承德医学院附属医院关节外科科普号

新年伊始，河北省医学会运动医学分会成立大会在石家庄隆重召开，这次会议是我省运动医学界的一场学术盛宴，选举产生了以高石军教授为主任委员的新一届河北省运动医学分会领导班子，同时选举陈百成教授为名誉主任委员，王飞教授为侯任主任委员。来自承德医学院附属医院的徐丛副教授成为河北省运动医学分会五位副主任委员之一。

在日常生活中，我们经常可以看到或听到老年人摔倒或撞伤后髋部疼痛，有的当即就不能站立及行走，有的忍着疼痛还可拐着走，但2、3天后发现不能下床，来医院就诊拍X线后被诊断为：髋部骨折（主要包括股骨颈骨折、股骨转间骨折两大类）。为什么老年人易发生髋部骨折呢？1、老年人骨量丢失、骨强度下降、合并骨质疏松。2、髋部肌群退变，不能有效抵挡有害应力。3、活动能力减低，机体协调能力下降。4、多合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病，认知障碍等，易昏厥摔倒。老年股骨颈骨折有什么特点呢？1、具有较高的发病率，我国目前的老龄人口中，髋部骨折约达660万，其中超过20%骨折一年后死亡。50~70岁的男性髋部骨折发生率为18%,女性为27%,而 >78岁男性上升到30%,女性上升为40%。2、不愈合率高，10%-20%。3、股骨头坏死率高，20%-40%。如何诊断股骨颈骨折呢？1、明确外伤史；2、疼痛、患肢压痛、纵向叩击痛；3、髋部肿胀、瘀斑；4、肢体外旋短缩畸形；5、X线、CT改变。股骨颈骨折分型：如何选择治疗方案?目前对于老年股骨颈骨折，除伴有严重基础性疾病或无法耐受手术者，一般均主张手术治疗。非手术治疗虽然避免手术风险，但易发生骨不连、股骨头坏死、下肢短缩，此外、卧床时间长、褥疮、血栓并发症发生率高。1、对于年龄＜50岁的，即使移位股骨颈骨折，建议选择内固定手术，将来发生股骨头坏死 在考虑关节置换。2、对于55岁—80岁的移位股骨颈骨折患者，建议选择全髋关节置换术，可以早期下床活动，此外，全髋关节置换术使用约20~30年左右，使用时间长。3、对于年龄＞80岁的老年人，不管骨折是否移位，都可以选择人工股骨头置换术治疗，创伤相对较小，手术时间短，但假体使用年限一般10年左右。本文系李嘉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

膝关节是人体负重活动的重要关节之一，膝关节骨关节病也是老年人的常见病。膝关节的关节软骨变性、骨质增生、关节磨损退变会导致膝关节疼痛，首先表现为上下楼梯或蹲起时的疼痛，随着关节磨损加重，逐渐出现走平路疼痛、静息痛，关节肿胀，出现畸形，严重影响老年人日常生活及活动。 以前，大多数人会认为老人关节疼痛，只能吃点止疼药缓解一下，走路一瘸一拐的没有治疗方法！所以经常看到好多老年人拄着拐，推着轮椅辅助走路，走路左右摇摆，因为每走一步膝关节都太疼了。 膝关节受力：双足站立—体重0.43倍 平路行走—体重3.02倍 上楼梯则达——体重4.25倍 膝关节表面置换术的出现能彻底解决膝关节疼痛，纠正关节畸形，提高患者生活质量！ 何为膝关节表面置换术？顾名思义就是将膝关节股骨、胫骨和髌骨表面磨损的关节软骨削除一薄层，然后将钛钴合金模具固定到截骨面处，中间放置聚乙烯垫充当半月板作用。这样，我们行走不再是骨头磨骨头，有了关节假体保护，行走不再疼痛。 膝关节表面置换适合那些人？ 1、退行性骨关节炎；2、类风湿性关节炎；3、创伤性关节炎4、关节强直5、关节感染、肿瘤。 膝内翻畸形 膝外翻畸形 本文系李嘉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

　　2016 年美国肩肘治疗师协会（ASSET）关节镜下肩袖修补术后康复的共识，由美国肩肘治疗师协会所发起，协助治疗师进行临床决策判定。同时也是由国际康复专业多学科协会发起的第一篇康复共识，主要针对关节镜下肩袖修补术后患者术后的康复。其贯彻思想是应用逐渐增大可控的压力来促进肩袖修补术后恢复，同时根据损伤大小、组织质量以及患者个体化特征等因素来制定不同的治疗方案。 　　康复的框架包括：两周的制动和第一阶段的保护引入，术后 2～6 周的被动关节活动，随后恢复主动关节活动度训练，以及术后 12 周开始渐进性力量训练。时机恰当时为需要重返赛场的患者应继续提供功能性训练。 　　肩袖修补术后的困境 　　在 60 岁以上人群中，肩袖损伤发生率约为 30%，在 80 岁人群中翻倍为 60%。在美国，每年因肩袖病理变化进行的手术约 450000 台，直接医疗花费超过 70 亿 / 年。在美国，目前关节镜下修补术已经逐渐替代了传统开放性手术，占比达 95%。 　　近年来，已经有一些随机对照研究试图阐明早期保护性运动和非保护性运动对肩关节结构完整性和患者预后的作用。总的来说，一般有两种观点，术后即刻进行关节活动与延迟至术后 6 周后开始有保护的关节活动，随访一年的结果提示，肩关节活动度、疼痛等级和患者自我主诉无明显差异。 　　虽然顽固性术后僵硬在肩袖修补术后不常见，但仍有一些相关因素与持久的关节活动缺陷有关：钙化性肌炎、粘连性关节囊炎、局部关节表面肌腱撕脱型肩袖修补术（包括肩关节上唇的修补）和急性肩袖单肌腱修补。 　　共识的意见是：对于术后开始关节活动训练的时间，应该由患者、外科医生和治疗师共同权衡。如果关注组织修复，建议更保守的治疗。造成肩袖修补术后失败的风险因素如下：较大的撕裂、组织质量差、患者年龄大、脂肪浸润和肌萎缩、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病。这些因素需要在进行康复计划制定时予以考虑。 　　主要推荐 　　1 　　对于中小型撕裂（＜4 cm）的患者而言，一般在术后 6 周内进行保护性被动关节活动度训练，从而在不影响愈合或长期预后的前提下早期重建肩关节活动范围（推荐分类强度 A）。 　　2 　　关节镜下肩袖修补复术后损伤未愈合或再次撕裂并不常见（25%～60%），出现上述情况并不意味着功能预后差。与未愈合或再撕裂相关的因素包括年龄增长、组织质量差、脂肪浸润、萎缩、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病等。未愈合和再撕裂常见于术后 3～6 月。因此，在制定治疗计划时，康复医师需要权衡每个动作对肩袖组织所造成的压力，以及其对预后的潜在影响，从而综合的制定康复方案（推荐分类强度 B）。 　　3 　　监护下康复所需要关注的是肩关节外展中立位时外旋的情况，以及上臂前举的关节活动度，因为上述两项反映了患者功能进展的情况（推荐分类强度 A）。 　　4 　　在关节镜下肩袖修补术后一年时，肩关节僵硬并不常见（3%～10%），但是如果患者合并有糖尿病、甲状腺疾病、急性肩袖撕裂、部分层厚撕裂和粘连性关节囊炎时，术后 6 周需额外关注患者肩关节的被动关节活动度，可能对其预后存在有利影响（推荐分类强度 B）。 　　