同济大学附属口腔医院口腔正畸二科科普号

导言    下颌后缩是一种颌骨发育畸形,对孩子的容貌，心理，乃至呼吸功能都有较大影响。许多家长因孩子上牙列前突前来就诊。在生长发育早期，我们可以通过一系列颌骨矫形治疗手段，帮助下颌骨生长，抑制过度生长的上颌骨，从而使颌骨生长重归平衡，使面型有机会趋于正常。什么是下颌后缩    下颌后缩是一种严重影响外貌的颌骨发育异常,在人群中占比约15-25%，表现为上牙列前突（龅牙），唇部前突（突嘴）以及颏部发育不足（没下巴）等。有些孩子因为下颌后缩，导致上气道狭窄，引发睡眠时打鼾，甚至出现呼吸暂停。下颌后缩的评价标准    需要拍摄头颅定位侧位X光片，经过专业的软件测量分析，明确上下颌骨的位置，长度，生长方向。对于夜间睡眠打鼾的孩子，需要额外行耳鼻喉检查以及多导睡眠检测，明确睡眠时呼吸状态。下颌后缩治疗的必要性   对适龄期的孩子（8-12岁），生长发育高峰期之前，若发现有下颌骨生长的问题，应及时到专业的口腔正畸医生面诊检查。目前主要的治疗手段是口腔内佩戴功能矫治器，经过这一期的治疗，可以获得如下的益处：显著改善面部前突，颌骨生长模式正常化，大幅缩短第二阶段治疗疗程，减少未来拔除恒牙的概率，创伤性牙齿损伤几率大大降低。下颌后缩治疗方法   戴用功能矫治器，必要时配合口外弓矫形装置，具体矫治器的选用需根据孩子的牙列情况以及配合程度，在医生的建议下进行选择。一般分为活动式和固定式两大类，治疗周期一般一年左右，复查频率1.5-2月。下颌后缩功能矫治器治疗前后总之，下颌后缩对容貌，咀嚼乃至呼吸功能均会产生不利影响，唯有在颌骨生长期，激活潜在生长潜力，才能因势利导，帮助孩子获得美丽的侧颜。

大多数到正畸科就诊的患者都会被医生告知需要拔牙才能做矫正。很多人“闻拔牙而色变”，有些是恐惧拔牙所带来的疼痛，而有些则是“身体发肤，受之父母”，对失去的牙齿感到惋惜。说实在，正畸医生也是牙科医生的一份子，我们的使命是保护牙齿，并教会大家保护牙齿的方法。 牙齿的健康，不仅仅关乎到咀嚼、发声等功能，更与一个人的面部轮廓有很大关联。在很多情况下，破损的牙齿乃至仅剩下牙根的牙齿，只要有恢复咀嚼功能的可能，都是值得保留的。那正畸为什么需要拔牙呢？道理其实很简单，排不下呗！主要是现代人进食比较精细，颌骨逐渐产生了退化，但牙齿的大小和数量却没有发生明显的变化。因此，小小的颌骨容纳了太多或者太大的牙齿，产生了牙列拥挤或者门牙前突，造成了一系列的错合畸形。就比如一张双人床，睡一个人很宽适，那如果睡四个人，岂不成了叠罗汉？或者另两个人只能睡床沿了。 在面对每一个患者时，我们经过模型测量、X片头影测量分析、软组织评估，会很慎重地决定治疗中是否涉及到拔牙；当然，这其中也少不了医生对患者自身意愿的考量。俗话说，情人眼里出西施。每个人对美的期望以及对自身的要求，抑或是治疗的目标也是不同的。有些人希望自己的牙齿整齐些，存在一些牙齿或嘴唇的突度可以接受；而另一些人希望自己治疗结果尽可能完美，有一个更直立的面形，更美观的侧貌，少几颗牙也能够接受。 当然，也有一些极端的情况，比如牙齿拥挤度太大，在现有的骨架上不拔牙完全没有可能排齐，那就没有选择了。或者也有时，医生会给出几套方案，有的包括拔牙，有的是不拔牙，那就要权衡利弊了。个别时候医生也会为难，不拔牙可以排齐，但前牙会更突；拔牙的话，要考虑对称，一下少了四颗牙，医生也会感觉可惜。 所以呢，医生和患者是统一战线的，拔牙与不拔牙取决于牙齿本身拥挤前突的情况、上下颌骨的匹配程度、面部美学以及患者诉求的综合考虑。

