刺造影，有时可同时行左、右肝管穿刺造影。在必要时可行选择性PTC，如右前叶或右后叶肝胆管穿刺等。PTC亦可在B超引导下，进行扩张的梗阻近端肝胆管的穿刺造影术。 必须指出，PTC可引起多种并发症： (1)可诱发急性肝内胆管炎。存在肝胆管结石及肝门胆管狭窄的病例，常常存在肝内胆道感染，PTC常加重肝内感染，甚至可引起感染播散及败血症。 (2)并发胆瘘或胆汁性腹膜炎。胆管严重梗阻病例，PTC后未尽量吸出胆汁，未置经皮穿刺胆管引流(PTCD)，未及时手术解除胆道梗阻可引起此严重并发症。 (3)腹腔内或肝内胆管出血，系用PTC针或导管穿破与肝胆管并行的肝动脉所致，出血可经针道流向腹腔或经动脉-胆管瘘流入胆道及消化道。 5.术中胆道造影及术中胆道镜检查 经术中穿刺胆管后注入造影剂可清晰显示肝内胆管及结石分布。适应于术前未行PTC及ERCP检查，缺乏胆道清晰的X线片和术前肝管结石的定位诊断与手术中探查发现不相符合者以及不能肯定肝内胆管结石是否取净者。 术中胆道镜检查适应于：①术前未行ERCP及PTC等定位诊断;②肝内外胆管结石已经手术取出，但不能确定是否取净者;③胆管梗死或狭窄病因不明，需行活组织检查者;④因肝胆管开口变异需作选择性插管及造影者。术中胆道镜发现肝门胆管狭窄、经扩张后仍不能置入胆道镜、肝内胆管结石太多一时难以取净者，均无法进入检查。 6.磁共振成像(MRI)扫描及磁共振胆管造影(MRCP) 由于MRI易受运动伪影的影响，不能明确具体的阻塞部位和性质，故很少有人利用MRI来诊断胆管病变。但需了解伴随的肝脏病变如胆源性肝脓肿和局限性肝组织萎缩纤维化时，可以在上述检查后联合采用MRI。最近Hall Craggs使用稳定进动快速成像(PSUF)加呼吸门控技术，对40例患者作三维MR胆管造影(MRCP)并与直接胆道造影(包括PTC、ERCP、术中术后T管造影)作比较，判断有无胆道阻塞，其准确性几乎与直接胆道造影完全相似，对肝内周围部的胆管扩张、肝门部的胆管阻塞显示较直接胆道造影更为满意。 7.核素显像 肝胆核素显像发现结石的敏感性高于常规X线生理性胆道造影，可显示示踪剂局限聚集在胆管系统内，观察其功能变化，故核素显像可作为探查肝内胆管结石的筛选方法之一。 8.经皮脾门静脉造影 经皮脾门静脉造影可显示肝胆管结石并狭窄所致肝实质及门静脉系统的损害，对弥漫性肝胆管结石合并胆汁性肝硬化、门静脉高压症患者，其诊断价值尤为明显，为手术方式的选择提供了依据。 上述影像学诊断技术的综合选用，对肝胆管结石的定位诊断及病变范围确定都能达到临床要求。此外还需结合手术中的全面探查及胆道探查，以选择合理的手术方式并取得满意的手术疗效.

一切皆有可能！！！胰腺小细胞未分化癌（整体治疗效果特别差，5年生存率特别低），恶性程度很高很高的，17年前在我院手术切除肿瘤（后腹膜胰腺小细胞未分化），后化疗，没想到效果如此之好！这是我院整体实力的体现！这次再因胰头占位找到曾经的有缘人--我，行胰十二指肠切除。再次手术，病灶与周围大血管关系密切，经过努力，整块切除，期望大叔术后恢复顺利，再来几个十七年。整个治疗体现了我院的整体实力和传承！目前叶叔术后3天，一切平稳。

肝内胆管结石的治疗，是外科临床上的一个难题。由于认识上，解剖上，病理上，技术上多方面的原因，致使肝内胆管结石的治疗，还存在很多问题，影响治疗效果。所以要特别予以重视和认真对待。1.肝内胆管结石外科治疗的难点 由于肝胆管结石的病理十分复杂，在思想认识上它是区别于胆囊结石的另一病种，不能按照治疗胆囊结石的原则和方法来处理肝胆管结石。胆囊结石可以采用口服或穿刺滴注溶石药治疗，并取得一定效果，肝内胆管结石目前尚无理想的溶石药;胆囊结石切除胆囊，可以得到彻底治疗，肝内胆管结石就不能广泛切除胆管，加以肝内胆管结石肝内外病灶分散，往往合并肝内外胆管狭窄和扩张，从技术上讲有时难以一次在手术中完全予以处理。有时病人处于急性胆管炎、休克等危重状态，急症手术，术前情况不清或仅允许进行应急措施，遗留肝内病变。肝胆管结石合并肝硬化、门脉高压症，手术治疗非常困难等原因，致使肝胆管结石的外科治疗，经常发生术后残余结石和胆管狭窄。国内统计肝胆管结石术后残石发生率高达40%～70%，遗留肝内胆管狭窄的比例更大，以致约30%的病例需要再次行胆道手术。严重的是很多病人随着手术次数的增加，病理情况更加复杂，胆管狭窄更易发生，又需再次手术。因此增加了手术并发症和死亡率。2.肝内胆管结石外科治疗的原则 随着医疗实践的提高和诊疗技术的进步，系统方法提高了处理肝胆管结石，必须坚持整体性，综合性与辩证性原则的认识。影像学检查和肝门解剖立体成像的概念，使传统的肝外手术转为肝内手术成为可能。对肝内胆管结石治疗，运用肝外科技术，处理肝门部和肝内大胆管，以达到良好的显露，形成了比较完整的肝胆管结石外科治疗原则，即取净结石，去除病灶，矫治胆管狭窄，恢复和建立胆道的生理功能与通畅胆流，避免和防止胆道感染及结石的复发。3.作好术前准备，避免急症手术 按照治疗原则进行系统规划与整体设计。对肝内胆管结石病人，尽量不在急症时，特别是病理情况不甚清楚情况下进行手术。可以采取中西医结合方法，给予适当抗生素，经鼻胆道管进行胆管减压，或经皮肝穿刺胆管引流，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，度过急症期。术前积极治疗各种并发症，诊断清楚胆石部位，胆管狭窄的部位及程度，肝内外胆道的病理状况，肝功能及全身情况。根据病变和实际可能，制订治疗方案，力求作好第一次手术。如为已行多次手术的病例，更应慎重考虑，周密设计，争取成为最后一次手术。4.组合手术与后续治疗(1)组合手术：肝胆管结石外科治疗的要求，很难用某一手术方式，在一次手术中彻底解决，必须采取多种手术方式组合起来，进行互补，以满足治疗的需要。例如位于左叶结石或左叶肝纤维化、肝组织萎缩，可行肝左叶或肝左外叶切除，如同时合并肝门胆管狭窄，行肝门胆管成形术，如胆管组织缺损，可以胆囊瓣或圆韧带修补，如缺损较大，还可以胃或空肠带血管蒂瓣修补，只要肝外胆管下端无狭窄，尽量以胆管成形术来保留肝外胆道及胆总管末端括约肌的功能。如为肝左，右叶广泛结石，且合并肝门胆管狭窄，可以自肝管切开，向上显露肝内1～2级肝管，解除胆管狭窄和取净肝内结石，现在用超声碎石镜直接进入肝内胆管进行碎石，因为有电视监视，可以到达3～4级胆管进行碎石。并且它是边碎边吸，大多数病例可在术中全部清除结石，加上术后胆道镜治疗，提高了肝内胆管结石的治疗效果。