5 　　当患者上肢在力臂较短或抗重力最小的位置时冈上肌的肌电水平 ≤ 15%，可开始肌力训练，继之增加力臂和负重来进行进一步的力量训练（推荐分类强度 C）。 　　6 　　在关节镜下肩袖修补术后，患者教育是非常重要的，教育的内容应包括短期活动修正、家庭运动训练的依从性，以及如何在不影响肩袖愈合的情况下改善肩关节僵硬等（推荐分类强度 B）。 　　ASSET 肩袖损伤术后康复指南 　　首先需要认识到的是，绝大部分的肩袖撕裂并不是由急性损伤所致，而是由肌腱的退行性变所造成。因此，无论何种康复方案都需要注意到肩袖损伤的上述特点。 　　从生物力学角度而言，修复的肌腱在术后 6 个月时其弹性或力量才能恢复到正常水平，此外，也需要考虑到患者的年龄、活动水平、症状持续时间、撕裂的程度、撕裂的部位、受累肌腱数目、肩袖组织质量、肌肉萎缩情况、肩关节其他病理情况和手术方式等。因此，为了制定最佳的康复方案，需与手术医师密切沟通。 　　接受关节镜下肩袖修补术的患者中，大部分仅需要第 1 至第 3 阶段的康复治疗，但是若果患者从事体力工作、运动量较大，或竞技性运动员则需要接受第 4 阶段的康复治疗。一般而言，手术和康复治疗的最终目标都是使患者重获最佳功能状态，但是在治疗过程中，疼痛、关节活动度、肌力和动作完成的质量也能作为临床评价的指标来指导康复的进展。 　　应借助倾角罗盘或角度计来定量评估主动关节活动度，测力计来定量评估肌力（术后第 4 月时可评估亚最大肌力，而在术后 9～12 月时评估最大肌力）。应用患者打分的疼痛量表评估术后疼痛变化情况，而关节囊周围肌肉的功能可在患者主动上抬手臂时进行观察。下面简述关节镜下肩袖修补术后康复指南。 　　第 1 阶段：0～6 周 　　患者教育 　　患者教育是术后最为重要的一项内容，首先需要和患者、患者家属和手术医师进行沟通。重点包括理解肩袖损伤的病理、恢复的时间框架，以及在每一康复阶段所需要注意的各种事项。 　　物理因子治疗 　　虽然被动的物理因子治疗并不能改善患者的长期预后，但是在术后 72 小时之内给予冷疗和经皮神经肌肉电刺激治疗可以减少阿片类药物的使用和控制术后疼痛。在术后 10 天使用冷疗的患者其肩关节肿痛缓解更为明显、训练时疼痛也较轻，也更能耐受康复治疗。但是这些物理因子治疗对患者长期预后的影响目前还不甚明了，因此，可根据患者的需要和医院的配置决定是否进行物理因子治疗。 　　被动关节活动度训练 　　被动关节活动度训练作为康复项目的一部分，对肩袖修补术后患者有益。对近期随机对照研究的分析指出若正确进行被动关节活动度训练，在保持关节活动范围的同时也能保护手术中修补的部分。此阶段康复中，唯一推荐的关节活动度训练是在肩胛平面内抬高上臂，在外展位外旋上臂 20°至 30°。需注意的是，此阶段中进行被动关节活动度训练时需使得肌电水平 ≤ 15%。 　　第 2 阶段：6～12 周 　　此期仍然不建议进行中等至大量负重，或进行重复的活动，主要的康复目标包括增加被动关节活动度和牵伸、开始尝试辅助 - 主动关节活动或主动关节活动训练、继续加强患者教育以增加其对治疗的依从性。 　　此期中患者的力量训练应在疼痛控制良好、被动关节活动范围达到阶段性目标后才开始。四种关键的训练列举如下：外旋（冈下肌和小圆肌）、内旋（肩胛下肌）、划船（三角肌后束和肩胛肌）和前举（三角肌前束和冈上肌）。肌力训练中需注意无痛等张训练、弹性抗阻或闭链运动（肌电活动介于 16%～29%）。 　　在完成此期的康复之后，患者应达到如下标准：无痛情况下进行全范围的被动关节活动、无代偿情况下主动抬高上臂至 120°及以上、能够完成少量非重复性日常生活活动等。 　　第 3 阶段：12～20 周 　　第 3 阶段中的力量训练的肌电活动可达 30%-49%，伸肘的负重水平应在 0-2 磅。对大部分患者而言，在完成了第 3 阶段的康复训练之后，他们关节镜下肩袖修补术后的康复也就完成了。 　　第 4 阶段：20～26 周 　　第 4 阶段的治疗包括大强度的力量训练，仅适用于从事体力活动或专业的运动员中。此阶段的训练中，相关肌肉的肌电活动可达 50% 以上。 　　监护下康复训练的频率和模式 　　对关节镜下肩袖修补术后的患者而言，对监护下康复训练的频率和模式目前尚无定论。但是，本共识认为，鉴于此康复过程的复杂性，在康复过程中需要不断对患者进行强化、监督其康复过程，在术后的 6～12 周时尤其需加强监督。 　　在治疗师访视频率上，ASSET 建议在第一阶段治疗中的访视频率为每周一次，之后则根据患者恢复的进程进行权衡，增加或减少访视的频率。下表列举了不同时间点康复项目。 　　表 1? 不同时间点的康复项目 　　并发症的治疗 　　在接受关节镜下肩袖修补术的患者中，需注意的是只有达到每个阶段的康复目标后，才适宜进入下一阶段的治疗。如果没有达到康复目标，则需要和手术医生联系，商讨调整康复方案或目标。如果患者存在疼痛、未能达成关节活动范围目标、对家庭康复训练依从性不佳、未能遵从促进愈合的注意事项等，则提示其暂不适合进入下一阶段的康复治疗。 　　关节镜下肩袖修补术后一个常见的并发症是术后疼痛和关节僵硬。这也是康复过程中所需要解决的关键问题。需注意的是对关节活动范围的评估始于第一次家庭访视，在整个康复过程中也需要反复评估。 　　在康复治疗的后期，由于关注逐渐转移到增加活动量和加强力量训练，而减少了关节活动范围训练的时间，所以可能出现关节活动范围轻微的减小。此时，ASSET 的建议是增加家庭训练的频率而不是增加牵伸的强度（增加牵伸强度只会引起更剧烈的疼痛）。与之相对，增加牵伸频率而减少强度不仅可缓解疼痛，也可改善关节活动范围。 　　另一个常见的并发症与上臂前举相关，造成上臂前举困难的因素有两个，一是肌肉协调差，二是出现了再撕裂。最简单的区分方法是治疗师被动前举患者前臂，然后观察其是否能主动维持该位置。如怀疑再撕裂可能存在，则需及时与手术医师联系。 　　最后，如果患者对重返赛场有较高的要求，此时需要增加监护下康复的时间。需要和患者保持良好沟通，重申治疗目标。 　　结论 　　关节镜肩袖修补术无论对患者、外科医师还是康复专业人员而言都是常见的挑战。手术的目标是重建肩关节对称性、全关节活动范围的主动和被动活动，平衡肩关节和肩胸关节力矩，重建肩关节无痛性活动。因此，为了使患者预后最佳，外科医师和康复专业人员需要通力协作，为患者制定个体化康复治疗方案。 　　