很多家长在孩子十一二岁时匆匆忙忙来到正畸科，想要通过治疗解除孩子牙列不齐等问题，殊不知有些孩子已经错过了最佳治疗期。大家可能会问，正畸治疗的最佳年龄不就是十一二岁，孩子换完牙来治疗么？这个观念，不仅在普罗大众中存在，即便在一些对正畸不熟悉的牙科医生中可能会有类似的认识。在现代正畸学百余年的发展过程中，正畸早已不仅仅是排齐牙齿，更在于牙、颌骨、面型、关节以及咀嚼肌群的协调。正畸不仅能改变牙齿的位置，而且在生长期更能通过施力使上下颌骨得到有效的改建，使颌骨的长短、位置相匹配，从而避免将来骨性错合的发生。接下来，将简明地谈一下正畸治疗的年龄选择。3-6岁，此阶段为“地包天”较为合适的干预年龄。地包天治疗原则为患者能配合的前提下越早干预，越能在将来规避骨性下颌前突，“月亮脸”的风险。对于一些严重下颌后缩的患者也可予以干预。7-10岁，此阶段由于下颌生长还未定型，治疗地包天仍然可行。这一年龄阶段，牙列前突、嘴突、下颌后缩、小下颌的患者应该及时到医院就诊。往往这些孩子存在上下颌骨的差异性生长，有些甚至有呼吸功能的问题，应当及时阻断，否则会日趋严重。个别孩子存在腺样体肥大、鼻炎、慢性扁桃体炎等病症，长期存在将影响面型，表现为长脸，下颌后缩等，应积极处理。其他的情形，比如牙严重错位导致咬合创伤，个别牙阻生、萌出困难，还有咬唇、吐舌等不良习惯，也应该及时治疗。11-13岁，此时乳牙脱落完毕，恒牙萌出到位，此阶段是正畸调整牙齿位置，排齐牙齿的最佳时期。对于颌骨有问题的孩子，此时应该观察骨龄，若骨龄趋向于发育成熟，则治疗颌骨可能效果不佳，应当注意。14-16岁，此阶段多数孩子处于生长减速期，对于下颌骨发育不良的孩子可能治疗效果有限。而这一阶段，由于颌骨生长变慢，有利于判断地包天的严重程度。对于轻度地包天，此时单纯矫正，排齐牙齿，仍有帮助。中重度可能需要选择外科手术治疗。17岁以上，随年龄增加，正畸治疗周期将会增加，但对于个体来说，具体治疗周期也因人而异，还要看骨密度、新陈代谢等水平。对成年人来说，正畸治疗早已不是禁区，目前有记录的开始正畸的患者年龄已经超过了80岁。除外小部分患者，我们中的大多数选择正畸还是为了美；因此，越早治疗显然“性价比越高”。当然，成年人组织修复能力较弱，治疗中清洁不到位将产生牙周的问题。做到每天好好刷牙，清洁到位，保护好牙齿，才能达到最佳效果。因此，正畸治疗从婴幼儿到老年人都能治，并不仅仅局限于青少年。当然，不同年龄阶段治疗的目标是不同的。记住以上的年龄节点，有利于把握治疗时机，让正畸发挥最大的功效，不仅整牙，而且焕颜。

许多朋友进行正畸治疗选择矫正器的时候会遇到一些困扰。有些人觉得隐形矫治时尚，美观，又比较舒适；而另一些人则担心隐形矫治效果不佳，疗程长，还是固定矫治比较稳妥。那究竟事实如何呢？作为一个经手500余例隐形矫治，千余例固定矫治的医生，我现在罗列一些简单易行的判断指标供大家参考。舒适感受隐形＞＞自锁托槽＞传统金属治疗费用隐形＞自锁托槽＞传统金属易清洁性隐形＞自锁托槽＞传统金属美观程度隐形＞自锁托槽=传统金属治疗疗程隐形=固定矫治治疗疗效隐形=固定矫治进食影响隐形＜固定矫治复诊周期隐形＜自锁托槽＜传统金属近年来，由于材料学的发展以及力学模拟在隐形矫治领域的广泛应用，隐形矫治已成为一项成熟的技术，绝大多数牙列畸形的问题均能通过隐形矫治来解决。然而，由于需要个性化定制，隐形牙套的加工费仍较高。此外，与固定矫治相比，隐形矫治对患者依从性更高，毕竟矫好一口牙需要数年的坚持与付出。

