王军医生的科普号

肩关节周围炎有时又被叫做“冻结肩”、“冰冻肩”、“肩凝症”等等。名字繁多，但是从名字上就可以看出共同点，都是和不能活动有关，所以用了“冻”“凝”之类的字眼。肩关节周围炎在临床上指的是肩关节囊及其周围软组织的慢性非特异性炎症和退行性变，以肩关节的疼痛和活动受限为主要特征。又因为好发于50岁左右，所以还有“五十肩”这样的称呼。当然，年龄超过五十，发病的几率也就相对高一些。有研究表明，45岁以上的人，因为各种原因肩关节制动2周，就会出现不同程度上的肩周炎的症状。在临床上经常见到的就是，因病卧床，或者是胳膊有损伤、骨折和手术之类，佩带了三角巾保护。几个星期之后，就会发现肩关节虽然没有受伤或者手术，同样会变得疼痛和“抬不起来”了。肩周炎的病因还不是十分的明确，一般来说，不论是什么原因，只要是局部有炎症反应，或者肩关节制动没有活动，或者是活动减少，时间久了都会发生肩周炎的症状。一般认为是肩关节周围软组织有退行性变。具体的说就是由于肩关节缺乏活动，于是肩关节局部的代谢和循环产生障碍，血液和淋巴的循环和回流都会下降，就在关节的周围比如关节囊、肩袖、二头肌腱及喙肱韧带等等部位发生退行性的病变。有炎性的渗出和细胞的炎性侵润（类似于各类的慢性炎症），之后就是组织出现纤维化和粘连，最后关节也就不能正常活动了。肩周炎多发在中老年人，尤其是女性会多于男性，发病之前可能有轻微的外伤或者受寒等等诱因，但也可能是没有什么明显原因就开始疼痛，而且逐渐加重到不敢活动胳膊的。肩周炎的主要症状就是肩关节局部的疼痛，晚上睡觉的时候通常会更疼。严重的时候因为疼痛不能向患侧侧卧睡觉，只能平躺或者向不疼的一边躺着，非常痛苦。因为疼痛，所以开始的时候胳膊不敢做外展，内外旋的动作，严重或者是持续的时间久了，肩关节的各个方向的活动都会减小，明显的受到限制不能活动。同时肩不的肌肉（尤其是三角肌）会出现肌肉萎缩。于是给生活造成很多不便，比如不能抬其手臂，所以不能洗脸和梳头；不能内旋后伸所以手不能够到背后，没法洗澡时洗到后背，甚至是上厕所的时候不能提裤子。而且不治疗和系统的康复功能练习的话，症状还会进一步加重，肩关节的活动越来越受限，功能和生活的质量就更差了。肩周炎的整个病程可以分成三个部分。就是急性期、粘连期和缓解期。这三个阶段的临床表现不同，病理变化不同，所以在治疗和康复功能练习的方式方法上也都有所不同。在急性期，也就是刚开始疼痛的阶段。症状主要是肩关节周围不定点的疼痛。有时是一大片地方疼，甚至是整个肩部都疼。还有时会还牵涉放射到到大臂和小前臂。由于这样那样的疼痛，首先是自我保护的不敢活动，同时疼痛刺激还会引起肩关节周围肌肉痉挛和周围软组织的紧缩。这就造成了不同程度的肩关节活动受限，就是不敢活动，活动的时候会加重疼痛。所以，这个阶段的治疗重点是通过各种方法来消除炎症和缓解疼痛，这样才能从根本上缓解症状。同时必需要配合适当的康复功能练习，来运动肩关节维持各方向的活动度，避免疼痛后不敢活动，造成肩关节的粘连。当然，活动量要严格控制，此时咬牙狠练只会增加刺激，增加炎症，加重疼痛等等症状。急性的疼痛发展一段时间之后，就进入了粘连期。这个阶段疼痛会有所缓解，但千万不要以为是肩周炎快好转了，而是进入了更麻烦的一个阶段。因为虽然疼痛的症状可能明显缓解，但是肩关节内部的增生和粘连是这时的主要病理过程。肩关节的各个方向的关节活动会开始越来越明显的受限，尤其是肩关节的外展、外旋通常是受限最明显的。所以，在这个阶段，继续消炎镇痛是必需的。