上海同济医院呼吸与危重症医学科科普号

当新冠状病毒核酸检测结果阳性的时候，身体已然成了战场。知己知彼方能百战不殆，为了打败现在肆虐的奥密克戎毒株，这里整理了一些资料供您参考：一、为什么有这样的症状？1【为什么会鼻塞流清涕?】【为什么会咽部烧灼感、咽痛？】答：人体身体表面被覆着表皮，体内的管腔器官(如呼吸道、消化道等)均被覆着粘膜、它们又都附有各种腺体，不断地产生分泌物。这些是机体抵抗致病因子侵入的第一道屏障，可使机体免遭一些损害。上呼吸道是奥密克戎入侵的起始部位。病毒攻占粘膜细胞的过程大致分为六步，即吸附、侵入、脱壳、生物合成、组装和释放。当病毒侵袭鼻粘膜导致鼻粘膜充血水肿分泌物增多，就会出现流鼻涕。当病毒侵袭咽部粘膜时，口咽部粘膜充血水肿，导致咽部烧灼感、咽痛不适。 2【为什么感觉茶饭无味？】答：嗅觉的感受器（又名嗅球）感知饭菜的香味信号，由嗅神经把冲动传递到大脑内，我们才能分辨出是哪一种气味。当鼻腔黏膜肿胀或者分泌物阻挡了嗅球，或者是由于病毒感染等造成的嗅神经传导的障碍，我们大脑不能接收到食物的香味信号，产生嗅觉失灵。味觉感受器（味蕾）感知饭菜的口味，它主要分布在舌表面和舌缘，也散在分布于口腔和咽部黏膜的表面。同样道理，奥密克戎感染后人则对咸、酸、苦、甜四种原味的敏感性降低，甚至出现味觉丧失。这些嗅觉味觉变化是暂时性的，随着疾病的逐渐康复，一般认为嗅觉味觉异常的症状将会逐渐减轻并自愈。 3【为什么会咳嗽？】【会有呼吸困难么？】答：咳嗽既是一种保护性反射动作。患上了奥密克戎毒株之后，少数病人会有轻微咳嗽，有时喉咙里有痰，但就是不能咳出来，可能是咽喉炎。呼吸困难是一种空气不足，呼吸费力的感觉。奥密克戎感染能引起呼吸困难吗？要具体分析。接种过疫苗的人大多表现为轻症没有呼吸困难。对于未曾接种过疫苗的、年龄大于60岁和有基础疾病的人群要注意，如果病毒大批量进入下呼吸道，肆无忌惮地进行复制、繁殖，会引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应，影响人体正常的呼吸。伴随干咳、发热、乏力等，出现渐进性呼吸困难的严重表现，成为新冠肺炎重症或危重症。此外，导致呼吸困难的原因还有重度焦虑，鼻塞等。 4【为什么会发热？】答：若人体第一道屏障能阻止奥密克戎的深部入侵，受体温调节中枢的调控，机体的产热和散热过程经常保持动态平衡，就不发热。若奥密克戎突破第一道屏障进入机体大量繁殖，机体出现炎症反应和免疫应答，以清除致病因子，并使损害的组织经肉芽组织及主质细胞再生而愈合。这是机体防御的第二道防线。全病毒体、包膜脂蛋白、其所含的特殊毒素样物质是致热源，刺激机体产热过程增加而散热不随之增加，当体温≥37.3℃称为发热。由此可见，病毒核酸检测阳性后，发热本身是机体免疫系统清除感染源的表现之一。 5【为什么会肌肉酸疼、“极度疲劳”？】答：1）发热后机体体温明显升高，会加速机体新陈代谢，体内消耗更多能量，从而引起机体能量供应不足，导致身体无力。2）供应肌肉的小血管发炎，稍事运动时组织肌肉处于缺氧状态，造成大量乳酸堆积在机体肌肉中，导致酸痛症状的出现；3) 病毒进入人体后会打压血管紧张素转化酶2，全身主要部位小血管内皮细胞脱落、内膜或全层炎症甚至血管内混合血栓形成、血栓栓塞及相应部位的梗死。组织处于无氧代谢状态，能量供应受限，即使不发热也如同干了重体力活儿一样疲劳。如果有基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病等一些代谢类型的疾病）要密切关注。 二、这些情况应该怎么办？1【鼻塞流涕、咽部干痛怎么办？】答：1）.卧床休息，加强支持治疗，保证充分能量和营养摄入；2）.