锡林郭勒盟蒙医医院消化内科科普号

癌前病变的概念1.不典型增生（atypia）：主要指上皮细胞异常增生，表现为细胞大小不等，形态多样，排列紊乱，极向丧失。核大深染，核质比例增大，核形不规则，核分裂像增多（一般不见病理性核分裂像）。细胞具有一定程度异型性，但还不足以诊断为癌。根据病变程度，可分为轻度、中度和重度。2.异型增生（dysplasia）：指黏膜上皮和腺体的一类偏离正常的分化，形态和机能上呈异型性表现的增生性病变。也根据病变程度，分为轻度、中度及重度。3.上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia）：是指细胞形态和组织结构上与其发源的正常组织存在不同程度的差异。分为低级别和高级别，前者相当于轻度和中度异型增生，后者相当于重度异型增生。上皮内瘤变的提出是强调这种癌前病变的本质是上皮内肿瘤的形成。经常遇到的误区：必须要辨清误区1：不典型增生等于异型增生。实际上，不典型增生与异型增生的概念基本相似，但二者仍有一定的差别，不典型增生主要是指细胞层面的异常增生，而异型增生更强调肿瘤发生发展过程的异常。不典型增生的概念已逐渐被异型增生取代。误区2：低级别上皮内瘤变对应轻度及中度异型增生，而高级别上皮内瘤变则对应重度异型增生。有时见到大家应用低级别异型增生、高级别异型增生这样的表述方式，然而这种表述方式并不规范，从概念上来讲，异型增生分为轻中重度，而上皮内瘤变才有低级别、高级别的说法。WHO在2000年出版的国际肿瘤组织学分类中明确表示对包括结直肠在内，还有子宫颈、胃、泌尿道、前列腺、乳腺等器官中肿瘤统一采用「上皮内瘤变」取代原来所用「异型增生」的名词。不同部位消化道早癌的概念：你我都要会1.早期食管癌：是指浸润深度达黏膜层，不伴有淋巴结转移的食管癌。表浅型食管癌是指癌浸润至黏膜下层而不考虑有无淋巴结转移。2.早期胃癌：是指肿瘤的浸润局限于黏膜或者黏膜下层，无关病灶大小和淋巴结转移与否。3.早期结直肠癌：是指癌变组织局限于黏膜层及黏膜下层，无论有无淋巴结转移。将不同部位的概念放到一起，大家就会注意到，早期胃癌和早期结直肠癌的概念与早期食管癌的概念存在很大差异，早期食管癌强调没有淋巴结转移，而早期胃癌与早期结直肠癌则根据癌灶的浸润深度来定义，并不强调有无淋巴结转移。那么，为什么只有早期食管癌如此强调有无淋巴结转移呢？这就要从淋巴结转移的风险说起了。食管的淋巴引流相当丰富，因此可以理解食管癌更容易发生淋巴结转移。有研究显示，当食管癌的浸润深度达到SM1时，淋巴结转移率可达12%～27%，达到SM2-SM3时，淋巴结转移率可高达36%～46%。然而，越来越多的研究结果显示，或许在早期胃癌和早期结直肠癌的定义中不强调有无淋巴结转移并不合适，因为多个研究均证实早癌患者的预后与淋巴结转移率显著相关。因此，有关早癌的研究多集中于淋巴结转移的风险，旨在找出淋巴结转移高风险的相关因素，并对其进行更为精确的定义。SaragoniL对早期胃癌的相关研究进行了系统综述，总结出淋巴结转移的危险因素包括肿瘤大小大于2cm、黏膜下深层浸润、Lauren分型为弥漫型、Kodama分型为PENA型等，最后，建议对早期胃癌的定义进行修订，建议将早期胃癌定义为局限于黏膜层以及黏膜浅层的癌，不伴有淋巴结转移。另外，鉴于大于2cm的肿瘤淋巴结转移风险显著增加，在对早期胃癌进行定义时同时应考虑到肿瘤大小。我非常赞同Saragoni的意见，早期胃癌的概念早在1971年由日本消化内镜协会提出，时隔将近半个世纪，随着研究的逐渐深入，早癌的概念或许真的应该更新了，不是吗？早期癌黏膜下（SM）浸润深度的判断：图片最直观早期食管癌与表浅型食管癌的浸润深度分类：m1局限于黏膜上皮，m2局限于黏膜固有层，m3局限于黏膜肌层；sm均等分为sm1、sm2、sm3，如下图所示。