第二十四章 肺栓塞一、 概述肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是指体静脉或右侧心腔内的栓子脱落流入肺动脉,造成肺血流部分或完全受阻而引起的临床病理生理综合征。临床最常见的PE为深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)后,栓子脱落并随血流阻塞肺动脉而引起的肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),故DVT和PTE被认为是具有不同临床表现的同一疾病,即静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)。其它引起的肺栓塞的栓子包括羊水、空气、脂肪栓子、感染性栓子、肿瘤及无机物质等。本章主要介绍DVT和PTE。PTE因栓子的大小、阻塞肺血管的部位和范围、神经体液反应的强度、心肺储备功能的不同,以及诊断和治疗是否及时,临床表现及病死率差异很大。较小的栓子栓塞可完全没有临床症状,而大面积PTE则可引起严重的呼吸、循环衰竭,甚至死亡。有资料显示,美国每年600.000人以上患病,死亡人数高达50.000~200.000人。未经治疗的PTE病死率可能高达25%~30%,而及时的诊断和正确的治疗可使病死率降至2%~8%。此外,PTE发生后是否出现休克或低血压对病死率影响很大,有研究表明,有循环系统不稳定的患者病死率增加4~8倍。本病的漏诊率和误诊率很高,有尸检资料显示,PTE的临床漏诊率高达67%,假阳性率60%,正确诊断率仅9%。近年来,虽然对PTE的认识及诊治水平不断提高,但本病的复杂性决定了目前的漏诊和误诊现象仍然较为普遍。故熟知PTE的病因、发病机制、病理生理学改变对提高诊治水平至关重要。二、 病因(一)深静脉血栓形成的危险因素1. 血流瘀滞一些危险因素可引起血流瘀滞,诱发DVT。根据DVT及PTE发生率,将这些危险因素分为高度危险、中度危险和轻度危险。高度危险因素包括髋骨、骨盆和下肢骨折,髋关节或膝盖关节置换术、严重创伤、大手术和脊髓损伤。有资料表明,未经预防性抗凝的人工关节置换术DVT发生率可高达47.1%,冠脉搭桥术为3%~9%。在未经抗凝的情况下,髋部骨折康复过程中DVT发生率可达50%~75%,其中,10%发生致命性PTE。中度危险因素包括关节镜引起的膝损伤、中心静脉置管、妊娠、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、雌激素替代治疗、脑卒中、产后、过去发生过VTE及血栓形成倾向等。轻度危险因素包括高龄、卧床3天以上、久坐不动、腹腔镜手术、肥胖、产前期及静脉曲张等。上述因素引起静脉血流减慢或血流瘀滞,使已激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质所抑制,有利于纤维蛋白形成,促使DVT的发生。长时间乘坐飞机或其它交通工具旅行中,由于静坐在狭小的空间内,使下肢静脉回流减慢,血液瘀滞而发生DVT或PTE,称之为经济舱综合症(economy class syndrome, ECS)。ECS的发病率估计为1/10万~3/10万,应高度重视,并采取相应预防措施。2. 高凝状态 (1)先天性疾病:当没有明显的危险因素(如骨折、高龄、肥胖、妊娠等)而发生DVT,或具有栓塞性疾病家族史,或反复发生DVT时,应考虑存在引起高凝状态的先天性疾病。如遗传性抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)缺乏症、遗传性蛋白C缺乏症、活化的蛋白C抵抗、遗传性蛋白S缺乏症、凝血酶原基因G20210A变异及先天性纤溶异常等。这些疾病直接导致抗凝物质的先天缺乏或功能缺陷,纤溶物质的异常,以及纤溶抑制物的增多等导致血液的高凝状态。(2)获得性疾病:一些获得性疾病也通过不同机制导致血液高凝状态,如肾病综合征、血液粘滞度增高、克罗恩病、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症、恶性肿瘤、以及结缔组织病和抗磷脂抗体综合征等。(3)其它因素:吸烟、口服避孕药、绝经期的激素替代治疗等均可能导致血液的高凝状态,易于发生 DVT。3. 静脉血管壁的损伤:外科手术、烧伤、肿瘤化疗、深静脉置管,以及血栓性静脉炎等可造成静脉血管壁的损伤,使血管壁内的胶原或基底膜与血液直接接触,激活血液中的Ⅶ因子,启动内源性的凝血过程。此外,组织或血管壁损伤后释放的组织因子与Ⅷ因子、Ⅹ因子与Ca2+形成复合物,与Ⅴ因子作用后启动外源性凝血过程。(二)深静脉血栓的演变过 血液瘀滞、高凝状态和静脉壁血管损伤可促使形成DVT,DVT形成后可出现以下3种演变过程。 1. 血栓溶解、收缩和血流再通:血栓自身的纤维蛋白溶解系统可使血栓溶解、部分溶解,或收缩而使血管腔部分或完全再通,血流恢复。此外,血栓内新生毛细血管也可彼此连接,沟通两端血管腔,使深静脉血流再通。2. 血栓延伸:已形成的血栓可作为新血栓的起点向两端扩展,下肢血栓向上扩展到下腔静脉,向下可累及整个下肢静脉系统。深入静脉腔内较大的血栓、新鲜血栓或不稳定的血栓尾,可因血流的冲击、下肢活动和小腿肌肉收缩的挤压而脱落,流入肺动脉导致PTE.3. 血栓机化:未完全溶解的深静脉血栓数天或数周内可被新生的肉芽组织逐渐替代而发生机化。血栓机化导致深静脉狭窄或闭塞,但机化后的血栓既不再延伸,也不容易脱落引起PTE。(三)深静脉血栓形成与肺血栓栓塞的关系下肢DVT是PTE最主要的栓子来源(约占95%),其次为盆腔静脉和右心腔;上肢及锁骨下静脉也可发生DVT,但来自这些部位的栓子引起的PTE仅占1%;肺动脉内的原位血栓形成很少见。有资料表明,51%~71%的下肢DVT的患者可发生PTE,甚至可以把下肢DVT看做发生PTE的前奏。引起临床症状的PTE最常见的栓子来源为较大的腿部深静脉(腘静脉及其以上的静脉)。盆腔静脉血栓是妇女发生PTE的重要来源,多发于盆腔手术或妇科疾病等。由于右心腔附壁血栓及三尖瓣赘生物较少,故房颤或感染性心内膜炎患者很少发生PTE。下肢浅静脉炎一般不引起PTE。下肢或盆腔内较大的血栓、新形成的血栓及血栓尾部容易脱落引起PTE;而陈旧的血栓或机化的血栓则不容易脱落,很少引起PTE。三、 病理生理学(一)发病机制理论上栓子机械性阻塞肺动脉的数量与病情严重性直接相关,即阻塞肺动脉越多,病情越重。但实际上病情的严重性不仅取决于栓子的大小、数量及受累肺血管阻塞的多少,还取决于PTE后神经反射、血管活性物质的释放,以及患者的基础心肺功能状态。对于心肺功能正常者,在没有神经反射和血管活性物质释放的情况下,阻塞60%~70%的肺动脉才会出现肺动脉高压。而对于PTE患者,25%~30%的肺动脉阻塞即可导致肺动脉高压。故健康人即使大块肺血栓阻塞肺动脉,也可不出现严重的血流动力血改变;而基础心肺功能低下者,或神经、体液因素反应强烈时,即使小快肺血栓栓塞也可出现严重的血流动力学改变。危机生命的PTE不仅见于健康人的大块肺栓塞,也可见于基础心肺功能受损的次大块肺栓塞。因此,临床上PTE的严重性不是单纯根据栓子的大小,而是取决于对血流动力学和、或右心功能的影响程度。1. 栓子的机械性阻塞:根据栓子的大小及阻塞肺动脉的数量可分为(1)骑跨型血栓:栓子阻塞肺动脉主干或左、右肺动脉主干。此类血栓多引起猝死。(2)大快肺栓塞:阻塞肺动脉的40%以上,相当于两个或两个以上肺叶动脉阻塞。(3)次大块肺栓塞:肺动脉阻塞范围40%以下,不到两个肺叶动脉阻塞。(4)中等栓塞:主肺段或亚肺段动脉阻塞。(5)微栓塞:纤维蛋白凝块或积聚的血小板进入深部细小的肺血管。肺血栓栓塞,尤其是大面积或次大面积PTE,常为多发性,但也可为单发。一般认为右侧多于左侧,下肺多于中上肺。国内阜外医院100例大面积和次大面积PTE的尸检资料显示,肺动脉多发性栓塞占66%,单发性栓塞占34%,53%累及双侧肺动脉;右下肺动脉最多(占48%),其余依次为左下肺动脉(29%)、左上支(22%)、右上支(20%)、肺动脉主干(13%)、左、右肺动脉主干(11%)、左舌支(5%)。2. 神经反射:交感神经缩血管纤维分布于整个肺动脉系统,而扩血管纤维仅分布于直径700mm以上的肺动脉。健康人休息状态下,交感神经对肺动脉影响很小,肺动脉的血管张力很低。但PTE时交感神经兴奋使肺血管收缩,肺动脉压增高,右心室壁张力增高及心肌缺血,失代偿时出现右心输出量下降,右心衰竭。此外,PTE时位于肺内J-受体及肺动脉C-纤维兴奋,通过von Bezold-Jarisch反射兴奋谜走神经,引起呼吸抑制、心动过缓及血压下降。3. 血管活性物质释放:由于血栓栓子富含纤维蛋白和血小板,血栓在血管内移行过程中也可吸附大量的血小板,血小板的聚集和活化释放大量的血管活性物质。虽然正常和完整的血管内皮细胞具有天然的抗凝和血管扩张作用。但肺动脉压升高、肺血管剪切力增高、缺氧、中性粒细胞活化、纤维蛋白及其降解产物的毒性作用,使血管内皮细胞损伤并释放内皮来源的血管活性物质。这些血小板和内皮细胞来源的血管活性物质主要包括缩血管物质,如血管内皮素Ⅰ、血管紧张素Ⅱ、血栓素A2(TXA2)及过氧化物等;扩血管物质,如一氧化氮、前列环素、腺苷、5-羟色胺、内皮细胞来源的超机化因子(endothelium-derived hyperpolarizing factor, EDFH)及肾上腺髓质素等;PTE早期这些血管活性物质的综合作用为肺动脉广泛而强烈的收缩,致使肺血管阻力在机械性阻塞的基础上迅速升高。这种作用可能是PTE早期(1小时内)患者猝死的重要原因之一。此外,血小板活化和内皮细胞损伤还可释放促凝血和抗凝血物质,对血栓的延长和溶解发挥作用。(二)病理改变1. 病理改变肺动脉及其分支内可见各种形状的栓子。新血栓末端钝、平滑、且易于与肺动脉剥离,陈旧性血栓则与动脉内膜粘连而不易剥离。新鲜血栓切面呈现色泽不同的层次,头部有较多的纤维素和血小板而呈灰色或淡红色,尾部含有较多的红细胞呈暗红色。栓子的远端血流减少或中断,近端肺动脉扩张。当肺动脉主要分支阻塞时可出现肺动脉主干扩张,右心室和右心房扩张,室间隔和房间隔左移,肺动脉瓣和三尖瓣相对关闭不全。此外,急性PTE还可引起右心室和右心房灶性肌浆凝集性坏死,慢性反复发作性PTE则右心室肥大、心腔扩张、心肌间质纤维化及右心腔内膜附壁血栓。最终出现急性或慢性肺心病及右心衰竭。肺的血供来自于肺动脉、支气管动脉双重供应,以及广泛的侧支循环,故肺动脉栓塞一般不会出现肺梗死。但在部分患者,尤其是合并严重心、肺疾患的患者可发生肺梗死。梗死部位呈暗红色、实性,胸膜表面有纤维素渗出及局部肿胀。一般认为,肺动脉血栓大小与肺梗死不成比例,肺梗死的范围与患者的预后也不一定成比例。(三)病理生理改变PTE发生时由于血栓机械性阻塞肺动脉和神经、体液因素的共同影响,可出现肺动脉高压、通气/血流比例失调、严重低氧血症、右心功能不全,以及体循环淤血、低血压和休克。此外,一些PTE还可出现肺泡萎陷、肺不张和肺梗死。(一)PTE对循环功能的影响1. PTE对肺循环系统的影响 PTE对肺循环直接影响是引起肺动脉高压,发生机制包括肺动脉机械性阻塞、神经反射和血管活性物质释放。肺动脉高压,尤其是严重肺动脉高压不仅增加右心室的压力负荷及室壁张力、加重心肌缺血,对左心室亦有诸多不良影响。2. PTE对心脏及体循环的影响 肺循环阻力升高及肺动脉高压是导致右心功能不全的主要因素。PTE的早、中期随着右心室后负荷的增加,右心室通过心率加快和心肌收缩力增强,尚能维持足够的心输出量,并不出现体循环淤血的表现。PTE的晚期或肺动脉压急剧升高时,右心室失代偿导致心室舒张末期压力显著升高,右心排血量下降,心室扩张,室间隔左移,三尖瓣返流,右心房扩大等急性肺心病的表现。此外,右心房压力升高可使部分病人(20%~30%)卵圆孔重新开放,混合静脉血直接进入体循环,不仅加重低氧血症,还可使来源于静脉系统的血栓直接进入体循环,导致脑、肾等重要脏器栓塞,既矛盾栓塞。肺循环阻塞导致左心房血流减少,左心室末期充盈压下降。此外,右心扩大导致室间隔左移及心包对左心室收缩限制力增加,使左心室顺应性下降。早期阶段通过心率加快和心肌收缩力增强尚能维持心输出量,晚期由于左心血流明显减少及左心室顺应性下降,导致左心室输出量明显降低、出现低血压或休克。3. PTE对心肌供血及电生理的影响PTE时由于严重的低氧血症、低血压、冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加等因素,导致心肌缺血,心肌酶学升高,甚至发生心肌梗死。此外,缺氧和心腔扩大还可引起心律失常,可表现为房性或室性期前收缩、心动过速,甚至室颤。(二)对呼吸系统的影响1. PTE对通气肺功能的影响PTE时由于血小板大量积聚和活化和血管内皮细胞损伤,导致炎性因子如5-羟色胺、组胺、缓激肽、血小板激活因子及内皮素、血栓素A2等大量释放,引起支气管平滑肌收缩和气道阻力升高,呼吸功增加。PTE引起的气道阻力升高往往是一过性的,范围可遍及全肺,也可局限于梗塞部位,临床上可表现为呼吸困难和局限或弥漫性哮鸣音。但由于低氧血症引起呼吸加深及加快,动脉血气多表现为过度通气和PaO2降低。2. PTE对换气功能的影响PTE时栓子阻塞肺动脉,一方面使肺血流完全或部分中断,导致相应部位的肺组织呈死腔通气,V/Q增高;另一方面PTE引起的肺泡萎陷、肺不张及支气管痉挛则可导致V/Q下降及右向左分流。此外,PTE还可使左心输出量减少,组织灌注不足及呼吸功的增加,以及部分患者卵圆孔开放出现的心脏内右向左分流。上述因素综合作用导致严重的低氧血症。五、临床表现PTE临床表现往往轻重不一,多种多样,且缺乏特异性,使临床诊断较为困难。轻症患者临床上可完全没有症状,重症患者则可出现严重的呼吸困难、休克,甚至猝死。根据病理生理改变,可将PTE的临床表现归纳为肺栓塞及梗死症候群,如呼吸困难、咳血、胸膜炎性胸痛及发绀等;肺动脉高压及右心功能不全症候群,如颈静脉扩张、右心增大及体循环淤血等;体循环灌注不足及休克症候群,如晕厥、心绞痛样胸痛、休克及猝死等。(一) 症状1. 呼吸困难:在肺栓塞后即刻出现,约占84%~90%,急性PTE表现为突然出现呼吸困难,复发性PTE表现为反复发作性呼吸困难。轻症或基础心肺功能好的患者多表现为劳力性呼吸困难,重症或基础心肺功能差的患者则表现为休息状态下明显的呼吸困难。不明原因的呼吸困难,尤其是发生于具有诱发因素的患者是提示PTE的重要线索之一。2. 胸痛:PTE引起的胸痛可表现为胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛,前者发生率较高,约为40%~70%;后者发生率较低,约为4%~12%。胸膜炎性胸痛主要是由于PTE促使5-羟色胺、组胺等血管活性物质释放,使炎性细胞向栓塞部位积聚引起局部肺组织炎症反应,当炎症反应累及胸膜时可出现胸膜炎性胸痛。胸膜炎性胸痛的出现并不表明一定发生肺梗死,也可发生于单纯PTE。心绞痛样胸痛的发生与心肌缺血缺氧有关,严重者可发生心肌梗塞,往往出现较早,持续时间与冠状动脉痉挛及血流动力学异常持续的时间有关。3.晕厥:PTE引起的晕厥多表现为突然发作的一过性意识丧失,发生机制为血流动力学异常及脑一过性缺氧,多同时合并呼吸困难,可伴有晕厥前症状,如头晕、黑蒙和视物旋转等。晕厥可以是PTE唯一首发症状,发生率约为11%~20%,且其中30%的患者表现为反复晕厥发作,故对不明原因的晕厥应警惕PTE。4. 烦躁、惊恐及频死感:约占PTE的55%,多由严重呼吸困难和胸痛引起。因病情严重性不同,临床表现差异很大,轻者表现为轻度烦躁,重症患者可有极度惊恐和频死感。5. 咯血: 约占11%~30%,咯血的原因为出血性肺不张和肺梗死,咳血量一般较少,多在梗塞后24小时内出现。6. 咳嗽:约占20%~30%,多为干咳及少量白痰,与PTE引起的炎症反应刺激呼吸道及肺泡有关,可在梗塞后很快出现,但没有特异性。7. 心悸:约占10%~18%,多于梗塞后即刻出现,主要由缺氧和快速性心律失常有关。8. 猝死:约占10%,多由骑跨型血栓堵塞肺动脉主干及其主要分支,以及神经体液因素导致的肺动脉广泛而强烈的收缩,肺循环阻力突然极度升高所致。猝死是PTE最危重的临床类型,抢救成功率极低。(二)体征1. 生命体征:呼吸急促,呼吸频率>30/分,发生率约为70%,危重患者可以高达40~50/分,甚至出现呼吸变慢或停止。心动过速,心率常>100/分,发生率为30%~40%,多为窦性心动过速、室上性心动过速,甚至室性心动过速。血压改变,肺栓塞的早期由于交感神经兴奋使体循环外周血管广泛收缩,血压可出现一过性升高;以后随着神经反射作用减弱或消失,血压恢复正常。大面积PTE患者可出现血压降低,甚至休克,并伴有烦躁、恶心、呕吐、皮肤湿冷或花斑,提示预后不良。体温升高,发生率约为14%~30%,多为低热,少数患者出现高热。2. 呼吸系统的异常体征:PTE时可出现肺萎陷或不张,如发生于单侧则可出现气管向患侧移位,患侧呼吸运动减弱,膈肌上移及叩诊变浊。部分患者病变部位闻及湿罗音及哮鸣音,合并胸膜炎时可出现胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。3. 循环系统的异常体征:循环系统可出现肺动脉高压的体征,右心扩大的体征及右心功能不全,体循环淤血的体征。4. 深静脉血栓症的体征:可表现为患侧肢体肿胀,压痛、静脉曲张及紫绀,部分患者可完成没有异常表现。六、辅助检查(一)动脉血气分析1. 低氧血症:发生率可高达88%,尤其多见于大面积PTE,发病机制包括肺内、心内分流,通气/血流比例失调及弥散功能障碍。尽管低氧血症是PTE重要表现,但仍有少部分患者,尤其是既往健康的年轻患者,PaO280mmHg。故PaO2正常并不能除外PTE。2. 肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]增大:发生率80%~100%,其中累及2个肺叶以上的大面积肺栓塞阳性率更高。PTE后血流阻塞、反射性血管痉挛及通气/血流比例失调是造成[P(A-a)O2]增大的主要原因。P(A-a)O2与栓塞的面积、患者年龄及基础心肺功能正相关。3.其它指标:PTE时由于缺氧引起的呼吸加深加快,体内二氧化碳排除增多,56%~53%的患者PaCO2下降,pH升高,表现为呼吸性碱中毒。此外,PTE时还可出现呼吸末二氧化碳分压下降及死腔增加。患者同时出现低氧血症、肺泡-动脉氧分压差增大及呼吸性碱中毒对诊断PTE有重要意义,但应排除患者基础心肺功能及其它疾病对动脉血气指标的影响。(二)D-二聚体检测D-二聚体为纤维蛋白降解过程中的产物,血浆D-二聚体水平升高反映了机体凝血和纤溶系统的激活,血栓栓塞性疾病早期即可升高。但由于一些生理因素,如妊娠、口服避孕药,以及许多疾病,如脑血管意外、冠心病、糖尿病、病毒性肝炎、恶性肿瘤、肾病、严重感染、脓毒症均可出现凝血和纤溶系统的激活而使D-二聚体升高,故血浆D-二聚体水平升高不能诊断PTE,但血浆D-二聚体水平正常可基本除外PTE。由于PTE发生后血浆D-二聚体水平升高持续时间较长,故重复检查对判定PTE的复发意义有限。但由于血浆D-二聚体水平受溶栓和抗凝治疗的影响较大,可作为评价治疗效果的指标之一。使用肝素、低分子肝素及华法林治疗后血浆D-二聚体水平应逐渐下降,表明治疗有效,否则提示抗凝治疗无效或剂量不足。溶栓治疗后由于纤维蛋白大量溶解,血浆D-二聚体水平表现为急剧升高后迅速下降,如血浆D-二聚体水平升高后维持在高水平或无明显升高,则提示溶栓药物用量不足。(三)心电图表现PTE急性期由于缺氧、血管活性物质大量释放、肺动脉压力升高及右心后负荷增加导致的右心心肌细胞壁张力增加,ECG可出现多种异常表现。PTE急性期ECG异常表现包括各种心律失常、非特异性ST/T波改变、右侧心前导联T波倒置、心电轴右偏、SⅠ、QⅢ或SⅠ、QⅢ、TⅢ征及右束支传导阻滞。其中SⅠ、QⅢ、TⅢ征、电轴右偏和右束支传导阻滞为急性肺心病的特征性表现,对诊断PTE有一定帮助,此外,ECG的动态变化对PTE的诊断更有帮助。由于上述ECG表现并非PTE所特有,即使出现SⅠ、QⅢ、TⅢ征也不能确诊PTE。但典型病史、临床表现及急性肺心病的特征性ECG表现高度提示PTE,此外,ECG检查还可帮助除外急性心肌梗塞的诊断。(四)超声心动图检查超声心动图对PTE的诊断作用主要表现为直接检出右心室、右心房及肺动脉内血栓回声,诊断PTE导致的急性肺心病,以及对溶栓或抗凝治疗效果进行评价三个方面。1. 超声心动图对右心腔及肺动脉血栓的直接诊断作用:由于二维超声心动图只能显示右心腔、肺动脉主干和左右肺动脉分支近端水平,故仅能检出阻塞上述部位的栓子,阳性率在15%左右。超声心动图检出上述部位的血栓是诊断PTE的直接证据,可确定诊断。文献报道二维超声可观察到团块状、水草样等不同形态的血栓,且可呈高密度、低密度及混合密度。新鲜血栓一般回声密度较低,而陈旧血栓回声密度则不均匀。二维超声心动图也常常漏诊右心系统血栓,主要原因是患者肥胖、肺气肿使图像清晰度变差,新鲜血栓回声密度接近血液而易于忽略,肺动脉内附壁血栓机化常与血管壁融为一体而与血管壁难于区别,以及不能检出肺动脉远端以下的血栓。此外,超声心动图发现心腔内团块回声时还应与心脏肿瘤及感染性心内膜炎的赘生物鉴别。心房粘液瘤是最常见的心脏肿瘤,多有蒂与瘤体相连,右心房内粘液瘤多附着于房间隔,舒张期瘤体随血流向三尖瓣移动,收缩期回到右心房。感染性心内膜炎的赘生物多附着于三尖瓣,并伴有三尖瓣的破坏。经食管超声心动图可使肺动脉及其分支内血栓的检出率明显提高,有些报道可高达70%,与肺动脉血管造影、胸部增强CT对PTE的诊断效率接近。但由于该项检查属介入性操作,一些危重病人及有食管疾病者的检查受到限制。2. 超声心动图对急性肺心病的诊断:急性PTE时肺动脉的阻塞及反射性痉挛使肺动脉压急剧升高,右心后负荷增加而出现一系列急性肺心病的表现。此时超声心动图可发现右心扩大,在心尖四腔心切面右心室与左心室横径及右心房与左心房横径比值>1.1;右心室壁运动幅度明显减弱,甚至运动消失;室间隔形态结构异常,心脏舒张末期和收缩末期室间隔呈平直或弯向左心室(正常情况下,由于左心室压力高于右心室,室间隔通常弯向右心室);肺动脉增宽;大面积或次大面积肺栓塞时出现右心功能不全及衰竭的表现。超声多普勒可发现三尖瓣返流。在没有基础心脏病的情况下,出现上述急性肺心病的表现对PTE的诊断具有重要的辅助价值,但不能确定诊断。因非大面积PTE较少引起肺动脉压升高和右心腔改变,故超声心动图的诊断作用有限。此外,对既往存在右心疾病的患者,如慢性肺心病、原发或继发性肺动脉高压等,超声心动图的诊断作用亦较差。3.超声心动图对治疗效果的评价:急性大面积或次大面积PTE溶栓治疗后,超声心动图最短在24小时即可观察到肺动脉压下降和右心腔缩小。通过治疗后不同时间点的超声心动图检查有助于评价治疗效果和预后转归。此外,超声心动图还可直接观察右心腔和肺动脉主干内栓子的消失情况。(五)普通X线胸片检查普通X线胸片方便、快捷,可在床旁进行,是诊断PTE的重要检查方法之一。普通X线胸片对急性PTE的诊断作用主要表现在:1)发现肺动脉高压的征象,提示继续寻找原因;2)急性PTE的间接征象:栓塞区域肺血管纹理稀疏、纤细、僵直及透亮度增高,而非栓塞区域则表现为肺纹理相对增多、扭曲、增粗及透亮度下降,两者形成鲜明对比。3)发生肺梗死时表现为靠近肺野外围,尖端指向肺门的三角形实变阴影,并常伴有胸膜反应及少量胸腔积液,以及患侧膈肌升高和运动受限。4)除外肺部其他病变,如自发性气胸、大量胸腔积液、肺部感染等疾病。值得提出的是,普通X线胸片属非特异性检查,发现上述异常改变并不能确定诊断,而正常X线胸片也不能除外PTE的诊断。(六)胸部CT胸部螺旋CT及电子束CT血管造影(CTA)是确诊PTE的无创检查方法之一,与“金标准”有创肺动脉造影相比,敏感性约为90%,特异性约为92%。CTA可以清楚显示肺段以上肺动脉,对腔内血栓做出准确诊断。CTA虽然对亚段肺动脉也可清楚显示,但由于管腔较细而难于对腔内充盈缺损进行准确诊断,故对亚段及以下肺动脉血栓的诊断价值有限。PTE时胸部CTA的异常征象可归纳为直接征象,既肺动脉血管腔内充盈缺损,和由PTE引起的间接征象。1. PTE的直接征象CTA诊断PTE的直接征象包括:1)受累肺动脉管腔内充盈缺损,依据栓子的大小、新鲜或陈旧程度的不同,可表现为管腔中心型缺损、偏心缺损或附壁缺损,以及不同程度的动脉管腔狭窄。2)动脉管腔被栓子完全阻塞而呈杯口状、不规则圆杵状或斜坡状阻断。血管完全阻断不易判断栓子的新旧程度,但新鲜血栓梗阻的血管直径较正常饱满,而陈旧血栓梗阻血管直径则较正常为窄。3)漂浮征:电子束CT电影监测可见血栓在动脉管腔内飘动,也可表现为管腔蜂窝状缺损,均为急性PTE的征象。4)管壁不规则及钙化为慢性PTE的征象。2. PTE的间接征象PTE的间接征象是指PTE造成的肺组织、肺循环、右心腔及体循环的继发性改变,而在纵隔窗或肺窗出现的异常征象。1)马赛克征:血管栓塞区域血流灌注减少,与血流正常或过度灌注区域形成明显的密度差,在肺窗表现为黑白相嵌的征象。其它疾病,如支气管扩张也可出现类似表现。2)肺梗死:为基底靠近胸膜,尖端指向肺门的三角型阴影,可以中心溶解形成含气或含液腔。陈旧性肺梗死可表现为斑片、瘢痕和条索影。3)胸腔积液:多发生于肺梗死同侧,一般为少量积液。4)肺动脉压的征象:根据肺动脉梗塞的部位和范围可表现为主肺动脉或/和左右肺动脉扩张,而肺段以下动脉相对变细,以及右心室增大出现的征象。此外,胸部CT还可诊断或除外其它肺部疾病。CTA是技术依赖性很强的检查方法,正确的检查方法是诊断PTE的基础。其中,造影剂的选择、剂量、注射速度、扫描间隔时间,以及扫描的范围及层厚对成功进行CTA检查都至关重要。三维重建有助于清楚显示PTE。此外,正确阅读CTA是诊断PTE的关键,临床医师应与放射科医师密切协助,共同提高诊断PTE的准确率。(七)磁共振成像磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)是一种无创伤、无射线的影像学技术,与PTE诊断有关的技术包括常规MRI、磁共振肺动脉造影(magnetic resonance angiography,MRA)和磁共振肺灌注(magnetic resonance pulmonary perfusion ,MRPP)。PTE时,三种技术的影像学征象及诊断价值也各不相同。1. 常规MRI:可直接显示中心型PTE栓子,表现为管腔内异常信号。