注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；3）温热盐水漱口或鼻腔冲洗，用咸金枣、话梅等含片。局部碱性环境不利于病毒繁殖；4）.避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物；5）抗病毒治疗：连花清瘟颗粒，对腺病毒有抑制作用。中医主治与功效：清瘟解毒，宣肺泄热。用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证，症见：发热或高热恶寒，肌肉酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，头痛，咽干咽痛，舌偏红，苔黄或黄腻等。 2【茶饭无味怎么办？】（一）一般治疗。1）. 日常要注意合理膳食、注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；2）. 适量运动、；3）. 充足睡眠，尤其不能熬夜；4）. 尽量减少分离焦虑，适应新环境，结识新朋友。（二）抗病毒治疗。治疗原发病，可选中医中药。 3. 【咳嗽怎么办？】1）轻微咳嗽无需特别处理，一般治疗。2）频繁而严重的咳嗽伴有咳黄痰或者胸痛明显者及时报告医生。  4【呼吸困难怎么办？】1）.卧床休息，加强支持治疗，保证充分能量和营养摄入；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；2）做好病情监测，.注意观察是静息和活动对呼吸困难的影响；是否有手指甲颜色改变等；3）如病情加重，及时报告医生，给予氧和检测，规范有效氧疗措施，着手应转至定点医院治疗；4）活动或者注意力分散后呼吸困难缓解，要学会放松，多参与志愿者活动；5）抗病毒治疗：治疗原发病，可选中医中药。6）避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。. 5【发热怎么办？】答：1）.病因治疗：针对发热的病因进行积极的处理是解决发热的根本办法。选择有效药物进行治疗，首选中医中药；2）防止脱水，积极主动进行液体补冲；3）.降温治疗：通常可不急于使用解热药等药物。除非>38.5C高热以及患者严重不适，必须进行降温处理时，报告医生，寻求帮助。 6【肌肉酸疼、“极度疲劳”怎么办？】答：1）.卧床休息，加强支持治疗，保证充分能量和营养摄入；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；2）.不宜再过度活动；3）. 充足睡眠，尤其不能熬夜；4）物理治疗，如按摩、热敷，达到促进血液循环，疏通经络的效果；.5）慢性病患者应关注原有疾病器官功能的状况，如果伴发代谢紊乱，及时联系医生，寻求帮助。6）密切监测生命体征，特别是静息和活动后的指氧饱和度等。7）抗病毒治疗，治疗原发病，可选中医中药。 以上罗列的一些小知识，供您需要时检索与参考。此外，还有事项想提醒您注意。在方舱医院新环境下，人们与狡猾的奥密克戎斗法过程中，往往会本能地产生紧张焦虑情绪。如果能够主动把控负面情绪，极大地有利于战胜疾病，早日康复！这方面如有需要，请不要顾忌随时寻求帮助。

直播时间：2022年03月26日20:28主讲人：徐镶怀主任医师上海市同济医院呼吸与危重症医学科问题及答案：问题：结节1.7厘米总是有黏痰胸闷气短视频解答：点击这里查看详情>>>问题：多发性肺结节最大