早期食管癌与表浅型食管癌浸润深度示意图早期胃癌与早期结直肠癌的大体分型及浸润深度的判断方法类似，下面以早期结直肠癌为例进行讲解。当癌仅局限于黏膜层（M）的情况下，称黏膜内癌，无淋巴结转移，通过内镜下完整切除可治愈，然而当癌浸润至黏膜下层（SM）时，根据不同的标准进行分级，分级方法主要包括相对值分级法和绝对值分级法。相对值分级法指将黏膜下层分成3等分，SM1为癌的浸润深度局限于黏膜下层的上1/3，SM2为癌的浸润深度达黏膜下层的中1/3，SM3则为癌的浸润深度达黏膜下层的下1/3。上述方法虽简便可行，但鉴于内镜治疗无法获取固有肌层，不能准确地将黏膜下层分为3等分。为此，日本结肠癌研究协会提出绝对值分级法，即根据SM浸润深度的绝对值来进行分级，大量SM癌的数据显示，浸润深度<1000μm的情况下不存在淋巴结转移，故以此为界限来进行浸润深度的分层。而早期胃癌不同与早期结直肠癌的是，SM浸润深度<500μm时，淋巴结转移的风险小，因此，早期胃癌以500μm为界限来区分SM浸润深度。

 内镜下套扎治疗的适应证  （1）I-III度内痔伴有内痔相关症状(见内痔的分类及临床表现)。  （2）I-III度内痔经饮食及药物等保守治疗无效。  （3）内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术。  （4）高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术。  （5）不愿接受外科手术。   内镜下套扎治疗绝对禁忌证  （1）IV度内痔、混合痔及外痔。  （2）I-III度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等。  （3）伴有严重全身系统性疾病不能耐受内镜治疗。  （4）伴有肛感染性疾病及肛瘘等。  （5）炎症性肠病活动期。  （6）妊娠期妇女。  （7）凝血功能障碍或正在使用抗凝药物。  内镜下套扎治疗相对禁忌证  （1）既往有低位直肠或肛门手术史  （2）既往有盆腔放疗史  （3）近期有反复硬化剂治疗史  （4）精神障碍病人  （5）伴有结直肠肿瘤病人  （6）褥期妇女(女性生产后的6-8周)  内镜下内痔套扎治疗  （1）内镜下内痔套扎治疗机理:   通过皮圈套扎，阻断其血液供给，造成痔核组织缺血坏死并脱落。套扎治疗对Ⅱ～Ⅲ度内痔的治疗效果优于硬化治疗，特别是川度内疗效更明显套扎方法:   （2）内镜下内痔套扎治疗方法：    内痔套扎需要掌握的原则：远离齿状线，避免不小心套扎皮肤引起疼痛及近期脱垂加重；摒弃消灭痔核主体的冲动，明确治疗痔病的目的；一般套扎3-5点即可，具体视痔核的大小，母痔、子痔的数量，脱垂的程度来判断套扎的部位和环数；对于较重的痔经套扎后痔核仍脱垂明显者，可垂直串联套扎改善脱垂症状；倒镜多点套扎后因套扎球的存在使视野受限，影响观察剩余内痔，故要先套扎最严重内痔（母痔），剩余不便观察内痔可正镜下补充套扎，对于伴有严重脱垂、套扎不理想的内痔可多次套扎。 1）内镜下内痔套扎治疗的部位:    痔核套扎、痔上黏膜套扎、痔核及痔上联合套扎。    2）内镜下内痔套扎治疗方式：   倒镜套扎和顺镜套扎，而反转倒镜时（使用胃镜）视野广阔，便于齿状线的辨认，能够看清痔体全貌且操作灵活，是推荐的操作方式。 3）对于I-II度内痔，治疗目标是肿大、出血或有脱垂的痔核，不应该套扎全部内痔，避兔过度治疗所致肛门关闭不全。   4）多点套扎需注意套扎部位的分布，建议从低位小痔核开始，然后逐步套扎高位的大痔核。   5）痔上黏膜套扎，根据外科痔上粘膜环切吻合术(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)的原理，应用套扎器在脱垂明显的上方2-3cm处行环周多点错位套扎，可以改善内痔脱垂等症状。