如果肝外胆管狭窄已不能利用，或为再次手术患者，处理肝内结石及解除胆管狭窄以后，则宜行肝门胆管或肝内胆管空肠Roux-Y吻合术。重要一点是如肝内遗留病灶，特别是肝内胆管狭窄未予解除而在狭窄以下行胆-肠吻合术，则术后不但未解决胆汁通畅引流，而且会增加肠胆反流，发生胆道感染或严重胆管炎，或使结石复发，是临床上常见的再手术的原因。(2)后续治疗：即在手术中置入肝内或肝外胆管内导管，这种导管可以是单纯导管，也可以是气囊导管。导管置入的位置根据肝内外有无残留结石，有无胆管狭窄和导管的功能而定。有些肝内、外胆管狭窄或吻合口内的支撑导管，气囊导管，皆需要保留较长时间，一般6～12个月。对于需要长期置管病人，可用U形管，以减少胆汁的丢失。胆管内导管术后可以起到多方面的作用：①进行感染胆汁的引流;②支撑胆肠吻合口;③支撑和扩张胆管狭窄;④通过导管进行滴注药物，抗炎、止血、溶石;⑤通过导管以声频液压震荡碎石;⑥经导管窦道用胆道镜取残余结石或碎石治疗;⑦经导管进行胆道造影，观察肝内外胆管的病理情况，决定下一步的治疗方法和是否拔除导管。这些措施是手术治疗的继续和补充，只有组合手术与后续治疗很好的结合起来，才能提高肝内胆管结石外科治疗的效果。5.肝胆管结石几个困难问题的处理(1)肝胆管结石并发肝硬化门脉高压症：肝胆管结石肝脏的病理变化，主要是胆管周围的肝组织和汇管区，随着慢性炎症的发展，肝组织纤维化，门静脉腔缩小，管壁增厚。汇管区内肝动脉明显扩张，内径增粗，门静脉血流受到压迫，回流血减少，肝组织萎缩，是产生门脉高压症的原因。加上反复发作的胆管炎和胆管周围炎，胆汁淤滞，肝细胞损害和再生，形成胆汁性肝硬化，随病情加重门脉高压症也愈加发展。所以，肝胆管结石病人的门脉高压症是继发的，是长期胆管梗阻，严重黄疸肝硬化的结果。此类病人除一般门体间侧支循环外，肝门肝外胆道区域有大量的静脉网和曲张静脉，手术的最大困难是手术中难以控制的大出血，是导致手术失败的主要原因。如果为再次手术，则难度更大。处理原则：对于这种复杂病例首先是加强手术前准备，控制感染，改善肝功能，然后分期手术。第1步是先行脾切除加肠腔分流，降低门静脉压力，为减少手术出血作准备。第2步在术后3～6个月，根据情况再作肝胆管结石的彻底手术。(2)肝胆管结石多次手术的再手术：肝胆管结石由于它的病理复杂性，手术后胆石的残留率和复发率很高，或因以前手术方式不当，复发性化脓性胆管炎屡屡发作，以致多次手术并使病理情况更加复杂化。当需要再手术时，无疑增加了手术的难度。处理原则除参照胆道再手术有问题外，主要注意以下几点：①术前加强全身情况的改善，全面分析病人再手术的原因，重点是解决残余结石，胆管狭窄，建立或修复通畅的胆流，矫治以前手术的缺陷，改善或设置防胆肠反流措施，减少术后胆道感染和结石复发。②手术选择适当的手术入路，通过肝脏包膜以解剖显露肝横裂深部胆管，有时会遇到难以控制的出血，对于肝脏包膜粘连增厚，血管丛增多时，尽量从肝包膜外分离，出血以电凝止血，仔细辨认组织，切忌盲目钳夹，需要时可予缝扎止血。同时要考虑到肝胆管结石病人的肝脏转位，肝门结构的移位，可以边穿刺边分离，找到肝外胆管。③术中配合B超，术中造影，肝门实在难以解剖时，可经肝实质切开胆管取石或引流。(3)肝内胆管残余结石的处理：肝胆管结石术后仍有残余结石，是外科治疗中的一个难题。虽然随着外科技术的不断改进，但是肝内胆管结石术后残余结石的发生率仍然很高。黄志强等统计国内19个省市4197例肝内胆管结石术后，残石发生率为30.36%，还有报告术后残石率高达90%。治疗原则：①积极治疗因残石引起的并发症，例如胆道感染、肝脓肿、梗阻性黄疸等。②术后带有胆道导管者，于术后4～6周，可经导管窦道用胆道镜碎石和取石。其方法：A.如有胆管狭窄者，先以经窦道进行胆道镜或气囊导管扩张。也可配合十二指肠镜行乳头括约肌切开术，解决胆总管下端的狭窄;B.胆道镜取石，胆道镜经导管窦道要细心轻柔，根据术前诊断和胆管内的情况，如胆管炎症，有絮状物，判定残石的部位，或在B超引导下，进入肝内胆管。对于大块结石，可先用碎石钳咬碎，然后夹出。肝内胆管取净后，再检查肝外胆道，直至胆总管下端开口。如一次不能取净，可以多次取石。每次间隔时间3～5天，遇有术后胆管炎者，则应在炎症控制以后再行取石。每次取石以后，都应把导管重新放到胆管内，一方面便于引流，而且为以后再次取石创造条件。对于4级以上肝内胆管，胆道镜不能进入时，可先行声频液压震动碎石，使末梢胆管结石松动至大胆管再行取石。或者用细胆道镜到胆管开口处，用取石钳进到远端胆管内取石。难以处理的残余结石是因为T形管或肝内导管管径太细，或为导管的窦道盘旋曲折，胆道镜不能进入。此种情况要先用导丝引入导管，间隔3～5天更换较粗导管，逐渐扩张，或由导丝引导进入胆道镜，进行取石。其次就是残余结石的胆管支开口狭窄，此种狭窄多为相对狭窄或膜状狭窄，用胆道镜直接扩张多可通过。如狭窄比较严重，胆道镜难以扩张时，则需进入导丝引导扩张管，先行扩张，以后再用胆道镜取石。再者因为残余结石位于肝右叶后段支或尾段支，胆管开口成角，胆道镜难以找到或难以进入。此种情况应在术前参考B超、CT、ERCP等影像学检查，研究残石位置，并在B超导向下由窦道进入胆道镜寻找胆管开口，如开口角度过小，可使胆道镜侧行弯曲进入取石。③术后已无胆道导管者的残余结石，治疗就比较困难。所以在病人术后拔除胆道引流管以前，常规要进行胆道造影或胆道镜检查，确认没有残石和胆管狭窄时，才可拔管。如在已无胆道引流管情况下，发现残余结石，治疗方法包括：A.服用排石中药，适合于肝内外胆管无狭窄，结石不是过大(0.5～1.0cm)，胆石位于大胆管或胆总管者。采用疏肝利胆方剂，加以电极板，射流震荡仪，循经按摩仪，经穴压迫或针刺排石等。B.胆石位于胆总管时，可经十二指肠镜网篮取石，需要时先行内镜下乳头括约肌切开术(EST)。C.经皮穿刺选择性胆管置管(SPTCD)，通过该导管可滴注溶石剂，如6-偏磷酸钠、依地酸二钠、胆酸、肝素、橘油、猪胆汁等。此种情况再配合声频液压震荡碎石，可提高清除残石效果。D.应用经皮肝穿刺胆道镜或经口胆道镜，进行取石和置内支撑管治疗胆管狭窄。(二)预后对肝内胆管结石临床病理学改变的再认识更新了传统的治疗观念。结石机械性梗阻、胆道感染、肝实质的相应病理改变是肝内胆管结石发展过程的基本模式，黄志强在主持中华外科学会胆道外科学组时，对全国4197例肝内胆管结石手术病例调查显示39.4%(1654/4197)治疗时已出现各种严重并发症，因而多属较晚期的病例，多伴有广泛的肝内胆管结石和肝实质的不可逆改变，使术后的残留结石率、再次手术率、复发率均较高。当前影像诊断技术的提高及抗生素的广泛应用，有利于早期肝内胆管结石的发现与及时治疗。该类患者的肝内胆管结石多局限在1～2个肝段，若得不到早期及时的处理，仍可造成肝脏的广泛损害。因此，提出对肝胆管结石的临床病理学改变的认识，应从过去的对晚期弥漫性肝损害转移到对早期局部阶段性改变的认识，使得单纯针对晚期结石的并发症而缓解症状的传统观念转变为“根治性”清除病灶以达到治愈目的的新观念。早期的肝内胆管结石最常见的位置是肝右后段和左外上段胆管内，提出并采用选择性规则肝段切除术代替以往的肝叶切除术，以及采用空肠黏膜瓣吻合法处理右后肝内结石与梗阻，最大限度地清除病灶和保存功能性肝组织，使胆道系统恢复“正常”，已取得较为理想的治疗效果。

