糖尿病性视网膜病变是糖尿病严重而常见的眼部并发症,是糖尿病早期微血管并发症之一,发病率占糖尿病患者的50%左右,致盲率达6-8%〔1〕。属中医“视瞻昏渺”、“暴盲”范畴,现代中医称为“消渴内障”。古代文献对本病论述丰富,金代医家张子和在《儒门事亲》中指出:“消渴者,耗乱精神,过为其度,而燥热郁盛所成也……可变为雀目或内障”,认为燥热伤阴为其主要病机;明代赵献可认为“治消之法无分上中下,先治肾为急,惟六味八味及加减八味丸随证而服,降其心火滋其肾水则渴自止也”。明代王肯堂所著“《证治准绳》”亦云:“三消久之,精气虚亏,则目无所见”,认为本病为精血亏虚、目失所养而成。其后历代医家多在此基础上加以研讨发挥,多数认为消渴病日久,精亏液少,不能上承目络,目睛失养;或肝肾阴虚日甚,阴虚阳亢,虚火上炎,灼伤目络,而致视物模糊,甚至失明,概言之:阴精亏虚为其主要病机。 中医对本病的治疗有一定的优势,主要体现在三个方面:①病证结合、整体辨治,有助于改善全身证候,提高生活质量。中医眼科治疗本病,一般根据糖尿病的病因病机及其临床表现、舌象、脉象结合眼科局部检查结果,进行全面辨证,从整体论治,从而有效地消除或改善全身临床证候,提高生活质量。②局部辨症、审因论治,有助于消除局部病灶,改善临床症状。本病患者视网膜常出现微血管瘤、出血灶、渗出物等病理性改变,现代中医眼科医师在中医理论指导下,根据局部病灶的特点,辨症审因,积累了丰富的局部辨证论治经验,大量临床实践证明中医药在促进视网膜出血及渗出物吸收方面具有确切的效果,尤其对反复出血、陈旧性出血及渗出物久不吸收,西医治疗棘手者,更有一定优势。③安全有效、缓缓图治,有助于巩固远期疗效。糖尿病具有病程长、并发症多、难以痊愈的特点,本病只是其常见的并发症之一,由于严重影响视力,病人颇以为苦,相对于西药而言,中药安全有效,副作用较少,适宜长服久服,且远期疗效确切,一般主张服汤药取得疗效后,再服一段时间中成药以巩固疗效。临床如何辨治?个人认为要注意以下“三要素”:1.辨病审因,积极治疗原发病 糖尿病的中医病因病理,主要包括三个方面:①饮食不节。多食膏粱厚味,损伤脾胃,致使脾胃运化不力,酿生内热,日久使体内津液干涸,所以发生“三多”症状。②情志失调。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情失调,日久可以化火,内火旺则伤阴耗液致使津液干涸,从而发生消渴。③恣情纵欲。房室不节则伤肾,肾阴亏虚则火旺,以致消耗津液而出现“三多”症状。清代医家徐灵胎认为“三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已。”一语而总结了糖尿病的中医发病机理,说明阴虚与燥热是糖尿病发生的主要原因,且互为因果。责之脏腑,则主要与肺、脾、肾相关,肺主气、敷布津液,肺病则气失固摄,津液失去敷布而不足,所以烦渴多饮;脾主运化,脾病则消化吸收功能障碍,以致多食而消瘦;肾主纳气,通调水道,肾病则气失摄纳,水道失司,出现多饮、多尿症状。总之,中医认为糖尿病的发生,在于肺、脾、肾功能失调,但其中主要又在肾,因为肾为先天之本、水火之脏,肾水亏虚,无以制火,火旺煎熬脏腑,灼于肺而作烦渴,蓄于脾而消谷善饥,伏于下焦则肾虚而多尿。所以糖尿病辨证重在辨脏腑、辨虚实,脏腑主要涉及肺、脾、肾,早期以肺、脾症状为主,后期以肾的病变为主要表现;虚实夹杂、迁延难愈则为本病的特点,虚主要指阴虚、气虚、阳虚,且渐次发展,实主要指燥热、郁火、瘀血、痰浊等。糖尿病视网膜病变多见于糖尿病后期,临床多见阴津不足,肾水亏耗之体征。由于阴虚水亏,不能制阳,致虚阳浮越,犯于目窍而灼伤血络,使血溢脉外而出现视网膜出血与渗出等症状。由此可见,治疗本病必须追本朔源,积极治疗原发病。个人认为阴血亏虚为本病主要病机,而“血瘀”在其发病机理中具有重要作用,概言之本病病因病机为:肾虚是根、阴虚为本、血瘀为标。