中山一院重症医学科科普号

1.胃灼热和反酸 胃灼热是指胸骨后和剑突下烧灼感，多在餐后一小时出现，平卧、弯腰或腹压增高时易发生，反流入口腔的胃内容物常呈酸性称为反酸，反酸常伴胃灼热，是本病最常见的症状。 2.吞咽疼痛和吞咽困难 有严重食管炎或食管溃疡时可出现吞咽疼痛，是由酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢所引起。反流物也可刺激机械感受器引起食管痉挛性疼痛，严重时可为剧烈刺痛，向背、腰、肩、颈部放射，酷似心绞痛。由于食管痉挛或功能紊乱，部分患者又可吞咽困难，且发生食管狭窄时，吞咽困难持续加重。 3.其他 反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出现声嘶，咽部不适或异物感。吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘、这种哮喘无季节性，常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘。个别患者反复发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。 诊断 胃食管反流临床表现复杂且缺乏特异性，仅凭临床表现难以区分生理性胃食管反流或病理性胃食管反流。目前必须采用综合诊断技术。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到胃食管反流存在的可能性，必须针对不同情况，选择必要的辅助检查，以明确诊断。 治疗 1.一般治疗 生活方式的改变应作为治疗的基本措施。抬高床头15～20厘米是简单而有效的方法，这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力，减少夜间反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物会降低LES压力，宜适当限制。胃食管反流患者应戒烟戒酒。避免睡前3小时饱食，同样可以减少夜间反流。25%的患者经改变上述生活习惯后症状可获改善。 2.药物治疗 如果通过改变生活方式不能改善反流症状者，应开始系统的药物治疗。 （1）H2受体阻滞剂 H2受体阻滞剂是目前临床治疗胃食管反流的主要药物。此类药物与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合，抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用，减少胃酸分泌，从而降低反流液对食管黏膜的损害作用，缓解症状及促进损伤食管黏膜的愈合。 目前有四种H2受体阻滞剂在临床上广泛应用，即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。 （2）质子泵抑制剂 质子泵抑制剂（PPI）通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制胃壁细胞内的质子泵，产生较H2受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应。目前临床上常用的此类药物有奥美拉唑、兰索拉唑和冸托拉唑。 （3）促动力药 胃食管反流是一种动力障碍性疾病，常存在食管、胃运动功能异常，H2RAS及PPI治疗无效时，可应用促动力药。促动力药治疗GERS的疗效与H2RAS相似，但对于伴随腹胀、嗳气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸剂。比如灭吐灵、多潘立酮、西沙必利、左舒必利、红霉素等。 （4）黏膜保护剂 硫糖铝作为一种局部作用制剂，服用硫糖铝对胃食管反流症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2RAS的疗效相似。但亦有学者认为，硫糖铝对胃食管反流无效。 铝碳酸镁能结合反流的胆酸，减少其对黏膜的损伤，并能作为物理屏障粘附于黏膜表面。现已在临床上广泛应用。 （5）其他药物 现认为TLESR是造成反流的主要病理生理基础，很多研究者正致力于寻找能降低TLESR的药物用于治疗胃食管反流。其中阿托品和吗啡是最早针对TLESR的药物。Baclofen有望成为胃食管反流治疗的有效药物。 （6）联合治疗 抑酸剂治疗无效，且经食管测压证实有食管动力异常的患者可试用促动力药联合抑酸剂治疗。