济宁市第一人民医院肛肠外科科普号

（1）必须保持每天解出大便。 肛门疾病手术后，由于病人担心大便污染手术野，或者因为怕疼痛而不愿解大便，结果可能发生大便嵌顿在肛门上方的直肠内，此时要想解出大便难上加难，甚至需用手指抠出大便，疼痛更加严重。 因此病人必须多吃蔬菜、粗粮、麻油，必要时口服聚乙二醇4000散等泻药帮助解大便。 （2）每天换药，防止靠拢愈合（假性愈合）。 肛门疾病病痔瘘裂术后伤口的恢复归功于：三分手术，七分换药。 肛门疾病手术后伤口由于受粪便的刺激，极易感染，因此常规方法伤口予以开放，伤口是靠肉芽组织填充和皮肤爬行而愈合。 肛门疾病术后伤口含肛门外伤口和肛门内伤口，肛门内伤口和肛门外伤口是连成一片的。 如果伤口不予以换药，肛门外伤口就会发生靠拢愈合，又称假性愈合。 ①如较浅的伤口发生靠拢愈合（假性愈合），肛门内伤口则难以愈合，导致医源性肛裂，每次解大便肛门疼痛、流血。 ②如较深的伤口发生靠拢愈合（假性愈合），肛门就会发生塌陷、畸形，导致肛门括约功能障碍。 ③如何防止肛门疾病手术后伤口靠拢愈合（假性愈合）？ 换药时用血管钳夹住碘伏，将伤口分开；或者用棉签分开伤口。伤口分开后再消毒清洗和填充纱布，防止伤口靠拢愈合；待肉芽组织长起来将伤口填平，伤口两侧皮爬行将伤口创面覆盖。 （3）解完大便后换药 ①大便解完后，应用柔软毛巾和温水将肛门处的大便轻轻擦除干净，防止大便对伤口的刺激，再用电吹风将肛门吹干。 ②病人置左侧屈膝卧位（双膝尽量靠近腹部），病人右手将肛门向右侧扒开，换药者左手将肛门向左扒开，肛门扒开后，以利换药，并减轻疼痛。 ③笔者认为采用康复新浸湿的纱条塞入伤口换药，抗感染效果较好。在用康复新浸湿的纱条塞入伤口前，可用棉签在肛门口涂抹马应龙痔疮膏，起润滑作用，以利纱条塞入。 由于肛门疾病痔瘘裂术后伤口的恢复一般需要2周～2月，而有的病人又不愿呆在医院很长时间，因此这类病人家属要做好学会换药的准备，其实换药方法也比较简单，很容易学会。期间病人家属必须陪病人每周到医院门诊复查一次，不断得到医生指点，及时调整换药方法。每周到医院门诊复查另一好处就是如伤口长得不满意可及时处理，如肉芽组织长得过快需剪除，如发生皮肤内卷应切除，如此才能保障伤口长得健康、满意。

结肠镜诊疗的并发症-ASGE发表时间：2008-11-02 发表者：消化内镜中心 (访问人次：1360) 结肠镜诊疗的并发症是消化内镜在常见临床情况下应用的系列讨论之一。由美国消化内镜学会提供。在撰写这一指南的过程中，除MEDLINE检索到的文章外，还参考一些专家推荐的文章。内镜的合理应用指南基于目前的一些重要综述和专家共识。还需要大量的临床对照研究加以确定和必要的修订。临床上实际情况和指南有所差异时应适当调整。0 引言结肠镜诊疗的并发症较少见，但可能是严重且致命的。一组超过25 000例诊断性结肠镜的研究报告总的并发症（主要是出血和穿孔）发生率为0.35%[1]，与最近3 196例前瞻性研究报告的0.3%相似[2]。结肠镜下息肉摘除并发症发生率升高到2.3%[1]，但其并发症的发生率少于开腹结肠切除和息肉摘除，后者发生率为14-20%[3,4]，并有5%的死亡率[3]。社区医疗单位肠镜并发症发生率则难以确定，因为并发症发生率的报告主要来自有经验的中心。另外，随着设备、电子手术技术和诊疗经验的提高，结肠镜检查和息肉摘除的并发症发生率降低[5]。无症状人群结肠镜筛查并发症发生率为0.2-0.3%，包括出血、穿孔、心肌梗死和脑血管意外[6,7]。随着大量的多中心数据的引入如临床后果研究启动（CORI）计划，在将来能更好地用于并发症的评估。然而，尽管能更准确地获取操作后立即出现的并发症的数据，因为没有报道，迟发性并发症仍然被低估。肠镜下息肉摘除的方法有以下几种，冷活检、热活检（如用烧灼术活检）和有或没有电活检的圈套活检。氩离子凝固也用于将大的无蒂息肉分块摘除[8,9]。息肉摘除的并发症同样包括诊断性结肠镜的并发症。另外，与息肉摘除直接相关的并发症有急性或迟发性出血、息肉摘除部位的穿孔和息肉摘除术后凝固综合征。与镇静剂相关的并发症已在上消化道内镜指南中述及[10]。1并发症的危险因素既往肠镜检查和体格检查表明检查前用药和凝血机制异常会增加出血的危险性。尽管一组4 735例息肉摘除用纯切电流和凝固或混合电流发生的出血相近，但一般认为用纯切电流可能会增加出血的危险[11,12]。随着内镜医师经验的增加，息肉摘除术后出血发生率会降低[13]。息肉的大小与穿孔发生的关系还不清楚[14]，然而，认为右侧无蒂息肉穿孔发生率最高，因为这些区域结肠壁最薄[15]。2并发症的预防尽管做了最大的努力，在结肠镜检查或息肉摘除时总有发生并发症的危险，然而，一些措施可以使并发症的发生最少化。准确的收紧切除息肉的圈套需要有一定的经验。不适当的延迟关闭圈套器会导致息肉茎部干燥，从而使圈套器不能完全闭合。相反在关闭圈套器之前烧灼不够就容易引起出血。另外，要非常小心避免将正常黏膜收入圈套器[16]。用生理盐水或去甲肾上腺素注射到息肉基底或息肉下使息肉抬高，并增加了息肉与黏膜下层分离的程度，已将这种方法作为一种降低息肉摘除术后出血危险的技术，尤其用于位于结肠右侧大的无蒂息肉的摘除，同时也降低了热损伤的深度[17-20]。也有用金属夹或可分离的圈套器等机械方法预防息肉切除相关的出血[21,22]。对于有凝血障碍的患者，要推迟检查或纠正凝血异常更为合适。