“意外之客”？ 及时诊断！ 近来，60岁的张伯前来我院门诊就诊。自诉近半年右上腹反复疼痛，为了确诊其病情，在他原来B超检查（提示充满型胆囊结石胆囊炎）基础上进行了上腹增强CT检查，结果提示：充满型胆囊结石并胆囊壁明显增厚，不排除癌变。据了解，张伯5年前就诊断胆囊充满型结石，由于无明显疼痛，故一直未按医生建议接受治疗。入院后，结合血液肿瘤指标CA199有升高，考虑胆囊癌的可能大。 精心治疗！ 由于术前的检查未提示肿瘤有侵犯肝脏及远处转移等，故决定先对张伯行胆囊切除术，把切除后的胆囊立即送病理冰冻检测，如果病理检测确定为胆囊癌，则采取腹腔镜胆囊癌根治术。9月10日，为张伯实施手术，在术中经腹腔镜探查后，无发现转移病灶。胆囊切除后立即送病理检查，确诊为胆囊癌。接着为张伯实施了腹腔镜胆囊癌根治术。 术后我们医护团队继续为张伯实施了综合康复护理措施，于术后24小时可下床活动，无术后并发症。术后1周，张伯顺利出院。 像这种偶然在行胆囊切除术的过程中或者手术后意外发现的胆囊癌就是我们以前所指的意外胆囊癌（UGC）。对于这种“意外”，真的只是“意外”吗？其实不然！ 意外胆囊癌意外不意外，关键在于医务人员及患者有胆囊癌的意识！！！很多胆囊癌患者很容易由于没有及时诊断出或者就诊时各方没有意识到有胆囊癌的可能而以一般的胆囊结石胆囊炎进行诊疗及手术，从而出现所谓的意外胆囊癌，并出现随后的未得到及时准确的治疗方式！！！ 那么，我们该如何避免这种“意外”的发生呢？ 首先，胆道外科的专科医生要有胆囊癌的意识，对于一些容易引发胆囊癌的疾病给予重视并进行随后的相关检查，如查增强CT，抽血查CA199，必要时还需要进行肝胆的MRCP和局部PET-CT检查，我们认为，如果所有的胆囊癌高危的患者，在得到上述检查后还逃脱现代医学的火眼金睛的可能性微乎及微！！！所以说，意外胆囊癌其实可以不意外的！ 胆囊癌病人在病情早期时的症状不明显，和慢性胆囊炎的症状很像，所以容易误诊。因此，当我们身体出现以下几点信号时，需警醒是否患了胆囊癌： 1）反复、持续右上腹疼痛； 2）40岁以上，有胆囊疾病病史，像胆结石慢性胆囊炎病史超过5-10年；充满型结石者；无急性炎症发作但胆囊壁超过3mm的； 3）食欲欠佳，体型消瘦，右上腹触及包块； 4）感到恶心、呕吐，经对应治疗无效。 5）合并有CA199升高者; 再者，有以上情况时，需及时就诊，及时检查！ 及时到正规的大医院就诊，接受规范的诊断性检查，是抓住最佳治疗时机的关键！目前，主要的检查手段包括B超、CT或者MRI。 B超是检查胆囊癌的首选方式，检查方便，经济，安全。如果发现疑似胆囊癌的征象，则进行进一步的CT检查，可以清楚显示胆囊癌的位置、是否发生淋巴转移、远处器官转移等等。 综上，意外胆囊癌与胆囊疾病有关，症状不明显，因此易于被其他胆囊疾病所掩盖。但只要我们心中有胆囊癌这个意识，对胆囊癌高危患者进行相应的检查，依然有蛛丝马迹可循，再加上我们的细心探究，认真分析，意外胆囊癌的“意外”二字可除也！

肝门部胆管癌的外科治疗目前治疗肝外胆管癌最有效的手段仍为手术切除，但胆管癌的生物学行为决定了其切除率较低的临床特征。特别是肝门部胆管癌，由于处于肝外胆管和特殊部位，一经诊断往往已属晚期，所以手术切除难度更大。文献报告能手术切除的胆管癌约为5%～50%，平均为20%。 (1)术前准备：由于肝门部胆管癌切除手术范围广，很多情况下需同时施行肝叶切除术，且病人往往有重度黄疸、营养不良、免疫功能低下，加上胆管癌患者一般年龄偏大，所以良好的术前准备是十分重要的。 ①一般准备：系统的实验室和影像学检查，了解全身情况，补充生理需要的水分、电解质等，并在术前和术中使用抗菌药物。术前必须确认心肺功能是否能够耐受手术，轻度心肺功能不良术前应纠正。凝血功能障碍也应在术前尽量予以纠正。 ②保肝治疗：对较长时间、严重黄疸的病人，尤其是可能采用大范围肝、胆、胰切除手术的病人，术前对肝功能的评估及保肝治疗十分重要。有些病变局部情况尚可切除的，因为肝脏储备状态不够而难以承受，丧失了手术机会。术前准备充分的病人，有的手术复杂、时间长、范围大，仍可以平稳渡过围术期。术前准备是保证手术实施的安全和减少并发症、降低病死率的前提。有下列情况时表明肝功能不良，不宜合并施行肝手术，尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手术：A.血清总胆红素在256μmol/L以上;B.人血白蛋白在35g/L以下;C.凝血酶原活动度低于60%，时间延长大于6s，且注射维生素K 1周后仍难以纠正。④吲哚氰绿廓清试验(indigo cyanogreen test)异常。术前应用CT测出全肝体积、拟切除肝体积，计算出保留肝的体积，有助于拟行扩大的肝门胆管癌根治性切除的肝功能评估。另外，糖耐量试验、前蛋白(prealbumin)的测定等都有助于对患者肝功能的估计。术前保肝治疗是必须的，但是如果胆道梗阻不能解除，仅依靠药物保肝治疗效果不佳。目前常用药物目的是降低转氨酶、补充能量、增加营养。常用高渗葡萄糖、人血白蛋白、支链氨基酸、葡醛内酯(葡萄糖醛酸内酯)、泛癸利酮(辅酶Q10)、维生素K、大剂量维生素C等。术前保肝治疗还要注意避免使用对肝脏有损害的药物。 ③营养支持：术前给予合适的营养支持能改善病人的营养状况，使术后并发症减少。研究表明，肠外营养可使淋巴细胞总数增加，改善免疫机制，防御感染，促进伤口愈合。目前公认围术期营养支持对降低并发症发生率和手术死亡率，促进病人康复有肯定的效果。对一般病人，可采用周围静脉输入营养;重症病人或预计手术较大者，可于手术前5～7天留置深静脉输液管。