阜外医院成人心外科一病区科普号

我们知道糖尿病对心脑血管的危害是相当大的，很多心脏病患者同时患有糖尿病。时常出现术前口服降糖药或者打胰岛素血糖控制的很好，但是做完手术后血糖较术前明显升高的情况，更有甚者餐后血糖大于20mmol/L，这是为什么呢？今天就做完心脏手术后血糖高的相关问题进行解答。  一方面心脏术后易发生严重的应激反应，出现高分解代谢、产热和高血糖症、另一方面糖尿病患者由于机体对生理水平的胰岛素失去敏感性，产生胰岛素抵抗，最终导致血糖升高明显且不易控制。很多糖尿病患者术前血糖控制的很好，术后测量发现餐后血糖明显升高，此时往往需要打胰岛素来控制血糖，但是很多患者常常不理解这种情况，认为自己血糖高与饮食没有调节好有关，从而不敢吃喝，部分患者抗拒打胰岛素，其实术后血糖高是由应激反应引起的，属于常见的并发症，患者不必害怕担忧。与其他降糖药相比，胰岛素更容易降低血糖至正常水平，同时不容易伤害肝肾功能，利于身体的康复。住院期间医生也会根据您的空腹和三餐后血糖情况调节降糖药或胰岛素计量，稳定您的血糖，不必因餐后血糖高而过度担忧，术后可吃高蛋白，含糖量低的水果和蔬菜。随着患者术后的恢复，血糖也会稳定到术前水平，出院后应继续监测血糖情况，遵医嘱口服降糖药或者打胰岛素。 这里特别强调，很多患者术后血糖高打胰岛素治疗，有的对胰岛素很敏感，餐后血糖降低很快，当出现心慌、大汗、震颤、饥饿等不适时，应立即测量血糖，或者吃含糖高的食物，要警惕和预防低血糖的发生。谢谢您的阅读祝您身体健康万事顺利

Ann Thorac Surg 2020;109:688-94“桡动脉数据库国际联盟（RADIAL项目）”冠状动脉桥血管造影结果分析作者：RADIAL 项目研究组背景：我们使用了大型的患者水平数据集，包括6项冠状动脉旁路血管造影的随机对照试验（RCT）来探究桥血管衰败的发生率和决定因素。方法：联合6个包含患者水平血管造影数据的RCT研究来对比研究桡动脉与其他桥血管材料的长期结果。主要结局是最长随访期内的桥血管闭塞。研究依据靶血管情况分为2组：（1）左前降支（LAD）分布和（2）非LAD分布（回旋支和右冠状动脉）。采用混合模型多变量Cox回归分析方法对各项实验经分层研究后的基线特征来确定桥血管阻塞的预测因素。结果：总计包括1091例患者和2281条桥血管，包括921条左乳内动脉，74条右乳乳内动脉，710条桡动脉和576条隐静脉。所有左乳内动脉均在LAD上使用，其他桥血管为非LAD分布。平均血管造影随访时间为65±29个月。左乳内动脉的闭塞率为2.3％，右乳内动脉闭塞率13.5％，桡动脉闭塞率9.4％动脉，隐静脉为17.5％。多元分析显示：使用的桥血管类型，年龄，女性，左室射血分数小于0.50，并使用Y型桥的应用与非LAD分布的桥血管阻塞相关。结论： 我们的分析表明，左内乳动脉-LAD旁路衰败是非常罕见的事件。对于非LAD分布，不使用桡动脉，年龄，女性，左心室射血分数小于0.50，使用Y型桥与中期桥衰败显著相关。文章概览：作为最常见的成人心脏外科手术，CABG手术尽管已有50年的历史，但关于桥血管闭塞率以及相关危险因素的研究却少得人惊讶。这种情况一方面由于在桥血管造影随访的完整性方面存在偏倚和局限性。另一方面，通过桥血管造影随机对照试验（RCT）随访，虽然出现偏倚的风险最低并具有更高的数据完整性，但通常单独的报道因为样本量的限制，不足以对桥血管通畅性的决定因素进行有意义的探索。在这篇报道中，专家组使用了大型患者水平的数据集，包括6个对比桡动脉和其他桥血管随访2年以上的血管造影对比的RCT研究，以探讨桥血管衰败的发生率和决定因素。这6个RCT研究分别是：Radial Artery Patency and Clinical Outcomes (RAPCO), the Radial Artery Patency Study (RAPS), Radial Artery Versus Saphenous Vein Patency Study (RSVP), Petrovic, Stand-in-Y 和Yoo 研究。其中Petrovic实验，由于没有造影的随访材料，在本研究中被排除，其余5项研究的造影资料被用来进行分析。 主要研究终点：主要结局是最长随访时间期内的桥血管的闭塞情况。桥血管造影的狭窄程度根据Fitzgibbon分类法。A级和B级被认为是通畅的，O级被认为是桥血管闭塞。研究结果：桥血管造影分析包括1091例患者和2281根桥血管，占参加了5个RCT患者总数的71.8％。平均年龄64.9± 9.5年，男性825例（75.6％），合并糖尿病329例（30.2％），MI 病史349例（32.0％），LVEF小于0.50 患者170（15.6％）例。每位患者的平均桥血管数量3.4± 0.7。共有921个左乳内动脉（LIMAs），74个右乳内动脉（RIMA），710 根RAD和576隐静脉移植（SVG）。所有LIMA在LAD上使用，其他桥血管材料在使用在非LAD分布上.平均血管造影随访为65±29个月。