承德医学院附属医院关节外科徐丛 副主任医师专门从事关节疾病治疗出诊时间：周一下午 周五全天 电话：0314-2279481 2279482 个人网站：http://congcongchengde.haodf.com/五、预防及治疗一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种合并症，可致残或致死，因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。骨质疏松症初级预防指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折；骨质疏松症的二级预防指已有骨质疏松症，T≦-2.5或已发生过脆性骨折，其预防和治疗的最终目的是避免发生骨折或再次骨折。骨质疏松症的预防和治疗策略较完整的内容包括基础措施，药物干预及康复治疗。（一）基础措施“基础”是重要的、不可缺少的。但“基础”并不是“全部”和“唯一”。“基础措施”的适用范围包括：-骨质疏松症初级预防和二级预防-骨质疏松症药物治疗和康复治疗期间【基础措施】的内容包括1.调整生活方式（1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。（2）适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。（3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。（4）采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药。（5）加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。2.骨健康基本补充剂（1）钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800 mg(元素钙)是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000 mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为500-600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性，高钙血症时应该避免使用钙剂。此外，应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。（2）维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位（5μg）/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400-800IU（10-20μg）/d。维生素D用于治疗骨质疏松症时，剂量可为800-1200 IU，还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院酌情检测患者血清25OHD浓度，以了解患者维生素D的营养状态，适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平等于或高于30 ng/mL(75 nmol/L)以降低跌倒和骨折风险。此外，临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。（二）药物干预【药物干预的适应证】具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：（1）确诊骨质疏松症患者（骨密度：T≦-2.5），无论是否有过骨折；（2）骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值＜-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；（3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：-已发生过脆性骨折-OSTA筛查为“高风险”-FRAXR工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%（暂借用国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值）【抗骨质疏松药物】抗骨质疏松药物有多种，其主要作用机制也有所不同。或以抑制骨吸收为主，或以促进骨形成为主，也有一些多重作用机制的药物。临床上抗骨质疏松药物的疗效判断应当包括是否能提高骨量和骨质量，最终也降低骨折风险。现对国内已批准上市的抗骨质疏松药物的规范应用做如下阐述（按药物名称英文字母顺序排列）：1.双膦酸盐类（Bisphosphonates）双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上不同双磷酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。（1）阿仑膦酸钠 适应证国内已被SFDA批准治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。疗效临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。最长临床资料长达10年。用法口服片剂，70 mg，每周一次和10 mg，每日一次；还有阿仑膦酸钠70 mg+维生素D32800IU的复合片剂，每周一次。为避免该类药物口服时对上消化道的刺激反应，建议阿仑膦酸钠应空腹服药，用200-300 mL白开水送服，服药后30分钟内不要平卧，应保持直立体位（站立或坐立）。另外，在此期间也应避免进食牛奶、果汁等饮料及任何食品和药品。注意胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。（2）依替膦酸钠 适应证国内已被SFDA批准的适应证为原发性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症和药物引起的骨质疏松症。疗效临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低椎体骨折风险。用法口服片剂，每次0.2 g，一日二次，两餐间服用。本品需间歇、周期服药，服药两周后需停药十一周，然后重新开始第二周期，停药期间可补充钙剂及维生素D3。服药二小时内，避免食用高钙食品是（例如牛奶或奶制品）以及含矿物质的营养补充剂或抗酸药。注意肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用。（3）伊班膦酸钠 适应证国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。疗效临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。用法静脉注射剂，每三月一次间断静脉输注伊班膦酸钠2 mg，入250mL生理盐水，静脉滴注2小时以上。注意肾脏肌酐清除率＜35mL/分的患者不用。（4）利噻膦酸钠 适应证国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。有些国家也批准治疗男性骨质疏松症。疗效临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。用法口服片剂5 mg，每日一次或片剂35 mg，每周一次，服法同阿仑膦酸钠。