治之当滋补肝肾、活血明目,常用滋肾明目方加减,该方是在古方二至丸和六味地黄丸基础上,结合本人多年临床经验及现代研究成果加减化裁而来,方中女贞子、旱莲草滋补肝肾为君药;山茱萸、山药补肾养肝、健脾固精,丹参、三七养血活血、化瘀通络共为臣药;丹皮、泽泻、伏苓、红土伏苓清肝泻火、除湿利水为佐药;牛膝活血逐瘀、强筋壮骨且性善下行,可防血气上逆,为使药。诸药合用共奏益肾养肝、活血明目之功,主治肝肾阴虚、瘀血阻络所致的糖尿病视网膜病变。2.病证结合,首辨脏腑和虚实 根据本病的病因病机和病理特点,中医辨治在病证结合的基础上,重在辨脏腑和虚实〔2〕,如前所述,脏腑以肺脾肾为主,虚实以阴虚和燥热为多。凡伴有咽干口燥,五心烦热,盗汗,舌红无苔、少津,脉细或细数者为阴虚,兼见耳鸣、耳聋、腰酸背痛或遗精者,为肾阴虚;兼烦渴、多饮,为肺阴虚;兼呕恶,舌绛无苔或剥苔,为胃阴虚。凡伴有气短、乏力,自汗,舌淡或胖,边有齿痕,脉细弱无力为气虚,兼见语声低微,懒言短气,为肺气虚;兼见面色萎黄,纳呆食少,浮肿,或便溏,为脾气虚。凡伴有气短乏力,肢冷畏寒,自汗,舌淡胖,脉沉细弱为阳虚,兼见耳鸣耳聋、腰脊酸楚,小便失禁,尿清余沥或阳萎,为肾阳虚;兼见便溏,腹中雷鸣,为脾阳虚。如出现口苦、口渴、多饮、舌干少津,为火旺,兼见口臭、消谷善饿、舌苔黄燥或黄腻为胃火;兼见咳嗽无痰或黄痰、烦渴、多饮为肺热。如出现肢痛、肢麻、半身不遂、面有瘀斑、舌黯、舌有瘀斑、脉涩为血瘀。需要注意的是,由于多数患者长期使用降糖药物,临床主观症状常不太明显,所以临床辨证时上述各种症状、体征不必悉具,但见2-3项即可作为辨证依据,在体征不明显时,舌、脉象改变常作为重要依据。3.分期论治,辨证治疗出血灶 由于糖尿病患者眼底血管较脆,极易破裂出血,且反复发生,所以眼底出血是最常见且治疗颇为棘手的并发症,无论是非增殖期出血、还是增殖期出血,就控制及减少出血而言,现代中医多采取分期辨证论治的方法,具有一定的特色和优势〔3〕。3.1出血初期宜凉血止血出血初期多指新鲜出血,时间在半个月内,为出血活动期,视网膜见点状、片状鲜红色出血,治疗以止血为要,可用生四物汤、生蒲黄汤等加减。若实火伤络者,多突然发病,出血量多,舌红苔黄,脉弦数,治宜清热凉血止血兼利水活血,可酌加白茅根、车前草、泽兰等;若虚火灼络者,多血色鲜红,量较少,伴见五心烦热,失眠多梦,口干,舌红少苔,脉细数,可酌加知母、黄柏、地骨皮、元参等;若气虚不摄者,除眼底出血外,全身伴见神疲倦怠,气短乏力,舌淡苔薄白,脉沉,可酌加太子参、黄芪、山药、茯苓等。3.2出血中期宜活血化瘀多在出血后半个月至2个月之间,眼底出血停止,见血色暗红,或黄白色渗出,或玻璃体呈褐色,眼底窥不进。治疗主要从气滞血瘀、气虚血瘀两方面入手。眼底出血之病因多由郁滞,并且在出血之后,常因视物不清或视物不见而更致心情抑郁,故此时治疗宜活血化瘀,兼以疏肝行气,方用桃红四物汤、血府逐瘀汤加减;气虚血瘀者,多见于体虚多病之人,治以益气活血,常用补阳还五汤、归脾汤加减。3.3出血后期宜滋补肝肾多在出血后2个月以后,病程日久,迁延难愈,久病多虚,累及肝肾,故出血后期多注重滋补肝肾,常用驻景丸或明目地黄丸加减。结合久病多瘀、痰瘀互结的理论,治疗上还应考虑瘀、痰二因,因眼内出血瘀积,日久不化而成瘀血,血病日久,可引起痰水为患,正如《血证论》所说:“血积既久,亦能化痰”,在眼底具体表现为硬性渗出、机化物形成。若为痰瘀互结者,以硬性渗出、机化物为主,可在滋补肝肾基础上加半夏、陈皮、桃仁、红花、丹参等。需要特别指出的是,由于本病肾阴亏虚的病机本质及视网膜血管较脆、容易出血的病理特点,临床须慎用活血化瘀药,一是不宜单用,多和养阴和血、益气摄血药同用;二是不用峻猛之品,如三棱、莪术、大黄、水蛭等,以免再次出血;三是不宜久用,活血化瘀药多系辛香温燥之品,久用耗阴伤气反受其害。 病案举例:王某某,男,78岁,江麓机电集团有限公司离休干部,因左眼视物模糊半年,时好时坏,在当地经西医及中医治疗,效果不满意,经人介绍于2011年7月23日来我院求诊。