而对外周型PTE,常规MRI的异常征象则没有特异性。除了直接显示肺动脉管腔内栓子外,常规MRI还可显示主肺动脉或/和左右肺动脉主干显著扩张,右心房、右心室扩张,室壁运动减弱,室间隔僵直或突向左心室侧,左心房、左心室缩小等。此外,常规MRI也可显示肺梗死的异常信号。常规MRI由于受血液流入增强效应的干扰,以及血液涡流、呼吸及心脏搏动产生伪影的影响,对PTE的诊断价值有限。2.MRA:与X线肺动脉造影不同,MRA不是血管腔本身成像,而是血流成像。应用Gd-DTPA进行首次通过增强MRA的方法可完全显示肺段及段以上肺动脉,对肺亚段动脉的显示率亦可高达81%,表现为肺动脉内充盈缺损、分支缺失及局限性扩张等征象。与“金标准”有创肺动脉造影相比,敏感性为75%~100%,特异性为95%~100%。如果沿肺动脉走形进行图像多方位重建,可显示肺动脉5~6级分支水平,进一步提高诊断的准确率。3. MRPP:与肺放射性核素肺灌注显像相比,MRPP显示肺灌注缺损的敏感性为69%,特异性为91%,与肺放射性核素肺灌注显像的符合率很高,诊断效果相似。将MRA与MRPP联合应用,能进一步提高诊断PTE的准确性。(八)放射性核素肺显像放射性核素肺显像是确诊PTE的无创诊断技术之一,包括肺灌注显像、肺通气显像和下肢深静脉显像。其中,肺灌注/通气显像对确诊PTE有重要作用,但对其诊断的特异性还存在争议,也不能直接显示血栓的位置及区别新鲜和陈旧血栓。近年来,采用放射性核素标记的抗血栓成分(血小板和纤维蛋白)的单克隆抗体(McAb)能特异性地与新鲜血栓结合,显示血栓的大小及形态,在血栓定位诊断及新旧程度方面有较好的应用前景。1. 肺灌注显像:静脉注射99mTc标记的聚合人血清白蛋白(MAA)微粒(直径20~90mm),可一过性嵌顿在肺毛细血管或肺小动脉内,嵌顿的微粒数量与局部血流量成正比。通过体外测定肺局部放射性分布即可反映局部肺血流量。由于注射的99mTc-MAA微粒数量有限,仅阻塞全部肺毛细血管或肺小动脉的1/500,故不会引起任何血流动力学的变化。99mTc-MAA在肺内的半衰期为2~6小时,最终被巨噬细胞吞噬分解。肺灌注显像多采用8个体位的多体位平面显像法,即前位、后位、右前斜位、左前斜位、右侧位、左侧位、右后斜位和左后斜位。异常征象包括肺部放射性分布不均匀和局部放射性减低或缺失,PTE典型改变为肺局部呈“楔形”或呈肺叶、段分布的缺损。引起上述异常征象的原因包括:1)肺血管病变,如PTE、肺梗死、各种原因的肺动脉炎症及狭窄等;2)肺实质的病变,如肺部炎症、COPD、肺大泡及肺不张等;3)肺外病变,如膈肌升高、气胸、胸腔积液、胸膜肥厚、胸廓畸形等。因此,单独肺灌注显像异常诊断PTE的特异性较差,但结合胸部X线检查、肺通气显像及下肢血管超声和下肢灌注显像,以及肺灌注缺损是否呈叶、段分布的征象,诊断PTE的准确性可达87%~95%。2. 肺通气显像:是指将放射性惰性气体或气溶胶吸入气道和肺泡内,再用放射性显像装置探测双肺内的放射性分布。由于放射性在肺内的分布与局部通气量成正比,故通过体外显像可以评估双肺通气功能及肺泡的气体交换功能。肺通气的显像剂一是放射性惰性气体,如133Xe通气显像;另一类为放射性气溶胶,如99mTc-DTPA肺显像。正常133Xe通气显像呈放射性分布自上而下由低向高移行,但无局部放射性的异常改变。异常影像主要表现为局部放射性减低或缺损,提示有气道狭窄或/和通气功能障碍。99mTc-DTPA肺显像的正常影像为双肺形态完整,放射性分布基本均匀,周边放射性略低,与肺灌注显像基本一致。但气溶胶容易在大气道沉积,可使喉头和大气道显影。异常影像主要表现为放射性稀疏或缺损区。3. 放射性核素下肢深静脉显像:是目前诊断下肢深静脉血栓较为常见的无创方法,可与肺灌注显像一次完成。从足背静脉注入放射性显影剂,一般为99mTc-MAA,以大视野进行即刻动态显像和延迟显像。正常影像顺序为腓静脉、腘静脉、股静脉、盆腔静脉和下腔静脉依次显影,静脉形态连贯,血管壁边缘光滑、整齐、充盈良好,无侧支循环形成。延迟显像无明显放射性滞留。由于股静脉较深,有时显影较淡甚至不显影,髌骨遮挡也可使腘静脉显影较淡,应与异常阴影相鉴别。下肢静脉阻断部位表现为静脉显影中断,阻断远端血管形态扩张,侧支循环自远端绕过阻塞部位。静脉瓣膜不全使静脉回流缓慢,静脉形态迂曲、扩张、粗细不均,呈“串珠样”改变,延迟显像可有放射性滞留。4. 肺通气-灌注显像:肺通气(V)与灌注(Q)是否匹配,以及X线胸片是否正常对PTE的诊断价值显著高于单纯肺灌注显像。一般将V/Q显像对PTE的诊断作用分为高度可能性、中度可能性、低度可能性和正常四级。1)高度可能性:①2个或2个以上肺段大部分(75%)V/Q不匹配(肺通气显像正常,而相对应的灌注显像呈典型缺损);②1个肺段大部分(75%)和2个或2个以上肺段部分(25%~75%)V/Q不匹配;③4个以上肺段部分(25%~75%)V/Q不匹配。2)中度可能:①1个肺段大部分和1个肺段部分V/Q不匹配;②1~3个肺段部分V/Q不匹配;③1个肺段V/Q不匹配,X线胸片正常。3)低度可能性:①1个或1个以上肺段灌注显像异常,但异常范围明显小于X线胸片;②2个或2个以上V/Q匹配的肺段性缺损,X线胸片正常;③肺灌注缺损区是由胸腔积液、心脏扩大、肺门突出、主动脉增宽、纵隔增宽或膈肌抬高所致;④小于1个肺段范围的灌注异常而X线胸片正常。4)正常:肺通气、灌注显像均正常。(九)有创肺动脉造影肺动脉造影是指经过外周静脉(一般为右侧股静脉或肘正中静脉),将右心导管前端放置在主肺动脉或左、右肺动脉,快速注入碘造影剂并行肺动脉影像纪录。肺动脉造影不仅可显示PTE的部位、范围、程度及血流动力学资料,被公认为诊断PTE的“金标准”;还可同时进行介入性治疗,如血栓的机械消融、局部溶栓治疗及下腔静脉滤器置入等。近年来,由于无创检查技术,如胸部CTA、MRA及肺灌注-通气显像日益成熟,以及该项技术需要一定的技术和设备,具有一定的创伤,有一定的并发症和死亡率,故主要应用于疑难病例的鉴别诊断或/和同时需要进行介入治疗者。肺动脉造影的适应症为:1)无创检查,如胸部CTA、MRA、V/Q显像不能确诊的疑难病例,如需要与原发性肺动脉高压、动脉炎、肺动脉肿瘤相鉴别者;2)临床高度怀疑PET,但胸部CTA、MRA及核素V/Q显像之间有矛盾而不能确诊者;3)需要进行介入治疗或局部溶栓者;4)需要血流动力学资料者。PTE时肺动脉造影主要表现为肺动脉腔内充盈缺损、血管完全阻塞、外周血管缺失、肺实质呈楔形灌注缺损,以及未受累血管由于血流再分配导致的增粗和扭曲等异常征象。此外,肺动脉造影还有助于区别新鲜血栓和陈旧性血栓,为溶栓治疗提供依据。(十)其它检查血常规、出凝血时间、心肌酶学、肝肾功能、C-反应蛋白、血电解质等检查虽对PTE没有直接诊断价值,但对诊断其它疾病和评价疾病的严重性有一定的意义。七、PTE的诊断策略、临床分型及鉴别诊断(一)PTE的诊断策略PTE发病率高,未经治疗者致残率和致死率很高,而及时诊断和正确治疗可使病死率由30%降至8%。此外,由于PTE患者就诊时多病情较重,临床表现多种多样,涉及多个学科,以及一些医师对本病认识仍然不足,知识欠缺,在我国漏诊率及误诊率仍然较高。因此,提高对本病的认识,建立正确的临床诊断和治疗流程(见图1)及诊断策略至关重要。PTE的诊断策略主要包括疑似诊断、确定诊断和寻找病因及危险因素。1.疑似诊断:包括常见危险因素、临床特征性表现、常规辅助检查、D-二聚体及超声检查。1)PTE的危险因素很多,包括遗传因素和获得性因素。其中,一些危险因素难于发现及诊断;而另一些危险因素常常成为疑诊PTE的重要线索,如DVT、关节置换术后、骨折、颅脑脊柱外科手术、心脏搭桥手术、脑血管意外及经大静脉介入性操作等,甚至长途空中旅行后出现PTE的特征性临床表现应高度怀疑本病,并进行相关检查。DVT与PTE关系密切,DVT患者中60%~70%发生PTE,故两者统称为VTE。这些危险因素往往首先引起DVT,进而发展为PET。2)临床特征性表现:虽然PTE的临床表现多种多样,与其它许多疾病难于区别。但本病多存在危险因素,且起病突然,其中一些症状和体征也具有一定的特征性,可提示本病的可能。①不明原因的呼吸困难和胸痛,其中呼吸困难的程度因栓塞的范围不同而差别很大,轻症患者表现为劳力性呼吸困难,重症患者则可休息状态下出现极度呼吸困难。尤其具有PTE危险因素,没有心肺疾病病史者出现不明原因的呼吸困难和胸痛应及时想到本病。②不明原因的晕厥:往往提示大面积PTE。③呼吸困难伴有右心功能不全的表现。④提示PTE的体征包括紫绀、呼吸频率增快、三尖瓣听诊区收缩期杂音、颈静脉怒张等。⑤呼吸困难、咳血、胸痛“三联征”提示肺梗死,而在PTE患者则很少出现。3)常规辅助检查:血常规及胸部X线平片虽然对PTE没有太大诊断价值,但可除外重症肺炎、自发性气胸及胸腔积液等肺部疾病。动脉血气分析常表现为低氧血症、呼吸性碱中毒及肺泡-动脉血氧分压差增大,但部分患者的结果可正常。部分PTE患者心电图为急性肺心病的表现,对诊断有一定意义。此外,心电图及心肌酶学对除外急性心肌梗塞有重要意义。4)血浆D-二聚体:VTE患者中普遍升高,但其它疾病,如感染及非感染性炎症、创伤及某些血液系统疾病等也可升高。故血浆D-二聚体诊断PTE的敏感性虽可达92%~100%,但特异性仅为40%左右,目前主要作为排除诊断指标。5)超声检查:心脏彩色超声可发现肺动脉高压、肺动脉扩张、右心室、右心房扩大,室间隔位移等间接征象,但一般不能确诊PTE;少数情况下,经体表或经食道超声可发现肺动脉近端和右心腔血栓,可作为诊断PTE的直接证据。下肢超声及血管多普勒发现DVT对PTE的诊断有重要价值。2. 确定诊断:对临床疑似诊断的患者应尽快安排下一步检查,获得影像学客观证据,明确PTE的诊断及栓塞的部位和范围,为正确选择治疗方法提供依据。确诊PTE的方法包括无创伤检查CTA、肺通气/灌注显像及MRA,以及有创的肺动脉造影检查。详见辅助检查。3. 确定病因及危险因素:对疑似诊断或确定诊断的患者,应进一步寻找栓子的来源及VTE的危险因素,对选择治疗方法,抗凝治疗的疗程及预防复发至关重要。(二)PTE的临床分型PTE病情的严重性差异很大,可从没有症状到猝死,故为了判断预后和指导治疗必须对其病情的严重性进行评价,一般分为大面积和非大面积PTE。1. 大面积PTE:以休克或低血压为主要表现,即体循环收缩压<90mmHg,或较基础值下降>40mmHg,且持续15分钟以上,并除外了新发生的心律失常、低血容量、感染中毒等疾病导致的血压下降。大面积PTE多为大块栓子阻塞肺动脉主干或其主要分支所致,但由于患者基础情况和神经体液反应状态不同,对病情的严重性亦有较大的影响。大面积PTE的血流动力学障碍可表现为持续存在及进行性加重,也可因栓子在血管内移动、破碎及神经体液因素的减弱或消失而在短期内好转。大面积PTE病情凶险、死亡率高,一经诊断应尽快溶解血栓,解除肺动脉阻塞。图1:PTE诊断治疗流程图根据病史、临床表现、X线胸片及心动图怀疑PE下肢是否具有急性DVT的症状和体征如果没有禁忌症,应开始肝素治疗下肢超声多普勒或血流阻抗体积描记术开始治疗1. 继续评估PE的可能性2. 患者是否耐受静脉造影剂胸部增强CT或磁共振血管造影肺灌注/通气扫描结果阴性且临床可能性低阳性且临床可能性较大检查结果与临床表现不符停止治疗开始治疗多普勒肺血管超声检查或肺动脉血管造影开始治疗是DVT+DVT-是否血栓+血栓- 引自:Critical Care Medicine2. 非大面积PTE:是指不符合大面积PTE诊断标准者,病情相对较轻,以抗凝治疗为主。3. 次大面积PTE:是指血流动力学稳定,但临床上具有右心功能不全的症状和体征,超声心动图出现右心室运动功能减弱的表现。次大面积PTE是非大面积PTE中较重的一个亚型。此外,非大面积、次大面积和大面积PTE的临床表现并非一成不变,非大面积PTE可因再次栓塞而加重,大面积PTE也可短期内好转。4. 慢性栓塞性肺动脉高压:由于反复、多次发生PTE,导致肺动脉高压,应与其它原因所致的肺动脉高压鉴别。(三)鉴别诊断由于PTE的临床表现多种多样,常常被漏诊或误诊为其它疾病,而延误治疗,故对临床疑似PTE的患者,应通过详细的病史、体检及相应辅助检查与下列疾病鉴别:①心血管疾病:急性心肌梗塞、冠心病心绞痛、心肌病、急性心包填塞、主动脉夹层动脉瘤、大动脉炎等。②呼吸疾病:严重呼吸道感染及肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重、原发性肺动脉高压及急性胸膜炎等。③其它疾病:癫痫、血管神经性晕厥及高通气综合征等。八、治疗(一)一般治疗1. 疑似或确诊的PTE患者应绝对卧床休息,并避免过度屈曲下肢,保持大便通常,避免用力,以免下肢血管压力突然升高,使血栓再次脱落形成新的危机生命的栓塞。对大面积PTE患者,应入住重症监护治疗病房,并密切监测呼吸、心率、血压、心电图及动脉血气变化,一旦病情变化随时处理。胸痛严重者可适当给予镇痛药,但对循环系统不稳定者应避免使用具有扩血管作用的吗啡类镇痛药。对有焦虑和烦躁患者,应给予精神安慰或镇静药。可酌情给予抗菌药物,以预防肺部感染或治疗深静脉炎。留置静脉套管针,以免溶栓后因反复静脉穿刺而引起局部血肿。2. 呼吸支持治疗:对低氧血症患者应根据缺氧的程度分别给予鼻导管、文丘里面罩或储氧面罩吸氧,使动脉血氧分压>60mmHg,血氧饱和度>90%。对吸氧不能纠正低氧血症的大面积PTE患者可及时进行无创或有创机械通气。为了尽量避免正压通气及高PEEP加重已经存在的右心衰竭,应尽量使用保护性机械通气策略。有创机械通气患者应尽量避免气管切开,以免溶栓后局部出血。保持呼吸道通畅,合并支气管痉挛时酌情给予支气管扩张剂。3.循环支持治疗:循环衰竭是急性PTE致死的主要原因之一,对存在低血压、休克的患者应迅速给予扩容及血管活性药物治疗,维持循环系统的稳定,为进行溶栓或抗凝治疗赢得时间。对于有严重右心衰竭的患者,扩容可能增加心室张力,诱发心肌缺血,加重右心衰竭,故应尽早使用血管活性药物。由于PTE合并休克的特殊性,扩容及血管活性药物的使用应遵循个体化原则,并密切观察治疗反应,及时调整治疗方案。(二)抗凝治疗抗凝是治疗PTE的基本方法,能预防血栓形成,并由于内源性纤维蛋白溶解作用使已经存在的血栓缩小甚至溶解,但不能直接溶解已经存在的血栓。急性非大面积PTE单纯抗凝治疗即可改善症状,降低病死率,严重出血的发生率仅为溶栓治疗的1/4;急性大面积PTE溶栓后的抗凝治疗对强化溶栓效果及防止再栓塞至关重要;对有危险因素者,长期抗凝可显著减低DVT和PTE的复发率。因此,熟知抗凝治疗的适应症、禁忌症、抗凝治疗的新观点,以及抗凝并发症的处理等非常必要。1. 适应症:①不伴有肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PTE患者;②高度疑似PTE,且无溶栓禁忌症的患者;③急性大面积PTE溶栓治疗后的序贯抗凝治疗;④具有PTE危险因素患者的预防治疗。2. 禁忌症:包括活动性出血(不包括肺梗死引起的咳血),凝血机制障碍,未控制的严重高血压,严重肝肾功能不全,近期大手术,妊娠前3个月及产前6周,以及亚急性细菌性心内膜炎、心包积液及动脉瘤。消化性溃疡患者不用华法林,但可使用低分子肝素。对于确诊PTE的患者,上述情况均属相对禁忌症,应根据抗凝治疗效益/风险比,并充分征求患者及家属的意见,决定是否抗凝治疗。3. 药物抗凝治疗的新观点1)普通肝素(SH):平均分子量为15000,主要通过与抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)结合发挥抗凝作用,使以丝氨酸为活性中心的凝血酶(凝血因子Ⅱa)、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa失活,其中对凝血酶的灭活作用最快。为了尽快达到抗凝的目标,减少PTE复发及出血的并发症,应根据患者的体重个体化给药。急性PTE时,SH首剂负荷量80IU/kg(约5000~10000IU)静脉推注,继之以18IU/(kg.h)的速度泵人;或先静脉滴注3000~5000IU,然后按250IU/kg,Q12h间断皮下注射。有研究表明,与首剂5000IU,继之1000IU/h的常规给药相比,根据体重的个体化给药显著减少PTE的复发及出血发生率。此外,还应根据活化部分凝血酶时间(APTT)调整用量(见表1),使SH的剂量更为个体化。APTT(秒) 剂量调整 其它措施 测定APTT IU/(kg.h) 间隔时间(h)<35(或<1.2倍正常对照值) +4 增加1次冲击量80IU/kg 635~45(1.2~1.5倍正常对照值) +2 增加1次冲击量40IU/kg 646~70(1.5~2.3倍正常对照值) 0 0 671~90(2.3~3.0倍正常对照值) -2 0 6>90(>3倍正常对照值) -4 或停药1h 6因APTT对SH抑制凝血酶Ⅹa和Ⅸa的作用较敏感,故常作为肝素抗凝的监测指标。APTT达正常对照值的1.5倍时为肝素起效的阈值,达1.5~2.5倍时为抗凝治疗适当范围。特别是在治疗的初期,应将APTT调整到正常对照值的2.0,以减少VTE的复发。对于使用很大肝素剂量APTT仍然不能达到治疗范围者,应进行血浆肝素浓度监测,如达到0.35~0.71IU/ml血浆抗Ⅹa水平,则不需再增加肝素用量。一般SH有效抗凝治疗5~7天,且病情稳定后过度到口服抗凝治疗。2)低分子肝素(LMWH):是SH的短链剂,与SH相比,具有皮下注射药物吸收完全,生物利用度高达90%以上,生物半衰期较长,安全性高和不需监测凝血指标的优点,已成为临床广泛使用的抗凝新药,有取代SH的趋势。LMWH的治疗剂量也应根据患者体重个体化给药。此外,不同的LMWH制剂因抗Ⅹa:Ⅱa比值不同,推荐治疗剂量各不相同,且药代动力学、治疗作用及安全性也有一定差异,故应按表2推荐的剂量给药。绝大多数患者使LMWH药品名 剂量 使用方法 最短治疗时间那屈肝素(nadroparin,速避凝) <50kg,0.4ml 每日2次 5天 50~59kg,0.5ml 60~69kg,0.6ml 70~79kg,0.7ml80~89kg,0.8ml>90kg,0.9ml依诺肝素(Enoxaparin,克赛) 100IU/kg Q12h 10天达肝素钠(Dalteparin,法安明) 200IU/kg 每日1次 5天瑞肝素钠(Reviparin) 35~45kg,3500IU 每日2次 5天 45~60kg,4200IU >60kg,6300IU亭扎肝素钠(Tinzaparin) 175IU, 每日1次 5天用安全,不需要检测血浆抗Ⅹa因子浓度,但重度肥胖、孕妇、出血倾向及肌酐清除率<30ml/min者出血危险性增加,应监测血浆Ⅹa因子活性(维持在0.4~1.0IU/ml)。肝素引起血小板减少患者禁用LMWH。3)维生素K拮抗剂:抑制肝脏环氧化还原酶,使氧化型无活性维生素K不能成为有活性的还原型维生素K,从而干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化,停留在无活性的前体阶段而达到抗凝的目的。因此类药物对已活化的凝血因子无作用,起效慢,故不适合静脉血栓形成的急性期,一般在SH或LMWH治疗1~3天或达到治疗作用后,口服维生素K拮抗剂而开始维持阶段的治疗,防止血栓形成,预防复发。最常用的维生素K拮抗剂为华法林,首剂3~5mg,维持量1.5~3mg。其它药物包括新抗凝,首剂2~4mg,维持量1~2mg。双香豆素首剂200mg,次日100mg,维持量25~75mg/d。一般根据国际标准化单位(INR)调整剂量,使INR维持在2.0~3.0之间。因自然抗凝物质蛋白C和蛋白S半衰期仅6~8小时,华法林等口服抗凝药可使之在最初几天消耗完毕,使血液呈一过性高凝状态,故最初几天应与SH或LMWH合用。华法林等口服抗凝药的疗程应根据VTE的危险因素是否明确,或能否去除而定。危险因素明确,且为一过性,如手术创伤等应持续抗凝3个月;危险因素不明确或一时不能去除者,如骨折固定等应持续抗凝治疗6个月;反复发生静脉血栓或危险因素持续存在者甚至需要终生抗凝治疗。4)抗凝治疗的并发症:①出血:发生率3%~7%,与抗凝的强度和基础疾病有关。INR>3.0出血的发生率可增加1倍,INR>4是颅内出血最重要的危险因素。此外,近期手术创伤、消化性溃疡、严重高血压病、脑血管病、肝肾功能不全、血小板减少症、维生素K缺乏、具有潜在出血倾向、合并使用阿司匹林等抗血小板药物及年龄>70岁者容易发生出血。②肝素诱导的血小板减少症:发生率约为5%,轻型为肝素直接引起血小板积聚所致,多发生在用药2~4天,停药后很快恢复,血小板在70~100109以上时不必停药,可自行恢复。重型常因肝素依赖性抗血小板IgG抗体引起血小板积聚,初用者4~15天内发生,再次用药2~9天发生,血小板常降至50109以下,临床表现为血栓形成和出血并存,必须停用肝素而改其它治疗。③其它并发症:包括皮肤坏死、过敏反应及骨质疏松,但较少见。5)抗凝作用的紧急终止:抗凝治疗过量或出现严重出血并发症时需要紧急终止抗凝作用。SH用鱼精蛋白中和,1mg能中和SH不少于100IU,一般使用半量即可。维生素K 10mg,皮下或肌肉注射能在24小时内终止华法林的抗凝作用。LMWH通常不会过量,一般不需药物终止,停药即可。(三)溶栓治疗1. 溶栓治疗的适应症:主要适应症为大面积PTE;对于次大面积PTE,若超声心动图显示右心运动功能减弱,或出现右心衰竭的临床表现,又无禁忌症时亦应进行溶栓治疗。溶栓治疗与抗凝相比,能快速解除肺动脉机械性梗阻,但出血并发症显著增高,且一周后两者的疗效相似,故次大面积PTE,不伴有右心功能减弱或右心衰竭者,以及非大面积PTE则不进行溶栓治疗。2. 溶栓治疗的禁忌症:绝对禁忌症包括活动性内脏出血及2个月内自发性颅内出血、颅内或脊柱创伤及外科手术;相对禁忌症包括:①10~14天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫部位的血管穿刺;②10天内的胃肠道出血;③15天内的严重创伤;④1个月内的神经外科或眼科手术;⑤难于控制的严重高血压(收缩压>180mmHg,或舒张压>110mmHg);近期曾进行心肺复苏;⑥其它情况:血小板<100109/L、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变及出血性疾病等。对于危机生命的大面积PTE,没有溶栓治疗的绝对禁忌症。溶栓治疗的时间窗一般为14天,且开始治疗时间越早效果越好;对发病14天以上的患者,因不断有新鲜血栓形成,溶栓治疗也有一定疗效,故无禁忌症者也可进行溶栓治疗。3. 溶栓治疗的历史及现状:本世纪30年代发现b溶血性链球菌产生的链激酶(Streptokinase, SK)具有溶解血栓的作用,50年代这一治疗作用在实验性血管栓塞症的家兔体内被证实。尿激酶(Urokinase, UK)亦发现于50年代,60年代出现链激酶和尿激酶成功治疗大面积PTE的临床报道,并于1968年出现首个比较链激酶与单纯肝素治疗,经血管造影证实的大面积PTE的研究报告。1970年美国国家心肺研究所进行了首个尿激酶与单纯肝素治疗急性PTE的多中心、随机对照研究,结果表明,尿激酶溶栓的疗效优于单纯肝素治疗,但病死率无差别。70年代后期发现了重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)。溶栓治疗急性心肌梗塞的随机对照研究很多,且已得出明确的结论。但迄今为止,只有12项前瞻性随机对照研究比较溶栓与单纯抗凝治疗PTE的疗效,且只有一项研究的病例数具有发现病死率差异的统计学效能。因此,时至今日,进一步开展各种溶栓药物治疗急性PTE的临床研究仍十分必要。目前认为:①溶栓治疗能迅速溶解血栓,解除肺动脉阻塞,24小时内的再通率明显高于抗凝治疗;②治疗5天后溶栓和抗凝治疗的效果相同,1周、2周及1年的治愈率及病死率相似;③溶栓的出血并发症明显高于抗凝治疗。故将溶栓治疗适应症现规定为大面积或次大面积PTE需要迅速解除肺动脉阻塞者。溶栓药物包括SK、UK及r-tPA,因SK具有抗原性,反复溶血性链球菌感染或重复使用可使机体产生抗体灭活药物,并可引起严重的过敏反应,故目前临床已很少使用。目前临床常用r-tPA及UK,两者溶栓的成功率相似,但前者出血的发生率较低,安全性更高。美国FDA批准的溶栓治疗方案为UK负荷量4400IU/kg,静脉注射10分钟;继以4400IU/(kg. h),持续12~24小时;r-tPA100mg,静脉滴注2小时。国内王辰等比较了r-tPA50mg/2h与100mg/2h治疗急性PTE的疗效及安全性,结果发现两者的疗效相似,但50mg/2h组出血的倾向减少,在体重65kg的亚组患者出血发生率明显降低,提示进一步研究溶栓药物的最佳剂量亦十分重要。4)溶栓治疗的实施及疗效的判断:溶栓前应留置外周大静脉套管针,已避免反复采取血标本引起穿刺部位出血。测定APTT、血生化、血常规、血小板的基础值,并进行脉搏、血压、血氧饱和度及心动图监测。溶栓治疗中应密切观察生命体征的变化和全身各部位出血情况。溶栓治疗结束后每2~4小时测定1次PT或APTT,为抗凝治疗做准备。溶栓治疗有效的指标为:呼吸困难好转,血流动力学稳定,氧和改善,心动图异常波形好转,超声心动图右心腔缩小,功能改善。溶栓治疗24小时后可在严密监护下,进行通气/灌注显像、CTA、MRA或肺动脉造影,以客观评价溶栓治疗的效果。5)溶栓治疗的并发症:主要并发症为出血。根据对机体的危害,可分为轻度、中度和重度。轻度出血表现为皮肤、粘膜出血点,肉眼或镜下血尿,血痰或少量咳血、呕血等;重度出血指颅内出血、眼底出血、大咯血、消化道大出血及腹膜后出血等;中度出血介于两者之间。溶栓出血的发生率在20%左右,严重出血约为12%,致死性出血为1%~2%,颅内出血约为1.2%~2.1%。一旦发生应立即停止溶栓及抗凝治疗,输血,并根据出血部位给予相应积极治疗。(四)外科治疗1. 急性PTE的外科治疗:主要适用于诊断明确,且有生命危险者,如右心衰竭或休克;肺动脉主干或主要分支完全阻塞;右心房、右心室或左心房内有大量血栓,或有脱落危险者;有溶栓禁忌症或药物治疗效果不满意者。手术在全麻和体外循环下进行,采用镊子或吸引的方法将肺动脉内栓子取出。2. 慢性栓塞性肺动脉高压的外科治疗:适用于慢性栓塞性肺动脉高压诊断明确,且在静息或运动状态下出现血流动力学或呼吸功能受损症状的患者。严重阻塞性或限制性通气功能障碍为绝对禁忌症;高龄、进行性右心功能衰竭及合并其它严重疾病的患者手术风险显著增高,应为相对禁忌症。