注意胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。（5）唑来膦酸注射液 适应证国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。疗效临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。用法静脉注射剂，唑来膦酸5 mg，静脉滴注至少15分钟以上。每年只用一次。注意肾脏肌酐清除率＜35mL/分的患者不用。【关于双膦酸盐类药物安全性的关注】双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：-口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。故除严格按服药说明书服用外，有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。-静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者可用非甾体抗炎药或普通解热止痛药对症治疗。-用药前检查肾功能：进入血中的约60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物，每次给药前应检测患者肾功能，肌酐清除率＜35 mL/min的患者不用此类药物。静脉输注时间不应少于15 min，液体不应少于250 mL。-关于下颌骨坏死：双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见。绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量双膦酸盐以后，以及存在严重口腔健康问题的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物。（如正在服用者可停药半年以后或骨吸收生化标志物达到正常水平才施行手术，而且手术后至少停用双膦酸盐3个月。）-关于心房纤颤：目前没有大样本的临床研究表明心房纤颤与双膦酸盐治疗有直接的相关关系。-关于非典型性骨折：虽有关于长期应用双膦酸盐类药物发生非典型性骨折的少数报道，但其确切原因尚不清楚，与双膦酸盐类药物的关系并不确定。为提高应用双膦酸盐类药物的安全性，需要长期使用者应定期进行评估。2.降钙素类（Calcitonin）降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。目前应用于临床的降钙素类制剂有2种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。（1）鲑鱼降钙素 适应证国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。疗效临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200 U合成鲑鱼降钙素鼻喷剂降低发生椎体及非椎体骨折的 风险。能明显缓解骨痛。用法鲑鱼降钙素制剂有鼻喷剂和注射剂二种。鲑鱼降钙素鼻喷剂应用剂量为200 IU/日；鲑鱼降钙素注射剂一般应用剂量为50 IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2-7次。注意少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。（2）鳗鱼降钙素 适应证国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。疗效临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、能明显缓解骨痛。用法注射制剂，用量20 U/周，肌肉注射。注意少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，过敏体质者慎用。可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。【关于降钙素类药物安全性的关注】应用降钙素，总体安全性良好，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定。3.雌激素类（Estrogen）雌激素类药物能抑制骨转换，阻止骨丢失。临床研究已证明激素疗法（HT），包括雌激素补充疗法（ET）和雌、孕激素补充疗法（EPT）能阻止骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体骨折的发生风险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。在各国指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。 适应证60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状（如潮热、出汗等）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。禁忌证雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。疗效临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。明显缓解绝经相关症状。用法有口服、经皮和阴道用药多种制剂。药物有结合雌激素、雌二醇、替勃龙等。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化选择。注意严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。【关于激素治疗安全性的关注】绝经妇女正确使用激素治疗，总体是安全的，以下几点为人们特别关注的问题：-激素治疗与子宫内膜癌：曾经对有子宫的妇女长期只补充雌激素，确实增加子宫内膜癌的风险。自20世纪70年代以来，对有子宫的妇女补充雌激素的同时也适当补充孕激素，子宫内膜癌的风险不再增加。这一结论已有大量高级别的临床证据支持，是无需争论的事实。-激素治疗与乳腺癌：国际绝经学会关于绝经后妇女激素治疗的最新推荐中指出：关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论，而且应当放心的是其可能的风险不大，小于每年1/1000。激素治疗中雌激素的不同剂量和制剂、孕激素、雄激素以及不同给药途径和乳腺癌的关系都需要更多的研究来探索。乳腺癌仍是激素治疗的禁忌证。-激素治疗与心血管病风险：激素治疗不用于心血管病的预防。