但是更重要的是维持和提高肩关节活动度，不但要自己加紧练习，必要是时候还需要在医院由康复治疗师进行专门的“关节松动术”手法治疗，才能避免关节粘连、僵硬、不能活动。这时如果太“心疼”自己，不能吃点儿苦、忍点儿疼，就错失了活动度的练习机会，关节粘连会进一步加重，以后再想练习就要付出更大的代价了。最后就是缓解期。这个阶段无论是疼痛还是肩关节的活动受限，都会有明显的改善。积极治疗和练习的话，可能已经基本恢复肩关节的功能了，也可能还剩下一些功能性的障碍，但大多数是可以通过各种练习和日常生活的锻炼逐渐改善的。要特别注意的是，有时候会说肩周炎可以“自愈”。意思是，即使不进行任何治疗和练习，以上的三个阶段也会逐个发展和经历，从急性期的疼痛不敢活动，到疼痛开始减轻，开始粘连不能活动，到最后疼痛基本消失。表面上看起来，好像真的是不治自愈了，但是最后功能上的区别却非常大！练习和治疗的是“基本恢复肩关节的功能”，没有练习和治疗的话，疼痛会随着时间的延长逐渐消退，但是肩关节的角度就不能恢复了。简单的说，就是虽然不疼了，但是抬不起来，不能背后，角度受限严重的，甚至都不能自己提裤子和手插进衣服口袋！实在没有什么功能可言！一般情况下，肩周炎通过保守康复治疗和功能练习都是可以恢复功能的。但是也有个别的，关节粘连非常严重的，就只能考虑通过手术来松解关节内的粘连，手术之后再继续进行康复功能练习，才能彻底恢复功能。所以一定要重视关节活动度的练习，不能只是一味的休息和止疼，耽误了练习的时机，治疗起来就更麻烦了。不要肩膀一疼就觉得是肩周炎，一定要到正规医院检查来确诊。因为肩部的疼痛和活动受限可能是很多原因造成的，不一定就是肩周炎。至少要排除肩袖损伤、冈上肌肌腱炎、肱二头肌肌腱炎和盂唇损伤甚至是轻微的骨折等等。有时肩关节的疼痛还可能是冠心病的放射痛呢，所以不要自己给自己诊断是肩周炎，之后就盲目的治疗，一定要有专业的诊断和指导，才能开始相应的治疗和练习。

首先要说明：以下介绍的所有练习方法，必须在专业医生和治疗师的指导之下才可以开始练习。同时由于不同医院的手术方式和临床处理不同，练习方法和时机可能会有相应的不同，所以可以作为术后康复的参考。一、炎性反应期：（手术后0－1周）要注意的问题：这个时期的重要问题之一就是，手术之后怎么来摆放自己的腿。正确的方式是：手术的腿要放于枕头上垫高，好能在卧床的时候高于心脏的位置促进循环。脚尖要竖直向正上方，不要歪向一边。最重要的是膝关节下方应该空出来，千万不能用枕头垫着膝关节底下，不能让腿成为稍微弯曲的位置！这个体位让膝关节一直处于10-30°的微屈状态，膝关节的关节间隙会比较大，关节最为放松，所以疼痛也轻，患者自己会觉得这是最舒服的姿势。但是这会造成膝关节的后侧关节囊总是在放松的状态，同时髌下脂肪垫在手术刺激之后会有些增生，就可能长到扩大的前侧关节间隙里面。关节的后面组织挛缩被拉紧，前面又有东西占位卡住，膝关节的伸直角度就会受限！（严重的后果是什么，写在《关节为什么会粘连》里面了）所以只要不是疼痛得不能忍受，还是要让腿尽量保持伸直的体位才更有利于功能的恢复。同时要注意的是另一个问题就是：即使手术后的疼痛很轻，状态很好，也不要过多的行走！更不要觉得是腿的问题，就用行走当作为练习的方法！觉得不能走路就要练习走路是非常错误的认识！走路是下肢非常复杂的功能，要有足够的肌力、活动度，本体感觉要没问题，关节要足够稳定，疼痛和肿胀也要在一定限度之内，等等等等，绝不是试着去走就能练出来的。同时手术后的初期和早期过多行走，势必会造成膝关节的肿胀和积液，不但影响功能的恢复，持续的肿胀和炎症还会危及组织的愈合！