山东省公共卫生临床中心神经内科科普号

二、脑卒中 脑卒中是一种急性脑血管疾病，老年人多发，又称“中风”，是由于脑部血管阻塞或因血管突然破裂而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。目前，脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因。且有高致残率、高复发率，一旦救治不及时，还可能会给患者造成身体不可逆转的致残伤害，并给患者家庭造成沉重的负担。—— 1. 脑卒中的快速识别—— 建议通过中风“120”三步法来快速识别脑卒中（见下图）。如果通过这三步观察怀疑患者中风，可立刻拨打急救电话120，根据当地疫情情况和政策将病人尽快送往医院救治。—— 2. 就诊指导—— （1）无紧急就诊需求的患者，如脑卒中恢复期、腔隙性脑梗死、脑小血管病需长期内科治疗和未破裂动脉瘤、颅内外动脉狭窄等需择期手术的患者暂缓去医院就诊。 （2）临床已经发现多例脑出血病人合并新型冠状病毒性肺炎，这部分病人平时有高血压等危险因素，新冠病毒感染后，一方面凝血功能障碍，容易造成颅内出血，另一方面病毒在人体细胞表面的受体可能与血管和降压药产生交互作用，导致血压升高所致。 （3）必须紧急就诊的患者，应正确佩戴口罩，进入医院和就诊前遵守医院的标准筛查程序。测体温筛查，详细叙述接触史、疫区史，主要的症状。伴有发热的卒中患者，应先到发热门诊进行筛查。—— 3. 住院指导—— 对于必须住院进行治疗的脑卒中急症老年患者，相关建议如下： （1）通知入院时再确定接触史、疫区史，主要的症状体征，是否需要走绿色通道，一旦发现体温升高，应及时报告首诊医师，按发热病人进一步处理。 （2）入院后应按医嘱积极配合医生进行必要的检查和治疗，特别是对于时间窗内的急性缺血性脑卒中需行静脉溶栓等特殊治疗。 （3）能自理的老年卒中患者不设陪护，如果因病情危重需要陪护，可留 1 名家属陪护，相对固定不随意调换。 （4）患者在院期间，不建议家属来院探视，鼓励通过语音、视频等方式在线交流。 （5）住院患者和家属应正确选择、佩戴口罩，正确实施咳嗽礼仪和手卫生。—— 4. 康复指导—— 在急性期要配合医生进行对卒中的各项规范治疗，预防再发脑卒中和并发症。当病情平稳，头痛、偏瘫、言语不清等神经系统症状不再进展48小时后，可根据医生建议考虑开始康复治疗。如果患者病情稳定，尽早回归家庭进行康复训练，争取主管医师的帮助，可进行电话或视频指导。—— 5. 居家指导—— 对于发现出现痴呆与认知障碍征兆的老年人，应该早期及时就诊，通过神经内科专业医师评定，明确是否为早期痴呆或认知障碍。但是目前疫情形势严峻，加之老年期痴呆往往病情进展相对缓慢，为避免感染或新型冠状病毒感染，建议首先通过线上咨询方式，进行初步评估，给予专业建议。 对于首次出现的快速进展性痴呆的病例，或既往确诊为痴呆与认知障碍的患者，病情明显波动伴精神症状或出现肺部感染等并发症，应按照本文前述的就医指导，协助患者就医过程中的防护，就医过程中需严密防护，预防感染新冠病毒。撰写：山东省老年学与老年医学学会神经科学专业委员会执笔：张清华 张金璐（未完待续）

中国康复理论与实践2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2DOI:10.3969/j.issn.1006⁃9771.2023.02.001-125-·专稿·慢性意识障碍康复中国专家共识中国残疾人康复协会，中国康复医学会，中国康复研究中心主笔专家张皓中国康复研究中心，首都医科大学康复医学院，北京市100068主审专家凌锋首都医科大学宣武医院，北京市100053共识制定专家(排名不分先后)卜宏伟中国康复研究中心，北京市100068王宁首都医科大学宣武医院，北京市100053王征美中国康复研究中心，北京市100068江山中日友好医院，北京市100029刘海娟中国康复研究中心，北京市100068何江弘首都医科大学附属北京天坛医院，北京市100070李哲郑州大学第五附属医院，河南郑州市450015芦海涛中国康复研究中心，北京市100068陆晓南京医科大学第一附属医院，江苏南京市210029吴东宇中国中医科学院望京医院，北京市100102吴军发复旦大学附属华山医院，上海市200040吴雪海复旦大学附属华山医院，上海市200040张庆苏中国康复研究中心，北京市100068张小年中国康复研究中心，北京市100068张一苏州大学附属第三医院，江苏常州市213004林源中南大学湘雅医院，湖南长沙市410008钟敏重庆医科大学附属儿童医院，重庆市401122赵晓科南京医科大学附属儿童医院，江苏南京市210008袁华空军军医大学西京医院，陕西西安市710032曹磊首都医科大学宣武医院，北京市100053谢秋幼南方医科大学珠江医院，广东广州市510285曾庆南方医科大学珠江医院，广东广州市510285虞容豪解放军南部战区总医院，广东广州市510040潘钰北京清华长庚医院，北京市102218共识审稿专家(排名不分先后)公维军首都医科大学附属北京康复医院，北京市100144王萍芝山西白求恩医院山西医学科学院，山西太原市030032王强青岛大学附属医院，山东青岛市266000叶祥明浙江省人民医院，浙江杭州市310014江文空军军医大学西京医院，陕西西安市710032刘敏山东省立第三医院，山东济南市250032陈秀琼广西壮族自治区江滨医院，广西南宁市530021何竟四川大学华西医院，四川成都市610041李红玲河北医科大学第二医院，河北石家庄市050004李景琦杭州明州脑康康复医院，浙江杭州市311215http://www.cjrtponline.com中国康复理论与实践2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2李远清华南理工大学，广东广州市510641李贞兰吉林大学第一医院，吉林长春市130021邵伟波南京中医药大学第二附属医院，江苏南京市210017肖农重庆医科大学附属儿童医院，重庆市400015杨晶首都医科大学附属北京朝阳医院，北京市100020杨信才河北大学附属医院，河北保定市071030张立新中国医科大学附属盛京医院，辽宁沈阳市110122张巧俊西安交通大学第二附属医院，陕西西安市710004罗本燕浙江大学医学院第一附属医院，浙江杭州市310003相久大北京延生残疾人康养辅助中心，北京市101599倪隽福建医科大附属第一医院，福建福州市350005倪莹莹广东三九脑科医院，广东广州市510510黄怀解放军南部战区总医院，广东广州市510040谢荣新疆维吾尔自治区人民医院，新疆乌鲁木齐市830001潘化平南京医科大学附属江宁医院，江苏南京市211103潘家辉华南师范大学，广东佛山市510631潘树义解放军总医院第六医学中心，北京市100048秘书组(排名不分先后)张欣中国康复研究中心，北京市100068李慧中国康复研究中心，北京市100068党辉中国康复研究中心，北京市100068董凌辉中国康复研究中心，北京市100068关键词慢性意识障碍；康复；专家共识[中图分类号]R742[文献标识码]C[文章编号]1006⁃9771(2023)02-0125-15[本文著录格式]中国残疾人康复协会，中国康复医学会，中国康复研究中心.慢性意识障碍康复中国专家共识[J].中国康复理论与实践,2023,29(2):125-139.CITEDAS:ChinaAssociationofRehabilitationofDisabledPersons,ChinaAssociationofRehabilitationMedicine,ChinaRehabilitationResearchCenter.ChinaExpertConsensusonRehabilitationofProlongedDisordersofConsciousness[J].ChinJRehabilTheoryPract,2023,29(2):125-139.布了《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》[3]。1总则慢性意识障碍(prolongeddisordersofconscious‐ness,pDoC)是指由脑外伤、脑卒中、缺血缺氧性脑病等各类脑损伤所导致意识丧失超过28天的病理状态，可分为植物状态(vegetativestate,VS)/无反应觉醒综合征(unresponsivewakefulnesssyndrome,UWS)、最低意识状态(minimallyconsciousstate,MCS)[1]。pDoC患者神经系统受损严重、伴有复杂的功能障碍和并发症，康复周期长且难度大。因此，在pDoC患者的整个治疗周期中康复是至关重要的，同时也面临着巨大的挑战。近年来，国外神经病学会及康复医学会相继制定了pDoC的临床实践及诊断指南[1-2]，中国医师协会神经修复专业委员会意识障碍与促醒学组也于2020年发然而国内尚缺乏pDoC康复专家共识。为推动pDoC患者的规范化康复管理，提供更加系统、全面、精准的临床指导，本共识组结合国内外相关指南、研究与临床实践情况，制定pDoC康复中国专家共识。2共识制定方法2.1专家组成本共识主要由中国残疾人康复协会、中国康复医学会和中国康复研究中心制定，专家选择遵循专业性、权威性和多学科的原则，由康复医学科、神经内科、神经外科、高压氧科、中医科、护理、基础科学等多学科专家组成，包括制定专家组、审稿专家组和秘书组等，其中，执笔专家具有中级及以上职称，审稿专家具有高级职称。所有专家均具有10年以上工作经验，且长期从事pDoC相关的医疗工作。http://www.cjrtponline.com中国康复理论与实践2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2-127-2.2共识制定过程2022年7月，共识召集人介绍《慢性意识障碍康复中国专家共识》的目的、意义并组织讨论，专家组成员参照国内外发表的相关文献，结合国内临床实际情况，以循证医学为基础，于2022年11月形成初稿，包含36项条目，内容涉及pDoC的康复评定与治疗(康复评定7条，康复治疗21条)、特殊临床问题处理(8条)。