对肝轻度损害的病人行营养支持时，热量供应2000～2500kcal/d，蛋白质1.0～1.5g/(kg·d)。糖占非蛋白质热量的60%～70%，脂肪占30%～40%。血糖高时，可给予外源性胰岛素。肝硬化病人热量供给为1500～2000kcal/d，无肝性脑病时，蛋白质用量为1.0～1.5g/(kg·d);有肝性脑病时，则需限制蛋白质用量，根据病情限制在30～40g/d。可给予37%～50%的支链氨基酸，以提供能量，提高血液中支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例，达到营养支持与治疗肝病的双重目的。支链氨基酸用量1 g/(kg·d)，脂肪为0.5～1.0g/(kg·d)。此外，还必须供给足够的维生素和微量元素。对于梗阻性黄疸病人，热量供给应为25～30kcal/(kg·d)，糖量为4～5g/(kg·d)，蛋白质为1.5～2.0g/(kg·d)，脂肪量限制在0.5～1.0g/(kg·d)。给予的脂肪制剂以中链脂肪和长链脂肪的混合物为宜。必须给予足够的维生素，特别是脂溶性维生素。如果血清胆红素>256μmol/L，可行胆汁引流以配合营养支持的进行。 ④减黄治疗：对术前减黄、引流仍然存在争论，不主张减黄的理由有：A.减黄术后病死率和并发症发生率并未降低;B.术前经内镜鼻胆管引流(ENBD)难以成功;C.术前经皮肝穿刺胆道外引流(PTCD)并发症尤其嵌闭性胆道感染的威胁大。 主张减黄的理由是：A.扩大根治性切除术需良好的术前准备，减黄很必要;B.术前减压3周，比1周、2周都好;C.内皮系统功能和凝血功能有显著改善;D.在细胞水平如前列腺素类代谢都有利于缓解肝损害;E.有利于大块肝切除的安全性。国内一般对血清总胆红素高于256μmol/L的病例，在计划实施大的根治术或大块肝切除术前多采取减黄、引流。普遍认为对于黄疸重、时间长(1个月以上)、肝功不良，而且需做大手术处理，先行减黄、引流术是有益和必要的。如果引流减黄有效，但全身情况没有明显改善，肝功能恢复不理想，拟行大手术的抉择也应慎重。国外有人在减黄成功的同时，用病侧门静脉干介入性栓塞，促使病侧肝萎缩和健侧肝的增生，既利于手术，又利于减少术后肝代偿不良的并发症，可作借鉴。 ⑤判断病变切除的可能性：是肝门部胆管癌术前准备中的重要环节，有利于制订可行的手术方案，减少盲目性。主要是根据影像学检查来判断，但是在术前要达到准确判断的目的非常困难，有时需要剖腹探查后才能肯定，所以应强调多种检查方式的互相补充。对胆管癌手术切除可能性的判断，一般可根据术前PTC、CT和SCAG进行初步估计，但最后仍需依赖术中所见和术中超声，还可采用术中经肝穿刺胆道造影加以判断，有作者提出具有以下条件的胆管癌有切除的可能性： A.门静脉未被肿瘤侵犯。 B.非肿瘤侧的门静脉和肝动脉未被肿瘤侵犯。 C.远端胆总管应有足够长的正常胆总管，以便切除。 D.胆管癌侵犯近侧端胆管至少有一侧胆管的二级分支联合部正常。 如果影像学检查表明肿瘤累及4个或以上的肝段胆管，则切除的可能性为零;如果侵犯的胆管在3个肝段以下，约有50%可能切除;如仅累及一个肝段胆管，切除率可能达83%。如果发现肝动脉、肠系膜上动脉或门静脉被包裹时，切除率仍有35%，但如血管完全闭塞，则切除率为零。有下列情况者应视为手术切除的禁忌证：A.腹膜种植转移;B.肝门部广泛性淋巴结转移;C.双侧肝内转移;D.双侧2级以上肝管受侵犯;E.肝固有动脉或左右肝动脉同时受侵犯;F.双侧门静脉干或门静脉主干为肿瘤直接侵犯包裹。 ⑥如遇下列情况则不宜行根治性切除术： A.局部肿瘤转移，如腹膜表面或大网膜上有肿瘤转移结节。 B.肝、十二指肠韧带外的肝胆管受累。 C.血管造影显示双侧门静脉主干受累。 (2)手术方法：胆管癌切除的手术方式一般根据肿瘤所在的部位及分型不同而采取相应术式。根据Bismuth-Corlette临床分型，对Ⅰ型肿瘤可采取肿瘤及肝外胆管切除(包括低位切断胆总管、切除胆囊、清除肝门部淋巴结);Ⅱ型行肿瘤切除加尾叶切除，为了便于显露可切除肝方叶，其余范围同Ⅰ型;Ⅲa型应在上述基础上同时切除右半肝，Ⅲb型同时切除左半肝;Ⅳ型肿瘤侵犯范围广，切除难度大，可考虑全肝切除及肝移植术。尾状叶位于第一肝门后，其肝管短、距肝门胆管汇合部近，左右2支尾状叶肝管分别汇入左右肝管或左肝管和左后肝管。肝门部胆管癌的远处转移发生较晚，但沿胆管及胆管周围组织浸润扩散十分常见。侵犯汇合部肝管以上的胆管癌均有可能侵犯尾叶肝管和肝组织，有一组报道占97%。因而，尾状叶切除应当是肝门区胆管癌根治性切除的主要内容。胆管癌细胞既可直接浸润，也可通过血管、淋巴管，或通过神经周围间隙，转移至肝内外胆管及肝十二指肠韧带结缔组织内，因此，手术切除胆管癌时仔细解剖、切除肝门区神经纤维、神经丛，有时甚至包括右侧腹腔神经节，应当是胆管癌根治性切除的基本要求之一。同时，尽可能彻底地将肝十二指肠韧带内结缔组织连同脂肪淋巴组织一并清除，实现肝门区血管的“骨骼化”。近年肝门部胆管癌的手术切除率有明显提高，切除率已由过去的10%提高到50%左右。 ①切口：多采用右肋缘下斜切口或上腹部屋顶样切口，可获得较好的暴露。 ②探查：切断肝圆韧带，系统探查腹腔，确定病变范围。如有腹膜种植转移或广泛转移，根治性手术已不可能，不应勉强。必要时对可疑病变取活检行组织冰冻切片病理检查。肝门部肿瘤的探查可向上拉开肝方叶，分开肝门板，进入肝门横沟并向两侧分离，一般可以发现在横沟深部的硬结，较固定，常向肝内方向延伸，此时应注意检查左右肝管的受累情况。继而，术者用左手食指或中指伸入小网膜孔，拇指在肝十二指肠韧带前，触摸肝外胆管的全程、肝动脉、门静脉主干，了解肿瘤侵犯血管的情况。可结合术中超声、术中造影等，并与术前影像学检查资料进行对比，进一步掌握肿瘤分瘤分型和分期。根据探查结果，调整或改变术前拟定的手术方式。 ③Ⅰ型胆管癌的切除：决定行肿瘤切除后，首先解剖肝十二指肠韧带内组织。贴十二指肠上部剪开肝十二指肠韧带前面的腹膜，分离出位于右前方的肝外胆管，继而解剖分离肝固有动脉及其分支，再解剖分离位于后方的门静脉干。3种管道分离后均用细硅胶管牵开。然后解剖Calot三角，切断、结扎胆囊动脉，将胆囊从胆囊床上分离下来，胆囊管暂时可不予切断。 在十二指肠上缘或更低部位切断胆总管，远端结扎;以近端胆总管作为牵引，向上将胆总管及肝十二指肠韧带内的淋巴、脂肪、神经、纤维组织整块从门静脉和肝动脉上分离，直至肝门部肿瘤上方。