上海瑞金医院感染科科普号

对于脂肪肝大家并不陌生，平时没有任何症状，只有在拿到体检报告的那一刻，你才知道自己是脂肪肝患者。刚查出来时，心里可能会紧张一下，但这个病不疼不痒，绝大部分人却没把这个病当回事儿。很多人想不到，检查报告上“脂肪肝”三个字，却可能暗藏着致命隐患。在中国，绝大部分脂肪肝都是由超声发现，但超声有一个局限就是看不太清。实际上腹部超声是通过脂肪肝的一些典型影像学表现来推测，比如明亮肝、肝内管道结构显示不清等。两种更严重的肝病状况——肝纤维化和早期肝硬化在超声下看起来很像单纯脂肪肝，而这两种疾病不及时去肝病科进一步诊断的话可能会错过最佳治疗时机。好在目前有肝生化指标、FibroScan、肝脏组织活检之类的方法可以筛查和排除肝纤维化乃至肝硬化。作为普通人的话，只要在体检后挂一个肝病科或消化内科，咨询一下专科医生的意见就可以了。从目前研究来看，中国的脂肪肝患者里大概是每11个人里才有1个存在肝硬化。对于绝大部分人来说，去专科筛查后很可能会被医生告知：你真的只是脂肪肝，不存在肝硬化。如果不是那一个有肝硬化的倒霉蛋，是不是就可以放任脂肪肝不管了呢？答案是：不行，还得管，而且得好好管。根据一项瑞典的全国性队列研究，对患有脂肪肝的人来说，即使一开始没有肝硬化，他们在30年内的总死亡风险，也比没有肝硬化的、条件相似的对照组的人高出71%。这背后的原因可能是，如果不管脂肪肝，还是会有一部分人从单纯脂肪肝逐渐进展成脂肪性肝炎，乃至肝纤维化。随着肝纤维化进展，这些人的肝脏会发生肝硬化，甚至肝癌。因此，目前最好的办法就是大家都重视起来——毕竟相比于肝硬化和肝癌，脂肪肝逆转起来真的不难。目前为止，全世界都还没有已被批准的用于治疗非酒精性脂肪型肝炎的药物。没有特效药是不是就意味着能躺平呢？当然不行，其实减肥对治疗脂肪肝就很有用！根据现有研究，无论怎样减肥，只要减掉体重的5%～7%，大部分脂肪肝患者的肝脂肪含量就能明显减少，甚至脂肪性肝炎的程度都能减轻；而如果能减掉体重的10%以上，并且保持一年以上，甚至有人连肝硬化都能扭转回去。其实，只要改变一些不健康的饮食习惯，很多人都能减掉不少体重。来自香港社区的数据显示，即使只是遵从膳食指南的要求，比如多吃蔬菜水果，合理摄入碳水化合物和蛋白质，不要暴饮暴食、大鱼大肉，最后这些患者也都能在一年内平均瘦了11斤。更振奋人心的是，那些减重10%或者更多的脂肪肝患者中，97%达到了肝内甘油三酯含量低于5%，几乎可以认为脂肪肝完全消失了。肝脏是一个很能忍耐的器官。非酒精性脂肪肝其实是一个无声的警告，如果放任不管或者忽视它，等出现问题时往往就晚了。幸运的是，我们的肝脏也足够强大，只要你下决心开始行动，逆转并不难。干预脂肪肝，最好的时机是发现它的那一刻，其次就是现在！部分改编自丁香医生

43岁的老何，是个搬场好手，但半年前这个家里的顶梁柱，却无声无息的被逐渐严重的气喘压倒。辗转求医，一样样的排除了肺炎、肺结核、肺癌……因为无论按哪种治疗手段，都无任何好转。感觉自己应该要给家人做最后交代的老何，没想到竟在瑞金医院迎来了生命的触底反弹！去年开始，他总觉得胸闷，一干活儿就喘粗气，体检报告出来似乎看不出什么端倪。但老何的气喘还在不断加重，一点负重就“压”的他气喘吁吁。妻子小林（化名）拉着他在当地医院检查，CT报告出来，右肺里面全是水！“医生说可能是肺癌，很晚的那种。”人生就是这样，绝境中，总能忽地蹦出力量。这次妻子小林格外坚决，带着家里所有的钱，推着老何踏上上海的火车。为了两个娃，也要搏一把。跑了3家三甲医院，抽了80多管血，排查了肺炎，又抗结核治疗了一段时间，打了引流管，做了气管镜、穿刺，治疗却毫无进展。