没有心血管病危险因素的妇女，60岁以前开始激素治疗，可能对其心血管有一定的保护作用；已经有血管的损害，或60岁以后再开始激素治疗，则没有这种保护作用了。-激素治疗与血栓：激素治疗轻度增加血栓风险。血栓是激素治疗的禁忌证。非口服雌激素因没有肝脏的首过效应，可能这种担心更小，需要更多的临床研究证实。-激素治疗与体重增加：雌激素非同化激素，虽然大剂量时会有水钠潴留而体重增加。绝经后激素治疗中使用的低剂量一般不会出现水钠潴留。相反，多数有安慰剂对照的临床试验显示，研究后激素治疗和安慰剂二组妇女的的体重均有增加，而安慰剂组妇女体重增加更明显。总之实施激素治疗要进行利与弊的全面评估，治疗前必须评估患者是否有明确的治疗适应证，排除禁忌证。这是保证治疗利大于弊的基础。医生要与患者讨论可能的获益和风险，取得患者的知情同意，治疗前要询问病史和全面体检，特别是子宫和乳腺的检查。建议激素补充治疗遵循以下原则：（1）明确的适应证和禁忌证（保证利＞弊的基础）（2）绝经早期开始用（＜60岁），收益更大风险更小（3）应用最低有效剂量（4）治疗方案个体化（5）局部问题局部治疗（6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）（7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估 4.甲状旁腺激素（PTH）PTH是当前促进骨形成药物的代表性药物：小剂量rhPTH（1-34）有促进骨形成的作用。 适应证国外已批准用于治疗男性和女性严重骨质疏松症，国内即将上市。疗效临床试验表明rhPTH（1-34）能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险。用法注射制剂。一般剂量是20 μg/d，皮下注射。注意一定要在专业医师指导下应用。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生。治疗时间不宜超过2年。【关于甲状旁腺激素治疗安全性的关注】患者对rhPTH（1-34）治疗的总体耐受性较好，部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告，rhPTH（1-34）可能增加成骨肉瘤的风险，因此对于合并Paget，s病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者，应避免使用rhPTH（1-34）。5.选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）SERMs不是雌激素，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应。如已在国内外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宫上则表现为抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宫。 适应证国外已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。疗效临床试验表明雷洛昔芬（Raloxifene）可降低骨转换至女性绝经前水平。阻止骨丢失，增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险。降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率。用法口服、每日一片雷洛昔芬（Raloxifene，60mg）。注意少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。【关于雷洛昔芬药物安全性的关注】雷洛昔芬药物总体安全性良好。国外研究报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性，国内尚未发现类似报道。故有静脉栓塞史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。6.锶盐锶（Strontium）是人体必需的微量元素之一，参与人体许多生理功能和生化效应。锶的化学结构与钙和镁相似，在正常人体组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。人工合成的锶盐雷奈酸锶（Strontium Ranelate）,是新一代抗骨质疏松药物。 适应证国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。疗效体外实验和临床研究均证实雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用。临床研究证实应用雷奈酸锶治疗能显著提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体骨折及所有非椎体骨折的风险。最长临床资料长达10年。用法口服2g/日，睡前服用，最好在进食2小时之后。注意不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收。不推荐在肌酐清除率＜30 mL/min的重度肾功能损害的患者中使用。【关于雷奈酸锶药物安全性的关注】雷奈酸锶药物总体安全性良好。常见的不良反应包括恶心、腹泻、皮炎和湿疹，一般在治疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性，可耐受。有极少对该药发生超敏反应的报告，多在用药3-6周出现。临床上发现服药后出现皮疹的情况应尽快停药，密切观察并及时处理，必要时给予糖皮质激素治疗。具有高静脉血栓（VTE）风险的患者，包括既往有VTE病史的患者，慎用雷奈酸锶。7.活性维生素D及其类似物包括1，25双羟维生素D3（骨化三醇）和1α羟基维生素D3（α-骨化醇）。前者因不再需要经过肝脏和肾脏羟化酶羟化就有活性效应，故得名为活性维生素D。而1α羟基维生素D3则需要经25羟化酶羟化为1，25双羟维生素D3后才具有活性效应。所以，活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能不健全以及1α羟化酶缺乏的患者。（1）1，25双羟维生素D3（骨化三醇） 适应证国内已被SFDA批准为治疗骨质疏松药物。疗效适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。用法口服，0.25-0.5 μg/日。注意长期使用注意监测血钙和尿钙水平。（2）1α羟基维生素D3（α-骨化醇） 适应证国内已被SFDA批准为治疗骨质疏松药物。疗效适当剂量的α-骨化醇能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D及其类似物对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。