LIMA的闭塞率为2.3％（21/921），RIMA 闭塞率为13.5％（10/74）；RAD闭塞率为9.4％（67/710），SVG的闭塞率17.5％（101/576）LAD分析年龄，既往MI病史，急诊手术和LVEF小于0.50患者在桥血管通畅与闭塞组之间差异显着差异，然而，多变量回归分析显示这些变量与桥血管闭塞没有显着相关 非LAD分析在多变量分析中，使用的桥血管类型，年龄75岁及以上，女性，LVEF小于0.50和Y形桥的使用与桥血管闭塞显着相关。RAD的通畅率明显高于所有其他血管桥。这一优势在LCX和RCA中均得到确认。RAD的通畅率在两种性别中均更高，并且在女性更为显著。Y形桥技术的使用与近端吻合主动脉相比，阻塞率明显更高 这种情况主要是在RAD采用 Y形近端吻合时出现。对于SVG，近端吻合于主动脉和Y形吻合未达到统计学意义 。 文献阅读笔记：1.既往报道的有关桥血管衰败的桥血管造影数据因为造影随访率低，以及仅对有症状的患者做造影，有较大的选择偏倚。没有令人信服的RCT研究报道。本研究是样本量较大的荟萃性研究，可信度较高。2.RADIAL项目 是目前关于桡动脉远期通畅率研究的最大的数据集，2018年 新英格兰医学杂志已经报道了与使用大隐静脉移植物相比，使用桡动脉移植物行CABG具有更低的不良心脏事件发生率和较高的随访5年时通畅率。2018年的报道，没有指出桥血管闭塞的相关危险因素，2020年的这一报道，是2018年报道的深入分析：通过回顾5大RCT研究的造影情况，确定了桥血管闭塞相关的危险因素。分别是：①桥血管类型（是否应用桡动脉），②年龄75岁及以上，③女性，④LVEF小于0.50 ，⑤ Y形桥的使用（桡动脉近端Y形吻合）。3.在临床上，由于长度的限制，桡动脉Y形吻合并不少见，Y形吻合远期通畅率低主要是由于存在竞争血流导致的。该研究结果提示：如果大隐静脉的近端采用Y形吻合对远期影响不大，但采用桡动脉时，似乎避免近端的Y形吻合，对于远期的通畅率更高。4.在本研究中，右乳内动脉与大隐静脉和桡动脉的远期通畅率的数据缺失的比较严重，因此虽然本研究提示右乳内动脉较桡动脉阻塞率更高，但这一结果需要进一步证实。参考文献：1. Gaudino M, Benedetto U, Fremes S, et al. Radial-artery or saphenous-vein grafts in coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2018;378:2069-2077.2. Deb S, Cohen EA, Singh SK, et al. Radial artery and saphenous vein patency more than 5 years after coronary artery surgery: results from RAPS (Radial Artery Patency Study). J Am Coll Cardiol. 2012;60:28-35.3. Collins P, Webb CM, Chong CF, Moat NE. Radial Artery Versus Saphenous Vein Patency (RSVP) Trial Investigators. Radial ar-tery versus saphenous vein patency randomized trial: ve-year angiographic follow-up. Circulation. 2008;117:2859-2864.4. Petrovic I, Nezic D, Peric M, et al. Radial artery vs saphenous vein graft used as the second conduit for surgical myocardial revascularization: long-term clinical follow-up. J Cardiothorac Surg. 2015;10:127.5. Nasso G, Coppola R, Bonifazi R, Piancone F, Bozzetti G, Speziale G. Arterial revascularization in primary coronary artery bypass grafting: direct comparison of 4 strategies—results of the Stand-in-Y Mammary Study. J Thorac Car-diovasc Surg. 2009;137:1093-1100.6. Song S-W, Sul S-Y, Lee H-J, Yoo K-J. Comparison of the radial artery and saphenous vein as composite grafts in off-pump coronary artery bypass grafting in elderly pa-tients: a randomized controlled trial. Korean Circ J. 2012;42: 107-112.