参照世界卫生组织国际分类家族，包括《国际疾病分类第十一次修订本》(InternationalClassifica‐tionofDiseases,ICD-11)和《国际健康干预分类》(In‐ternationalClassificationofHealthIntervention,ICHI)，对pDoC的诊断及健康干预进行分类[4]。见表1。表1基于ICD-11的pDoC疾病分类诊断描述ICD-11分类ICD-11编码持续性植物状态神经系统疾病-意识障碍8E20永久性植物状态神经系统疾病-意识障碍8E21最低意识状态神经系统疾病-意识障碍8E22注：2018年美国《意识障碍临床实践指南更新摘要》中提出去除“持续性植物状态”“永久性植物状态”等指向预后状态差、不可逆的用语(B级)[1]，推荐使用“植物状态/无反应觉醒综合征”联合病程进行客观描述，以提高诊断准确与合理性。德尔菲法是目前共识或指南中最常用的形成推荐意见的方法之一，通过集中的问卷调查与分析，在专家小组中达成共识，尤其适用于大量专家参与且地理位置分散的研究[5]。本共识基于GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvalu‐ation)评价系统制定推荐强度[6]，采用德尔菲法以问卷形式匿名征集意见，进行整理、归纳、统计。以Ken‐dall协调系数(W)反映专家意见的协调程度用以评估咨询结果可靠性。W取值范围0~1，W值越大，代表专家意见的协调程度越高[7]。参考定量论证的方法[8]，以某项共识意见选择总票数超过70%视为达成共识，确定推荐强度。第一轮德尔菲法向51位执笔与审稿专家发放问卷，由专家参考文献讨论共识中36项条目，问卷回收率100%。其中34项同意率达70%，根据专家意见剔除康复治疗中2项条目，包括认知领域智能康复手段和经颅超声刺激，最终形成共识的问题框架，含34项pDoC的康复评估与治疗条目，W值=0.601(P<0.001)。第二轮德尔菲法面向51位执笔与审稿专家发放问卷，问卷内容包括共识意见、推荐意见，其中共识意见为34项康复评定与治疗内容，推荐意见包括强推荐、弱推荐两个等级，其中强推荐指明确显示干预措施利大于弊或弊大于利，弱推荐指利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当，同时综合考虑利弊平衡、成本高低及患者家属的依从性[9]。第二轮问卷回收率为100%，表明参与专家的积极性良好[10]，W值=0.412(P<0.001)，所有条目最终推荐意见得票数均超过70%。对34个共识意见的14项(41.18%)均给予强推荐意见，其余20项予以弱推荐意见(58.82%)。所有推荐意见经过论证后已达成共识，故未开展第三轮论证。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册(No.PREPARE-2022CN770)。3共识意见3.1康复模式与流程pDoC康复应建立以康复医生为主导的多学科团队工作模式，其成员组成可根据患者病情、病程或康复机构实际情况而定。首先进行全面、准确的康复评定，制订个体化的康复方案和目标；其次要进行全面综合的目标化管理；最后需要协调团队成员，适时调整康复方案和目标。通过各成员之间分工协作，最终实现提高患者的生存状态和生活质量的目的。3.2康复评定与治疗3.2.1康复评定3.2.1.1常规康复评定及预后预测共识意见推荐康复医生对pDoC患者进行全身状况的评定，同时了解可能影响康复进程和疗效的其他相关因素。推荐使用修订版昏迷恢复量表(ComaRecoveryScale-Revised,CRS-R)为主的量表评定意识状态，多次反复评定选取最优的评估结果；采用多模态评价方法以提高诊断和预后预测的准确性。推荐强度：强推荐【说明】康复治疗前需进行常规全身状况评定，以了解患者的生命体征和全身各器官功能情况。同时了解既往病史和用药情况，职业、兴趣爱好等个人史，家庭和社会支持，家属陪护的心理状况等。评估临床特殊问题的发生风险和严重程度，是否存在康复禁忌证。首选采用行为量表评定意识状态，评定时需注意排除各种干扰因素。常用的量表有CRS-R、全面无反应性评分量表(FullOutlineofUnresponsiveness,FOUR)、感觉模式评估与康复技术(SensoryModalityAssessmentandhttp://www.cjrtponline.com中国康复理论与实践2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2RehabilitationTechnique,SMART)等[11]，其中CRS-R是最为广泛使用和认可度最高的pDoC行为量表，但评估人员需要专门培训，10d内评估5次可以提高诊断的准确性[12]。影响pDoC预后的因素很多，一般认为以下因素与预后密切相关，即年龄、病因和意识障碍持续的时间，儿童预后优于成人，外伤性优于非外伤性，病程越长意识恢复的可能性越低[13-14]。随着生物标志物、神经电生理和神经影像学的研究深入，多模态评估方法和综合的预后预测模型可提高评估准确性，为制定长期康复方案提供依据[15,16]。3.2.1.2神经影像技术共识意见推荐将正电子发射型计算机断层显像(positronemissioncomputedtomography,PET)与功能磁共振成像(functionalmagneticresonanceimaging,fMRI)的数据整合到多模态诊断和预测模型中，提高pDoC患者预后预测准确率。推荐强度：弱推荐【说明】PET最早为无行为学反应pDoC患者提供了皮质激活的证据，进行有无意识的划分[2,17]，结果可靠性高。但检测费用昂贵且需摄入放射性核素，影响临床应用。结构性磁共振成像可清晰显示脑损伤病灶、脑室形态及脑萎缩情况，大脑灰/白质体积和完整性及其之间区域的结构连通性。fMRI的静息态成像能够观测脑网络内的连通性，揭示患者的脑功能态[3]。其中默认网络，尤其后扣带回皮质/楔前叶与pDoC的发生及意识恢复有高度相关性[18-21]，对患者3个月后的苏醒预测准确率达81.25%[19]。任务态fMRI可通过运动或空间想象等任务范式，确认pDoC患者的意识活动及交互能力，提供更为可靠的意识评估结论[22-23]。对于机械通气、使用镇静或其他改变意识的药物，伴中重度脑积水、严重全身或局部疾病患者，病前有严重心理疾病或酒精或药物滥用史的pDoC患者不建议行fMRI。3.2.1.3脑电技术共识意见推荐将脑电图(electroencephalogram,EEG)评估作为床旁pDoC客观诊断的首选方式，单独或与多模态神经影像学检测联合进行意识评估。推荐强度：弱推荐【说明】脑电技术为pDoC患者的预后预测和疗效评估提供客观信息[24]。长时程视频EEG记录能够为诊断提供丰富信息，睡眠节律、慢波及纺锤波的出现，是意识初步恢复的重要特征[25]。量化EEG(quantitativeelec‐troencephalogram,qEEG)的功率谱、谱熵值、连接性及其他非线性分析，具有更为有效的判定价值[26]。要求采集环境安静、尽量减少外界干扰，患者无开放性颅脑损伤或病前无精神或神经方面疾病史。3.2.1.4诱发电位技术共识意见推荐将事件相关电位(event-relatedpotential,ERP)中P3型脑电波(P300)、失匹配负波(mismatchnega‐tive,MMN)用作意识恢复的生物标志物，亦可用做促醒治疗的疗效评定标志物。推荐与多模态EEG和MRI评估技术联合使用。推荐强度：弱推荐【说明】诱发电位技术应用简单、被动的行为范式获取神经传导通路完整性信息，从多维度评估大脑信息处理功能[27]。包括躯体感觉诱发、脑干听觉诱发、中潜伏期听觉诱发以及视觉诱发电位等[28]。ERP通过不同的范式测定，提供pDoC患者意识(认知维度)相关的脑电特征，较静息态EEG具有更高的准确性，可作为隐匿意识的初步筛查工具并提示恢复潜能。目前基于听觉刺激范式的ERP已被广泛应用，P300、MMN等能够直观提供无行为学反应患者的脑电反应证据[29]。3.2.1.5功能性近红外光谱技术(functionalnear-infraredspectroscopy,fNIRS)共识意见推荐fNIRS单独或与多模态MRI及EEG联合使用评估意识水平。推荐强度：弱推荐【说明】fNIRS是利用近红外光检测脑组织血氧变化的无创检测技术，具有较高的时间分辨率和适中的空间分辨率、可移动便携及连续监测的优势。当fMRI、EEG等受颅内金属植入物(颅骨修补)或电脉冲(电磁刺激等)影响时[30]，fNIRS的光学成像原理为临床检测提供了重要的技术补充。fNIRS主要通过测量含氧血红蛋白和总血红蛋白浓度来研究局部脑功能代谢。近年来http://www.cjrtponline.com中国康复理论与实践2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2-129-开始用于任务态或主动运动想象的脑区反应性检测[31]，在临床意识评估、干预效能评价等方面都具有重要意义。3.2.1.6经颅磁刺激联合脑电图技术(transcranialmag‐neticstimulation-electroencephalography,TMS-EEG)共识意见推荐将TMS-EEG作为多模态评估方法之一，提高意识评估的准确性。推荐强度：弱推荐【说明】TMS-EEG是在大脑皮质接受经颅磁刺激的同时，记录大脑皮质电反应的无创检测技术，可以反映大脑信息丰富度和集成信息的能力，即产生意识的能力，具有较高的时间分辨率，无需患者主动配合[32]。客观定量指标如扰动复杂指数(perturbationalcomplexityin‐dex,PCI)可量化脑电复杂度，在个体层面上区分意识水平[33]。清醒状态、MCS的PCI值>0.3，深度睡眠、VS的PCI值<0.3[34]。TMS-EEG还可用于意识障碍的治疗效果评价和机制分析。3.2.2康复治疗3.2.2.1康复类3.2.2.1.1运动疗法3.2.2.1.1.1体位转换训练共识意见推荐在病情允许的情况下，尽早进行体位转换训练，逐渐增加每日离床时间。