老何的情况越来越糟，积水从右肺蔓延到整个左肺。还是查不出病因，老何想放弃了，他们这样的家庭经不起风雨，钱留着，妻儿的生活就还能继续。但妻子小林执拗的背过身，一字一句地说，“我不要钱，要人的。”不是肺癌、不是肺炎、也排除了肺结核，还有什么没有排查清楚？绝不放弃一丝希望，夫妻俩来到了瑞金医院感染科。接诊的是感染科桂红莲医生，拿到厚厚一叠检查报道，她知道，这又是一个走投无路的病人，又听说肺上“胸水”，而且抗结核治疗效果不好，桂红莲胸中已有丘壑。仔细翻阅报告，最终她的双眼定格在一张血常规报告上，嗜酸性粒细胞百分比高达46%！桂红莲解释说，虽然老何没有咳嗽、咯血、咳果酱样痰等其他典型症状，但按照经验，嗜酸性粒细胞的明显增高，首先要排查寄生虫感染。再加上老何有生吃虾蟹类食物的记录，基本可以判定是肺吸虫病。“终于等到一句确定的话”，夫妻俩瞬间又泪崩了。随后的报告提示：肺吸虫抗体阳性，结果印证了桂红莲医生的猜测。肺吸虫病又称并殖吸虫病，在我国主要为卫氏并殖吸虫、斯氏并殖吸虫等寄生于人体所致，常因生食或半生食含囊蚴的虾蟹、蝲蛄及螺类，或者生饮被污染的水而发病。肺吸虫病是以肺部病变为主的全身性疾病，根据肺吸虫侵犯主要器官的不同，可分肺型、腹型、脑型、皮肤型(结节型)四种类型。早期有腹泻、腹痛，继而发热、咳嗽、咯血、咳棕褐色果酱样黏痰伴胸膜腔积液，或有游走性皮下结节或包块，均应考虑肺吸虫病。如有头痛、癫痫、瘫痪等，应考虑肺吸虫病脑型的可能。“由于肺吸虫病的临床表现复杂多样，局部症状也常不典型，容易造成误诊或漏诊，尤其是当患者出现胸腔积液、肺部斑片影时容易误诊为结核性胸膜炎或肺结核。”明确诊断，接下来的治疗就水到渠成。吃了3天打虫药，老何的气喘就好转了，再经过后续的两三个疗程的巩固治疗就彻底治愈啦。秋风起，蟹脚痒，医生提醒：醉蟹也是生食，经酒泡过的虾蟹是不能将寄生虫的囊蚴杀死的。不过，经过高温煮熟后还是安全的。一次成功的救治，背后是一个团队或者多学科团队共同努力的成果，瑞金人攻坚克难、一切为了病人的信念从不改变，对医学高峰的追求也永不止步。

慢性肝炎-肝硬化-肝癌是慢性乙型肝炎的自然进程，而肝纤维化则是疾病从慢性肝炎进展为肝硬化的必经病理过程。目前慢性乙型肝炎的关键为抗病毒治疗，但众多研究发现，单纯抗病毒治疗并不能完全有效抑制肝纤维化。迄今为止尚未有批准的抗肝纤维化西药，而中药相对于西药的单一作用靶点，有多靶点作用的综合治疗优势，并经过几十年来中医药抗肝纤维化的研究实践证实，目前已有数个经SFDA批准的成药在临床应用。但是两种医疗技术联合应用的优势，尚未通过符合循证医学的临床试验所证实。正是基于抗乙肝病毒治疗不能完全阻止肝纤维化，而联合抗纤维化治疗疗效尚缺乏高级别临床依据的这一现状，上海交通大学医学院附属瑞金医院和上海中医药大学附属曙光医院联合完成了一项随机、双盲、双中心、安慰剂对照的试验，旨在评估扶正化瘀片联合恩替卡韦在治疗显著肝纤维化/肝硬化慢性乙型肝炎患者逆转肝纤维化的效能。该研究将肝组织学符合Ishak≥3分的52例慢乙肝患者按1:1随机分成两组：试验组（扶正化瘀片和恩替卡韦）和对照组（安慰剂和恩替卡韦），且治疗48周后46例进行了第二次肝组织学检查。1、试验组的肝纤维化改善（定义为Ishak评分下降≥1期）率显著高于对照组（81.8%vs.54.2%，P＜0.05），且对照组仍有3例患者肝纤维化恶化。2、试验组的肝脏炎症改善（定义为：Knodell炎症评分下降≥1级且纤维化分期不恶化）率显著高于对照组（59.1%vs.25.0%，P＜0.05）。