而且在这个阶段由于疼痛和无力，还有恐惧感和自我保护的心理，走路的姿势并不正确，都是“一瘸一拐”走路的。这样的姿势练习得越多，错误动作的“动力定型”就越巩固，记得越牢，很多患者在膝关节功能恢复到一定水平之后走路还是“瘸”，一部分原因就在这里。所以早期除了日常生活必须的活动（去厕所、洗脸刷牙之类），就不要下地练习走路了。当然，这些话的意思绝不是说走路会引起诸多不良后果，所以能不走路就不走路，能不下地就不下地，尽量少活动就是对的。如果不是组织条件不允许，或者是手术中的一些处理不允许（比如半月板的缝合、软骨的某些处理），该下地负重和走路的时候是一定要走的，只是要控制好下地的时间和走路的量。不敢下地负重就会造成软骨的退变，关节控制能力和本体感觉的下降和骨质的脱钙，同样影响功能的恢复和组织的愈合！记得几年前有一首电视剧的主题歌曾经传唱很广，叫做“该出手时就出手”。在这里我们也可以套用这句话，就是“该负重时就负重，该走路时就走路” ！走路过多和过少都是问题，象前面说到的，只进行日常生活必须的行走，不要用行走来练习就好了！需要做的康复功能练习：手术当天：在麻醉消退之后，就可以开始活动脚趾和踝关节，来促进循环和知觉的恢复。如果疼痛不是难以忍受，就可以开始做前面《踝泵－简单但重要的下肢功能练习》中详细介绍过的踝泵练习。手术后1天：手术后的24小时，如果生命体征稳定，疼痛不是难以忍受，就可以在保护之下扶双拐，手术这条腿的脚不着地的行走。但是象前面说过的，只鼓励去厕所之类必须的日常生活活动，绝对专门去不能练习走路！（1）“踝泵”练习：就是主动的屈伸踝关节，要求动作缓慢、用力、在不引起明显疼痛的范围内最大限度活动、反复连续进行练习。最好是不睡觉的时候就尽可能多做，至少也需要5分钟/小时。才能达到促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓的重要意义。具体机制和内容详细写在《踝泵－简单但重要的下肢功能练习》里面了。（2）股四头肌等长收缩练习：就是大腿前面的肌肉（应该算肌群），绷劲和放松交替活动的练习。要求在不增加疼痛的前提之下尽可能地多做，要每天大于500－1000次才有效果。这个练习可以尽量避免下肢肌肉的萎缩，同时也能促进下肢血液循环。500-1000次看起来好像很多，实际仔细想想就知道这个量远远不够了！下肢的功能是站立和行走，上下楼梯等等，也就是说是克服体重在工作，那么轻轻的绷劲和放松的运动强度能有多大呢？相信大家已经明白意思了。练习作用微乎其微，只能是减缓萎缩，对于股四头肌这样大的肌肉，远不够维持和提高肌力的！具体的机制和练习方法详细写在《股四头肌等长收缩－下肢经典肌力练习》里面了。（3）腘绳肌等长练习：腘绳肌就是大腿后侧的肌群，前面一篇《膝关节前交叉韧带断裂的康复（二）－关节镜下膝关节前交叉韧带重建手术的简单介绍》里面已经提到过这个肌群的位置和作用了。练习方法就是用脚后跟和小腿同时向下用力压床面，或者是腿下面垫的枕头。这时候如果用手摸着大腿的后面，就能感觉到腘绳肌的收缩变硬。要点是下压的时候要保持腿伸直，否则膝关节弯曲可能会引起疼痛或者造成损伤。同样是要求在不增加疼痛的前提下尽可能的多做，也要大于每天500－1000次。原因和机制前面说过，就不再重复了。（4）直抬腿练习：在这里，要分不同情况练习了，就是根据手术方式的不同，练习的时机和量会有所不同。