用法口服，0.5-1.0 μg/日。注意肝功能不全者可能会影响疗效，不建议使用。【关于活性维生素D类药物安全性的关注】治疗骨质疏松症时应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的。长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。8.维生素K2（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸形成过程中起着重要的作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的。动物试验和临床试验显示四烯甲萘醌可以促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。 适应证国内已获SFDA批准，适应证为治疗绝经后骨质疏松症妇女，国外已批准用于治疗骨质疏松症，缓解骨痛，提高骨量，预防骨折发生的风险。疗效能够增加骨质疏松患者的骨量，预防骨折发生的风险。用法成人口服15 mg，一日三次，饭后服用（空腹服用时吸收较差，必须饭后服用）。注意少数病人有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶暂时性轻度升高。禁忌用于服用华法令的病人。9.植物雌激素尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对提高骨密度、降低骨折风险等有明确疗效。10.中药国内已有数种经SFDA批准的治疗骨质疏松的中成药。多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。中药关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏，长期疗效和安全性需进一步研究。（三）抗骨质疏松药物临床关注问题1.关于联合用药抗骨质疏松药物的联合应用较为复杂，要考虑到药物间的相互影响，目前尚需要大样本、长时间的临床研究来明确。目前已有的骨质疏松联合治疗方案，大多以骨密度变化为终点，其对抗骨折疗效的影响，尚有利于进一步研究。总体来说，联合使用骨质疏松症治疗药物，应评价潜在的不良反应和治疗获益，此外，还应充分考虑药物经济学的影响。联合应用方案有二种形式，即同时联合方案及序贯联合方案。根据药物作用机制和各种药物特点，对联合用药暂提出以下建议：（1）同时联合方案-钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。-通常情况下，对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。-有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。（2）序贯联合方案尚无明确的证据指出各种抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌。可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。2.关于疗效监测治疗过程中，应注意观察患者的依从性，良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效。每6-12个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值（least significant change,LSC），如何评价和计算LSC，可以参考国际临床骨密度测量协会的网站（www.LSCD.org）。注意外周双能X线骨密度测量（pDXA）和定量骨超声（QUS）等评价外周骨骼骨密度或骨质量的方法，不能反映脊柱及髋部对于药物治疗的反应，因此不适于监测药物的疗效。骨转换生化标志物可以在药物治疗后1-6个月发生明显变化，通过测量其变化情况，可以了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果，因此，骨转换生化标志物常常被用作大样本临床研究的观察终点之一。有利于预测疗效、增加药物治疗的依从性。但由于骨转换生化标志物可能存在变异、不同测量方法间的结果也有差别，因此对于评价患者个体的疗效，需要充分考虑到骨密度最小有意义的变化值（LSC），同时也要尽可能采用相同的采血时间和测量方法。（四）康复治疗许多基础研究和临床研究证明，运动是保证骨骼健康的成功措施之一，不同时期运动对骨骼的作用不同，儿童期增加骨量，成人期获得骨量并保存骨量，老年期保存骨量减少骨丢失。针对骨质疏松症制定的以运动疗法为主的康复治疗方案已被大力推广。运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒。康复治疗建议：1.运动原则-个体原则：由于个体的生理状态和运动机能差异，选择适合自己的运动方式。-评定原则：每个体在选择运动方式时应进行生理状态包括营养、脏器功能等方面的评估。实际生活能力评定包括独立生活能力、生活质量等。环境评定包括居住环境、居住区的地理状况等。-产生骨效应的原则：负重、抗阻、超负荷和累积的运动可以产生骨效应，抗运动具有部位的特异性，即承受应力的骨骼局部骨量增加。2.运动方式负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。3.运动频率和强度目前针对于骨质疏松的运动频率和强度还未达成共识，众多的基础研究和临床研究建议高强度低重复的运动可以提高效应骨的骨量，建议：负重运动每周4-5次，抗阻运动每周2-3次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。四肢瘫、截瘫和偏瘫的患者，由于神经的损伤和肌肉的失用容易发生继发生骨质疏松，这些患者应增加未瘫痪肢体的抗阻运动以及负重站立和功能性电刺激。 《附件一》骨密度及骨测量方法骨质疏松性骨折的发生与骨强度下降有关，而骨强度是由骨密度和骨质量所决定。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度（BMD）测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度约反映骨强度的70%，若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。骨密度及骨测量的方法也较多，不同方法在骨质疏松症的诊断、疗效的监测以及骨折危险性的评估作用也有所不同。（一）骨密度测定方法骨密度测定方法有多种，双能X线吸收测定法（DXA）、外周双能X线吸收测定术（pDXA）、以及定量计算机断层照相术（QCT）。其中DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。