在行痔上套扎后，如果痔核依然较大和/或伴有脱垂，仍然可以对痔核再次套扎，以提高疗效，如果痔体不大但是有糜烂出血，还可在痔核行硬化剂注射。（3）内镜下内痔套扎治疗注意事项：   1）内痔是人体的生理结构，治疗的目的是缓解内痔症状，不是消灭内痔，因此不追求所谓的根治。   2）套扎时充分吸引至“满堂红”后释放套扎环并适当维持，防止脱环。   3）操作时在齿状线上方的黏膜区域进行，能明显减轻术后疼痛。   4）对于脱垂严重的III度内痔，为取得更好的疗效，套扎治疗有时难以完全避开齿状线，术前需要和病人沟通。  （4）内镜下内痔套扎治疗术后处理：   1）半小时内监测心率、血压等生命体征。    2）术后立即予复方角菜酸酯痔疮栓一枚肛门塞入。    3）禁食6小时后嘱患者低渣饮食；卧床休息3天，2周内避免剧烈运动。    4）适当给予缓泻剂或软化大便药物避免用力排便（ 乳果糖口服溶液10ml每日三次，持续1周，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊+双歧杆菌四联活菌片2月）。   5）术后疼痛可以使用消肿、止痛药物，一般1周左右痔核脱落，3～4周创面基本愈合。内镜下内痔微创治疗术后注意事项   1、术后应适当休息，24小时内避免久坐、站，三天内避免用力大便，一周内避免重体力劳动。   2、术后3天进食少渣饮食，避免辛辣刺激饮食，避免饮酒等。   3、保持大便通畅，便秘患者或大便坚硬患者适当服用泻剂软化大便。   4、保持肛门清洁，勤清洗，健康人群无需预防性应用抗生素。   5、年老体弱、免疫力低下及肛周有慢性炎症患者，术后酌情应用抗菌素。   6、使用抗凝药物的患者，应该至少在术后5天后恢复服用。   7、术后疼痛明显时可考虑使用镇痛剂，非甾体类抗炎药物是常用的镇痛药。 内镜下内痔微创治疗术后并发症处理    1、术后出血:少量出血者，局部应用消炎止血软膏，套扎圈滑脱导致的大出血，需要急诊镜止血，严重者需要外科缝扎。    2、外痔血栓形成:局部消炎镇痛膏和坐浴，疼痛严重者可于痔局部涂抹含有麻醉镇痛成分的药物，如丁卡因及利多卡因等，伴血栓嵌顿者需要外科手术。     3、门部不适:肛门坠胀、疼痛、肛门水肿等症状可温水坐浴，症状严重者可使用外用治疗痔疮药物或止痛剂。     4、尿潴留:短暂尿潴留者，给予热水局部热敷，严重尿潴留者酌情导尿处理。特殊人群内痔微创治疗 1、内痔合并免疫缺陷由于免疫低下病人痔病治疗后出血风险高，愈合慢，术后感染风险大，不推荐采用外科治疗。相比之下，套扎和硬化等内镜下治疗是更加安全的治疗手段。因此推荐免疫缺陷病人采用内镜下套扎或硬化治疗。但可以确定的是，在采取任何干预措施前，都应使用抗生素进行预防。2、妊娠期、产褥期内痔病人保守疗法仍是对于妊娠期及产褥期内痔的一线治疗，因此推荐妊娠期及产褥期病人采用保守疗法（药物，坐浴，局部镇痛）缓解症状。3、内痔合并凝血功能障碍套扎不会增加服用华法林，氯吡格雷，非甾体类抗炎药的I-III度内痔病人的术后出血风险，硬化剂注射不会增加持续抗血栓治疗病人的出血风险。因而内镜下治疗对于内痔合并凝血功能障碍的病人是相对安全的，但对于正在使用抗凝药物的内痔病人，一般避免行内镜下治疗，如仍要行内镜下治疗者，建议术前停药以避免风险。  4、内痔合并炎性肠病目前尚无炎性肠病病人进行内镜下内痔治疗的明确指征，因此对于炎性肠病伴内痔的病人，应慎重考虑内镜下治疗的方案。

