北京天坛医院高压氧科科普号

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2010年10月7日，车祸造成颅脑外伤。当时深度昏迷30天，在兰大二院住了34天（治疗情况薛主任您知道一些）。之后转入兰大一院治疗75天，100天时转入甘肃省康复医院康复治疗75天。目前最大的问题是近期记忆力差，刚刷牙后洗完脸，会又去刷牙。左侧下肢活动不灵活。走路胆小，总怕摔倒。 诊断为弥漫性轴索损伤，转入兰大一院，用了两个半月的神经节苷脂、醒脑静、奥拉西坦；40天后进行高压氧治疗90次。目前认知能力中近期记忆力差、定向能力也不是很好，说不清年月日，其他还好。 1、近期记忆力能恢复吗，如果能恢复得需要多长时间。 2、目前这个阶段服用什么药。现在服的是：复合维生素B、培磊能、卡马西平、华法林（右下肢血栓，装了滤网）硝苯地平缓释片（血压有些高）。北京天坛医院高压氧薛连壁：建议：1.可用0.9%生理盐水+金钠多5支/静脉点滴，15天为一疗程，然后间隔2周左右再用一疗程；2.同时可继续高压氧治疗60次；3.配合认知功能和肢体运动功能等康复训练。总之，患者具体最终能恢复的程度很难确定，但多数患者在外伤后1年之内还是康复期，只要经过合理的治疗和康复训练都会有不同程度的恢复，即使1年以后也不是没有恢复的可能的。患者：谢谢薛主任在百忙中能给予这么认真的回复。明天就去医院按此处方做治疗，有什么进展和问题还会麻烦薛主任，望多指教。患者：薛主任您好！再次感谢您的精心治疗。金纳多注射了两个疗程后，记忆力明显有所好转，所关心的、感兴趣的事情记忆的时间长了一些，思维也敏捷了一些。请问薛主任下一步再如何治疗，现在的症状是：记忆力差、右脚麻、右下肢沉重、右脸多汗、重复说话。服什么药？现在服的药是：复合维生素b、华法林、硝本地平缓释片、卡马西平（从来没有过癫痫和抽风，卡马西平还需要服吗？），在输金纳多期间，培磊能再没服。祝安好！患者：薛主任您好！她的病情在关键时候得到了您的精心指导，才出现了今天的奇迹。治疗和恢复到现在这个程度，比我们家人原来预想的要好的多的多。目前重点就是近期记忆力差的问题，因为再20天就一年了，特别期盼薛主任在百忙中能抽空给些治疗建议，请理解我们家人的心情，总想有个更好的结果，所以才打搅您了。北京天坛医院高压氧薛连壁：抱歉，前些日子一直很忙，未能及时上线，请原谅！就您所说的情况继续我之前的建议，再输用1-2个疗程，继续高压氧和康复治疗即可。此外，颅脑损伤的脑功能恢复程度取决于原发损伤和继发损伤的程度，如果有些脑组织在当初就完全坏死掉了，其功能很可能永远也不能达到完全恢复，但坚持合理的治疗和康复训练就是要争取最好的结果患者：谢谢薛主任的用心，即用此方治疗。目前病情又好转了很多，思维能力已接近正常，行走就是步态不是很好，耐力方面走三、四公里没问题，生活完全能够自理。想想当初，能恢复到现在这个程度实属是奇迹，再次感谢薛主任在关键时候的精心治疗。目前的主要问题就是近期记忆力差，刚吃完饭转身就忘了、来人看过她，走了就忘了，因为记忆力差，所以重复说话，还有右脚面麻，其它方面再没有大的问题。目前服的药只有硝本地平缓释片和华法林，其他的药都停了。我们的心情就是希望恢复的好之又好，薛主任能理解非常感激。知道薛主任您工作很忙，多保重，祝安好！

从某种意义上来说，生命就是氧化还原反应。人类的大多数疾病究其发病原因、发生发展的病理过程，或因或果，都与缺氧密切相关。世界著名物理学家，有美国氢弹之父之称的爱德华泰勒曾不无遗憾的说：“It is not entirely impossible, that, perhaps sometime in the next decade, professors of medicine will have difficulty in explaining why the treatment with (hyperbaric) oxygen was not widely adopted much earlier.（很可能在十年以后某个时期，医学专家们将难以解释为什么没有在临床上更早一点的推广采用氧或高压氧来治疗疾病。）” 我国有“神外巨人”之称的王忠诚院士在亲身做过20多次高压氧治疗后曾经动情的说：“高压氧治疗的疗效真的很神奇，应当加强基础和临床研究！” 本人从事高压氧医学的临床和科研工作20余年，对于氧气作为一种最天然的药物在临床上的应用现状具有一定的体会和认识，感触颇深。本文仅就如下几方面阐述： 一、 氧医学的发展史 氧气（Oxygen）是由瑞典药剂师及化学家舍勒和英国化学家约瑟夫普利斯特里分别于1773-1774年分别发现的。其英文名称Oxygen源于希腊文，意思是：酸素，是由法国化学家拉瓦锡起的，原于他错误地认为所有的酸都含有这种新气体而得来的。