推荐强度：强推荐【说明】体位转换训练对长期卧床且无法主动配合康复训练的pDoC患者具有以下益处：①提高患者觉醒度和增加睁眼时间；②牵伸各部位关节与肌肉、肌腱等软组织，防止挛缩变形；③促进心、肺及胃肠道功能的恢复，防治直立性低血压；④提供后期开展其他康复治疗需要的体位条件[35]。具体方法主要包括床上翻身、卧位到半坐位、床边坐位、床边坐到轮椅坐位、卧位到斜床站立位。在病情允许的情况下，可逐渐延长pDoC患者每天离床时间，可从30min到2~3h，最后争取达到6~8h[36]。严重心肺功能障碍或体位性低血压，局部骨折未愈合、异位骨化、严重疼痛或痉挛患者慎用。3.2.2.1.1.2运动训练共识意见推荐为pDoC患者制定个体化的运动训练方案，以减轻痉挛并预防挛缩。推荐强度：强推荐【说明】运动训练包括被动关节活动、肢体负重训练、坐位平衡训练、踏车训练、四肢联动训练等，不仅能够提高pDoC患者的肌力和耐力，防治废用性肌萎缩等并发症，同时还能改善心血管、呼吸等多系统重要脏器功能。每次20~30min，每周4~6次的运动训练对减轻pDoC患者的痉挛程度和预防挛缩具有更好的效果[37]。病情不稳定、阵发性交感神经过度兴奋发作、下肢和臀部压疮、皮肤破溃等患者慎用[38]。3.2.2.1.2呼吸康复共识意见推荐pDoC患者进行常规呼吸康复，并依据病情制定个体化训练方案。推荐强度：强推荐【说明】呼吸康复可改善pDoC患者的肺功能，减少感染，加快脱机或拔管进程。针对pDoC患者的呼吸康复包括头颈部肌群拉伸训练、胸廓牵伸训练、呼吸肌训练、俯卧位通气和体位排痰等[3]。外振荡技术适用于外周气道有痰液的患者，主要方法有振动和叩击、振动排痰仪和高频胸壁振荡。体位引流技术一般取侧卧位或者俯卧位，利用重力作用促使分泌物向大气道移动。治疗时间和频次因人而异，也可通过血氧、心率、呼吸频率等同步监测调整治疗方案。神经肌肉电刺激仪对膈神经和腹肌协同反馈式电刺激，可逐步增强呼吸肌的肌力和耐力，常用于长期使用呼吸机的患者[39]。严重心律失常、不稳定性心绞痛、严重高血压、癫痫等，气胸、胸部骨折未愈合及不能耐受者慎用。3.2.2.1.3作业治疗共识意见推荐在不引起患者疲劳的前提下，每天进行多次多感官刺激(sensorystimulationprograms,SSP)治疗。推荐强度：强推荐【说明】应使用作业治疗实践框架(occupationaltherapypracticeframework,OTPF)以认知干预为重点，对患者意识状态进行评估后再实施治疗，包括家属的访谈与宣教、参与，认知的干预，作业活动的介入，环境改造与辅助技术的干预应用。http://www.cjrtponline.com中国康复理论与实践2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2SSP是针对pDoC患者常用的干预手段，是指运用环境刺激来促进觉醒和行为反应的系列方法[40]，包括但不限于视、听、嗅、味、触、前庭觉等多个感官重复的刺激。机制是丰富环境有利于认知和运动功能的恢复、降低意识知觉的阈值。虚拟现实技术(virtualreality,VR)将SSP与音乐和记忆疗法相结合，是提供SSP的有效工具[41]。通常采用观看熟悉的视频节目、亲属呼唤、聆听音乐、触摸、活动肢体、闻不同气味及果汁唇舌刺激等形式，每次10~20min，结合情感或自传体内容的刺激效果更佳[42]。生命体征不稳定，不能耐受者慎用。3.2.2.1.4吞咽治疗共识意见推荐对pDoC患者进行床旁吞咽行为的评估以及床旁内镜检查，经评估后可进行一定强度的吞咽训练和经口治疗性喂咽，以维持和强化患者的吞咽功能。推荐强度：弱推荐【说明】几乎所有的pDoC患者都存在不同程度的吞咽障碍，气管造口术可加重或导致吞咽困难[43]，加强吞咽训练有助于拔除气管套管。大部分pDoC患者不适宜经口进行普通食物的喂咽。尤其是VS患者，咽喉部分泌物较多，常意味自主吞咽次数偏少而极易发生误吸，即使是鼻饲饮食，也可能出现不可预测的误吸和窒息。对pDoC患者进行一定强度的吞咽治疗，增加自主吞咽次数，有益于吞咽功能的维持和强化，但治疗前应进行床旁吞咽功能评估和床旁内镜检查[44]。根据评估结果进行一定强度的床旁吞咽治疗，包括口腔卫生管理、口腔的感觉刺激(包括味觉和冷刺激)、治疗性经口喂咽以及舌骨上肌群的肌电刺激等[45]。对适合经口进行治疗性喂养的患者应给予喂养监管(如进行监护人宣教)及喂养食物性状的调整(如使用增稠剂)。3.2.2.1.5物理因子治疗共识意见推荐在无禁忌证的前提下，根据临床评估结果选择恰当的物理因子治疗，以改善pDoC患者的症状和防治并发症。推荐强度：弱推荐【说明】物理因子通常包括温度刺激(冷、热)、机械刺激(超声波、冲击波、擦浴)、电磁刺激(直流电、低频电、中频电、高频电、磁疗)、光(红外线、紫外线、激光)等。主要是针对pDoC患者的各种临床问题，如肺炎、胃潴留、尿潴留、肢端水肿、肢体痉挛、肌肉萎缩[37]、关节挛缩、疼痛、压疮、局部炎症等。3.2.2.1.6音乐疗法共识意见推荐采取个体化的音乐治疗方案对pDoC患者进行治疗。推荐强度：弱推荐【说明】音乐疗法通过激活相关脑网络来增强执行功能，改善认知功能，促进脑可塑性，提高pDoC患者的意识水平[46]。可由患者亲属或音乐治疗师来选择治疗性音乐[47-48]，首选患者喜好的音乐，由专业音乐治疗师现场演奏效果更佳。建议治疗时长每次10~15min，每天2次以上，避免过度刺激而造成疲劳。生命体征不稳定，不能耐受者慎用。3.2.2.1.7高压氧治疗(hyperbaricoxygentherapy,HBOT)共识意见推荐在pDoC患者全身状态允许和安全的前提下，评估后进行多疗程HBOT治疗。推荐强度：弱推荐【说明】HBOT是指在超过1个标准大气压的环境下，通过吸入纯氧来治疗疾病的方法，主要机制在于提高组织氧分压和氧气的弥散距离，改善缺血组织的氧供。一般来说，HBOT的压力为1.4~2.4绝对大气压，每次吸氧60~90min，中间休息时吸入空气，具体使用压力与疗程通常根据疾病的需要和患者的状态决定[49-50]。HBOT可改善pDoC患者的脑微循环，同时改变脑组织的氧气稳态，刺激脑干网状激活系统和神经环路，发挥促醒和神经修复作用[51]，通常采用压力1.4~2.0绝对大气压，20次1个疗程。国内外的基础研究和临床试验已证实HBOT的有效性[52]。生命体征不稳定、开放性胸部创伤、严重肺部感染、肺大疱等，癫痫发作未控制者，不能耐受者慎用。3.2.2.1.8中医治疗共识意见推荐pDoC患者属中医实证者采用针刺穴位强刺激治疗，属虚证者以针刺补法及灸法为主，联合中药辨证施治。http://www.cjrtponline.com中国康复理论与实践2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2-131-推荐强度：弱推荐【说明】中医药疗法救治pDoC患者的历史悠久，方法流派众多，主要包括针灸、中药等。针灸：以醒神开窍、启闭固脱为法，属实证者，选取人中、内关、合谷、三阴交、太冲、涌泉、风池、百会、神庭等穴位，运用快速捻针法或电针刺激法，每次10~20min，7~10d为1个疗程；属虚证者，包括营养状况不佳、贫血等，选取气海、足三里、太溪、涌泉等穴位，运用针刺补法鼓舞人体正气，百会、神阙、关元用灸法[53]。中药：实证伴高热者可选用安宫牛黄丸，无高热者可选用苏合香丸，中药汤剂以补阳还五汤、化瘀通窍方等辨证施治，随证加减，亦可煎剂保留灌肠以清热通腹排便，效果良好[54]。生命体征不稳定，不能耐受者慎用。3.2.2.1.9康复护理共识意见推荐重点关注pDoC患者体位、皮肤、营养和管道的管理，以及并发症的护理。推荐强度：强推荐【说明】康复护理是pDoC患者长期生存的关键。常规护理包括体位管理，选择合适的体位垫，定时翻身，避免压疮。护理过程中应尽量增加SSP以促进意识的恢复。气管切开患者做好气道护理，保持呼吸道通畅，维持气道湿化，翻身叩背，并采用体位引流、辅助排痰和俯卧位通气等协助痰液排出。进行营养筛查，协助做好营养途径的选择与维护。做好口腔护理，进行坐位、头控训练及吞咽器官基础训练。若病情需要，根据患者残余尿量可行无菌间歇导尿，进行家庭康复护理指导[55]。3.2.2.1.10神经调控治疗3.2.2.1.10.1无创神经调控治疗3.2.2.1.10.1.1经颅磁刺激(transcranialmagneticstimula‐tion,TMS)共识意见推荐在pDoC患者原发病情稳定及脑水肿消退后，可根据病情进行多疗程TMS治疗。推荐强度：弱推荐【说明】TMS通过电磁脉冲增强大脑皮质的兴奋性突触活颅磁刺激(repetitivetranscranialmagneticstimulation,rTMS)是最常用的刺激模式，一般认为高频rTMS具有皮质兴奋性效应，低频具有抑制性效应。目前多使用高频(5Hz、10Hz、20Hz)rTMS刺激前额叶背外侧区(dorsolateralprefrontalcortex,DLPFC)、后顶叶皮质(posteriorparietalcortex,PPC)，刺激强度为80%~100%静息运动阈值，1000~1500个脉冲，疗程为1~20d[57-58]。间歇爆发模式脉冲刺激(intermittentthetaburststimulation,iTBS)可能也是一种有效的模式。MCS患者的总体获益优于VS/UWS患者。对具有靶区不稳定病变、癫痫病史、治疗部位颅骨缺损或体内金属植入物(包括带有呼吸机、金属气管套管等)的患者慎用。3.2.2.1.10.1.2经颅直流电刺激(transcranialdirectcur‐rentstimulation,tDCS)共识意见推荐在无禁忌证的前提下，可采用多靶点联合刺激及长时程tDCS治疗pDoC患者。推荐强度：弱推荐【说明】tDCS利用低强度电流作用于特定脑区，调节大脑皮质神经活动，可能加强额顶网络皮质功能联系，具有一定的促醒疗效[33]。刺激靶区的选择是产生疗效的核心，推荐阳极tDCS刺激前额叶背外侧区、初级感觉运动皮质以及前额叶，每次20min，电流密度40~56μA/cm2，刺激10d，可进行1~2个疗程治疗[59]。有癫痫病史或颅内有金属植入物的患者慎用。3.2.2.1.10.1.3正中神经电刺激(mediannervestimula‐tion,MNS)共识意见推荐可根据pDoC患者病情行多疗程MNS治疗。