直播时间：2022年03月25日15:03主讲人：魏为利副主任医师上海市同济医院呼吸与危重症医学科问题及答案：问题：肺部CT显示多发实性及玻璃结节，有多发钙化灶。需要注意什么吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：还是感染？医生给他输头孢和喜炎平，问题：胸片肺纹理增粗，听诊肺部一侧正常，另一侧呼吸音粗，血常规正常，仅中性粒细胞略微升高？是咳嗽变异性哮喘问题：孩子咳嗽两个月余，开始一个多月早晨起床咳几声，下午晚上不咳，近一个月白天都在咳，孩子过敏性鼻炎，胸片视频解答：点击这里查看详情>>>

支气管胸膜瘘 (BPF) 或者持续漏气（PAL）是肺部手术后、自发性气胸以及慢性肺脓疡等常见的并发症和死亡率较高的原因。肺叶或者全肺切除术后 BPF 的发生率据报道高达 4.5%，相应的死亡率则为 27%。发生 BPF 的患者，90% 需要再次手术。PAL 会导致患者住院时间延长并且因为其相关的并发症增加医疗护理的费用。有许多治疗 BPF 非手术的方法都取得了不同程度的成功。无论是使用胸腔引流系统还是 Heimlich 活瓣，最传统的治疗 BPF 的方法就是延长放置胸引管的时间。胸膜固定术可以通过机械的、化学的、生物的方法来实施。然而胸膜固定术没有显示出可靠的疗效，因为这需要患者肺充分的复张来配合，相应的带来了相关的风险。内镜下介入治疗 BPF 的方法有很多，包括：血管线圈、组织胶水或者纤维胶水、栓、支架、明胶泡沫、硝酸银、自体血补丁。尽管这些方法都取得了一定的效果，但是每一种方法都有其局限，并且没有哪一种方法在治疗 BPF 上显示出比手术更好的疗效。支气管内活瓣置入目前能够用来做支气管肺减容术的活瓣有两种。EBV 活瓣（(ZEBV, Pulmonx Inc. Neuchatel,Switzerland)）是一种二级装置，在镍钛合金骨架上覆盖硅酮膜形成一个鸭嘴样的构型，据报道与传统的装置相比较这种结构可使其气道阻力更小（图 1）。图 1 单向活瓣——EBV（Zephyr valve）IBV 活瓣（Spiration Inc. Redmond，Washington, USA）是在伞状镍钛合金骨架上覆盖一层多聚合物膜，形成一个单向活瓣（图 2）。图 2 单向活瓣——IBV（Spiration valve）最早开发 EBV 是为了做经支气管镜肺减容术（BLVR），用来治疗不均质性肺气肿或者肺过度充气的 COPD 患者。然而因为没有数据显示出放置 EBV 后可以持续改善患者的肺功能，美国 FDA 没有批准这一项适应症。这一点主要是因为当初入选病人时没有注意到患者叶间裂存在旁路通气的问题所致。尽管两种活瓣在做 BLVR 方面都没有得到 FDA 的批准，然而在用于治疗术后持续存在的 BPF 上都取得了成功。2006 年 FDA 批准了一个慈善项目，用 IBV 治疗肺部手术后持续的 PAL。EBV 可在局麻或者全麻下经可弯曲支气管镜放置。操作过程中必须放置一套胸部引流装置以评估漏气情况。在放置 EBV 之前，需使用一个球囊完全阻塞住相应的叶、段支气管。当确定了目标支气管后，选择与球囊直径大小相当的活瓣。通过支气管镜的工作通道放置 EBV 时，还要一面观察胸引管了解 PAL 有没有减少或者消失。放置 4-6 周后，当不再漏气时可将 EBV 取出，以减少感染，粘膜粗糙，活瓣移位或者咳出的风险。使用支气管活瓣治疗持续漏气（PAL）2005 年以及 2006 年，有 3 个使用支气管活瓣治疗持续漏气的病例报告。所有这些病例均是术后持续漏气的患者，有一例活瓣放置了 6 年，最终解决了患者的 BPF。在这些最初的尝试后，陆续又有 EBV 治疗术后 PAL 以及自发性气胸患者的报道。Gillespie 等报道了使用 IBV 治疗持续漏气的 7 名患者，其中 4 人是术后 PAL，3 人是自发性气胸。从发生 PAL 到放置活瓣的时间为 18 天到 2 个月（中位数为 4 周），每一次操作放置活瓣的数量为 2 到 10 个，中位数为 3.5 个。