自觉左眼视物模糊,有时眼前有黑影飘浮,伴口干口苦,烦燥易怒。有十年以上的糖尿病、高血压病史,一直用胰岛素及降压药控制血糖、血压,基本维持正常。查视力:右无光感,左0.08。眼部检查:右眼角膜白斑,角膜后结构不清;左眼外观正常。扩瞳检查:晶状体轻度放射状混浊,玻璃体可见点、丝状不透明物飘浮,眼底视盘正常,视网膜动脉变细,反光增强,A:V为1:2,可见交叉压迹,视网膜多个象限可见微血管瘤、硬性渗出、出血灶,且新、旧出血灶并存,但以新鲜出血为主,黄斑部水肿,中心凹反光消失。舌红、苔黄,脉弦滑。综合考虑患者的病史、病程、自觉症状、眼部体征及舌脉,中医辨证为肝肾阴虚、瘀血阻络、兼夹肝火上炎;肝肾阴虚为本,肝火上炎、瘀血阻络为标。根据“急则治标、缓则治本”的原则,先当清肝泄火、凉血止血,方宗龙胆泻肝汤合生四物汤加减,药物:柴胡10g,黄芩10g,龙胆10g,白茅根30g,生地15g,赤芍10g,川芎10g,车前草10g,泽兰10g,蒲黄炭10g,丹参15g,旱莲草10g,怀牛膝15g,甘草5g。此方加减服28剂后,口干口苦明显缓解,视力提高到0.2,眼底黄斑水肿减轻,新鲜出血灶部分吸收,舌红苔薄黄,脉弦滑。考虑肝火已清,出血得到控制并部分吸收,可以标本兼治之,治当滋补肝肾、活血明目,方用桃红四物汤加减,药物:桃仁10g,红花10g,生地15g,当归10g,白芍15g,川芎10g,郁金g,蒲黄15g,泽兰10g,柴胡g,女贞子15g,旱莲草10g。上方加减服42剂,视力提高到0.4,黄斑水肿明显减轻,视网膜出血灶及渗出物大部分吸收。鉴于病情控制,病势趋缓,当滋补肝肾以固其本,方用自拟的滋肾明目方加减,药物:女贞子15g,旱莲草10g,山茱萸10g,山药15g,丹参15g,三七粉3g(分二次兑服),丹皮10g,泽泻10g,伏苓15g,红土伏苓30g,牛膝15g。此方加减服42剂,视力提高到0.6,黄斑水肿消失,视网膜遗留少量陈旧性出血灶及机化物。嘱间断服用本院制剂滋肾明目胶囊,以资巩固。随访至今,患者视力仍维持在0.6,眼部未诉有何不适。参考文献[1]张继濂、张敏.糖尿病性眼病诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,1998:1.[2]高培质.糖尿病性视网膜病变的中医辨证优势[J].北京中医药,2008,27(5):325-326.[3]李晟,何润西,李美瑶.王明芳教授对出血性眼病的辨治经验[J].四川中医,2009,27(4):5-6.
年龄相关性黄斑变性是一种与年龄相关的黄斑区视网膜退行性病变,是欧美国家老年人视力丧失的主要原因,本病大多始于45岁以上,年龄越大,发病率越高。我国近年来发病率有逐年增高的趋势。其发病与性别无关,但与种
糖尿病性视网膜病变的中医治疗湖南省中医药研究院秦裕辉糖尿病性视网膜病变是糖尿病严重而常见的眼部并发症,是糖尿病早期微血管并发症之一,已成为发达国家的主要致盲性眼病,其发病率占糖尿病患者的50%左右,致盲率达6-8%。其发病机理主要是糖尿病引起视网膜循环障碍,使视网膜毛细血管失去其正常功能,以眼底出现微血管瘤、出血斑点、蜡样渗出、棉绒斑为特征。本病的发生发展与糖尿病的类型、病程、发病年龄、及血糖控制情况密切相关,高血压、高血脂、肾病、肥胖等均可加重糖尿病性视网膜病变。本病发病与性别无关,多双眼发病。本病以视力下降,眼底出现糖尿病性视网膜病变特征性改变为主要表现。属于中医“视瞻昏渺”、“暴盲”范畴,现代中医称为“消渴目盲”。古代文献对本病论述丰富,金代医家张子和在《儒门事亲》中指出:“消渴者,耗乱精神,过为其度,而燥热郁盛所成也……可变为雀目或内障”,认为燥热伤阴为其主要病机;明代赵献可认为“治消之法无分上中下,先治肾为急,惟六味八味及加减八味丸随证而服,降其心火滋其肾水则渴自止也”。