手术方式多为肺动脉血栓内膜剥脱术(五)介入治疗1. 经导管肺动脉局部溶栓治疗:理论上具有局部溶栓药物浓度高,效果好,药物用量少,副作用少的优点,但单纯将导管放置于主动脉进行局部溶栓的疗效并不优于经外周静脉溶栓治疗;将超选择性导管放置于有血栓的叶或段肺动脉进行局部溶栓或将溶栓药物直接注入血栓内的效果可能优于经外周静脉溶栓。2. 导管碎栓或除栓:适用于急性大面积PTE,栓子位于叶及叶以上肺动脉,且符合下列条件中至少1条者:①有抗凝或溶栓禁忌症;②溶栓治疗无效;③致死性PTE需迅速解除阻塞者;④高龄、有严重基础心肺疾病或其它原因不能进行开胸手术者。常用器械包括负压抽吸除栓导管,利用高速喷射盐水在肺动脉内产生涡流或文丘里原理碎栓或除栓导管,旋转猪尾导管,碎栓球囊导管,旋转网篮碎栓导管,以及旋转涡轮碎栓导管。3. 腔静脉滤器:是预防DVT栓子脱落导致PTE的措施之一,由于DVT主要发生于下腔静脉系统,故目前主要使用下腔静脉滤器(IVCF)。IVCF的适应症为:①下肢DVT伴有PTE,且抗凝药物过敏、有禁忌症者;②抗凝过程中仍然反复发生PTE,或出现严重并发症被迫停药者;③髂静脉、股静脉或下腔静脉有大量血栓或治疗后仍然存在者;④对于具有下肢DVT、PTE高危因素者。一般将IVCF放置于肾静脉之下,但对有肾静脉血栓形成、下腔静脉血栓延伸致肾静脉或肾静脉开口过低等情况时,也可放置于肾静脉之上。根据IVCF留置时间的长短可分为临时性和永久性滤器,前者一般10~15天取出,但也可延长的6周取出。后者则长期留置在体内。因IVCF并不能治疗PTE,且目前尚没有随即对照临床研究证实可显著减少PTE的发生率,以及存在并发症的危险,故应严格掌握适应症,避免过度放置而危害患者健康。(六)DVT的治疗1. 一般治疗:急性期应卧床休息,疼痛严重者给予镇痛剂,适当应用抗菌药物,开始起床活动时穿医用分级弹力袜。2. 抗凝或溶栓治疗:参照PTE的抗凝及溶栓治疗。3. 外科手术取栓:48小时之内的髂、股静脉原发性血栓可进行手术摘除,既可防止脱落引起PTE,又可静脉壁及内膜损伤,术后给予抗凝治疗。(七)PTE的预防对于具有高危因素的患者,正确的预防措施不仅可减少DVT和PTE的发病率和病死率,又能尽量避免预防治疗引起的出血等并发症。对于具有任何高危因素的患者均不推荐使用阿司匹林预防DVT及PTE。一些机械预防方法仅用于具有出血高危因素,但不能使用抗凝药物预防者,或作为抗凝药物的辅助预防方法。大手术患者推荐使用小剂量肝素、LMWH、fondaparinux或维生素K拮抗剂预防,其中所有进行妇产科和泌尿外科大手术的患者均应使用上述药物中之一进行预防。对于膝关节置换术、髋关节置换术及臀部骨折手术的患者,建议使用使用小剂量肝素、LMWH、fondaparinux或维生素K拮抗剂预防,使INR在2.0~3.0之间。其中,膝关节置换术应预防治疗至少10天,臀部骨折手术及髋关节置换术应预防治疗10~35天。此外,严重创伤和脊髓损伤的患者也应预防治疗。对于内科危重病患者,应首先评估VTE的危险性,其中大部分患者需要给予预防治疗。 (文仲光)参考文献1. 王辰. 肺栓塞. 北京:人民卫生出版社,20032. 中华医学会呼吸分会. 肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南(草案). 中华结核和呼吸杂志,2001,24:259~2643. Joseph E. Parrillo and R. Phillip Dellinger. Critical care medicine: principles of diagnosis and management in the adult (3rd ed). Mosby Inc. Elsevier Inc. USA. 20084. Andrea Gabrielli, A. Joseph Layon and Mihae Yu. Critical Care. Lippincott Williams and Wilkins. USA 20095. Jamie L. Todd and Victor F. Tapson. Thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism. Chest 2009;135:1321-13296. Cheng Wang, Zhengguo Zhai and Yuanhua Yang, et al. Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism.: a ramdomized Multicenter controlled trial. Chest 20097. Frederikus A. Klok, Wendy Zondag and Klaas W. van Kralingen, et al. Patient outcome after acute pulmonary embolism. Am Rev Respir and Cri Care Med. 2010; 181: 501-5068. Olivier Sanchez, Ludovic Trinquart and Vincent Caille. Prognostic factors for pulmonary embolism. Am Rev Respir and Cri Care Med. 2009; 181:168-1739. David Jiménez, Drahomir Aujesky and Gema Díaz, et al. Prognostic significance of deep venous thrombosis presenting with acute symptomatic pulmonary embolism. Am Rev Respir and Cri Care Med. 2010; 181:983-99110. Nadine S. Gibson, 11. Maaike Sohne, 12. Nadine S. Gibson, Maaike Sohne and Victor E. A. Gerdes, et al. The importance of clinical probability assessment in interpreting a normal D-dimer in patients with suspected pulmonary embolism. Chest 2008; 134: 789-79313. William H. Geerts, David Bergqvist and Graham F. Pineo, et al. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008 133:381S-453S;14. William Geerts and Rita Selby. Prevention of Venous Thromboembolism in the ICU. Chest 2003 124:357S-36315. Alex C. Spyropoulos. Emerging Strategies in the Prevention of Venous Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients Chest August 2005 128:958-969
肺毛霉菌病 (pulmonary mucormycosis)又称肺毛霉病,是毛霉菌目中毛霉菌、根霉菌等引起的肺部严重感染。临床上所致的感染较为常见,毛霉菌感染除经常累及肺外,还常侵犯鼻、鼻窦、眼眶、脑及消化道,两者均可经血行播散到全身引起播散性毛霉菌病。本病为少见病,但近年来随着广谱抗生素、抗肿瘤药、皮质激素的广泛应用和器官移植的开展,发病率有增高趋势。本病生前不易诊断,病死率极高。据国外报道未经治疗者病死率为80%,病变局限于肺部者为65%,播散型高达96%。生前确诊的病例中,及时的内科治疗可使病死率降至50%,手术切除合并内科治疗有可能进一步降至10%左右。因此,提高对本病的认识,及时诊断和治疗对改善本病的预后有重要意义。 1885年Paltauf首次在尸检中发现并报道肺毛霉菌病以来,世界各地均有报道,国内至今报道13例。毛霉菌目属藻菌纲的接合菌亚纲,广泛分布于土壤、腐败有机物及空气中。毛霉菌目中,根霉菌属(rhizopus)、毛霉菌属(mucor)和犁头霉菌属(absidia)有较强的致病性,毛霉菌属以侵犯肺脏为主,根霉菌则常侵犯鼻、鼻窦、眼眶、脑及消化道。毛霉菌在沙保培养基上能迅速生长,形成菌丝菌落。菌丝为较宽阔的(直径6~25mm),极少分隔,有不规则或呈直角的分枝,末端有充满椭圆型孢子的孢囊。肺毛霉菌病经吸入孢子引起。健康人肺泡巨噬细胞可清除吸入的孢子,故本病多发生于具有严重基础疾病和诱发因素者。白细胞缺乏、吞噬细胞吞噬功能受损和酸中毒是易感本病的三个重要因素。白血病和实体瘤患者的原发性或放化疗后白细胞缺乏和功能障碍,糖尿病特别是酮症酸中毒时体内的高糖酸性环境和白细胞趋化作用减弱,都促使毛霉菌生长繁殖而致病。其他基础病尚有再生障碍性贫血、重度营养不良、器官移植及使用大量免疫抑制剂。少数经常接触孢子健康人(如农民)可发病。孢子经鼻吸入后,最常引起副鼻窦和眼眶感染,进而可侵犯颅脑引起脑膜炎和额叶脓肿,肺毛霉菌病仅次于鼻脑型感染而位居第二位。此外,也可因注射污染孢子的毒品而引起血源性感染。毛霉菌进入易感者呼吸道后,菌丝可穿透小支气管壁,侵袭血管壁和血管腔,形成血栓和栓塞,导致组织缺血、出血性梗塞和坏死性炎症。病理组织学可见较广泛的动脉血拴形成,血栓内含大量中性白细胞,周围组织有出血、水肿及中性白细胞为主的化脓性炎症,大片组织坏死,多发脓肿形成,很少形成肉芽肿,血管腔内和组织内可见毛霉菌菌丝。血管梗塞和组织坏死是本病的特征。 [临床表现]临床症状有咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难和胸痛等,与一般细菌性肺炎无明显区别。因毛霉菌易侵袭血管壁,故咳血较为常见,少数患者可有大咳血。体检有发热(多为高热)、呼吸加快、肺部实变征及干、湿罗音,胸膜受累时可闻胸膜磨擦音。本病进展快,病情重,可在数日内导致死亡。仅平素健康者呈慢性局限性肺毛霉菌病。血常规检查白细胞总数和中性粒细胞可升高,严重感染或使用免疫抑制剂者则降低。胸部X线检查显示渗出性实变影和软组织密度的肿块影,前者可累及整个肺叶,后者与肺部肿瘤有时难以鉴别。阴影中常有多发不规则空洞形成,可见胸腔积液征,各肺叶均可受累。早期胸片可无异常发现。文献报道典型者可见晕轮征(halo征),即胸部计算机断层(CT)片中浸润影周围的环形低密度区,及气体新月征,即血管受侵后病灶与正常组织间新月形的含气征。肺脓肿、结核瘤、血肿和伴有空洞的肺癌也可出现上述征象,但在免疫功能低下者应高度警惕真菌感染。鼻脑型毛霉菌病病原菌经鼻腔侵入上腭、副鼻窦、眼眶及大脑额叶,引起坏死性炎症及脓肿形成。临床除严重的全身症状外,有鼻塞、鼻涕带脓血、头痛及呕吐等。鼻腔检查可见充满血痂,粘膜溃烂,化脓及肿物样突起。CT及磁共振检查可见脑脓肿及脓肿形成。毛霉菌还可经血行播撒至肺、胃肠、肾、膀胱、子宫及双侧大脑半球,引起播撒性毛霉菌病。有严重基础疾病和诱发因素的患者出现上述临床表现,应考虑肺毛霉菌病,大量孢子接触史也是拟诊本病的线索。确诊有赖于组织活检发现毛霉菌丝和以血栓形成及组织坏死为特征的病理改变,或从病变部位分泌物中检出毛霉菌。毛霉菌检查包括直接镜检和培养。前者取痰、脓液、活检肺组织及尸检标本制成涂片及切片,苏木精曙红(HE)及过碘酸-锡夫(PAS)染色可发现短粗无分隔成直角分枝的菌丝;后者将标本在沙堡培养基或其他含葡萄糖的酸性培养基上培养,菌落开始为白色羊毛状,后呈灰色和或黄色。培养阴性不能除外毛霉菌感染。作者综述生前确诊的肺毛霉菌病93例,其中经纤维支气管镜肺活检确诊40例,开胸探察及肺活检30例,痰菌阳性12例,经胸壁针吸肺活检6例及支气管肺泡灌洗液培养5例。[治疗]由于本病具有血管阻塞和组织坏死的病理特征,药物很难到达病变核心部位,内科治疗疗效较差,故对有手术条件的孤立病灶,无论是否局限于肺部,均应考虑手术切除或引流。手术前后行积极抗真菌治疗。手术方式包括肺叶或肺段切除、楔形切除或不规则切除。作者经治1例双上肺巨大团块影,伴多发的空洞的肺毛霉菌病,先后行两上肺叶切除术,并用抗真菌药治疗而治愈,类似的病例尚未见报道,可供临床借鉴。对不具备手术条件者,应尽早进行抗真菌药物治疗。同时积极控制基础疾病,去除诱因。有肯定疗效的抗毛霉菌药为两性霉素B,成人首剂1mg/d,以后每日增加2~5 mg,至30~50 mg/d ,疗程1~2个月或更长。有关吡咯类抗真菌药对毛霉菌病的疗效尚未作出明确评价,一些作者认为毛霉菌对吡咯类抗真菌药天然耐药,但近年国内外均有氟康唑治愈肺毛霉菌病的报道,值得进一步研究和验证。 (文仲光 崔德健)
正常的呼吸功能包括机体从外界摄取氧气和清除代谢过程中产生的二氧化碳。呼吸衰竭是指各种病因引起肺的通气和(或)换气功能障碍,以致不能进行有效的气体交换,导致缺氧伴或不伴有二氧化碳(CO2)潴留,引起一系列生理功能和代谢功能紊乱的临床综合征。因呼吸衰竭本身的临床表现缺乏特异性,故判断呼吸衰竭多依据动脉血气分析的结果。呼吸衰竭的动脉血气分析诊断标准为:在静息状态下,位于海平面呼吸空气时动脉血氧分压(PaO2)低于8.0KPa(60mmHg),动脉血二氧化碳分压(PaCO2)减低、正常或超过6.67KPa(50mmHg)。依据有无PaCO2升高可将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型。PaO2<8.0kPa、PaCO2正常或低于正常者为Ⅰ型呼吸衰竭;PaO2<8.0kPa伴有PaCO2>6.67kPa为Ⅱ型呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭主要因换气功能障碍所致,Ⅱ型呼吸衰竭的发生机制则较复杂,通气和换气功能障碍均可引起。根据发病速度的快慢,临床上又分为急性和慢性呼吸衰竭。前者是指由于某些原因(溺水、电击、创伤、药物中毒、中枢系统疾患、重症哮喘发作、重症肺炎等)使呼吸功能在数分钟或数小时内迅速恶化而出现的呼吸衰竭。此时由于机体来不及代偿,如不能及时诊断和尽早正确有效的治疗,常常危及生命。但如果急性呼吸衰竭发生于基础肺功能正常的患者,抢救及时有效,则预后优于慢性呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭则是指数日或更长时间内出现的呼吸衰竭,由于机体产生一系列代偿性变化(如血红蛋白增加等),使临床症状较轻微。但慢性呼吸衰竭遇有一些诱发因素,如呼吸道感染、气道缩窄和呼吸肌疲劳时,可急性加重,使病情更加复杂难治。 结核病在引起呼吸衰竭的所有病因中,仅次于慢性阻塞性肺疾病(COPD)而位居第二。尽管联合化疗已广泛用于肺结核的治疗并已取得显著疗效,但临床上肺结核合并呼吸衰竭的病例仍时常见到。呼吸衰竭既是肺结核致残的主要原因,又是肺结核引起死亡的严重并发症之一。并发呼吸衰竭最常见的结核病类型为肺结核后遗症和重症肺结核。肺结核后遗症是指由肺结核所致的肺气肿改变、肺纤维化、支气管扩张、肺大泡及肺空洞、肺叶切除及肺不张、胸膜增厚、胸廓改形术和脊柱畸形等毁损性病变。肺结核后遗症常导致慢性呼吸功能不全和慢性呼吸衰竭。据日本统计其5年生存率仅为50%左右。重症肺结核是指血行播散型肺结核、干酪型肺炎和慢性纤维空洞型肺结核。重症肺结核常导致急性呼吸衰竭,其中需机械通气者以血行播散型肺结核和干酪型肺炎多见。因抗结核化疗起效较慢,使这类患者的病死率显著高于非结核性肺炎并发呼吸衰竭机械通气者,而与成人呼吸窘迫综合症(ARDS)的病死率接近,高达50~60%。此外,在肺结核的基础上并发非结核菌感染、大量胸腔积液、矽肺或慢性阻塞性肺疾病(COPD)与肺结核并存,也常导致急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重。 近年来耐多药结核菌(MDR-TB)的出现,获得性免疫缺陷综合征和获得性免疫缺陷病毒携带者(AIDS/HIV)的流行,对结核病预防的松懈,以及人口老龄化和临床过多使用免疫抑制剂,给结核病的控制、治疗和预后带来困难,使结核病已控制的国家和地区结核病的发病率又出现上升的“回潮”现象。如美国1953~1984年间,结核病的发病率每年以5.6%的速度递减,但1988年仅下降了0.2%,而1989~1991年间却上升了18.1%。我国结核病发病率也有增加的趋势。结核病发病率增加和难治性肺结核病例的出现,必然使肺结核并发呼吸衰竭的病例增多,治疗难度增加。故结核病防治工作者应掌握更多有关呼吸衰竭的病因、发病机制、诊断和治疗方面的知识;内科医师,特别是呼吸专科医师应充分认识结核病是呼吸衰竭的主要病因之一。多方努力,减少结核病的发病率和肺结核并发呼吸衰竭的病死率。一、肺结核合并呼吸衰竭的发病机制 肺结核合并呼吸衰竭的发生机制包括肺泡通气不足、通气/血流(V/Q)比例失调、右向左分流及弥散功能障碍等。前三种是呼吸衰竭发生的主要机制,弥散功能障碍多表现为运动后低氧血症。临床上结核病引起呼吸衰竭多为数种异常机制并存,为便于理解分述如下。(一) 肺泡通气不足 肺泡通气不足是造成低氧血症和CO2潴溜的主要原因。在静息吸空气时,肺泡通气量(VA)为4L/min,因VA等于分钟静息通气量(VE)和死腔通气量(VD)之差,故任何导致VE降低或/和VD增加因素均可使VA减少。VA减少可引起肺泡气氧分压下降和CO2分压升高。单纯VA减低引起的低氧血症易通过提高吸氧分数(FiO2)来纠正。 肺结核引起肺泡通气不足与以下机制有关:(1)呼吸肌负担增加:肺结核所致的肺纤维化、肺叶切除和肺不张、胸膜增厚、胸廓改形术和大量胸腔积液使肺的顺应性下降,弹性阻力增加;支气管扩张并感染、肺气肿,以及肺结核与COPD并存又使气道阻力明显升高,弹性阻力和气道阻力增加则使呼吸肌负担增加。(2)呼吸肌疲劳:呼吸肌疲劳是指呼吸肌收缩产生的力量和耐力不能对抗呼吸肌负担,以至不能产生维持足够肺泡通气量所需的驱动压。呼吸肌疲劳是慢性呼吸功能不全急性加重期通气功能衰竭的主要原因。呼吸肌疲劳一是由于呼吸肌负担增加,二是结核病患者长期营养不良使呼吸肌营养供给不足所致。此外,临床一些治疗措施也可增加呼吸肌负担,减弱其收缩力而诱发呼吸肌疲劳,如使用氨基糖甙类抗生素可部分阻断神经肌肉连接,减弱呼吸肌收缩力;不适当地使用呼吸兴奋剂或镇静剂、催眠剂和麻醉剂等。酸中毒和严重电解质紊乱亦可减弱呼吸肌收缩力,值得临床注意。 (二)通气/血流比例失调 肺泡通气与肺毛细血管的血流灌注必须协调匹配,才能保证有效的气体交换。正常时肺泡通气量(V)为4L/min,肺血流量(Q)为5L/min,V/Q比率为0.8,此时气体交换处于最佳状态。立位时由于重力的作用,上肺区V/Q略大于0.8,而下肺区V/Q略小于0.8。肺结核时,部分肺实质浸润、萎陷和纤维化,致使VA减低,V/Q<0.8,由于肺泡通气量相对低于肺血流灌注量,致使部分肺毛细血管的血流未经氧合返回左心,产生静动脉分流效应,导致低氧血症;另一方面,病灶区域血管毁损,毛细血管床减少,则可使肺血流灌注不足,V/Q>0.8。此时肺泡通气量相对超过肺毛细血管血流量,肺胞内部分气体不能与血流进行气体交换,产生死腔样通气,也可引起低氧血症。V/Q比率失调主要引起低氧血症,对PaCO2影响较小。这是因为(1)尽管缺氧和CO2潴溜均可刺激通气,使肺泡通气量增加,但由于氧解离曲线和CO2解离曲线不同,通气量增加时V/Q正常或高于正常的肺泡可代偿性排出更多的CO2。而这些区域血流中的氧分压已处于解离曲线的平坦部分,PaO2即使进一步升高,血氧饱和度〔SO2〕也不会有更大改善。(2)动静脉血氧分压差为50mmHg,而CO2分压差仅为6mmHg,发生静动脉分流时,对PaO2的影响显著大于PaCO2。 (三)肺内分流 正常时心肺总分流量仅占心输出量的5%。重症肺结核、肺不张,以及重症肺结核并发ARDS均可导致肺内分流量增加,未经氧合的静脉血与动脉血掺杂而引起低氧血症。右到左的分流所致的低氧血症,提高吸氧浓度并不能明显提高动脉血氧分压,且分流量越大,吸氧提高动脉血氧分压的效果越差。分流量超过30%以上时,吸氧对动脉血氧分压的影响甚微。只要VA维持不变,右到左分流很少出现CO2潴溜,只有当分流量>50%时才会导致高碳酸血症。(四) 弥散障碍 肺结核所致弥散功能障碍见于以下情况:(1)严重肺气肿和/或肺不张肿等病变使弥散面积减少,毛细血管床毁损使血流速度增快,导致弥散量减低。(2)慢性纤维空洞性病变使肺泡毛细血管显著增厚机化,导致氧通过呼吸膜弥散的时间显著大于红细胞通过肺毛细血管的时间,从而影响弥散功能。由于CO2的弥散力约为氧的20倍,故单纯弥散障碍不引起高碳酸血症。除非弥散障碍极端严重,一般不会导致静息状态下低氧血症。二、 病理生理 肺结核并发呼吸衰竭所致的低氧血症和高碳酸血症对人体的生理功能可产生一系列不利影响,现分述如下。(一)缺氧对生理功能的影响 缺氧对人体各系统、脏器功能均可造成严重不良影响,其危害取决于缺氧的程度、缺氧发生的速度和持续的时间。缺氧的程度愈重、发生速度愈快、持续时间愈长,对人体的危害愈严重。1.对中枢神经系统的影响:人脑的重量仅占体重的2~2.5%,但脑血流量却占心输出量的15%,故脑对缺氧极为敏感,如吸入纯氮20秒或中断脑血流10~15min,即可出现深度昏迷和抽搐。脑组织的有氧代谢占全部能量代谢的85~95%,缺氧时脑细胞能量代谢障碍,三磷酸腺苷(ATP)合成减少,钠钾离子(Na+—K+)泵失去动力,致使进入细胞的Na+不能泵出细胞外,K+不能进入细胞内与Na+交换而出现细胞内水肿。此外,缺氧时乳酸生成量增加,酸中毒不仅加重细胞内K+外逸,还可使毛细血管通透性增加,血浆外渗而形成间质性脑水肿。这些变化最终导致脑细胞损伤和颅内压升高。临床表现为轻度缺氧时注意力不集中,智力减退,定向力下降;中度缺氧时烦燥不安、神志恍惚、视力障碍和谵妄等;重度缺氧时则出现昏迷。2.对心血管系统的影响:心肌的耗氧量约为10ml/(min.100g)。早期轻度缺氧可通过周围化学感受器兴奋交感神经,使心率增加、心肌收缩力加强、心输出量增加和收缩压升高;当缺氧进一步加重时,则可出现各种类型的心律失常、心脏传导阻滞,以及心率减慢、心肌收缩力减弱、心输出量减少和血压下降。严重的急性缺氧甚至可导致心室纤颤和心跳骤停。 缺氧时身体不同部位的血管反应不一,结果使血液重新分配 以保证重要脏器的氧供应。脑和冠状动脉扩张;肺血管、腹腔脏器血管、肾血管和皮肤血管收缩。肺血管收缩是导致缺氧性肺动脉高压的主要原因。慢性缺氧肺小动脉中层平滑肌肥厚,内膜弹力纤维和胶原纤维增生,血流阻力增加,最终导致肺动脉高压和肺源性心脏病。这一变化的发生机制可能为缺氧时儿茶酚胺分泌增加,交感神经兴奋性增高,诸如血小板活化因子(PAF)、前列腺素(PGS)、白三烯(LTS)、内皮素和生长因子等炎性介质分泌异常等。此外,缺氧时肾血管收缩是导致尿量减少的重要原因,纠正缺氧可使尿量明显增加。3.对呼吸系统的影响:缺氧对呼吸中枢的影响与缺氧的严重性、缺氧发生的急缓和持续的时间有关。轻度缺氧通过刺激颈动脉窦主动脉体和化学感受器,反射性兴奋呼吸中枢,使通气量增加;而中度以上缺氧则可因脑血流量增多和抑制性脑神经介质诸如腺苷等分泌增加,直接抑制呼吸中枢。中度缺氧20~30min后,通气量即可由峰值降至低氧刺激前的水平,急性重度缺氧可使通气量骤减,长期慢性缺氧使周围化学感受器的敏感性降低,兴奋呼吸中枢的作用减弱。 缺氧可对呼吸肌,尤其是膈肌产生严重不良影响。缺氧时膈肌有氧代谢受阻,能量代谢障碍,线粒体肿胀变性,ATP合成减少,膈肌收缩力下降。另外,膈肌具有高氧 化力的I类纤维减少,而Iib类纤维增加,这也说明膈肌能量代谢障碍。缺氧还可使运动终板胆碱酯酶(CRE)活性降低,乙酰胆碱(Ach)不能迅速有效水解,导致膈肌持续兴奋而疲劳。 4.对血液系统的影响:长期缺氧可使促红细胞生成素合成增加,刺激骨髓导致继发性红细胞增多。红细胞增多虽可提高血液的携氧能力,有益于组织供氧,但因血液粘滞度增加,血容量增多,红细胞变形性受损和微循环瘀滞而导致肺动脉压升高。此外,缺氧时血管内皮细胞损伤,血小板吸附、聚集及释放血小板因子,使血液进入高凝状态,严重时可导致弥散性血管内凝血(DIC)。 5.对消化系统的影响:缺氧可使消化功能减退和消化道粘膜糜烂、溃疡及出血,严重时可发生消化道大出血。缺氧可使肝细胞通透性升高,肝细胞变性、坏死,进而肝酶和胆红素升高。 6.对肾脏的影响:缺氧可使肾血流量和肾小球滤过率下降,甚至出现肾功能减退。 (二)CO2潴溜对生理功能的影响与缺氧相同,CO2潴留对机体的影响不仅取决于其蓄积的程度,也取决于蓄积的速度。急性呼吸衰竭时,PaCO2迅速升高,可导致血液pH值急骤下降,脏器功能障碍。慢性呼衰时PaCO2缓慢上升,机体可通过肾脏调节,回吸收碳酸氢根HCO3—增多,血液pH值变化较小,因而对各脏器功能的不良影响较急性呼衰时轻。 1.对中枢神经系统的影响:CO2潴留可使脑血管扩张,脑血流量增加。PaCO2每升高10mmHg,脑血流量可增加50%;PaCO2达到80mmHg时,脑血流量可增加1倍。脑血流量增加使颅内压升高,初期表现为头痛、兴奋和烦燥不安,严重时可出现神志恍惚、嗜睡和昏迷。此外,PaCO2升高还可兴奋交感神经,引起儿茶酚胺分泌增加。 2.对呼吸系统的影响:CO2为强有力的呼吸兴奋剂,PaCO2每升高1mmHg,分钟通气量可增加2L;但当PaCO2上升至10.66KPa(80mmHg)时,则可抑制呼吸。过去认为慢性呼吸衰竭患者由于CO2长期潴留,呼吸中枢对CO2的敏感性降低,此时呼吸中枢的兴奋性主要靠低O2维持,吸氧浓度过高可致呼吸中枢抑制。现在则认为氧疗对慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者的潮气量和呼吸频率并无影响。高浓度氧疗引起PaCO 2升高主要不是呼吸驱动降低,而是气体交换异常所致。COPD患者吸入高浓度氧后,肺内低通气区由于氧弥散增多,原收缩的血管扩张,血流量明显增高,减少了通气正常区域的血流,造成新的V/Q比值升高区,或使一些区域V/Q比值更高。结果死腔量增加,有效通气量减少。其次,高PaO2时形成的氧合血红蛋白携带CO2的能力下降,只有还原血红蛋白的1/3,使血中滞留的CO2增多。