因为这些并发症并不常见，因而也没有对照研究证明这些方法的优点。为减少出血, 可考虑使用不用电烧灼的小圈套器替代热活检钳治疗小的息肉 [23]。3肠道准备相关的并发症结肠镜检查前清洁肠道是为了更好地观察结肠黏膜，另外，还可以降低肠腔内有潜在爆炸性气体的浓度。已报道的肠道内气体爆炸的并发症极少[5,24]。一组研究发现尽管只用标准的磷酸苏打灌肠行乙状结肠镜检查前的准备，有10%的患者肠腔内有可燃气体氢气和甲烷，而用聚乙二醇行肠道准备的患者没有可燃气体[25,26]。其他研究发现用甘露醇行肠道准备有肠道气体爆炸的潜在危险[27]。常用的肠道准备有两种类型：含有聚乙二醇（PEG）的平衡盐液和非聚乙二醇液如枸橼酸镁和磷酸盐（口服磷酸苏打）。在老年人、肾功能不全或淤血性心衰的患者，两种准备方法都可能引起致命性水电解质紊乱。口服肠道准备的其他少见并发症有呕吐引起的贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss tears）[31-33]、食管穿孔[34]和吸入性肺炎[35]等。用磷酸盐行肠道准备可能引起炎症性肠病患者肠黏膜的内镜及组织学改变[36]。4 穿孔结肠镜操作过程中出现的结肠穿孔可能来自结肠镜对肠壁的机械损伤、气压伤或直接由于治疗所致。穿孔的早期症状有持续性腹痛和腹胀，后期症状主要由腹膜炎所致，包括发热和白细胞升高，胸腹平片发现膈下有游离气体。CT检查优于立位平片[37]，因此，对怀疑有穿孔，而胸腹平片检查又没有发现有游离气体的患者，应考虑腹部CT检查。诊断性和治疗性结肠镜穿孔发生率差别不大。一组25 000例结肠镜诊疗，诊断性结肠镜穿孔发生率为0.2%[1]，其中6 000例结肠息肉摘除穿孔发生率为0.32%。而另一组5 000例结肠镜诊治报告发现，诊断性结肠镜穿孔发生率为0.12%（4例），息肉摘除者穿孔发生率为0.11%（2例）[38]。对1 172例患者的1 555个息肉摘除的回顾分析报告发现只有1例1 cm大小的有蒂息肉摘除后发生沉默型穿孔[16]。一组591例患者结肠镜下摘除息肉1 000个无穿孔发生[39]。一组777例患者摘除息肉2 019个息肉，有2例发生穿孔（0.3%）[40]。而另一组3 196例的结肠镜筛查前瞻性研究无穿孔发生[2]。5 出血结肠镜诊治后出血归于下消化道出血范畴，其发生后可能需要输血、住院、重新行结肠镜或手术[2]。出血可能在息肉摘除后很快发生，也有在操作后29 d才出现[41]。出血部位可以通过内镜检查或红细胞核素扫描确定[42]。报告的息肉摘除术后出血的发生率为0.3%-6.1%[2，11]。美国消化内镜协会（ASGE）的调查发现25 000例诊断性结肠镜出血发生率为0.09%，6 000例息肉摘除者出血发生率为1.7%[1]。一组1 795个息肉摘除后有48个息肉摘除处发生出血（2.7%）[38]。一组报告0.64%的息肉摘除后发生出血（0.85%的患者）[12]，其中10例患者中有3例需要输血。另一系列591例患者行1 000个息肉摘除，有8例发生小的出血（1.4%）[39]。其他研究者报道息肉摘除后立即出现出血者为1.5%，迟发出血为1.9%[40]。尽管热活检、冷活检和圈套电烧灼的出血率有差别，但没有研究者证实这一观点。6 息肉摘除术后凝固综合征已有报道在息肉摘除的过程中，由于电凝固对肠壁的损伤，可引起0.51-1.2%的患者有跨膜的烧伤，引起息肉摘除术后凝固综合征[16,40]。这一综合征一般发生在结肠镜后1-5 d，典型表现有发热、局限性腹痛、腹膜炎征候和白细胞增多，放射检查没有游离气体。6篇报道中有5篇报道的病例息肉位于结肠右侧壁，并均为无蒂息肉[16]。识别这种情况非常重要，因为这一情况无需手术治疗。7 其他并发症结肠镜诊疗的其他少见并发症包括脾破裂[43]、急性阑尾炎[44]、肠系膜血管撕裂引起的腹腔内出血。如果用于消毒的戊二醛没有清洗干净也会引起化学性结肠炎[45]。结肠镜下息肉摘除的并发症还包括菌血症[46]、腹膜后脓肿[47]、皮下气肿[48,49]、圈套器将正常肠黏膜套入[16]。与结肠镜有关的死亡也有报道，已报道的83 725例操作有5例死亡（0.006%）[50]。8并发症的治疗所有单纯穿孔的患者均需考虑手术处理，尽管穿孔通常需要手术修复，部分病例也可考虑非手术处理[51]，沉默型穿孔或局限性腹膜炎没有脓肿形成的征兆，且保守治疗有效的患者可以避免手术[52,53]。腹腔镜下穿孔修补也是可行的[54]。所谓的微小穿孔是指发现比较早（息肉摘除后6-24 h），表现为局限性的腹痛和腹肌紧张，而没有弥漫性腹膜炎的刺激症状[55]。这类患者的处理为肠道休息、静脉使用抗生素和观察临床表现有无恶化。尽管有报道将穿孔处用夹子闭合[56]，但这种方法目前还没有被推荐。息肉摘除术后出血通常比较明显，可以通过结肠镜进行治疗。用于消化道出血的治疗方法，除标准的内镜治疗（如注射治疗、热凝固和电凝固）外，近来有套扎、环内结扎和止血夹等用于临床[57,58]。非内镜下处理方法包括血管栓塞和手术[59]。处理息肉摘除术后出血并非都需要进入重症监护病房。息肉摘除术后凝固综合征通常用静脉内补液、使用广谱抗生素和禁食到症状消失等措施[16]，也有通过口服抗生素在门诊治疗获得成功的报道[40]。9 结肠镜染色如果发现病灶后不准备立即经内镜摘除，或需要定位行内镜随访，用可以永久存在的染料（如印度墨水）在结肠病灶附近刺纹，从而使随后的外科手术或内镜随访容易定位。