淋巴瘤名医大讲堂

EuropeanMCLNetwork研究是一项随机、开放标签、平行对照III期研究，纳入初治≤66岁的进展期套细胞淋巴瘤（MCL）患者，对比自体移植前R-CHOP和R-CHOP/R-DHAP交替治疗；学者基于此研究的473例年轻MCL患者，分析了以生存1-8年的患者条件总生存率和无失败生存率，近日发表于《BritishJournalofHaematology》。R-CHOP治疗组，随着患者生存时间的延长，未来生存率也稳步提高，生存7年后的5年条件生存率为81%，也就是生存12年的概率为81%；R-CHOP/R-DHAP治疗组随着时间的推移具有稳定的未来生存率（78%）。参考文献JiangL,etal.Conditionalsurvivalofyoungerpatientswithmantlecelllymphoma:ResultsfromarandomizedphaseIIItrialoftheEuropeanMCLNetwork.BrJHaematol.2024;00:1–8.https://doi.org/10.1111/bjh.19854

1、对于有治疗指征的毛细胞白血病患者，使用嘌呤类似物克拉屈滨±利妥昔单抗（Rituximab,R）作为初诊患者的一线治疗方案克拉屈滨治疗的完全缓解（CR）率高，中位缓解持续时间可达8年，常见的不良反应包括3~4级中性粒细胞减少、中性粒细胞缺乏伴发热、3~4级血小板减少和感染。国外指南同时推荐另一种嘌呤类似物喷司他丁，但国内该药尚未上市。克拉屈滨联合利妥昔单抗治疗初诊患者CR率进一步提升，与延迟应用利妥昔单抗患者相比，两药同时应用的患者微小残留病（minimalresidualdisease,MRD）阴性率更高。此外，具有治疗指征的患者若伴有活动性感染，应注意先控制感染。2、BRAF抑制剂维莫非尼（Vemurafenib）不仅可治疗BRAFV600E突变的患者，还可增加外周血白细胞，从而协助控制感染。某些情况下（如极度虚弱、严重活动性感染、不能耐受嘌呤类似物治疗等）也可考虑应用维莫非尼±奥妥珠单抗治疗。3、干扰素-α（IFN-α）曾是一线治疗药物，由于其耐受性差，且疗效明显低于嘌呤类似物，目前不推荐应用于一线治疗，仅在特殊情况下（如妊娠、严重感染、重度全血细胞减少等）作为初诊患者的治疗药物。4、脾切除作为传统治疗方法，可以使约50%的患者血常规恢复正常，但不能达到长期缓解。因此，目前不推荐进行治疗性脾切除。

毛细胞白血病诊断后并非立即需要治疗，当患者出现以下一种或多种情况时才需要启动治疗：1．全身症状（如发热、盗汗和不明原因的体重减轻等）；2．有症状的脾肿大或淋巴结肿大；3．反复感染；4．血细胞减少：中性粒细胞绝对计数<1×109/L，血红蛋白<110g/L，血小板计数<100×109/L。对于无症状或未达治疗指征的患者，应密切随访，建议每3~6个月随访1次，随访内容包括临床症状、体征和血常规等。