另外,大流量氧疗易使痰干结痂,有时也会造成PaCO2上升。约有2/3的慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者吸氧后PaCO2升高,成为氧疗的特殊问题。PaCO2或/和PACO2升高还可使肺小动脉收缩,当PaO2正常时,此反应轻微;若同时伴有PaO2降低,则肺血管收缩更加严重。此外,PaCO2升高和pH下降还可促使支气管平滑肌痉挛,降低平喘药对支气管平滑肌的舒张作用。 3.对心血管系统的影响: PaCO2升高对身体不同部位血管作用不尽一致。CO2潴留可直接舒张血管平滑肌,但又可通过促使儿茶酚胺的释放而收缩血管。总的结果是脑、冠状动脉和皮肤血管扩张,肺、肾和腹腔血管收缩。 CO2轻度潴留可使心率增加,收缩压升高,但重度CO2潴留则可通过抑制中枢和酸中毒导致心肌收缩力减弱,心输出量减少,血压下降和心律失常。 4.对消化系统的影响:高碳酸血症时碳酸酐酶活性升高,胃壁细胞活性增强,胃酸分泌增多易出现消化性溃疡和出血。 5.对酸碱失衡和电解质的影响:急性呼吸衰竭时由于CO2潴留所致呼吸性酸中毒,缺氧时无氧酵解加强,体内乳酸生成增多, 易出现代谢性酸中毒。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时pH明显减低,钾从细胞内逸出导致高血钾。pH每降低0.1,血清钾大约升高0.7mmol/L。如同时伴有肾功能衰竭,极易出现致命性高钾血症。如肾功能正常,则肾脏排钾增多,此时血钾虽正常或偏高,但机体总体钾缺乏。酸中毒纠正后,血K+回到细胞内,又极易出现低钾血症。此外,慢性呼吸衰竭患者PaCO2升高,肾脏代偿性回吸收HCO3-增多,氯离子(CL-)经肾脏排出增加,可导致低氯血症。三、肺结核并发呼吸衰竭的临床表现肺结核并发呼吸衰竭的临床表现包括肺结核本身和呼吸衰竭的临床表现。肺结核的表现本书有关章节已详细介绍。呼吸衰竭主要为缺氧和CO2潴溜所致的多脏器功能紊乱所致的临床所见。 1.呼吸困难:呼吸频率增快,呼吸困难,鼻翼煽动及辅助呼吸肌活动增强。有明显气道阻塞者常呈现呼气延长和呼气费力。严重时亦可出现呼吸节律异常及呼吸减慢和停止。 2.紫绀:是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度低于85%或血管内还原血红蛋白大于50g/L时,可在血流量较大的口唇、粘膜和甲床出现紫绀。血红细胞增多者紫绀更明显,贫血者则紫绀不明显或不出现,而严重休克末稍循环淤滞者,即便动脉血氧分压正常,也可出现周围型紫绀。此外,紫绀还受皮肤色素沉着和心功能不全的影响。 3.精神神经症状:轻度缺氧和CO2潴溜可表现为精神不集中、头痛,兴奋或嗜睡、烦燥和定向力障碍,严重时则可出现躁动、抽搐和昏迷。值得提出的是CO2潴留引起的兴奋、失眠、烦燥等症状一般忌用镇静药和催眠药,以免加重潴留。 4.循环系统症状; 缺氧早期出现心率加快、血压升高,严重时期则心率减慢、心律失常和血压下降。此外,长期缺氧和CO2潴留可致肺小动脉收缩,肺动脉高压和右心衰竭。临床表现为颈静脉充盈,肝脾肿大和下肢水肿等。CO2潴留可使皮肤血管扩张,皮肤温暖多汗,眼球结膜充血水肿及脉搏洪大等。5. 其他系统的症状 严重呼吸衰竭可致胃肠道粘膜充血,糜烂及出血,肝谷丙转氨酶(ALT)升高,黄疸,以及少尿无尿等。 Petty总结了急性呼吸衰竭的12项主要临床表现。包括:(1)不安;(2)精神错乱;(3)心动过速;(4)多汗;(5)头痛;(6)中心性紫绀;(7)低血压;(8)震颤-运动失调;(9)胸廓扩张无力;(10)呼吸抑制;(11)瞳孔缩小,视乳头水肿;(12)意识消失。该作者强调神经系统及循环系统异常往往是呼吸衰竭的首发症状,甚至可被误诊为神经精神疾病或充血性心衰。总之,急性呼吸衰竭最常见的症状为不安、精神错乱、头痛和心动过速。四、肺结核并发呼吸衰竭的诊断 已确诊为肺结核的患者或肺结核合并非结核菌感染,或肺结核和COPD或矽肺等并存者,如出现有关的呼吸、循环和中枢系统等症状,诊断肺结核并发呼吸衰竭的并不困难。但对低氧血症和CO2潴留尚不明显的早期呼吸衰竭的患者,则需及时进行动脉血气分析,依据PaO2、PaCO2和pH值等确定有无呼吸衰竭、呼吸衰竭的类型和呼吸衰竭的严重性。因此,动脉血气在肺结核是否并发呼吸衰竭的诊断中占有十分重要的地位。诊断中应明确以下三个问题。 1.是否并发呼吸衰竭:主要根据临床表现和动脉血气分析的结果确定。但对临床上怀疑并发急性呼吸衰竭的患者,不必坐等动脉血气分析结果,应立即进行紧急救治,以免延误抢救时机。 2.呼吸衰竭的类型及严重性:动脉血气分析可确定呼吸衰竭和酸碱失衡的类型和严重性,给临床呼吸衰竭的治疗提供依据。此外,心电图、中心静脉压(CVP)测定、肝肾功能、血液酶学、尿量等测定均有助于了解其他系统器官损伤的程度,也为呼吸衰竭的防治提供依据。 3.肺结核的类型及呼吸衰竭的诱发因素:在肺结核并发呼吸衰竭的紧急诊治中,应尽快明确肺结核的类型及严重程度,是否存在呼吸衰竭的其他诱因,尽早开始正确有效的抗结核治疗和去除诱因。氧疗或机械通气能使PaO2和PaCO2维持相对正常水平,但若基础病因和诱发因素未去除,患者仍不能脱离再次发生呼吸衰竭的危险。详细的病史和体检可对呼吸衰竭的病因做出初步判断。胸部X线片对明确呼吸衰竭的病因非常重要。双肺弥漫性肺浸润多见于血型播散性肺结核、ARDS、肺间质纤维化、间质性肺炎、肺泡细胞癌等。局限性肺浸润影多见于重症肺炎、干酪性肺炎、肺不张和肺癌等。此外,对大量胸腔积液、气胸、COPD及肺栓塞等,X线胸片也有助于助诊断。痰细菌学检查对明确感染病原菌及其耐药情况,以及抗生素选择均十分必要。六、肺结核并发呼吸衰竭的治疗 肺结核并发呼吸衰竭的治疗首先应尽快开始正确有效的抗结核治疗,去除或控制其他引起呼吸衰竭的诱因,争取逆转肺内和肺外的病理进程,从根本上纠正呼吸衰竭。但由于抗结核治疗及有些呼吸衰竭诱因的治疗难于在短期内奏效,故维持呼吸道通畅或建立人工气道、合理氧疗、维持酸碱和电解质平衡及机械通气等针对呼吸衰竭本身的治疗至关重要。这些治疗的目的是降低过度的通气需求,增加通气能力,纠正V/Q失调,减少肺内分流,增加弥散能力,使动脉血气维持在相对正常范围,以避免呼吸衰竭诱发的多系统损害。此外,在治疗过程中还应避免医源性因素如操作或药物使用不当给患者带来的继发损害。对重症肺结核并发呼吸衰竭应注意是否为多耐药结核菌(MDR-TB)所致的肺结核。确诊MDR-TB应根据药敏试验。对MDR-TB感染不应采用与耐药品种有交叉耐药的药物,以免影响新方案的疗效。肺结核后遗症引起的呼吸衰竭应注重诱因治疗,尽量改善和维持肺功能。对结核病人进行直接督导的短程化疗(DOTS),提高结核病的治愈率,亦是减少结核并发呼吸衰竭的重要措施。对其他病原菌引起的肺部感染应选用强力广谱抗菌素,明确病原菌后改用敏感抗菌素,尽快控制肺部继发感染,纠正呼吸衰竭。 (一)维持呼吸道通畅和建立人工气道 维持呼吸道通畅是纠正低氧血症和高碳酸血症的前提,也是降低气道阻力和呼吸功耗的重要措施。呼吸衰竭患者由于气道粘液纤毛清除功能下降,神志障碍和呼吸肌肌力降低所致的咳嗽排痰能力减弱,以及气道粘膜肿胀和支气管平滑肌痉挛等因素,多存在呼吸道不畅,故应采用积极措施维持呼吸道通畅。 1.清除呼吸道分泌物:首先应鼓励患者咳嗽,加强翻身、拍背和顺位排痰。无效时则应经鼻导管负压吸引清除痰液。经鼻导管吸痰一般只能吸出存留于咽喉部的痰液,声门下方的痰液很难吸出。但若鼻导管能刺激咽喉部,诱发有效的咳嗽咳痰,也可对下呼吸道起一定清洁作用。我们近年来在呼吸衰竭的救治中,对各种原因引起分泌物或血液阻塞呼吸道的患者,如经以上处理及水化等综合治疗无效,可采用经纤维支气管镜经鼻或经人工气道插入吸痰及冲洗下呼吸道。操作前及操作时尽量少用麻醉药,以免抑制咳嗽反射,同时给予高浓度氧吸入,术者操作应熟练、轻柔、迅速,时间不超过10分钟,冲洗液量在30ml以内。冲洗液中可加适量的庆大霉素。这一措施对清除气道分泌物、减轻呼吸衰竭的症状、改善动脉血气指标有明显疗效。 2.药物治疗:去痰药对于有咳嗽能力而痰液粘稠不易咳出的清醒患者有辅助排痰作用。氯化铵通过对粘膜的化学刺激,引起浆液性腺体分泌增多,痰液稀释而易于咳出。盐酸溴乙新(必嗽平)可抑制杯状细胞和粘液腺分泌,促使痰中多糖纤维素裂解,使痰液稀释和粘性降低。乙酰半胱胺酸和羧甲基半胱氨酸则可使痰液中粘蛋白双硫链断裂,有利于痰液排出。 平喘药的肾上腺素能β受体激动剂(β激动剂),如舒喘灵(Sulbutamol)、特普他林(Terbutaline)和美喘清(Maptin)等,可舒张支气管平滑肌,增强粘液纤毛的清除功能,减少微血管渗漏,从而具有通畅呼吸道的作用。β激动剂可经呼吸道吸入或口服。吸入给药具有起效快、呼吸道局部药物浓度高和全身副作用小的优点。呼吸衰竭患者多有严重呼吸困难,定量雾化吸入器(MDI)和干粉吸入往往因不易配合而不能充分发挥平喘作用。气动雾化吸入器(pressure nebulizer)以压缩空气或氧气做动力,雾化的药物经接口器或面罩吸入呼吸道,具有雾化量大、可连续吸入、且不需患者深吸气配合的优点,特别适用于呼吸衰竭的患者。雾化吸入还可与机械通气配合使用,可改善药物在气道内的分布和提高肺通气量。抗胆碱能药(如溴化乙丙托品)吸入可降低气道迷走神经张力,增强净化功能。抗胆碱能药可β激动剂联用。 荼碱类具有舒张支气管、兴奋呼吸中枢和呼吸肌的作用,还可刺激纤毛运动以增强对分泌物的清除。氨茶碱首剂4~6mg/kg加入100~250ml液体中静脉点滴,0.5~1.5小时,以后用每小时0.8~1mg的速度静脉滴注以维持持续的平喘作用。茶碱的有效血浓度与引起毒性反应的血浓度接近,应注意滴注速度不宜过快,以免引起中毒反应如心律失常、心动过速、血压下降,甚至突然死亡。急性期后可用缓释口服制剂。茶碱的副作用还包括胃肠道症状(恶心、呕吐),精神兴奋,甚至抽搐。如有可能最好做血浓度监测,保持血药浓度在5~10mg/ml。如有其它原因影响茶碱代谢(合用甲氰咪呱、喹诺酮、大环内酯类抗生素等)应适当减量。喘定(双羟丙茶碱)作用较氨茶碱弱,但副作用较小,可肌注或静脉注射。皮质激素可抑制气道粘膜炎症,减少微血管的渗漏和舒张支气管平滑肌。但由于它可显著抑制机体的免疫反应,结核病的治疗极为不利。故在肺结核并发呼吸衰竭时,应尽量避免使用皮质激素。呼吸兴奋剂应在保证气道通畅和氧疗情况下使用,一般以尼克刹米或其他呼吸兴奋剂静脉点滴,同时密切观察神志、呼吸状况和动脉血气的变化。若PaCO2下降,证明治疗有效;若PaCO2不降或升高,PaO2下降甚或出现兴奋燥动时,立即中止呼吸兴奋剂的使用,尽早进行机械通气治疗。 3·人工气道的建立:建立人工气道可解除上呼吸道梗阻,减少意识不清的患者误吸的机会,直接进入下呼吸道吸痰,以及为机械通气提供通道。人工气道包括气管插管和气管切开。气管插管多选用组织相容性较好、带高容低压气囊的塑料管或硅胶管,可在纤维支气管镜引导下经鼻插入。其优点为对患者损伤小,能迅速插入,易耐受和固定,口腔护理方便及带管时间较长等。对机械通气时间较长的患者,可每2~3周更换气管插管。我科一例COPD并发呼吸衰竭患者,经鼻插管机械通气255天,最终拨管,脱机成功,说明只要护理得当,经鼻气管插管也可用于需较长时间机械通气者。经鼻气管插管的缺点为易压伤鼻翼软组织,阻塞咽鼓管及副鼻窦开口而引起局部感染,死腔较长不利于吸痰,易发生下端粘痰堵塞等。紧急情况下(如呼吸减慢和停止)应在直接喉镜引导下经口插入。对患有上呼吸病变及损伤(如呼吸道烧伤),脓性分泌物过多不易吸出者,以及需长时间机械通气者,则以气管切开为宜。气管切开固定更为牢靠,更易于清除呼吸道分泌物。缺点是手术本身的创伤,并发症较多及护理工作量大。人工气道建立后应做好护理工作。护士每班要记录气管导管外露长度,防止滑进或滑出;变动患者体位时应注意导管位置,防止扭曲和脱落;定期放气囊,防止呼吸道粘膜压伤;放气囊时要充分吸痰,避免气囊上部的分泌物流入远端支气管而继发感染;严格无菌操作;做好鼻腔和口腔护理,预防鼻翼、副鼻窦及口腔感染。 (二)合理氧疗合理氧疗可避免或减轻心、脑、肾、肝等重要脏器的缺氧性损伤,维持机体必要的生理功能。给氧浓度依据呼吸衰竭的类型而定。I型呼吸衰竭吸氧浓度可达30~50%或不受限制,目的是尽快纠正低氧血症。待PaO2达到8.0kPa、SaO2≥90%时,应尽量将吸氧浓度降至≤40%,以防氧中毒。氧中毒可显著加重肺部损害,吸氧分数(FiO2) 0.4~0.6(即吸氧浓度40~60%)可能引起毒性反应;FiO2 0.6则有肯定的毒性作用,吸氧时间应限制在48小时内;FiO2>0.9只能短时间吸入。对II型呼吸衰竭患者,由于前述的原因(参见本章缺氧的病理生理部分)高浓度的氧疗可导致分钟通气量进一步下降和PaCO2更行升高,加重呼吸性酸中毒,甚至引起肺性脑病。故II型呼吸衰竭患者应采用控制性氧疗,吸氧浓度最好控制在30%以下,SaO2达到90%的安全水平。由于慢性呼吸衰竭患者血红蛋白量常代偿性升高,故血液的氧含量可接近正常范围。常用的吸氧方式是经鼻导管和鼻塞给氧。在流量5L/min以下时,吸氧浓度可按Adrews经验公式计算:FiO2=21%+4%×氧流量(L/min)。这种吸氧方式在氧流量不变时,实际吸入氧浓度可随肺通气量的变化而有差异。通气量较低时,吸入氧浓度偏高,而肺通气量较高时,则实际吸入氧浓度偏低。高浓度氧疗多采用通气面罩(Venturi面罩,文丘里面罩)其设计是按照射流原理,一定流量的氧气流周围可产生相应的负压,吸引一定量的空气与之混合,配成不同的氧浓度,供患者吸入。由于吸气期间进入面罩的混合气体量超过患者的最高潮气容积,故能使吸入氧浓度相对稳定,不受患者通气量的影响。通气面罩的缺点是咳嗽,咳痰和进食不便。 对慢性呼吸衰竭稳定期患者,家庭氧疗对减缓病情的进展,提高生活质量及延长生存期均有明显益处。一般采用低流量持续给氧,1~3L/min,以避免CO2潴留加重。(三)维持酸碱和电解质平衡呼吸衰竭患者可出现多种酸碱失衡,如呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒,以及二重和三重酸碱失衡。对失代偿性酸碱失衡应积极纠正。呼吸性酸中毒重在改善通气,减少CO2潴留。当pH≤7.20时才应补碱以纠正酸中毒,因碳酸氢钠在血液中分解为水和CO2,可加重CO2蓄积。呼吸性碱中毒主要在于去除病因,严重时也可增加死腔量和重复呼吸。代谢性酸中毒在去除诱因的同时应补充碳酸氢钠。代谢性碱中毒应注意纠正低钾、低氯。呼吸衰竭患者因进食减少、酸碱失衡和使用利尿剂等,易出现各种电解质紊乱,使病情更为严重和复杂。应酌情尽速予以纠正。(四) 机械通气 肺结核并发严重呼吸衰竭时,应考虑机械通气治疗。机械通气的目的是通过采用适合于各个患者的不同通气模式及吸氧浓度,以维持必要的肺泡通气量,纠正低氧血症,降低呼吸功耗,减少心肺负担。重症肺结核合并呼吸衰竭的早期主要表现为低氧血症。一旦出现CO2潴留,提示已有呼吸肌疲劳,病情加重。故当FiO2达0.5~0.6时,PaO2仍低于8.0kPa(60mmHg),或PaCO2>6.67kPa(50mmHg)、pH<7.3时,即应考虑机械通气治疗。重症肺结核合并ARDS病情凶险,在吸氧情况下低氧血症仍在发展,应立即开始机械通气治疗。肺结核后遗症及与COPD并存所致慢性呼吸衰竭急性加重期,PaCO2的绝对值并不重要,但积极药物治疗后PaCO2继续升高、pH<7.25、呼吸频率>30/min,或出现呼吸抑制及严重神志障碍时,应开始机械通气治疗。另外,在合理氧疗后PaO2仍<6.0kPa(45mmHg)时,也应考虑机械通气治疗。肺结核合并大咯血及未经抽气的严重气胸或高张力性肺大泡,机械通气有一定的危险性,应尽量避免,或在有效处理咯血或气胸后再应用。常用的机械通气模式有辅助通气(AV)、控制通气(CV)和辅助+控制通气(A/CV)。撤机前可用同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持通气(PSV)等。严重低氧血症或肺结核与COPD并存时可加用呼气末正压(PEEP)。通气参数的设置可参照以下常用值:潮气量为8~12ml/kg,呼吸频率为12~20/min。以阻塞性通气障碍为主的患者可选用较大的潮气量和较慢的呼吸频率;而以限制性通气障碍为主者应选用较小的潮气量和较快的呼吸频率。吸气与呼气时间之比一般为1:1.5~2.0。FiO2的调节原则上是由高到低,在维持PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%的前提下,尽可能降低吸氧浓度,以防止长时间高浓度氧疗导致的继发肺损害。此外,还应根据病情设置合适的PEEP值及湿化温度,使每日湿化水量在300~500ml。通气参数应根据临床症状、体征,动脉血气的变化及时调整。一般情况下,机械通气30~60min后应复查血气,以后可依据病情每12小时或24小时复查血气一次,根据动脉血气结果调整参数设置。一旦呼吸衰竭控制,全身状况好转,神志清醒,咳嗽有力,尽早撤离呼吸机。采用间断停机法直接撤机,对病情较重者,也可经过度性撤机技术撤机,争取脱机成功。 机械通气的并发症包括通气不足和通气过度、气压伤、低血压和休克、肺不张、继发肺部感染、胃肠胀气及水钠潴留等。机械通气过程中应密切监测病情,采用相应措施,预防并发症的发生。如若发生,应及时发现并纠正,保证机械通气的顺利进行。 (文仲光 崔德健)参考文献1. 何全赢,丁东杰. 呼吸衰竭. 见施毅,宋勇主编.现代呼吸系统急诊医学. 第一版,北京:人民军医出版社,1998:287~2922. 崔德健. 老年呼吸系统疾病的氧气治疗. 见黄念秋,吴善主编.现代老年呼吸病学. 第一版, 北京:人民军医出版社,1998:374~3823. 刘又宁. 机械通气适应证及呼吸机的选用. 中华结核和呼吸杂志1994; 17(6)增刊:4~64. 文仲光, 崔德健. 慢性呼吸衰竭临床研究的几个新观点. 中国急救医学1991;11(1):33~355. 曹恩清, 张京秋. 重症肺结核并发呼吸衰竭死亡45例分析. 临床荟萃1996;11(21):983~9846. Kawakami Y. Respiratory failure in pulmonary tuberculosis sequelae. Kekkaku. 1997;72(9):519~227. Ohse H, Saito T, Watanabe S, et al. Clinical evaluation on cases of death in patients with pulmonary tuberculosis who died within one year after diagnosing as TB. Kekkaku. 1997;72(8):499~5048. Simonds AK and Elliott MW. Outcome of domiciliary nasal intermittent positive pressure ventilation in restrictive and obstructive disorders. Thorax. 199550(6):595~5969. Niimi T, Mase Y, Akita Y, et al. Severe cases of pulmonary tuberculosis required mechanical ventilation. Kekkaku. 1995; 70(2):103~11010.Penner C, Roberts D,Kurnimoto D, et al. Tuberculosis as a primary cause of respiratory failure requiring mechanical ventilation. Am Respir Crit Care Med. 1995; 151(3Pt1):867~87211.Feldman C. Tuberculosis in the intensive care unit (editorial). S Afr Med J. 1996; 86(11 Suppl):1453,145512.Kawakami Y. Current status and research on chronic respiraory failure in Japan. Intem Med. 1996; 35(6):436~442
吸入性肺损伤是指由于吸入各种有害物质引起的程度不同的气管、支气管和肺实质损伤,轻者可仅有刺激性咳嗽、胸闷等不适;重者可出现气道阻塞、肺部炎症,甚至急性君迫综合征(ARDS)及多器官功能不全综合征(MODS),而危及病人的生命。吸入气道的物质包括胃酸、含有细菌的口咽部分泌物及胃内容物、有害气体、重金属、烟雾、刺激性液体(如矿物油、动植物油脂等)、无刺激性液体(淡水、海水)及固体异物等。吸入性肺损伤的临床表现与所吸入的有害物质有直接的关系,可表现为Mendelson综合征、吸入性肺炎和肺脓肿、化学性肺炎、气管及支气管炎、慢性咳嗽、气道阻塞、肺不张、肺水肿及窒息等。一些有害物质如一氧化碳、氰化物及化学毒气等不仅可引起肺部病变,还可引起其它脏器、系统的病变和功能障碍。呼吸道烧伤是指由于吸入大量的热气、蒸汽、火焰、烟雾及伴随的化学毒气引起的肺损伤。轻者损伤鼻腔及咽喉部,重者可造成呼吸道和肺损伤。因为呼吸道烧伤并非局限于呼吸道这一解剖部位的烧伤,而是一个相当复杂的病理过程。其中,涉及到化学物质中毒、炎症、肺不张、ARDS及MODS等一系列全身性改变,故目前普遍采用吸入性损伤(inhalation injury)一词,但为了与其它吸入性肺损伤区别,本章仍采用呼吸道烧伤的术语。第一节 呼吸道烧伤呼吸道烧伤的发生率和病死率均较高,是烧伤三大死亡原因之一。国外报道呼吸道烧伤的发生率为25%~35%。病死率各家报道不一,单纯呼吸道烧伤的病死率为10%以下,而伴有体表烧伤者则可高达25%~65%,提示烧伤创面加重了呼吸道烧伤所致的肺损伤。我院烧伤研究所统计的3705例烧伤病人中有呼吸道烧伤75例。其中轻度15例,全部治愈;中度25例,死亡13例(52%);重度35例,死亡31例(88.6%)。一、致伤原因和机制 (一)致伤原因呼吸道烧伤常发生在密闭或不通风的室内,这是因为在狭窄的空间内火焰的温度高且不易扩散,同时伤员也不易撤离。燃烧不全产生大量的一氧化碳及其它有毒气体使伤员中毒,甚至死亡。特别是在爆炸燃烧时瞬间产生的大量热能和强烈的冲击波,常使伤员昏迷而吸入大量的毒烟。1.热损伤热损伤是指吸入的热空气或烟雾中的热能传导给呼吸道粘膜或肺组织引起的损伤。气道粘膜在吸入气体温度达到1500C以上时受到损伤,而火灾现场的温度常达2600C~2800C,甚至高达10000C。干热空气或火焰吸入后温度很快降低,一般仅损伤上呼吸道粘膜。而湿热蒸汽所含热量远大于干热空气,且散热慢,可造成严重的气管、支气管及肺损伤。Moritz曾给狗气道内分别通入干热空气、火焰及蒸汽,结果干热空气仅造成轻度的上呼吸道损伤;火焰造成中、重度的上呼吸道损伤及轻度下呼吸道损伤;湿热空气则造成严重的上、下呼吸道损伤,6只动物中有4只合并肺损伤。正常情况下,上呼吸道对吸入空气有加温和湿化的作用。呼吸道表面的粘液对吸入的热量起主要的降温作用,666.99kJ的热量仅使1ml粘液升高100C。另外,声门反射机制能对下呼吸道的损伤起保护作用。但如果因慢性疾病使气道粘膜的降温作用减弱,因酗酒或因一氧化碳中毒所致的昏迷使声门反射减弱,均可导致严重的下呼吸道烧伤。吸入烟尘中1~10mm的小颗粒极易通过上呼吸道而进入下呼吸道,因其具有比空气更高的热量和密度,容易对下呼吸道构成损伤。2.化学损伤由于目前越来越多的公共建筑或住宅采用易燃的装饰材料,发生火灾将产生大量的烟雾。Davis(1981年)曾做过一个建筑物火灾的实验:起火后几min内火焰温度可达11600C,同时烟雾的产生量为1000m3/min,能见度1min内降至1米,氧气浓度降至2%以下,一氧化碳浓度大于30000ppm,HCN浓度大于250ppm,HCL浓度在3000~8500ppm。动物血中检出的化学物质达50种以上。一氧化碳产生于有机物的不完全燃烧,正常人体内能产生少量一氧化碳,一氧化碳结合血红蛋白(COHb)含量为0.4%。Steward发现火灾现场一氧化碳浓度一般在0.1%~10%。如果吸入200~300ppm的一氧化碳,5h后体内COHb浓度可达20%~30%;如果吸入10000ppm的一氧化碳,1~2min内COHb就可达70%~80%。一氧化碳与血红蛋白(Hb)的结合能力比氧大200倍,一氧化碳与氧竞争结合Hb,形成COHb,氧合血红蛋白(HbO2)减少,血氧含量减少。此外,COHb的形成可使氧解离曲线左移,直接影响组织供氧。由于中枢神经系统对缺氧十分敏感易使人意识改变,失去判断力,重者引起昏迷。因此,一氧化碳中毒者常不能逃离火灾现场,因缺氧、窒息而死亡。(二)发病机制1.呼吸道梗阻上呼吸道首当其冲受到热力的直接损伤。咽部组织疏松,受伤后迅速肿胀,1h内就可造成上呼吸道的完全阻塞。下呼吸道也可部分或完全阻塞。上、下呼吸道阻塞,使气道阻力明显增加,出现呼吸困难、缺氧和二氧化碳潴留。呼吸道阻塞的主要原因有:(1)气管粘膜充血、水肿、出血、坏死及渗出增加,坏死脱落的粘膜碎片和吸入的烟尘颗粒极易引起小气道阻塞;(2)支气管痉挛;(3)肺间质肺水肿使小气道进一步受压狭窄。2.肺顺应性下降肺表面活性物质为磷脂蛋白复合物,由肺泡II型上皮细胞分泌。均匀分布在肺泡表面以保持肺泡表面张力,其半衰期为43~45h。呼吸道烧伤可损伤肺泡II型上皮细胞,使肺泡表面活性物质合成减少,半衰期缩短及灭活增加,肺顺应性下降。此外,呼吸道烧伤后肺间质肺水肿和肺泡肺水肿也可使肺顺应性下降。3.肺含水量增加大量动物实验及临床实践均证实呼吸道烧伤后存在肺水肿。正常情况下由肺泡内压和血浆胶体渗透压来对抗血管内液体进入肺间质和肺泡。但在呼吸道烧伤时由于肺泡表面活性物质的减少引起的肺萎陷,肺毛细血管通透性增加及血浆胶体渗透压降低等都是造成肺水肿的原因。4.肺通气/血流失调及肺内分流增加正常人肺分流量不大于5%,呼吸道烧伤往往造成严重的通气/血流比例失调,主要原因为:(1)生理死腔增加。缺氧、应激等使外周血管阻力增加,也使肺血管阻力增加,肺灌注减少,产生局部死腔样通气。(2)肺表面张力增加,支气管痉挛等造成肺顺应性下降、气道阻力增加,使肺泡通气量下降。(3)肺不张、肺水肿使肺内分流增加,加重低氧血症。