内痔：并不表示疾病状态，没有病理改变和症状的内痔是不需要治疗的（内痔丛接收来自上和中直肠动脉的血液，这些动脉在直肠后面形成丛，形成3个主要的末端分支，穿过直肠壁，最终在齿状线上方黏膜下3个位置形成三个肛垫）。内痔的LPRA定位法：   指患者左侧卧位，以内镜下残留积液或注水聚积处为肛门左侧的标志，然后按顺时针方向依次为肛左（Left）、肛后（Posterior）、肛右（Right）和肛前（Anterior），以首字母命名为LPRA定位法。  内痔的Goligher分类：      I度：明显的血管充血，但不脱垂。     II度：痔在用力时从肛门脱出，但可自动还纳。     III度：痔在用力时从肛门脱出，不能自动还纳，需要人工还纳进入肛管。     IV度：痔持续脱垂，不能复位，出现慢性炎症改变，黏膜萎缩溃疡易见。内痔的LDRF分类：      L： 部位（直肠）。      D：痔核直径（cm）。     RF: 痔核风险因素    RF0:  红色征阴性。     RF1：红色征阳性，无糜烂，无血栓，无活动性出血。    RF2：表面黏膜有糜烂，血栓，活动性出血。 内痔的治疗原则：无症状的内痔无需治疗，以消除或减轻内痔的症状为目的，不以改变痔体大小为标准。 内镜下内痔硬化治疗适应证与禁忌征及治疗    1、内镜下硬化注射治疗的适应证   （1）I-III度内痔伴有内痔相关症状(见内痔的分类及临床表现)。   （2）I-III度内痔经饮食及药物等保守治疗无效。   （3）内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术。   （4）高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术。   （5）不愿接受外科手术。    2、内镜下硬化注射治疗绝对禁忌证   （1）IV度内痔、混合痔及外痔。   （2）I-III度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等。   （3）伴有严重全身系统性疾病不能耐受内镜治疗。    (4）伴有肛感染性疾病及肛瘘等。    (5）炎症性肠病活动期。    (6）妊娠期妇女。    (7）硬化剂过敏者。   3、内镜下硬化注射治疗相对禁忌证     (1）精神障碍病人。     (2）伴有结直肠肿瘤病人。    (3）褥期妇女(女性生产后的6-8周)。    4、内镜下内痔硬化注射治疗    内镜下内痔硬化注射治疗机理:     将硬化剂注射到痔核粘膜下或痔核组织中，通过硬化剂的渗透与痔核组织中的微小血管密切接触，导致痔血管闭塞、组织纤维化而使达到止血和改善脱垂等作用。内镜下内痔硬化注射剂量:     一般来说硬化剂纯液（聚桂醇）注射剂量在0.5-1.5m左右，一次总量应控制在10ml，可加入美兰示踪剂显示硬化剂弥散范围，泡沫硬化剂由于被空气稀释，注射剂量可适当增加。    内镜下内痔硬化注射深度:    硬化剂注射到内痔组织内痔核粘膜下，产生无菌性发炎，引起纤维化以及血栓形成;粘膜脱垂的程度可能会减轻。注射硬化剂应避免直接进入痔静脉，因为会导致胸前和上腹部疼痛。    内镜下内痔硬化注射注意事项：    1）避开齿状线是减少注射时和术后肛门疼痛和不适的技巧。    2）清醒状态治疗时要注意病人疼痛反应和耐受情况，防止过量注射或错位注射。     3）硬化剂注射后行手指按摩可增加硬化剂对痔核的渗透，以期提高疗效。   内镜下内痔硬化注射术后医嘱：    1）术后立即予双氯芬酸钠栓剂一颗肛门塞入。    2）禁食6小时后嘱患者低渣饮食，卧床休息3天，2周内避免剧烈运动。    3）口服乳果糖口服溶液1周，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊+双歧杆菌四联活菌片2月。内镜内痔微创硬化治疗术后注意事项：    1）内痔内镜下微创治疗后病人会出现肛门坠胀或疼痛，一般会持续几个小时，部分病人可能持续到术后2-3天才能逐步缓解，属于正常现象。    