明代王肯堂所著“《证治准绳》”亦云:“三消久之,精气虚亏,则目无所见”,认为本病为精血亏虚、目失所养而成。其后历代医家多在此基础上加以研讨发挥,多数认为消渴病日久,精亏液少,不能上承目络,目睛失养;或肝肾阴虚日甚,阴虚阳亢,虚火上炎,灼伤目络,而致视物模糊,甚至失明,概言之:精血亏虚为其主要病机。【诊断要点】1、有糖尿病史。2、症状:早期无明显视觉症状,随着病程的进展,可引起不同程度的视力下降和视功能障碍。3、眼底检查:视网膜微血管瘤和点状出血;视网膜深层可有境界清楚,白色或黄色点状硬性渗出斑。眼底荧光血管造影:可见荧光不能灌注的毛细血管闭塞区,多位于后极部,有荧光素渗漏。分期标准:Ⅰ期:有微动脉瘤或并有小出血点;Ⅱ期:有黄白色“硬性渗出”或并出血;Ⅲ期有白色“软性渗出”或并有出血斑;Ⅳ期:眼底有新生血管或并有玻璃体出血;Ⅴ期:眼底有新生血管和纤维增生;Ⅵ期:眼底有新生血管和纤维增生,并发视网膜脱离。其中,前3期为非增生期,后3期为增生期。【优势分析】中医对本病的优势,主要体现在以下三个方面:①病证结合、整体辨治,有助于改善全身证候,提高生活质量。中医眼科治疗本病,一般根据糖尿病的病因病机及其临床表现、舌象、脉象结合眼科局部检查结果,进行全面辨证,从整体论治,从而有效地消除或改善全身临床证候,提高生活质量。②局部辨症、审因论治,有助于消除局部病灶,改善临床症状。本病患者视网膜常出现微血管瘤、出血灶、渗出物等病理性改变,现代中医眼科医师在中医理论指导下,根据局部病灶的特点,辨症审因,积累了丰富的局部辨症论治经验,大量临床实践证明中医药在促进视网膜出血及渗出物吸收方面具有确切的效果,且较同类西药疗效更佳,尤其对反复出血、陈旧性出血及出血灶、渗出物久不吸收,西医治疗棘手者,更有一定优势。③安全有效、缓缓图治,有助于巩固远期疗效。糖尿病具有病程长、并发症多、难痊愈的特点,本病只是其常见的并发症之一,由于严重影响视力,病人颇以为苦,相对于西药而言,中药安全有效,副作用较少,适宜长服久服,且远期疗效确切,一般主张服汤药取得疗效后,再服一段时间中成药以巩固疗效。西医对本病有多种治疗方法。①控制血糖:血糖控制情况与糖网病的进展和视力预后有很大的关系,控制血糖的药物很多,宜在专科医生指导下酌情选用;②激光光凝治疗:黄斑水肿者多采用氩激光作局部格栅光凝治疗;出现增生性改变,可作散在或全视网膜光凝治疗;如果患者屈光介质不清如有白内障,或/和玻璃体出血尚可看清眼底者则作氪红激光光凝治疗;③冷冻治疗:当糖网病患者因白内障,或/和玻璃体出血看不清眼底,不能作光凝治疗时,则可作视网膜冷冻治疗;④玻璃体切除术:玻璃体出血长期不吸收和/或有视网膜脱离则应考虑玻璃体切割术;⑤药物治疗:导升明,口服剂量视病情而定,单.纯型每次500毫克,每日2次或3次,增生型每次500毫克,每日3次或4次;可连服3个月,重症者可服1~2年;活血素,每次2~4毫升,每日2次,饭前服用,可连服3个月,重症者可服1~2年;其他药物如口服阿司匹林,肌注安妥碘等,可促进出血吸收。【辨证论治】一、阴虚燥热证主证:本病早期,视力减退,眼底所见,视网膜毛细血管静脉扩张,微血管瘤及出血灶,色鲜红。伴燥渴喜饮、消谷善饥,形体消瘦,咽干口燥,便干尿赤。舌红少苔,脉细数。病机分析:本病早期多见阴虚燥热之征,肺胃有热则烦渴喜饮、消谷善饥、便干尿赤,舌红脉数;热盛伤阴,饮津不足则咽干口燥,形体消瘦,苔少、脉细;阴虚火旺,上扰清窍,灼伤脉络,则导致眼底出血,视力下降。治法:滋阴清热,止血化瘀。方剂:玉女煎合白虎汤加减药物组成:生地30g、生石膏30g、沙参10g、麦冬10g、知母15g、黄芩10g、黄连10g、生蒲黄15g、女贞子15g、旱莲草15g、田七粉3g、甘草6g。二、气阴两虚证主证:本病病变发展,视力明显减退,眼前黑影飞舞。眼底:视网膜静脉扩张,微血管瘤,出血斑,硬性渗出斑,絮状白斑,或兼水肿,新生血管,视网膜前出血,玻璃体出血。伴神疲乏力,少气懒言,咽干口燥,五心烦热,自汗盗汗,肢体麻木疼痛。