此时肝十二指肠韧带内已达到“骨骼化”。有时需将左、右肝管的汇合部显露并与其后方的门静脉分叉部分开。然后在距肿瘤上缘约1.0cm处切断近端胆管。去除标本，送病理检验。如胆管上端切缘有癌残留，应扩大切除范围。切缘无癌残留者，如果胆管吻合张力不大，可直接行胆管对端吻合;但是通常切断的胆总管很靠下方，直接吻合往往困难，以高位胆管和空肠Roux-en-Y吻合术为宜。 ④Ⅱ型胆管癌的切除：判断肿瘤能够切除后，按Ⅰ型肝门部胆管癌的有关步骤进行，然后解剖分离肝门板，将胆囊和胆总管向下牵引，用S形拉钩拉开肝方叶下缘，切断肝左内外叶间的肝组织桥，便可显露肝门横沟的上缘。如果胆管癌局限，不需行肝叶切除，则可在肝门的前缘切开肝包膜，沿包膜向下分离使肝实质与肝门板分开，使肝门板降低。此时左右肝管汇合部及左右肝管已经暴露。如汇合部胆管或左右肝管显露不满意，可在切除胆管肿瘤之前先切除部分肝方叶(图3)。 尾状叶切除量的多少和切除部位视肿瘤的浸润范围而定，多数强调完整切除。常规于第一肝门和下腔静脉的肝上下段预置阻断带，以防门静脉和腔静脉凶猛出血。尾叶切除有左、中、右3种途径，左侧(小网膜)径路是充分离断肝胃韧带，把肝脏向右翻转，显露下腔静脉左缘;右侧径路是充分游离右半肝，向左翻转，全程显露肝后下腔静脉;中央径路是经肝正中裂切开肝实质，直达肝门，然后结合左右径路完整切除肝尾叶。应充分游离肝脏，把右半肝及尾叶向左翻起，在尾叶和下腔静脉之间分离疏松结缔组织，可见数目不定的肝短静脉，靠近下腔静脉端先予以钳夹或带线结扎，随后断离。少数病人的肝短静脉结扎也可从左侧径路施行。然后，在第一肝门横沟下缘切开肝被膜，暴露和分离通向尾叶的Glisson结构，近端结扎，远端烧灼。经中央径路时，在肝短静脉离断之后即可开始将肝正中裂切开，从而下达第一肝门，清楚显露左右肝蒂，此时即能逐一游离和结扎通向尾叶的Glisson系统结构。离断尾状叶与肝左右叶的连接处，切除尾叶。 左右肝管分离出后，距肿瘤1.0cm以上切断。完成肿瘤切除后，左右肝管的断端成形，可将左侧和右侧相邻的肝胆管开口后壁分别缝合，使之成为较大的开口。左右肝管分别与空肠行Roux-en-Y吻合术，必要时放置内支撑管引流。 ⑤Ⅲ型胆管癌的切除：Ⅲ型胆管癌如果侵犯左右肝管肝内部分的距离短，不需行半肝切除时，手术方式与Ⅱ型相似。但是大多数的Ⅲ型胆管癌侵犯左右肝管的二级分支，或侵犯肝实质，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保证根治的彻底性。 Ⅲa型胆管癌的处理：A.同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法游离胆总管及肝门部胆管;B.距肿瘤1.0cm以上处切断左肝管;C.保留肝动脉左支，在肝右动脉起始部切断、结扎;D.分离肿瘤与门静脉前壁，在门静脉右干的起始处结扎、缝闭并切断;保留门静脉左支;E.离断右侧肝周围韧带，充分游离右肝，分离肝右静脉，并在其根部结扎;F.向内侧翻转右肝显露尾状叶至腔静脉间的肝短静脉，并分别结扎、切断;G.阻断第一肝门，行规则的右三叶切除术。 Ⅲb型胆管癌的处理与Ⅲa型相对应，保留肝动脉和门静脉的右支，在起始部结扎、切断肝左动脉和门静脉左干，在靠近肝左静脉和肝中静脉共干处结扎、切断，游离左半肝，尾叶切除由左侧径路，将肝脏向右侧翻转，结扎、切断肝短静脉各支。然后阻断第一肝门行左半肝切除术(图4)。 半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，可将其与空肠吻合。有时余下半肝之一级肝管也已切除，肝断面上可能有数个小胆管开口，可以成形后与空肠吻合。无法成形者，可在两个小胆管之间将肝实质刮除一部分，使两管口沟通成为一个凹槽，然后与空肠吻合;如果开口较多，难以沟通，而开口又较小，不能一一吻合时，则可在其四周刮去部分肝组织，成为一个含有多个肝管开口的凹陷区，周边与空肠行肝肠吻合。 ⑥Ⅳ型胆管癌的姑息性切除：根据肿瘤切除时切缘有无癌细胞残留可将手术方式分为：R0切除——切缘无癌细胞，R1切除——切缘镜下可见癌细胞，R2切除——切缘肉眼见有癌组织。对恶性肿瘤的手术切除应当追求R0，但是Ⅳ型肝门部胆管癌的广泛浸润使R0切除变得不现实，以往对此类病人常常只用引流手术。目前观点认为，即使不能达到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然显著高于单纯引流手术。因此，只要有切除的可能，就应该争取姑息性切除肿瘤。如果连胆道引流都不能完成，则不应该再作切除手术。采取姑息性切除时，往往附加肝方叶切除或第Ⅳ肝段切除术，左右肝断面上的胆管能与空肠吻合则行Roux-en-Y吻合。如不能吻合或仅为R2切除，应该在肝内胆管插管进行外引流，或将插管的另一端置入空肠而转为胆管空肠间“搭桥”式内引流，但要特别注意胆道逆行感染的防治问题。 ⑦相邻血管受累的处理：肝门部胆管癌有时浸润生长至胆管外，可侵犯其后方的肝动脉和门静脉主干。若肿瘤很大、转移又广，应放弃切除手术;若是病变不属于特别晚期，仅是侵犯部分肝动脉和(或)门静脉，血管暴露又比较容易，可以行包括血管部分切除在内的肿瘤切除。 如胆管癌侵犯肝固有动脉，可以切除一段动脉，将肝总动脉、肝固有动脉充分游离，常能行断端吻合。如侵犯肝左动脉或肝右动脉，需行肝叶切除时自然要切除病变肝叶的供血动脉;不行肝叶切除时，一般说来，肝左动脉或肝右动脉切断，只要能维持门静脉通畅，不会引起肝的坏死，除非病人有重度黄疸、肝功能失代偿。如胆管癌侵犯门静脉主干，范围较小时，可先将其无癌侵犯处充分游离，用无损伤血管钳控制与癌肿粘连处的门静脉上下端，将癌肿连同小部分门静脉壁切除，用5-0无损伤缝合线修补门静脉。如果门静脉受侵必须切除一段，应尽量采用对端吻合，成功率高;如切除门静脉长度超过2cm，应使用去掉静脉瓣的髂外静脉或Gore Tex人造血管搭桥吻合。这种方法因为吻合两侧门静脉的压力差较小，闭塞发生率较高，应尽量避免。 ⑧肝门部胆管癌的肝移植：肝门部胆管癌的肝移植必须严格选择病例，因为肝移植后癌复发率相对较高，可达20%～80%。 影响肝移植后胆管癌复发的因素有： A.周围淋巴结转移状况：肝周围淋巴结有癌浸润的受体仅生存7.25个月，而无浸润者为35个月; B.肿瘤分期：UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者移植后无1例生存达3年，而Ⅰ、Ⅱ期病人移植后约半数人生存5年以上; C.