2）术后卧床休息6小时，24小时内避免久坐、站，三天内不要用力大便，一周内避免重体力劳动。    3）术后3天进食少渣饮食(不含蔬菜、瓜果等富含粗纤维的物)，避免辛辣、粗糙饮食，避免饮酒等，便秘患者或大便坚硬患者适当服用缓泻剂(乳果糖)软化大便。    4）保持肛门清洁，勤清洗，有肛门坠胀、疼痛、肛门水肿等症状可温水坐浴，症状严重及少量出血者可使用外用治疗痔疮药物或止痛剂。    5）少部分病人术后因麻醉影响、手术刺激、伤口疼痛等原因引起术后排尿困难，可局部热敷、按摩、改变体位等方法刺激膀胱，增强尿意以促使排尿，必要时给予导尿处理。    6）如发生气促、胸闷痛等可疑动脉栓塞的症状，应立即就诊或急诊就诊。    7）如肛门发生严重大出血，应立即就诊或急诊就诊。    8）有高血压、糖尿病等慢性疾病患者，术后肛门出血机率增加，治疗创面愈合时间延长，应监测血压、血糖等并控制在正常范围，减少术后并发症的产生。    9）服用抗凝药物的患者，应该至少在术后5天后恢复服用。   10）年老体弱、免疫力低下及肛周有慢性炎症患者，术后酌情应用抗菌素。   11）痔疮是一种很容易复发的疾病，部分患者可能因为复发需要多次反复治疗，健康的生活方式、良好的饮食习惯、保持大便通畅等是减少痔疮复发的关键。    12）术后复诊是及时发现疾病复发和避免并发症的重要途径，应该在规定时间内到医院复诊;复诊时间建议术后三月、半年、一年、三年。    13）如不能来医院复诊，请接听医生的随访电话和诊疗建议，将对您今后疾病的持续康复有重要意义。

乙肝是由乙型肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病。乙肝可通过母婴传播、血液或体液传播、性传播等造成感染，若孕妈妈患有乙肝，DNA定量高，可能通过宫内及产道传染给孩子。通常要做好围产期的阻断，大多数情况下可阻断母婴传播。一、可能传染的情况：1、宫内感染：大约占乙肝母婴传播的1/3，主要是胎盘通透性增加、胎盘感染及经外周血单个核细胞感染，均可增加宫内感染的风险，此种情况围产期阻断无效，通常需要在备孕期加强抗病毒治疗；2、乙肝产时传播：如果阻断措施未完善，如分娩时器械损伤、小量母体血液进入胎儿体内，以及分娩过程中，胎儿与母体阴道体液和上皮组织接触，也可能导致感染。准备工作：1、对于准备妊娠的女性，如果HBsAg(乙肝表面抗原)阳性且存在抗病毒治疗适应证，应在妊娠前开始抗病毒治疗，以期在妊娠前6个月完成治疗。2、对于高病毒载量(HBVDNA＞2×105IU/ml)的孕妇，应在妊娠第24~28周开始口服抗病毒药物，以降低体内乙肝病毒含量，从而减少宫内传染风险。3、对于HBsAg阴性母亲的新生儿，应在出生12小时内尽早接种乙肝疫苗；出生后1个月接种第二针乙肝疫苗；出生后6个月接种第三针乙肝疫苗。4、对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生12小时内尽早注射乙肝免疫球蛋白，同时在不同部位接种乙肝疫苗，并在出生后1个月和6个月分别接种第二针和第三针乙肝疫苗。孕妇应筛查夫妻双方的HBsAg，妊娠中晚期HBV-DNA载量不低于2000000IU/ml，在充分沟通和知情同意的情况下，可于妊娠24-28周开始给予替诺福韦或者替比夫定进行抗病毒治疗，可减少HBV母婴传播的概率。分娩时应尽量避免产程延长、软产道裂伤和羊水吸入等情况，产后新生儿12小时内联合应用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗来阻断母婴传播。足月新生儿于出生后应在12小时内注射乙型肝炎免疫球蛋白，注射时间越早越好。乙肝疫苗行3针方案，0、1、6个月各注射1针。