【双能X线吸收法】主要测量中轴骨骼部位（脊柱和髋部）以及全身骨密度。外周双能X线吸收测定（pDXA）主要测定外周骨骼部位（前臂，足跟，手指）等。尽管测量值可用来评估特定部位及发生骨折的总体风险，但是用双能X线吸收法测量髋部仍是预测未来髋部骨折风险的最好指标。值得注意的是DXA骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏差，也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。因此，应用DXA测定骨密度要严格按照质量控制要求（参照国际临床骨密度学会ISCD的共识意见）。由于是二维扫描，因此BMD是面积密度（g/cm2）而不是真正的体积密度（g/cm3）。计算体积BMD受骨骼大小影响。例如大骨骼个体其面积骨密度值高于体积骨密度值（欧洲指南）。临床上推荐测量的部位是腰椎1-4、总髋部和股骨颈，诊断时要结合临床情况进行分析。《诊断标准》建议参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1-2.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松（资料来源：WHO：Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis,1998,Geneva）。现在也通常用T-Score（T值）表示，即T值≥-1.0为正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≦-2.5为骨质疏松。【定量CT】定量CT（Quantitative Computed tomography）可分别测量松质骨和/或皮质骨的密度，进而可避免因脊椎退行性改变对骨矿测量的影响。因松质骨代谢转化明显高于皮质骨，故QCT可适用于疗效或随访的监测观察。目前，QCT的常规测量部位是腰椎椎体；也可根据具体情况在进行测量腰椎椎体骨密度的同时，并依据脊椎侧位定位像进行胸腰椎体骨折有无及椎体骨折程度的形态评估。外周的QCT（pQCT）可以测量前臂或者胫骨。QCT和pQCT测量的主要局限性是X线辐射剂量和检查费用相对较高，也尚未见QCT对骨质疏松症的统一诊断标准；QCT测量的质控仍有待完善。其他应用CT原理进行测量的方法，如体积（volumetric）QCT测量、微CT（Micro-CT）等尚未广泛应用于临床，Micro-CT更多用于研究观察骨的微结构。（二）其他骨测量方法【定量超声测定法（QUS）】定量超声测定法（QUS）优越性主要在于：无放射性、可提供骨量以外骨的结构信息、价格低廉和易于携带。QUS检查对预测骨折风险性有参考价值。因该设备经济、方便，更适合用于人群筛查和基层使用。又因其无放射性，还适用于孕妇和儿童。目前QUS测量仪的种类较多，不同仪器测量的部位也不尽相同，最常见的测量部位是跟骨，其它测量部位包括胫骨和指骨等。目前QUS正常人数据库有限、且尚未见统一的诊断标准，又因超声测量的精确性等质控因素，对监测药物治疗反应的价值有待进一步探讨。【X线摄片法】依据X线平片定量诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低，因X线影像表现骨质疏松时，其骨量丢失可达30%以上，故X线对早期诊断的意义不大。但在无任何骨密度和骨测量方法的情况下，X线平片也应视为一种有帮助的评估手段。X线平片可观察骨组织的形态结构，是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法。尤其是椎体骨折是骨质疏松性骨折的最常见部位，但常缺乏明显临床体征，因此，脊椎侧位X线片是诊断椎体有无骨折及判定骨折程度的必要方法。X线平片也是将骨质疏松与其它骨代谢疾病及骨肿瘤进行鉴别的必要检查方法。值得指出：以上所述各种骨密度及骨测量的方法在临床应用时均应进行相应的质量控制，如对患者的随访测量应进行纵向质控测量，多中心研究应进行横向的质控测量等。《附件二》骨质疏松症鉴别诊断常见疾病继发性骨质疏松症的常见原因详见下表，在诊断原发性骨质疏松症前，应注意通过详细询问病史、体格检查及针对性实验室检查进行鉴别诊断。需要鉴别的常见疾病列表如： 内分泌疾病库欣综合征性腺功能低减甲状腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症Ⅰ型糖尿病风湿疾病类风湿关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎恶性疾病多发性骨髓瘤白血病药物治疗糖皮质激素过量甲状腺激素过量替代抗癫痫药物锂、铝中毒细胞毒或免疫抑制剂（环孢素A、他克莫司）肝素引起性腺功能低下的药物：芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物等胃肠道疾病慢性肝病（尤其是原发性胆汁性肝硬化）炎性肠病（尤其是克罗恩病）胃大部切除术肾脏疾病肾功能不全或衰竭遗传性疾病成骨不全马凡综合征血色病高胱氨酸尿症卟啉病其他原因任何原因维生素D不足酗酒神经性厌食、营养不良长期卧床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病脑血管意外器官移植淀粉样变多发性硬化获得性免疫缺陷综合征

1． 活动足趾，促进血液循环，以防肿胀。2． 每天在床上练习上肢力量。3． 可持拐下床去厕所，在床上练习患肢抬高。4． 4周石膏去短至膝关节以下。5． 满5周开始在床上去石膏并练习膝关节及踝关节的伸曲活动。下地一定要带石膏并扶拐。6． 6周后开始泡脚，每天2次，每次20分钟，并开始滚筒练习。7． 8周去石膏，垫后跟穿鞋，持拐着地走路。后跟高度3—3.5厘米，用踩实的硬纸板10余层，以走路平稳为标准去跟，每2-3天去一层。8． 三个月后可以开始由慢走过度至快走练习。不能玩保龄球！不能骑自行车！要防止意外摔倒！9． 循序渐进！根据自身练习情况逐渐快走—慢跑—快跑—跳。10． 快跑练习的同时可以辅以提踵练习，双脚提踵逐渐过渡到单脚提踵。11． 6个月后练习专项训练。

