解放军联勤保障部队第九九一医...科普号

疝是指体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位。腹股沟疝是指发生在腹股沟区的腹外疝。腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。典型的腹股沟疝具有疝环(颈)、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。流行病学：根据北美和欧洲国家的有关流行病学资料统计，腹股沟疝的发病率约为1‰～5‰，目前国内尚无全面、系统的流行病学资料。好发人群：成人腹股沟疝好发于年老体弱者，以男性多发；肥胖或超重、长期吸烟者；以及长期慢性便秘、慢性咳嗽、腹水等基础疾病者；特殊人群如女性妊娠期、重体力劳动者如举重运动员。发病机理：腹股沟疝的产生病因尚未完全清楚，与病人性别、年龄、家族史等有关。目前认为，腹壁强度降低和腹内压力增高是腹股沟疝发病的两个主要原因。腹壁强度降低：（1）先天性解剖异常：某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、婴儿鞘突不闭锁或闭锁不完全等造成腹壁强度降低。（2）后天性腹壁薄弱或缺损：腹横筋膜、腹横肌及腹内斜肌的薄弱或缺损，如局部的手术切口愈合不良，外伤、感染、腹壁神经损伤、年老、久病、肥胖所致的肌萎缩等。目前研究认为成人腹股沟疝发生是因为胶原退变引起的耻骨肌孔薄弱是主要原因。腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重等是引起腹内压增高的常见原因。分类：按腹股沟疝发生的解剖部位可分为：1.斜疝：自内环进入腹股沟管的疝；2.直疝：自直疝三角突起的疝；3.股疝：经股环进入股管的疝；4.复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝。临床症状：1.典型症状：成人腹股沟疝的典型症状腹股沟区出现可复性肿块，“卧隐立现”，站立时肿块明显，平卧时消失或回复正常，可反复出现，用手按住肿块并咳嗽，可有膨胀性冲击感。多数患者起病症状相对较轻，仅有轻度坠胀感。2.嵌顿、绞窄性疝通常发生在斜疝，强力劳动或排便等腹内压骤增时，表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使肿块还纳，肿块紧张、发硬，且有明显触痛。嵌顿性疝处理不及时，可发展成为绞窄性疝。绞窄性疝症状较重，常伴有肠袢坏死、穿孔，疼痛可因疝块压力骤降而暂时缓解。绞窄时间较长者，可并发急性炎症，严重者可发生脓毒症，甚至死亡。3.其他症状如嵌顿内容物为肠袢，不但疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的表现。治疗方法：中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组2012年5月修订完成的《成人腹股沟疝诊疗指南》指出：对于成人腹股沟疝，除了少数没有症状的患者可以随诊观察外，其余患者均需治疗。服药、打针对成人腹股沟疝是无效的，只会增加治疗的难度。手术是目前唯一能够治愈疝的治疗方法。因此，腹股沟疝患者应该及早就诊，早诊断、早治疗，选择适宜时机进行择期手术治疗，避免发生病情延误加重，发展为嵌顿性或绞窄性疝等需急诊手术治疗的危机情况。1.保守治疗：无症状的腹股沟疝，可随诊观察；对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝气带或疝托进行保守治疗，但同时避免诱发疾病加重的相关诱因，治疗慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水等慢性疾病，避免造成腹压增高的体力活动、戒烟、改善营养状态等。但若为股疝，或近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。2.手术治疗：有症状的腹股沟疝，可以择期手术，嵌顿性及绞窄性疝，应行急诊手术。关于腹股沟疝手术方式，从循证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。