早产儿无论出生时情况以及体重，于出生后12小时内注射乙型肝炎免疫球蛋白，3-4周后重复注射一次，乙肝疫苗行4针方案，即出生24小时内、3-4周、2-3个月、6-7个月各注射一次。乙型肝炎母婴阻断成功的标准是8个月后儿童hbv-DNA检测为阴性，5项乙型肝炎定量检测的表面抗原均为阴性，即阻断成功。孕妇在怀孕过程中要对病毒进行检测，当病毒量超过10~6倍时，必须在怀孕24~28周时开始标准口服替诺福韦，产后1~3个月服用。儿童出生后12小时内需注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，一般可成功阻断。孕妇在怀孕过程中必须在感染科和产科医生的指导下进行。最好不要母乳喂养。

反流性食管炎的发生和日常饮食习惯、生活习惯及自身解剖结构具有一定的关联性，因此尽量防止本病的诱发因素。体位是减少反流的有效方法，比如在吃饭以后保持直立，避免过度的负重，不穿紧身衣，抬高床头等等。肥胖者应该减肥，睡前3小时不要进食以及减少这个夜间的胃酸分泌，饮食应该是少量高蛋白、低脂肪和高纤维素，同时，戒烟、限咖啡因、酒精、巧克力等以及酸辣食品。体型肥胖或是怀孕的人，由于腹内压力高，会引起胃酸反流到食管，从而引发反流，长期精神高度紧张、有抑郁、焦虑的人群，也易诱发反流性食道炎。

一.知情同意书向患者及家属详细讲解建议ESD治疗的理由、ESD操作过程、预期疗效、可能存在的风险和并发症、术后可能存在的复发或转移风险，以及术后可能追加外科手术等其他治疗方案。如果术前有使用抗凝和抗血小板药物的患者，要告知患者及家属可能增加的术后出血风险，以及停用抗栓药将增加发生血栓栓塞后遗症的风险。ESD治疗需要镇静和麻醉，关于麻醉剂及镇静剂使用过程中可能出现的风险也必须告知患者及家属。以上内容全部获得同意后，签署知情同意书。二.术前诊断ESD前须进行细致的评估，获取信息来帮助判断内镜下治疗的适应证，以及病灶的边界，以便评估手术风险及选择最合适的切除方式。具体内容包括以下几方面：1．组织病理学分型：主要由活检标本的病理学检查决定。2．病变大小：精确的术前病变尺寸测定是比较困难的，可应用活检钳等器械辅助判断，可以通过术后标本的病理学检测进行最终的测定。3．是否伴有溃疡：检查有无活动性溃疡或溃疡瘢痕。4．病变浸润深度：可应用白光内镜配合靛胭脂染料喷洒进行判断，此外可联合放大内镜进行辅助判断，内镜超声检查术(EUS)也可作为辅助方法。5．病灶边界：通常采用传统白光内镜联合色素染料喷洒或电子色素内镜来确定，大约80%的病变可以通过这种方式确定边界。对于未分化型病变，边缘相较于分化型更难以判断，应在病变周围进行活检并送病理学检查。当单独使用传统内镜判断边缘困难时，可联合放大内镜。此外，应术前对患者常规行内镜超声或CT检查排除壁外肿大淋巴结，排除内镜治疗禁忌证。三.术前使用PPI对于术前使用PPI的高质量研究还较少，样本量也有限，目前存在争议。有研究显示，ESD术前使用PPI可有效提高胃内pH值，促进医源性溃疡的愈合，但不显著降低术后出血风险；也有研究显示术前使用PPI可明显降低术中出血风险。另外，有研究显示术前应用PPI可以有效减少胃ESD术后疼痛。总之，对于ESD术前使用PPI是否可以降低术后并发症还需要更多设计严谨的大样本、前瞻性的研究来予以佐证。目前仅建议术后使用PPI。四.患者准备ESD术前必须进行凝血功能检测，若存在导致手术风险增高的因素，应纠正之后再予手术。根据抗血小板药物药代动力学特点，如术前有使用抗凝和抗血小板药物的患者，建议阿司匹林和氯吡格雷至少停用5d，但是对于需要预防严重出血并发症的特殊病例，应按照个体化要求酌情延长停用时间。若使用华法林，需在内镜检查前至少提前5d停用，必要时可用低分子量肝素替代治疗2d，最后一次使用低分子量肝素的时间距离行ESD的时间间隔需≥24h。