患者症状改善的时间为 0 到 27 天，中位数为 1 天。患者从放置活瓣到出院的时间为 1 到 31 天，中位数为 3 天。所有 PAL 的患者最终都治愈了并且成功拔出了胸引管。到目前为止使用 EBV 治疗 PAL 的人数最多的研究是 2009 Travaline 报道的。这项研究入选了从 2002 年到 2007 年 15 个中心的 40 例患者，诊断均为自发性气胸或者术后持续漏气。这项研究中患者从发生漏气到放置活瓣的的平均时间为 119 天，中位数为 20 天。平均每个患者放入 2.9 个活瓣。有 93% 的患者漏气改善或者气体吸收，其中 48% 的患者完全缓解。从放入活瓣到拔出胸引管的平均时间为 21 天，从放入活瓣到出院的平均时间为 19 天。15% 的患者出现副作用，包括：活瓣咳出，肺炎，MRSA 定植，以及一过性低氧血症。没有死亡的报道。2012 年，El-Sameed 等发表了 4 例使用 EBV 治疗 PAL 的报道，4 例患者的漏气均完全缓解，并且成功拔出胸引管出院（从放入活瓣到拔管的时间范围 4-14 天，平均时间为 8 天）。没有报道发生了并发症。2013 年发表的两篇报道，使用数字化漏气检测系统和放置 EBV 来治疗 PAL。Firlinger 等报道了 16 例患者，诊断分别是肺脓疡、恶性肿瘤以及自发性气胸。其中 3 例患者无法通过球囊封堵法判断漏气来源。13 名患者明确了漏口位置，10 例放置 EBV 后漏气完全缓解。另外 3 例患者一例死于进展性肺癌，另外两例需要外科干预。在这 10 例治疗反应良好的患者中，胸管放置的平均时间是 7.5 天。Dooms 等在一篇回顾性观察研究中，纳入的 10 例患者均为肺癌行肺叶、双肺叶或者肺段切除术后发生 PAL 的（定义为术后第 10 天仍有漏气存在）。放置 EBV 的 9 名患者中有 6 人完全缓解。剩下的 3 人症状有改善，但是 PAL 没有完全消失，出院时带有 Heimlich 活瓣。所有的患者在置入活瓣 14 天后 PAL 均完全消失并且成功拔出了胸引管。没有诸如肺炎、感染、活瓣咳出以及死亡等并发症报道。另外还有一些小型的临床实验报道使用单向活瓣治疗复发性气胸、术后的 BPF/PAL。这些报道中并发症均很罕见，大部分患者的漏气都减少甚至完全消失了。有一例报道，因为活瓣移位阻塞下叶一个肺段的开口导致肺炎反复发作，然而，在这个研究中，活瓣放置了 5 个月以上。以上这些研究报道均提示，在治疗肺切除术后，自发性气胸，肺积脓以及胸膜腔感染导致的 BPF/PAL 方面，放置 EBV 活瓣是一种可行且有效的方法。内镜下置入活瓣治疗重症患者支气管胸膜瘘无论对需要机械通气支持的患者，还是使用体外膜肺氧合技术（ECMO）支撑作为肺移植前过渡的患者，都有放置 EBV 治疗危重症患者 BPF/PAL 的报道。Mahajan 等报道了 3 例使用 EBV 治疗因 BPF 及 PAL 需入住 ICU 的危重症患者。一例患者因为医源性气胸导致 BPF，使用非再吸入面罩吸纯氧达 10 天。另两例患者分别为肺楔形切除术以及肺切除术后发生 BPF/PAL，导致呼吸衰竭并需要延长机械通气时间。所有这 3 例患者使用 EBV 后均成功撤除机械通气，拔出胸引管，转出 ICU。Brichon 等报道了一例胃袖管手术后腹腔严重感染导致肺窦道形成的 PAL 患者。患者发生了 ARDS 和 BPF，需要 ECMO 支持。在实施 ECMO 两周后，于患者左下叶放入 EBV，漏气立即就消失了。两天后患者成功撤除 ECMO，8 天后拔管。Fischer 等报道了一例等待肺原位移植的囊性纤维化患者，在发生 BPF 后通过放置 EBV 成功实施了手术。