氧气的中文名称是清朝徐寿命名的。他认为人的生存离不开氧气，所以就命名为「养气」即「养气之质」，后来作为气体的一种，为了统一就用「氧」代替了「养」字，便被写成为今天的「氧气」。 正如氧气发现之时，其发现者就已经深刻地认识到这种气体对于生命是多么的重要时起，人类就认识到了没有氧气就没有生命的道理。一些医学先驱们坚信利用氧气能够治疗许多临床疾病，并锲而不舍的进行了众多临床实践。然而，在临床上利用氧气来治疗疾病的道路却不像一般药物的应用来的平坦。而且即使进入临床以后，似乎也没有像众多其它药物那样得到应有的重视、投入和深入研究。整个医学界似乎得了一种重药轻氧的怪病。其原因可能是复杂而多样的。 在氧气发现后的前150年中，虽然有1885年6月Hozapple在美国宾西法尼亚州的约克郡给急性肺炎病人吸氧治疗和之后社会上曾盛行一时的种种临床用氧形式，但这段时间的氧疗历史被后人们用“Curiosities, Quackeries, and Other Historical Trivia”这样的词汇来形容。这表明当时先驱者们只有对氧疗的好奇心和某些历史轶事，其中掺杂着许多庸医假借科学之名诈取钱财的欺骗之术。其原因可能是由于当时相关科学技术的落后，人们难以大量持续地获得真正纯净的氧气来用于医疗。然而尽管这段氧疗历史并不成功，但现如今的多种吸氧器具和设施大多是这个年代发明的，如：鼻管吸氧、面罩吸氧、氧帐式吸氧，包括在高压舱内吸氧...等方式。这些器具和设施在以后的氧疗发展历史中虽经反复修改但沿用至今。 直到20世纪初，1919年英国的生理学家Haldane在英国医学杂志上撰文写道“部分缺氧不仅仅会使生命运动慢下来，它的进一步进展，也许会给人体结构带来不可逆的损坏。”他当时预言，氧气将会迅速进入医院作为救治患者的医疗手段。第一次世界大战期间，霍尔丹给氯气中毒士兵吸氧，使受伤士兵死亡率大大降低，引起了医疗界的轰动。奠定了现代临床用氧的科学理性基础。1922年Alvan Barach第一个系统地运用氧气在临床上救治细菌性肺炎病人[7]，他同时对前人发明的氧帐进行了改造[7，8]。他还对氧气的治疗作用和氧气缓解运动性呼吸困难的作用机制发生了兴趣。此后，氧气的应用逐渐得到重视，氧源也逐渐成为几乎所有医院必备的常规医疗设施。 1958年Barach发明了适合于运动时携带的便携式氧气瓶，以便于运动时吸氧。Cotes and Gilson同时在英国也开始用便携式高压氧气瓶给不固定患者吸氧治疗。Cotes报道，运动时吸氧，随着行走时间的增加动脉血氧饱和度可以得到改善[9]。到1955年当时仅在英国Wales的Monmouthshire地区大约30%的药剂师会给患者开出吸氧的处方。当时主要的氧气储存、运输方式就是依靠氧气瓶。显然这种医疗实践在英国没有继续下去，或者说逐渐低落。时至20世纪60年代随着利用高压氧救治急性一氧化碳中毒患者获得良好疗效报道，利用高气压原理，将物理溶解氧迅速的供应到深层的缺氧组织中去治疗疾病的方法逐渐再次引起人们关注。高压氧医学专业随后也得到了一定程度的发展。我国的临床氧疗医学，特别是高压氧医学也是在这个时候开始发展起来。Barach 于1976去世，但他却点燃起了许多人开始去寻求吸氧治疗的价值和革新临床给氧方式的研究和实践热情，促进了现代氧疗研究和实践的开始。 二、 氧医学的现状 进入21世纪的今天，科学技术突飞猛进，日新月异，医学上的发展也不例外。随着克隆羊多利的诞生，人类基因组被成功迅速的破解，使整个医学界仿佛进入一个划时代的新时期。然而，尽管科学技术这样发达，我们甚至可以计算出每一个不能进食病人每天所需各种营养和微量元素的精确数量，通过胃营养、肠营养及必要时采用静脉输注的方式将其所需的营养物质打进体内…但是我们却没有处理好这些营养物质进入患者体内以后如何得到充分的氧化还原反应最终为机体所利用的问题。那么充分的氧供是人体恢复新陈代谢，利用各种营养物质修复自我，战胜疾病的基础。而细查当前，我们不难发现，现代临床医疗技术许多方面虽然很发达，但唯有医疗给氧方式和途径几乎百年不变。目前就我们沿用的给氧器具、设备和方式来说，都是古人发明了近百年的理念。这些技术虽经某些改进，但没有看到革命性的进步。如果说生命就如同氧化还原反应的天平，改善供氧的重要性被我们忽略了，或者说手段发展严重落后于其它技术。 现在的临床医生应该说很清楚改善缺氧对救治各种患者的重要性，各级医院的基础建设中，墙壁式供氧设施已经成为必备条件。医生们也经常会给不同患者开出吸氧的医嘱，但除了有些比较专业的医生会注明给氧方式和剂量要求，如：是采用鼻管还是面罩、高流量或低流量（每分钟多少立升）和时间外，许多科室的医生在给患者吸氧的问题上存在很大的随意性，重药而轻氧，且缺乏给氧后的动态监测，观察、评判给氧效果，及时调整给氧方式和剂量的意识和有效手段。 