推荐强度：弱推荐【说明】MNS通过刺激正中神经将神经冲动传导至脑干、丘脑及大脑皮质，达到改善脑血流、兴奋脑干网状系统、提高皮质兴奋性等作用[60]。目前治疗部位多选取利手侧，参数设置主要为：频率40Hz，电流强度10~20mA，脉冲宽度300ms，每分钟20~30s，连续刺激3~8h，每天1次，连续刺激2周为1个疗程[61-62]，不良反应罕见。刺激部位皮肤有破损或感染者，不能耐受者慎用。动，调节皮质兴奋性，促进神经可塑性[56-57]。重复经http://www.cjrtponline.com中国康复理论与实践2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.23.2.2.1.10.1.4经耳迷走神经电刺激(transcutaneousau‐ricularvagusnervestimulation,taVNS)共识意见推荐taVNS作为补充治疗手段与其他治疗方法联合应用改善pDoC患者的意识水平。推荐强度：弱推荐【说明】taVNS是一种新型的非侵入性脑刺激技术，可能通过刺激迷走神经耳支，进而通过孤束核、上行网状激活系统等激活突显网络、边缘系统和内感受系统等，提高皮质兴奋性，促进意识障碍的恢复[63]。常见刺激部位有耳甲腔、耳甲艇[64]，参数常采用频率20~25Hz，电流强度1~6mA，脉冲宽度<1000μs，连续刺激30min，每天1~2次，疗程4~8周[65]。未来仍需进一步的研究探索，以在特定条件下带来最大的治疗效果。刺激部位皮肤有破损或感染者，不能耐受者慎用。3.2.2.1.10.2有创神经调控治疗3.2.2.1.10.2.1植入式神经调控技术共识意见推荐在常规康复及无创神经调控治疗无效时，充分评估后可依据患者病情考虑外科治疗。推荐强度：弱推荐【说明】植入式神经调控技术主要包括脑深部电刺激(deepbrainstimulation,DBS)、脊髓电刺激(spinalcordstimulation,SCS)和植入式迷走神经电刺激(vagusnervestimulation,VNS)等[33]。通过直接对意识相关脑网络进行刺激与调节，达到促进意识恢复的目标。适用于病程超过3个月，常规康复及无创神经调控治疗无效的MCS患者，手术方式及类型根据病情确定[3]。植入式神经调控的术后参数设置与程控具有较高的专业要求，原则上应由手术医生团队管理，或有其参与。3.2.2.1.10.2.2植入式神经调控术后康复共识意见推荐植入神经调控设备的pDoC患者，仍进行持续的康复训练。康复训练前需认真阅读患者持有的植入设备使用说明书，或咨询手术医生。推荐强度：弱推荐【说明】近年来随着外科植入式神经调控临床应用日益增多，术后康复治疗面临新的挑战。注意事项如下。①高压氧治疗：围手术期后，可以接受高压氧治疗，但入舱前需要关闭刺激器，出舱后需使用程控仪重新开启刺激器。②针刺及透热治疗：可以接受相关治疗，但在皮下埋置的刺激器及连接电缆通过的皮肤区域，禁止针刺及透热治疗，以免皮肤破损导致植入物感染；在植入区附近透热治疗时，需用一定厚度的衣物遮盖，以防热效应损坏植入物。一般情况下，针刺、贴片及热疗等应距离植入物10cm以上。③功能性电刺激(functionalelectricstimulation,FES)：由于同时多种电刺激的作用机制及效应关系不明确，通常不建议同时进行刺激，以免引起不必要的损害；进行FES时原则上停用植入刺激器，治疗结束后再重新开启。④肢体活动：围手术期后可进行常规肢体被动活动，但植入物放置及经过区域应避免过度牵拉，或皮肤表面多次摩擦，以避免皮肤破损，导致植入物外露。3.2.2.1.11脑机接口(brain-computerinterface,BCI)共识意见推荐BCI作为意识评估方法的一种补充，辅助诊断和评定pDoC患者的意识状态。推荐强度：弱推荐【说明】BCI是指不依赖常规外周神经和肌肉组织，在大脑与外部环境之间直接建立一种新型信息交流通道的技术[66]。目前基于EEG的非侵入式BCI系统的临床应用最为广泛，已实现pDoC患者的意识状态检测和辅助诊断，弥补传统行为量表对意识评估的不足；同时也可应用于pDoC患者的辅助交流和预后预测[67-68]。此外，已证实双向-闭环BCI可依托反馈信息对大脑进行干预，从而促进大脑神经重塑，有望成为pDoC患者促醒康复治疗的临床辅助工具。生命体征不稳定，不能耐受者慎用。3.2.2.1.12康复机器人技术共识意见推荐具有重症康复经验的康复中心，在充分评估患者安全性后，早期开展康复机器人辅助下活动，同步实施个体化的音乐治疗及神经电磁刺激等，有效提高pDoC患者康复训练效率。推荐强度：弱推荐【说明】康复机器人技术的核心为人机交互，可自动执行http://www.cjrtponline.com中国康复理论与实践2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2-133-任务，帮助功能障碍者进行康复训练[69]。pDoC患者在病情稳定后尽早进行机器人辅助下直立训练和肢体被动活动，能预防和改善直立性低血压、获得性衰弱的临床症状[70]。更重要的是，康复机器人辅助下的直立、被动活动训练结合音乐治疗、神经电刺激、运动意图识别与人机交互控制，能更有效地加速运动及认知功能的恢复，从而提高患者的意识水平，改善结局[71]。生命体征不稳定，不能耐受者慎用。3.2.2.2治疗类(药物治疗)共识意见推荐在重度脑外伤所致的pDoC患者中使用金刚烷胺改善意识水平。推荐强度：弱推荐【说明】有循证医学证据支持金刚烷胺(200~400)mg/d可提高脑外伤后认知和觉醒水平，在重度脑外伤患者中推荐使用[1]。其他作用于多巴胺能、儿茶酚胺能和胆碱能系统的药物以及唑吡坦、巴氯芬等药物也有临床应用报道，但需更多的循证医学证据支持[3]。3.2.2.3健康促进类(综合管理)共识意见推荐康复医生对pDoC患者进行全面综合的目标化管理，为每位患者制订个体化的管理方案和目标。推荐强度：强推荐【说明】综合康复管理需要康复医生对pDoC患者进行全面综合的目标化管理，涉及诊断、营养、呼吸、心率/血压、皮肤、尿便控制、运动/姿势控制、疼痛、痉挛、睡眠、个人卫生、家庭支持、出院计划、决策制定等方面。尽早介入康复是关键，可有效预防并发症，激活和提高残存功能，增加感觉的输入，促进意识的恢复[72]。3.3特殊临床问题处理3.3.1气管套管的拔除共识意见推荐由康复医师、耳鼻喉科医师、呼吸科或感染科医师、心肺物理治疗师、言语治疗师和护士组成多学科团队，拔管前进行全面的评估和呼吸康复，采取个体化拔管方案。推荐强度：强推荐【说明】快速安全地拔除气管套管可促进pDoC患者的恢复并改善预后结局[73]。脱离机械通气，临床生命体征和血流动力学稳定即可拔管[74]。拔管前需充分评估意识状态、气道通畅性、吞咽功能、咳嗽有效性和分泌物清除能力等[75]。漏气试验阴性后采用封盖或单向阀进行封堵训练，观察是否能够耐受。对不能耐受者需内窥镜检查确定原因并予以处理。胸廓牵伸技术、辅助静态呼吸训练及体位排痰等训练可促进患者呼吸功能恢复，加速拔管。3.3.2颅骨缺损的修补共识意见推荐pDoC患者在术后3个月且颅内情况稳定后尽早进行修补。推荐强度：强推荐【说明】去骨瓣减压术是减轻脑损伤后脑水肿、降低颅内压的常用手术方法，但颅骨缺损，脑水肿消退后大脑失去骨性保护，改变了颅内生理环境，导致脑脊液、脑血流循环异常，脑组织随体位变化向骨窗外膨出或凹陷，影响神经功能恢复[76]。因此，在原发脑损伤稳定后应行颅骨修补，以恢复颅腔完整性。一般术后3~6个月为最佳时机，部分病例也可在3个月内早期修补[77]。常用修补材料为钛合金材料，临床应用时间长，组织相容性好，缺点是有透热性，头部CT、MRI检查有伪影。聚醚醚酮(polyetheretherketone,PEEK)是近年应用的新材料，塑形好，隔热性强，影像检查无伪影，但价格较高，临床应用时间短，缺乏相关并发症的大样本报道[78-79]。3.3.3脑积水共识意见推荐高压性脑积水行分流手术治疗。单纯脑室扩大，颅压正常或低于正常，可行必要的检查明确诊断并评估分流手术风险与获益。推荐强度：强推荐【说明】脑损伤意识不恢复，或恢复后又出现意识水平下降，应警惕脑积水可能。临床常见高压性脑积水，影像可见脑室扩大或进行性增大，伴脑室周围脑脊液渗出，腰穿测压超过200mmH2O，应行分流手术[80]。部分患者单纯脑室扩大，腰穿测压正常或低于正常值，不除外正常压力或低压性脑积水，应依患者意识状态、脑脊液放液或腰大池引流试验综合判断[81-82]。试验阳性患者大多能从分流术中获益。阴性结果患者可http://www.cjrtponline.com中国康复理论与实践2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2综合影像、医生经验及家属意愿确定处置方式。脑积水手术常用脑室-腹腔分流术，部分也可采用腰大池-腹腔分流。使用可调压分流阀有利于必要时进行压力调整。3.3.4ICU获得性衰弱(intensivecareunitacquiredweak‐ness,ICU-AW)共识意见推荐在pDoC患者病情初步稳定后尽早行康复治疗及训练，减少ICU-AW发生。推荐强度：强推荐【说明】由于严重原发病卧床，或因治疗需要镇静、镇痛及制动等处置后，出现全身性肌肉无力和萎缩，呼吸肌和全身近端肢体容易受累，发生呼吸困难、呼吸机撤离困难及四肢无力、瘫痪等，导致严重并发症，ICU及住院时间延长，病残和死亡率增高等。pDoC患者由于长时间卧床，ICU-AW发生尤为普遍且隐蔽。病情稳定后应尽早进行被动康复训练、神经肌肉电刺激等。对意识部分恢复患者应尽早协助进行主动训练[83]。3.3.5深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)共识意见推荐对所有pDoC患者行DVT发生、复发和出血风险评估，并行预防措施。当存在明显的血栓进展危险因素/血栓症状严重时，建议积极治疗。启动抗凝治疗后经评估可考虑早期适当活动。推荐强度：强推荐【说明】pDoC患者是DVT高危人群，可导致肺栓塞，严重者可导致死亡。建议采用早期双下肢抬高、被动肢体活动、按摩小腿三头肌、间歇性充气加压、神经肌肉电刺激、低分子肝素等进行早期预防[84]。可使用超声和D-二聚体动态变化进行临床评估。