2～3级食管炎患者经西咪替丁联合西沙必利治疗后，症状的缓解及食管炎的愈合均较单用西咪替丁为佳。 3.并发症的治疗 胃食管反流常见的并发症有食管狭窄、食管溃疡、食管缩短及Barrett's食管等。对于轻微的食管狭窄，可以通过饮食限制及药物（PPI）治疗改善。短期单纯性狭窄可以用Teflon扩张器治疗（如Hurst—malonney），必要时可行支架置入治疗。部分患者亦可行外科抗反流手术。 对于食管溃疡，通常需要大剂量PPI和黏膜保护剂的治疗。Barrett's食管是胃食管反流严重的并发症。因其有恶变的可能，应进行内镜随访及活检以早期发现异型增生及腺癌。当患者有低度异型增生时，可采用大剂量的PPI治疗。中重度异型增生或出现结节状增生时可行内镜下激光、电凝、离子凝固术甚至局部食管切除。 4.外科手术治疗 凡长期服药无效或需终身服药者、或不能耐受扩张者、或需反复扩张者都可考虑行外科手术。 　　腹腔镜下抗反流手术的问世为临床医师提供了一种新的手术治疗方法，有些临床医师已将腹腔镜手术作为抗反流手术的首选方法之一。

常有这样一些患者，他们的主要症状就是经久不愈的「烧心」和「反酸」。「烧心」是指胸骨后（也就是咽喉至心窝这一段）烧灼样疼痛；「反酸」是指酸性液体或胃物从胃内反流入咽部或口腔。 除了少数情况，这些患者大多数是患上了胃食管反流病。那么应该如何治疗？生活中有哪些注意事项呢？ 人体的食管与胃连接处是贲门，这是一个结构精妙的「单向阈门」。它受到神经体液的精密调控，可以在平时始终保持紧张收缩的状态，防止胃内液体与食物反流入食管，而在吞咽的一瞬间松驰开放，让食物进入胃内。 由于种种原因，导致这种精密的调控机制失效，贲门处的紧张性收缩消失或减弱，因此胃液经常反流进入食管。由于胃液通常是强酸性的，对食管黏膜造成损害，这就使病人产生了「烧心」或者胸骨后疼痛的症状。 治疗 理论上说，只有恢复贲门的「单向阈门」功能才能治愈该病。但遗憾的是，还没有达到这样效果的药物及方法。目前的主要治疗药物有两类，这两类药物的效果都是改善症状，减少食管黏膜的进一步损害。 一类是抑制胃酸分泌的药物（如艾司奥美拉唑、雷贝拉唑等），通过减少胃液的酸度而减少反流液对食管的刺激。另一类是促进食管蠕动的药物（如多潘立酮、莫沙必利等）。通过增加食管向下蠕动，使反流的胃液迅速回到胃内。 一般对于轻症的患者，可使用单独使用抑酸药物，对于较重的患者可联合使用两类药物。疗程一般 1～2 个月。但大多数情况下，服药期间症状消失，停药后或早或晚，症状又会复发。 对于反复复发的患者，可以试用「按需治疗」的方法，即在停药后症状复发时再次开始服用药物，直至症状完全消失后停药。至症状再次复发时再次开始服药，如此反复。这种治疗方式可以减少服药量。 近年来，也有通过胃镜或外科手术方法减少贲门反流的治疗方法，但都不能彻底恢复贲门功能，并且存在风险大、远期疗效不明确等缺点，目前仅在特殊病例中考虑使用。 调整生活方式 虽然不清楚胃食管反流病的具体病因，但是有一些生活方式对此病具有明显的影响。帮助你的患者改变某些生活方式，可以有效减少发作或减轻症状。 1. 饮食：高脂饮食、酸辣食物、咖啡、巧克力、以及过饱进食可以加重症状，应尽力避免； 2. 烟酒嗜好：吸烟及过量饮酒均可加重胃食管反流，应戒烟限酒； 3. 体位：由于重力影响，平卧位时易反流，立位时不易反流。因此应多保持立位或坐位，尤其是餐后不宜立即躺下，必要时睡眠时保持床头抬高，使头位高于脚位； 4. 肥胖：肥胖体形易致胃食管反流。因此，对于肥胖患者而言，减轻体重恢复正常体形可能有意想不到的疗效； 5. 药物影响：已知某些药物可加重反流，包括：黄体酮、茶碱、阿托品、安定、钙阻滞剂等，胃食管反酸病人不要轻易使用这些药物。

胃食管反流的临床表现非常的多样，它有典型的症状和不典型症状，还有胃食管反流引起的食管外症状。所以来讲胃食管反流的这个症状是可以分成很多部分。那么现在来讲，我们把胃食管反流这个症状分成了四个期，第一期就是我们最常见的，这个胃食管反流的反流物，反流到食管当中会引起一系列的不舒服。这些不舒服最常见，也是我们平常最容易判断的，比如说反流到食管引起烧心的症状，感觉胸骨后、剑突，甚至上腹部的一个烧灼感，那么还有一种就是反酸的感觉，反流物反到，特别是酸性的反流物反流到食管当中，感觉有酸反上来的感觉。有的反流的这个酸反流得更高，能到达咽喉，有的人甚至反到嘴里吐出来，这叫反酸。那么反酸和烧心是胃食管反流最常见的症状，也就是胃食管反流的典型症状。那么胃食管反流还有不典型的症状，不典型的症状包括胸骨后的疼痛，胸骨后发堵，打嗝、嗳气，还有胸背痛等等，这些都可以是胃食管反流的症状，它表现的不是很典型，所以像胸痛、发堵这些症状，还有吞咽困难这些症状。