再者，现今许多一线医生对不同疾病患者的不同病理时期的缺氧范围、程度以及对其疾病进程的影响认识不足，这其中也有因对现有血气、脉冲血氧饱和度监测仪等临床检测仪器及指标的临床意义认识不足有关。如：一个呼吸科医生检查呼吸系统疾病患者的血气和血氧饱和度是正常的，它可以确认患者当前或经过治疗后肺的功能可以保证患者没有明显缺氧状况。而对一个脑外伤或脑血管危重患者来说，上述指标只反映患者肺功能的状态和体循环不存在缺氧的事实，但对脑水肿，或局部脑组织肿胀导致的局部脑组织的循环缺血缺氧的评判就意义不大了。这说明，临床上对不同学科疾病的缺氧诊断和认识有极大的不同，目前常用的缺氧检测和监测指标还很局限。可喜的是目前有创和无创性组织氧分压和其它局部组织缺氧检测的技术研究如火如荼，为将来能够给临床医生提供监测局部组织缺氧的常用手段带来曙光。 此外，随着人们对缺氧在不同疾病发生发展的过程中的作用认识日益深入，临床上开始对传统给氧，如：鼻管、面罩和机械通气等方式以外的非传统给氧途径与方式产生了极大兴趣，如：静脉给氧，血液的体外氧合回输及高压氧氧治疗等。其中有些方法前景尚不明了，但高压氧治疗在临床多学科疾病的治疗方面展现出无限的生命力。三、 高压氧医学 所谓高压氧治疗，就是将患者置入一密闭高气压（通常认为压力应该在1.4ATA以上）舱内间断吸纯氧的一种物理治疗手段。高气压状态下，氧气可迅速的溶解到血液中去，通过体循环的流动将分子氧供应到深层的缺氧组织中去。这种以物理溶解输送氧的方式具有如下优势：1. 与常压下人体靠红血球上的血红蛋白携氧不同，它在肺循环中的溶解过程是纯粹的物理形式，不需要与血红蛋白结合，这一过程是不用耗能的；2. 仅在常用的2-3ATA的高压氧状态下，能够溶解于血液中的氧量是常压下的17-21之多，有文献证实在3ATA的高压氧状态下仅物理溶解氧就足以维持生命的基本需要；3. 血液中的物理溶解氧是机体组织利用氧的最终形式，高压氧状态下充足的物理溶解氧可以有效的克服机体病变组织因水肿，毛细血管受压变窄，红细胞无法通过，造成的机体组织缺氧进一步加重的恶性循环机制，将溶解到血液液体成分中的分子氧，通过受压变窄的毛细血管迅速供应到缺氧组织中去，改善深层组织的缺氧状态，从而迅速的遏制病程。 近来众多的文献报道，还从分子生物学的不同机制证实，高压氧治疗具有抗炎，抗兴奋型氨基酸、抗氧化应激和抗细胞凋亡等等多方面的作用。在临床上，高压氧已经被用于130多种各学科疾病的治疗，已经在如：有害气体中毒，颅脑损伤，脑梗死，难治性伤口，挤压伤等多方面显示出良好的疗效和发展前景。但由于包括医学经济学因素在内，高压氧治疗不同疾病的剂量学和毒理学等研究严重滞后等诸多原因的影响下，高压氧治疗这些疾病的疗效还缺乏可靠的寻证医学证据。严重的束缚这一临床学科的推广与发展。 尽管如此，高压氧医学作为从改善机体内氧化还原反应平衡失调这一角度来治疗疾病，甚至预防疾病的重要手段，应当受到医学界的更多重视，加重投入和深入研究，推动临床氧医学的发展，造福人类。 氧元素占人体组成成分的62%以上。作为人体组成的主要元素，它在人类生命的繁衍生息，生老病死的时时刻刻无不起到极其重要的作用。遗憾的是，在当前这样一个经济高速发达，科学技术日新月异的年代，医学界对氧医学的重视程度和研究投入远远落后于其它领域。氧医学亟待系统化，临床医生的氧医学知识相对薄弱，医学院学生的氧医学教育匮乏，氧医学的基础研究没有得到应有重视，导致临床用氧缺乏理论基础，操作缺乏规范，重给药轻给氧，疗效评判缺乏客观依据。我们呼吁，有关部门和学术机构应当充分认识到氧医学发展的重要性，加大科研投入的支持力度，并加强氧医学知识的宣传和教育，在医学院学生培养的学习中应专设氧生理、生化、病理、药理和临床氧医学的教育课程。加强临床用氧的管理，有关学术机构组织专家根据现有依据制定可行的临床用氧规范。我们认为对氧医学的重视和投入，对推动21世纪临床医学的发展具有深远的意义。 参考文献（略）

首都医科大学附属北京天坛医院高压氧科 于秋红 刘亚玲 薛连璧中国分类号：R 文献标示码：A 文章编号：1006-351X（2008） 脑血管病是神经系统常见病和多发病。世界范围内，脑血管病不仅是最主要的死亡原因之一，而且，脑血管病有着很高的致残率，约1/3的幸存者日常生活需要帮助[1]。我国目前发病率调查显示每12秒就有一人发生急性脑血管病，也称脑卒中，每21秒就有一人死于卒中。卒中分为缺血性卒中和出血性卒中两类，其中缺血性卒中，即脑梗死，发病率占73％－86％[2]，而死亡率约为23％，幸存者大多遗留偏瘫、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。 