急性孤立性下肢远端DVT，血栓范围扩展时可直接口服抗凝药物或皮下低分子肝素抗凝治疗[85]。若高危因素持续存在，在定期评估复发和出血基础上抗凝时间应超过3个月。出血风险较低，无限期抗凝治疗是高复发风险者的最佳选择。广泛下肢DVT患者可选择血栓清除外科手术治疗。严重DVT且绝对抗凝禁忌证者考虑下腔静脉滤器置入(但应尽早移除)。对抗凝药物已达到治疗水平或稳定浓度且血栓脱落风险较低者，早期下床活动有益于减轻疼痛、肿胀，减少血栓后综合征，不会增加肺栓塞发生风险[86-87]。3.3.6阵发性交感神经过度兴奋(paroxysmalsympathet‐ichyperactivity,PSH)共识意见推荐通过临床症状及PSH评分量表(paroxysmalsympathetichyperactivity-assessmentmeasure,PSH-AM)诊断，需排除癫痫。早期识别、积极治疗对改善pDoC患者预后至关重要。推荐强度：强推荐【说明】PSH是以阵发性交感神经过度活跃为特征的临床综合征，包括发热、呼吸频率增快、心率增快、血压升高、出汗及肌张力增高或痉挛，易被误诊为癫痫发作[88]。临床主要通过症状及PSH-AM诊断，但需经EEG排除癫痫[89]。PSH的治疗目标是消除病因(减少脑水肿和控制颅内高压)和诱因(疼痛、尿潴留、吸痰、擦拭等)，控制症状及减少并发症。药物治疗的作用靶点包括非选择性β受体、阿片受体、钙离子通道、多巴胺D2受体、γ-氨基丁酸-A/B受体等。3.3.7营养管理与胃肠康复共识意见推荐对pDoC患者进行营养目标管理，按照个体化的需求补充能量和营养成分，达到理想的体质量指数，改善患者的胃肠问题。推荐强度：强推荐【说明】进行营养目标管理，应评估最适合的营养途径，选择最适宜的食物，最后设定体质量指数控制范围或增减目标值。首选肠内营养，早期开始。不耐受鼻胃管喂养、反流/误吸高风险患者，可选择鼻肠管或胃/肠造瘘术。保留经口进食能力者，应积极接受吞咽功能评定和训练。营养管理要保障营养的质和量，能量供应一般应达到25~30kCal/(kg·d)，蛋白质1.2~2.0g/(kg·d)。如存在发热、肌张力增高等情况需适当提高能量供应[90]。pDoC患者极易出现胃肠问题，与长期卧床、应用抗生素菌群失调、交感神经兴奋、营养缺乏等因素有关，常需多因素干预。除药物治疗、调整体位等传统方式外，还应注意规范日常护理细节，并结合中医、理疗等方法，对患者进行综合细致的管理[91]。联合运动疗法、干扰电以及胫神经电刺激有助于改善胃肠功能障碍[92]。http://www.cjrtponline.com中国康复理论与实践2023年2月第29卷第2期ChinJRehabilTheoryPract,Feb.,2023,Vol.29,No.2-135-3.3.8儿童pDoC康复共识意见推荐使用儿童版格拉斯哥昏迷量表(GlasgowCo‐maScaleforPediatrics,GCS-P)、FOUR、儿童版昏迷恢复量表(ComaRecoveryScaleforPediatrics,CRS-P)和神经电生理技术评估儿童pDoC患者，采用无创神经调控治疗。推荐强度：弱推荐【说明】儿童pDoC病因有创伤、感染、发育性疾病和先天性代谢病等。由于处在生长发育期，儿童pDoC的评估和治疗较成人有较大差异。目前临床主要采用行为量表评估联合神经电生理技术、脑成像进行综合评定。CRS-P可提高评估准确性。FOUR适用于所有年龄段的患者，尤其不能配合的低龄患者[93]。部分早期pDoC患儿可使用GCS-P。神经电生理技术广泛应用于儿童pDoC的评估，具有低成本和无创的优点[94-95]。目前国内外暂无针对儿童pDoC治疗的指南，迫切需要具有高度循证依据的干预措施。MNS、SSP、高压氧、音乐疗法、tDCS和TMS等多种治疗方法已应用于儿童pDoC治疗，且均取得一定疗效。但需密切注意EEG检查结果和临床癫痫发作情况，同时做好定期评估。无创神经调控容易实施且副作用较小，在临床上易推广。侵入式神经调控技术在儿童尚无应用经验，当无创神经调控治疗无效时可考虑实施。4展望由于pDoC的严重性和复杂性，其康复具有很多特殊性，也有很多的治疗难点，不论是意识状态的恢复机制与治疗干预手段，还是各种功能障碍的康复，都需要我们不断探索。随着科技的发展，各种新技术和新方法也将为康复提供新的思路，为pDoC患者带来希望之光。此外，针对这类特殊人群的相关法律法规、伦理问题，医疗保障体系的完善，适合的康复医疗和长期照护机构的建设，伴随终生的基本康复和基础护理的延伸服务，都是亟待解决的问题。利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。[参考文献][1]GIACINOJT,KATZDI,SCHIFFND,etal.PracticeGuide‐lineUpdateRecommendationsSummary:DisordersofCon‐sciousness:ReportoftheGuidelineDevelopment,Dissemina‐tion,andImplementationSubcommitteeoftheAmericanAcad‐emyofNeurology;theAmericanCongressofRehabilitationMedicine;andtheNationalInstituteonDisability,IndependentLiving,andRehabilitationResearch[J].Neurology,2018,91(10):450-460.[2]KONDZIELLAD,BENDERA,DISERENSK,etal.EuropeanAcademyofNeurologyGuidelineontheDiagnosisofComaandOtherDisordersofConsciousness[J].EurJNeurol,2020,27(5):741-756.[3]中国医师协会神经修复专业委员会意识障碍与促醒学组.慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识[J].中华神经医学杂志,2020,19(10):977-982.GroupofDisordersofConsciousnessandConscious-promo‐tion,ProfessionalCommitteeofNeurorepairofChineseMedi‐calDoctorAssociation.DiagnosesandTreatmentsofPro‐longedDisordersofConsciousness:anExpertsConsensus[J].ChinJNeuromed,2020,19(10):977-982.[4]姜静远,邱卓英,王国祥,等.世界卫生组织国际健康分类家族在康复中系统应用的方案与路线图[J].中国康复理论与实践,2020,26(11):1241-1255.JIANGJY,QIUZY,WANGGX,etal.Systematicimple‐mentationofWorldHealthOrganizationFamilyInternationalClassificationsinrehabilitation:protocolandroadmap[J].ChinJRehabilTheoryPract,2020,26(11):1241-1255.[5]HUMPHREY-MURTOS,WOODTJ,GONSALVESC,etal.TheDelphiMethod[J].AcadMed,2020,95(1):168.[6]BALSHEMH,HELFANDM,SCHUNEMANNHJ,etal.GRADEGuidelines:3.RatingtheQualityofEvidence[J].JClinEpidemiol,2011,64(4):401-406.[7]WILLERMANB.TheadaptationanduseofKendall'scoeffi‐cientofconcordance(W)tosociometric-typerankings[J].Psy‐cholBull,1955,52(2):132-133.[8]陈耀龙,陈恳,叶志康,等.中国万古霉素治疗药物监测指南的制定[J].中国循证医学杂志,2015,15(2):236-239.CHENYL,CHENK,YEZK,etal.DevelopmentofChi‐nesePracticeGuidelinesonTherapeuticDrugMonitoringofVancomycin[J].ChinJEvid-basedMed,2015,15(2):236-239.[9]GUYATTGH,OXMANAD,VISTGE,etal.GRADE:anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations[J].BMJ,2008,336(7650):924-926.[10]刘子建,王兴,韩莹,等.用德尔菲法确定5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗口腔潜在恶性疾患专家共识的临床问题及结局指标[J].口腔疾病防治,2022,30(5):330-337.LIUZJ,WANGX,HANY,etal.Clinicalproblemsandout‐comeindicatorsinthee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干细胞：从来源到现代应用以及未来前景干细胞的来源目前常见的干细胞来源主要分为胚胎干细胞以及人体细胞干细胞，其中人体干细胞又细分为：脐血造血干细胞/脐带间充质干细胞/胎盘干细胞/牙髓干细胞/皮肤干细胞/脂肪干细胞等。胚胎干细胞胚胎干细胞是从早期胚胎中提取的，具有最广泛的分化能力，可以分化成身体的所有细胞类型。它们通常来自于人类卵子受精后的早期胚胎，在这个阶段，细胞并没有分化成不同的细胞类型，因此被称为未分化的细胞或受精卵细胞。胚胎干细胞是自我复制并多能分化的，因此具有极大的潜在治疗和研究用途。目前，胚胎干细胞的研究和应用面临着很大的争议。