那么如果是不典型症状就容易被误诊，或者说是不容易往胃食管反流方面去想。那么还有一些症状叫食管外症状，也就是说这个胃食管反流引起的症状不在食管内产生，而在食管外产生。那么在食管外主要是表现在咽喉部、气管和肺当中的一些表现，甚至还可以表现在鼻腔当中。那么在咽喉部它主要表现为咽部异物感，还有慢性的咽炎，慢性的咳嗽，那么甚至有些人会引起咽喉部的一些病变。这个我们在胃镜底下可以看到一些个息肉、接触性肉芽肿、声带白斑，还有这个，有一些人的这个声带小结等等，包括有一些咽喉部的癌症，可能与胃食管反流的长期刺激有关系，那么还有反流到咽喉和气管，它还可以引起慢性的咳嗽，这个是非常常见的。很多慢性咳嗽长期治疗效果不好，那么我们要考虑他是跟胃食管反流相关的一种咳嗽。那么还有就是引起反流性的哮喘。很多在儿童期间，就是在他出生以后出现这种长期的不能治愈的这种哮喘和咳嗽，那么很可能就是胃食管反流引起的。那么有一部分患者他是到成年以后出现的一种慢性的咳嗽和哮喘。这种症状通过抗过敏治疗，内科的抗炎治疗，它效果不好。那么这部分患者很可能是胃食管反流为病因的哮喘，那么反流还可以引起口腔的问题，口酸、口苦，还有甚至有些人口腔异味，也跟胃食管反流有关系，还有可以造成这个牙齿的腐蚀等等，那么这个到口腔当中引起的症状，还有一部分患者可以到达鼻腔，引起慢性的鼻炎，流涕、鼻塞等

胃食管反流病（GERD）是多因素导致的酸性胃内容物反流至食管引起组织损伤和症状。幽门螺杆菌（H.pylyri）在GERD致病中的作用存在争议。一些研究发现H.pylyri感染与GERD呈负相关，认为H.pylyri是GERD的保护因素之一；相反，另外一些研究认为H.pylyri感染与糜烂性食管炎的发生和严重程度存在相关性。 1.胃食管反流病与幽门螺杆菌 流行病学研究显示，较低的H.pylyri感染率与反流性疾病的高患病率有关，尽管尚未证实二者之间存在因果关系。 2015年10月，世界胃肠病学组织（WGO）发布了GERD指南指出：尽管大多数流行病学研究显示在H.pylyri感染患病率与GERD的出现和严重程度之间存在负相关，但这并不能证明两者存在因果关系。在某些国家H.pylyri感染患病率下降与改善的社会经济条件有关。个人卫生和环境卫生水平的改善降低了H.pylyri传播的可能性。 随着经济条件的改善肥胖患病率，久坐职业病，以及膳食习惯改变，所有这些可能会促进胃食管反流。因此，尽管H.pylyri与GERD患病和严重程度之间呈负相关，这可能反映了这两种疾病独立的、不同因素或因子的不同效果，而非H.pylyri和GERD之间的存在因果关系。应用pH监测的生理学研究显示异常食管酸暴露，不受是否H.pylyri感染的影响。在大多数患者中，H.pylyri状态对GERD 症状严重程度，症状复发性，或者治疗效果没有影响。 2016亚太GERD管理共识（更新版）亦指出：H.pylyri感染率的下降不太可能是GERD患病率增加的主要原因。 2015年WGO发布的GERD指南指出，在很多H.pylyri高患病率国家中，消化性溃疡和癌症持续高于GERD，造成很大的发病率和病死率。在这种情况下，上胃肠道症状诊断和管理的方法必须结合H.pylyri风险评估，同时要意识到区分GERD、消化性溃疡疾病和功能性症状之间重叠的难题在经验性抗反流治疗前要考虑检测－治疗策略，相比进行食管胃十二指肠镜（EGD）检查检测H.pylyri和相关疾病有相对优势。 2.pylyri根除治疗与GERD 一些研究显示，根除H.pylyri可能增加部分患者GERD的风险。对于根除H.pylyri是否会导致GERD产生和恶化，仍存在争议。 2016亚太GERD管理共识（更新版）指出：H.pylyri根除治疗后发生GERD的生物机制依赖于胃炎的分布（高酸或低酸）和GERD倾向人群（食管裂孔疝、食管胃连接的能力和食管酸清除）。 MaastrichtＶ共识中指出，一些研究显示根除H.pylyri后导致酸分泌增加，这被认为是对本已存在下段食管括约肌松弛患者GERD的不利因素。然而，在大多数人群中，根除H.pylyri与泌酸量的改变没有确切的临床联系，也不能将此作为是否根除 H.pylyri的依据。因此，GERD的存在不应妨碍有根除适应证患者 H.pylyri的根除治疗。 3.GERD患者PPI治疗与H.pylyri感染 H.pylyri胃炎可导致腺体萎缩和肠上皮化生，胃体黏膜萎缩年发病率在H.pylyri阳性和阴性患者中分别为4.7％和0.7％，主要发生在老年中重度胃炎患者中，因此，长期抑酸与H.pylyri胃炎的严重程度增加相关。