注射永久存在的天然墨水，也需要考虑操作的安全性。一组55例用印度墨水结肠刺纹的患者，平均36 mo后活检复查，发现6例患者结肠有轻度慢性炎症，1例有增生改变[60]。一组7例患者行结肠刺纹标记后1 d到7 w行手术治疗，发现组织学改变有结肠黏膜下和浆肌层组织坏死、水肿、中性粒细胞浸润等[61]。结肠刺纹标记后也有发生伴有腹膜炎的结肠脓肿的报道[62]。有关这一主题的综述报告结肠刺纹标记并发症发生率约为0.22%[63]。动物实验中将印度墨水稀释（1:100）到内镜和腹腔镜可见的程度，在注射后7 d到1 mo行腹腔镜下手术，没有发现明显的组织学改变[64]。最近报道对113例患者行188处注射一种新的碳基永久标记物，没有并发症发生[65]。10 结肠镜检查失败后钡剂灌肠造影的安全性假如没有发生穿孔，患者已经做了充分准备，而结肠镜检查失败，可以考虑当日行钡剂灌肠造影检查[66]。而结肠镜下息肉摘除术后或结肠行深的活检（直肠除外）后5 d内行钡剂灌肠检查是不安全的[67,68]。然而有关这一措施重要性的资料很少。另外，结肠息肉摘除后立即行结肠CT成像（仿真肠镜）是否安全还不清楚。 总之, 结肠镜检查的并发症虽然少见，但不可避免，发生率一般在0.35%以下。因为有发生并发症的可能就要建立知情告知制度。操作并发症包括穿孔、出血、息肉摘除术后凝固综合征、感染、准备相关的并发症和死亡，治疗性结肠镜并发症发生率多于诊断性结肠镜。与结肠息肉摘除相关并发症的危险因素包括息肉的部位和大小、操作者的经验、息肉摘除的技术和使用的凝固电流的种类。大而无蒂息肉下注射盐水可以减少热损伤的深度，从而降低了并发症的发生。并发症的早期识别和及时处理可以降低患者的死亡率。针对不同的并发症采用不同的治疗方法，如息肉摘除术后凝固综合征采用支持治疗，出血后在肠镜下注射或电凝止血，手术修补单纯的穿孔。考虑到危险因素，及时识别潜在的并发症，并采取合理的处理使危险性降到最小，可以促进患者的转归结肠镜诊疗的并发症-ASGE发表时间：2008-11-02 发表者：消化内镜中心 (访问人次：1360) 结肠镜诊疗的并发症是消化内镜在常见临床情况下应用的系列讨论之一。由美国消化内镜学会提供。在撰写这一指南的过程中，除MEDLINE检索到的文章外，还参考一些专家推荐的文章。内镜的合理应用指南基于目前的一些重要综述和专家共识。还需要大量的临床对照研究加以确定和必要的修订。临床上实际情况和指南有所差异时应适当调整。0 引言结肠镜诊疗的并发症较少见，但可能是严重且致命的。一组超过25 000例诊断性结肠镜的研究报告总的并发症（主要是出血和穿孔）发生率为0.35%[1]，与最近3 196例前瞻性研究报告的0.3%相似[2]。结肠镜下息肉摘除并发症发生率升高到2.3%[1]，但其并发症的发生率少于开腹结肠切除和息肉摘除，后者发生率为14-20%[3,4]，并有5%的死亡率[3]。社区医疗单位肠镜并发症发生率则难以确定，因为并发症发生率的报告主要来自有经验的中心。另外，随着设备、电子手术技术和诊疗经验的提高，结肠镜检查和息肉摘除的并发症发生率降低[5]。无症状人群结肠镜筛查并发症发生率为0.2-0.3%，包括出血、穿孔、心肌梗死和脑血管意外[6,7]。随着大量的多中心数据的引入如临床后果研究启动（CORI）计划，在将来能更好地用于并发症的评估。然而，尽管能更准确地获取操作后立即出现的并发症的数据，因为没有报道，迟发性并发症仍然被低估。肠镜下息肉摘除的方法有以下几种，冷活检、热活检（如用烧灼术活检）和有或没有电活检的圈套活检。氩离子凝固也用于将大的无蒂息肉分块摘除[8,9]。息肉摘除的并发症同样包括诊断性结肠镜的并发症。另外，与息肉摘除直接相关的并发症有急性或迟发性出血、息肉摘除部位的穿孔和息肉摘除术后凝固综合征。与镇静剂相关的并发症已在上消化道内镜指南中述及[10]。1并发症的危险因素既往肠镜检查和体格检查表明检查前用药和凝血机制异常会增加出血的危险性。尽管一组4 735例息肉摘除用纯切电流和凝固或混合电流发生的出血相近，但一般认为用纯切电流可能会增加出血的危险[11,12]。随着内镜医师经验的增加，息肉摘除术后出血发生率会降低[13]。息肉的大小与穿孔发生的关系还不清楚[14]，然而，认为右侧无蒂息肉穿孔发生率最高，因为这些区域结肠壁最薄[15]。2并发症的预防尽管做了最大的努力，在结肠镜检查或息肉摘除时总有发生并发症的危险，然而，一些措施可以使并发症的发生最少化。准确的收紧切除息肉的圈套需要有一定的经验。不适当的延迟关闭圈套器会导致息肉茎部干燥，从而使圈套器不能完全闭合。相反在关闭圈套器之前烧灼不够就容易引起出血。另外，要非常小心避免将正常黏膜收入圈套器[16]。用生理盐水或去甲肾上腺素注射到息肉基底或息肉下使息肉抬高，并增加了息肉与黏膜下层分离的程度，已将这种方法作为一种降低息肉摘除术后出血危险的技术，尤其用于位于结肠右侧大的无蒂息肉的摘除，同时也降低了热损伤的深度[17-20]。也有用金属夹或可分离的圈套器等机械方法预防息肉切除相关的出血[21,22]。对于有凝血障碍的患者，要推迟检查或纠正凝血异常更为合适。因为这些并发症并不常见，因而也没有对照研究证明这些方法的优点。为减少出血, 可考虑使用不用电烧灼的小圈套器替代热活检钳治疗小的息肉 [23]。3肠道准备相关的并发症结肠镜检查前清洁肠道是为了更好地观察结肠黏膜，另外，还可以降低肠腔内有潜在爆炸性气体的浓度。