严重呼吸道烧伤后,呼吸道粘膜细胞变性或坏死,纤毛破坏,呼吸表浅,咳嗽无力,致使气道排痰和清除细菌异物的能力大为减弱。大量脱落的粘膜及渗出物成为细菌的良好培养基,此外,呼吸道烧伤后全身免疫力明显受损,因此肺部感染往往不可避免。近年来的研究发现,某些细胞如中性粒细胞(PMN)、肺泡巨噬细胞、单核细胞及其分泌的炎性介质在呼吸道烧伤的发病机制中起重要作用。呼吸道烧伤后肺内大量PMN积聚浸润、脱颗粒,释放氧自由基、髓过氧化物酶(MPO)、弹性蛋白酶(Ela)白三烯B4、血小板活化因子(PAF)、血栓素(TXA2)、等,对组织产生损伤。如过多的氧自由基可损伤血管内皮细胞和基底膜,增加血管通透性;破坏肺间质抑制a抑蛋白酶活性,使蛋白酶对肺的损伤作用增强;损伤肺泡II上皮细胞,影响肺表面活性物质的产生;通过诱导膜的过氧化,除损伤效应外,还加速花生四烯酸的代谢,两者协同作用导致肺血管损伤。第三军医大学通过动物实验及临床前瞻性研究还发现,TXA2、前列环素(PGI2)参与了烧伤肺水肿的发生与发展。机制可能是通过血小板积聚于肺微血管,形成微血栓,阻塞微循环和释放ADP、组织胺、5-羟色胺、缓激肽等介质,引起肺血管通透性增加和肺水肿。二、病情分类及病程分期(一) 病情分期呼吸道烧伤的严重程度与很多因素有关,如受伤原因、损伤部位、免疫状况及治疗因素等。临床多以损伤部位为主,结合临床表现及病理变化分为以下三类:1.轻度呼吸道烧伤指声门以上,包括鼻、咽和声门的损伤。大多有头面部烧伤,一般在最初24h内表现有鼻毛烧焦、咳嗽、喘鸣、口鼻渗液多、轻度声音嘶哑、吞咽困难和疼痛,以及上气道阻塞的症状。粘膜有充血、肿胀,重者有粘膜坏死、糜烂和水疱形成,尤其在声门以上。2.中度呼吸道烧伤指气管隆突以上,包括喉和气管损伤。可出现明显的声嘶、喘息、刺激性咳嗽甚至呼吸困难。早期咳白色粘液痰或含炭粒的痰,2~3天后可有脱落的气管粘膜。肺部可闻及罗音和哮鸣音,严重者咳嗽反射消失或减弱。3.重度呼吸道烧伤指累及气管以下,深达小支气管和肺泡的损伤。除上述症状外,突出的表现为短期内(烧伤后数h)出现严重的呼吸困难甚至呼吸衰竭的表现,如心率加快、口唇发绀、血性泡沫痰、躁动、谵妄甚至昏迷。因广泛支气管痉挛,肺部可闻及哮鸣音和干、湿罗音。呼吸道粘膜广泛坏死、脱落,出现肺水肿和肺不张。(二)病程分期轻度呼吸道烧伤病人常无明显分期。但对重度呼吸道烧伤病人,为指导临床治疗,常根据病理生理特点人为的分为几个时相。一般为三期:呼吸功能不全期(伤后0~2天)、肺水肿期(伤后1~4天)和感染期(3~11天)。1.呼吸功能不全期轻、中度烧伤病人可能出现口鼻渗出增多、呼吸增快、刺激性咳嗽及咳出含碳粒的痰等。重度呼吸道烧伤病人可在伤后不久(一般在伤后24h内)出现呼吸衰竭。主要由于气道粘膜充血水肿、支气管痉挛,以及脱落的气道粘膜阻塞小气道等共同引起广泛气道和肺泡损伤。表现为呼吸浅快、呼气性呼吸困难、发绀、躁动甚至昏迷。肺部呼吸音减弱,有少量哮鸣音,X线胸片检查正常。肺泡通气量下降,动脉血pH值及PaO2下降,PaCO2多升高。2.肺水肿期此阶段主要特征是肺水肿和肺不张,但仅见于中、重度呼吸道烧伤的病人。呼吸道烧伤越重,肺水肿发生越早、越严重。一般在伤后6h~2d,延续7~10d。检查显示声门上肿胀进行性加重,渐形成阻塞。呼吸道粘膜仍有充血水肿,但粘膜容易脱落,阻塞小气道,造成肺不张。由于血管通透性增加,肺血管充血等使间质性肺水肿进一步加重,严重者发展为肺泡肺水肿。临床表现为呼吸困难、血性泡沫痰,肺部可有湿罗音和哮鸣音。胸部X线片示肺水肿。由于存在严重的通气/血流比例失调,病人均有严重的低氧血症。如PaO2低于60mmHg,应考虑机械通气。3.感染期主要特征为肺不张和感染,甚至发生ARDS。重度呼吸道烧伤几乎均并发支气管肺炎,原因为气道内增多的分泌物、脱落的粘膜及吸入的烟尘颗粒等一方面阻塞小气道造成肺不张,另一方面也是细菌良好的培养基。如果肺不张和炎症得不到及时控制,也会导致急性呼吸衰竭。三、呼吸道烧伤的诊断据报道仅依靠受伤史、头面部烧伤、碳粒痰及呼吸道有关症状来诊断呼吸道烧伤,准确率仅可达76.6%,但如果能加上各项客观检查,准确率就能达到90%以上。因此我们必须综合分析临床资料及各项检查结果,以免漏诊和误诊。(一)临床诊断Clark的统计表明,具有单一症状者只占呼吸道烧伤的15%;而具有三个以上症状者达56%;具有四个症状者占32%。有以下情况者应怀疑有呼吸道烧伤的可能:(1)密闭空间中烧伤,有该病史者占呼吸道烧伤者的47~62%。(2)头面部烧伤,占呼吸道烧伤的41~69%。(3)碳粒痰,占呼吸道烧伤的81%~100%。此外,还要了解是否有意识障碍,在火场奔跑呼叫,头面部受到冲击波的伤害等,这些都是呼吸道烧伤发生的危险因素。某些体征有助于呼吸道烧伤的诊断。如出现声音嘶哑、刺激性咳嗽及前胸部听诊闻及高音调的干罗音,提示损伤已累及声门以下。出现呼吸困难、哮鸣音和湿罗音时累及支气管和肺实质。出现呼吸加快、呼气性呼吸困难、咳嗽、咳血时提示小气道和肺实质损伤。此外,还应注意有无一氧化碳等有毒气体中毒和是否合并其它损伤。(二)X线检查早期由于气道粘膜水肿,正位及左前斜位X线胸片可见管腔变窄,管壁增厚、粘膜不规则,有时隆突处呈漏斗状,对早期诊断有一定帮助。Peitzman等用评分系统发现有84%的呼吸道烧伤病人在伤后48h内有异常变化,如支气管壁增厚,小片状阴影等。目前认为应该进行连续的胸片动态观察,以了解肺部病变的发展及治疗效果。(三)特殊检查1.纤维支气管镜检查纤维支气管镜70年代应用于临床,能直接观察段以上支气管的病变,具有发现早、直观、准确的特点。因此国外很多学者将此作为确认呼吸道烧伤的最终手段。直视下可发现气道粘膜充血水肿、水疱、粘膜剥脱或出血坏死及支气管粘液漏等,还可见到付着于粘膜表面的烟尘颗粒。2.支气管肺泡灌洗(BALF)可通过纤维支气管镜或人工气道进行,一次可注入灌洗液30~50ml,回收量在55%~75%。BALF可进行细胞计数和分类;根据纤毛细胞的形态变化进行计分,判断呼吸道烧伤的程度。涂片中如发现碳粒,有助于呼吸道烧伤的诊断。分析BALF的成分也很有意义,如蛋白含量可反映肺泡毛细血管通透性变化的情况。连续测定肺泡表面活性物质的活性也具有一定的意义。3.同位素检查最早由Moylan采用133Xe肺扫描(scintiphotographic lung can),在1972年用于呼吸道烧伤病人的诊断检查,具有较高的准确率。但该项检查需要特殊设备,推广应用受到限制。近年来,有人测定肺对99锝一二烯五乙酸盐(99TCDTPA)的清除率,呼吸道烧伤时减低。椐认为此法比胸部X线和133Xe肺扫描更为灵敏。(四)血气分析和肺功能检查1.血气分析呼吸道烧伤早期由于气道阻塞,肺泡通气/血流比例失调,通气及气体交换功能均受到损害。严重呼吸道烧伤病人均有明显的低氧血症,表现为PaO2下降、PaO2/FiO2降低及(A-a)DO2有明显增高。有人认为第一个24h内(A-a)DO2的升高和呼吸道烧伤的严重程度高度相关。可用于估计呼吸道烧伤的严重程度。PaO2/FiO2与肺内分流量的精确计算值也有良好的相关性,比值小于300提示呼吸功能异常,小于200为严重呼吸功能不全的指征,需进行机械通气。2.肺功能检查肺功能测定包括一秒钟用力肺活量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼气流速(PEF)、肺顺应性和气道阻力等指标。呼吸道烧伤时FEV1 、FVC早期下降,如FEV1小于1L提示有严重的通气功能障碍;气道阻力升高,肺顺应性和PEF明显降低。四、呼吸道烧伤的治疗治疗的目的为尽早解除缺氧和一氧化碳中毒,防治呼吸道阻塞、肺水肿、肺不张和肺部感染。1.解救中毒,纠正低氧血症如有可能应在现场(至少在伤后4h内)开始高浓度氧疗,以减轻因CO中毒、窒息和喉痉挛引起的缺氧。高压氧治疗可增加细胞供氧、迅速增加CO的排出,改善临床症状。CO除与血红蛋白结合,降低其携氧量外,还可与细胞色素a3、肌球蛋白结合,干扰细胞内氧的利用,造成细胞内缺氧。缺氧可增加心肌工作负荷和心肌需氧量。因此,对于CO中毒者,要注意保护心脏,减轻心脏负荷,改善心肌的营养和代谢。2.解除梗阻,保持呼吸道通畅呼吸道烧伤病人极易发生呼吸道梗阻。由于上呼吸道梗阻在3~4d内可得到缓解,对轻度呼吸道烧伤应采用半坐位,减轻头面部水肿;中度病人多采用短期(5d)以内的气管插管;重度病人则应尽早行气管切开术。近年来,由于气管导管的组织兼容性提高和附带的高容低压气囊,以及人工气道的护理水平的提高,多主张尽早进行气管插管或气管切开术。早期气管切开的指征是:(1)气管插管困难或不成功;(2)气管插管7~10天以上;(3)呼吸道分泌物多,需经人工气道清除者;(4)需较长时间的机械通气。3.复苏以前认为呼吸道烧伤后肺毛细血管通透性增加,伤后48h肺水量和肺内含钠量最大,容易发生肺水肿。烧伤休克大量补液会加重肺水肿的发生和发展,故主张补液量应控制在最低有效循环血量的水平。但如过分限制补液量常使休克渡过不平稳,可致缺氧加重、肺灌注减少,反可促使肺水肿的发生和发展。动物实验证明,单纯呼吸道烧伤后从气道和肺丢失的液体量相当于30%体表烧伤的失液量,有人认为实际输液量应比烧伤公式的计算量要多,而不是少。复苏原则是首先渡过休克,应尽量在血流动力学监测下进行。有人认为用Swan-Ganz导管监测,维持PAWP在0.399~1.064kPa是安全的。另外在复苏中还可适当增加胶体。4.机械通气当呼吸道烧伤病人出现呼吸衰竭,用鼻导管或面罩吸氧不能纠正时,应及时进行机械通气纠正低氧血症和二氧化碳潴留。使用机械通气的指征为:呼吸困难,呼吸频率>35/min;PaO2<60mmHg(8kPa),PaCO2>50mmHg(6.67kPa);顺应性下降;肺内分流>15%;P(A-a)O2>30;对严重低氧血症、肺内分流量大者应加用呼吸末正压(PEEP),可使萎陷的肺泡复张,增加功能残气量,改善通气/血流比例失调。PEEP应从5mmHg开始,逐渐增加,一般不超过15cmH2O。5.控制感染:呼吸道烧伤较易发生肺部感染,防治的关键在于维持呼吸道的通畅,对进行气管插管或气管切开者应加强人工气道管理,及时吸痰,湿化和无菌操作。抗菌药物的选择应根据呼吸道分泌物培养结果,选用敏感抗菌药物。应用原则是早期、大量和短期使用,以减少细菌耐药性的产生。由于肺部感染的病原菌往往与创面细菌一致,切不可忽视创面的处理。第二节 Mendelson综合征和吸入性肺炎Mendelson综合征和吸入性肺炎属吸入性肺损伤的范畴。前者是指误吸返流的胃内容物引起的肺部化学性炎症。后者则是指误吸细菌污染的口咽部分泌物或含有细菌的胃内容物引起的细菌性肺炎。虽然两者均由误吸引起,临床表现有许多相似之处,但仍存在本质的区别。由于没有敏感和特异的指标确定是否存在误吸,以及如何区别Mendelson综合征和吸入性肺炎,使本病流行病学调查十分困难。一些研究表明,5~15%的社区获得性肺炎为吸入性肺炎;老年人易患吸入性肺炎,老人护理院获得性肺炎近20%为吸入性肺炎。由于神经系统疾病所致吞咽困难的病人多数死于吸入性肺炎;胃肠返流导致误吸引起的慢性咳嗽约占成人慢性咳嗽的10%;在一组慢性病住院死亡者尸检中,发现食物窒息死亡占1.3%;气管切开应用标准无气囊套管者误吸的发生率为87%,应用高容积低压力气囊套管者误吸的发病率仍高达15%。国内王立万等将机械通气并发吸入性肺炎的诊断标准规定为:(1)病前有明确的误吸史(人工气道内吸出胃内容物或呛咳);(2)胸片出现新的肺浸润灶,且与误吸时体位有关;(3)并伴有下列表现中的2项:①发热(体温38.50C以上,或较前升高10C以上);②咳脓痰或痰量明显增加;③肺部出现新的湿罗音;④白细胞总数或PMN升高。结果发现,31例病人共发生59例次吸入性肺炎,发生率与人工气道的时间呈正相关,且多发生于气管插管的病人(43例次,占72.9%)。一、病因正常生理反射的减弱或消失导致的误吸是发生Mendelson综合征和吸入性肺炎的共同病因。此外,一些介入性治疗如留置鼻胃管、气管插管、气管切开及使用制酸剂也可能增加发生Mendelson综合征和吸入性肺炎的危险。1.吞咽反射:正常的吞咽反射对防止异物进入气道起重要作用。有学者将一细导管经鼻插入受试者咽部,由此注入1ml生理盐水并观察吞咽反射的强弱。结果表明,吸入性肺炎病人的吞咽反射比对照组减低,65岁以上老年人出现吞咽运动的时间比年轻人明显延长。进一步研究证实全身麻醉、老龄、睡眠状态、服用镇静剂、长期卧床、脑血管意外及痴呆等均可使吞咽反射减弱或消失,引起误吸。此外,气管切开或气管插管也可损伤吞咽功能;拔除气管插管后24h内由于会厌及声带充血水肿,吞咽反射抑制,进食不当常引起误吸。2。咳嗽反射:咳嗽反射是指有异物侵入呼吸道时出现的反射性咳嗽,以清除气道内异物,研究发现吸入性肺炎病人发生咳嗽反射的刺激阈值高于同年龄的对照组,随着年龄的增长咳嗽反射逐渐减低。脑血管意外、痴呆、昏迷、肺功能严重受损,胸腹部大手术后,以及神经肌肉病变均可使咳嗽反射减弱,清除气道内异物的能力减低。3.呼吸道纤毛清除功能受损:侵入下呼吸道的微小颗粒主要由呼吸道纤毛运动系统清除,以保持呼吸道的清洁。慢性呼吸系统疾病,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘等使纤毛运动功能严重受损,致使侵入下呼吸道的病原微生物排除困难,易患吸入性肺炎。4.胃肠功能障碍:食管疾病如食管炎、食管气管瘘、食管扩张、贲门失弛缓症及食道的狭窄、肿瘤,胃肠动力障碍、幽门梗阻及胃排空障碍等易引起呕吐及误吸。5.免疫力低下:老年人、严重营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、慢性心功能不全等疾病均可使机体的免疫力降低,发生吸入性肺炎的可能性增加。脑血管意外如脑出血和脑血栓是中老年人的常见病,急性脑血管意外发生后即刻咳嗽反射和吞咽反射明显减弱,以后逐渐恢复,大约3~4周后基本恢复至正常水平。但若病变累及两侧大脑半球或累及延髓的反射中枢,出现所谓假性或真性球麻痹,则咳嗽和吞咽反射很难恢复。由于这类病人咳嗽、吞咽反射异常和声门闭合受限,常因误吸而反复发生Mendelson综合征或吸入性肺炎,使病死率和医疗费用明显增加。此外,其它中枢神经系统的疾病如中枢神经退变疾病、神经肌肉疾病、颅内肿瘤及各种原因导致的脑损伤等均易引起误吸。因此,如何预防脑血管意外和其他神经系统疾病病人Mendelson综合征或吸入性肺炎的发生率,是现代医学重要课题之一。二、发病机制(一)Mendelson综合征试验证明,吸入酸性物胃内可引起肺部化学性炎症。家兔试验表明,吸入相同剂量的胃内容物和0.1N的盐酸引起的肺部损伤基本相同,吸入碱中和后的胃内容物仅引起轻微的肺损伤。一些动物试验还表明,吸入物越多,pH值越低,肺损伤越严重。多数学者认为吸入的胃内容物pH值小于2.5,吸入量大于0.3ml/kg(成人为20~25ml)可引起Mendelson综合征。酸性胃内容物可引起气管、支气管及肺实质的化学烧伤,进而引起肺部的炎症反应。家兔试验表明Mendelson综合征病理损伤分为两个阶段,第一个阶段的高峰出现在误吸后1~2h,是酸性物质对呼吸道和肺泡上皮细胞直接损伤的结果;第二阶段的高峰出现在4~6h,主要为肺泡和肺间质内PMN渗出为主的急性炎症。吸入酸性胃内容物引起的Mendelson综合征的发生与炎性细胞的浸润及活化、炎性介质(如肿瘤坏死因子、白介素-8,前列腺素及白三烯等)的释放、粘附分子及酶类有关。但白介素-8的释放、PMN活化和补体的激活起关键作用。因为胃酸可抑制细菌感染生长,在正常情况下胃内处于无菌状态,故细菌感染在吸入胃内容物所致的急性肺损伤早期所起的作用不大。急性肺损伤的后期可并发细菌感染,但发生率还不清楚。在一些特殊人群,如使用抗酸剂、组织胺H2受体和质子泵阻制剂者,接受经肠道营养者,以及胃麻痹和小肠梗阻者,胃内细菌量增加。在这些病人,吸入胃内容物所致的急性肺损伤可能既有胃酸的化学损伤,又有细菌感染。此外,误吸的食物残渣也可导致气道阻塞和肺损伤。(二)吸入性肺炎与Mendelson综合征不同,吸入性肺炎主要继发于吸入有细菌寄殖的口咽部分泌物。口咽部的各种细菌通过误吸进入下呼吸道是引起吸入性肺炎的重要原因。约半数健康人在睡眠时误吸少量的口咽部分泌物,但由于健康人口咽部寄生的细菌数量少、毒力小,以及健康人有效的咳嗽反射、正常的纤毛粘液清除能力和细胞、体液免疫功能,故很少发生吸入性肺炎。任何使误吸的次数和误吸的量增加的因素,使口咽部细菌数量增加,毒力增强的因素,以及使呼吸道防御能力减低的因素均可使吸入性肺炎的发生率增加。此外,吸入性肺炎的病原菌常常与口咽部寄殖菌一致,如院外吸入性肺炎多为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌;而医院内和老人护理院内发生的吸入性肺炎多为革兰阴性杆菌或金黄色葡萄球菌。三、临床表现及诊断(一)Mendelson综合征多有明确的误吸病史,如醉酒、中毒、抽搐、麻醉及昏迷后出现呕吐,口咽部常有呕吐的胃内容物。因误吸的量和病人的一般状况不同,临床表现不一。轻症病人仅有刺激性咳嗽和少量哮鸣音;重症病人可出现呼吸困难、紫绀,以及出现肺水肿、低血压、低氧血症或ARDS的表现。此外,一些老年人和意识不清者,可仅表现为严重的低氧血症及胸部X线片异常。一次大量吸入呕吐物可阻塞上呼吸道和气管、支气管,如不及时清除,可迅速因窒息而死亡。一组67例麻醉状态下发生的Mendelson综合征,42例(67%)无症状;另25例(33%)有症状,13例(19%)需要机械通气,死亡4例(6%)。Mendelson综合征的胸部X线检查无特异性,吸入量少时变化轻微,但多数病人可表现为双肺斑片状浸润影,重症病人双肺呈弥漫性渗出影。Mendelson综合征的诊断主要依据误吸的诱因和/或误吸的病史,临床表现及胸部X线检查进行诊断,必要时可进行纤维支气管镜检查,可发现并清除吸入的食物残渣。重症病人气管插管或气管切开可吸出大量胃内容物。吸入性肺炎:与Mendelson综合征相比,吸入性肺炎病人很少有误吸的病史。诊断主要依据有造成误吸的诱发因素及反复发生吸入性肺炎的病史;出现发热、咳嗽、肺部干湿罗音等实变等肺炎的临床表现;白细胞总数或PMN升高;胸部X线检查肺部不规则片状模糊的浸润影,后期易形成空洞和液平。肺部浸润影的部位与病人误吸时的体位有关,如平卧位时多发生于上叶的后段或下叶的背段;而立位或半卧位时多发生于下叶基底段;由于右支气管的解剖特点,右肺吸入性肺炎多于左肺。有关吸入性肺炎的病原菌,70年代根据痰培养或经皮气管穿刺吸出物培养的结果,认为吸入性肺炎多由厌氧菌或厌氧菌和需氧菌混合感染引起,故临床上普遍使用抗厌氧菌药物或合并使用抗厌氧菌药物治疗本病。因口腔常有大量厌氧菌寄殖,痰标本和气管吸出物均不能避免口腔厌氧菌的污染。90年代以来,国外学者使用保护性毛刷和保护性灌洗技术及经胸壁肺穿刺技术,发现需氧菌也是吸入性肺炎的重要病原菌,且病原菌的种类与吸入性肺炎发生的地点有关。院外发生的吸入性肺炎以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌为主;医院内和老年护理院内发生者多为革兰阴性杆菌,如铜绿假单孢菌等。但发生坏死性肺炎、肺脓肿、脓胸及痰味恶臭者多为厌氧菌感染。此外,由于厌氧菌是口腔的常居菌,吸入口咽部分泌物可使厌氧菌进入下呼吸道而引起吸入性肺炎。故在临床实践中,应重视需氧菌和厌氧菌的培养分离,合理使用抗菌药物。四、治疗(一) Mendelson综合征一旦发现病人误吸胃内容物,应首先负压吸出口咽部分泌物和残留物。误吸大量胃内容物引起呼吸道梗阻或窒息者,应紧急气管插管或经纤维支气管镜清除气道内吸入物。昏迷及意识障碍的病人应进行气管插管,防止再次误吸。误吸胃内容物后不主张预防性使用抗菌药物,误吸发生后48h内出现的短暂发热、白细胞增加和肺部浸润影多因化学性炎症引起,也不应使用抗菌药物,以免产生耐药菌株。但对误吸48h后仍有发热、白细胞增加和肺部浸润影的病人应经验性使用抗菌药物。此外,小肠梗阻、胃潴留和使用制酸药的病人,胃内细菌含量显著增加。这些病人误吸胃内容物时应给予预防性抗菌药物,以免继发吸入性肺炎。对合并吸入性肺炎病人,积极进行病原学检查,特别是应用保护性毛刷或保护性灌洗下呼吸道采样细菌培养,有助于正确选择抗菌药物,提高治愈率。糖皮质激素治疗Mendelson综合征已有几十年的历史,一般认为可改善症状、减少肺内渗出及后期的肺纤维化。近年来,一些前瞻性、随机、对比研究表明,与安慰剂相比,糖皮质激素虽可减轻肺内渗出,但却延长病人住院时间。两组病人的并发症和疗效并无明显区别。也有一些研究认为,使用糖皮质激素可增加继发革兰阴性杆菌感染的机会。一些动物试验表明,糖皮质激素治疗组在减少肺内渗出、肺损伤和肺功能方面并无优势。故作者认为对Mendelson综合征病人是否使用糖皮质激素,以及用量和疗程应进行更深入的研究。(二)吸入性肺炎抗菌药物的使用对吸入性肺炎至关重要。经验性抗菌药物的选择应考虑吸入性肺炎发生的背景、病人的一般状况和吸入性肺炎的严重性。院内发生的吸入性肺炎一般针对革兰阴性杆菌选择抗菌药物,如第三代头孢菌素、喹诺酮类或广谱青霉素类;普通青霉素和克林霉素对大部分病人无效;院外发生的吸入性肺炎应针对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌选择抗菌药物;一般主张联合使用针对厌氧菌的抗菌药物,如甲硝唑、替硝唑、克林霉素及头霉素类。如病人患有严重的牙周疾病,痰味恶臭,影像学检查出现坏死性肺炎、肺脓肿或脓胸者,更应积极使用抗厌氧菌药物。积极进行病原学检查,如痰培养、气管吸出物、保护性毛刷和保护性灌洗下呼吸道采样细菌定量培养等,尽早给予针对性抗菌治疗。Mendelson综合征和吸入性肺炎并发呼吸衰竭和其它并发症时,应给予相应治疗。五、预防由于引起Mendelson综合征和吸入性肺炎诱因众多,病因及发病机制复杂,目前尚不能完全的预防本病的发生。尤其是各种原因引起的昏迷、吞咽及咳嗽反射障碍病人,以及严重创伤等危重病人,如何更有效的预防本病是今后研究的课题。以下一些措施有助于减少本病的发生,减少医疗花费,降低病死率。(一)一般护理1.口腔及呼吸道护理:口咽部护理对防止吸入性肺炎十分重要。有资料表明,口咽部卫生状况良好的老年人与卫生状况不好者相比,吸入性肺炎的发生率明显减低;吸入性肺炎的病原菌往往与口腔的寄殖一致。正确地口腔护理可减少口腔寄殖细菌量,降低吸入性肺炎的发生率。鼓励病人咳痰及帮助病人翻身、拍背有助于清除误吸的口咽部分泌物。对吸入性肺炎的高危病人,应积极治疗牙周感染、扁桃体和副鼻窦感染,有助于减低发病率。2.喂食及体位:危重病人平卧位可增加误吸的发生率,故应尽量使病人保持侧卧位或半卧位;必须平卧位时,应尽量将头偏向一侧。轻度吞咽障碍,能够自主进食的病人应小口进食,减慢进食速度,多做吞咽动作,进食时要尽量保持坐位、半坐位或侧卧位。通过鼻胃管喂食的病人应抬高床头30~45度,每次鼻饲量应控制在300ml以下,每次间隔2h以上,尽量减少胃内食物潴留。经鼻胃管缓慢持续滴注鼻饲可减少胃内容物潴留,可能有助于减少食物返流和误吸。此外,外科手术麻醉及呼吸道介入性检查麻醉前应禁食6~8h,减少呕吐及误吸。外科手术后,应待病人苏醒后拔除气管插管。机械通气病人脱离呼吸机,拔出气管插管后,咽喉反射处于抑制状态,过早喂食易引起误吸及窒息,故应禁食6~8h,以后逐渐从进食流质食物过度到固体食物。(三)经鼻胃管及胃肠造瘘术不能自主进食的病人插入鼻胃管可改善病人的营养状态,避免胃肠粘膜萎缩所致的肠源性感染和减少进食不当引起的误吸。但插入鼻胃管可使贲门处于开放状态,鼻饲不当引起胃内容物潴留,又可能加重胃内容物返流和误吸。因此,应掌握插入鼻胃管的适应症,对插入鼻胃管的病人进行正确的鼻饲和护理十分重要。胃造瘘术喂食与鼻饲相比,并不能减少吸入性肺炎的发生率,但对长期需要鼻饲者,因鼻胃管易引起病人不适、恶心、呕吐,以及易脱出和管腔堵塞,应选择胃造瘘术。此外,空肠造瘘术有助于减少胃肠返流和吸入性肺炎的发生,但在国内很少使用。(四)气管插管和气管切开术脑血管意外病人出现球麻痹,尤其是真性球麻痹,使咽喉反射、吞咽反射及咳嗽反射明显抑制或消失,反复误吸口咽部分泌物及返流的胃内容物,致使吸入性肺炎迁延不愈。由于脑血管意外的发病率不断增加,如何预防和治疗这类病人的吸入性肺炎成为临床难题。对这类病人及时进行气管插管或气管切开,置入带气囊的气管导管,阻止口咽部分泌物和返流的胃内容物进入下呼吸道,及时清除呼吸道分泌物,对防止吸入性肺炎十分重要。对建立人工气道的病人应加强人工气道的护理,严格无菌操作,防止人工气道相关性肺炎的发生。(五)胃肠动力药和制酸药的使用胃动力不足或胃麻痹引起胃内容物潴留,加重胃食道返流,可显著增加吸入性肺炎的发病率,故合理使用胃肠动力药,如胃复安、吗丁林、西沙比利有助于减轻胃食道返流,有可能降低吸入性肺炎的发生。制酸剂,如氢氧化铝、甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑对Mendelson综合征和吸入性肺炎可能有不同的作用。制酸药可降低胃内pH值,减轻误吸的胃内容物引起的肺化学性损伤。外科手术麻醉前使用,有可能降低Mendelson综合征的发生率和减轻其严重程度。但较长时间的使用,使胃内PH值降低的同时,胃内细菌含量也显著增加,可使危重病人吸入性肺炎、医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生率显著增加。(六)血管紧张素转换酶抑制剂及其他药物血管转换酶抑制剂(ACEI)具有抗高血压、扩张血管和保护肾脏的作用。近年来发现,ACEI除具有上述作用外,还可增强老年人,尤其是合并脑血管意外病人的咳嗽反射、减轻吞咽障碍、增加血浆和呼吸道分泌物中P物质的含量,预防吸入性肺炎的发生。有人对468例中风病人进行了2年的临床观察,结果发现应用ACEI者的肺炎发生率比未用者降低了一半以上,分别为7%和18%。另一组研究表明,将已知的肺炎危险因素(如痴呆、卧床、先期中风、哮喘、其他肺病及低蛋白血症等)排除后,应用ACEI者院内获得性肺炎的发生率较未用者降低近一半。目前的研究结果表明,ACEI可降低高血压病和脑血管意外老年人肺炎的发生率。但尚不能根据此结果改变临床用药。改善脑部血液循环和增强脑细胞功能的药物也可能增强反射功能,减少吸入性肺炎的发生。第三节 有害气体吸入引起的肺损伤许多有害气体的吸入可引起肺或/肺外器官损伤,如一氧化碳、氰化物、氨气、氯气、盐酸气体、氮氧化物、臭氧、光气、二氧化硫、烟雾弹(氯化锌)、催泪瓦斯及高浓度氧等。