3、采用SHG/TPEF方法进一步确认配对的肝组织不同胶原蛋白特征的变化，也证实了数个胶原蛋白特征指标试验组显著优于对照组（P＜0.05）。这些发现提示，针对存在显著肝纤维化/肝硬化的慢性乙型肝炎患者，扶正化瘀片联合恩替卡韦相对于单用恩替卡韦在改善肝脏炎症和纤维化方面有显著优势，提示抗病毒联合抗纤维化治疗能够带来更好的肝组织学改善。本文“HistologicalOutcomeofFuzhengHuayuplusEntecavirCombinationTherapyinChronicHepatitisBPatientswithSignificantLiverFibrosis”已于2020年在华誉出版社（XHP）英文期刊JournalofClinicalandTranslationalHepatology上发表，DOI：10.14218/JCTH.2020.00004。

骨质疏松症（OP）是一种以低骨量和骨组织微结构破坏，导致骨骼脆性增加极易发生骨折的全身性疾病。根据病因可分为原发性、继发性和特发性三类，而继发性因素中，自身免疫性肝病（尤其是自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎）属于常见的疾病因素，而为治疗自身免疫性肝炎而长期应用的类固醇激素又是最常见的药物因素。自身免疫性肝病与骨质疏松症的关系由此可见一斑。①“无声无息”：患者往往等到骨折才知道；②女性比男性多：由于绝经后，女性性激素分泌锐减，加速骨质的流失；③随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继上升。妇女过早绝经；遗传因素；体型瘦小；钙质不足；缺乏运动；吸烟、酗酒；过量饮用咖啡或浓茶；长期服用某些药物，例如类固醇激素、过量的甲状腺激素等；患病如类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、自身免疫性肝病（包括AIH和PBC）等。1、审查和评估个人的身体状况，日常生活习惯与方式，以帮助诊断致病的原因。2、检查骨密度：目前最被医学界认同的检查方式是双能X线吸收法（DEXA），这个方法可准确测量骨量流失的程度，过程简单而安全。超声骨密度仪是骨质疏松症的筛查手段。预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在35岁之前，达到个人最高的骨量。摄取足量的钙质；适量的负重运动；家居安全，以防骨折；健康的生活习惯（戒烟、戒酒及减少饮用咖啡浓茶等）；妇女在更年期后经医生同意后选择补充雌激素亦能保持骨密度。①均衡饮食；②进食足够富含钙质的食物（乳品类、豆制品类、海产品、蔬菜类、坚果类等）；③从食物或晒太阳中吸取足量维生素D，有助于钙质吸收；④适量进食肉类（每天约四至六两），以免吸取过量蛋白质，增加钙质流失；⑤每天进食1至2个水果其中以橙、柑、西柚、奇异果较佳，因其含有丰富维生素C，有助骨骼健康；⑥减少用盐量及减少吃腌制食物，如榨菜、腊味、罐头食品等，可减少钙质流失。OP的治疗包括基础治疗和药物治疗。基础治疗（调整生活方式+骨健康补充剂）不可缺少，但不是全部。骨质疏松的原因并不是因为缺钙，假如只服用钙或维生素D，再多的钙也会流失。而药物治疗包括双膦酸盐类、降钙素、雌激素和选择性雌激素受体调节剂等，应由专科医生根据不同患者需要而作决定，患者绝不应该自行服药。上海瑞金医院感染科自身免疫性肝炎专病门诊（时间：每周二下午）