MaastrichtＶ共识中提到，在开始应用PPI治疗反流时，一些H.pylyri阳性患者可能会出现突发的、短暂的上腹痛，但这同样也不应该影响治疗决策，这一现象尚需进一步的研究去证实与探究。 综上所述，H.pylyri感染流行病学下降在GERD中的作用存在争议。H.pylyri流行病学的下降与生活条件的改善、居住过拥挤的减少和公共卫生条件的改善有关；另外，H.pylyri相关疾病治疗中H.pylyri的根除导致了H.pylyri感染的地区性下降。 而GERD的发生与多种因素有关，如食管裂孔疝、食管胃连接的能力和食管酸清除能力以及肥胖、吸烟、高脂饮食、久坐职业病等。在GERD存在H.pylyri感染的患者，在长期应用PPI之前应该给予根除 H.pylyri治疗，以减少和预防胃体胃炎及胃癌的发生。 GERD是临床常见的由多种因素引起的上消化道动力障碍性疾病，其发病机制主要包括胃食管连接处抗反流屏障（主要是食管下括约肌）功能异常、食管清除功能异常、食管上皮防御功能减弱以及胃内压力升高和胃排空障碍等[1]。近年来大多数文献报道Hp在GERD中的感染率明显低于对照组，同时，随着Hp感染率的降低，食管的损伤加重；另有研究显示，在原来不伴有反流性食管炎的消化性溃疡患者中，经根除Hp后，糜烂性食管炎的发生率有所增加。上述结果均提示Hp感染可能对GERD的发生、发展具有保护作用。 　　Hp影响胃食管反流病的机制可能与如下几方面相关：①影响食管下端括约肌功能，近年来国内外研究报道胃窦部Hp感染可以导致血清胃泌素浓度升高，间接导致食管下端括约肌压力升高，促使胃食管抗反流屏障功能得以改善[2]；②影响胃酸分泌，胃体部Hp感染造成胃壁细胞损伤，甚至引起或加重萎缩性胃炎而诱发酸分泌减少，Hp被根除后壁细胞又可重新恢复功能，使胃内pH值降低；Hp产生的尿素酶分解尿素产生氨，氨中和胃酸，提高胃内pH值，减少胃蛋白酶原的激活，使反流物对食管的损伤减轻；Hp含有的脂多糖及其产生的具有抑制壁细胞质子泵活性的脂肪酸，可抑制H+/K+ATP酶的表达，从而降低胃酸的分泌；③幽门螺杆菌可能通过减少以胃体部炎症为主的患者胃反流潜力而使敏感人群避免胃食管反流病及其并发症的发生[3]。 　　近年来，在质子泵抑制剂的广泛应用过程中，人们发现Hp感染可以提高质子泵抑制剂的抑酸效果，其可能的机制为：抑酸治疗导致Hp在胃内的再分布，Hp向胃体和胃底迁移，伴随胃窦部炎症的好转和胃体部炎症的加重，酸分泌减少；Hp产生的氨影响胃内pH值，增强质子泵抑制剂对壁细胞H+/K+ATP酶的抑制作用[4]。但Hp阳性的GERD患者长期应用质子泵抑制剂可能导致萎缩性胃炎的发生；进行的随机对照研究中，应用奥美拉唑40mg每天1次，对反流性食管炎进行为期12个月的治疗，并对Hp阳性的患者给予根除或安慰剂共1周，结果Hp持续阳性的患者，胃体部的活动性炎症进展、胃窦部的活动性炎症好转，而根除成功的患者，胃体部及胃窦部的慢性活动性炎症均好转，提示根除Hp可以阻止强抑酸药物相关性胃体炎的进展。综上所述，临床实践中对GERD患者是否进行Hp根除治疗需从整体的观点出发、联系患者的实际情况而选择；对于GERD患者合并有中重度胃炎、消化性溃疡、食管粘膜相关淋巴组织淋巴瘤者，Hp的根除十分必要；而单纯GERD患者可不根除Hp，待短期使用质子泵抑制剂控制症状满意之后，可考虑换用其它抑酸剂维持治疗，应以不要长期使用为宜。

胃食管反流病，是指因食管胃连接部抗反流机制障碍或屏障功能降低，导致胃、十二指肠内容物反流入食管，引起一系列临床症状甚至是食管炎症的一种功能性食管疾病。正常人在餐后或食管扩张、胃扩张及腹内压增高时也可能存在胃食管反流。但那是生理性的，一过性的，一般无症状，也无须治疗。若患者长期地、频繁地出现烧心、反酸、胸骨后疼痛等症状，则是病理性胃食管反流临床表现，严重时可导致食管炎、咽喉炎、哮喘等，有的还可能出现食管狭窄、食管溃疡等严重的并发症，严重影响生活质量。 胃食管反流病在消化专科门诊中十分常见，也有病人因胸骨后疼痛、咽喉不适等就诊于心血管专科、耳鼻喉专科。本病在西方国家认为是一种“普遍存在”的病症，人群患病率达7％～15％。据1988年罗马国际会议资料报道，欧洲约有1／3的居民受本病影响，美国成人中约有44％的人至少每月发生1次烧心感。随着我国人民生活水平的提高，肉类食品的增加，生活方式的改变，工作压力的加大，胃食管反流病的发病也有上升的趋势。