毛细胞白血病（hairycellleukemia，HCL）是一种少见的B细胞慢性淋巴增殖性疾病（Bcellchroniclymphoproliferativediseases，B-CLPD），具有独特的临床、细胞/组织形态学、免疫表型及分子学特征。1．临床表现：疲劳、乏力、出血、体重减轻等较常见，发热和盗汗较少见。约25%的HCL患者无症状。80%~90%的患者存在可触及的脾肿大，肝脏和淋巴结肿大者分别占20%和10%。60%~80%的患者表现为全血细胞减少，血小板、粒细胞减少者可出现出血、反复感染。仅10%~20%的患者外周血白细胞计数超过10×e9/L，多数患者伴有单核细胞减少（<0.1×e9/L），LDH水平正常。2．外周血涂片：90%的HCL患者可见"毛细胞"。此类细胞中等大小，细胞核呈卵圆形、圆形或肾形，核仁不明显或缺如，染色质疏松，细胞核边界清晰，细胞质丰富，细胞膜周边具有毛状突起。3．骨髓细胞形态学及骨髓活检：由于骨髓纤维化及毛细胞的边缘互相交锁，骨髓常"干抽"。约10%的患者呈低增生骨髓象。骨髓中毛细胞呈弥散性或间质性浸润，极少见结节形式，少数病例可有窦内分布。骨髓活检往往显示中至重度的网状纤维增生，肿瘤细胞呈特征性"煎蛋"样形态。4．脾组织病理检查：显示红髓弥漫性扩张，白髓极度萎缩，毛细胞浸润、包围扩张的脾窦，形成"血湖"。5．免疫表型：HCL具有成熟B细胞表型，表达一种或多种免疫球蛋白重链，限制性表达κ或λ轻链。典型的免疫表型为CD5-，CD10-，CD19+，CD20+（bright），CD22+，CD11c+，CD25+，CD103+，CD123+，CD200+（bright），CD23-，cyclinD1+（灶性弱阳性），AnnexinA1+，CD27常阴性。CD11c、CD25、CD103和CD123组合积分对HCL的诊断准确率高，98%的HCL患者积分在3~4分，而其他小B细胞淋巴瘤积分<3分。耐酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）染色阳性。6．细胞遗传学异常：大约三分之二的HCL患者存在克隆性染色体异常，如5号染色体三体、倒位、缺失以及14号染色体三体、易位等。7．分子遗传学特征：BRAFV600E突变存在于70%~100%的HCL患者中，是HCL的标志性遗传学异常。此外，80%~90%的HCL患者存在免疫球蛋白重链可变区（IGHV）基因体细胞突变，IGHV无突变的患者常伴有白细胞增多，疾病更具侵袭性，且多伴有TP53突变，提示预后不良和原发性耐药。10%~20%的HCL患者存在IGHV4-34重排，该类患者BRAFV600E突变率低，常伴有MAP2K1突变，其疾病进程类似HCL-v，对嘌呤类似物耐药，预后不良。CDKN1B突变在HCL患者中也有报道。

蛋白尿是指尿液中出现了蛋白质，通常是由于肾小球滤过功能受损，导致血液中的蛋白质泄漏到尿液中。蛋白尿可以是暂时性的，也可能是慢性疾病的早期信号，特别是当它与浆细胞病相关时，可能预示着更严重的健康问题。蛋白尿是尿液中出现异常增多蛋白质的现象。健康的肾脏具有复杂的滤过系统，能够有效地阻止大部分蛋白质进入尿液。当肾小球滤过膜被破坏时，蛋白质(白蛋白和轻链)就会渗入尿液，形成蛋白尿(包括白蛋白尿和轻链尿)。根据蛋白尿的持续时间和原因，可以分为生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。生理性蛋白尿：通常是暂时性的，可能由剧烈运动、发热、紧张或妊娠等因素引起。生理性蛋白尿通常在消除这些诱因后自行恢复，不会对健康造成长期影响。病理性蛋白尿：常由肾脏疾病、心脏疾病或其他慢性疾病引起，持续存在的蛋白尿可能导致肾功能的进一步恶化，最终导致肾衰竭。1.肾小球疾病：如急性肾小球肾炎、糖尿病肾病等，这些疾病会破坏肾小球滤过膜，导致白蛋白从中漏出。2.非肾小球疾病：如多发性骨髓瘤、泌尿系统感染等，这些疾病会损害肾脏的正常结构，导致蛋白质漏出。浆细胞病是一组由异常浆细胞增殖引起的疾病，其中多发性骨髓瘤最为常见。多发性骨髓瘤患者常常出现大量异常的免疫球蛋白(主要是轻链)，这些异常蛋白质通过肾脏排出，形成蛋白尿。然而，常规的尿常规检查无法检测出轻链，因此对于高度怀疑多发性骨髓瘤的患者，建议进行更精确的尿总蛋白定量、24小时尿微量白蛋白定量、24小时尿轻链定量。1.显微镜检查：用于进一步确认尿液中蛋白质的存在和种类。通过离心处理尿液后进行显微镜观察，还可以识别尿液中的细胞、晶体等成分，有助于综合判断。 2.尿液蛋白定量：通过定量测定尿液中的蛋白质含量，如Biuret法、Lowry法等，以评估肾脏损伤的程度。 3.尿液白蛋白/肌酐比值：通过测定尿液中白蛋白和肌酐的浓度，并计算其比值，可以客观反映肾脏损伤程度，特别是在肾功能评估中具有重要意义。治疗蛋白尿的关键在于针对其病因进行治疗。例如：药物治疗：对骨髓瘤、肾病综合征、泌尿系统感染等原发疾病进行治疗，必要时使用糖皮质激素、免疫抑制剂和细胞因子抑制剂来减少蛋白尿。非药物治疗：包括低蛋白饮食、适当的运动以及通过食疗减轻肾脏负担，改善蛋白尿症状。随着对蛋白尿病因和发病机制的深入了解，新型治疗药物正在研发和试验中。根据患者具体情况，个体化治疗方案将有助于提高治疗效果和生存质量。通过了解蛋白尿与浆细胞病之间的关系，可以更好地识别和管理相关疾病，预防严重并发症发生，提高患者生活质量。