吸入有害气体可发生在工作场所、家庭或意外情况。其中,一氧化碳和氰化物吸入中毒主要危害全身其它系统和器官,属急性中毒的范畴,本章不进行介绍。一、病因及发病机制有害气体引起的肺损伤不仅取决于其本身的毒性,还与浓度、pH值、颗粒的大小、水溶性、暴露的时间以及暴露地点的通风状况有关。表3-24-1为一些有害气体的水溶性和损伤机制。水溶性强的有害气体,如氨气、二氧化硫、盐酸等首先对上呼吸道产生刺激性症状及异味,促使接触者离开暴露场所。而水溶性低的有害气体,如光气、臭氧、氮氧化物几乎不引起上呼吸道急性刺激症状,接触者因不能感知有害气体,使暴露时间延长,下呼吸道及肺损伤加重。呼吸道和肺损伤的部位还与吸入气体颗粒的大小有关,直径在5mm以下的颗粒可进入下呼吸道,引起细支气管和肺泡的损伤。如氯化锌的颗粒为0.1mm,20%以上吸入气体进入下呼吸道和肺泡。而直径在5mm以上的颗粒主要引起上呼吸道的损伤。此外,病人的年龄、是否吸烟、基础肺或其它系统疾病,以及是否使用保护性装置均可能影响肺损伤的严重性。表3-24-1,一些有害气体的水溶性和损伤机制有害气体 水溶性 损伤机制氨气 高 碱烧伤氯气 中度 酸烧伤,氧自由基损伤盐酸 高 酸烧伤氮氧化物 低 酸烧伤,氧自由基损伤臭氧 低 氧自由基损伤光气 低 酸烧伤二氧化硫 高 酸烧伤刺激性有害气体可在呼吸道粘膜表面形成酸(如氯气、盐酸气体、氮氧化物、光气和二氧化硫)、碱(如氨气)和过氧化物(如臭氧和氮氧化物),直接引起的呼吸道粘膜细胞损伤。损伤的组织多为呼吸道上皮,严重时也可累及上皮下组织和肺实质。酸对呼吸道粘膜的损伤主要是受累组织的凝固;碱则是引起粘膜的溶解和深部气道组织的损伤;过氧化物通过脂酯过氧化反应直接损伤组织细胞并导致炎性介质的释放,后者加重组织损伤。此外,无论是酸、碱或过氧化物对组织细胞的直接或间接损伤,都可能引起炎性细胞渗出和炎性因子(如白介素等)的释放,引起过度炎症反应,这可能是急性肺损伤和后期并发症更重要的发病机制。有害气体进入气道后首先破坏支气管粘膜和肺泡上皮细胞之间的连接,使上皮细胞通透性增加,严重时上皮细胞坏死、脱落,使上皮的保护作用丧失,上皮下组织、血管、神经暴露,有害气体侵入上皮下组织,引起更广泛的组织损伤。支气管粘膜和肺组织表现为广泛充血、水肿、炎症细胞渗出,支气管腔内和肺泡内充满大量渗出物,以及肺泡腔内透明膜形成。上皮细胞损伤、炎性细胞渗出和炎性介质的作用导致支气管痉挛。重症病人可因气道炎症、支气管痉挛和分泌物潴留阻塞呼吸道引起窒息或因肺水肿引起严重低氧血症和呼吸衰竭。二、临床表现及治疗不同的有害气体和金属因其理化性质不同,损伤机制不同,对呼吸道及肺损伤的轻重及类型也有所区别,各种有害气体和金属吸入性肺损伤的临床表现见表2。表3-24-2,各种有害气体和金属吸入性肺损伤的临床表现有害物质 急性损伤 慢性损伤 致伤时间 上气道损伤 肺损伤 BO, BOOP COPD, RADS有害气体氨气 数min 重度 + + + +氯气 数min至数h 中度 + - + +盐酸 数min 重度 + - - -氮氧化物 数h 轻度 + + + +臭氧 数min至数h 轻度 + - - -光气 数h 轻度 + - + -二氧化硫 数min 重度 + + + +重金属镉 数h 轻度 + - + -汞 数h 轻度 + + - -氯化锌 数min 轻度 + - - -氧化锌 数h 轻度 + - - -注:+ 表示有引起损伤的临床报道;-表示目前尚无引起损伤的临床报道。(一)上呼吸道损伤有害气体损伤上呼吸道的同时常合并口鼻周围组织和粘膜的损伤,故常有暴露皮肤和角膜的烧伤,鼻炎、眼结膜炎、口腔粘膜炎症和气管-支气管炎。病人表现为眼、鼻腔、喉部烧灼感,咳嗽、喷嚏,流泪、咳痰、声嘶和吸气性喉鸣。严重病人呼吸道可因粘膜充血水肿,分泌物和脱落的坏死组织阻塞,以及喉痉挛而窒息,危及生命。有害气体上呼吸道损伤的治疗首先是脱离有害气体的接触和清除外露部位的有害物质。轻症病人可仅给予对症治疗。重症病人可雾化吸入肾上腺素,减轻气道阻塞的症状。对严重上呼吸道广泛水肿的病人应给予糖皮质激素。缺氧病人要给予吸氧。及时吸出上呼吸道分泌物,出现急性上呼吸道梗阻时要及时给予气管插管或气管切开,保持呼吸道通畅。(二)气管支气管损伤1.急性损伤:病人吸入有害气体后引起气管、支气管广泛炎症,可有胸闷、呼吸困难、咳嗽及咳痰。由于气道狭窄、粘膜炎症和粘膜下神经暴露,可出现气道反应性升高、进行性气流受限和弥散障碍。胸部X线表现为肺纹理增多、模糊,合并肺实质损伤者出现肺部浸润影。病人出现胸闷、呼吸困难及通气功能异常者应住院观察。雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张药,口服去痰药有助于减轻气道阻塞的症状。气道阻塞严重者可全身短期使用糖皮质激素,但并没有资料表明糖皮质激素肯定能解除气道阻塞和预防机化性细支气管炎的发生。2慢性损伤:部分健康人在经历急性吸入性气道损伤后,气道阻塞有可能持续进展而发展为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。最常引起慢性支气管炎、肺气肿和不可逆气道阻塞有害气体为氯气和二氧化硫。由于一些病人同时吸烟和存在其它引起COPD的病因,目前尚不能完全肯定吸入有害气体与COPD之间的确切关系。在急性吸入性气道损伤后,动态观察肺功能的变化有助于及时确定COPD的诊断。吸入有害气体引起的COPD治疗与一般COPD治疗相同。此外,一些既往没有呼吸疾病的人在吸入有害气体(如硫酸气体、氯气、氨气和烟雾等)后可出现持续数月至数年的非特异性气道反应性升高,又称为反应性气道功能不全综合征(reactive airway dysfunction syndrome, RADS)。病人表现为咳嗽、呼吸困难和喘息。肺功能可正常,也可表现为阻塞性通气功能受限,乙酰甲单碱支气管激发试验阳性。RADS确切的发病机制尚不清楚,可能与气道上皮细胞损伤,上皮下神经末梢暴露及气道非特异性炎症有关。糖皮质激素和支气管舒张药仅能缓解症状,一些病人可长期遗留哮喘样症状、气流受限和非特异性气道反应性升高。(三)肺实质损伤1.急性损伤:水溶性差的有害气体,如光气、臭氧及氮氧化物因不易被上呼吸道及气管、支气管溶解吸收而进入小气道和肺泡。水溶性高的有害气体短时间内大量吸入,因上呼吸道 和气管、支气管的吸收能力达到饱和,也可侵入小气道和肺泡。气道粘膜上皮、上皮下粘膜组织、血管内皮细胞及肺泡上皮细胞,尤其是I型上皮细胞对有害气体的急性损伤十分敏感。急性损伤表现为弥漫性细支气管炎和阻塞,肺泡腔内充满富含蛋白的分泌物及透明膜形成,病人出现急性肺泡炎、肺水肿和ARDS的临床表现,如呼吸困难、咳嗽及紫绀。肺功能为限制性通气受限和弥散障碍。动脉血气分析为低氧血症和呼吸性碱中毒。胸部X线为双肺弥漫性浸润影。有害气体急性肺损伤主要是支持治疗,包括吸氧和机械通气。糖皮质激素对大部分有害气体引起的肺损伤无明确疗效。因一些金属,如汞、镉和锌烟雾吸入可引起致死性肺损伤,使用糖皮质激素可能降低病死率。2。慢性损伤:阻塞性细支气管炎(Bronchiolitis Obliterans, BO)是有害气体,如氨气、汞、氮氧化物及二氧化硫吸入的后期并发症。高浓度吸入首先引起急性肺损伤和ARDS。1~3周后部分病人可出现不可逆气流受限。病理改变为小气道肉芽组织阻塞和小气道纤维瘢痕形成,偶可累肺泡管。临床表现轻重不一,可有呼吸困难、咳嗽及吸气末爆裂音。肺功能为阻塞性或混合性通气受限。轻症病人胸部X线片正常,重症病人可表现为肺过度充气状态,一般不出现肺部浸润影。支气管灌洗液中性粒细胞升高表明有活动性炎症存在,可给予6个月的糖皮质激素治疗,支气管舒张药可减轻症状。一些病人在有害气体吸入性肺损伤的后期也可能出现阻塞性细支气管炎并机化性肺炎(Bronchiolitis Obliterans-Organizing Pneumonia(BOOP)。病理改变为在BO的基础上,肉芽肿累及肺泡管和肺泡。病人可有持续干咳、发热、咽痛及乏力等症状。肺部听诊吸气末爆裂音,不伴有哮鸣音。肺功能为限制性通气受限和弥散障碍。胸部X线为双肺毛玻璃密度的浸润影。支气管肺泡灌洗液PMN或淋巴细胞明显增加。糖皮质激素治疗可使绝大多数病人临床症状改善、肺功能恢复及肺部阴影吸收,极个别病人病情持续进展,形成肺纤维化。糖皮质激素的疗程一般为6个月。第四节 有害液体吸入性肺损伤许多有害液体液体吸入可引起肺损伤及合并其它器官损伤或功能障碍。有害液体的吸入多与职业因素有关,如汽车驾驶员吸入汽油及柴油等,也可在进食牛奶及其它奶制品时发生误吸而导致肺损伤。一、矿物油类吸入肺损伤矿物油类主要包括柴油、汽油及石油的其它液体产品,以及家具擦光剂等。这类物质吸入引起的肺损伤包括刺激呼吸道引起的化学性炎症;肺泡表面活性物质被灭活而引起的肺不张、肺水肿及严重的低氧血症;合并吸入性肺炎及中枢神经系统损害等。临床表现为程度不等的刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、胸闷、呼吸困难、畏寒、发热,以及头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、黑便等其它系统症状。查体可有紫绀、肺部干、湿罗音及意识障碍等。血常规白细胞和中性粒细胞升高。胸部X线片多为右中下肺片状浸润影。诊断主要依据明确的矿物油类吸入史,临床表现和胸部影像学结果。治疗为支持对症治疗;短期、大量使用糖皮质激素可能有助于减轻肺部损伤;重症病人可进行机械通气和体外膜氧合(ECMO)治疗;合并细菌感染者给予抗菌药物治疗。(一)柴油吸入柴油主要成分为烷烃和芳烃。因其沸点较高,故以误吸液体柴油损伤为主。发病人群多为柴油车驾驶员和农用柴油机机手,多因不规则操作引起,在汽车加油时,因用力吸引输油管导致汽油呛入气管和肺内。吸入当时既可引起呛咳、血痰、胸痛、胸闷,并可出现明显的消化道症状及发热等。病变部位多为右肺,可闻及干湿罗音。白细胞及PMN增加。胸部X线片出现片状浸润影。(二)汽油吸入汽油的主要成分为C4~C12脂肪烃和环烃类,并含有少量芳香烃和硫化物。汽油不溶于水,易溶于脂肪和有机溶剂;易燃、易挥发。液态汽油和高浓度的汽油蒸气吸入均可致伤。汽油吸入多见于汽车司机。临床表现与吸入汽油量有关。呼吸道和肺损伤表现为咳嗽、胸痛、胸闷、呼吸困难和发热等症状,呼出气有汽油味;听诊呼吸音增粗,可有干湿罗音。由于汽油有良好的脂溶性,可随血液循环进入血脑屏障,引起中枢神经系统损伤,表现为头昏、头痛、烦躁不安、恶心、呕吐及视物不清等。此外,汽油吸入还可引起肾脏损伤,出现血尿等。胸部X线胸片可呈肺纹理增加或斑片状阴影。急性吸入损伤多能在短期内恢复,一般不留后遗症。二、动、植物油吸入肺损伤牛奶、奶制品和鱼肝油含有动物油。婴幼儿、儿童和老年人在进食时注意力不集中,哭闹、说话及大笑易引起误吸。动物脂肪可被肺脏脂肪水解酶水解为脂肪酸,引起呼吸道酸烧伤,严重时可出现急性出血性肺炎。临床出现咳嗽、咳血、胸闷和呼吸困难的症状。胸部X线片可表现为肺部浸润影。植物油的吸入也往往发生于进食或进食植物油后呕吐物误吸。植物油吸入肺损伤的严重性轻重不一,与吸入植物油的种类和数量有关。一些植物油吸入不引起肺部的炎症反应和肺纤维化;另一些植物油吸入则可引起类似动物油吸入的肺部反应。动植物油吸入肺损伤的治疗均为支持及对症治疗。第五节 固体异物吸入肺损伤固体异物的吸入较有害气体和液体的吸入少见,但误吸固体异物的种类多种多样,包括金属物品、木制物品、植物果壳及果仁等。好发人群为婴幼儿、儿童和老年人,多因进食果仁过程中精神不集中、哭闹、说话及大笑,以及儿童玩耍时将玩具放入口中,不慎吸入下呼吸道。固体异物吸入引起的肺损伤主要为异物对呼吸道的刺激、阻塞支气管引起的肺不张和阻塞性肺炎,较大体积的异物可阻塞声门和主气管引起窒息,危及病人生命。临床表现可因吸入异物的大小、形状、种类和有无并发症而多种多样,轻者可仅有刺激性咳嗽和胸闷;重者出现呼吸困难、咳血等。并发阻塞性肺炎时出现畏寒发热。有些病人可因吸入异物的病史不明确,长期咳嗽、喘息而误诊为支气管哮喘、慢性支气管炎等。笔者曾遇到一位11岁的女孩,因刺激性咳嗽、喘息2年在当地医院诊断为支气管哮喘,长期吸入糖皮质激素和支气管舒张药无效。在我院查胸部X线平片未见异常,肺功能为限制性通气障碍。纤维支气管镜检查发现右主支气管开口处有一瓜子皮,周围形成肉芽肿,右主支气管大部阻塞。经纤维支气管镜取出瓜子皮后症状逐渐好转,2周后纤维支气管镜复查肉芽肿基本消失。固体异物吸入的胸部X线片表现包括异物本身的阴影(不透X线的异物)和异物引起肺不张、阻塞性肺炎的改变。诊断主要根据异物吸入史、临床表现和胸部影像学结果,纤维支气管镜检查可发现亚段支气管以上的异物。治疗方法取决于异物大小、种类及有无并发症。小而圆滑的异物有时可自主咳出体外;大且形状不规则的异物可在硬质气管镜或纤维支气管镜直视下,根据异物情况使用活检钳或异物钳取出异物。现在已很少经气管切开口进行异物摘取。并发阻塞性肺炎时给予抗菌药物治疗。 (文仲光)参考文献1. 黎沾良主编.现代危重病医学.合肥:安徽科学技术出版社,1999,724-7292. Alfred P. Fishman. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Third Edition. 西安: 世界图书出版社, 1998, 925-940, 989-1002,12111223,2011-20203. 王力万, 张进川, 解郑良. 机械通气并发吸入性肺炎. 军医进修学院杂志, 1999; 20(2):148-1504. 孙立志, 陈佰义,于润江. 血管紧张素转换酶抑制剂预防老年人吸入性肺炎. 中华内科杂志, 2001; 40(3):210-2115. 王华, 黄家志, 韩少纯. 8例汽油吸入性肺炎临床分析. 云南医药,1997; 18(1)756. Paul E. Marik. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med, 2001; 344(9):665-6707. Daniels SK, Brailey K, Priestly DH, et al. Aspiration in patients with acute stroke. Arch Phys Med Rehabil, 1998;79:14-198. Bartlett JG, Gorbach SL, Finegold SM. The bacteriology of aspiration pneumonia. Am J Med 1974;56:202-2079. Mann G, Hankey GJ, Gameron D. Swallowing function after stroke: grognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke 1999;30:744-74810. Marik PE, Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilator associated pneumonia and aspiration pneumonia: a prospective study. Chest 1999;115:178-183
支气管肺念珠菌病(bronchopulmonary candidiasis)是指念珠菌(Candida)所致的下呼吸道感染性疾病。由于近20年来,免疫抑制人群数量的增加及临床过度使用免疫抑制剂和广谱抗菌素,念珠菌病的发病率明显增加。据美国疾病控制和预防中心(CDCP)和医院内感染监测网资料,八十年代初,念珠菌位居医院内感染常见病原菌的第7位,从1980年至1989年;医院内念珠菌血症增加了219%~500%;1990年至1992年间,念珠菌已升至医院内感染病原菌的第六位,菌血症病原菌的第四位。由于本病常发生于患有严重基础病者,故预后较差。念珠菌属真菌界中的隐球酵母菌科,菌体可呈圆形、椭圆形、圆筒形、长条形和不规则形,通过芽生繁殖,绝大多数形成假菌丝,极少数也可形成厚壁孢子和真菌丝。念珠菌有150多种,对人类有致病性的包括白色念珠菌(C.Albicans)、热带念珠菌(C.Tropicalis)、近平滑念珠菌(C.Parapsilosis)、克柔念珠菌(C.Krusei)、光滑球念珠菌(C.Glabrata)、星形念珠菌(C.Stellatoidea)、吉利蒙念珠菌(C.Guilliermondi)、路西塔尼亚念珠菌(C.Lusitanine)、和皱褶念珠菌(C.Rugosa)。白色念珠菌最为常见,占50~70%;其次为热带念珠菌,占12~25%;光滑球念珠菌占8~11%。用氟康唑预防性治疗的患者多发生克柔念珠菌和光滑球念珠菌感染。白色念珠菌广泛存在于自然界,也是口咽部和消化道的常居菌。白色念珠菌因其与组织的粘附力较强而有较高的致病性。机体对念珠菌的防御力依赖于正常的皮肤粘膜屏障作用及中性粒细胞和淋巴细胞参与的细胞免疫功能。念珠菌属条件致病菌,皮肤粘膜损伤和吞噬细胞数量、趋化性及杀菌力下降时,才易患深部念珠菌病。常见的诱发因素有广谱抗菌素、抗肿瘤化疗和免疫抑制剂的应用、创伤和大手术(胃肠道手术和人工瓣膜置换)、中性粒细胞减少、介入治疗、艾滋病和器官移植等。念珠菌的感染途径可分为内源性和外源性,前者是指寄殖于体内的念珠菌进入免疫力减低者机体所致的感染,后者则是指医务人员带菌的手或污染的医疗器械造成的感染。念珠菌在感染的肺组织中大量繁殖,释放毒素和水解酶,引起以中性粒细胞为主的急性炎症。病理学表现为组织充血、坏死及脓肿形成,镜下可见侵入血管的假菌丝。念珠菌引起的急性炎症一般不形成肉芽肿。白细胞缺乏者炎症反应可很轻微,但可发生严重的组织凝固性坏死。[临床表现]支气管肺念珠菌病可由口咽部念珠菌侵入引起,也可为血行播撒性念珠菌病的一部分,形成弥散性肺炎。临床可表现为:(一)、支气管炎:症状有发热、咳嗽、咳白色粘液痰或小块状痰,后者由念珠菌菌丝和细胞碎片组成,痰中可带血丝。体检双肺呼吸音变粗,可闻及易变的干湿罗音。X线胸片表现为双肺纹理粗厚。(二)、支气管肺炎:症状较重,有畏寒发热,体温可高达39~40℃。咳嗽,咳痰较剧烈,痰为粘稠胶冻样,可有痰中带血、咳血及胸疼。体检可发现肺部实变症及湿罗音,约半数病人伴有胸腔积液。血白细胞总数及中性粒细胞多明显升高,白细胞缺乏者则可降低。X线胸片表现不一,可呈双肺弥散性斑点状或小片状阴影,以下肺为主,可融合成大片状影;也可呈肺叶、段分布的实变影。少数病人可有肺脓肿形成。可伴有肺门、纵膈淋巴结肿大和胸腔积液。(三)、血行播撒型肺念珠菌病:病情危重,除有肺念珠菌病的临床表现外,还常累及胃肠道、肝脏及肾脏等器官。X线胸片表现为双肺多发性数毫米大小的粟粒状影,边界不清,与粟粒性肺结核类似。粟粒性病灶可融合成大小不等的结节影,并可形成小脓肿。预后极差。支气管肺念珠菌病的诊断有赖于微生物学检查及病理学检查。微生物学检查可取痰液、胸水或肺组织标本作直接涂片、切片和培养。直接涂片镜检简单快捷,标本中发现芽生孢子和大量假菌丝具有诊断价值。念珠菌培养常用沙堡培养基,菌落呈平滑或邹纹状,白色或棕色。留取痰标本前应用1:100的制霉菌素漱口,以减少口咽部念珠菌的污染,并应反复多次送检,阳性结果才有一定的诊断价值。念珠菌血症持续时间短,血培养阳性率低。肺念珠菌病的病理改变缺乏特异性,但在支气管肺活检标本中发现念珠菌侵入组织的证据,则具有确定的诊断意义。免疫学检查如测定血清念珠菌抗体(主要为抗胞壁甘露聚糖抗体),血清甘露聚糖抗原、47kD抗原和热不稳定抗原可能有助于诊断,但敏感性和特异性均较低,临床未广泛使用。测定念珠菌代谢产物如阿拉伯糖和甘露糖的诊断意义尚存在不同意见,有待进一步验证。[治疗]支气管肺念珠菌病的治疗首先应去除诱发因素,根据病情的严重性选用抗真菌药。严重感染如血行播撒性念珠菌病及重度免疫缺欠者的感染,应首选两性霉素B或两性霉素B与5-氟胞嘧啶(100~150 mg/kg/d)伍用。用法见本章第一节。为减轻两性霉素B寒战高热的副作用,可在用药的第1~3天并用少量糖皮质激素。对不能耐受两性霉素B者,可选用氟康唑或氟康唑与5-氟胞嘧啶联用。白色念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌对氟康唑敏感,而光滑球念珠菌和克柔念珠菌则敏感性较差(表1)。其他抗真菌表1,不同念珠菌对氟康唑的敏感性 念珠菌 MIC90(mg/ml) 白色念珠菌 0.25 热带念珠菌 1.0 近平滑念珠菌 1.0 平滑球念珠菌 16 克柔念珠菌 32药如酮康唑及大蒜新素等也可用于轻症的治疗。由于念珠菌是医院内感染的重要病原菌,故避免滥用广谱抗菌素和免疫抑制剂,减少气管插管等介入性治疗,医务人员在接触病人前后洗手,以及高危患者预防性使用抗真菌药等对防止肺念珠菌病均具有重要作用。
非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)占原发性肺癌的75%~80%。70%~80%的患者就诊时已属中、晚期,失去手术机会,这部分患者总的5年生存率低于5%。过去,高剂量放疗是局部或局部晚期NSCLC的常规疗法,但5年生存率也仅为5%~7%。1980年发现放疗联合含铂类的化疗方案化疗优于单纯放疗。1988年以后,一些新的化疗药物,如去甲长春新碱(vinorelbine、健择(gemcitabine)、紫杉醇(paclitaxel)及泰索帝(decetaxel)等治疗NSCLC的单药有效率明显提高。铂类与这些新药联合化疗可提高III~IV患者的缓解率和生存率。对部分患者同步或序贯化、放疗可进一步提高缓解率和生存期。化疗作为手术切除的辅助治疗有助于延长患者的生存期。国外对NSCLC的二线治疗也进行了有意义的临床研究。本文就上述问题的新进展进行简要综述。一、早期可切除NSCLC的术后辅助化疗手术仍是目前早期可切除NSCLC最有效的治疗方法,但术后长期生存率并不理想,I期5年生存率为65~75%;II期为35~45%;总的5年生存率仅为50%。术后辅助化疗对这类患者是否有益,一直是人们关注的重点之一。1995年国际NSCLC协作组对52个临床研究报告进行地荟萃分析[1]表明,术后辅助化疗可使总的5年生存率提高5%,但统计学无显著差异。此后的一些多中心、随机对比研究,如ECOG3590[2]、ALPI[3]和BLT[4]均未证实术后辅助化疗的优势,使辅助化疗在早期可切除NSCLC治疗上的前景更加模糊。最近进行地国际肺癌辅助治疗研究项目(International Adjuvant Lung Cancer Trial ,IALT)是目前为止最大样本的多中心、随机对照临床研究,该研究入组病人1867例,随机分为术后辅助化疗组和对照组,前者术后给予含铂类方案的联合化疗和放疗;对照组仅给予放疗。IALT的结果[4]表明(表1),辅助化疗使早期可切除NSCLC患者获得4.1%的绝对生存优势。研究者认为IALT比ECOG3590、ALPI及BLI研究样本量更大,更有能力检测出这种相对较小的差别优势。根据IALT的结果,国外学者建议,对手术切除的NSCLC患者术后应给予2~3个小周期含铂类方案的联合化疗。 表1, IALT临床研究结果分组 化疗组 对照组例数935932I 和 II期 NSCLC比例61%61%III期NSCLC比例39%39%5年生存率44.5%40.4%5年无病生存率39.4%34.4%中位生存期(月)50.844.4中位无病生存期(月)40.230.5日本学者Kato观察了优福啶对早期可切除NSCLC的辅助治疗作用。999例I~IIIA患者(其中剔除20例),手术切除后按1:1随机分为优福啶治疗组和对照组。结果(表2)发现优福啶治疗组具有显著的生存优势(P=0.035),其中II期患者生存优势更为明显。由于本研究只在日本进行,日本以外的病人是否有同样的结果尚待证实。表2,优福啶辅助治疗早期可切除NSCLC的疗效分组UFT治疗组(n = 491)对照组(n = 488)女性 (n)253249年龄 65岁 (n)217213分期 T1 (n)362354死亡 (n)65895年生存率 (%) (所有病人)87.985.45年生存率 (%)(T1病人)89895年生存率(%)( T2病人)84.973.5二、 术前新辅助化疗术前新辅助化疗(preoperative neoadjuvant chemotherapy)加外科手术治疗NSCLC开始于80年末期。术前新辅助化疗可减轻肿瘤负荷,降低肿瘤分期,增加手术完全切除的机会和减少术后肿瘤复发的可能性。但术前新辅助化疗也可能增加手术切除的风险及并发症。80年代以后国内学者对新辅助化疗的疗效和安全性进行了深入研究,取得有临床意义的结果。手术前化、放疗可减少肿瘤负荷,使外科手术切除更为彻底。有资料表明,术前化放疗可使IIIA期病人获得具有显著意义地绝对生存优势。辅助化疗在术前,还是在术后进行对病人更为有利值得进一步研究。三、 晚期NSCLC的化疗 晚期NSCLC是指不可切除的局部晚期或出现远处转移。局部放疗是治疗局部晚期NSCLC的重要方法。局部放疗虽可使肿瘤负荷减少,复发率降低,但总的生存率并不理想。续贯化放疗优于单纯放疗,可使患者的长期生存率明显提高。这种疗法基于如下观点:局部晚期NSCLC实际上是一种全身性疾病,不仅控制局部病灶,还应使用化疗控制远处微小转移灶。同步化放疗是另一种新的综合治疗NSCLC的方法,通过化放疗之间的协同作用,使局部肿瘤的缓解率显著提高,生存率进一步提高,总体疗效优于单纯放疗和续贯化放疗。由于同步化放疗的毒副作用明显增加,故应选择合适的病例,并加强支持对症治疗。四、 晚期NSCLC患者最佳化疗周期和维持治疗期晚期NSCLC化疗多少个周期对提高生存率和改善生活质量更为有利?Smith等未能证实3个小周期以上的MVP方案化疗优于3个小周期化疗。Socinski等比较了无周期限制的卡铂+泰素化疗和4个周期化疗的结果,发现两组病人在生存期和生活质量方面无明显差别。在第10届世界肺癌大会上,Sverre Sorens报告了3个周期和6个周期卡铂+诺维本治疗晚期NSCLC的多中心、前瞻性、随机研究成果,本研究包括了300例IIIB及 IV 病人,结果发现6周期的化疗的近期疗效显著优于3个周期组,出现3~4度的贫血发生率也显著增加;其他不良反应,以及生存期和生活质量无明显差别。晚期NSCLC化疗达到部分或完全缓解后是否需要维持治疗?Krzakowski等将207例顺铂+健择化疗4个小周期的晚期NSCLC患者,再按2:1的方式随即分为健择+最佳支持治疗组和单纯最佳支持治疗组。结果(表2)发现健择+最佳支持治疗组疾病出现进展的时间比单纯最佳支持治疗组显著延长。由于本研究例数较少,是否需要维持治疗应进行更深入的研究。 表2,晚期NSCLC病人维持治疗和单纯最佳支持治疗的比较健择+最佳支持治疗最佳支持治疗病例数14473疾病出现进展的时间(月)6.65.0入组后疾病出现进展的时间(月)3.52.0五、 晚期NSCLC的二线治疗二线治疗是指一线治疗失败或一线治疗后复发患者的治疗。泰索帝是唯一经美国FDA批准用于NSCLC二线治疗的药物。但该药每3周75 mg/m2约有54%~67%的病人出现3~4度的中性粒细胞减少。Frances医生比较了Pemetrexed和泰索帝二线治疗NSCLC的疗效。结果发现两组中位生存期分别为8.3个月和7.9个月,1年生存率均为29.7%,但III/IV度血液毒性两组分别为5%和40%,白细胞减少所致的发热分别为0%和3%。有研究报道泰索蒂每周给药(25mg/m2)可使3~4度的中性粒细胞减少的发生率明显减少,且生存期明显延长。Pemetrexed组显著优于泰索帝组。此外,Carlos医生报告了泰索帝三周方案和每周方案二线治疗NSCLC的随机对比研究结果。共入组246例病人,结果发现总生存率存在差别,分别为7.1和5.4个月,3周方案优于每周方案。但每周方案白细胞减少的发生率较低,故对无法耐受白细胞减少的患者应选用泰索帝每周方案或Pemetrexed治疗。1.Dr. Hanna: Therapeutic Landscape for Non-Small Cell Lung CancerHematology-Oncology 6(2), 20032.Alastar Wood. Multidisciplinary Management of Lung Cancer. N Engl J. Med. 2004;350:379~3923.Thomas J. Lynch, andJennifer S. Temel, Chemotherapeutic Options for Non-Small Cell Lung Cancer. 3.Corey J. Langer, Early-Stage and Locally Advanced NSCLC: Therapeutic Inroads (Finally). Tenth world conference on lung cancer. 2003 Canada4.Thomas J. Lynch, Progress in the Treatment of Metastatic NSCLC. Tenth world conference on lung cancer. 2003 Canada5. Alan B. Sandler, Targeted Therapies in Lung Cancer. Tenth world conference on lung cancer. 2003 Canada.