有专家曾对北京、上海两大城市进行较大规模的流行病学调查，发现有本病症状者，北京约为10％，上海约为8％。由于中老年人的食管、胃等运动功能退化，容易发生病理性胃食管反流。专家的调查也表明，胃食管反流病多见于50岁以上人群，是中老年人的多发病。 胃食管反流病是怎样发生的 胃食管反流病总体上来说是一种消化道运动障碍性疾病，其发病与胃酸密切相关，但并不是指本病患者的胃酸分泌增加，而是指胃酸所处部位异常，即胃酸从胃反流至食管，使食管暴露于胃酸的时间过长引起临床症状及食管粘膜损害。人体在正常情况下，食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，如抗反流功能、酸清除功能、粘膜的屏障功能等，正是这些功能的低下或破坏，才导致胃食管反流病的发生。 胃食管反流病与食管抗反流屏障障碍有关。食管抗反流屏障是在食管和胃连接处一个解剖上复杂的区域，这个区域中各组织器官的结构功能及功能上的缺陷，均可造成胃食管反流，其中最主要的是食管下括约肌的功能状态。食管下括约肌的作用好似一扇自动门，进食后，食管蠕动波产生的压力将食物推移入胃，门即迅速关闭，阻止食物回到食管。但当食管下括约肌的压力下降时，这扇门就不能有效关闭，就不能阻止胃内容物反流进入食管，这是引起胃食管反流病的基本原理。而过食咖啡、糖、柠檬汁等，可促进胃酸过度分泌，降低食管下括约肌张力；另外某些药物如钙离子拮抗剂等，也可以降低食管下括约肌张力。高脂肪食物、吸烟可引起胃排空延迟，通过迷走神经反射途径导致食管下括约肌松弛，其张力下降。 胃食管反流病与食管酸清除功能下降有关。在生理状态下，进食吞咽后，食管里的食物能顺利进入胃内而不会损伤食管，因为食管自身有很好的酸清除功能，通过食管向下向前推进性的蠕动、唾液中和酸的作用和食物自身的重力，三者协同作用，较好地清除反流物。若食管这种酸清除功能下降时，反流就容易产生。 胃食管反流病与食管粘膜防御功能的损伤有关。因多种原因，胃酸、胃蛋白酶、十二指肠液及胰液等物质，可使食管粘膜出现炎症，使其粘膜的防御功能受到伤害，而引发胃食管反流病。 你患了胃食管反流病吗 如何知道自己是否患了胃食管反流病，可以根据自己的症状作出初步的评估，当然最后的诊断要由医生来作出。本病的诊断应综合临床表现、胃镜及食管功能检查结果作出判断。本病具有胃食管反流的典型症状，即烧心、反胃和胸痛三大症状。烧心多为上腹部或胸骨后的一种温热感或烧灼感；反胃是指病人在无恶心呕吐的情况下，胃内容物上溢，涌入口咽部而言，空腹时反胃往往是酸性胃液反流，又称“反酸”，也可有胆汁、胰液溢出；胸痛多为胸骨后下方的灼痛感。要注意这些症状多在餐后一二小时出现，症状可因弯腰、仰卧、剧烈运动、饮酒、吃油炸食品等而加重，常伴有口苦或有酸味感，睡醒时有咳嗽，多涎或发现枕上有分泌物，咽喉不适，胃肠胀气等。 若临床症状不典型，必须进行胃镜或食管功能检查。胃镜检查是诊断胃食管反流病的主要方法，在胃镜下可以直接观察到食管有无炎症及病变范围，排除因十二指肠溃疡、幽门梗阻引发的反流，并可取食管活体组织作病理学检查，以排除患肿瘤的可能性。食管功能检查的方法有24小时食管酸碱度的监测、食管钡剂造影、胃食管放射性核素扫描等，来观察有无胃食管反流。 如何防治胃食管反流病 如果你患了胃食管反流病，应及早积极治疗。若对长期烧心、反酸引起的反流性食管炎不作早期治疗，任由其病情发展，食管粘膜不断受到酸的刺激和腐蚀，会出现糜烂、溃疡、出血，或导致变形狭窄，影响进食。食管粘膜反复受反流物的慢性刺激，可造成粘膜组织增生。本病的治疗目标是减轻或消除临床症状、治疗反流性食管炎、预防出现并发症和防止本病复发。防治胃食管反流病主要须从以下两方面着手。 一是改变生活方式。改变生活方式，注意起居养生，是防治胃食管反流病的基本且有效的方法。本病患者要做到：①注意劳逸结合，避免过度疲劳，保持良好的精神状态，情绪平和。②注意保持适当体位，餐后保持直立位，3小时内不要平卧，尽量避免举重物、弯腰等增加腹压的动作和姿势，不穿紧身衣裤，不紧束腰带，保持大便通畅，睡觉时适当抬高床头。③必须戒烟，停止过度饮酒。④培养良好的饮食习惯，饮食应以高蛋白、高纤维、低脂肪等为主，少食多餐，晚餐进食量适当减少，不吃夜宵，睡前不要吃东西。⑤限制巧克力、高糖食品、咖啡、可乐的摄入，不要食用柠檬汁、番茄汁、橘子汁等酸性饮料，避免进食过冷、过热食物，避免进食过酸、过辣、过咸及薄荷等刺激性食物。⑥避免使用降低食管下括约肌张力及损害食管粘膜的药物，如钙离子拮抗剂、地西潘、茶碱、抗胆碱能药、多巴胺受体激动剂、β受体激动剂、铁及钾离子制剂、黄体酮等。另外，肥胖者易发生胃食管反流，应适当运动，控制体重。 二是采用药物治疗。药物治疗胃食管反流病的目的是中和胃酸，促进消化道动力，防止反流，保护食道粘膜。中药、西药均可使用，西药取效相对较快。常用的西药有制酸剂，如质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑等，H 受体阻滞剂如西咪替丁、雷尼替丁等，抗酸剂有氢氧化铝、硫酸钙、铝碳酸镁等，促动力药有多潘立酮、莫沙必利等，粘膜保护剂有硫糖铝、枸橼酸铋盐、思密达等。以上药物必须在专科医生指导下服用。