临床中，很多女性在偶然的体检或因为其他疾病化验时发现碱性磷酸酶或γ-谷氨酰转移酶升高，很多医生会说“没关系”或者“可能是胆囊炎”等引起的，而放弃进一步明确病情，即便此时没有任何症状，也许就是原发性胆汁性胆管炎（PBC）患者。临床症状典型者，诊断多无困难，但此时病情多属晚期，故早期诊断是决定治疗成败的关键。原发性胆汁性胆管炎是一种病因未明的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病，多见于中年女性，以40~60岁更为多见。早期症状缺乏或较轻，乏力、皮肤瘙痒、黄疸、肝区不适为常见的症状，晚期患者可出现腹水、门脉高压症和肝功能衰竭。原发性胆汁性胆管炎，以前也称为“原发性胆汁性肝硬化”，是一种自身免疫性、慢性进行性胆汁淤积性肝病，早期是肝内胆管的非化脓性、破坏性炎症，进一步发展致使小胆管狭窄、闭塞及消失，最后进展至肝硬化。可以发现该病从早期小叶间胆管炎症至肝硬化是一个逐渐发展的过程，只有经过多年，发展到晚期才会形成肝硬化。也就是说这类疾病称之为“原发性胆汁性肝硬化”，并不是说已经是“肝硬化”了。所以，这个病名并不能真实反映该病的实质，也给患者带来沉重的精神负担，因此，在国内外专家的努力下，该病正式更名为“原发性胆汁性胆管炎”，简称仍是“PBC”。现在大家听到这个诊断会更清楚地了解自己患有哪种疾病，也不致引起恐慌。主要包含一下两点：原发性胆汁性胆管炎早期只是小叶胆管的非化脓性炎症，逐步进展，晚期发展为肝硬化。在早期明确诊断、进行规范治疗的前提下，可以使得病情恢复，对熊去氧胆酸（UDCA）应答良好的早期患者可以长期保持病情稳定而不发展至肝硬化，其生存率与普通人群无异；中期可以减轻炎症，延缓病情发展，晚期进行治疗疗效较差。该病病因复杂，发病机制尚不十分清楚，理论上来说，如果不进行治疗，PBC会缓慢进展，不会自行缓解的，所以早诊断、早治疗、规范治疗十分重要。临床中会发现，很多人一直来配药，在她们看来，病情一旦明确诊断，只要一直吃药就可以了，没有必要进行复查和随访了。其实不然，复查至少有两方面重要意义。一是了解治疗效果，就是说服用药物后反应如何，是否到达预期疗效，因为并不是所有的人给予治疗都会取得较好的疗效，部分人疗效不佳，定期复查显得格外重要，可依据复查结果修改治疗方案。二是了解并发症，PBC可以进展为肝硬化，也可以出现门静脉高压、腹水，甚至进展为肝癌，定期复查就可以做到系统全面的评估，不至于发展到疾病晚期，束手无策。肝脏是沉默的器官，各种慢性肝病均可以无症状而发展为肝硬化，有些症状往往是非特异的，平时生活中出现的蛛丝马迹一定要引起重视做到防微杜渐。上海瑞金医院感染科自身免疫性肝炎专病门诊（时间：每周二下午）

直播时间：2023年03月16日14:29主讲人：周惠娟副主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科问题及答案：问题：感恩老师！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乙肝肝硬化引起脾大亢进，血小板60，无力，气短，现在吃恩替卡韦，护肝片，肝功能不好，严重吗视频解答：点击这里查看详情>>>