社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指医院外罹患的感染性肺实质炎症。时至今日,CAP 仍然是威胁人类健康的重要疾病,病死率可达1~5%。在美国因CAP死亡的人数位居所有疾病的第六位,感染性疾病的第一位。而严重社区获得性肺炎(severe CAP, SCAP)合并呼吸衰竭,需要机械通气的比例可高达58%~87%,病死率为22%~54%。此外,随着社会人口老龄化,免疫损害宿主的增加,病原体变迁和抗生素耐药率的上升,SCAP会面临更多的新问题。因此,深入了解SCAP的常见病原菌、危险因素、诊断标准,并给予及时正确的治疗,对提高治愈率,降低病死率至关重要。1.SCAP的常见病原菌了解SCAP常见的病原菌对初始经验性选择抗菌药物十分重要。肺炎链球菌是SCAP最常见的病原菌,约占30%。其中,男性、非吸入性肺炎、出现感染性休克和入院前没有应用抗菌药物的病人肺炎链球菌感染的可能性更大。流感嗜血杆菌位居第二,约占SCAP的6~15%。嗜肺军团菌感染报道的差异很大,最高者可达40%,可能与发病季节和检查方法有关。近年来,随着大环酯类和喹诺酮类抗菌素的广泛应用,嗜肺军团菌感染的发病率有所降低。其他常见病原菌包括肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌属、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌,以及厌氧菌、真菌和结核菌等。此外,肺炎支原体和肺炎衣原体和某些病毒,如流感病毒、SARS病毒、禽流感病毒、巨细胞病毒亦可引起SCAP。病原菌不明者的比例可高达1/3~1/2。SCAP的病原菌分布与基础疾病及一些危险因素有关。如囊性肺纤维化、支气管扩张和其它结构性肺病病人多为铜绿假单孢菌属和金黄色葡萄球菌;COPD、吸烟和慢性支气管炎病人常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌(GNRs)和铜绿假单孢菌属;慢性误吸引起的SCAP多为混合感染、厌氧菌和GNRs感染;流感继发的SCAP多为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌感染;静脉注射吸毒者常见菌为金黄色葡萄球菌、MRSA、肺炎链球菌、厌氧菌和结核分支杆菌;长期使用类固醇激素者应警惕曲霉菌感染;金黄色葡萄球菌和厌氧菌多见与酗酒病人;口腔卫生差或牙周感染者多见厌氧菌;HIV感染早期 CD4正常者多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和结核分支杆菌,而晚期CD4减少者除上述病原菌外,卡氏肺孢子虫、新型隐球菌、组织胞浆菌和球孢子菌亦常见;皮肤感染者的肺炎常见社区获得的MRSA;合并其它严重基础疾病,如肾功能不全、神经系统疾病、营养不良和肝脏疾病者多见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、GNRs和非典型病原体(肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌)。总之,引起SCAP的病原菌种类繁多,明确病原菌的诊断较为困难。临床医生应仔细了解每例SCAP病人的病史,及时发现基础疾病及存在危险因素,推断可能的病原菌,并及时给予合理的经验性抗菌治疗。一些学者把老年护理院的居民和医院工作人员所患的肺炎归类为医疗相关性肺炎(health care associated pneumonia, HCAP), 这类肺炎的病原菌与医院获得性肺炎的病原菌分布相似,抗菌药物的选择与医院获得性肺炎相同。2.SCAP的诊断SCAP的诊断中,应明确是否患有CAP,CAP严重性和存在的危险因素,以及SCAP的病原菌诊断。对所有怀疑CAP的病人均应进行胸部X线正侧位胸片,怀疑左下肺或纵隔旁感染者可行胸部CT检查。胸部X线检查是诊断肺炎的金标准,但值得注意的是:在感染的早期,处于脱水状态和白细胞减少症的CAP病人,胸部X线片可表现为相对正常。慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺大泡的病人常无肺炎的典型表现。合并肺间质纤维化、充血性心力衰竭及ARDS的病人,肺炎难于与基础病的肺部阴影鉴别。因此,影像学异常应结合临床表现和其它辅助检查结果,综合判断,以明确是否患有CAP。一些化验检查,如血常规、血电解质、血糖、肝肾功能,动脉血气分析或经皮血氧饱和度测定,以及病原学检查对评价CAP病情的严重性和病原学诊断至关重要。血C-反应蛋白和前降钙素的测定对判断病情的严重性和预后有亦一定帮助,C-反应蛋白和前降钙素水平越高,病情越严重,病死率越高。2.1 SCAP的诊断标准和危险因素中华医学会呼吸病学会2002年制定的CAP诊断和治疗指南中SCAP的诊断标准为:①意识障碍;②呼吸频率>30次/分;③PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,需行机械通气治疗;④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病变扩大50%;⑥尿量<20ml/h或80ml/4h或急性肾功能。美国胸病协会规定SCAP需要入住ICU的标准为附和2项主要标准(需要机械通气或使用升压药物)中的1项和/或3项次要标准(呼吸频率>30/分、PaO2/FiO2<250及双肺或多肺叶浸润影)中的2项。SCAP的病死率较普通CAP明显增加,死亡原因主要为顽固性低氧血症、难治性休克和肺炎有关的并发症,如多器官功能不全综合征(MODS)、弥漫性血管内凝血(DIC)等。SCAP不仅病死率高,消耗的医疗资源也较一般CAP更多。SCAP一旦诊断,因收住呼吸病房或ICU积极救治。此外,CAP的病死率不仅与病情的严重性密切相关,其它一些危险因素也可增加CAP的病死率。这些危险因素包括:年龄>65岁,居住于老年护理院,存在严重的基础疾病,过去1年内CAP住院史,神志改变,过高热>40℃,存在误吸或易致误吸的危险因素,菌血症,肺外迁徙病灶,低蛋白血症,代谢性酸中毒和先期使用抗菌药物等。临床医生面对CAP病人,应首先评介其严重性及存在的危险因素,决定治疗的地点(门诊、住院或ICU)及强度,对减少CAP的医疗费用,提高治愈率非常重要。2.2 SCAP的病原学诊断目前认为,门诊治疗的轻、中度CAP无需进行痰病原学检查,可根据当地病原学特点经验性选用抗菌药物。而对SCAP、初始经验性治疗失败者,以及病原菌可能为耐药菌或少见菌时,应积极采取CAP病人的痰液、经纤支镜保护性毛刷或灌洗下呼吸道采样、血液、胸液或肺组织活检标本,进行涂片革兰染色或其它特殊染色镜检、培养及病理学检查,有助于明确CAP的病原学诊断。血清学检查对诊断非典型病原体、病毒及某些真菌感染有一定的帮助。2.2.1痰液及其它标本的采集、送检和实验室处理痰液是呼吸道感染最方便、易得,可用于病原学诊断的标本,但也存在者阳性率不高,易受口咽部定植菌污染,不易区别致病菌和定植菌的缺点。因此,掌握正确的留痰方法,及时送检和接种,规范实验室操作方法,对提高细菌培养的阳性率和准确性至关重要。SCAP病人还应积极进行血培养,有胸腔积液者进行胸水培养。对痰、血液、胸水检查不能明确病原学诊断,且经验性治疗效果不佳,或怀疑有少见菌感染时,应采用有创性的方法,如经纤支镜保护性毛刷和灌洗采样,肺穿刺活检等,尽量明确感染的病原菌。标本的采集应尽量在使用抗菌药物前进行。留取痰标本前嘱病人先行嗽口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入诱导痰。真菌和分支杆菌检查应留取3次清晨痰标本。其它标本,如经纤支镜保护性毛刷或灌洗下呼吸道采样、血液、胸液或肺组织活检标本,应严格按有关操作常规留取。所有标本应尽快送检,不得超过2小时。延迟送检标本或待处理标本应置于4℃保存(怀疑肺炎链球菌感染的标本不在此列),保存标本应在24小时内处理。痰标本挑取脓性部分涂片革兰染色,镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10/低倍视野,白细胞>20/低倍视野,或两者比例<1:2.5)。其它标本按操作常规进行。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基,必要时加用选择性培养基和其它培养基。用标准4区划线法接种做半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态的肺炎链球菌和流感嗜血杆菌有诊断价值。2.2.2 检查结果诊断意义的判断确定诊断:①血和胸液培养出病原菌;②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105cfu/ml(或半定量++)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本104cfu/ml(半定量+~++)、防污染毛刷(PSB)或保护性灌洗(BAL)标本103/ml(半定量+);③呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍升高;④血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或以上增高;⑤血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性或抗体呈4倍升高。有意义:①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+++);②合格痰标本少量细菌生长,但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌);③入院3天内多次培养到相同细菌;④血清肺炎衣原体抗体滴度增高1:32;⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高1:320,或间接荧光试验1:256或4倍升高1:128。无意义:①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如甲型链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等;②痰培养为多种细菌少量生长(<+++)。必须指出的是:细菌学检查诊断意义的判断必须结合临床。例如,在经验性治疗有效的情况下,尽管培养出的病原菌超出所选抗菌素的抗菌谱或耐药,也不应改变治疗药物。而在经验性治疗无效的情况下,尽管培养出的病原菌对所用抗菌药物敏感,也不能肯定是真正的致病菌。3.SCAP的治疗SCAP一经诊断,应立即入住呼吸病房或ICU,给予积极有效的抗菌治疗、支持对症治疗。正确使用类固醇激素亦有助于降低病死率。 3.1 抗菌药物的应用3.1.1抗菌药物开始治疗的时间:积极合理的抗菌治疗可使SCAP的病死率下降约50%。SCAP一经诊断,不应等待细菌学结果,应尽量在入院后4个小时内给予经验性抗菌药物治疗,最完不应超过8个小时。尽早开始经验性抗菌治疗可以尽快使临床病情稳定,缩短住院时间,并可降低死亡率。3.1.2抗菌药物的选择:经验性抗菌药物选择的关键是覆盖可能的致病菌。根据SCAP的常见病原菌,应选用第二、三代头孢菌素,如头孢呋辛、头孢美唑、头孢三嗪、头孢噻肟等,合并使用大环内酯类抗菌素或呼吸喹诺酮,如莫西沙星等,以覆盖常见的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌和非典型病原体。对存在铜绿假单孢菌属感染的危险因素者,如过去长期使用广谱抗菌药物、囊性肺纤维化、支气管扩张、严重营养不良、HIV感染和其他免疫抑制人群,应选用对铜绿假单孢菌属有效的b-内酰胺抗菌药物,如头孢他啶、替卡西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁、美罗培南等,严重者可同时合并使用氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物。对耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)感染高发的地区和高危人群,如年龄>65岁、酗酒、合并多种内科疾病、3个月内使用过b-内酰胺抗菌素、免疫受损人群及与幼儿园儿童密切接触者,应选用有效的b-内酰胺类或呼吸喹诺酮类抗菌药物。对怀疑有MRSA感染者,尽早使用万古霉素、去甲万古霉素军或替考拉宁等。军团菌是SCAP的重要病原菌之一,经验性治疗应包含大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物,以覆盖军团菌。典型病原体和非典型病原体(肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌)混合感染约占SCAP的5%~40%,经验性抗菌药物选择应同时覆盖这两种病原体。一旦明确SCAP的病原菌,应开始针对性抗菌药物治疗,以减少治疗费用和不良反应的发生率。在SCAP中,约1/3~1/2的病人病原菌不明,这类病人给予积极的经验性治疗的情况下,病死率不会增加。尽管现有的研究资料还不能证实对入住ICU的SCAP病人,抗菌药物联合治疗与单一抗菌药物治疗相比,病死率是否存在差异。但已有资料表明,联合使用b-内酰胺类和对非典型病原体有效的抗菌药物可降低CAP的病死率。因此,多数学者认为对入住ICU的SCAP,应首选2种,甚至3种抗菌药物联合治疗,可能有助于降低病死率。3.1.3 抗菌治疗的疗程:SCAP抗菌药物治疗的疗程一般为7~10天,军团菌肺炎治疗10~14天。初始经验性抗菌药物治疗后病情好转,如发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难症状明显减轻,血白细胞和中性粒细胞计数接近正常,血流动力学稳定,为降低费用可由静脉注射给药改为口服给药,但应使静脉给药和口服给药的抗菌谱和组织浓度保持一致。值得注意的是口服给药剂量过低、抗菌谱缩窄有可能使病情再次加重。此外,这类病人必须能够耐受口服给药,且胃肠吸收功能正常。研究表明早期正确的静脉-口服给药转换不会降低治愈率,不会延长住院时间。部分病人初始经验性治疗失败,其原因多为致病菌对初始抗菌药物耐药、出现化脓性并发症(如脓胸等)或合并医院内感染。临床医师应认真寻找失败原因,及时调整治疗方案。3.2 类固醇激素的应用:研究表明,SCAP病人血循环中炎性细胞因子,如白介素-6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子a(TNF-a)等显著增高,存在过度炎症反应。而过度炎症反应可能与双侧肺炎性浸润、菌血症、需要机械通气和MODS有关。此外,SCAP病人还可能存在组织对类固醇激素反应减低和继发性肾上腺皮质功能不全。类固醇激素具有很强的抗炎作用,可能通过抑制全身炎症反应,减轻继发性损伤而对SCAP具有治疗作用。Marco等采用在SCAP的早期首先静脉注射氢化可的松200mg,并以10mg/小时速度维持治疗7天。结果与对照组相比,治疗组病人PaO2/FiO2、C-反应蛋白水平、肺部浸润阴影积分、MODS积分显著减低,且住院时间缩短,病死率降低。作者认为,类固醇激素静脉注射+维持治疗比间断注射能更好的抑制炎性因子,对SCAP有明确的治疗作用。3.3 早期目标指导治疗及支持治疗:SCAP病人往往存在感染或低血容量性休克,导致重要器官供血不足,微循环障碍。早期目标指导治疗(early target-directed therapy)是指早期积极补充液体,纠正休克治疗。SCAP并发MODS时应给予脏器支持治疗,如合并呼吸衰竭应给予吸氧、无创机械通气或有创机械通气,纠正呼吸衰竭。营养不良者给予积极营养支持;免疫力低下者应进行免疫支持,如日达仙、丙钟球蛋白等。3. 4 SCAP的预防:对CAP易患人群,如老人、儿童、慢性疾病病人和某些特殊职业者,进行流感疫苗接种和肺炎链球菌多价疫苗预防注射有助于降低发病率。流感病毒可直接侵犯下呼吸道,破坏防御功能,继发CAP或SCAP。流感疫苗接种可减少流感的发病率,进而减少CAP或SCAP的发生。研究表明肺炎链球菌多价疫苗可显著降低肺炎链球菌菌血症和肺炎的患病率。参考文献1.中华医学会呼吸病学会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案),中华结核和呼吸杂志;2002;2.Marcos I, et al. the role of the new therapies for severe community-acquired pneumonia, Curr Opin Infect Dis. 2006; 19:557~5643. Marco C, et al. Hydrocortisone Infusion for Severe Community-acquired Pneumonia. American Journal Respiratory and Critical care Medicine 2005; 171(19):242~2484. Lionel AM, et al. Update of Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompetent Adults Clinical Infectious Diseases2003;37:1405-14335. Oosterheert, JJ, et al. Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumonia: multicentre randomised trial . BMJ 2006 333(7580):1193-11976.Leroy O, et al, Impact of Positive Microbiological Diagnosis on Management and Prognosis of Severe Community-Acquired Pneumonia. Chest 2003;124(3):1179-1180
糖尿病并发感染的发病率较高,其中以呼吸道感染最常见,其次为泌尿系统感染和皮肤感染。感染可使糖尿病患者原有的代谢紊乱进一步加重,两者相互影响,互为因果。第一节 糖尿病并发感染的主要机制糖尿病患者由于代谢紊乱,常导致免疫系统功能低下,是导致机体感染的中心环节。主要表现在以下几个方面:一、高血糖高血糖可使血浆渗透压升高,白细胞内糖代谢紊乱,糖酵解能力降低,导致中性粒细胞趋化、吞噬、杀菌能力下降。此外,长期高血糖有利于病原微生物的生长、繁殖,尤其是呼吸道、泌尿道、皮肤和女性外阴部,常引起链球菌、大肠杆菌、肺炎球菌和念珠菌等病原微生物的感染。二、代谢紊乱糖尿病时体内代谢紊乱,蛋白质分解加速,合成减慢,免疫球蛋白、补体生成能力减弱,淋巴细胞转化率降低,导致细胞及体液免疫应答作用减弱。三、胰岛素缺乏机体免疫细胞上存在胰岛素受体,胰岛素在体内外均能促进B细胞和T细胞的功能,使抗原呈递作用增强,胰岛素缺乏可使免疫细胞中和、吞噬毒素、血清调理素及细胞免疫功能下降,因而降低免疫功能。四、血管病变糖尿病患者易发生血管病变,使大、中和微血管结构和功能异常,致血流缓慢,血液循环障碍,从而影响了局部对致病菌的及时清除。五、周围神经和自主神经病变周围神经病变表现为四肢感觉异常减退,一旦遭受损伤(溃破、挫伤、烫伤)常不易早期发现,易致感染;而自主神经病变常伴神经源性膀胱,膀胱肌无力,可致尿潴留,常需插尿管,为病原微生物的入侵、定殖、繁殖提供了条件。六、皮肤的完整性受损由于糖尿病周围神经病变和血管病变广泛存在,从而使皮肤易破损,故成为病原微生物的门户。第二节 各系统感染情况糖尿病继发感染多由化脓性细菌、结核杆菌、真菌、病毒等引起,其发生率约为32.7%~90.3%,全身大多数器官、系统均可发生。一、呼吸系统呼吸系统是糖尿病合并感染的主要部位,约占45%,病死率可高达41%。肺部是呼吸系统感染最常见的器官,肺炎是糖尿病并发呼吸系统感染最常见的并发症,大肠杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌是糖尿病患者肺部感染的常见致病菌。此外,还可见于铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌感染。糖尿病合并肺部感染时,常起病急、感染不易控制,易形成化脓性感染灶,如脓胸;此时患者体温虽有升高,但常达不到非糖尿病患者化脓性感染的体温水平,而且全身炎症反应也不如后者强。临床常表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰,肺部可有湿性罗音或扣浊等体征,易并发心肾功能损害、营养不良、水、电解质紊乱,严重者可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。白细胞计数可增高,胸片示新出现片状、斑片状肺浸润影,其次为肺结核,约为非糖尿病患者的2—8倍。多见于血糖控制不良的青少年、老年人及消瘦者。临床表现常不典型,不易被发现,多数患者并无发热、咯血、盗汗、咳痰等结核中毒症状,仅表现为消瘦、乏力等单纯糖尿病症状。与非糖尿病患者不同,糖尿病患者的结核病灶多分布于中下肺野,病情进展迅速,主要呈干酪样病变,其次为渗出性病变,易形成空洞。痰中结核杆菌阳性率较高。因此,糖尿病患者出现肺部浸润影时,应常规检查痰中结核杆菌和结核菌素试验,以免漏诊。儿童糖尿病多发生支气管、肺淋巴结核。近几年来,糖尿病合并肺部真菌感染日渐增多,且进展快,病死率高,越来约受到重视,需提高警惕,加以鉴别。常见致病菌为白色念珠菌、曲霉菌等,而球孢子菌是糖尿病酮症酸中毒患者真菌性肺炎的重要致病菌。二、泌尿系统尿路感染仅次于肺部感染,女性多于男性,前者为19%,后者为2%,这与女性尿道短有关。包括尿道炎,膀胱炎,前列腺炎和肾盂肾炎,并以膀胱炎和肾盂肾炎为最常见。常见致病菌多为大肠杆菌,约占50-70%,这主要因为糖尿病患者尿中糖的含量高,而葡萄糖是革兰氏阴性杆菌的主要营养物质。此外可见葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌等。近年随着广谱抗生素的广泛应用,霉菌的检出率较高,多为白色念珠菌感染,其次为隐球菌、光滑球拟酵母菌及毛霉菌等。糖尿病并发泌尿系感染的临床表现常不典型,而感染不易控制,如不及时处理,常可发展成败血症。如发生肾乳头坏死,常导致肾功能损害,病死率高。因此临床上出现尿频、尿急、甚至发热、腰痛者,应作详细检查包括尿常规、中段尿培养、血培养以及泌尿系B超。三、皮肤粘膜软组织由于糖尿病的微血管病变和神经系统病变,易引起皮肤,粘膜的损伤,而造成不易愈合的感染,皮肤化脓感染包括毛囊炎、疖、痈等,偶见丹毒。糖尿病患者的疖肿常此起彼复,经久不愈,病原菌多为金黄色葡萄球感染。其次为坏死蜂窝织炎,常见的有溶血性球菌、金黄色葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等。发病猛、进展快,炎症不易局限,没有包壁,易向四周扩散,与正常组织无明显分界。