已报道的肠道内气体爆炸的并发症极少[5,24]。一组研究发现尽管只用标准的磷酸苏打灌肠行乙状结肠镜检查前的准备，有10%的患者肠腔内有可燃气体氢气和甲烷，而用聚乙二醇行肠道准备的患者没有可燃气体[25,26]。其他研究发现用甘露醇行肠道准备有肠道气体爆炸的潜在危险[27]。常用的肠道准备有两种类型：含有聚乙二醇（PEG）的平衡盐液和非聚乙二醇液如枸橼酸镁和磷酸盐（口服磷酸苏打）。在老年人、肾功能不全或淤血性心衰的患者，两种准备方法都可能引起致命性水电解质紊乱。口服肠道准备的其他少见并发症有呕吐引起的贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss tears）[31-33]、食管穿孔[34]和吸入性肺炎[35]等。用磷酸盐行肠道准备可能引起炎症性肠病患者肠黏膜的内镜及组织学改变[36]。4 穿孔结肠镜操作过程中出现的结肠穿孔可能来自结肠镜对肠壁的机械损伤、气压伤或直接由于治疗所致。穿孔的早期症状有持续性腹痛和腹胀，后期症状主要由腹膜炎所致，包括发热和白细胞升高，胸腹平片发现膈下有游离气体。CT检查优于立位平片[37]，因此，对怀疑有穿孔，而胸腹平片检查又没有发现有游离气体的患者，应考虑腹部CT检查。诊断性和治疗性结肠镜穿孔发生率差别不大。一组25 000例结肠镜诊疗，诊断性结肠镜穿孔发生率为0.2%[1]，其中6 000例结肠息肉摘除穿孔发生率为0.32%。而另一组5 000例结肠镜诊治报告发现，诊断性结肠镜穿孔发生率为0.12%（4例），息肉摘除者穿孔发生率为0.11%（2例）[38]。对1 172例患者的1 555个息肉摘除的回顾分析报告发现只有1例1 cm大小的有蒂息肉摘除后发生沉默型穿孔[16]。一组591例患者结肠镜下摘除息肉1 000个无穿孔发生[39]。一组777例患者摘除息肉2 019个息肉，有2例发生穿孔（0.3%）[40]。而另一组3 196例的结肠镜筛查前瞻性研究无穿孔发生[2]。5 出血结肠镜诊治后出血归于下消化道出血范畴，其发生后可能需要输血、住院、重新行结肠镜或手术[2]。出血可能在息肉摘除后很快发生，也有在操作后29 d才出现[41]。出血部位可以通过内镜检查或红细胞核素扫描确定[42]。报告的息肉摘除术后出血的发生率为0.3%-6.1%[2，11]。美国消化内镜协会（ASGE）的调查发现25 000例诊断性结肠镜出血发生率为0.09%，6 000例息肉摘除者出血发生率为1.7%[1]。一组1 795个息肉摘除后有48个息肉摘除处发生出血（2.7%）[38]。一组报告0.64%的息肉摘除后发生出血（0.85%的患者）[12]，其中10例患者中有3例需要输血。另一系列591例患者行1 000个息肉摘除，有8例发生小的出血（1.4%）[39]。其他研究者报道息肉摘除后立即出现出血者为1.5%，迟发出血为1.9%[40]。尽管热活检、冷活检和圈套电烧灼的出血率有差别，但没有研究者证实这一观点。6 息肉摘除术后凝固综合征已有报道在息肉摘除的过程中，由于电凝固对肠壁的损伤，可引起0.51-1.2%的患者有跨膜的烧伤，引起息肉摘除术后凝固综合征[16,40]。这一综合征一般发生在结肠镜后1-5 d，典型表现有发热、局限性腹痛、腹膜炎征候和白细胞增多，放射检查没有游离气体。6篇报道中有5篇报道的病例息肉位于结肠右侧壁，并均为无蒂息肉[16]。识别这种情况非常重要，因为这一情况无需手术治疗。7 其他并发症结肠镜诊疗的其他少见并发症包括脾破裂[43]、急性阑尾炎[44]、肠系膜血管撕裂引起的腹腔内出血。如果用于消毒的戊二醛没有清洗干净也会引起化学性结肠炎[45]。结肠镜下息肉摘除的并发症还包括菌血症[46]、腹膜后脓肿[47]、皮下气肿[48,49]、圈套器将正常肠黏膜套入[16]。与结肠镜有关的死亡也有报道，已报道的83 725例操作有5例死亡（0.006%）[50]。8并发症的治疗所有单纯穿孔的患者均需考虑手术处理，尽管穿孔通常需要手术修复，部分病例也可考虑非手术处理[51]，沉默型穿孔或局限性腹膜炎没有脓肿形成的征兆，且保守治疗有效的患者可以避免手术[52,53]。腹腔镜下穿孔修补也是可行的[54]。所谓的微小穿孔是指发现比较早（息肉摘除后6-24 h），表现为局限性的腹痛和腹肌紧张，而没有弥漫性腹膜炎的刺激症状[55]。这类患者的处理为肠道休息、静脉使用抗生素和观察临床表现有无恶化。尽管有报道将穿孔处用夹子闭合[56]，但这种方法目前还没有被推荐。息肉摘除术后出血通常比较明显，可以通过结肠镜进行治疗。用于消化道出血的治疗方法，除标准的内镜治疗（如注射治疗、热凝固和电凝固）外，近来有套扎、环内结扎和止血夹等用于临床[57,58]。非内镜下处理方法包括血管栓塞和手术[59]。处理息肉摘除术后出血并非都需要进入重症监护病房。息肉摘除术后凝固综合征通常用静脉内补液、使用广谱抗生素和禁食到症状消失等措施[16]，也有通过口服抗生素在门诊治疗获得成功的报道[40]。9 结肠镜染色如果发现病灶后不准备立即经内镜摘除，或需要定位行内镜随访，用可以永久存在的染料（如印度墨水）在结肠病灶附近刺纹，从而使随后的外科手术或内镜随访容易定位。注射永久存在的天然墨水，也需要考虑操作的安全性。一组55例用印度墨水结肠刺纹的患者，平均36 mo后活检复查，发现6例患者结肠有轻度慢性炎症，1例有增生改变[60]。