常见原因如下：1.缺铁性贫血（红肉吃的少，比如猪瘦肉，牛羊肉，动物肝脏或血制品；月经量大；痔疮出血；慢性消化道失血等）2.巨幼细胞性贫血（维生素B12或叶酸缺乏；部分患者做过胃大部切除术，或者存在内因子抗体导致维生素B12吸收不好）3.地中海贫血（尤其是南方血统常见，需要跟缺铁性贫血鉴别，看铁蛋白的水平可以做初步鉴别）4.造血系统疾病或其他慢性疾病伴随的贫血（骨髓增生异常综合征，白血病，淋巴瘤，骨髓瘤，恶性肿瘤，慢性病，肾性贫血，化疗诱发的贫血等等）当然还有其他一些少见疾病。贫血会显著影响患者的生活质量，头晕，乏力，脱发，消化不良等等，需要及时诊治。

前天起床后，突然发现低头时右侧下颌不舒服，疼，再一摸，一个鹌鹑蛋大小的疙瘩，这就是典型的肿痛淋巴结。是淋巴瘤了吗？肯定不是。细想一下，这几天看奥运，又是烧烤又是啤酒又是应酬，牙龈上出了一小片溃疡，疼得厉害呢。这就是所谓的“炎症反应性增生的淋巴结”。属于正常的生理性肿大，我们的淋巴结在防御炎症！不是淋巴瘤。接下来怎么办呢？用淡盐水漱口保持口腔卫生，不要经常触摸淋巴结，忌辛辣，烟酒。差不多1周就好了。别担心！你有同样的遭遇吗？

淋巴瘤是我国常见恶性肿瘤之一，每年发病人数约为7.54万例，发病率为4.75/10万，而且呈现着稳步增长的趋势[1,2]。越来越多的淋巴瘤患者亟需得到有效的治疗，临床试验也逐渐成为了重要的治疗手段，发挥了不可或缺的作用。   根据药物临床试验登记与信息公示平台的统计分析，全国淋巴瘤临床试验共38项，其中北肿淋巴瘤科朱军教授和宋玉琴教授牵头的试验达30项，占到全国的79%。目前，北肿淋巴瘤科已经助力十余种药物成功上市或者即将上市，其中泽布替尼更是获得美国食品药品监督局（FDA）的批准并在美国上市，成为第一个走出国门的原研抗癌药，改写了中国抗癌药“只进不出”的历史，被人民日报评为中国新药研发的里程碑[3]。   无论是初治患者，还是复发难治患者，北肿淋巴瘤科都有对应的临床试验入组，而且建立了一系列流程和规范来保障临床试验的顺利开展，包括配备3名专职医生和2名科研护士、明确筛选及用药等过程的岗位职责。当然，为了方便大家的咨询，减少不必要的往返，现代科技也来赋能啦，北肿淋巴瘤科专门设立了微信号bzlbl_shiyan，也可以扫描下方二维码。如果您有任何问题，那就随时咨询吧微信号 bzlbl_shiyan[1]   LiuW,LiuJ,SongY,WangX,ZhouM,WangL,etal.MortalityoflymphomaandmyelomainChina,2004-2017:anobservationalstudy.JHematolOncol(2019)12:22.[2]   LiuW,LiuJ,SongY,ZengX,WangX,MiL,etal.BurdenoflymphomainChina,2006-2016:ananalysisoftheGlobalBurdenofDiseaseStudy2016.JHematolOncol(2019)12:115.[3]人民网http://yuqing.people.com.cn/n1/2019/1115/c209043-31456433.html

IELSG37研究旨在探讨在免疫化疗后达到完全代谢缓解（CMR）的原发纵隔大B细胞淋巴瘤患者中可否省略放疗。该研究共纳入545例患者，其中268例（50.6%）达到CMR，随机分配到观察组（n=132）或放疗组（n=136）。30个月时，放疗组的无进展生存率（PFS）为98.5%，观察组为96.2%。两组患者的5年总生存率均为99%。需要更长的随访时间来检查晚期毒性。参考文献EmanueleZucca,AndrewDavies,IrinaKryachok,etal.Observationvs.radiotherapyinprimarymediastinalB-celllymphomapatientswithcompleteresponsetostandardimmunochemotherapy:TheIELSG37randomizedtrial.ASCO2023AbstractLBA7505