据世界卫生组织公布的《2030年最常见死因预测》报告，在未来的一百年里，癌症将继续位居人类“夺命榜”首位，成为威胁生命的头号杀手！而我国更是受到癌症特别是肝癌威胁最为严重的国家，平均每10分钟就有7人被确诊为肝癌，而同时有6人死于肝癌，为什么有如此高的死亡率呢？这其中不仅与患者体检不全面，未及早发现肿瘤有关，也与病人对肝脏结节认识不清有密切关系，导致绝大多数肝癌确诊时已属于晚期，痛失治疗的最佳机会！那么，如何才能早期发现肝癌呢？我们首先要从这个看似不起眼的“肝脏结节”说起。 什么是肝脏结节？ 正常情况下，人体肝脏内部不存在结节，而只有当肝脏中出现异常增生的组织时，才能形成结节。 肝脏结节有几种？哪些是好的，哪些是坏的？ 肝脏结节大体可分为2种，也就是良性结节和恶性结节。 良性结节比较多见，最常见的就是肝囊肿、肝血管瘤。肝囊肿是肝内小胆管或淋巴管发育障碍引起管腔内容物潴留而形成的“小水泡”； 血管瘤是肝内末梢小血管先天性发育畸形而形成的海绵样血管丛；这两种结节大多生长非常缓慢，对人体影响很小，一般无需处理，即使有个别生长比较快，也不会出现转移或侵犯正常组织的情况。 还有一类肝脏结节虽然属于良性结节，但却是由于各种感染而造成的病理性结节，比如细菌感染造成的肝脓肿、寄生虫感染引起的肝脏虫卵结节等，这些结节不属于恶性结节，但会造成肝脏局部损害，通常经过抗感染、保肝治疗等都可痊愈。但是，对于各种原因引起的肝硬化结节，虽然也属良性，却非常容易转化为肝脏恶性结节，因此，必须要在医生的指导下密切监测。 另外，还有一些罕见的肝脏结节比如肝脏炎性假瘤、肝细胞腺瘤等也属于良性结节。这些结节在早期往往没有症状，只有在结节逐渐增大到一定程度引起局部压迫的时候才会察觉，有时容易误诊为肝脏恶性肿瘤。但手术切除后患者的生存期不受影响，预后良好。 与肝脏良性结节对应的就是人类生命的最大“克星”——肝脏恶性结节。最常见的是肝细胞癌和胆管细胞癌，以及其他部位肿瘤的转移癌，比如肠癌肝转移、胰腺癌肝转移等；它们与良性结节的最大区别是前者生长快，侵犯性强，易转移，治疗手段有限，患者生存期极短。晚期肝脏肿瘤在不治疗情况下的平均存活时间只有约3-4个月，即使使用目前最先进的靶向药物，中位生存期也只能延长约1年左右。但是，如果能够做到早期诊断，治疗后的生存期则可长达5年以上，部分病人甚至能彻底治愈。可见，早期诊断是延长患者生命的重要手段。 然而，理想与现实总是存在着差距。由于现代人在高压力快节奏的生活中常常会忽视定期正规体检；同时早期肝脏恶性结节比较小，非常容易和良性结节相混淆。如果再忽略进一步的检查诊断，就会因“小”失“大”，酿成无法挽回的后果，甚至付出生命的代价。 那如何才能尽早发现肝脏恶性结节呢？ 首先，定期体格检查是早期诊断的必要条件。特别是对于那些有慢性乙肝或丙肝感染、肝硬化、男性、年龄大于40岁、有肝癌或肝硬化家族史，肥胖、酒精性肝病、脂肪肝以及糖尿病等肝癌高危人群，更应在专业医生的指导下做好精细化管理，密切监测肝脏变化，这样才能保证在疾病早期及时准确的诊断，进而为后续选择个性化治疗手段提供可能，最大化的使患者获益。 其次，发现可疑肝脏结节后要尽快至肝脏肿瘤专病门诊进一步确诊。恶性肿瘤早期表现往往不典型，与肝脏良性结节有时很难鉴别。因此，必须要在专业医生的指导下，利用更多先进手段对结节性质加以判断。目前，肝癌早期诊断的手段和方法更加丰富，除常规超声、CT、磁共振（MRI）检查以外，肝脏肿瘤血清标志物、肝癌体液活检技术、肝癌高危基因诊断以及正电子发射全身扫描（PET-CT及PET-MRI）等手段已用于临床，为肝癌的早期精确诊断提供了可能。对于个别病情复杂不能确定结节性质的病人，还可以利用肝脏肿瘤多学科会诊这一模式，集合多学科高级专家共同讨论，综合分析，为肝癌的早期诊断提供更高水平的诊疗服务。 总之，肝癌作为我国死亡率排第二位的恶性肿瘤已成为全社会关注的焦点。不论一般人群还是高危人群，重视肝脏结节并做好定期筛查或在专业医生的指导下密切监测随访，是肝脏肿瘤早期诊断的有力保障。我们将以最专业的知识和最诚挚的关怀，为患者带去更多生的希望和曙光。