舌红少津,舌体胖大有齿痕,苔薄或花剥。或舌质紫暗,或有瘀斑,或舌下静脉怒张,脉细数无力。病机分析:本病初起多阴虚燥热,燥热不仅伤阴,久则还伤气;阴津亏虚,气无所化,而致气阴两虚,血行无力,引起血瘀及出血。气虚则见神疲乏力,少气懒言,自汗,舌体胖大有齿痕;阴虚则见咽干口燥,五心烦热,盗汗,舌红少津;肢体麻木疼痛,舌质紫暗,或有瘀斑,或舌下静脉怒张,眼底:视网膜静脉扩张,微血管瘤,出血斑等,均为瘀血阻滞,目络瘀阻之征。治法:益气养阴、活血明目。方剂:生脉散合四妙勇安汤加减药物组成:黄芪15g、怀山15g、元参10g、苍术10g、沙参10g、麦冬10g、五味子10g、生地15g、当归10g、金银花15g、丹参15g、赤芍10g、甘草5g。三、肾阴亏虚证主证:病变迁延,自觉视物模糊,眼内干涩不适。眼底:可见微血管瘤、出血大部分吸收,渗出物减少。伴腰酸乏力,咽干口燥,夜尿多。舌红少苔,脉细数。病机分析:肾为先天之本、水火之脏。久病及肾,阴虚日久必致肾水亏虚,肾阴虚则见腰酸乏力,咽干口燥,舌红少苔;阴虚无以制火,虚火上炎,灼伤目络,导致眼底出血而影响视力。治法:滋阴益肾,活血明目。方剂:六味地黄汤加减。药物组成:熟地15g、山茱萸10g、山药10g、丹皮10g、泽泻10g、茯苓10g、丹参15g、葛根15g、菊花10g、枸杞子15g、菟丝子15g。四、阴阳两虚证主证:本症病变进一步发展,自觉眼前黑影较著,视力显著下降,甚至失明。眼底:微血管瘤、出血,渗出物、新生血管,玻璃体出血,增殖机化条索物。伴咽干口燥.五心烦热,潮热盗汗,畏寒肢冷,面色苍曰无华,腰腹怕冷,夜尿频多,阳萎早泄。舌质淡红,舌体胖嫩,边有齿痕,苔薄白,脉沉细无力。病机分析:肾为先天之本、元阴元阳之府,且阴阳互根、相生相成,阴虚日久,阴损及阳,导致阴阳两虚。肾阴虚则咽干口燥.五心烦热,潮热盗汗;肾阳虚则畏寒肢冷,面色苍曰无华,腰腹怕冷,夜尿频多,阳萎早泄,舌质淡红,舌体胖嫩,边有齿痕,苔薄白,脉沉细无力。治法:温阳育阴,活血化瘀,软坚散结。方剂:桂附地黄汤。药物组成:肉桂10g、制附子10g、熟地15g、山茱萸10g、山药10g、丹皮10g、泽泻10g、茯苓10g、丹参15g、葛根15g、泽兰10g、山楂10g、海藻10g、昆布10g【经验方】一、糖网明方(中国中医科学院广安门医院高培质研究员经验方)组成:生黄芪30g,太子参15g,麦门冬12g,生地20g,黄精15g,当归15g,丹参15g,三七3g,枸杞子15g。适应证:糖尿病视网膜病变单纯型、增生型,中医辨证属气阴两虚者。加减法:气虚重于阴虚者,生黄芪用量加倍或加用炙黄芪20g;阴虚重于气虚者,加天门冬15g、沙参15g;阳虚为主者,原方去生地、麦冬,加川芎10g、桂枝10g;大便稀者,原方去生地、当归,加仙灵脾10g、苍术10g;玻璃体混浊者,加黑芝麻15g、桑叶10g、夏枯草10g。二、固本通络汤(浙江省中医院柏超然主任医师经验方)组成:佩兰、黄芪各30~60g,生地30~90g,党参、玄参、天花粉、连翘各15~30g,乌梅、山萸肉五味子各6~12g,酒蒸大黄3-6g,北细辛1-3g。水煎服,每日1剂。适应证:糖尿病性视网膜病变。加减法:玻璃体积血严重加西草、生熟蒲黄、藕节、三七粉;增殖变严重加晚蚕砂、鹿茸草;大便坚加芒硝;大便次数多加黄连;舌红口渴不饥加石膏,尿糖高加鸡内金粉、苍术;尿中出现蛋白加蝉衣、益母草;尿中出现酮体加黄连与干姜、紫草、金银花、黄芩、大青叶;血脂高者加马蹄决明、泽泻;血糖不降加玉米须、黑栀子、桑寄生;面色浮白,脉弱者加肉桂粉﹙桂枝﹚、附子。三、明目地黄丸加减方(天津中医药大学附二医院田芬兰教授经验方)组成:生地、熟地、山茱萸、枸杞子、五味子、女贞子、红花、天冬、何首乌、茯苓、赤芍、丹皮、益母草、桃仁、夏枯草、胆南星、半夏、石菖蒲。水煎服,每日1剂。适应证:糖尿病性视网膜病变。