血管侵犯情况：有血管侵犯组和无血管侵犯组肝移植平均生存时间分别为18个月和41个月。因此，只有在下列情况下胆管癌才考虑行肝移植治疗： a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期; b.术中由于肿瘤浸润，不能完成R0切除只能做R1或R2切除者; c.肝内局灶性复发者。肝移植术后，病人还必须采用放射治疗才能取得一定的疗效。 ⑨肝门部胆管癌的内引流手术：对无法切除的胆管癌，内引流手术是首选的方案，可在一定时期内改善患者的全身情况，提高生活质量。适用于肝内胆管扩张明显，无急性感染，而且欲引流的肝叶有功能。根据分型不同手术方式也不同。 A.左侧肝内胆管空肠吻合术：适用于BismuthⅢ型和少数Ⅳ型病变。经典的手术是Longmire手术，但需要切除肝左外叶，手术创伤大而不适用于肝管分叉部的梗阻。目前常采用的方法是圆韧带径路第Ⅲ段肝管空肠吻合术。此段胆管位于圆韧带和镰状韧带左旁，在门静脉左支的前上方，在肝前缘、脏面切开肝包膜后逐渐分开肝组织应先遇到该段肝管，操作容易。可沿胆管纵轴切开0.5～1.0cm，然后与空肠做Roux-en-Y吻合。此方法创伤小，简便、安全，当肝左叶有一定的代偿时引流效果较好，缺点是不能引流整个肝脏。为达到同时引流右肝叶的目的，可加U形管引流，用探子从第Ⅲ段肝管切开处置入，通过汇合部狭窄段进入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅胶U管，右肝管的胆汁通过U管侧孔进入左肝管再经吻合口进入肠道。 B.右侧肝内胆管空肠吻合术：右侧肝内胆管不像左侧的走向部位那样恒定，寻找相对困难。最常用的方法是经胆囊床的肝右前叶胆管下段支的切开，与胆囊-十二指肠吻合，或与空肠行Roux-en-Y吻合。根据肝门部的解剖，此段的胆管在胆囊床处只有1～2cm的深度，当肝内胆管扩张时，很容易在此处切开找到，并扩大切口以供吻合。手术时先游离胆囊，注意保存血供，随后胆囊也可作为一间置物，将胆囊与右肝内胆管吻合后，再与十二指肠吻合或与空肠行Roux-en-Y吻合，这样使操作变得更容易。 C.双侧胆管空肠吻合：对Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型胆管癌，半肝引流是不充分的。理论上引流半肝可维持必要的肝功能，但是实际上半肝引流从缓解黄疸、改善营养和提高生活质量都是不够的。因此，除Ⅰ、Ⅱ型胆管癌外，其他类型的如果可能均应作双侧胆管空肠吻合术，暴露和吻合的方法同上述。 2.中下段胆管癌的外科治疗 位于中段的胆管癌，如果肿瘤比较局限，可采取肿瘤所在的胆总管部分切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫和肝总管空肠Roux-en-Y吻合术;下段胆管癌一般需行胰头十二指肠切除术(Whipple手术)。影响手术效果的关键是能否使肝十二指肠韧带内达到“骨骼化”清扫。然而，有些学者认为，中段和下段胆管癌的恶性程度较高，发展迅速，容易转移至胰腺后和腹腔动脉周围淋巴结，根治性切除应包括胆囊、胆总管、胰头部和十二指肠的广泛切除，加上肝十二指肠韧带内的彻底清扫。对此问题应该根据“个体化”的原则，针对不同的病人而做出相应的处理，不能一概而论。手术前准备及切口、探查等与肝门部胆管癌相同。 (1)中段胆管癌的切除：对于早期、局限和高分化的肿瘤，特别是向管腔内生长的乳头状腺癌，可以行胆总管切除加肝十二指肠韧带内淋巴、神经等软组织清扫，可参见肝门部胆管癌的手术方法，但上端胆管切除范围至肝总管即可，最好能距肿瘤上缘2.0cm切除。胆道重建以肝总管空肠Roux-en-Y吻合为好，也可采用肝总管-间置空肠-十二指肠吻合的方式，但后者较为繁琐，疗效也与前者类似，故一般不采用。 (2)下段胆管癌的切除： ①Whippie手术及其改良术式：1935年Whippie首先应用胰头十二指肠切除术治疗Vater壶腹周围肿瘤，取得了良好效果。对胆管癌病人，此手术要求一般情况好，年龄。B.Child法：吻合排列顺序是胰肠、胆肠和胃肠吻合。Child法胰瘘发生率明显低于Whippie法，该法一旦发生胰瘘，则仅有胰液流出，只要引流通畅，尚有愈合的机会。Whippie与Child法均将胃肠吻合口放在胰肠、胆肠吻合口下方，胆汁与胰液经过胃肠吻合口酸碱得以中和，有助于减少吻合口溃疡的发生。C.Cattell法：以胃肠、胰肠和胆肠吻合顺序。 ②保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)：保留全胃、幽门及十二指肠球部，在幽门以远2～4cm切断十二指肠，断端与空肠起始部吻合，其余范围同Whippie术。1978年Travetso和Longmire首先倡用，20世纪80年代以来由于对生存质量的重视，应用逐渐增多。该术式的优点在于：简化了手术操作，缩短了手术时间，保留了胃的消化贮存功能，可促进消化、预防倾倒综合征以及有利于改善营养，避免了与胃大部分切除相关的并发症。施行此手术的前提是肿瘤的恶性程度不高，幽门上下组淋巴结无转移。该手术方式治疗胆管下段癌一般不存在是否影响根治性的争论，但是要注意一些并发症的防治，主要是术后胃排空延缓。胃排空延迟是指术后10天仍不能经口进流质饮食者，发生率为27%～30%。其原因可能是切断了胃右动脉影响幽门与十二指肠的血供，迷走神经鸦爪的完整性破坏，切除了十二指肠蠕动起搏点以及胃运动起搏点受到抑制。胃排空延迟大多可经胃肠减压与营养代谢支持等非手术疗法获得治愈，但有时长期不愈需要做胃造口术。 ③十二指肠乳头局部切除： A.适应证：远端胆管癌局限于Vater壶腹部或十二指肠乳头;病人年龄较大或合并全身性疾病，不宜施行胰十二指肠切除术。手术前必须经影像学检查及十二指肠镜检查证明胆管肿瘤局限于末端。 B.手术方法：应进一步探查证明本术式的可行性，切开十二指肠外侧腹膜，充分游离十二指肠，用左手拇指和食指在肠壁外可触及乳头肿大。在乳头对侧(十二指肠前外侧壁)纵行切开十二指肠壁，可见突入肠腔、肿大的十二指肠乳头。纵行切开胆总管，并通过胆管切口插入胆道探子，尽量将胆道探子从乳头开口处引出，上下结合探查，明确肿瘤的大小和活动度。确定行本手术后，在乳头上方胆管两侧缝2针牵引线，沿牵引线上方0.5cm用高频电刀横行切开十二指肠后壁，直至切开扩张的胆管，可见有胆汁流出。