1. 无论是采取那种方法进行断裂跟腱的缝合修补，术后都应该使用长腿石膏固定于屈膝60-70度位、踝关节处于中度跖屈位。注意不要将踝关节处于极度跖屈位，因为这样会导致手术切口的缝合处的皮肤纹理之间的挤压力增加，不利于皮肤局部的血液循坏和切口愈合。但也不要将踝关节处于太小的跖屈角度，这样又会太多牵拉被缝合的跟腱。2. 术后回到病房，应该在患肢下方垫上较大的枕头，使得患肢处于抬高位。最好使得患肢的跟腱比患肢的膝关节高，而患肢的膝关节又比患者的心脏位置高。这样有利于伤口处的引流和消肿。3. 麻醉消退后，活动足指，促进血液循环，更加有利于伤口局部的消肿。注意：此时的活动只限于足趾的活动，千万不要活动踝关节，因为过早踝关节的活动对跟腱缝合处的愈合不利，而只进行足趾的活动既有利于促进血液循环、又不会影响跟腱缝合处。4. 术后第1天和术后第2天，每天在床上练习上肢的各种活动，练习带着石膏的直抬腿和侧抬腿，练习上述已经要求的足趾活动。患者可持拐下床去厕所或短时间散步，但是下地扶拐行走时间不要太长，一般每次5分钟-10分钟。持拐下地时，只有健肢负重，患腿不着地。5. 术后3天伤口换药，以免带血的纱布导致伤口不干燥，影响伤口愈合。6. 术后1周，伤口常规第二次换药，换完药仍然石膏固定。7. 术后2周，伤口拆线，仍石膏固定。8. 术后4周:将长腿石膏后托锯短到腓骨小头下3 cm 处, 开始让膝关节自由活动。在这之前都长腿石膏固定。9. 术后5周，每日去掉石膏托, 将跟腱区放在温水或中药（关节洗药）中浸泡, 然后进行跟腱按摩, 并适当增加踝关节背伸和跖屈的活动度。10. 术后6 周: 除进行术后4 周的所有康复内容外, 再增加用脚滚筒的练习内容。滚筒时, 应坐在高度合适的床或椅子上, 筒的长度最好为30～40 cm , 直径在10～15 cm 为好。每天活动1～2 次,每次活动20～30 分钟。10. 术后7～9 周: 术后6周开始去短腿石膏后托,穿鞋行走, 行走时脚跟和鞋底之间垫一块由20 层薄板组成的高为3 cm 的脚跟垫, 每1 天撤去一片薄板, 直到20天后撤完为止，到术后8周全部结束。此间,随着脚跟垫变薄，要使踝关节的背伸、跖屈活动度接近正常。如果残留部分不正常，到术后9-12周还有机会矫正。此时,从事办公室工作的人可以参加工作。这一时期应防止摔倒或突然蹬地动作对手术后跟腱的牵拉。垫脚跟垫应该注意：一、用来制作脚跟垫的材料要结实，不要用纱布或很松软的硬纸板，因为，它们的20层厚度虽然开始是3cm,但用力踩1-2天后，高度会快速下降，导致跟腱受到过度牵拉变长。二、注意随着脚跟垫一片一片往下撤，脚后跟也要跟着往下落，即要始终踩紧脚跟垫走路。11. 术后10～13 周:全脚掌着地行走,并练习踝关节功能,使踝关节的活动度完全正常。开始练习小腿三头肌的力量, 一开始可练习双足提踵, 逐渐增加患肢的负担, 最终过渡到单足提踵。此时, 从事较轻松工作的人可以开始工作。这一时期仍然应该防止摔倒或突然蹬地动作对手术后跟腱的牵拉。12. 术后14～25 周: 继续练习单足提踵,矫正残留的踝关节跖屈或背伸障碍, 开始全脚掌着地慢跑, 逐渐恢复踝关节的灵活性和小腿三头肌的肌力和围度。此时, 运动员可以开始参加小运动量的训练, 从事中等体力劳动工作的人可以参加工作。13. 术后25周以后,运动员可参加正式训练,普通人群可参加重体力劳动。承德医学院附属医院 关节外科 徐丛 副主任医师 治疗四肢、关节韧带损伤

徐丛主任医师1、半月板：它是位于膝关节面边缘的2个月牙形的纤维软骨，主要作用：1、提高关节稳定性2、关节润滑及营养3、限制膝关节过伸、过屈（锁扣机制）4、调节关节内压2、老少有别：青、壮年膝关节半月板弹性较好，缓冲震荡力强，外伤多造成半月板的撕裂；老年人的半月板弹性较差，外伤多造成半月板的磨损性撕裂。3、疼痛来源：膝关节半月板无感觉神经末梢，疼痛症状来自半月板撕裂部关节囊的刺激；半月板撕裂后不稳定在膝关节活动过程中产生异常活动，牵拉刺激滑膜。4、半月板损伤症状表现：典型表现为关节绞锁（关节在活动过程中突然被卡住,不能伸屈的情况,这时通常有突然的疼痛,一般休息一下,自己轻微活动可以恢复活动,叫做“解锁”）此外还有关节肿痛、弹响、打软腿、活动受限制、迈步不稳，下楼梯时更为明显。病久者，可出现股四头肌萎缩。5、伤后注意事项：不能忍痛行走-加重半月板撕裂；剧烈活动、反复屈伸关节-造成软骨损伤；有关节绞锁，立即医院就诊，拍摄MRI。6、手术的目的：保守治疗无效，具有明显临床症状的半月板损伤需手术治疗恢复半月板在膝关节活动过程中的稳定性，去除致痛因素，避免损伤半月板对股骨髁及胫骨平台软骨的磨损，最大限度恢复半月板生理功能。7、手术方法：近年来关节镜已成为半月板损伤手术治疗的金标准。半月板手术治疗创伤小、效果佳。具体方法：半月板切除术、半月板缝合术、异体半月板移植。半月板损伤后只要能正确诊断，积极治疗，效果令大多数患者满意，可以正常工作、生活。承德医学院附属医院关节外科徐丛主任医师

保持正确姿势：绝大多数颈、腰椎病患者，虽然没有突然的外力致伤原因，也往往是由于日常的站、坐、卧、行等姿势不科学，使颈部、腰部处于一种不正确的生理状态而造成的。 防治过度劳累：颈部、腰部是人体的运动中心，过度劳累，特别是颈、腰部的长期劳累和腰部的超负荷使用必然会造成颈腰椎肌肉，韧带和关节等的损伤而出现颈肩腰腿痛。 防风寒潮湿侵袭， 注意颈肩腰部保暖。 保持良好的生活习惯： 养成良好的起居、生活姿势习惯。如避免高枕睡眠；伏案工作者应定时改变头部体位；谈话、看书时要正面注视，保持脊柱的正直；头颈应避免过度疲劳，不负重，坐车不要打瞌睡，劳动、行走时要防止跌闪、挫伤。 加强锻炼：祖国医学认为“正气存内，邪不可干”。平时注意结合自己特点和条件， 加强颈肩腰部肌肉的锻炼，做有关医疗体操 。 并持之以恒，可增加人体的灵活性、反应性和颈、腰部及人体各部位肌肉、韧带的耐久性，达到驱病强身的目的。 饮食上应经常服用有补肾益髓、强筋壮骨的胡桃、山萸、黑芝麻等食物都有推迟颈椎关节退变的作用。 保持乐观态度

徐丛主任在当选省副主委后，又当选承德市医学会和医师协会运动医学分会主委承德医学院附属医院关节外科徐丛2020年09月19日，经选举承医附院关节外科徐丛主任当选承德市医学会和医师协会运动医学分会主委。徐丛主任委员发言承德市运动医学分会成立受到了承德市卫健委的高度重视，承德市卫健委、学会办公室主任、医学会常务副会长王秀文主任及学会办公室副主任王秋杰主任莅临现场，对承德市运动医学的成立推动本地区运动医学医师诊疗水平发展作用表示了肯定，为我市骨科医师学术交流搭建了良好的合作平台，能更好的服务于本地区患者。承德市运动医学分会成立大会全票选举并任命了河北省医学会运动医学分会副主任委员、承德医学院附属医院关节外科徐丛教授作为承德市医学会&医师协会运动医学分会主任委员。徐丛主任委员发言表示：本次大会以“增进交流、推动发展”为宗旨，旨在更好地为广大骨科同仁深入探讨交流、也代表展开学术争鸣搭建良好平台，传播先进运动医学理念，增进我市各级医院合作。同时也表示承德运动医学会全体医师一定能够不忘初心、砥砺前行，普及运动医学知识，为我市人民健康生活质量提供更优质的医疗服务。河北医科大学第三医院副院长王飞教授、河北医科大学第三医院陈百成教授、高石军教授、邵德成教授，张静教授，秦皇岛市第一医院刘飞教授，唐山市第二医院戴士峰教授等在线上、线下做了精彩的学术分享。承德市医学会&医师协会运动医学分会将为促进我市运动医学专业的发展，继续团结广大同道，不断创新进取，为我市公共卫生事业的发展做出更大的贡献。运动医学是医学与体育运动相结合的一门学科，运用医学的技术和知识，对运动训练进行监督和指导，防治运动伤病。目前国内主要以运动创伤的诊治为主，一般采用全关节镜下或关节镜辅助下的微创技术，开展各种关节损伤和运动相关疾病诊治。