采用腘绳肌肌腱（具体点说就是股薄肌、半腱肌的肌腱）重建前交叉韧带的，或者是使用异体肌腱，再或者是人工韧带的患者，由于膝关节前侧的损伤较小，疼痛也就比较小，所以可以开始尝试着做直抬腿练习。但这个时期不要求时间和次数，主要是要维持神经肌肉的控制能力，防止失用。所以只要每隔一两个小时能抬起一下就可以了，太多的练习会增加疼痛！具体练习方法详细写在《直抬腿－下肢经典肌力练习》里面，这里就不再重复了。（5）如果是采用髌腱（骨－腱－骨）重建前交叉韧带的患者，髌腱切口处会非常疼痛，就可以推迟到术后2-3日再尝试“直抬腿”练习，不必勉强练习增加疼痛和炎症。手术后2天：（1）继续加强上面的各项练习。（2）下地行走之后，可能会有患腿充血的胀痛的感觉，要加强“踝泵练习”，来促进肢体远端的血液回流。要提醒的是，不要因为怕充血的感觉几天都不下地，在床上卧床休息的时间越久，再下地的时候，充血胀痛的感觉就会越明显越难受。还有可能造成体位性低血压的发生，问题会更多。所以如果医生认为组织的情况允许，就要适当尝试下地和负重，延误只会增加并发症，没有任何好处。（3）加强直抬腿练习：目的是强化股四头肌的肌力，为膝关节的稳定和下地行走负重等等打下基础。一般练习的量是：30次/组，组间休息30秒，2—4组连续练习，1-2次练习/日。具体练习方法详细写在《直抬腿－下肢经典肌力练习》里面，这里就不再重复了。（4）开始侧抬腿练习（包括内侧和外侧直抬腿）：目的是强化大腿内外侧的肌肉，采用腘绳肌肌腱（具体点说就是股薄肌、半腱肌的肌腱）重建前交叉韧带的患者，由于取腱的切口偏内侧，可能在练习内侧直抬腿的时候疼痛会明显，可以暂时推迟1-2天再开始练习。具体练习方法详细写在《直抬腿－下肢经典肌力练习》里面，这里就不再重复了。 一般练习的量是：30次/组，组间休息30秒，2—4组连续练习，1-2次练习/日。（4）后抬腿练习：采用腘绳肌肌腱（具体点说就是股薄肌、半腱肌的肌腱）重建前交叉韧带的患者，由于取的就是大腿后群腘绳肌的肌腱，所以可能在练习内侧直抬腿的时候疼痛会明显，可以暂时推迟3-5天再开始练习。具体练习方法详细写在《直抬腿－下肢经典肌力练习》里面，这里就不再重复了。一般练习的量是：30次/组，组间休息30秒，2—4组连续练习，1-2次练习/日。以上的所有直抬腿练习，在力量增强之后，都可以在踝关节处绑个沙袋作为负荷，来强化练习更好的加强肌肉力量。练习的量还是30次/组，组间休息30秒，2—4组连续练习，1-2次练习/日。注意要增加的是负荷的重量，不是增加次数和时间，具体方法参看《肌力练习的一些原则》。手术后3天：根据手术和组织的情况，由医生决定是否能够开始早期的被动关节活动度练习。（1）同样是继续加强以上的各项练习。（2）患腿的负重和及平衡练习（注意是否有半月板的缝合和关节软骨的处理）：在可以下地患腿可以沾地负重的基础上，站在墙壁或椅子等等随时可以扶稳保护的位置。双腿的肌肉都要绷劲，好能控制身体的平衡，之后逐渐移动身体的重心，增加患腿的负重和用力的程度。这样在1-2周的时间里，逐渐达到患侧单腿可以完全负重站立的程度。一般的练习量是5分/次，2次/组，2-3组/日。什么时候练习到可以患腿单腿站稳1分钟了，就可以脱拐走路了。当然还是要小心保护好！（3）根据情况开始被动的膝关节屈曲练习：在微痛的范围之内，肌肉完全放松，采用“床边垂腿”的方法。练习的时候把夹板或者支具去掉，练习之后一定要再戴好夹板！整个过程控制在10分钟左右，不要反复进行，1次/日练习，避免炎症和疼痛的增加。更要避免暴力推拿和盲目追求角度加快练习！