目前手术方法很多，应根据病人的具体情况及医生掌握的技术特点来选择。按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下几种：1.经典缝合疝修补术：（1）加强腹股沟管前壁：Ferguson法；（2）加强腹股沟管后壁：Bassini法、Mcvay法、Halsted法、Shouldice法等；2.无张力疝修补术：（1）加强腹股沟管后壁的无张力疝修补:如单纯平片修补术式和网塞加平片修补术式；（2）腹膜前间隙的无张力疝修补：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修补术式；无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。证据医学证明，无张力修补可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。补片植入须严格执行无菌原则。对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议，对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。（腹部切口一般需要5-6cm）3.腹腔镜腹股沟疝修补术目前腹腔镜疝修补术现在最常用的方法有两种：一种是腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP），另外一种是经腹腹腔镜腹膜前疝修补术（TAPP），对于而经腹腹腔镜腹膜前疝修补术（TAPP）。（腹部仅需三处指甲盖大小切口）腹腔镜疝修补术手术步骤：3.1腹腔镜疝修补术手术步骤（1）腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）具体的手术步骤如下：选择肚脐上方10mm切口以及两侧下腹部5mm切口，分别置入腹腔镜设备进行腹腔探查，明确疝气的具体部位、大小以及是否伴有疝内容物嵌顿；于内环口上方打开腹膜，游离腹膜前间隙，将疝囊与周边组织、神经、血管充分游离；游离耻骨膀胱间隙，充分显露耻骨梳韧带，腹膜前间隙外侧需要达到髂前上棘部位；将腹腔镜下补片充分放置在腹膜前间隙，进行补片固定，缝合腹膜。（2）腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）具体的手术步骤如下：脐部下缘建立一个1cm左右小切口分离进入腹直肌后鞘，沿腹直肌后鞘向下分离进入腹膜前间隙，建立空间，将腔镜器械植入腹膜外空间，游离我们整个的腹膜外空间，将疝囊拖入腹腔，将补片置于肌肉后方腹膜前方，覆盖耻骨肌孔修补腹壁薄弱，进行补片固定。3.2腹腔镜疝修补术的优势与缺点与开放手术相比，腹腔镜腹股沟疝修补术具有明显的优势：（1）腹腔镜手术损伤小，仅需三处小切口，术后恢复快，疼痛较轻，可早期下床活动。（2）通过大补片覆盖腹膜前，修补加固的面积更大，可一次性覆盖三个常见部位的缺损（包括股疝、斜疝、直疝），从而降低手术后复发风险。（3）腹腔镜疝修补术是真正意义上的后入路手术，从腹膜前进行修补，更符合力学原理，可降低术后复发率。用“补桶原理”简单的对比：如果水桶破了，从桶的内面修补比从外面修补更为牢固，因为这更符合力学原理。（4）腹腔镜下观察到是否合并有隐匿疝、对侧疝等，不用另增加切口可一期处理双侧疝。（5）腹壁上是没有长切口，仅三处小切口，愈合后疤痕不明显，更美观；（6）腹腔镜疝修补术于复发疝修补。腹腔镜手术可以避开解剖前次手术创伤所造成的解剖变形的腹股沟管，降低手术难度。因为复发疝有时不知道第一次手术是怎么做的，而且不知道第一次手术它选的补片是哪种类型补片，二次手术需要取补片，创伤较大，手术较困难。腹腔镜疝修补术不足之处：（1）需全身麻醉，建立CO2气腹，对心肺功能要求较高；（2）并不适用于所有腹股沟疝病人，对于较大的、长期反复发作的巨大腹股沟疝，腹腔内可能存在明显粘连，腹腔镜下可能分离困难，手术时间较长；（3）手术费用增加，较传统无张力疝修补术，增加了全身麻醉及腹腔镜工具费用。