本例患者肺功能极差，长期激素依赖，存在伤口愈合不佳的担忧，故而放置 EBV 成了可行的最佳选择。另外，如果进行化学的或者机械的胸膜固定术，将会增加肺移植术后的并发症。患者最终置入了两个 EBV，漏气完全消失，5 天后成功拔出了胸引管。患者对 EBV 耐受良好，没有发生肺炎以及本身疾病急性加重的情况。患者放置 EBV 结束了长达 1 个月的气胸，最终实施了肺移植手术。结论PAL 作为肺切除术后、自发性气胸、肺脓疡的并发症，具有很高的死亡率和发病率，无论对医生还是患者都是一个非常重大的临床挑战。ATS 最近的有关自发性气胸的共识发表于 2001 年。这份共识将持续漏气的时间定义为 4 天以上，并推荐放置更多的胸引管以及使用支气管镜进行镜下封堵治疗。这些建议，均发表在应用 EBV 治疗 BLVR，以及 EBV 用于 BPF/PAL 之前。开发用于 COPD 以及肺气肿患者行非外科手术肺减容的 EBV 活瓣，为治疗 BPF /PAL 提供了一种新的选择。成功放置 EBV 之后形成段或者叶的肺不张，可使 BPF/PAL 完全缓解，脏层胸膜破口的漏气逐渐减少并最终愈合。活瓣能够通过可弯曲支气管镜放置。在美国刚刚获得批准的一个慈善项目中，针对漏气超过 7 天以上的 PAL 患者可使用 IBV 治疗。对于活瓣非常规的使用还包括，自发性、医源性气胸发生 PAL，以及胸腔感染内科保守治疗失败的患者。置入 EBV 是可行且并发症极少的一种治疗措施，即使在需要机械通气甚至 ECMO 支持的患者上也可以应用。这一点尤其重要，因为许多发生 BPF/PAL 的患者病情都是很棘手的，合并症多而且肺功能差，因此反复的外科干预并不是一个理想的选择。开发和常规应用更加无创的策略治疗 BPF/PAL 可以提高这些患者的生存率。但是到目前为止，有关活瓣的应用都是小样本且缺乏对比的研究。需要发展使用 EBV 治疗 BPF/PAL 的登记制度，并记录患者的转归。虽然搜集这些数据是制定出指南的第一步，但是要在临床上推广这些应用，还需要前瞻性的随机对照研究来评价 EBV 在治疗 BPF/PAL 方面的效果。

NCCN2016 指南：小细胞肺癌的诊疗肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。我国的监测资料显示，肺癌发病率为 35.23/10 万，肺癌死亡率为 27.93/10 万。肺癌主要分小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。作为 SCLC 诊疗领域最具权威的国际指南，NCCN 每年会发布 2 版有关 SCLC 临床实践指南，2016 年的第 1 版指南目前已经公布。指南主要更新要点1. 在初始评估中增加了戒烟咨询和干预。2. 更改了进行单侧骨髓穿刺或活检标准：外周血涂片见有核红细胞、中性粒细胞减少或血小板减少时，考虑到可能存在骨浸润，需进行骨髓穿刺或活检。3. 对于完全缓解或部分缓解的广泛期 SCLC，进行预防性脑照射（PCI）治疗的推荐等级由 1 级降到 2A 级；此外，增加胸部放疗作为广泛期 SCLC 的一种治疗选择。4. 在后续治疗中，移除替莫唑胺的推荐剂量；推荐苯达莫司汀作为后续治疗的一种选择（2B 类推荐）5. PCI 主要推荐剂量为 25 Gy 分割为 10 次，每日 1 次。短程放疗（20 Gy 分割为 5 次），在广泛期 SCLC 中是一种合适的选择。该版指南去除了 30 Gy 分割为 10-15 次和 24 Gy 分割为 8 次。此外还更新了其他与 SCLC 相关性不大的内容，在此不再一一列出。