对于同时服用阿司匹林和华法林或达比加群酯的患者，则ESD应推迟至可停用抗血小板药为止。根据需要，可在华法林换成阿司匹林或西洛他唑，或达比加群酯换成肝素后再行ESD当内镜下确切止血后，可恢复使用已停用的抗凝药。恢复用药后应密切观察以防术后出血。五.胃肠道准备术前禁食至少6h，禁水至少2h，可按需使用小于50ml的黏膜清洁剂。推荐术前联合使用祛泡剂(二甲硅油)和黏液祛除剂(链霉蛋白酶)清洗，术前30min使用，能够改善胃ESD手术视野的可视性，减少术中水的冲洗，从而缩短手术时间，降低并发症的发生。六解痉药物胃ESD黏膜下注射和剥离等操作可能刺激胃壁蠕动，而且操作时间相对较长，若确认无严重性心脏病、重症肌无力、青光眼、前列腺增生等禁忌证，可予静脉或肌肉注射解痉药(东莨菪碱、丁溴东莨菪碱)，抑制胃肠蠕动和幽门口收缩，减少唾液、胃液的产生，同时还可以减少呛咳的发生。喷雾薄荷油和L-薄荷醇可有效抑制ESD期间的胃肠蠕动，且药物不良反应少。

1926年提出的用于进展期胃癌的Borrmann分型，可以说是适用于早期胃癌的巴黎分型的前世。Borrmann分型分为4型，分别为I型息肉型或蕈伞型，II型，溃疡型，III型，溃疡浸润型，IV型，弥漫浸润型。1962年，日本内镜学会提出了早期胃癌的分型，包括I型（息肉型），II型为浅表型，又分为IIa型（浅表隆起型），IIb型（浅表平坦型）及IIc型（浅表凹陷型）。III型（溃疡型）。日本胃癌学会（JGCA）将早期胃癌分型与Borrmann分型纳入同一个体系中，分为0~5型，其中0型为早癌胃癌，1~4型对应Borrmann分型的I-IV型，5型胃癌则为无法分类的癌。2002年，巴黎浅表性食管、胃、结肠肿瘤分型共识基于日本早期胃癌的分类，提出了巴黎分型，适用于早期食管，胃，结肠癌等多部位。具体内容：根据部位的不同，巴黎分型的标准有所不同。0-I型与0-II型的高度差界限，在鳞状上皮（食管）为1.2mm，在柱状上皮（胃，结肠）为2.5mm。0-II型与0-III型的高度差界限，在在鳞状上皮（食管）为0.5mm，在柱状上皮（胃，结肠）为1.2mm。巴黎分型除了单纯的6小类形态分型（0-Ip，0-Is，0-IIa，0-IIb，0-IIc，0-III），还存在混合分型，即包括2种形态分类。根据哪一类形态分类为主，采用不同的记录方法，比如0-IIa+IIc型病变，是以隆起性病变为主，中心发生凹陷，而0-IIc+IIa型病变，则是凹陷型病变为主，发生中心或边缘的隆起。常见的浅表性消化道病变内镜分型如下表所示：

一：什么是结肠息肉？结肠息肉（polypsofcolon）是指结肠息肉是一形态学名词，泛指结肠黏膜层隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变。二：为什么会长结肠息肉？主要有：遗传因素、个人生活饮食习惯、炎症刺激、基因突变等多方面综合因素。三：发现息肉怎么办？一定要结肠镜下息肉切除治疗！因为息肉经过一定的时间最终会癌变！「下图」四：结肠息肉多久复查？根据息肉病理结果，制定下一次息肉复查时间。五：经常做肠镜切息肉会不会损伤肠道？结肠息肉切除后会出现局部黏膜损伤，但结肠黏膜的生长和愈合能力很好，一般情况下结肠手术创伤约1至2周即可完全愈合对人体无任何影响，恢复如初！所以说结肠镜检查更是安全的，经常复查结肠镜不会对人体造成伤害！发现息肉不处理，才是对身体的不负责！六：什么人需要结肠镜检查？建议35-40周岁健康人开始进行肠镜检查，若结果正常，可以5-10年复查一次肠镜。对于不明原因的慢性腹泻、长期腹痛、消瘦贫血、排便异常、间歇性便血等情况，都应及时行肠镜检查。七：结肠镜检查痛苦吗？一般的的结肠镜检查会有腹胀等轻微不适感，放松的状况下，大多数人完全可以耐受！如果实在是紧张害怕，可以选择无痛结肠镜检查，睡一觉做个美梦就做完检查啦！大家了解了吗😄😄😄快来给自己的肠道做个体检吧！让我们一起把消化道肿瘤扼杀在摇篮里！😁