首先，提取胚胎干细胞是以牺牲胚胎为代价的，这可能会引起道德问题和社会反对。其次，胚胎干细胞具有极广泛的分化能力，易形成肿瘤等其他问题，增加了诸多的不可控因素。人体细胞干细胞相比于胚胎干细胞，人体细胞干细胞易取得、伦理和安全性更高，因此已成为干细胞研究和应用中备受青睐的来源之一。它们可以从成年人的组织中提取，如皮肤、脂肪等。与胚胎干细胞相比，人体细胞干细胞属于多能干细胞，可以分化成与它们来源相近的细胞类型，具有较强的分化偏向性。人体细胞干细胞可以分为两类：组织干细胞和诱导多能干细胞（iPSCs）。其中，组织干细胞是从人体的组织中提取的，例如脐带/胎盘/脐血/牙髓/脂肪和骨髓/皮肤等，它们被广泛应用于组织工程学、再生医学和干细胞治疗等领域。诱导多功能干细胞(iPSCs)是经过重编程的体细胞，使用一系列因子和化学物质重新定义了干细胞基因表达图谱，获得了与胚胎干细胞相似的分化能力。诱导多功能干细胞(iPSCs)可以避免使用胚胎干细胞时引起的伦理问题，同时具备与胚胎干细胞类似的多向分化潜能。干细胞的基本特性干细胞有几个基本的特性，包括旁分泌/低免疫原性/多向分化/归巢作用。干细胞可以自我复制并分化成不同类型的细胞，有助于维持体内各器官的细胞数量。干细胞还可以维持自己的未分化状态，因此可以持续存在和分裂。这使得干细胞具有很高的安全性和治疗潜力。另一方面，干细胞具有多向分化能力，可以分化成多个不同的细胞类型，例如神经元、心肌细胞和肝细胞等。因此，干细胞技术可以用于再生医学和组织工程学等领域，在心脏病、帕金森病、癌症等疾病的治疗中发挥重要作用。科学家目前已从胚胎干细胞、间充质干细胞等多种干细胞中分化得到了神经元或胶质细胞，用于神经退行性疾病的研究。在第71届美国神经病学学会年会上，干细胞疗法已作为6大专题之一被提上日程。神经系统退行性疾病是由于脑或脊髓的神经元或胶质细胞的丢失而导致的慢性进行性中枢神经组织退变。常见的疾病类型包括了帕金森病、阿尔茨海默病（老年痴呆）、亨廷顿病、肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化等。目前我国患帕金森超过300万人，渐冻症已超20万人，更有报道老年痴呆人数已超千万，并且随着老年社会的加剧膨大，存在高发病率和高普遍性，状况令人堪忧。如何改善和干预这些神经退行性疾病，人体的中枢神经系统在损伤后，自我修复能力是有限的。临床前研究表明，间充质干细胞是神经系统疾病潜在的改善方法。干细胞移植后能够改善多种神经退行性疾病或急性脑损伤，患者总体状况得到改善;与单独使用传统药物相比，同时接受干细胞移植的病人拥有更好的效果。随着研究的进展，干细胞将为神经系统性疾病患者带来康复的希望。现代应用干细胞在当代医学中已经被广泛应用，包括干细胞移植、组织工程和再生医学等领域。下面是几个主要应用的介绍：干细胞移植干细胞移植是用干细胞替代受损的细胞和组织，从而治疗疾病的方法。常见的干细胞移植包括造血干细胞移植和角膜干细胞移植等。造血干细胞移植可以治疗一系列血液疾病，如白血病、淋巴瘤和骨髓增生异常综合征等。角膜干细胞移植可用于治疗干眼症、角膜炎和角膜营养不良等疾病。组织工程学组织工程学是利用干细胞等细胞和有机基质的纳米技术，进行组织和器官的重建和修复。干细胞被使用于组织工程学，以制造成像人体组织的工程样本，如肺组织、肝组织和心脏组织等。工程化组织可以用于医学研究、药物筛选和替代医学等多个领域。再生医学干细胞在再生医学中有重要的应用。在相应疾病或受损组织，干细胞可以分化成所需的细胞类型，进而代替或修复损坏的组织。再生医学使用干细胞修复神经系统、治疗心脏病和肝衰竭等疾病，特别是对于糖尿病、帕金森病和退化性疾病等无法通过传统医学治疗的疾病，干细胞具有较好的治疗效果。未来前景当前，针对干细胞的研究和应用发展非常迅速，未来仍有许多潜在的应用。1/应用前景随着干细胞技术的不断发展，干细胞的应用前景非常广阔。研究人员正在探索干细胞在生殖技术、神经退行性疾病和恢复性疾病治疗中的应用。干细胞可望用于治疗缺陷儿的特定疾病和疑难杂症等难题。此外，干细胞还有可能成为用于治疗心血管系统疾病和器官移植的新型治疗手段。总结总之，干细胞技术可以非常有前景地应用于医药领域中。它是一个极具潜力的研究领域，可以为将来的医学研究和治疗提供更广泛的方案。随着伦理和技术问题的逐渐解决以及更精确的技术的开发，干细胞技术会在未来发挥更重要的作用，推动医疗技术和治疗水平不断提高。

干细胞治疗帕金森病的临床研究及案例前言19世纪英国医生詹姆斯•帕金森(JamesParkinson)在自己住所楼上观察到了几个邻居肢体抖动、走路姿势前倾、动作缓慢，感觉智力正常，常容易跌倒，病情会逐渐恶化。让他意识到了这是一种新的疾病，并对其进行了详细记录，在1817年首次公开报道，根据临床症状将此病称为“震颤麻痹。后来由法国著名神经病学家夏科（J．M．Charcot）医师又补充了肌强直体征，又进一步完善了对该病的正确认识。为了纪念了帕金森医师对认识该病的贡献改名为“帕金森病（Parkinsondisease,PD）”。帕金森（Parkinson’sDisease，PD）是一种常见的神经退行性疾病，常见度仅次于阿尔茨海默症，其病理发展是因为控制运动的大脑区域中的神经元或神经细胞受损并死亡，这些神经元的死亡降低了多巴胺的水平，多巴胺有助于大脑控制运动。帕金森通常开始于一只手轻微的震颤和身体僵硬的感觉，并随着大脑区域的逐渐受损而加深，临床上以震颤、麻痹、运动迟缓和姿势步态异常等运动症状为主，随着病程的恶化，还可能出现思维过程和行为的改变（痴呆症），睡眠困难，抑郁，疲劳和记忆力问题等非运动症状。一、致病因素帕金森：抖、慢、僵年龄被认为是帕金森的明显危险因素，帕金森平均发病年龄为60岁左右，75岁以上老人患病率达10%，50岁以上患者占总患病人数的90%以上。帕金森发病呈现年轻化趋势，低于40岁发病的青年帕金森患者约占10%。帕金森氏病并非单一因素致病，可能多种因素参与，帕金森其他风险因素可包括：多巴胺水平低多巴胺的释放有助于大脑控制运动与协调。随着脑内多巴胺水平的下降，帕金森患者症状会逐渐变得更加严重。去甲肾上腺素水平低去甲肾上腺素是另一种对控制许多自动身体功能（例如血液循环）很重要的神经递质。在帕金森中产生这种神经递质的神经末梢死亡，更容易出现头晕眼花与体位性低血压。遗传因素帕金森似乎在家庭中传播，被认为是遗传因素+环境因素的组合引起，接触毒素，例如农药，溶剂，金属和其他污染物。免疫因素一些研究发现患有自身免疫性风湿病的人相比没有相关疾病的人更易患上帕金森，比例高达1.37。二、不可逆转的「颤抖命运」在神经退行性疾病中，帕金森病的患病率、致残率和死亡率增长最快，是严重威胁老年人身心健康的第三大杀手。全球约有700万至1000万人受此病影响，目前我国帕金森发病人数超过350万，每年新发病例10万以上，伴随着人口老龄化问题的日益严重，预计到2030年我国帕金森人数将突破500万。由于帕金森氏病的许多主要特征是由多巴胺能神经元丧失而引起的，因此传统治疗的重点是补充多巴胺受体激动剂和增强剂等药物治疗，来延缓帕金森氏病发展进程。但随着时间的推移，这些药物的疗效会消失并会产生副作用，严重影响了患者的生活质量。所以药物的治疗只能缓解症状，而不能治愈此疾病，而最有希望逆转疾病进展的方法是替换在疾病过程中丢失的特定多巴胺神经元。那如何找回导致多巴胺就分泌不足的神经元呢？研究人员将目光转向了具有自我更新和多向分化能力的干细胞，并认为使用干细胞疗法来替换疾病发生过程中丢失的多巴胺神经元是根治这项疾病的疗法！三、干细胞疗法：找回丢失的神经元已有的试验表明，通过间充质干细胞移植治疗，可在短期内能有效地部分改善帕金森患者的震颤、强直、运动迟缓、体位不稳等临床症状。间充质干细胞治疗帕金森具备优势。干细胞具有自我更新能力和多向分化潜能，可定向分化替代变性或缺失的多巴胺能神经元；其旁分泌作用还可起神经保护、抗细胞凋亡、微血管再生、免疫调控和抗炎作用，促进受损细胞重建并减少细胞凋亡。中国科学院院士周琪曾表示：“帕金森的临床实验，五年的时间观察下来，这个治疗方案（用干细胞治疗帕金森病）是安全的，没有发现任何不良反应，也是有效的，它的行为学分析，病理学的症状都得到了缓解”。骨髓间充质干细胞 ：骨髓间充质干细胞细胞移植能够能明显减少脑多巴胺的损伤与丢失，并且增强受损组织的细胞增生，这可能与其发挥抗炎作用并分泌多种生长因子促进神经再生与修复有关。脐血间充质干细胞 ：动物在体试验表明脐血间充质干细胞可同时发挥抗炎作用以改善损伤部位的微环境，促进组织再生与修复，达到改善帕金森运动症状效果。目前脐血间充质干细胞治疗帕金森已登记的临床试验均呈现招募在研状态。脂肪间充质干细胞 ：有大量研究表明，脂肪间充质干细胞可通过各种方式体外诱导为多巴胺，是周围神经再生的理想细胞，可进行脑内移植促进组织再生与修复，改善帕金森症状。脐带间充质干细胞 ：人脐带间充质干细胞可以分化成为免疫保护作用的胶质细胞，使外周神经损伤后的轴突再生，起到神经修复再生的作用。我国已有的临床试验表明，通过颈动脉移植脐带源性间充质干细胞，能够明显改善患者病情。四、国内外研究现状2018年10月，日本京都大学医学部附属医院实施了世界上首例ips细胞治疗帕金森的手术。患者是一名50多岁的男性，被移植的是由他人IPS细胞培养的多巴胺神祖细胞。医生向这位患者脑部两侧注入了约240万个多巴胺神经祖细胞，以修补生成多巴胺的神经细胞。目前患者恢复情况良好，会伴随2年的跟踪观察。而在此之前，该研究团队已成功在动物模型上完成实验，治疗效果显著且两年内没有出现异常或癌变，相关动物实验的细节发表在2017年8月30日的Nature杂志上。我国实行干细胞项目备案制度之后，已有三个关于帕金森的备案获批：《人胚胎干细胞来源的神经前体细胞治疗帕金森病》（2017年首批）、《人源神经干细胞治疗早发型帕金森病伴运动并发症的安全性与初步有效性评价》、《人源神经干细胞治疗帕金森病的安全性和有效性临床研究》。研究员对帕金森受试者进行干细胞移植，震颤、运动迟缓等症状得到明显改善，干细胞在脑内增殖分化为神经胶质细胞和神经元，分泌NT-3、GDN、BDNF等多种细胞因子，改善脑内微环境，发挥神经修复与再生的作用。此外，干细胞还能发挥抗炎作用以改善损伤部位，减少脑内神经元的继续性损伤，促进脑内组织修复。案例1：对20例帕金森受试者进行干细胞移植（鞘内注射），在1个月、3个月、6个月随访，发现UPDRS总分都均有下降，失眠、焦虑等情绪有所改善，与对照组相比，改善运动障碍更为明显。案例2：2010年10月至2011年4月来自兰州总医院干细胞治疗中心19例患者，其中男8例，女11例，中位年龄64岁，所有患者均经过神经内科专科确诊为PD，患病时间平均为4.5年，多数患者经过左旋多巴、美多巴等药物治疗或继续药物治疗，症状持续加重。行腰穿鞘内注射了间充质干细胞0.5×107个，治疗后多数患者的部分症状得到改善，尤其以肌张力增高引起的异常症状改善明显，敏感的患者治疗后即有肌肉僵硬减轻，从Webster评分也可以看出，其中强直、姿势、步态、震颤、面容改善较明显（P均<0.01）。19例帕金森病患者MSC治疗前后神经系统评分比较小结帕金森病从被发现以来,其相关研究已经走过了近200年历程。通过近30年的研究证实干细胞移植治疗帕金森病的方法是可行的。从胚胎干细胞到诱导多能干细胞、间充质干细胞，科学家们正在尝试多种途径来提高帕金森患者的生活质量，随着干细胞技术的不断发展和优化，为实现治疗帕金森病提供了希望。  