一组7例患者行结肠刺纹标记后1 d到7 w行手术治疗，发现组织学改变有结肠黏膜下和浆肌层组织坏死、水肿、中性粒细胞浸润等[61]。结肠刺纹标记后也有发生伴有腹膜炎的结肠脓肿的报道[62]。有关这一主题的综述报告结肠刺纹标记并发症发生率约为0.22%[63]。动物实验中将印度墨水稀释（1:100）到内镜和腹腔镜可见的程度，在注射后7 d到1 mo行腹腔镜下手术，没有发现明显的组织学改变[64]。最近报道对113例患者行188处注射一种新的碳基永久标记物，没有并发症发生[65]。10 结肠镜检查失败后钡剂灌肠造影的安全性假如没有发生穿孔，患者已经做了充分准备，而结肠镜检查失败，可以考虑当日行钡剂灌肠造影检查[66]。而结肠镜下息肉摘除术后或结肠行深的活检（直肠除外）后5 d内行钡剂灌肠检查是不安全的[67,68]。然而有关这一措施重要性的资料很少。另外，结肠息肉摘除后立即行结肠CT成像（仿真肠镜）是否安全还不清楚。 总之, 结肠镜检查的并发症虽然少见，但不可避免，发生率一般在0.35%以下。因为有发生并发症的可能就要建立知情告知制度。操作并发症包括穿孔、出血、息肉摘除术后凝固综合征、感染、准备相关的并发症和死亡，治疗性结肠镜并发症发生率多于诊断性结肠镜。与结肠息肉摘除相关并发症的危险因素包括息肉的部位和大小、操作者的经验、息肉摘除的技术和使用的凝固电流的种类。大而无蒂息肉下注射盐水可以减少热损伤的深度，从而降低了并发症的发生。并发症的早期识别和及时处理可以降低患者的死亡率。针对不同的并发症采用不同的治疗方法，如息肉摘除术后凝固综合征采用支持治疗，出血后在肠镜下注射或电凝止血，手术修补单纯的穿孔。考虑到危险因素，及时识别潜在的并发症，并采取合理的处理使危险性降到最小，可以促进患者的转归结肠镜诊疗的并发症-ASGE发表时间：2008-11-02 发表者：消化内镜中心 (访问人次：1360) 结肠镜诊疗的并发症是消化内镜在常见临床情况下应用的系列讨论之一。由美国消化内镜学会提供。在撰写这一指南的过程中，除MEDLINE检索到的文章外，还参考一些专家推荐的文章。内镜的合理应用指南基于目前的一些重要综述和专家共识。还需要大量的临床对照研究加以确定和必要的修订。临床上实际情况和指南有所差异时应适当调整。0 引言结肠镜诊疗的并发症较少见，但可能是严重且致命的。一组超过25 000例诊断性结肠镜的研究报告总的并发症（主要是出血和穿孔）发生率为0.35%[1]，与最近3 196例前瞻性研究报告的0.3%相似[2]。结肠镜下息肉摘除并发症发生率升高到2.3%[1]，但其并发症的发生率少于开腹结肠切除和息肉摘除，后者发生率为14-20%[3,4]，并有5%的死亡率[3]。社区医疗单位肠镜并发症发生率则难以确定，因为并发症发生率的报告主要来自有经验的中心。另外，随着设备、电子手术技术和诊疗经验的提高，结肠镜检查和息肉摘除的并发症发生率降低[5]。无症状人群结肠镜筛查并发症发生率为0.2-0.3%，包括出血、穿孔、心肌梗死和脑血管意外[6,7]。随着大量的多中心数据的引入如临床后果研究启动（CORI）计划，在将来能更好地用于并发症的评估。然而，尽管能更准确地获取操作后立即出现的并发症的数据，因为没有报道，迟发性并发症仍然被低估。肠镜下息肉摘除的方法有以下几种，冷活检、热活检（如用烧灼术活检）和有或没有电活检的圈套活检。氩离子凝固也用于将大的无蒂息肉分块摘除[8,9]。息肉摘除的并发症同样包括诊断性结肠镜的并发症。另外，与息肉摘除直接相关的并发症有急性或迟发性出血、息肉摘除部位的穿孔和息肉摘除术后凝固综合征。与镇静剂相关的并发症已在上消化道内镜指南中述及[10]。1并发症的危险因素既往肠镜检查和体格检查表明检查前用药和凝血机制异常会增加出血的危险性。尽管一组4 735例息肉摘除用纯切电流和凝固或混合电流发生的出血相近，但一般认为用纯切电流可能会增加出血的危险[11,12]。随着内镜医师经验的增加，息肉摘除术后出血发生率会降低[13]。息肉的大小与穿孔发生的关系还不清楚[14]，然而，认为右侧无蒂息肉穿孔发生率最高，因为这些区域结肠壁最薄[15]。2并发症的预防尽管做了最大的努力，在结肠镜检查或息肉摘除时总有发生并发症的危险，然而，一些措施可以使并发症的发生最少化。准确的收紧切除息肉的圈套需要有一定的经验。不适当的延迟关闭圈套器会导致息肉茎部干燥，从而使圈套器不能完全闭合。相反在关闭圈套器之前烧灼不够就容易引起出血。另外，要非常小心避免将正常黏膜收入圈套器[16]。用生理盐水或去甲肾上腺素注射到息肉基底或息肉下使息肉抬高，并增加了息肉与黏膜下层分离的程度，已将这种方法作为一种降低息肉摘除术后出血危险的技术，尤其用于位于结肠右侧大的无蒂息肉的摘除，同时也降低了热损伤的深度[17-20]。也有用金属夹或可分离的圈套器等机械方法预防息肉切除相关的出血[21,22]。对于有凝血障碍的患者，要推迟检查或纠正凝血异常更为合适。因为这些并发症并不常见，因而也没有对照研究证明这些方法的优点。为减少出血, 可考虑使用不用电烧灼的小圈套器替代热活检钳治疗小的息肉 [23]。3肠道准备相关的并发症结肠镜检查前清洁肠道是为了更好地观察结肠黏膜，另外，还可以降低肠腔内有潜在爆炸性气体的浓度。已报道的肠道内气体爆炸的并发症极少[5,24]。一组研究发现尽管只用标准的磷酸苏打灌肠行乙状结肠镜检查前的准备，有10%的患者肠腔内有可燃气体氢气和甲烷，而用聚乙二醇行肠道准备的患者没有可燃气体[25,26]。