到目前为止，除了急性脑卒中的重症监护治疗方案和抗血小板治疗是有益的[3-5]，缺血发生3小时内静脉注射rt-PA溶栓也是脑梗死治疗的有效手段[6，7]。但是溶栓治疗费用高，治疗时间窗短，且存在出血等副作用，从中受益的患者非常少。据统计，在社区医院治疗的缺血性卒中患者仅有1.6%-2.7%接受溶栓治疗，在教学医院或是卒中专科医院，只有4.1%-6.3%的患者接受溶栓治疗。那么，有没有一种相对安全，又便宜有效的治疗呢？ 有人提出将高压氧治疗（HBOT）作为缺血性脑卒中的辅助治疗[8]。高压氧治疗是指将患者置于密闭的高气压舱内吸纯氧的一种治疗。按照美国高气压医学会有关定义，舱内治疗压力应该大于1.4ATA（atmosphere absolute 绝对大气压）。通常舱内治疗压力采用1.５－３.０ATA，每次治疗时间为60－120分钟，每天1－2次。1964年，瑞典Lund大学临床神经生理学系的Ingvar DH和Lassen NA发表了一篇题为《Treatment of focal cerebral ischemia with hyperbaric oxygen[8]》的文章，首次报道了临床应用高压氧治疗缺血性脑卒中。自此，HBOT作为脑卒中的辅助治疗逐渐被人们接受[6]。HBOT的机理主要是在高压状态下，氧气的溶解量增加，以生理方式经体液循环，将分子氧供应到组织，特别是缺氧组织，纠正组织缺氧，促进组织恢复。HBOT可能的作用主要是通过提高缺血组织氧供，纠正组织的低氧血症，减轻脑水肿[9]。此外，高氧血症还有一些特殊的作用，包括降低脂质过氧化、抑制白细胞活化、促进侧支循环建立 [10]和促进血脑屏障功能的恢复[11]。有人提出HBOT通过这些机制调节受损细胞的代谢，保护梗死边缘可存活脑细胞，即缺血半暗带，免受再灌注引起的进一步损伤[12，13]。另一方面，大剂量的氧可以通过增加氧自由基的产生，增加缺血组织的氧化应激反应，形成潜在的毒性[14，15]。事实上，缺血的脑组织非常脆弱。正因如此，对某些脑卒中患者，我们应仔细衡量HBOT利与弊。 此外，HBOT也存在发生一些副作用的风险，如：中耳气压伤、鼻窦气压伤、肺气压伤、一过性视力下降、幽闭恐怖症、氧中毒等。虽然HBOT发生严重副作用的机率非常小，但是不能说HBOT就是一种完全安全的治疗措施。尽管HBOT应用于治疗脑卒中患者已达40年之久，但是可作为有效证据的对比研究非常少。大多数的报道是个案报道或是病例分析，最大的一个研究是1980年Neubauer[16]关于122例患者的报道，所以应当进行HBO治疗脑卒中的对照性研究[17]。国内外研究现状 2003年7月《中国神经精神疾病杂志》发表了一篇题为《高压氧治疗急性缺血性脑卒中近期疗效的系统评价[18]》的文章，文中收录了RCT文章18篇，其中中文文献16篇，可以说代表了国内HBO治疗脑卒中的临床研究状况。另外2篇英文文献分别是Anderson1991年和Nighoghossian1995年的研究，下文中将详细介绍。收录文献中，患者开始HBOT时间：14天内，治疗压力：1.5-2.5ATA，每次治疗时间：40-120min，总治疗次数：10-40次，对照组呼吸常压空气，疗效评估：死亡率和神经功能评估。文中评估结果显示：HBOT组早期病死率降，OR值0.12。HBOT组神经功能缺损改善率为94.88%，明显好于对照组的79.18%。研究显示HBO每治疗9例患者可避免1例患者早期死亡。但是纳入的试验普遍方法学质量不高，样本量不大，没有采用安慰剂对照，报告的数据不完整，且可能存在发表偏倚，所以不能作为HBO治疗缺血性卒中的指南。 The Cochrane Liberary 2006年发表了Bennett等人[19]撰写的题为《Hyperbaric oxygen therapy for acute ischaemic stroke》的综述，综述纳入所有含有急性脑卒中高压氧辅助治疗组与非高压氧治疗或伪高压氧治疗组疗效对比的随机对照试验，通过对 962个参考文献详细查阅标题和摘要、全文评估，排除了个案报道、病例分析、非随机对照试验，仅剩下3个随机试验，笔者认为这3个试验设计较好，文献质量较高，以下即为3个随机试验概况。 Rusyniak 2003[20]年发表的文献中纳入了卒中发病后24小时内急诊就诊的33例患者，其中22例男性，患者有急性神经功能缺损，NIHSS评分小于23分(30分残疾程度最高)，CT无出血。HBOT组的患者在压力为2.5ATA单人氧舱中，吸100％氧气60分钟，而对照组患者接受在压力1.14ATA的单人氧舱内呼吸空气。评估指标包括24小时和90天症状改善患者的比例，具体量表采用24小时和90天NIHSS评分、90天改良的Rankin评分、Barthel指数评分、Glasgow结局评分。