胃食管反流病是一种全球常见的上消化道动力障碍性疾病，蒙特利尔会议对胃食管反流病（GERD）的定义是「当胃内容物反流引起一系列症状和/或并发症的状态」。GRED 所造成的经济影响很大，包括住院、诊治等过程直接消耗的健康资源每年大约 90~100 亿美元，其中质子泵抑制剂（PPIs）占了很大一部分。另外，造成误工、缺席等间接影响同样巨大。 来自芝加哥大学医学院外科的 Patti 从病理生理、临床表现、诊断评估和治疗方案几个方面对 1985 年到 2015 年内 GERD 的研究进展做了阐述，本文介绍部分重点，点击查看信源地址可以下载全文。 临床表现 烧心和反酸常被称为 GERD 的典型症状，另外也有表现为吞咽困难和非心源性胸痛，以及慢性咳嗽、吸入性肺炎、肺纤维化、声嘶等非典型症状的。 诊断评估 大部分医生认为通过仔细的症状评估就可以明确诊断 GERD，因此当患者主诉烧心时，治疗的第一选择就是抑酸药，并且通常是质子泵抑制剂。但是大量研究证明，仅根据症状诊断 GERD 并不准确。 1. PPI 试验：对于怀疑 GERD 的患者使用质子泵抑制剂，观察症状如果得到改善则予以确诊。事实上这一试验的可靠性有限，Numans 等研究者所做的 meta 分析指出，对比 PPI 试验和 24 小时 pH 监测的结果，发现 PPI 试验的灵敏度 78%，而特异性仅有 54%。 2. 胃镜检查：通常胃镜是临床诊断 GERD 的首选检查，但是约 50%-60% 的 GERD 患者并没有胃镜可见的粘膜损害。不过胃镜对于排除上消化道的其他疾病很有帮助，比如嗜酸性粒细胞食管炎、胃炎、胃溃疡、Barrett 食管、良性狭窄和肿瘤等。 3. 食道测压：同样对于 GERD 的诊断价值有限，主要还是用来放置 pH 监测探针（食管下段括约肌上方约 5 cm）。目前的食道测压技术不仅可以测定食管胃连接处压力，还能监测食管蠕动能力，因此对于诊断胃底折叠术后的吞咽困难有所帮助。 4. pH 监测：目前认为 pH 监测是诊断 GERD 的金标准，它对食管酸暴露的程度可以定量描述。监测要求在患者停止药物治疗 7 天后进行，并且可以结合阻抗监测进行，以便发现 pH 中性的反流。 5. 钡餐造影：对于诊断 GERD 并无作用，但是钡餐造影可以提供食道狭窄、食道裂孔疝等解剖结构信息。 治疗方案 为了改善 GERD 患者的症状表现和食管黏膜损伤，治疗上主要包括以下四种。 1. 生活习惯调整 避免睡前进食、适当头高位睡眠尤其适合夜间症状较重的患者，戒酒、戒烟、减少巧克力、咖啡和碳酸饮料的摄入同样有帮助。另外，减肥也是减轻 GERD 症状的明确的重要方法。 2. 药物治疗 大约 60% 的患者可以通过组胺受体拮抗药和 PPIs 的使用得到良好的疗效，其中 PPIs 对于缓解症状效果更胜一筹。有研究分析指出，现在使用的 7 种价格差距不小的 PPIs 在缓解症状上并没有明显的差异。 不过，质子泵抑制剂的使用会增加艰难梭菌感染、社区获得性肺炎、髋骨折、维生素 B12 缺乏等疾病的风险，另外对于急性心梗后口服氯吡格雷的患者，使用 PPIs 会降低抗血小板凝集的作用而提高心血管意外的风险。 针对孕期妇女则要根据症状严重程度判断，很多患者可以通过调整生活习惯获得满意的疗效，当症状较重时再加用组胺受体拮抗药和 PPIs。 3. 胃镜治疗 过去的 20 年来，涌现了许多种 GERD 的胃镜下治疗方法，但是其中的大多数因为疗效不明显或安全性不足而被淘汰，现在只有食管下段括约肌（LES）射频术和内镜下 LES 缝合术仍在使用。但是这两者对于很多病人不适用，主要包括食道裂孔疝超过 2 cm 者、Barrett 食管患者、食管炎评级 C 或 D 级的患者、食管狭窄患者和 BMI 指数大于 35 的患者。 食管下段括约肌（LES）射频术 是通过射频作用造成括约肌肥大和纤维化，来增加食管下段括约肌压力并减少其松弛，但是 Corley 等的随机对照研究和 Lipka 等的 meta 分析分别指出这种治疗方法对比安慰剂或是对比 PPIs 药物治疗并没有明显获益。 