加减法:眼底出血甚者加蒲黄、西草、三七粉;气虚者加人参、黄芪、山药、白术、太子参、黄精;阳虚者加兔丝子、肉苁蓉、巴戟天;阴虚内热者加菊花、白蒺藜、决明子、密蒙花。四、滋肾明目方(本人经验方)组成:女贞子15g、旱莲草10g、山茱萸10g、茯苓10g、山药10g、菝契15g、泽泻10g、丹皮10g、丹参15g、川牛膝15g、三七粉4g(分二次兑服)、甘草5g。水煎服,每日1剂。适应证:糖尿病视网膜病变单纯型。证属肝肾阴虚、瘀血阻络者。加减法:视网膜新鲜出血,色鲜红、位于浅表者,加用白茅根、生蒲黄、藕节炭等凉血止血;视网膜出血,血色紫红呈圆形、片状位于深层者,加用知母、黄柏、桃仁、红花凉血活血;视网膜水肿、渗出为软性,加用泽泻、车前子、益母草利水消肿,促进渗出吸收。【临证心得】一、辨病审因,积极治疗原发病:糖尿病的中医病因病理,主要包括三个方面:①饮食不节。多食膏粱厚味,损伤脾胃,致使脾胃运化不力,酿生内热,日久使体内津液干涸,所以发生“三多”症状。②情志失调。喜、怒、忧、思、恐、悲、惊七情失调,日久可以化火,内火旺则伤阴耗液致使津液干涸,从而发生消渴。③恣情纵欲。房室不节则伤肾,肾阴亏虚则火旺,以致消耗津液而出现“三多”症状。清代医家徐灵胎认为“三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已。”一语而总结了糖尿病的中医发病机理,说明阴虚与燥热是糖尿病发生的主要原因,且互为因果。责之脏腑,则主要与肺、脾、肾相关,肺主气、敷布津液,肺病则气失固摄,津液失去敷布而不足,所以烦渴多饮;脾主运化,脾病则消化吸收功能障碍,以致多食而消瘦;肾主纳气,通调水道,肾病则气失摄纳,水道失司,出现多饮、多尿症状。总之,中医认为糖尿病的发生,在于肺、脾、肾功能失调,但其中主要又在肾,因为肾为先天之本、水火之脏,肾水亏虚,无以制火,火旺煎熬脏腑,灼于肺而作烦渴,蓄于脾而消谷善饥,伏于下焦则肾虚而多尿。所以糖尿病辨证重在辨脏腑、辨虚实,脏腑主要涉及肺、脾、肾,早期以肺、脾症状为主,后期以肾的病变为主要表现;虚实夹杂、迁延难愈则为本病的特点,虚主要指阴虚、气虚、阳虚,且渐次发展,实主要指燥热、郁火、瘀血、痰浊等。糖尿病视网膜病变多见于糖尿病后期,临床多见阴津不足,肾水亏耗之体征。由于阴虚水亏,不能制阳,致虚阳浮越,犯于目窍而灼伤血络,使血溢脉外而出现视网膜出血与渗出等症状。由此可见,治疗本病必须追本朔源,积极治疗原发病。二、病证结合,首辨脏腑和虚实:根据本病的病因病机和病理特点,中医辨治在病证结合的基础上,重在辨脏腑和虚实,如前所述,脏腑以肺脾肾为主,虚实以阴虚和燥热为多。凡伴有咽干口燥,五心烦热,盗汗,舌红无苔、少津,脉细或细数者为阴虚,兼见耳鸣、耳聋、腰酸背痛或遗精者,为肾阴虚;兼烦渴、多饮,为肺阴虚;兼呕恶,舌绛无苔或剥苔,为胃阴虚。凡伴有气短、乏力,自汗,疼痛,大舌淡或胖,边有齿痕,脉细弱无力为气虚,兼见语声低微,懒言短气,为肺气虚;兼见面色萎黄,纳呆食少,浮肿,或便溏,为脾气虚。凡伴有气短乏力,肢冷畏寒,自汗,舌淡胖,脉沉细弱为阳虚,兼见耳鸣耳聋、腰脊酸楚,小便失禁,尿清余沥或阳萎,为肾阳虚;兼见便溏,腹中雷鸣,为脾阳虚。如出现口苦、口渴、多饮、舌干少津,为火旺,兼见口臭、消谷善饿、舌苔黄燥或黄腻为胃火;兼见咳嗽无痰或黄痰、烦渴、多饮为肺热。如出现肢痛、肢麻、半身不遂、面有瘀斑、舌黯、舌有瘀斑、脉涩为血瘀。需要注意的是,由于多数患者长期使用降糖药物,临床主观症状常不太明显,所以临床辨证时上述各种症状、体征不必悉具,但见2-3项即可作为辨证依据,在体征不明显时,舌、脉象改变常作为重要依据。三、分期论治,辨证治疗出血灶:由于糖尿病患者眼底血管较脆,极易破裂出血,且反复发生,所以眼底出血是最常见且治疗颇为棘手的并发症,无论是非增殖期出血、还是增殖期出血,就控制及减少出血而言,现代中医多采取分期辨证论治的方法,具有一定的特色和优势。