评估指标还包括90天的治疗并发症和致死率。 Nighoghossian1995[21]年的研究纳入了34例患者，其中有21例男性，年龄20到75岁，神经功能缺损高度提示大脑中动脉梗塞。所有的患者在24小时内发生脑血管事件，Orgogozo功能评分小于80（0分为完全无反应，100分为无功能缺损）。纳入的所有患者都接受支持治疗，包括小剂量肝素、护理、康复治疗、言语训练和职业训练。HBOT组的患者在压力为2.5ATA单人舱内吸100％的氧气，每天40分钟，连续10天。而对照组患者则在同样的压力下呼吸空气，其余治疗方案与HBOT组相同。评估指标包括6月和1年的死亡率，还有3个神经功能评分的改变，包括Orgogozo（100到0分）评分，Trouillas（0到10分）急性评分量表和Rankin功能评分。 Anderson1991[22]年纳入了39例患者，纳入患者年龄介于20到90岁，都表现神经功能缺损，Anderson等人专为此试验设计了功能评分量表，0分为无神经功能缺损，100分为完全无反应。试验纳入评分大于20分的患者，神经功能缺损由一侧颈动脉灌注不足引起，症状持续两周。纳入患者都在神经监护病房给予标准化治疗，每日给予维生素A 400毫克。HBOT组的患者每8小时接受1次HBOT，在压力为1.5ATA氧舱内吸100％氧气60分钟，总共15次，而对照组患者在压力为1.5ATA氧舱内呼吸空气，时间和疗程与HBOT组相同。用分级神经功能检查的改变来评估神经功能，评估的时间点为5天、6周和1年。在4个月时复查CT，计算梗塞体积，记录死亡率。 Rusyniak2003年的研究在最后随访时有7例脱访。其中对照组共6例，2例死亡，另外4例没有解释。HBOT组有1例死亡。Nighoghossian1995年的研究报道了总共7例退出治疗的失访者。其中对照组有4例，所有退出者都是因为神经功能状态恶化，其中1例在随访6个月时死亡。HBOT组共3例，1例因为神经功能状态恶化，1例因为发作心肌梗塞，1例因为幽闭恐惧症。Anderson1991年的研究在6个月随访时有12例失访。其中对照组有5例，2例死亡，2位联系不到，1例拒绝随访；HBOT组有7例，2例死亡，1例联系不到，3例拒绝随访，还有1例再发卒中。 为判断联合各试验进行综合分析的合理性，采用卡方检验进行了各试验间的异质性检验。数据表明共有106例患者参与3个试验。HBOT组死亡3例占6％，对照组死亡5例占10％），两组无统计学差异。结果显示，与未接受HBOT的患者相比，HBOT组死亡的相对危险度（RR）为0.61，95％CI（0.17，2.2），P＝0.45。各试验间无显著差异。只有Nighoghossian的试验Trouillas残疾量表和Orgogozo临床描述量表显示有些改善，经过1年随访两种评分均提示神经功能改善。 HBOT是一种相对较安全的治疗措施。经常报道的副作用为视力改变，通常是继发于晶状体改变引起的视敏度下降，可能经过30次HBOT的患者50％有这种改变[23]，但国内没有如此高发生率的报道。然而绝大部分视力下降的患者在几天到几周后会自行恢复，只有极少一部分患者需要继续治疗才能恢复到治疗前水平。上述三个随机对照试验未提及患者出现视力改变。与HBOT相关的副作用其次为气压伤。气压伤包括中耳、肺和鼻窦气压伤，在减压时直接出现。中耳空气腔小，周围大部分被骨和敏感的骨膜包绕，就最容易发生气压伤。为预防气压伤，通常患者需主动膨胀中耳，使两侧耳咽管通畅。大多数的气压伤是轻度的，容易治疗，或是自发恢复，根本就无需治疗。 曹朝阳[18]的综述中谈到每治疗35例有1例发生副作用，主要是中耳气压伤。Bennett的综述中只有Rusyniak报道了HBOT组有1例患者耳朵剧烈疼痛，而对照组没有。 幽闭恐惧症可导致HBOT不能继续，是所有试验患者单人舱治疗时突出的问题。各试验关于此类问题的严重性有不同的报道。Anderson报道有15例患者（39％）未完成治疗计划，而Rusyniak报道所有患者完成了治疗，没有人退出。这可能是因为Rusyniak的研究只涉及单种治疗，而Anderson的研究包括其它加强治疗。氧中毒是HBOT引起的更少见的副作用，表现为抽搐，所有纳入的研究均未报道。 从上述3个随机对照试验中得出的证据不足以为临床应用提供指南，所表明的临床疗效似乎也并不确实，因此，还需要进一步的临床研究来证实HBOT的疗效。目前研究中存在的问题 氧气，是一种最天然的药物。种种迹象表明，高压氧治疗中的剂量学问题直接关系到临床疗效的有无和好与坏。高压氧治疗的剂量学问题极其复杂。它涉及治疗压力，单次治疗时间，治疗频率，剂量累积，以及不同病种、不同个体、不同生理周期之间的差异。还有证据表明，高压氧治疗与其它治疗，如：药物、理疗等也存在配伍禁忌。 ① 患者发病到开始HBOT的时间没有明确：“Time is brain”，Saver[24]指出非腔隙性缺血性脑卒中的病理演变时间为6－18小时，国内外的研究中纳入患者从发病到开始HBO治疗的时间从24小时内到2周不等，发病到开始治疗时间长短很有可能在一定程度上影响疗效。Neubauer和End[16]报告了16例患者在卒中发病4小时内开始进行高压氧治疗，这些患者与另一家医院的年龄及病情严重程度相匹配的患者相比，住院时间缩短、预后好。同样的，Kapp[25]在卒中发病1小时内对2例患者进行高压氧治疗，发现症状完全消失。尽管这些试验是非对照的，非盲法的，但是他们确实提示早期高压氧治疗有效。大量研究表明：缺血性脑卒中的最佳治疗“时间窗”是发病后3-6小时之内[26]。临床上，我国的绝大多数学者也主张早期进行高压氧治疗[18]，这样有助于减小脑组织梗死体积，利于患者神经功能恢复。 ②HBOT的剂量、疗程不统一： 这些研究中HBOT的剂量范围很广。国内研究治疗次数10-40次不等，治疗压力1.5-2.5ATA，多为2ATA，Rusyniak的研究只进行1次HBOT；Anderson的研究应用加强治疗，3天中每8小时1次HBOT；Nighoghossian的研究则在10天内每天治疗1次。Nighoghossian和Anderson的研究治疗中采用1.5ATA的高压，而Rusyniak在单次HBOT中采用2.5ATA的高压。笔者并不是要确定HBOT的剂量，只是注意到国内研究都报道了HBOT的有效性，而国外随机对照研究中仅有的阳性趋势是Nighoghossian报道的，Neubauer的回顾性研究中患者平均治疗16次，缩短了住院日，神经功能缺损恢复较好。Rogatsky[27]的临床实验，比较各个研究的高压氧治疗的总量，每一例患者均计算氧分压、治疗时间、治疗次数。研究结果表明高压氧治疗的总剂量与患者预后密切相关。Yin[28]等还证实：反复多次的HBOT可延长缺血性脑卒中的治疗“时间窗”。笔者认为HBOT必须达到一定的剂量、疗程，才能谈效果的问题。 ③各实验没有详述患者HBOT前的基础状态、各实验采取的功能评分又不一致，所以各实验间无法对比： 仅有一个临床试验提及患者为大脑中动脉梗死，而其它的临床试验未区分卒中累及的血管，因此我们不清楚其他发病机制的卒中，例如腔隙性梗死及皮质下血管梗塞，是否会从高压氧治疗中获益，是否会将本来存在的效益变小。此外，各试验用了多个不同的结局量表来评估功能缺损和临床严重性。有篇综述统计说九个卒中量表中，NIHSS最常用，几乎三分之一都会用到，而残疾评分最常用到Barthel指数[29]，但是没有一个报告针对这些量表设计试验以证明为何应用这些参数。事实上，神经功能缺损评分的改善是病损水平的疗效判定指标[30]，属于替代终点指标，对患者的意义较小，对疗效判定我们提倡应用以患者为中心的终点指标，即死亡、残废、残障及生活质量等。而且，用这么多的量表有明显的缺点，包括使得合并许多小的功能缺损与少数严重缺损分数趋向一致，这样在出现非常严重的卒中时，评分并不能很好的评估结果。此外，利用这些量表产生平均分数来进行组间比较这种分析方法可能也并不合适。尤其是Rankin和Trouillas量表，因为它们的分值范围是0到10。评估数据其它的问题还包括没有报道最初的功能状态等，正因为有这些问题，所以应谨慎对待试验结果。 ④关于临床数据的统计分析存在一定弊病： 长期随访的研究中，尽管最后的报道HBOT组只有极少数患者死亡，但是因为随访的患者非常少，如果失访者仅再有1、2例患者死亡，那么这种死亡率低的趋势就会被逆转。而且，研究中并没有根据卒中后与开始HBOT之间的时间不同，氧气的剂量不同和治疗疗程不同进行亚组分析，这很有可能掩盖了某些阳性趋势。考虑到HBOT可能对患者有远期效果，并影响患者的生活质量，但是没有搜索到相关数据。小结 因为试验纳入的患者数量非常少，所以不敢确定是否有部分得益于HBOT的患者被排除在外。研究如果报道有关于疾病严重程度和治疗时机的信息会更有帮助。氧气剂量不同是否效果不同，这一点还不清楚，同时采取其它治疗的作用效果也不知道。所以，没有充足的证据证明HBOT明显地影响急性缺血性卒中的预后，还需要进行更多的高质量的随机试验研究。在设计和实施临床试验时，应注意以下几方面：（1）仔细进行靶患者的定义和选择，患者分配严格应用随机方法；（2）确定合适的样本量，以保证能证明临床重要结局不同；（3）确定合适的治疗剂量范围，包括治疗压力和时间；（4）选择合适的对比治疗、应用有效的模拟治疗，保证盲法评估结局；（5）选择合适的评估指标；（6）仔细阐明任何副作用，详细记录患者退出情况；（7）进行治疗的费用－效果评估。 参考文献 1. 