其他研究发现用甘露醇行肠道准备有肠道气体爆炸的潜在危险[27]。常用的肠道准备有两种类型：含有聚乙二醇（PEG）的平衡盐液和非聚乙二醇液如枸橼酸镁和磷酸盐（口服磷酸苏打）。在老年人、肾功能不全或淤血性心衰的患者，两种准备方法都可能引起致命性水电解质紊乱。口服肠道准备的其他少见并发症有呕吐引起的贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss tears）[31-33]、食管穿孔[34]和吸入性肺炎[35]等。用磷酸盐行肠道准备可能引起炎症性肠病患者肠黏膜的内镜及组织学改变[36]。4 穿孔结肠镜操作过程中出现的结肠穿孔可能来自结肠镜对肠壁的机械损伤、气压伤或直接由于治疗所致。穿孔的早期症状有持续性腹痛和腹胀，后期症状主要由腹膜炎所致，包括发热和白细胞升高，胸腹平片发现膈下有游离气体。CT检查优于立位平片[37]，因此，对怀疑有穿孔，而胸腹平片检查又没有发现有游离气体的患者，应考虑腹部CT检查。诊断性和治疗性结肠镜穿孔发生率差别不大。一组25 000例结肠镜诊疗，诊断性结肠镜穿孔发生率为0.2%[1]，其中6 000例结肠息肉摘除穿孔发生率为0.32%。而另一组5 000例结肠镜诊治报告发现，诊断性结肠镜穿孔发生率为0.12%（4例），息肉摘除者穿孔发生率为0.11%（2例）[38]。对1 172例患者的1 555个息肉摘除的回顾分析报告发现只有1例1 cm大小的有蒂息肉摘除后发生沉默型穿孔[16]。一组591例患者结肠镜下摘除息肉1 000个无穿孔发生[39]。一组777例患者摘除息肉2 019个息肉，有2例发生穿孔（0.3%）[40]。而另一组3 196例的结肠镜筛查前瞻性研究无穿孔发生[2]。5 出血结肠镜诊治后出血归于下消化道出血范畴，其发生后可能需要输血、住院、重新行结肠镜或手术[2]。出血可能在息肉摘除后很快发生，也有在操作后29 d才出现[41]。出血部位可以通过内镜检查或红细胞核素扫描确定[42]。报告的息肉摘除术后出血的发生率为0.3%-6.1%[2，11]。美国消化内镜协会（ASGE）的调查发现25 000例诊断性结肠镜出血发生率为0.09%，6 000例息肉摘除者出血发生率为1.7%[1]。一组1 795个息肉摘除后有48个息肉摘除处发生出血（2.7%）[38]。一组报告0.64%的息肉摘除后发生出血（0.85%的患者）[12]，其中10例患者中有3例需要输血。另一系列591例患者行1 000个息肉摘除，有8例发生小的出血（1.4%）[39]。其他研究者报道息肉摘除后立即出现出血者为1.5%，迟发出血为1.9%[40]。尽管热活检、冷活检和圈套电烧灼的出血率有差别，但没有研究者证实这一观点。6 息肉摘除术后凝固综合征已有报道在息肉摘除的过程中，由于电凝固对肠壁的损伤，可引起0.51-1.2%的患者有跨膜的烧伤，引起息肉摘除术后凝固综合征[16,40]。这一综合征一般发生在结肠镜后1-5 d，典型表现有发热、局限性腹痛、腹膜炎征候和白细胞增多，放射检查没有游离气体。6篇报道中有5篇报道的病例息肉位于结肠右侧壁，并均为无蒂息肉[16]。识别这种情况非常重要，因为这一情况无需手术治疗。7 其他并发症结肠镜诊疗的其他少见并发症包括脾破裂[43]、急性阑尾炎[44]、肠系膜血管撕裂引起的腹腔内出血。如果用于消毒的戊二醛没有清洗干净也会引起化学性结肠炎[45]。结肠镜下息肉摘除的并发症还包括菌血症[46]、腹膜后脓肿[47]、皮下气肿[48,49]、圈套器将正常肠黏膜套入[16]。与结肠镜有关的死亡也有报道，已报道的83 725例操作有5例死亡（0.006%）[50]。8并发症的治疗所有单纯穿孔的患者均需考虑手术处理，尽管穿孔通常需要手术修复，部分病例也可考虑非手术处理[51]，沉默型穿孔或局限性腹膜炎没有脓肿形成的征兆，且保守治疗有效的患者可以避免手术[52,53]。腹腔镜下穿孔修补也是可行的[54]。所谓的微小穿孔是指发现比较早（息肉摘除后6-24 h），表现为局限性的腹痛和腹肌紧张，而没有弥漫性腹膜炎的刺激症状[55]。这类患者的处理为肠道休息、静脉使用抗生素和观察临床表现有无恶化。尽管有报道将穿孔处用夹子闭合[56]，但这种方法目前还没有被推荐。息肉摘除术后出血通常比较明显，可以通过结肠镜进行治疗。用于消化道出血的治疗方法，除标准的内镜治疗（如注射治疗、热凝固和电凝固）外，近来有套扎、环内结扎和止血夹等用于临床[57,58]。非内镜下处理方法包括血管栓塞和手术[59]。处理息肉摘除术后出血并非都需要进入重症监护病房。息肉摘除术后凝固综合征通常用静脉内补液、使用广谱抗生素和禁食到症状消失等措施[16]，也有通过口服抗生素在门诊治疗获得成功的报道[40]。9 结肠镜染色如果发现病灶后不准备立即经内镜摘除，或需要定位行内镜随访，用可以永久存在的染料（如印度墨水）在结肠病灶附近刺纹，从而使随后的外科手术或内镜随访容易定位。注射永久存在的天然墨水，也需要考虑操作的安全性。一组55例用印度墨水结肠刺纹的患者，平均36 mo后活检复查，发现6例患者结肠有轻度慢性炎症，1例有增生改变[60]。一组7例患者行结肠刺纹标记后1 d到7 w行手术治疗，发现组织学改变有结肠黏膜下和浆肌层组织坏死、水肿、中性粒细胞浸润等[61]。结肠刺纹标记后也有发生伴有腹膜炎的结肠脓肿的报道[62]。