一、什么是食管乳头状瘤？1、食管乳头状瘤是一种出现在食管的良性上皮病变，呈息肉样隆起，其组织学特征是由数量增加的鳞状细胞排列而成的指状突出组织。2、可以发生于食管的任何位置，但大约70%的乳头状瘤发生于远端1/3食管。3、该疾病罕见，在接受上消化道内镜检查的患者中其发病率为0.01%-0.45%。二、食管乳头状瘤的病因有哪些？迄今为止，食管乳头状瘤的病因和发病机制仍不清楚。目前比较倾向性的一些病因包括：1、黏膜损伤及局部炎症刺激(1）已证实胃食管反流病、食管炎、食管裂孔疝或黏膜刺激（例如，鼻胃管留罝、探条辅助性食管机械扩张等机械操作）与食管乳头状瘤的发生有关。(2）此外，动物研究显示，苯并芘和亚硝胺类所致的腐蚀性黏膜刺激可以诱发乳头状瘤。2、人乳头状瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染一些临床研究显示HPV感染可能与食管乳头状瘤形成有关，但是不同研究机构的数据存在较大的差异。意大利的研究显示HPV存在于21%-46%的食管乳头状瘤患者中，而美国的研究则发现HPV存在于不到5%的病例中。（2）另外有研究发现，部分食管乳头状瘤病例与HPV血清型6型和11型（这两型主要在人类口咽部和生殖道中发现）相关，提示这部分病例可能为性传播所致。(3）HPV在食管癌发病机制中的作用仍不明确。部分研究发现，一些食管鳞状细胞癌中可以检测到HPV。然而，目前仍缺乏食管HPV感染导致食管癌变的直接证据。三、食管乳头状瘤患者有哪些临床表现1、年龄食管乳头状瘤最常发生于50以上患者，但是近年来随着内镜检查的普及，越来越多的年轻人被检出食管乳头状瘤。2、性别部分研究报道显示男性发病率高于女性，部分研究则提示发病率在不同性别人群分布相当。尚缺乏较大规模人群统计数据结果。3、症状（1）大多数食管乳头状瘤病变并不直接引起症状，但较大的病变可导致吞咽困难。（②一般情况下，患者的症状（上腹不适、疼痛、腹胀、胸骨后烧灼感、胸闷）往往与同时伴发的其它消化系统疾病有关，例如：食管裂孔疝、反流性食管炎、消化性溃疡等。四、食管乳头状瘤在胃镜下有哪些特点？1、食管全程（上、中、下段）均可发生食管乳头状瘤，但多见于中下段食管。2、呈乳头样、分叶状、球形或半球形小突起，表面颗粒样。3、可表现为无蒂、有蒂或亚蒂。4、色泽近似食管黏膜颜色，呈灰白色或浅粉红色，质地柔软，弹性好。5、肿块多较小，直径为0.2cm-1.0cm，但也有报道最大直径达3.0cm的病变。6、大多数乳头状瘤是孤立性的，但是也有报道存在超过10个病变的患者。了、卢戈氏碘液染色后显示与正常黏膜一致的良好着色。五、如何确诊食管乳头状瘤？1、确诊依据典型的内镜下形态学表现+病理学证据。2、食管乳头状瘤的病理特点(1）表层为增生的复层鳞状上皮，有品著的角化过程，中间为血管结缔组织。（2）鳞状上皮具有正常的细胞极性和分化，无分化不良。六、食管乳头状瘤该怎么治疗？1、目前无特效的药物治疗。2、EP的治疗主要是内镜下治疗：(1）活检钳除术：适用于直径小于0.5cm的病变。（2）微波、射频消融术：适用于直径小于0.5cm的病变。（3）氩离子凝固术：适用于直径小于0.5cm的病变。（4）高频电凝电切术：适用于直径0.5cm-1.0cm的病变。(5）内镜黏膜切除术(EMR)：适用于直径大于1.0cm的病变，尤其是无蒂、宽基底病变。七、食管乳头状瘤会癌变吗？治疗后会不会复发？1、目前认为食管乳头状瘤是一种良性病变，临床随访尚末发现癌变病例。2、经内镜下治疗后极少复发；临床上发现多发性食管乳头状瘤治疗后部分会复发，但也可能是治疗不彻底导致的复发。总体来说，食管乳头状瘤经内镜下治疗后一般预后良好。