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12月4日发生在山西省蒲县一教学点6名寄宿小学生突然死亡事件震惊全国。一时间有关死因的种种议论和推测莫衷一是，后经警方多方勘查和实验证实，6名幼小的生命死于宿舍内仅一板之隔的一台3000瓦发电机运行时产生的一氧化碳。1. 发电机是怎么产生一氧化碳，导致人死亡的呢？ 一氧化碳是一种最常见的无色、无嗅、无味、无刺激性的有害气体，素有无形杀手之称。任何含碳物质在燃烧不完全时均可产生一氧化碳。我们知道，发电机通常是通过燃烧燃油产生动力来发电的。各种燃油就是高含碳物质，同汽车发动机一样，发电机在运行时同样会产生大量的含有一氧化碳的废气，同时它还要消耗大量环境中的氧气。由发电机运行导致的一氧化碳中毒在发达国家尤为常见。据资料显示，即使在对居民进行了很好预防一氧化碳中毒的宣传教育情况下，美国2005年还是在温暖的8月飓风卡特里娜登陆佛罗里达时，由于电力中断，人们纷纷采用小型发电机发电，据不完全统计仅2天之内就导致28人一氧化碳中毒。而在美国阿拉巴马州和德克萨斯州卡特里娜和丽塔两次飓风登陆时由于上述同样原因先后导致78人一氧化碳中毒，其中10人死亡。据调查显示，这些发电机均是安装在室外，仅是与居室窗子或通风口较近就导致了如此多的中毒事件发生。目前正直冬季，在我国山西这一比较寒冷的地区，在那么一个相对更加密闭的室内，将一个3000瓦的发电机和6名幼小的生命同处一室，其悲剧的发生就不足为怪了。这一事件再一次用血的教训给我们敲响警钟-无形杀手无处不在，一氧化碳就在我们身边，要时刻警惕一氧化碳中毒。2. 目前一氧化碳中毒都有哪些新的形式？ 一氧化碳中毒是包括发达国家在内的世界上许多国家最常见的有害气体中毒。在我国北方，尤其是在20世纪80年代以前，因为老百姓取暖做饭都要烧煤，那时频繁发生中毒死亡事件，俗称煤气中毒，人们对一氧化碳中毒并不陌生，且经常保持着高度的警惕性。20世纪90年代以来，随着人民生活水平的不断提高，人们居住环境的改善，燃气取代了烧煤，燃煤导致的一氧化碳中毒日渐减少，人们预防一氧化碳中毒的意识逐渐淡漠了。殊不知一氧化碳这一无形杀手却始终没有远离我们的日常生活，而且随着现代物质生活的改善，这一无形杀手又以多种新的形式悄悄的，可能比以前更亲密的方式藏在我们身边。目前常见的形式有如下几种能够：燃气热水器，燃油和燃气暖气，炭火：如炭火锅、炭火盆；燃气灶：如煤气灶、液化石油气灶、天燃气灶；内燃机：如汽车发动机、发电机等。 20世纪90年代初期，随着我国城市居民居住条件的改善和人民生活水平的提高，人们逐渐搬出了平房住进了楼房，为了洗浴方便纷纷安装了煤气热水器。由于经济因素早期热水器通常档次不高，没有密闭进排风系统，安全性不强。再加上安装不合理，大多被安装在居室内，有的甚至还被安装在浴室内，导致大量一氧化碳中毒事件发生。当时因煤气热水器中毒死亡的事件时有发生，更有阖家闭户惨不忍睹的案例。目前随着我国人民生活水平的提高，北方城市居民提高了对煤气热水器的安全认识，逐渐淘汰了早期的煤气热水器，换上了安全性较高的密闭式燃气热水器或电热水器，这一原因导致的一氧化碳中毒患者在大城市中发生越来越少。但在中小城市和农村，特别是我国南方许多地区，这种原因导致的一氧化碳中毒还呈增高趋势。例如就在今年11月28日在我国安徽省芜湖市著名的“傻子瓜子”创始人年广九长子与一名女子神秘死亡于房中。经芜湖市警方缜密勘查，确认两人系在封闭环境下长时间使用液化石油气热水器所致一氧化碳中毒死亡。此外，随着燃气设施，如：燃气炉灶、燃气暖气等的应用的不断增多和长时间使用后的老化，使这一安全隐患在我国城市和农村都应给与高度重视。 目前随着我国不同城市居民汽车保有量的不断提高，汽车发动机燃烧的废气导致的一氧化碳中毒发病呈逐渐增高势头。有资料显示，目前美国每年约有2000多例一氧化碳中毒患者中，在汽车内因汽车尾气导致的一氧化碳中毒患者占大多数。尤其在冬季，密闭车窗，开着汽车暖风，长时间呆在车内或汽车发动状态长时间停在车库内均可导致严重的一氧化碳中毒发生。 还有在寒冷的冬季，人们喜欢躲在密闭的居室内吃炭火锅，殊不知炭火燃烧过程中可产生大量一氧化碳，导致严重的一氧化碳中毒，同样致人死亡。此类中毒案例不仅在我国北方，而且在我国南方地区也屡见不鲜。尤其在吃火锅的时候喝上2两，迷迷糊糊，早期中毒症状不易引起人们的警觉，危害更加隐蔽。例如今年7月北京宣武区4人因在包厢吃火锅导致集体一氧化碳中毒。去年12月广东省茂名市在一餐馆内吃火锅的12名食客因一氧化碳中毒被集体送往医院救治。此外，目前城市平房区和农村居民通常采用“土暖气”炉为屋内供暖，由于炉具假冒伪略，被老百姓称之“杀人炉”的存在和炉具安装不合理，与居室没有完全隔离或炉灶间与居室留有通道相连，也是导致大量一氧化碳中毒事件发生的主要形式。