1、出血初期宜凉血止血:出血初期多指新鲜出血,时间在半月内,为出血活动期,视网膜见点状、片状鲜红色出血,治疗以止血为要,可用生四物汤、生蒲黄汤等加减。若实火伤络者,多突然发病,出血量多,舌红苔黄,脉弦数,治宜清热凉血止血兼利水活血,可酌加白茅根、车前草、泽兰等;若虚火灼络者,多血色鲜红,量较少,伴见五心烦热,失眠多梦,口干,舌红少苔,脉细数,可酌加知母、黄柏、地骨皮、元参等;若气虚不摄者,除眼底出血外,全身伴见神疲倦怠,气短乏力,舌淡苔薄白,脉沉,可酌加太子参、黄芪、山药、茯苓等。2、出血中期宜活血化瘀:多在出血后半月至2月之间,眼底出血停止,见血色暗红,或黄白色渗出,或玻璃体呈褐色,眼底窥不进。治疗主要从气滞血瘀、气虚血瘀两方面入手。眼底出血之病因多有郁滞,并且在出血之后,常因视物不清或视物不见而更致心情抑郁,故此时治疗宜活血化瘀,兼以疏肝行气,方用桃红四物汤、血府逐瘀汤加减;气虚血瘀者,多见于体虚多病之人,治以益气活血,常用补阳还五汤、归脾汤加减。3、出血后期宜滋补肝肾:多在出血后2个月以后,病程日久,迁延难愈,久病多虚,累及肝肾,故出血后期多注重滋补肝肾,常用驻景丸或明目地黄丸加减。结合久病多瘀、痰瘀互结的理论,治疗上还应考虑瘀、痰二因,因眼内出血瘀积,日久不化而成瘀血,血病日久,可引起痰水为患,正如《血证论》所说:“血积既久,亦能化痰”,在眼底具体表现为硬性渗出、机化形成。若为痰瘀互结者,以硬性渗出、机化物为主,可在滋补肝肾基础上加半夏、陈皮、桃仁、红花、丹参等。需要特别指出的是,由于本病肾阴亏虚的病机本质及视网膜血管较脆、容易出血的病理特点,临床须慎用活血化瘀药,一是不宜单用,多和养阴和血、益气摄血药同用;二是不用峻猛之品,如三棱、莪术、大黄、水蛭等,以免再次出血;三是不宜久用,活血化瘀药多系辛香温燥之品,久用耗阴伤气反受其害。
“医生,我最近观察我家孩子一写作业就喊头痛,麻烦您帮忙看看。” 近期,湖南省中医药研究院附属医院五官科门诊来了一些为孩子学习头痛的家长。 孩子平时状况都还可以,一到学习的时候,或头痛脑胀、或昏昏欲睡、或坐立难安、或焦躁摔物。 部分耐心的家长还发现孩子的注意力不集中、反应迟钝、记忆力明显减退,成绩下滑明显。 “这些孩子出现的症状都是轻度大脑缺氧的表现,他们虽然表现不一,但是这些患者都有一个共同的特征:晚上鼾声如雷,白天昏昏欲睡,平时两条小虫鼻边挂。” 湖南省中医药研究院附属医院五官科刘峥嵘医生介绍,孩子们之所以出现上述症状,是因为一种疾病——鼻窦炎。 鼻窦炎是指一个或多个鼻窦发生的炎症,常伴随慢性鼻炎,临床上表现为:鼻塞、流脓涕、头痛、头晕、嗅觉减退等,发病率呈逐年上升的趋势,对患者生活质量影响较大。 对于该疾病的治疗越早越好,因为副鼻窦位置较深,因此疾病的早期具有一定的隐蔽性,不易被发现,为了让家长们尽早发现孩子的鼻窦炎,需及时带孩子就诊。 如何确诊呢? 刘峥嵘医生介绍可以采用以下几种方式:一听二嗅三按四就诊。 一听: 听孩子睡时是否打鼾,双侧鼻腔呼吸音是否粗重,两边是否对称。(鼻窦炎常以鼻塞、打鼾为主诉前来就诊) 二嗅: 嗅孩子口鼻呼出气体是否有腥臭味。 鼻窦炎所流之涕大多为脓涕,部分小孩或因鼻塞导致鼻涕从后鼻孔流入咽喉,或因年龄太小,不会擤鼻涕,鼻涕流入后鼻孔等,因此鼻窦炎患者常伴随口臭。 三按: 1、双手固定于孩子的两耳后,将拇指分别置左右颧部向后按压,询问有无压痛,并比较两侧压痛有无区别。 也可用右手中指指腹叩击颧部,并询问有否叩击痛。(此法用于判断上颌窦是否有炎症) 2、一手扶持孩子枕部,用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压;或以两手固定头部,双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压,询问有无压痛。 也可用另一拇指或shi食指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。