 几乎每一个正畸医生都会听到这样的抱怨，医生，我这个牙治疗那么久为什么还没好。殊不知，医生是比患者更为着急，希望患者能够尽快好起来的人。比如说，甲一和乙二选择同样的矫治器进行治疗，甲一一年半完成了矫正，而乙二花费了三年才完成矫正，在乙二身上花费的劳动相当于甲一的两倍，如果你是医生，你会倾向于选择哪一种。而以上这种情况，在隐形矫正中更为普遍。隐形矫治器依靠与牙面的包裹而发挥作用，因而需要患者良好的依从性。也就是说，隐形矫治器佩戴时间，每天不能少于22个小时，而且佩戴时要保证每颗牙与矫治器紧密贴合，在附件处矫治器空泡要与附件紧密服贴。若矫治器与牙面包裹不佳，有时候非但起不到矫正的作用，反而使牙齿排列更为紊乱，在这种情况下，如果继续佩戴牙套会得到一个事倍功半的效果。所以有时候在治疗中，我们甚至会发现患者治疗中途重启后，矫治器比第一批数量更多的情况。那么为什么会存在矫治器不贴合呢？   隐形矫治器是一种活动矫治器，与传统固定矫治器不同，它与牙面的连接并非像固定矫治器那样属于一种刚性的结构，因此如果佩戴不到位，或者每天佩戴达不到牙移动所需要的最低时间，那么很有可能牙齿的移动很难跟上矫治器的变化，最终出现脱套的现象。   另外，由于隐形矫治器是一个柔性的结构，所发挥的矫正效率，并不是100%的。有时候患者佩戴矫治器很贴合，但由于柔性结构力度不够牙齿难以达到我们所需要的移动。在这种情况下，我们可以设计过矫治，让牙齿在所需要移动的方向上进行过度的移动，这样才能达到所需要的治疗目标，当然这种过矫治的设计目前可以用大数据作为参考，还要结合每个厂家矫治器的性能以及医生的临床经验进行总结。因此，在选用矫治器的时候尽量选择相对大的厂家，这样医生才会对矫治器的性能有一个更好的把控。    当然，在临床工作中，有时候我们会遇到一些比较困难的案例，比如说需要关闭磨牙间隙或者纠正倾斜的后牙。在这个时候，隐形矫治器，对这些方面并不是很擅长，因此在动画中该移动的牙呈现出黑点警告，也就是说很有可能通过一个批次牙套的矫正会不到位。如果存在这种情况，我们更应该多用咬胶进行辅助，尽量充分发挥矫治器的弹性，使牙齿排到理想的位置。如果矫治器出现不贴合的现象，怎么办？   假如说佩戴矫治器的过程中出现不贴合，我们一般会评估这种不贴合对后续的佩戴是否会产生不利的影响。如果不贴合的情况比较轻微，或者说不贴合的牙齿，后续不会进行大幅度的移动，不贴合的牙齿对所需要移动的牙不存在支撑作用，那么这种不贴合对整体的治疗影响不大，可以通过最后的精调来完成。如果不贴合的牙齿仍需进行大幅度的移动，而且在移动过程中不贴合的程度会进一步加重，那么医生可能会考虑重新制作新的牙套来匹配现在的情况。有些时候我们也可以尝试往前挑选出最合适的矫治器，并且辅助咬胶就位，看看能不能达到贴合的情况。   如果在整个治疗过程中，我们能够及时发现问题，立即解决问题，那么我们的正畸周期一般是可控的，甚至会比我们预想的要短。相信每一名正畸医生都有相同的信念，都希望隐形矫正的患者都能乖乖戴牙套，多出来的时间能帮到更多的患者。