直播时间：2023年01月17日16:10主讲人：张清华主任医师山东省公共卫生临床中心神经内科问题及答案：问题：帕金森病阳康了，为何老出现胸闷气短视频解答：点击这里查看详情>>>问题：阳后20多天睡觉还是不好，请问医生可以补充神经酸吗？谢谢！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：睡着了抽搐，脑部检查正常视频解答：点击这里查看详情>>>

心房颤动（简称房颤）是成人最常见的持续性心律失常，其人群患病率接近1%，房颤的患病率随年龄的增长而增高，60岁以上的人群中，房颤患病率可高达6%[1]。房颤引发的血流动力学改变使心脑血管引发的病死率增加2倍，中风及血栓栓塞事件是非房颤者的5倍[2]。研究老年房颤患者的诱发因素，对早发现、早诊断、早治疗有着积极的意义。老年人房颤的原因有很多，主要包括以下几个方面：一，原发性的心脏疾病，比如冠心病，心肌缺血或者是心肌梗死，风湿性心脏病伴有二尖瓣狭窄，扩张型心肌病，肥厚型心肌病。二，一些其他疾病累及心脏引起的器质性心脏病，比如高血压性心脏病，甲状腺功能亢进引起的心脏病，缩窄性心包炎，慢性肺源性心脏病，预激综合征。三，对于老年人来说，老龄化也是引起房颤的一个原因。四，还有一些情况是在一些外界因素刺激下发生了房颤，比如情绪激动，外科的手术术后，剧烈运动之后，大量饮酒的时候，这些情况下都有可能发生心房颤动。五，还有一部分的房颤称为孤立性房颤，找不到明确病因，也没有明确的心脏疾病。 但是，房颤的确切发病机制并不完全明确，目前认为是多种机制共同作用的结果。房颤的电生理机制主要为心房内存在多个折返环，其发生常常由一个触发因素引起，很多影响心房结构或功能的疾病作为触发因素与房颤的发生有关[3]。老年人常是多种疾病并存，特别是窦房结退行性改变，使窦性心律不易维持，也是导致房颤的因素之一。在老年房颤病因中，最多见于冠心病，说明房颤的发生是心肌受到缺血性损伤的结果，冠心病致冠状动脉供血不足，使窦房结功能低下并波及心房使心房肌缺血，而引发异位兴奋性，导致房颤发生。其次高血压患者由于其后负荷长期增加，左心室肥厚扩张，逐渐导致左心房肥厚扩大，易致房颤发作。Sinno等[4]研究发现，局部缺血主要使传导速度显著降低，极易形成折返，有利于房颤的维持。房颤使房室搏动不协调，心房传输功能丧失，加之心室率不规则，致使左心室搏出量减少。快速房颤可诱发室性心动过速和心室颤动。而对于房颤的治疗方案，由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。药物治疗房颤可控制节律、心室率、预防血栓栓塞的发生。房颤患者栓塞发生率较高，应积极配合使用抗凝药物进行预防，如利伐沙班等。抗凝药物一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用。 参考文献：[1] 陈灏珠.实用内科学［M］13版.北京:人民卫生出版社,2009:1412.[2] 侯允天，王士雯.老年人心房颤动治疗的现状与未来［J］.中华老年心脑血管杂志,2001,3(6):419.[3] 胡大一,孙艺红.心房颤动的病因和流行病学［J］.中国实用内科杂志,2006,26(3):163-164.[4] SinnoH,DerakhchanK, LibersanD, etalCirculation,2003, 107(14):1930-1936.

人们常听到关于脑血管病的一些科普宣传，那到底脑血管病是什么病呢，是人们通常说的脑卒中吗？和认知障碍、老年痴呆有什么关系呢？下面就给大家一一解答。脑血管病是指所有的脑部血管的疾病，在医学上归属于神经内外科。这种疾病可以对患者造成短暂的或者永久性的伤害，情况严重的患者甚至会造成残废或者死亡[1]。                                  1、 脑卒中脑卒中，俗称“中风”，又称脑血管意外，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，是由于脑的供血动脉突然堵塞或破裂所导致。其中缺血性脑卒中(脑梗死)占85%;出血性脑卒中就是人们常说的脑出血或脑溢血，蛛网膜下腔出血也属于这一类。2020年发布的《中国卒中报告》显示，在全球范围内，我国已经成为卒中终身风险最高和疾病负担最重的国家。近30年，我国卒中总发病率不断上升，低收入群体发病率快速增长，并出现年轻化趋势。中国国家卒中筛查的数据显示，我国 40～74岁人群首次卒中总体发病率2002年为189/10万，2013年为379/10万，平均每年增长8.3%。2018年，中国居民脑血管病死亡率为149/10万(死亡人数约157万)，较1990年上升41%，分别为城市居民的第3位死因和农村居民的第2位死因。卒中出院人数及人均医药费用同样呈持续增长趋势，2017年我国缺血性卒中和出血性卒中患者人均住院费用分别为 9607元和18525元，与2007年相比分别增长了60%和118%。脑卒中发病率高，致残、致死率高，复发率高;它也是一种可防可控的疾病，早期筛查、早期干预可取得显著的效果[2]。2、 认知障碍2020年发布的《中国卒中报告》显示，约1/3的卒中患者会经历卒中后认知障碍（PSCI），生活质量及生存时间受到严重影响，是目前卒中疾病负担的重要原因，并成为当下国际卒中研究的热点和临床干预的重点。PSCI诊断的确立应当具备三个要素：（1）明确的卒中诊断（2）存在认知损害（3）卒中和认知损害的时序关系：在卒中事件后出现，并持续到3～6个月。PSCI按照认知受损的严重程度，可分为卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）和卒中后痴呆（PSD）。二者均有至少一个认知域受损，区别在于PSD患者生活、工作能力严重受损，而PSCIND患者生活和工作能力可完全正常或轻度受损[3]。PSCI的临床表现主要包括神经系统表现、精神行为异常等。具体表现为失语、步态异常、不稳或跌倒，执行能力差......当然，部分患者更易出现各种精神行为异常，如抑郁、淡漠、精神运动迟缓、情感失控、行为异常等[4]，严重影响患者的生活质量。3、 老年痴呆爱忘事，闹小孩脾气，脑子糊涂，情绪反复无常......相信看到这些症状我们第一时间想到的就是阿尔茨海默症（AD）患者。是的，这些症状也确实在深深的困扰着他们。正是因为种种困扰，如何治疗AD也成了全世界的共同关注的话题。AD目前已经成为痴呆的首要病因，据世界卫生组织报告，目前全球约有 5000万人患有痴呆症，其中阿尔茨海默病是最常见的类型[5]。AD致残率高，患者晚期丧失独立生活能力，完全需要他人照料，给社会和家庭带来了沉重的经济负担和护理负担[6]。除阿尔茨海默病之外还有血管性痴呆。血管性痴呆由缺血性卒中、出血性卒中造成的脑组织长时间处于缺血状态，导致脑组织损伤，脑功能出现退化等现象，记忆力及认知能力的减退、行为及情绪障碍等是该病症的主要临床症状。大量数据表明，血管性痴呆多发生于中老年人群，现已成为影响中老年生活质量及健康的重要疾病。目前，临床上对于该病症主要采用药物治疗的方式，通过药物控制患者病情的恶化，进而达到治疗的目的。在临床用药过程中，奥拉西坦通过激活腺苷酸激酶，使大脑皮质和海马部位乙酰胆碱的转运能力增强，提高脑细胞对氧和葡萄糖的摄取能力，改善患者的记忆障碍，还可以刺激胆碱上行激活系统中的神经元，使乙酰胆碱生成增多，蛋白质的合成增加，进而达到增强记忆功能的目的[7]。可用于轻中度血管性痴呆、老年性痴呆以及脑外伤等症引起的记忆与智能障碍。 参考文献：[1] 《健康护理》2019年第13期[2] 脑卒中防治科普宣教专家共识[3] 卒中后认知障碍管理专家共识2021[4] 段建钢.脑卒中后认知障碍的最新循证医学证据[J].中国现代神经疾病杂志,2009,9(05):423-427.[5] 阿尔茨海默病的诊疗规范（2020年版）[6]中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会.2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(七)：阿尔茨海默病的危险因素及其干预[J].中华医学杂志,2018,98(19):1461-1466.[7] 杨学东.奥拉西坦在老年性痴呆治疗中的疗效探讨[J].中外医疗,2015(29):124-125.DOI:10.3969/j.issn.1674-0742.2015.29.052.]。