在我国南方地区大多无供暖设施，冬季寒冷时老百姓通常采用炭火盆取暖也是引起一氧化碳中毒的原因之一。总之，要教育我们的人民，要始终保持高度的警惕，要时刻预防生活中可能发生的一氧化碳中毒。3. 一氧化碳中毒有哪些症状？ 一氧化碳中毒有急性和慢性之分。我们通常说的一氧化碳中毒大多指的是急性一氧化碳中毒。急性一氧化碳中毒的症状年表现与中毒程度、患者既往健康状况，以及中毒时活动状况有关。轻度中毒患者表现为：剧烈头痛、头晕、四肢无力、恶心、呕吐、意识模糊、嗜睡。原有冠心病的患者可出现心绞痛发作；中度中毒则患者出现昏迷，对疼痛刺激还有反应，瞳孔对光反射和角膜反射存在，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏可有改变；重度中毒患者出现深度昏迷，大小便失禁，各种反射消失。出现肺脑水肿，呼吸急促，心律失常等多种并发症，严重可致死亡。此外，上述中重度一氧化碳中毒患者虽经积极抢救临床消失，自我感觉恢复如常以后，还会有部分患者经过一段时期（通常是2-60天）的时间，我们称之为“假愈期”后再次出现表情淡漠、反应迟钝、谵妄、无自主要求，痴呆甚至昏迷等意识障碍；或同时出现肢体僵硬、行走不稳、大小便失禁，出现震颤麻痹综合征表现。部分患者还会出现癫痫发作，继而昏迷等表现。临床上统称之为一氧化碳中毒迟发性脑病。该病虽经系统治疗有相当部分患者可有不同程度的恢复，甚至痊愈，但病情痛苦，疗程长，致残率高给社会和家庭带来严重的经济负担和社会负担。4. 一氧化碳中毒的病理机理？ 一氧化碳中毒主要是由于一氧化碳进入体内以后与血红蛋白牢固结合，降低甚至剥夺血液携氧能力引起组织缺氧导致的。CO吸入体内后，85%与血液中红细胞中的血红蛋白结合，形成稳定的碳氧血红蛋白。由于一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力大240倍。即使吸入较低浓度一氧化碳即可产生大量的碳氧血红蛋白，碳氧血红蛋白不能携带氧，而且不易解离，比氧合血红蛋白解离速度的小3600倍。那么大量的血红蛋白一旦被一氧化碳结合后便失去了携氧能力。血液就失去了输送氧气的功能，机体组织得不到氧供便发生了一系列病理改变，甚至危及生命。患者一氧化碳中毒的程度与患者所处的环境中一氧化碳的浓度和时间成正比。也就是说，如果环境中一氧化碳浓度很高，即使几分钟就可致人死亡。有时虽然环境中一氧化碳浓度并不高，但患者在该环境中停留时间很长也同样可导致严重的一氧化碳中毒。5. 一旦发生一氧化碳中毒后怎么办？ 在一氧化碳中毒患者的救治上，要始终牢记时间就是生命，这里时间指的是：患者脱离中毒气体的时间越快越好；保持患者通气道通畅，有效改善缺氧越早越好；尽量让患者保持安静不动越静越好；抓紧护送到有高压氧舱的医院，交给专业的医务人员救治越早越好。要注意如下几方面： ① 发生一氧化碳中毒后首先要迅速开窗换气，关闭毒源，有条件的情况下迅速撤离中毒环境； ② 要将患者在注意保暖的情况下放置于通风良好的环境中，解开领扣，清理患者口中呕吐物和假牙等异物保持其呼吸道通畅，并保持静卧，减少一切不必要的活动和刺激以减少体内的氧耗； ③ 有条件时应迅速给患者经鼻管高流量吸氧； ④ 抓紧与急救人员联系，尽可能迅速将患者送到具有高压氧舱的医院救治； ⑤ 千万不要对患者采用民间流传的灌醋、灌凉水、接地气的土方法，其后果贻害无穷；实践证明，绝大多数患者，即使中毒程度很重只要治疗及时可靠，患者预后还是良好的。6. 如何预防一氧化碳中毒？ 过去老百姓对传统的煤火引起的一氧化碳中毒了解较多，所采用方法也经济使用，如：合理安装风斗，注意居室通风换气，经常检查和清理煤灶火门、烟道。而现在城市生活中我们要根据生活环境的改变和可能的一氧化碳毒源的改变，更加增强防范一氧化碳中毒的安全意识，要每一个居民都知道随着现代的燃气、燃油、取暖和居室密封条件的改善，一旦发生一氧化碳产生和泄漏，其浓度更高，范围更广，危害更大。要呼吁科学预防一氧化碳中毒设施的建设。主要注意如下几点： ① 在必要的地方，如：厨房、居室和一切有一氧化碳毒源的区域安装一氧化碳报警器； ② 定期的请专业人员检查燃气管道、炉灶、燃气和燃油器械的安全性，确保其处于安全工作状态； ③ 要注重居室与毒源绝对隔离，切不可再犯山西省蒲县惨案人与发电机同处一室的错误； ④ 不要在密闭的室内吃碳火锅、点炭火盆； ⑤ 不要长时间在密闭的车厢内靠发动机供暖，更不能在发动机持续燃烧的状态在车厢内睡觉； ⑥ 长时间在开着发动机且停滞的车内停留时要注意保持车内的通风换气； ⑦ 不要在车库内长时间开着汽车发动机，要保证车库的安全统风； ⑧ 要经常检查一切废气排泄管道的通畅情况，确保废气排泄畅通无阻。