询问有无压痛,两侧有无差异,也可用中指叩击该区,询问有无叩击痛。(此法用于判断额窦是否有炎症) 3、双手固定小孩两侧耳后,双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压,询问有无压痛(此法用于判断筛窦是否有炎症) 四就诊: 上述方式只能简单粗略判断孩子是否患有鼻窦炎,具体确诊及其进展程度还需借助影像学检查。 因此在粗略判断孩子可能患有鼻窦炎后应及时带其就诊,早发现,早治疗,以免影响孩子五官发育及学习成绩。 感谢湖南医聊 (编辑Anne。图片来源网络,仅供参考) 湖南医聊特约作者:湖南省中医药研究院附属医院 五官科 刘峥嵘
推荐几种民间护眼小秘方 眼睛是人类的“灵魂之窗”,因此必须要好好爱惜自己的眼睛。不要以为护眼是一件很麻烦的事,其实养护眼睛也可以很简单。 热毛巾敷眼将干净的毛巾放入45℃的热水中,拧至不滴水即可,敷在眼皮上10~15分钟,重复2~3次。此法可促进眼部血液循环,防止眼睛干涩,缓解眼睛疲劳。 牛奶敷眼将纱布完全浸透在牛奶中,敷在眼皮上20~30分钟,然后取下纱布,轻拍眼部周围皮肤直至牛奶被完全吸收。此法能增强眼部肌肉活力,解除眼部疲劳。 茶包敷眼将喝剩下的茶叶包好,每天睡前敷在眼皮上20~30分钟或是轻轻滚动按压眼周皮肤5~10分钟。此法对因疲劳过度、睡眠不佳、长期熬夜而形成的黑眼圈效果较好。 土豆敷眼将新鲜土豆捣成泥状或是切成薄片状,先轻轻揉擦眼部周围皮肤,再敷于眼周皮肤15~20分钟。此法可减轻眼袋和消除生理性眼部浮肿。 桑叶熏眼将新鲜的桑叶煎煮,利用桑叶水蒸气,闭眼熏蒸10~15分钟(选择适合自己的蒸汽温度,防止烫伤)。此法对于缓解眼涩眼痒、消除眼部疲劳有一定效果。 自制眼膜将黄瓜榨汁,并在汁中加入维生素E,4~6滴,混匀,用纱布完全侵润后敷于眼部10~15分钟,每周2次。宜可选择胡萝卜、苹果等对眼睛有益的水果。此法可起到滋润和放松眼部周围皮肤、减少眼皮皱褶的功效。(来源于中国中医药报2013-12-10)
一般助听器的使用者都会在家里备一定的电池,以免经常去购买。电池在存放的过程中都会有一个自放电现象,从而影响电池的使用寿命。在所有的环境因素中,温度是最重要的影响因素。过高的温度会加速这种自放电现象。冰箱的冷藏温度一般在0到10度,是一个很理想的存放电池的地方。另一个对电池的存放有比较大的影响的因素是湿度。过小的湿度亦不利于电池的保存,而冰箱里是一个湿度相对很小的地方,故将电池放于冰箱时,一定要用防蒸发袋将电池装好。助听器电池一般都是锌空气电池,贴于电池正极上的防护膜一旦被撕掉,空气就将从正极上的小孔进入电池,电池里就开始化学反应,释放电量。即使再将防护膜贴上也不能完全阻止这个反应的进行。故电池在未使用时,切勿将其上的防护膜撕掉!助听器电池一定要存放于小儿接触不到的地方,否则有被小儿误食的风险!
助听器的保养应注意防潮、防腐、防震、保洁四个方面。一、防潮1 保持助听器干燥。及时用柔软的棉布将助听器表面的汗水擦干(特别是夏天)。2 不用时将助听器置于干燥盒内,干燥剂变色应及时更换。3 洗头、洗澡、游泳时一定要取下助听器,如不小心将助听器弄湿,应将助听器置于干燥盒内吸或自然风干,切勿用火烤及高温烘干。二、防腐1 防止助听器受电池漏液的腐蚀。长期不用应电池取出,晚上助听器取下后要将电池仓打开或将电池取出,发现电池漏液应及时将电池换掉,将漏液用干棉球或绵纸擦净。2 不要用腐蚀性溶液清洗助听器。三、防震1 防止助听器受到猛烈撞击,助听器内重要元(麦克风、受话器)受到震动极易损坏。2 切勿将助听器跌落在水泥地上。3 助听器摘下后应置于安全的地方,以避免小孩或宠物够及导致摔坏、咬坏。四、保洁1 每周至少1 次用干燥棉球清洁耳道及助听器。2 保持麦克风及传声通道的畅通,经常清理积于耳塞或耳模管道内的脏物和积水,检查麦克风是否有异物堵塞。3 定制式助听器要常用小毛刷清除堵在受话器输出口处的耵聍,必要时可自行更换耵聍挡板。