对于脑卒中大家一定不陌生了，又称“中风”、“脑血管意外”，是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。流行病学调查研究显示，2010年，全球卒中患病率为502.3/10万，年发病率为257.96/10万，病死率为88.41/10万 [1]，而我国卒中患病率为1114.8/10万，年发病率为246.8/10万，病死率为114.8/10万 [2]，卒中已成为我国首位致死性疾病[3] 。但其实根据国内外的经验，卒中可防可控。对卒中的危险因素进行积极有效的干预，可以明显的降低卒中发病率，减轻卒中疾病负担。卒中的预防分为两种，一级预防、二级预防我们现在来依次给大家说明。1、一级预防——未病先防脑卒中的危险因素分为可干预与不可于预两种。不可干预因素主要包括：年龄、性别、种族、遗传因素等。可干预因素包括：高血压、糖尿病、血脂异常、不当生活方式等。一级预防又称“病因预防”，指发病前的预防，通过早期改变不健康的生活方式，积极主动控制各种危险因素，而达到预防脑卒中发生或推迟发病年龄的目的。对于可干预的危险因素来说。比如控制高血压在140/90mmHg以内；年龄超过40岁开始注意或者检测血糖，已经患有糖尿病的积极控制血糖，空腹血糖控制在4.4~7mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L。戒烟戒酒，规律运动，不要熬夜和过度劳累。合理膳食，少油、少盐、少糖[4]。2、二级预防——轻病防重、病后防复脑卒中二级预防是通过对已发生脑卒中的患者实施针对性预防措施，控制引发脑卒中的危险因素，以改善患者临床症状，有效预防复发［5］。有效的二级预防措施，如控制血压、血糖，提高抗血小板药物、抗凝药物和他汀类药物使用的依从性可降低缺血性卒中的复发和死亡率［6］。此外，还需要定期去医院进行复查，以便更好地确定卒中发生风险，在医生的指导下及时增加或调整治疗药物、接受手术治疗等，从而预防严重脑卒中发生或复发。 关注脑卒中的患者都知道缺血性脑卒中依据病程可以分为不同的时期。急性期：发病后1个月内，病情最严重，需及时正确的治疗；恢复期：发病后2~6个月，通过治疗，二级预防及中医理疗、中医康复等措施改善急性期的神经功能障碍症状等；后遗症期：发病后 6个月以上，生命体征稳定，症状和体征不再进展，可存在一定程度后遗症[7]。这里的后遗症包括偏瘫、面瘫、记忆功能障碍、痴呆等。虽然患者已经出现了不可挽回的后遗症，但是也不能放弃，积极进行康复训练在一定程度上能够减轻卒中后遗症。急性期和恢复期的治疗方式都涵盖药物治疗，积极的治疗，延长用药时长更有利于病情的控制及恢复，减少后遗症的出现。2020年发布的《中国卒中报告》显示，约1/3的卒中患者会经历卒中后认知障碍，生活质量及生存时间受到严重影响，是目前卒中疾病负担的重要原因。胆碱酯酶抑制剂、多奈哌齐、卡巴拉汀、美金刚可用于卒中后认知障碍的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力，丁苯酞、己酮可可碱、奥拉西坦、银杏叶提取物、尼麦角林、尼莫地平可改善认知功能。有随机对照研究发现，奥拉西坦干预组100例脑卒中后认知功能障碍者，治疗6个月后其MoCA、MMSE及ADL量表评分均高于对照组，随着用药时间延长，疗效改善情况更佳，且认知功能障碍改善程度优于吡拉西坦[9]。 参考文献：[1]FEIGINVL，FOROUZANFARMH，KRISHNAMURTHIR，etal.Globalandregional burdenofstrokeduring1990-2010：findingsfrom theGlobalBurdenofDiseaseStudy2010[J].Lancet，2014，383（9913）：245-254.[2]WANGW，JIANGB，SUNH，etal.Prevalence，incidence，andmortalityofstrokeinChina：results fromanationwidepopulation-basedsurveyof480 687adults[J].Circulation，2017，135（8）：759-771.[3]陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008.[4]中国脑卒中一级预防指导规范[5] 田惠杰，唐丽梅，王娟，等． 延续性护理对缺血性脑卒中患者二级预防效果评价［J］．河北医药，2019，41(16):2543－2546[6] 中国急性缺血性卒中及短暂性脑缺血发作二级预防药物依从性的现状[7] 基层冠心病与缺血性脑卒中共患管理专家共识 2022[8] 卒中后认知障碍管理专家共识2021[9] 老年高血压合并认知障碍诊疗中国专家共识(2021版)

  在日常生活中，有太多让我们心动的瞬间了，那么我们真的了解心动吗？它可不简单！首先跟大家介绍下不同年龄人群每分钟的心跳次数：1、初生婴儿为110—150次/分，2岁时85—125次/分，4岁时65—105次/分；2、健康成人为60—100次/分，正常成人在安静时为70—80次/分，女性稍快；3、老年人心跳偏慢，一般为55—78次/分。可是有的人心律不齐，心跳加快，这可能不是简单的心动反应哦，还有可能是房颤！（图片来源：摄图网）房颤的心跳次数为300-600次/分，是临床最常见的心律失常之一，房颤患者在病情发作时还会出现心慌、气短、胸闷、乏力、精神不振，严重危害人类健康，轻者影响生活质量，重者可致残、致死。因此加强对房颤防治的研究，具有重要的临床意义[1]。今天我们就带大家了解一下如何预防房颤。 一、戒酒酒精可引起心肌纤维化，从而使左房瘢痕和肺静脉外触发灶形成。日本的一项研究显示，患心房颤动的风险会因饮酒的频次及饮酒量的增加而升高。一份关于饮酒与心房颤动发生风险的Meta分析显示，中度酒精摄入与心房颤动之间存在性别差异，男性表现出更大的风险。另有研究报告称，即使是适量或少量饮酒也会增加心房颤动的风险，如果能做到不饮酒，那么心房颤动发生的比例将会减少[2]。 二、戒烟吸烟通过间接和直接的机制增加心房颤动的易感性。一项前瞻性研究揭示，当前与过去吸烟者发生心房颤动的风险分别增加了33%与21%。Watanabe等指出，吸烟者中9.5%被确诊为心房颤动，而非吸烟者中确诊率为7.8%(P<0.01)。儿童与妊娠妇女暴露于二手烟的环境中，也会增加该人群心房颤动发生的风险。因此，应尽量避免主动或被动接触烟草[2]。（图片来源：摄图网）三、合理运动，控制体重肥胖会导致心房重构，而超重和肥胖是发生心房颤动的独立危险因素。若能维持合理体重，约18%的心房颤动发生风险可以预防。通过制定合理的饮食计划，将体重指数控制在27kg/m2以下，维持体重稳定，避免体重呈波动趋势，可降低心房颤动风险。但运动量过大或过小都会增加患心房颤动的风险，应从事中等强度的锻炼（如游泳等），每次30min，1周3~4次，以此制定运功计划[2]。（图片来源：摄图网）四、控制血压高血压导致心房颤动的机制可能与左心房压力增高、心房间质纤维化和炎症细胞浸润相关。一项持续2年的前瞻性研究显示，血压控制不佳，2年内发生心房颤动的风险增加7倍。理想的血压控制能显著降低心房颤动发生风险，通过强化降压治疗，对于存在心血管疾病高危因素的高血压患者将收缩压目标值控制在120mmHg以下比控制在140mmHg以下，新发心房颤动风险降低了26%。建议家庭日常监测血压，减少食盐的摄入，休息时血压控制在<130/80mmHg范围内较适宜[2]。（图片来源：摄图网） 那如果发生房颤后，除了上述的预防因素外，还需要怎么治疗呢？目前,房颤治疗包括：①节律控制，即恢复并维持窦性心律，包括心脏复律，抗心律失常药物治疗，射频消融治疗等。②控制心室率，包括急性心室率控制和长期心室率控制，是目前治疗房颤基本目标之一。根据房颤患者导致心室率增快原因，选择合适药物如胺碘酮等进行治疗。③预防房颤引起的血栓栓塞和卒中，在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，建议使用新型抗凝药物如直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班等，可以有效改善房颤患者预后。④房颤的外科治疗:包括左心房隔离术、走廊手术、心房横断术等[3]。当然，除此之外，房颤患者也需要根据临床医生的建议进行合理的治疗哦。  参考文献：[1]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会,中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)[J].中华心律失常学杂志,2022,26(1):15-88.DOI:10.3760/cma.j.cn113859-20211224-00264.[2]邓丹丹,朱蓓,侯莉.心房颤动的流行病学及预防措施[J].中国临床保健杂志,2021,24(6):737-741.DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2021.06.004.[3] 毛文锋,司春婴,王贺,邱承杰,解金红,关怀敏.房颤发病机制及治疗的中西医研究进展[J].世界科学技术-中医药现代化,2020,22(03):856-862.

专家门诊：出诊时间：每周一上午08:00-11:00、下午13:30-17:00；每周三上午08:00-11:00、下午13:30-17:00。（上述时间基本固定，如果未能出诊的话，会提前在网站以及手机APP上及时提示）地点：山东省济南市槐荫区段兴西路4号（山东省第二人民医院），门诊楼1楼2诊室。挂号：挂号直接挂“神经内科”也可在微信公众号“山东省第二人民医院”预约挂号“脑及神经疾病中心-->神经内科”门诊特点：1、 帮助各类脑血管病患者分析和确定病情2、 入院治疗前的登记预约3、 术后患者的随访管理，尤其是脑卒中后患者的规律随访及药物调整4、 擅长各种神经内科疾病的诊治，对脑血管病、头痛头晕、脑炎、脊髓炎、多发性硬化、重症肌无力、肝豆状核变性、帕金森病、痴呆、癫痫等疾病临床经验丰富，对神经科疑难病有独到见解就诊建议：1、 患者就诊时，切记携带详细的资料2、 如果是外地需要或者考虑住院治疗的患者，建议来就诊之前先联系好（网络咨询留言），并且可以稍提前就诊，如在上午10：00之前挂号并提前到就诊室报道。特别提醒：1、 公众号预约挂号需要支付就诊费用才能挂号成功，可预约未来一周的号源，如果确实没有挂上号可通过好大夫在线平台联系我线上问诊或者询问是否可以加号。2、 疫情期间建议门诊就诊非不要不陪同，一名患者仅限一名家属陪同。3、 就诊及陪同人员，均需扫描场所码，查验山东省健康通行码、国务院行程卡，7日内核算检测阴性证明。无法使用智能手机的患者及陪同人员凭纸质核算检测报告，并接受体温检测后方可进入门诊。