一、胆囊疾病有什么症状？近年来，随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，胆囊疾病（包括胆囊炎，胆囊结石，胆囊息肉，或者是胆囊癌等）逐渐成为我国人民的常见病、多发病，发病率居高不下。胆囊疾病当中，最为常见的就是胆囊结石，胆囊结石在人群中的发病率为3%至11%。胆囊有问题的人，常见的表现是中腹部或右上腹疼痛，严重地还可引起胸痛和背部疼痛。除了疼以外，就是经常出现恶心及呕吐，还引起肠道活动的变化，有不明原因的频繁腹泻；胆囊结石也会引起尿液变化，尿会变成黄赤色，如果黄赤明显要考虑胆管梗阻的可能；在胆管被堵塞严重的时候，胆汁不能进入胆道，则可能引起皮肤、眼睛黄染，出现黄疸。二、胆囊疾病高发人群有哪些？医学界常用“5F”来形容胆囊结石等疾病高发人群，具体是指Fatty（肥胖）、Forty（40岁以上）、Female（女性）、Fertility（多次生育）和Family（家族史）。此外，不规律的生活和饮食，也是造成胆囊结石形成的重要原因。而相较于性别、年龄、家族史这些无法避免的因素，不规律的生活和饮食是我们可以给予修正和改变的。三、如何科学防治胆囊结石？1、进食有规律，特别需要强调的是要重视早餐，因为空腹时胆汁分泌减少，而胆固醇含量不变，胆汁浓缩，加之不吃早餐和饮食不规律者，胆囊不能及时排空，易形成结石。2、饮食要有节制，不要偏食，避免暴饮暴食。平时以低脂肪、低胆固醇食物为主，宜多食高纤维的清淡易消化食物，严格控制食用肥肉、辛辣食物、油炸食品，以及含油脂多的干果、及蛋黄、动物内脏、鱼子等，多食新鲜蔬菜水果。3、养成良好的饮食和运动习惯，经常做一些体力活动，维持理想体重，特别是脑力劳动者和上班老是坐着不动的中年人，更要有意识地多做运动，避免长时间坐着，防止过度肥胖。四、哪些胆囊需要手术切除呢？1、曾反复发作胆囊炎的胆囊胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。无论有没有结石，反复发作胆囊炎的结石都是要不得的，因为胆囊炎反复发作，要减少发作就需要少吃油腻，而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院，严重影响生活质量，另一方面，胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚，加之结石反复摩擦胆囊壁，会增加胆囊癌的发生几率。2.可能或曾经引发胆管结石的胆囊上面说到，胆囊炎的发生是因为结石堵在了胆囊出口，这些结石都是比较大的结石，而小一些的结石则可以顺利流出胆囊，然后堵在胆总管中。这时，无论是肝脏分泌的胆汁，还是胆囊储存的胆汁，都无法流入小肠，那么这些胆汁就只有两条路可以走，一条路是返回胆囊，导致胆囊增大发炎，另一条路则是返回肝脏，然后通过肝脏里的细小胆管进入血液，导致人全身的皮肤眼睛发黄，称为“梗阻性黄疸”。当然，胆总管结石首先导致的还是胆管炎，不同于胆囊炎，胆管炎常常导致高烧，甚至休克。一次胆总管结石发作可能只是胆囊里的一颗小结石落入了胆管，而这类病人胆囊内往往含有大量小结石，这些结石都可能再次落入胆管诱发胆管炎，因此，想要避免胆总管结石的反复发作，把胆囊中的结石清理出来才是根本。3.可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊大的结石堵在胆囊出口，小一点的堵在胆总管，那么更小的呢？这样的结石称为“泥沙样结石”，它们可以顺利达到胆总管的开口，而胆总管的开口在十二指肠，旁边紧挨着的就是胰腺管道胰管的开口，于是，接下来这些很小的结石可以更加“顺利”的进入胰管，诱发“胆源性胰腺炎”，显而易见，这类泥沙样结石的胆囊更是要不得。3.无功能的胆囊一些病人虽然没有过胆囊炎发作，但是胆囊里已经全是结石（充满型结石），胆汁很少或几乎没有；或是由于胆囊壁过度增生增厚，导致胆囊腔几乎消失（胆囊腺肌症）。对于这两种情况，由于胆囊几乎没有胆汁可以进入，胆囊没有了储存浓缩胆汁的功能，成为了“无功能胆囊”，若是继续留着，还可能会导致胆囊癌变，得不偿失。4.有息肉的胆囊并不是所有的胆囊息肉都需要切除胆囊。胆囊多发息肉，单发息肉直径小于1cm、有蒂等情况往往提示良性病变，定期复查腹部超声即可。一般来说，胆囊单发息肉，直径大于1cm，宽基底，或胆囊息肉随访过程中增大者，才是要切除胆囊的信号。5.高度怀疑恶变的胆囊对于怀疑或确定为恶性的胆囊病变，经过完善的术前评估后，当然是“能切就切”，解除埋在体内的“定时炸弹”。