此外,感染还可累及皮下组织及筋膜形成坏死性筋膜炎、常有溶血性链球菌、厌氧菌和大肠杆菌引起,多在外伤后发生。糖尿病合并坏疽是常见而严重的并发症。开始常表现为化脓性感染,处理不当,可发展为化脓性坏疽性坏死,易由干性坏疽变为湿性坏疽,可导致败血症而危及生命,病死率超过16%。此外,还可见皮肤的真菌感染,包括皮肤癣菌病和皮肤黏膜念珠菌,如外阴炎、龟头炎、甲沟炎、会阴部瘙痒、阴道炎和口角炎等。四、其它系统感染此外、口腔、耳鼻喉,可合并感染,如牙龈炎、牙周炎等;鼻炎、鼻窦炎;甚至可见于外科疾病,如胆囊炎、阑尾炎,肝胆系统胆系统感染,以及术后感染,败血病等。第三节 糖尿病合并感染的治疗糖尿病并发感染应及时发现和治疗,即便轻微的感染亦不可忽视。控制糖尿病合并感染需根据糖尿病病情,感染的部位和严重程度,以及病原微生物的种类,制定个性化的治疗方案,并根据疗效及时调整。一、严格控制高血糖糖尿病并发感染的治疗首要的是降血糖,将血糖控制在理想水平是治疗的关键。因为高血糖不但是各种并发症的重要原因,而且还是免疫功能降低的重要因素。合并感染时机体处于应激状态,血中糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等致高血糖因子增高,反过来使血糖升高,使感染更难控制。对感染较严重者,应及时停用口服降糖药,改为多次胰岛素皮下注射,有条件时可用胰岛素泵持续皮下输注。血糖较高时(大于11.9mmol/l)也可先静滴胰岛素。如没有特殊禁忌,可考虑加用噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂增强胰岛素的疗效。二、选择合适的抗生素,有效控制感染感染一旦确定,应尽早做痰、尿、血、脓的涂片检查,培养及药敏试验。选择最佳的抗生素治疗。抗生素治疗可以联合为主,足量足疗程。1.肺部感染:药敏未出前常为经验性用药,兼顾阳性球菌和阴性杆菌。如肺炎链球菌、金葡菌等。可首选青霉素G、头孢唑林钠、头孢美唑, 联用一种氨基糖甙类如丁胺卡哪霉素或硫酸奈替米星;亦可选用二三代头孢菌素,如头孢唑肟或头孢曲松。而对青霉素过敏可换用红霉素或阿奇霉素。如MRSA则需换用万古霉素。如系大肠杆菌、肺炎克雷伯、绿脓杆菌等阴性杆菌感染则考虑选用氧哌嗪青霉素,头孢他定或加酶抑制剂如舒普深等;如系白色念珠菌感染可选用氟康唑,而曲霉菌感染首选II型霉素B、。2.糠尿病合并肺结核:一旦诊断确立,应采用胰岛素控制血糖,可避免口服降糖药对肝脏的损害,空腹血糖可允许稍高于正常或正常[8.33mmol/L(150mg/dl)]。糖尿病合并肺结核的化疗原则同单纯肺结核,但疗程应适当延长,总疗程可达2年。可联用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、胺丁醇或链霉素,严重病例异烟肼可静滴,要警惕抗痨药物的毒副作用,注意肝肾功能受损。3.泌尿系感染:一般泌尿系感染可选用廉价的增效联磺片(cosme)和碳酸氢钠或氧哌嗪青霉素。亦可选用选用喹诺硐类药如环丙沙星、左旋氧氟沙星等。随着抗生素的广泛应用,现在耐药菌珠的产生日益增多,可选用头孢菌素如头孢曲松、头孢他定等,必要时可加用B-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸和他唑巴坦等。最好静脉给药,当体温降至正常,一般情况好转后3天可改为口服。4皮肤粘膜感染常首选青霉素G、头孢唑林钠或头孢美唑,对青霉素过敏可换用阿奇霉素或红霉素;下肢感染溃病常为革兰压染色阳和革兰无阴菌的混合感,可选用第四代喹诺硐类如莫西沙星或曲线沙星,同时要加强外科局部处理。对于浅部真菌感染如皮肤癣病可选用克霉唑,咪康唑,酮康唑口服或局部应用。三、改善机体的营养状况糖尿病患者存在着糖、蛋白质,脂肪三大营养物质的代谢紊乱,尤其是蛋白质合成减少,分解加强,易发生低蛋白血症,低蛋白血症是糖尿病患者易患和加重感染的危险因素之一。因此治疗感染期间,不应过度节制饮食及减肥。要足量摄入蛋白质、维生素、无机盐补充微量元素。进行营养支持时最好采用肠内营养,这样放可避免血糖的大幅波动而易于捡测,也可避免肠外营养的各种并发症。此外还需注意卧床休息,暂停常规的运动治疗。四、加强护理,密切观察生命体证的变化,注意维持水、电解质平衡,保护重要脏器功能。由于糖尿病患者往往各主要脏器功能都有不同程度的下降,使得对感染多造成的代谢压力代偿能力下降,易并发功能衰竭。如并发肾功能衰竭时使机体对水、电解质酸碱平衡调节能力下降,易并发酮症酸中毒或高渗性昏迷;糖尿病多为老年患者,肺部感染多为重症感染,易并发呼吸衰竭,发生续惯性脏器功能衰竭,所以应及时吸氧、甚至机械通气治疗。五、此外, 要教育糖尿病患者养成良好的卫生习惯,积极控制糖尿病的代谢紊乱,增强机体抵抗力,保护好局部损伤,减少感染的发生,流感流行季节预防性注射流感疫苗。第四节 预 后感染是糖尿病最严重的并发症之一。在没有胰岛素和抗生素之前,感染是导致糖尿病患者死亡的重要原因,随着抗生素的问世和广泛合理的临床应用,使糖尿病患者的预后大为改观,尽管如此,感染仍然是糖尿病患者死亡的重要原因之一,因此,应引起足够的重视。(肖燕、文仲光)
嗜酸粒细胞浸润性肺疾病(eosinophilic lung diseases)是一组以血或/和肺组织嗜酸粒细胞增多为特征的肺疾病,其临床表现和预后差别很大。其中,急性嗜酸粒细胞肺炎(acute eosinophilic pneumonia,AEP)在国内尚未见报道。本文报道1例AEP并发呼吸机相关性肺炎,并做一简要文献复习。病例介绍:患者,女性,77岁,住院号257075。因发热、咳嗽及活动后气喘4天于2000年3月4日住某医院。起病前1个月注射“益钙灵”后出现全身皮疹。给予强的松30mg/d,7天,后逐渐减至10mg/d;环孢菌素A 300mg/d,2周后减至100 mg/d,皮疹基本消失。近4天,出现发热、干咳及轻度体力活动后呼吸困难。院外查血常规:WBC 5.0G/L,中性0.85,淋巴0.09,单核0.05;Hb 10.8g/L;PLT 181G/L。血沉40mm/h,血C-反应蛋白91.1mmol/L。血气分析:pH 7.494,PaCO234.3mmHg,PaO246.6mmHg,HCO3- 26.6mmol/L。肝、肾功能、血糖、电解质及肌酶谱正常范围。痰培养无致病菌生长,痰找抗酸杆菌5次均阴性。胸部X线示双肺纹理模糊,透光度减低,可见小斑片影。心电图、超声心动图及腹部B超未见异常。经罗氏芬2.0/d、利复星0.4/d,吸氧,强的松10mg及对症治疗。病情逐渐加重,出现严重呼吸困难于3月14日转入我科。入院查体:体温38.5℃,脉搏126/min,呼吸40/min,血压110/70mmHg。神志欠清楚。皮肤粘膜紫绀,浅表淋巴结不大。气管居中,双肺叩诊清音,呼吸音减低,双下肺闻及爆裂音。心浊音界不大,心率126/min,心律齐,心音尚可,心尖部闻及III级收缩期杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。血气分析(鼻导管吸氧5L/min)pH 7.498,PaCO229.7mmHg,PaO238.9mmHg,SaO278.6%。胸片双肺纹理模糊,透光度明显减低可见斑片影,右侧少量胸腔积液。即给予经鼻气管插管,机械通气。FiO20.8时,PaO2仅65.3mmHg,氧合指数(PaO2/FiO2)为81。血常规WBC 5.3G/L,中性0.75,淋巴0.2,;Hb10.2g/L;PLT 163G/L。2次支气管肺泡灌洗液(BAL)细胞分类:嗜酸粒细胞占80%,中性粒细胞10%,淋巴细胞10%;气管吸出物培养无致病菌生长;未找到抗酸杆菌。考虑为急性嗜酸粒细胞肺炎,给予甲基强的松龙500mg/d 3天,后强的松60mg/d,并逐渐减量。激素冲击后第2天肺功能明显改善。FiO2 0.3时,PaO2升至75.3mmHg,氧合指数升至250。胸片双肺作者单位:北京市阜成路51号304医院呼吸科,100037。电话:66867323透光度较前增强,点片影明显吸收。机械通气第7天患者又出现发热,体温38℃,痰量增多,变黄。WBC升至15.0G/L,中性0.90。气管吸出物多次培养出绿脓杆菌、嗜麦芽窄食黄单胞菌和耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)。血气指标进一步恶化,双肺点片影有又明显增多。虽经强有力的抗生素治疗,激素减量,肺部感染进一步加重,患者于2000年4月19日死亡。讨论:AEP于1989年首次报道,具有与其他嗜酸粒细胞性肺疾病明显不同的临床特征。目前,对AEP的发病机制知之甚少,可能是机体对不明抗原的过度反应。病理改变主要为肺泡腔、支气管壁及肺间质嗜酸粒细胞浸润。各年龄均可发病,无性别差异。临床上主要表现为急性发热、呼吸困难、双肺爆裂音、血嗜酸粒细胞正常及胸部X线双肺弥漫性浸润影,可有胸腔积液及并发严重呼吸衰竭而需机械通气治疗。诊断依据为BAL中嗜酸粒细胞大于25%,血嗜酸粒细胞多正常,并除外各类感染性肺疾病和ARDS等。本病糖皮质激素冲击治疗后,多能完全缓解,且停药后不易复发。常用药物及剂量为甲基强地松龙240~500mg/d,1~3d后减为40~60mg,疗程2~4周。本例患者表现为发热、进行性呼吸困难、严重呼吸衰竭、血白细胞总数及嗜酸粒细胞不高、X线为双肺弥漫性浸润影、BAL中嗜酸粒细胞高达90%,入院前痰及入院后气管吸出物未培养出致病菌,多种抗菌药物治疗无效,糖皮质激素冲击治疗后病情明显缓解,可诊为AEP。由于本例机械通气过程中并发呼吸机相关性肺炎,气管吸出物中培养出多种难治性细菌,如绿脓杆菌、嗜麦芽窄食黄单胞菌和MRSA,患者死于难治性肺炎。由于AEP临床表现缺乏特异性,易误诊为肺部感染性疾病或ARDS。有学者建议急性呼吸衰竭并肺部浸润影,又无肺部感染其他证据时,应考虑AEP,并行支气管肺泡灌洗或肺活检,以明确诊断。ARDS多有明确的诱因,BAL中以中性粒细胞为主,对激素反应较差,故与本病例不符。参考文献1. 胡华成 急性嗜酸粒细胞肺炎. 国外医学.内科学分册 1997;24(5):1942.Rochester CL. The eosinophilic pneumonias. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Third Edition. 1998. McGraw-Hill Co. Singapore. pp 11333.Allen JN and Davis WB. Eosinophlic Lung Diseases. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1423
[摘要] 目的 探讨符合出院标准的严重急性呼吸综合征(SARS)病人肺功能和胸部X线片的变化及其影响因素。方法 测定110例出院前一天和部分病人出院后3个月的肺功能,分析出院前最近一次X线胸片、病情严重性和住院治疗情况。结果 符合出院标准的110例SARS病人中,54.5%遗留肺功能损害,以弥散障碍为主;26.4%胸片异常;。遗留肺功能损害组胸片异常的比例明显高于高于肺功能正常组(p<0.001);重症SARS病人遗留肺功能损害的比例显著高于轻中症病人,且肺功能损害的程度较重;皮质激素的剂量对本组病人遗留肺功能损害的发生率和严重性无关;出院3个月后肺功能明显恢复,但少数病人仍遗留轻度弥散障碍。结论 SARS病人出院时仍有部分病人遗留肺功能的损害和X线胸片异常,病情越重遗留肺功能损害越重,出院3个月后肺功能明显恢复。[关键词] 严重急性呼吸综合征 肺功能 胸部X线片 类固醇激素Lung function analyses for in-patients with severe acute respiratory syndrome WEN Zhong-guang, WEI Xiao-yang, HUANG Dang-sheng, GONG Qin, WANG Hai-tao, CUI De-jian. 304th Hospital, Beijing 100037, P.R. China[Abstract] Objective To analyze the lung function indices, chest X-ray and clinical features for in-patients with SARS. Methods Lung function tests were performed for 110 cases with SARS at the day of discharge and 3month after discharge. Clinical course and chest X-ray were also analyzed simultaneously. Results Among the 110 patients with SARS who already meets the clinical criteria for discharge, 60 cases ( 54.5%) of them also have lung function damage, mainly manifested as diffusion and restrictive ventilatory defect, and 29 cases (26.4%) have abnormal chest X-ray. Patients with lung function damage have higher probability of abnormal chest X-ray than that of cases with normal lung function. Severe SARS patients more frequently remain lung function damage at discharge than that of moderate to mild cases. The dose of corticosteroid have no effect on lung function indices measured at discharge. The lung function of the SARS patients improved significantly 3 months after discharge. Conclusion From our results we concluded the part of patients with SARS also remain lung function damage and abnormal chest X-ray at discharge and the more severe the patients were, the more frequently the lung function damage and abnormal chest X-ray occur; The lung function damage of SARS partially resolved 3 months later.[Key words] Severe acute respiratory syndrome(SARS); Lung function indices; Chest X-ray; Cortocosteroids; *解放军第三0四医院(北京市阜成路51号,100037),·空军总医院严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)是由一种新型冠状病毒引起的传染性很强的呼吸道传染病。SARS病人的肺部病理改变类似急性肺损伤(ALI)或ARDS,临床可表现为不同程度的呼吸衰竭,病死率高达10~15%。部分病人出院时及出院后仍有呼吸困难等症状。为了解符合出院标准的SARS病人肺功能状况及能否恢复,我们对110例出院患者和其中25例出院后3个月的患者肺功能进行了测定,报告如下。一、材料与方法1.病例选择:110例均为解放军小汤山SARS定点医院住院患者,其中男53例;女55例;年龄16~75岁,平均35.7±12.9岁。3例患有高血压病(其中1例同时患冠心病);1例患糖尿病9年;另1例既往有子宫肌瘤病史;19例为吸烟者。所有病例均符合卫生部制定的SARS诊断标准[1]。其中,重症SARS病人21例,符合下列指标中的1条或1条以上:(1)呼吸频率>30次/min;(2)低氧血症,在吸氧3~5L/min,动脉血氧分压(PaO2)<70mmHg ,或经皮血氧饱和度(SpO2)<93%,或已诊断为ALI或ARDS;(多叶病变或X线胸片显示48小时病灶进展>50%;(4)休克或多器官功能障碍综合征(MODS);(5)具有严重基础疾病,或合并其他感染性疾病,或年龄>50岁。其余不符合重症SARS标准的89例病人为轻中度。2.住院治疗情况:110例患者住院治疗时间为22~43天,平均34.5±5.1天。住院期间所有患者均给予休息、吸氧、抗病毒及支持治疗。95例使用了皮质激素,按皮质激素每日最高剂量的不同分为小剂量组48例(80mg甲基强地松龙或相当剂量的其他制剂),中剂量组30例(81~160mg),大剂量组17例(160mg以上),最高剂量为甲基强地松龙640mg/d,另15例未用类固醇激素。类固醇激素的最高剂量一般使用3~5天,达到治疗的目的后逐渐减量,总疗程为5~43天(中位数13天)。住院治疗后同时具备以下3个条件,可以出院。(1)体温正常7天以上;(2)呼吸系统症状明显改善;(3)X线胸片炎症阴影有明显吸收。记录出院前最近一次血常规和胸部正、侧位X线片结果。依据X线胸片报告分为正常和异常,前者指炎症阴影完全吸收;后者指病变吸收不完全,肺野内仍有点片状浸润影或肺纹理增多、紊乱模糊或病变部位遗留网状结节影。3.肺功能检测:使用德国耶格公司生产的MS-PTF型肺功能测定仪,测定肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、一秒用力肺活量(FEV1.0)、一秒率(FEV1.0/FVC)、峰流速(PEF)、用力中期流速(MMEF75/25)、肺总量(TLC)、残气量(RV),以及一次呼吸法测定一氧化碳弥散量(TLCO SB)。所有测定指标均重复测定2次,取最高值。110例病人出院前1天进行肺功能测试,其中遗留肺功能损害60例中25例在出院后3个月进行了肺功能复查。肺功能结果采用实测值/预计值%表示,<80%判断为异常。其中,79~70%为轻度损害,69~50%为中度损害,<50%为重度损害。根据测定结果,将肺功能损害的类型区分为单纯弥散功能障碍(TLCO减低),限制性、阻塞性或混合性通气障碍。为预防可能的院内感染,操作人员按接触SARS患者的标准进行个人防护,检测室开窗通风,每天使用0.5%过氧乙酸进行空气和地面消毒。二、结果1.SARS患者出院时肺功能测定结果:110例SARS出院患者中,60例仍有明显的肺功能损害,占肺功能测定人数的54.5%(见表1)。60例肺功能病人的VC为3.18±0.69,占预计值的86.12±17.84%;FEV1.0为2.65±0.64,占预计值的83.45±15.65%;FEV1.0/FVC 87.69±7.50;TLC为5.52±0.96,占预计值的83.45±14.17%;TLCO SB 为5.85±1.02,占预计值的64.46±9.46%。肺功能损害的类型为单纯弥散障碍49例(44.5%);弥散障碍合并限制性通气障碍7例(6.4%);弥散障碍合并混合性通气障碍2例(1.8%);弥散障碍合并阻塞性通气障碍和单纯限制性通气障碍各1例(0.9%)。轻、中、重度肺功能障碍的例数分别为23(20.9%)、28(25.5%)和9(8.2%)。表1 SARS出院患者肺功能损害的程度及类型肺功能损害的类型 轻度 中度 重度 合计弥散障碍 19 22 8 49弥散障碍+限制性通气障碍 2 4 1 7弥散障碍+阻塞性通气障碍 1 1弥散障碍+混合性通气障碍 1 1 2限制性通气障碍 1 1总 计 23 28 9 602.胸部X线平片所见与肺功能的关系: 110例SARS患者出院前胸部X线平片判定为正常者81例(73.6%),异常者29例(26.4%)。遗留肺功能损害的60例中,28例胸片异常,肺功能正常的患者中仅1例胸片异常(见表2)。遗留肺功能损害组胸片异常的比例显著高于肺功能正常组。表2 SARS出院患者肺功能和胸片对比SARS出院患者 例数 胸片异常(%) 胸片正常(%)肺功能损害组 60 28(46.7)* 32(53.3)肺功能正常组 50 1(2) 49(98)*与肺功能正常组相比,X2=6.019, P<0.0253.病情严重性与肺功能的关系: 21例重症SARS病人出院时90.5%(19/21)有明显的肺功能损害。其中7例为重度弥散障碍,1例为重度弥散障碍合并中度限制性通气功能障碍,3例为中度弥散障碍合并限制性通气障碍,8例为中度弥散障碍。轻中度病人中遗留肺功能损害者占46.1%(41/89)。重症SARS病人出院时肺功能损害的比例显著高于轻中度病人(p<0.001),且损害程度较重(表3)。表3,SARS患者出院时肺功能损害与病情严重性的关系病情的严重性 重度肺功能损害(%) 中度肺功能损害(%) 轻度肺功能损害(%) 合计(%)重症患者 8(42.1) 11(57.9) 0 19(90.5)* 轻中度患者 1(2.4) 17(41.5) 23(56.1) 41(46.1)总 计 9(15.0) 28(46.7) 23(38.3) 60(54.5)*与轻中度患者相比,X2=13.5, P<0.0014. 皮质激素治疗与肺功能的损害的关系:如表4所示,皮质激素小、中、大剂量组SARS组间出院时肺功能损害的发生率和程度均无显著差异,未用皮质激素组肺功能损害显著低于使用组。表4 SARS患者出院时肺功能损害与类固醇激素治疗剂量的关系损害程度 例 数 轻度损害(%) 中度损害(%)重度损害(%)合 计(%)未用激素组 15 2(13.3) 0 0 2(13.3)*激素组 95 21(22.1) 28(29.5) 9(9.5) 58(61)小剂量组 48 10 (20.8) 14(29.2) 4(8.3) 28(58.3)D中剂量组 30 7 (23.3) 9(30) 3 (10.0) 19(63.3)D大剂量组 17 4(23.5) 5 (29.4) 2 (11.8) 11(64.7)D合计 110 23(20.9) 28(25.5) 9(8.2) 60(54.5)*与激素组相比,X2=7.22, p<0.001;D大、中、小剂量组相比,X2=8.553, p>0.055.25例SARS病人肺功能复查结果:60例遗留肺功能损害的病人中,25例3个月后肺功能复查有显著改善(见表5),但少数病人弥散功能仍低于正常值。表5,25例SARS病人肺功能复查结果分组VC(%预计值)TLC(%预计值)FEV1.0(%预计值)TLCOSB(%预计值)出院时出院3个月3.19±0.75L(87.8±20.1)3.47±0.71L(93.6±13.3)4.51±0.85L(83.7±14.3)5.28±0.89L(97.1±9.042.58±0.54L(85.18±18.0)2.80±0.61L(91.2±15.5)5.72±1.34L(62.9±13.5)5.72±1.52L(84.57±9.0)P值0.016980.004080.020640.000343三、讨论有资料表明,SARS引起的肺部病变与一般肺炎有明显的不同。尸检资料证实,SARS病人的肺部病理改变为肺间质急性渗漏出炎症,类似ALI或ARDS的病理改变,广泛透明膜形成,肺组织中中性粒细胞减少,肺间质增厚,肺泡II型细胞增生、脱落,上皮下及肺泡间纤维细胞增生[3]。肺部阴影吸收好转较缓慢[4],约20%的患者病情危重,病死率较一般肺炎明显升高。我们对110例符合出院标准的SARS患者肺功能进行了测定,结果证实54.5%的患者仍遗留肺功能损害,其中以弥散功能损害为主,部分病人表现为中、重度弥散障碍,少部分病人同时伴有限制性通气功能障碍。本组病人虽没有患病前的肺功能资料,但依据病史仅1例患有糖尿病,可能已有肺弥散功能减退;19例病人有吸烟史,但吸烟多引起的肺通气功能损害;其余病人无影响肺功能的疾病史。故推测本组病人肺功能的损害与SARS引起的肺部病变有关。SARS病人肺部广泛炎性渗出、肺间质增厚,肺泡II型细胞增生,上皮下及肺泡间纤维细胞增生是弥散和限制性通气障癌的病理基础。在60例遗留肺功能损害的病人中,28例(46.7%)伴有X线胸片异常,也说明具备出院标准的SARS病人仍遗留肺内渗出或/和肺纤维化。这些遗留病变今后能否吸收消散,有待以后追踪肺功能和肺部影像学变化。此外,胸部X线片正常的81例病人中,仍有32例(39.5%)肺功能异常,说明在观察肺部遗留病变方面,肺功能指标较胸部X线平片更敏感,更值得追踪观察,对SARS病人的预后作出评价。重症SARS病人出院时遗留的肺功能损害比一般病人更严重,这与重症病人肺部病变严重,治疗效果较差有关。如何提高这类病人疗效,减少肺部遗留病变是今后研究的课题。在过度免疫反应期(immune hyperactive phase)和肺部损害期(pulmonary destruction phase)正确使用类固醇激素有助于减轻肺部损害,降低呼吸衰竭的发生率和提高治愈率[2]。本组病人出院时遗留的肺功能损害与类固醇激素剂量无关,可能是由于本组病人类固醇激素治疗的目的不一,有的是为了减轻中毒症状,有的是为了减少肺内渗出;开始治疗的时间和疗程也不同;重症SARS病人多使用大剂量类固醇激素,而这些病人肺部病变严重,不易短期内吸收消散。此外,本组病人使用皮质激素的剂量不大,疗程不长也是三组病人间遗留肺功能损害没有差别的另一原因。SARS病人出院后肺部病变继续吸收好转,3个月后大多数肺功能已恢复正常,仅有少数遗留轻度弥散障碍。参考文献1. 中华医学会呼吸病学分会.传染性非典型肺炎临床诊断标准专家共识.中华结核和呼吸杂志2003;26(6):3232.林江涛.传染性非典型肺炎治疗中糖皮质激素应用的几个问题.中华结核和呼吸杂志2003;26(6):3263.丁彦青. 严重急性呼吸综合征的病理学及发病机制. 解放军医学杂志 2003;28(6):4754.曾庆思,陈苓等.传染性非典型肺炎的影像学表现.中华结核和呼吸杂志2003;26(6):347