有关这一主题的综述报告结肠刺纹标记并发症发生率约为0.22%[63]。动物实验中将印度墨水稀释（1:100）到内镜和腹腔镜可见的程度，在注射后7 d到1 mo行腹腔镜下手术，没有发现明显的组织学改变[64]。最近报道对113例患者行188处注射一种新的碳基永久标记物，没有并发症发生[65]。10 结肠镜检查失败后钡剂灌肠造影的安全性假如没有发生穿孔，患者已经做了充分准备，而结肠镜检查失败，可以考虑当日行钡剂灌肠造影检查[66]。而结肠镜下息肉摘除术后或结肠行深的活检（直肠除外）后5 d内行钡剂灌肠检查是不安全的[67,68]。然而有关这一措施重要性的资料很少。另外，结肠息肉摘除后立即行结肠CT成像（仿真肠镜）是否安全还不清楚。 总之, 结肠镜检查的并发症虽然少见，但不可避免，发生率一般在0.35%以下。因为有发生并发症的可能就要建立知情告知制度。操作并发症包括穿孔、出血、息肉摘除术后凝固综合征、感染、准备相关的并发症和死亡，治疗性结肠镜并发症发生率多于诊断性结肠镜。与结肠息肉摘除相关并发症的危险因素包括息肉的部位和大小、操作者的经验、息肉摘除的技术和使用的凝固电流的种类。大而无蒂息肉下注射盐水可以减少热损伤的深度，从而降低了并发症的发生。并发症的早期识别和及时处理可以降低患者的死亡率。针对不同的并发症采用不同的治疗方法，如息肉摘除术后凝固综合征采用支持治疗，出血后在肠镜下注射或电凝止血，手术修补单纯的穿孔。考虑到危险因素，及时识别潜在的并发症，并采取合理的处理使危险性降到最小，可以促进患者的转归 结肠镜诊疗的并发症是消化内镜在常见临床情况下应用的系列讨论之一。由美国消化内镜学会提供。在撰写这一指南的过程中，除MEDLINE检索到的文章外，还参考一些专家推荐的文章。内镜的合理应用指南基于目前的一些重要综述和专家共识。还需要大量的临床对照研究加以确定和必要的修订。临床上实际情况和指南有所差异时应适当调整。0 引言结肠镜诊疗的并发症较少见，但可能是严重且致命的。一组超过25 000例诊断性结肠镜的研究报告总的并发症（主要是出血和穿孔）发生率为0.35%[1]，与最近3 196例前瞻性研究报告的0.3%相似[2]。结肠镜下息肉摘除并发症发生率升高到2.3%[1]，但其并发症的发生率少于开腹结肠切除和息肉摘除，后者发生率为14-20%[3,4]，并有5%的死亡率[3]。社区医疗单位肠镜并发症发生率则难以确定，因为并发症发生率的报告主要来自有经验的中心。另外，随着设备、电子手术技术和诊疗经验的提高，结肠镜检查和息肉摘除的并发症发生率降低[5]。无症状人群结肠镜筛查并发症发生率为0.2-0.3%，包括出血、穿孔、心肌梗死和脑血管意外[6,7]。随着大量的多中心数据的引入如临床后果研究启动（CORI）计划，在将来能更好地用于并发症的评估。然而，尽管能更准确地获取操作后立即出现的并发症的数据，因为没有报道，迟发性并发症仍然被低估。肠镜下息肉摘除的方法有以下几种，冷活检、热活检（如用烧灼术活检）和有或没有电活检的圈套活检。氩离子凝固也用于将大的无蒂息肉分块摘除[8,9]。息肉摘除的并发症同样包括诊断性结肠镜的并发症。另外，与息肉摘除直接相关的并发症有急性或迟发性出血、息肉摘除部位的穿孔和息肉摘除术后凝固综合征。与镇静剂相关的并发症已在上消化道内镜指南中述及[10]。1并发症的危险因素既往肠镜检查和体格检查表明检查前用药和凝血机制异常会增加出血的危险性。尽管一组4 735例息肉摘除用纯切电流和凝固或混合电流发生的出血相近，但一般认为用纯切电流可能会增加出血的危险[11,12]。随着内镜医师经验的增加，息肉摘除术后出血发生率会降低[13]。息肉的大小与穿孔发生的关系还不清楚[14]，然而，认为右侧无蒂息肉穿孔发生率最高，因为这些区域结肠壁最薄[15]。2并发症的预防尽管做了最大的努力，在结肠镜检查或息肉摘除时总有发生并发症的危险，然而，一些措施可以使并发症的发生最少化。准确的收紧切除息肉的圈套需要有一定的经验。不适当的延迟关闭圈套器会导致息肉茎部干燥，从而使圈套器不能完全闭合。相反在关闭圈套器之前烧灼不够就容易引起出血。另外，要非常小心避免将正常黏膜收入圈套器[16]。用生理盐水或去甲肾上腺素注射到息肉基底或息肉下使息肉抬高，并增加了息肉与黏膜下层分离的程度，已将这种方法作为一种降低息肉摘除术后出血危险的技术，尤其用于位于结肠右侧大的无蒂息肉的摘除，同时也降低了热损伤的深度[17-20]。也有用金属夹或可分离的圈套器等机械方法预防息肉切除相关的出血[21,22]。对于有凝血障碍的患者，要推迟检查或纠正凝血异常更为合适。因为这些并发症并不常见，因而也没有对照研究证明这些方法的优点。为减少出血, 可考虑使用不用电烧灼的小圈套器替代热活检钳治疗小的息肉 [23]。3肠道准备相关的并发症结肠镜检查前清洁肠道是为了更好地观察结肠黏膜，另外，还可以降低肠腔内有潜在爆炸性气体的浓度。已报道的肠道内气体爆炸的并发症极少[5,24]。一组研究发现尽管只用标准的磷酸苏打灌肠行乙状结肠镜检查前的准备，有10%的患者肠腔内有可燃气体氢气和甲烷，而用聚乙二醇行肠道准备的患者没有可燃气体[25,26]。其他研究发现用甘露醇行肠道准备有肠道气体爆炸的潜在危险[27]。常用的肠道准备有两种类型：含有聚乙二醇（PEG）的平衡盐液和非聚乙二醇液如枸橼酸镁和磷酸盐（口服磷酸苏打）。在老年人、肾功能不全或淤血性心衰的患者，两种准备方法都可能引起致命性水电解质紊乱。