轻轻向下牵引乳头，用可吸收线缝合拟留下的十二指肠后壁和远端胆总管;继续绕十二指肠乳头向左侧环行扩大切口，边切边缝合十二指肠与胆管，直至胰管开口处。看清胰管开口后，将其上壁与胆总管缝合成共同开口，前壁与十二指肠壁缝合。相同方法切开乳头下方和右侧的十二指肠后壁，边切边缝合，待肿瘤完整切除，整个十二指肠后内壁与远端胆总管和胰管的吻合也同时完成。用一直径与胰管相适应的硅胶管，插入胰管并缝合固定，硅胶管另一端置于肠腔内，长约15cm。胆总管内常规置T管引流。 ④中下段胆管癌胆汁内引流术：相对于肝门部胆管癌较为容易，一般选择梗阻部位以上的胆管与空肠做Roux-en-Y吻合。下段胆管梗阻时，行胆囊空肠吻合术更加简单，然而胆囊与肝管汇合部容易受胆管癌侵犯而堵塞，即使不堵塞，临床发现其引流效果也较差，故尽量避免使用。吻合的部位要尽可能选择肝总管高位，并切断胆管，远端结扎，近端与空肠吻合。不宜选择胆管十二指肠吻合，因十二指肠上翻太多可增加吻合口的张力，加上胆管肿瘤的存在，可很快侵及吻合口。中下段胆管癌随着肿瘤的生长，可能造成十二指肠梗阻，根据情况可做胃空肠吻合以旷置有可能被肿瘤梗阻的十二指肠。 ⑤应慎行PTCD：关于胆管癌患者术前是否施行PTCD，一直持有两种不同的观点。日本学者认为，术前先行胆道引流减压使总胆红素值下降，可延长术后生存期。但英、美、南非的前瞻性临床研究结果并不支持术前胆道减压能改善肝外胆管癌病人预后的观点。国内黄志强亦主张肝外胆管癌术前不行PTCD，其理由是： A.PTCD后易导致胆道感染，并发严重的化脓性胆管炎以致丧失彻底手术机会。 B.肝内胆管呈分隔性阻塞，单侧引流不能起到引流全部肝内胆管的预期效果。 C.引流后血清胆红素值虽有下降，但未能恢复肝细胞功能。 D.PTCD本身可并发胆汁大量丧失、胆漏、腹膜炎、腹腔内出血、插管疼痛和不便。 为此，认为对肝外胆管癌患者应慎行PTCD。 3.其他治疗 (1)胆管癌的放射治疗：过去认为胆管癌对放射治疗不敏感，甚至一度临床上放弃了放射治疗。近20年来，对胆管癌的放射治疗进行了广泛的研究，有些文献报告放疗能够缓解胆管癌患者的症状且可能延长生存期，取得了一定效果。放射治疗可作为胆管癌的主要治疗手段，也可作为手术的辅助治疗。其主要方法有传统的外照射疗法、术中照射疗法、内照射疗法和放射免疫疗法4种。放射治疗的目的在于：①使肿瘤缩小，有助于胆道的再通而缓解黄疸;②减轻肿瘤压迫，缓解患者的疼痛程度;③减慢肿瘤生长速度，或使肿瘤缩小，维持胆道内支撑导管的通畅。通过以上效应，延长病人的生存期。 ①胆管癌的外照射治疗：外放射治疗有多种形式，通常用60钴或直线加速器，根据CT检查定位，用3～4个照射野在体外以每天2.0 Gy进行照射，总量达45～60Gy。由于肝、右肾、脊髓、十二指肠、胃等重要器官在放疗区域内，因而照射中要用custom板保护，尽量减少对上述器官的放射损伤。如果手术后放疗，应在手术时放置金属标志物指示照射野，使定位更准确，可以缩小放疗区域，减少副损伤。对于胆道已经放置金属内支撑导管的患者，前后对穿照射效果较好，但由于支架两端常被生长的肿瘤堵塞，因此照射范围应超过支架。有报告用60钴外照射可在50%病人中获得明显效果，包括疼痛缓解、黄疸减退或肿瘤缩小等，尤其对肿瘤切除后胆管残端有癌细胞残留者更为有效，可以明显延长生存期。还有用立体定向技术X线照射治疗胆管癌的报告，CT扫描定位并制作三维计划，标示CTV(临床肿瘤体积)及PTV(计划肿瘤体积)，根据等剂量曲线及剂量-体积直方图来调整每照射野的入射方向及权重。一般布5～6个照射野，80%～90%等剂量线包绕PTV并归一，照射肿瘤量35Gy，14天共照射7次，或肿瘤量36Gy，12天共照射6次。观察表明肿瘤缩小，对减轻黄疸等症状有良好效果。1997年，Pederson等报告了分子化疗+放疗增敏对胆管癌细胞杀伤作用的体外及动物实验。该方法是利用分子生物学的方法构建一种毒素基因/前体复合物，使5-FU的前体5-氟胞嘧啶在细胞内转化为5-FU，以增强5-FU的细胞内毒性作用，达到大量杀伤胆管癌细胞的作用。同时利用5-FU的放射增敏作用，继以60钴放疗。据报道效果显著，这种以毒素基因/前体药物分子化疗+放疗方法可能会成为胆管癌综合治疗新的策略。 急性副作用通常不很严重，如恶心、十二指肠炎等，但有时可发生胆管炎和胆道出血，需及时治疗。后期主要有十二指肠损伤和胆道狭窄。 ②胆管癌的腔内放射治疗：优点是能在局部对病灶高剂量照射，而几乎不损害周围正常组织。 内照射疗法通常是经PTCD或ERCP，或经手术放置的T管、U管将放射源192Ir置入胆管肿瘤附近照射，一般7～8Gy/次，间隔5～7天1次，共4次，总量28～36Gy。如利用术后的管道通路放疗，可在手术时预留通道，经胆总管逐步向胆管狭窄处进行扩张，至内径达6～9mm，置入硅胶单管作支撑并引流，引流管直接由胆总管探查切口处引出，使胆总管与支撑引流管之间夹角>120°，便于放射源进入胆管内至癌肿处，术后2周病情稳定后即可进行。据报告效果良好，甚至部分病例术后经2～3次的照射后行纤维胆道镜检查肿瘤消失。 缺点：A.大部分患者单纯内放射并不能提供足够的杀灭肿瘤细胞的剂量。B.如使用大剂量，如2天内20Gy可能导致胆管上皮细胞的坏死而引起胆管狭窄与硬化。C.对于离开管腔一定距离的肿瘤组织将无效。 ③胆管癌的联合放射治疗：外照射与腔内放射治疗联合应用是利用二者的优势互补，提高疗效，减少不良反应。未行手术者内照射可经PTC或ERCP管道进行;对于手术后预留放疗通道的病人采取联合放疗尤其合适，应该较单独应用一种疗法取得更好的疗效。 ④胆管癌的手术中放射治疗： 优点：A.能做到对肿瘤直接、有效放疗，一次照射剂量大。B.可将非照射部位遮盖，能使周围重要的器官得到保护。C.使用电子束，表浅部位的照射剂量较大，放射性消失较快。D.放射的深度可以任意调配。6～22MeV的能量通常可以治疗6cm厚度的肿瘤。 局限性：A.设备条件要求比较高，在手术室进行开腹后到放疗科进行放射治疗，然后病人回手术室继续手术，非常繁琐且病人有一定的危险。B.一些组织不能耐受单次大剂量的放射。肝动脉和门静脉能耐受单次45Gy的放射治疗，而胆管在单次15Gy的放疗后就可以出现纤维化，大于30～40Gy的放射治疗可以导致胆管继发性硬化。C.尽管采用单次高剂量照射，但仍然可能不足以控制肿瘤。 改进：A.将相对低剂量的术中放疗和外放射治疗结合进行。B.