内镜下 LES 缝合术相当于内镜下的胃底折叠术，Hunter 等研究者进行的多中心随机对照研究中发现该方法对改善烧心症状和 pH 值监测结果并没有明显帮助，不过目前还缺乏长期随访结果。因此目前来看，GERD 的有效治疗还是以 PPIs 和手术为主。 4. 外科手术治疗 经过生活习惯调整和 PPI 治疗，大部分 GERD 患者可以得到改善，但是仍有小部分患者需要手术介入，比如持续弱酸性或碱性反流造成症状难以缓解的、PPI 治疗出现并发症的、年轻患者不愿意长期口服药物的、伴有较大的食道裂孔疝的和难以减重的肥胖患者等。 研究证实，伴有烧心等典型症状、pH 试验阳性、PPI 治疗有效等都是选择胃底折叠术有良好预后的指征。2013 年有专家共识指出，GERD 的手术患者都需要在完善钡餐造影、胃镜、食管测压和 pH 检测这些检查后考虑手术。 除此以外，仍有一部分患者 PPI 治疗不满意，但又因为担心术后风险而不愿选择胃底折叠术。而最近，一种可替换的环状钛合金装置可供这些患者使用，通过腹腔镜放置在胃食管连接处，在吞咽时扩张，平时保持收缩状态。现有的随访结果良好，不过仍需要长期观察和更大样本量的研究结果证实其有效性。 正如之前提到过，肥胖患者的 GERD 病理生理学改变不同于其他患者，因此当其难以减重时，普通的腹腔镜下胃底折叠术有较高的失败率，而腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路手术就是更好的选择，可以减少胃内容量并避免胆汁反流，以及良好的减重效果。

如何知道自己是否患了胃食管反流病，可以根据自己的症状作出初步的评估，当然最后的诊断要由医生来作出。本病的诊断应综合临床表现、胃镜及食管功能检查结果作出判断。本病具有胃食管反流的典型症状，即烧心、反胃和胸痛三大症状。烧心多为上腹部或胸骨后的一种温热感或烧灼感；反胃是指病人在无恶心呕吐的情况下，胃内容物上溢，涌入口咽部而言，空腹时反胃往往是酸性胃液反流，又称“反酸”，也可有胆汁、胰液溢出；胸痛多为胸骨后下方的灼痛感。要注意这些症状多在餐后一二小时出现，症状可因弯腰、仰卧、剧烈运动、饮酒、吃油炸食品等而加重，常伴有口苦或有酸味感，睡醒时有咳嗽，多涎或发现枕上有分泌物，咽喉不适，胃肠胀气等。 若临床症状不典型，必须进行胃镜或食管功能检查。胃镜检查是诊断胃食管反流病的主要方法，在胃镜下可以直接观察到食管有无炎症及病变范围，排除因十二指肠溃疡、幽门梗阻引发的反流，并可取食管活体组织作病理学检查，以排除患肿瘤的可能性。食管功能检查的方法有24小时食管酸碱度的监测、食管钡剂造影、胃食管放射性核素扫描等，来观察有无胃食管反流。 如何防治胃食管反流病 如果你患了胃食管反流病，应及早积极治疗。若对长期烧心、反酸引起的反流性食管炎不作早期治疗，任由其病情发展，食管粘膜不断受到酸的刺激和腐蚀，会出现糜烂、溃疡、出血，或导致变形狭窄，影响进食。食管粘膜反复受反流物的慢性刺激，可造成粘膜组织增生。本病的治疗目标是减轻或消除临床症状、治疗反流性食管炎、预防出现并发症和防止本病复发。防治胃食管反流病主要须从以下两方面着手。 一是改变生活方式。改变生活方式，注意起居养生，是防治胃食管反流病的基本且有效的方法。本病患者要做到：①注意劳逸结合，避免过度疲劳，保持良好的精神状态，情绪平和。②注意保持适当体位，餐后保持直立位，3小时内不要平卧，尽量避免举重物、弯腰等增加腹压的动作和姿势，不穿紧身衣裤，不紧束腰带，保持大便通畅，睡觉时适当抬高床头。③必须戒烟，停止过度饮酒。④培养良好的饮食习惯，饮食应以高蛋白、高纤维、低脂肪等为主，少食多餐，晚餐进食量适当减少，不吃夜宵，睡前不要吃东西。⑤限制巧克力、高糖食品、咖啡、可乐的摄入，不要食用柠檬汁、番茄汁、橘子汁等酸性饮料，避免进食过冷、过热食物，避免进食过酸、过辣、过咸及薄荷等刺激性食物。⑥避免使用降低食管下括约肌张力及损害食管粘膜的药物，如钙离子拮抗剂、地西潘、茶碱、抗胆碱能药、多巴胺受体激动剂、β受体激动剂、铁及钾离子制剂、黄体酮等。另外，肥胖者易发生胃食管反流，应适当运动，控制体重。 二是采用药物治疗。药物治疗胃食管反流病的目的是中和胃酸，促进消化道动力，防止反流，保护食道粘膜。中药、西药均可使用，西药取效相对较快。常用的西药有制酸剂，如质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑等，H 受体阻滞剂如西咪替丁、雷尼替丁等，抗酸剂有氢氧化铝、硫酸钙、铝碳酸镁等，促动力药有多潘立酮、莫沙必利等，粘膜保护剂有硫糖铝、枸橼酸铋盐、思密达等。以上药物必须在专科医生指导下服用。