具体的方法写在《膝关节弯曲角度的康复功能练习》里面。（4）上面的膝关节屈曲练习之后，要即刻冰敷20分左右，避免肿胀和出血。如果平时关节内有明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2—3次/日。当然，还有棉花腿加压包扎的时候，就不必冰敷了。（5）膝关节伸展练习：手术之前膝关节伸直就不能达到正常的患者，必须练习伸直，否则以后的伸直受限就很难解决了！如果手术前角度正常，注意文章开始时正确体位的摆放就可以了，等到屈曲角度加大之后再开始伸展练习。同样是练习的时候摘掉夹板或者支具，练习完再戴好夹板！要注意的是应该和被动屈曲练习间隔尽可能长的时间（比如上午练习弯曲，下午练习伸直）。才能避免反复的屈伸刺激造成膝关节的炎症和肿痛增加。 方法会在以后的《膝关节伸直角度的康复功能练习》中具体介绍。一般的练习量是20-30分/次，1-2次/日

我国人均寿命提高了很多，人口老龄化问题在日益增加。人的寿命越来越长，但是身体的衰老是自然规律，是无法抗拒的，原来不明显的一些疾病，在现在就变得更加严重。当然，生活节奏的加快、饮食结构的变化、环境的改变等等诸多因素也都同时作用在我们脆弱的躯体上。这些疾病里比较常见的，人人都有只是轻重的程度不同的是我们常说的所谓骨质增生，或者骨刺。其实指的都是骨关节病，或者叫做骨性关节炎。骨关节病是中老年人群的常见病、多发病。随着我们生活方式的改变，越来越有年轻化的趋势。一些人是因为没有合理的科学的体育锻炼，发生了运动损伤，另一些人是因为缺乏适度的运动刺激，总之是或者运动太多或者运动太少，造成了关节软骨的损伤或者退化。 所谓的关节软骨，就是关节表面覆盖的一层特殊的纤维结缔组织。它的作用是保护骨头本身不受直接的磨损，它有非常好的抗摩擦功能，现在还没有任何一种人工材料可以和我们的关节软骨媲美。无论是什么轴承、滚珠，还是人工关节，寿命都很有限，用不了十几二十年就磨损了，只有我们原装的软骨能保用几十年甚至上百年。 当骨关节病发生的时候，关节面软骨会有损伤。同时由于受力改变，有些地方会有骨质增生，也就是俗话说的长了骨刺。在X光片上还可以看到关节间隙变窄了等等体征。这些结构上的问题又会引起周围软组织的炎性反应。所以患者就会觉得关节疼痛、反复持久的肿胀和功能上的受限，比如上下楼梯膝关节疼痛甚至突然打软摔倒等等，严重的会对日常生活造成非常大的影响。不但生理上痛苦，心理上也会造成很大的心理负担。而且这会产生一种恶性循环，就是疼痛和肿胀造成功能障碍，人的正常活动受到限制，关节用得少了，肌肉也动得少了，于是关节缺乏正常的刺激，软骨更加退化，关节周围的肌肉萎缩了，勉强活动关节的时候摩擦就更厉害，关节软骨磨损得就更多，所以骨关节病就越来越严重。 只有打破这种恶性循环才能缓解骨关节病，至少是不让它继续恶化下去。途径只有三条。一是把软骨变好，这样就解决了根本问题，但是不太可能，至少以目前的科学技术水平还不可能。因为软骨细胞不能再生，死了一个就少了一个，磨损掉了的软骨就不会再长回来。软骨修整和移植之类的手术虽然已经开展而且也可以很大程度上改善症状，但毕竟不如原来天生的软骨好。而且症状轻的时候就做手术，我们也很难接受。第二条路是做个关节置换手术，这样也可以从根本上解决问题，而且这也是严重的骨关节病的唯一解决办法了。但是置换的假体是有使用寿命的，不同的假体寿命不同，大约在15-20年之间。 第三个途径就是保守治疗。想办法消除关节的炎症缓解疼痛和肿胀，给软骨增加营养促进它的代谢和自我修复，锻炼肌肉让关节更稳定减少软骨的进一步磨损。