治疗策略1. T1-2N0M0 （指南中唯一适合做手术的分期）临床分期为 T1-2N0M0, 病理评估无纵膈淋巴结转移，进行肺叶切除术（推荐）淋巴结清扫或取样。术后病理仍为（N0）进行术后辅助化疗，如术后病理为（N+）同步化疗 + 纵膈放疗。2. T1-2N0M0 术后辅助化疗方案和剂量推荐方案为依托泊苷和顺铂 / 卡铂方案。化疗周期为 4-6。顺铂 60 mg/m2 d1 和依托泊苷 120 mg/m2 d1,2,3顺铂 80 mg/m2 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3卡铂 AUC 5-6 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3* 如术后发现淋巴结转移需进行放疗，放疗原则见下文相关内容。3. 其他分期（除 T1-2N0M0 手术外所有患者均适用）对于不能手术的 SCLC 患者，主要推荐进行放化疗。主要推荐的化疗方案为依托泊苷和顺铂 / 卡铂或伊立替康和顺铂 / 卡铂。化疗 4-6 周期。初始化疗推荐方案和剂量：（1）局限期（最多 4-6 个周期）：顺铂 60 mg/m2 d1 和依托泊苷 120 mg/m2 d1,2,3顺铂 80 mg/m2 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3卡铂 AUC 5-6 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3化疗 + 放疗期间，推荐顺铂 / 依托泊苷（1 级）** 放疗最晚应用不超过化疗 30 天。同步放化疗疗时不推荐使用粒细胞生长因子。（2）广泛期（最多 4-6 个周期）：顺铂 75 mg/m2 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3顺铂 80 mg/ m2 d1 和依托泊苷 80 mg/m2 d1,2,3顺铂 25 mg/m2 d1,2,3 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3卡铂 AUC 5-6 d1 和依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3顺铂 60 mg/m2 d1 和伊立替康 60 mg/m2 d1,8,15顺铂 30 mg/m2 和伊立替康 65 mg/m2 d1,8卡铂（AUC 5 d1）和伊立替康 50 mg/m2 d1,8,154. 复发后的二线治疗首选临床试验（1）复发＜2-3 个月，PS=0-2紫杉醇、多西他赛、拓扑替康口服 / 静点、伊立替康、替莫唑胺、吉西他滨、异环磷酰胺、苯达莫司汀。（2）复发＞2-3 个月到 6 个月拓扑替康口服 / 静点（1 级）、紫杉醇、多西他赛、伊立替康、吉西他滨、长春瑞滨、口服依托泊苷、替莫唑胺、环磷酰胺 / 阿霉素 / 长春新碱（CAV）、苯达莫司汀。（3）复发＞6 个月应用原方案5. 放射剂量原则对于局限期小细胞肺癌，放疗最佳剂量尚未统一建立。但三周 45 Gy（分割剂量为 1.5 Gy BID）优于五周 45 Gy（分割剂量为 1.8 Gy QD）。在 BID 超分割治疗情况下，当中应至少间隔 6 小时以保证正常组织的修复。如果每天放疗一次，应使用 60～70 Gy 的高剂量。广泛期小细胞肺癌胸部放疗可用于对化疗敏感的患者。研究表明胸部放疗耐受良好，可减少胸部症状的复发，能够延长患者 2 年生存率。总的来说，本次 NCCN 小细胞肺癌指南更新整体变动不大，值得关注的是在化疗药物中添加了苯达莫司汀，对胸部放疗和 PCI 原则进行了调整。