术中放疗结合放射增效剂的使用，可使缺氧细胞对放疗更敏感。 (2)胆管癌的化学治疗：胆管癌较其他胃肠道肿瘤例如结肠癌化疗敏感性差，原因尚不清楚，可能是由于胆管癌的耐药性、肿瘤内药物浓度低等因素有关。因而目前对胆管癌的化疗仍无确实有效的方案。有报告用MTT法检测10例肝门部胆管癌细胞对化疗药物的敏感性，结果8种药物的敏感率分别为：表柔比星(表阿霉素)60%、多柔比星(阿霉素)40%，顺铂30%、卡铂30%、丝裂霉素20%、甲氨蝶呤10%、氟尿嘧啶(5-Fu)0%、环磷酰胺0%。但实际上大多病例临床应用效果并未达到以上有效率。1997年Lersch报告，单剂化疗的缓解率只有12%，而联合化疗缓解率达23%。 ①晚期胆管癌的治疗性化疗：常用的化疗药物与其他消化道癌相似，主要有氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿霉素)、丝裂霉素(MMC)及亚硝基尿素等。可全身应用，也可经动脉插管应用，由于胆管的血液供应来自于肝动脉，故动脉化疗可能较前者有更好的疗效。有一些研究的确表明化疗可能缓解胆管癌所引起的症状、提高患者生活质量，还可能延长存活期。一组报告49例患者，以氟尿嘧啶(5-FU)为主要药物化疗，另一组41例只作一般护理，治疗组有36%，而未治疗组只有10%患者延长高质量的生活4个月，前者中位生存期为6个月，而后者只有2.5个月。 ②辅助手术治疗：新辅助放化疗法即对实体瘤首先应用化疗和放疗，随后再予以手术，术后辅助以化疗及放疗。理论基础为术前或放疗之前行有效的联合化疗，杀死大量敏感肿瘤细胞，降低肿瘤细胞的活力，然后再用手术切除或放疗破坏残存的包括对化疗不敏感的癌细胞，达到治愈肿瘤的目的。有学者将此方案用于治疗肝门部胆管癌，通常于术前静脉滴注氟尿嘧啶(5-FU)[300mg/(m2·d)]，共5天，然后再行肿瘤部位外放射治疗(1.8Gy/d，总剂量不超过50Gy)，结果增加了手术切除率，降低了胆管切缘镜下癌细胞残留率，从而减少局部复发，但能否提高生存率尚无结论。 ③同放疗联合应用：一些公认的放射增敏剂如氟尿嘧啶(5-FU)的应用可提高放射治疗的疗效。分子化疗与放射增敏对胆管癌细胞杀伤作用的体外及动物实验研究，取得满意的实验结果，为胆管癌综合治疗提供了新的途径。Minsky使用氟尿嘧啶(5-FU)和丝裂霉素协同放射治疗：肿瘤床和淋巴结的照射量为50Gy，有大部分病人还接受了15Gy的腔内放疗。患者均能耐受，3年的生存率达到了50%。还有术后使用外放射治疗以及氟尿嘧啶(5-FU)化疗，可减少放疗剂量。

佛山一医今天近日，68岁的梁伯在儿子陪同下，给正在外科看专家门诊的王军华主任送来一面锦旗，上面写道：承仁心仁术名医，继百年医德创新！显然这感激之语不同于一般的锦旗千篇一律、泛泛之言，而是用了很多心思的，表达的内涵丰富而深刻，有技术，有医德，有历史，有创新……笔者细问他为何这么有心，身体已康复如初的梁伯感慨万千地说：“市一医院就是了得,我这十多年的命都是市一给的！”接着，梁伯介绍说：“我13年前得了胆管癌，在这里做了手术,十多年了一直很好！这次的手术更大更难，医生花几个月时间给我做了几次手术，又是成功了！真是感激不尽！”这次医生给梁伯做的手术叫二步法巨大肝内胆管细胞癌根治术，是一种少见的要切除一半以上肝，先养肥另一小部分肝，花几个月时间，做几次手术才能完成的高难度手术。今年4月，家住顺德的梁伯，发现自己近期体重下降了十多斤，做CT显示肝右叶及部分肝左叶占位，考虑胆管细胞癌可能性大，并累及肝右动脉右前叶支、门静脉右前叶支可能，行PET/CT结果：肝右叶低密度肿块，代谢不均匀增高，肿块内胆管扩张，考虑胆管细胞癌，侵犯门脉右前叶支；肝门区、肠系膜区、腹膜后区多发肿大淋巴结，代谢稍增高，考虑为淋巴结转移灶。梁伯听医生说需要手术治疗，就一定要去市一医院。入院并完善检查后，专家对这个特殊的病例进行多次讨论。专家们认为，由于患者肝内肿瘤巨大，行根治术需切右三肝，由于肝左外叶体积太小，无法维持生命需要，需要先行门静脉栓塞术。也就是要切除右三肝，得先进行门静脉栓塞，把左外叶肝养肥，让其能撑起整个肝的功能以维持生命的需要。医生与家属及患者沟通时，家属表示：“市一医院的手术是信得过的！”于是，一连串的大小手术开始了。5月13日,为患者行门静脉右支栓塞术。18日又行肝动脉造影及灌注化疗术。到6月11日，检查发现，梁伯的左肝已养得足够“肥”，手术由王军华主任医师主刀，为患者施行了全麻下腹腔粘连松解+右三肝切除+肝门淋巴结清扫+左肝外叶胆肠吻合口切除重建术。手术顺利，获得成功。王军华主任医师介绍，肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是起源于肝内二级以上分支胆管的胆道系统肿瘤，是仅次于肝细胞癌的第二大原发性肝癌。ICC的病因复杂，主要包括不良生活习惯（吸烟、饮酒）、感染性疾病（肝炎病毒、肝吸虫）、代谢性疾病（糖尿病、肥胖、代谢综合征）、肝脏/胆道原发疾病（原发性硬化性胆管炎、胆管囊肿、胆管结石、肝硬化、炎症性肠病、Caroli病）和毒物暴露（石棉、钍造影剂、有机氯类溶剂）等。我国是ICC高发区，主要与肝炎病毒、肝吸虫病感染以及肝内胆管结石等有关。本例患者就诊时如行根治术剩余的左肝外叶体积仅27.8%，不足够维持机体需要。他们给患者行门静脉栓塞术。方法是在超声引导下行门静脉穿刺放置导丝，然后由放射科行栓塞术，这比全部由放射科人员行穿刺和栓塞的优点是我们的穿刺可以实时监测、减少了放射科在X线下穿刺门静脉的盲目性和由此引发的出血、胆漏的风险性。术后患者的肝脏体积监测也证实了门静脉栓塞的有效性。肝脏体积由栓塞前的450ml到手术前580ml，然后行根治性的右三肝切除，术后病理提示肝脏切缘阴性、胆管切缘、门静脉切缘、肝中静脉切缘均为阴性。肿瘤指标（CA199）也由术前的升高20倍降至正常。

根据癌肿所在部位，可分为上段、中段及下段三种。上段包括左、右肝管及肝总管，发生在此处的癌肿较多，约占胆管癌的40%-75%。中段指位于胆囊管到十二指肠下缘以上的一段胆总管。下段指位于十二指肠下缘与乏特氏壶腹之间的胆管发生的癌肿。根据癌肿的肉眼所见，可分3种类型： 1.乳头型：常为多发性，多见于下部胆管。 2.结节型：一般较小也局限的肿块，多见于中部胆管。 3.弥漫型：多表现为广泛部位的管壁明显增厚，伴管腔狭窄。胆管癌的组织学分类，腺癌占绝大多数，偶可见鳞癌、腺鳞癌、未分化癌、类癌、肉瘤等。