几乎每个人都会偶尔出现胃酸反流，胃里的东西反向移到食道里，胸部会产生烧心的感觉，喉咙也会有难闻的味道。它可能发生在吃得太多、在饱腹的时候直接躺下，或非处方药的抗酸剂将暂时中和酸。 　　从偶尔的胃酸反流到更严重的胃食管反流病（GERD）可能需要相当长的时间，该病定义为每周至少两次胃灼热发作。反流性食管炎是一种慢性疾病，包括食管下括约肌（LES）松动或变弱，使胃中的胃酸回流到食道下部，食道是连接咽喉和胃的肌肉管道。 　　胃有一层保护胃酸的衬里，但食道没有衬里。随着时间的推移，频繁的酸反流会损害食道中的组织细胞，最终导致它们发展成癌细胞。 　　最终会寻求帮助 　　由于种种原因，很多怀疑自己患有胃食管反流病的人没有得到医生的诊断或治疗。在来看我之前，我的一些病人已经做出了自己的诊断，因为胃食管反流病似乎是一种简单易行的疾病，仅仅从反流症状就可以判断出来。 　　一些人为了调查目的自行订购了内窥镜检查，或者进行了吞咽钡剂X射线成像测试。他们经常服用质子泵抑制剂（PPI）等抗酸药物几个月甚至更长时间，但症状没有改善，因此他们最终决定是时候去看医生了。 　　自我诊断的缺点 　　试图自我诊断GERD的最严重后果：“最糟糕的情况是，当症状来自更严重的疾病时，比如心脏病发作，患者会将自己的症状误认为GERD。胃食管反流病和其他一些胃肠道疾病会引起类似心脏病发作的胸痛，因此一般来说，任何重大胸痛发作都需要紧急就医。” 　　在某些情况下，病人会出现反流而不是胃酸反流，所以自己开的药可能会浪费在非胃食管反流病上。在没有酸存在的情况下，肯定有可能出现反流情况。有时病人认为他们尝到的是逆流酸，但可能只是食物颗粒回流产生的碱性元素。 　　然而，在其他情况下，自我诊断的病人可能把他们的烧心症状归因于胃食管反流病，尽管胃灼热也是胆结石、胃溃疡和食道癌的症状。 　　但是当自我诊断GERD时，最常见的缺点是第二种运动障碍同时出现，而且没有得到诊断，因此没有治疗。有些病人患有胃食管反流病并伴有胃炎。还有一些便秘。有些人有胃食管反流病（GERD）和腹胀，可能是由一种叫做SIBO的疾病引起的，或是小肠细菌过度生长，产生大量气体。如果只治疗反流性食管炎，第二种情况仍会存在并产生症状。” 　　治疗方法和注意事项 　　GERD可以用三种药物组合治疗——抗酸药物，如PPI，以减少酸的产生；作为保护涂层防止酸损害的药物；以及促进食管和胃更快运动的运动药物，有效的治疗方法是从改变生活方式开始。 　　减肥有助于缓解胃食管反流病的症状，饮食时间和习惯的改变也会产生重大影响。建议早点吃晚饭，避免晚上吃零食，饭后三个小时不要躺下，这样可以让胃有足够的时间在睡前充分消化所含的食物。较小的份量也可能降低反流发作的可能性。 　　服用抗酸剂来缓解胃食管反流病的症状确实如此。抗酸药，即使是非处方药，也会导致长期问题，包括骨强度下降和骨折风险增加。其他副作用，如维生素缺乏，甚至小肠细菌过度生长（SIBO）——这些类型的问题与长期服用抗酸药物有关。 　　无切口胃底折叠术TIF 　　对一些人来说，与食管下括约肌（LES）相关的问题使胃酸反流持续存在，即使在进行了重大的生活方式调整和药物治疗之后。LES的外科修复，也就是所谓的胃底折叠术，可能是下一个最好的选择。 　　50多年来，胃底折叠手术一直是治疗胃食管反流病最有效的手术。在胃底折叠术中，外科医生将胃的上部曲线（胃底）包裹在食道周围并缝合到位。手术的目的是加强LES，以防止胃酸倒流。 　　传统上，胃底折叠术是通过传统的开放手术或腹腔镜锁孔手术来完成的，这比开放手术创伤小。一种被称为TIF的新的、具有潜在变革性的胃底折叠术，用于经口无切口胃底折叠术，是一种通过口腔进行的微创内镜手术。TIF不需要任何手术切口，因此恢复时间更短，术后并发症更少。 　　到目前为止，许多人都不愿意使用开放手术或锁孔技术进行胃底折叠手术。但是新的TIF程序标志着与目前GERD的手术方法相比有了显着的改变。有了微创、无切口的选择，那些迄今为止更愿意等待的患者可能最终会将新的TIF选项视为GERD治疗规则的改变者。” 　　一个月期限 　　一些怀疑自己得了胃食管反流病的人确实有。但是他们可能有GERD加上另一种情况，完全不同，或者根本没有。这个“不太确定”的方面是自我照顾的困难部分，尤其是自我诊断。建议遵循一个月的规则——如果一个月内某个医疗问题没有得到解决，请医生检查，首先确定它不是更严重的问题，然后针对每种情况提供适当的专业诊断和治疗建议。