这是首选考虑的治疗方法，也是没有严重到必须手术的时候必须选择的方法。即使是考虑手术，一般也会做一段时间的保守治疗，缓解症状改善组织条件，可以让手术进行得更顺利，效果更好。那么常用的保守治疗都有什么呢？ 常见的物理治疗有：药物离子导入（通过导入的药物离子消炎镇痛），超短波（高频的电磁场达到消炎目的），中低频电疗（通过改善细胞膜的通透性改善循环），蜡疗（促进局部血液循环）等等。当然具体的治疗方法、剂量等等应该在专门的医院听从专科理疗医生的安排。家用的理疗仪器也都会有一定的作用，但是从安全角度考虑，家用理疗仪的功率都很低，效果自然也就相对差一些。而且每个人适合哪种理疗很难说，并不一定你买回家的就正好适合你，所以有些理疗仪器别人用了特别有效，介绍给你使了半天也没什么用处，这是很常见的现象。当然，如果就近没有合适的医院，用家用理疗仪在家做做治疗也是好办法，再怎么着也比放任自流好多了。 药物治疗有口服药物，都是软骨营养类药物：比如维骨力、葡立等。市场上有很多种关节软骨的营养药，还有一类，是需要关节内注射的软骨营养和润滑关节的药物：象施沛特和阿尔治等。这类药需要专业医生操作直接注射到关节里才有效果。 此外最重要的就是生活活动的调整，和进行相关的功能练习了。膝关节的骨关节病最为常见： 首先要适度运动：不能觉得怕疼就一点都不动，更不能觉得练就比不练强，咬牙使劲练。有的时候，练得过度是会适得其反的。所以要调整每天的活动量，以不增加关节的肿痛为适度。要避免长时间的行走和站立。可以把一口气走完关节会疼的路程分为3-4段走，每走一段中间休息几分钟，就可以既不减少活动量，又避免了对关节过度磨损的目的。同样的道理，其他的活动和工作的安排也是这个方法去调整。 其次，尽量改善生活环境。比如减少走楼梯的机会、改用抽水马桶避免蹲起、在住所周围购物不要走得太远等等。当然，生活环境不是说改就能改的，尽量想办法考虑周全就是了。 还有就是控制和尽量降低体重。尤其对于相对超重的中老年女性，降低体重可以明显地减轻关节的负担。好像有资料说，体重减轻10％，膝关节的负担可以减轻20-30％。 选择适当的运动进行锻炼。象登山、打球，长时间、剧烈的活动都会对关节软骨造成进一步损伤，已经有明显症状的骨关节病患者就不适合做了。可以选择运动不剧烈、关节负担小的，象游泳、太极拳、散步、快走之类的运动作为日常锻炼的方式。 接着就是功能练习了。 膝关节周围的肌肉（尤其是大腿前侧面的股四头肌）是维持膝关节稳定的重要结构。而骨关节病患者因为疼痛活动量下降，股四头肌得不到锻炼都会明显的萎缩。这就使膝关节的稳定性下降，使髌股关节及股骨胫骨关节产生不合槽运动和过度的摩擦撞击，会进一步加重骨关节病的发展。 常用的锻炼股四头肌的方法是静蹲。静蹲的动作要求是这样的：双足分立与肩同宽，足尖与膝关节正向前，上体正直靠于墙面上，重心落于足跟。膝关节在垂直方向上不能超过足尖，屈膝角度不能大于90度。保持此姿势至力竭，休息10秒再反复进行，连续10次/组，2-3组/日。简单的说，就是后背靠墙练习“扎马步” 。 如果症状很重，蹲很小的角度都会觉得疼，可以采用静态负重伸膝：坐在高一点的椅子、床或者桌子上，膝关节以下都垂在床外，在脚腕子上绑一个沙袋，尽量用力把腿完全伸直，保持到力竭（就是再也抬不住了）算一次，5-10次/组，每天练习2-3组。当然，所有的练习都要循序渐进，从少至多、从易到难，从静止姿势的静力练习到运动中的动力练习、从简单动作到复杂动作。