自身免疫性肝炎（AIH），是自身免疫性肝病中的一种，其病理表现以肝细胞损害为主。AIH与自身免疫功能异常相关，是一种慢性疾病，自然病程时间长，呈进行性发展，如不及时合理治疗，最终会导致肝硬化、肝衰竭。自身免疫性肝炎是由自身免疫反应引起的慢性肝脏炎症性疾病，不会传染。目前认为其发病原因是由于机体免疫系统对自身抗原免疫耐受被打破，诱发对肝脏的免疫攻击而致病。发病可能与感染、化学因素、细胞免疫性损伤、自身抗原的分子模拟等因素有关。总体而言，自身免疫性肝炎多发于女性，男女之比1:4，有10~30岁及40岁以上两个发病年龄高峰，其临床特征表现缺乏特异性，比较难以判断。临床检查可发现有不同程度的血清转氨酶升高、高γ-球蛋白血症、自身抗体阳性等，组织学检查多见以淋巴细胞、浆细胞浸润为主的界面性肝炎，部分严重病例会快速进展为肝硬化和肝衰竭。自身免疫性肝炎的诊断有一定难度，临床诊断多以排除法和综合指标判断为主，肝穿刺有利于诊断。由于其多以肝功能异常起病，易被误诊为其他肝病。早期多予保肝降酶治疗，病情多次反复发作后，才被确诊为自身免疫性肝炎。自身免疫性肝炎治疗的主要目的是缓解症状，改善肝功能及病理组织异常，减慢向肝纤维化的进展。与乙肝、丙肝等传染性肝炎的治疗不同，乙肝、丙肝主要以抗病毒治疗为主，而到目前为止，自身免疫性肝炎的治疗仍以免疫抑制剂为主，可供选择的治疗方案为强的松龙与硫唑嘌呤联合治疗或较大剂量的强的松龙单独使用。经使用免疫抑制剂治疗后，多数患者可获得临床、生化和组织学缓解。因此，有必要严格规范用药。自身免疫性肝炎易复发，应该在专科医生的指导下进行激素的合理应用，不能随意进行减量和停用。早期诊断和早期治疗是提高缓解率的关键，有效的治疗是自觉症状改善先于实验室指标好转，最后是组织学改善，组织学的改变滞后于临床和实验室改变，因此治疗应持续至少3年且在生化缓解后再持续至少24个月。治疗时间越长，复发概率越低，因此值得考虑。撤药前的肝活检对于确立缓解的诊断是必须的。组织学的改善是避免进展为肝硬化的关键。虽然到目前为止，关于自身免疫性肝炎的发病机制仍未完全阐释清楚，但对于自身免疫性肝炎患者来说，及时确诊并配合合理的免疫抑制剂，可以延缓疾病进展，预防严重肝病（腹水、上消化道出血、肝性脑病等）并发症发生。上海瑞金医院感染科自身免疫性肝炎专病门诊（时间：每周二下午）

直播时间：2023年03月16日14:00主讲人：桂红莲副主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科问题及答案：问题：你好，老师慢乙肝低病毒血症恩替可以换用taf吗，换药需要过渡吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：老师好！我检查了B超肝脏没问题，去年九月份查的病毒复制活跃。现在检查球蛋白36.6。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我可以图文联系吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：结肠癌转移肝，现在吃荤的就胀气，不消化视频解答：点击这里查看详情>>>问题：好的谢谢老师！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：老师好！我是乙肝病毒携带者，最近检查球蛋白高1.6需要治疗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>