口服肠道准备的其他少见并发症有呕吐引起的贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss tears）[31-33]、食管穿孔[34]和吸入性肺炎[35]等。用磷酸盐行肠道准备可能引起炎症性肠病患者肠黏膜的内镜及组织学改变[36]。4 穿孔结肠镜操作过程中出现的结肠穿孔可能来自结肠镜对肠壁的机械损伤、气压伤或直接由于治疗所致。穿孔的早期症状有持续性腹痛和腹胀，后期症状主要由腹膜炎所致，包括发热和白细胞升高，胸腹平片发现膈下有游离气体。CT检查优于立位平片[37]，因此，对怀疑有穿孔，而胸腹平片检查又没有发现有游离气体的患者，应考虑腹部CT检查。诊断性和治疗性结肠镜穿孔发生率差别不大。一组25 000例结肠镜诊疗，诊断性结肠镜穿孔发生率为0.2%[1]，其中6 000例结肠息肉摘除穿孔发生率为0.32%。而另一组5 000例结肠镜诊治报告发现，诊断性结肠镜穿孔发生率为0.12%（4例），息肉摘除者穿孔发生率为0.11%（2例）[38]。对1 172例患者的1 555个息肉摘除的回顾分析报告发现只有1例1 cm大小的有蒂息肉摘除后发生沉默型穿孔[16]。一组591例患者结肠镜下摘除息肉1 000个无穿孔发生[39]。一组777例患者摘除息肉2 019个息肉，有2例发生穿孔（0.3%）[40]。而另一组3 196例的结肠镜筛查前瞻性研究无穿孔发生[2]。5 出血结肠镜诊治后出血归于下消化道出血范畴，其发生后可能需要输血、住院、重新行结肠镜或手术[2]。出血可能在息肉摘除后很快发生，也有在操作后29 d才出现[41]。出血部位可以通过内镜检查或红细胞核素扫描确定[42]。报告的息肉摘除术后出血的发生率为0.3%-6.1%[2，11]。美国消化内镜协会（ASGE）的调查发现25 000例诊断性结肠镜出血发生率为0.09%，6 000例息肉摘除者出血发生率为1.7%[1]。一组1 795个息肉摘除后有48个息肉摘除处发生出血（2.7%）[38]。一组报告0.64%的息肉摘除后发生出血（0.85%的患者）[12]，其中10例患者中有3例需要输血。另一系列591例患者行1 000个息肉摘除，有8例发生小的出血（1.4%）[39]。其他研究者报道息肉摘除后立即出现出血者为1.5%，迟发出血为1.9%[40]。尽管热活检、冷活检和圈套电烧灼的出血率有差别，但没有研究者证实这一观点。6 息肉摘除术后凝固综合征已有报道在息肉摘除的过程中，由于电凝固对肠壁的损伤，可引起0.51-1.2%的患者有跨膜的烧伤，引起息肉摘除术后凝固综合征[16,40]。这一综合征一般发生在结肠镜后1-5 d，典型表现有发热、局限性腹痛、腹膜炎征候和白细胞增多，放射检查没有游离气体。6篇报道中有5篇报道的病例息肉位于结肠右侧壁，并均为无蒂息肉[16]。识别这种情况非常重要，因为这一情况无需手术治疗。7 其他并发症结肠镜诊疗的其他少见并发症包括脾破裂[43]、急性阑尾炎[44]、肠系膜血管撕裂引起的腹腔内出血。如果用于消毒的戊二醛没有清洗干净也会引起化学性结肠炎[45]。结肠镜下息肉摘除的并发症还包括菌血症[46]、腹膜后脓肿[47]、皮下气肿[48,49]、圈套器将正常肠黏膜套入[16]。与结肠镜有关的死亡也有报道，已报道的83 725例操作有5例死亡（0.006%）[50]。8并发症的治疗所有单纯穿孔的患者均需考虑手术处理，尽管穿孔通常需要手术修复，部分病例也可考虑非手术处理[51]，沉默型穿孔或局限性腹膜炎没有脓肿形成的征兆，且保守治疗有效的患者可以避免手术[52,53]。腹腔镜下穿孔修补也是可行的[54]。所谓的微小穿孔是指发现比较早（息肉摘除后6-24 h），表现为局限性的腹痛和腹肌紧张，而没有弥漫性腹膜炎的刺激症状[55]。这类患者的处理为肠道休息、静脉使用抗生素和观察临床表现有无恶化。尽管有报道将穿孔处用夹子闭合[56]，但这种方法目前还没有被推荐。息肉摘除术后出血通常比较明显，可以通过结肠镜进行治疗。用于消化道出血的治疗方法，除标准的内镜治疗（如注射治疗、热凝固和电凝固）外，近来有套扎、环内结扎和止血夹等用于临床[57,58]。非内镜下处理方法包括血管栓塞和手术[59]。处理息肉摘除术后出血并非都需要进入重症监护病房。息肉摘除术后凝固综合征通常用静脉内补液、使用广谱抗生素和禁食到症状消失等措施[16]，也有通过口服抗生素在门诊治疗获得成功的报道[40]。9 结肠镜染色如果发现病灶后不准备立即经内镜摘除，或需要定位行内镜随访，用可以永久存在的染料（如印度墨水）在结肠病灶附近刺纹，从而使随后的外科手术或内镜随访容易定位。注射永久存在的天然墨水，也需要考虑操作的安全性。一组55例用印度墨水结肠刺纹的患者，平均36 mo后活检复查，发现6例患者结肠有轻度慢性炎症，1例有增生改变[60]。一组7例患者行结肠刺纹标记后1 d到7 w行手术治疗，发现组织学改变有结肠黏膜下和浆肌层组织坏死、水肿、中性粒细胞浸润等[61]。结肠刺纹标记后也有发生伴有腹膜炎的结肠脓肿的报道[62]。有关这一主题的综述报告结肠刺纹标记并发症发生率约为0.22%[63]。动物实验中将印度墨水稀释（1:100）到内镜和腹腔镜可见的程度，在注射后7 d到1 mo行腹腔镜下手术，没有发现明显的组织学改变[64]。最近报道对113例患者行188处注射一种新的碳基永久标记物，没有并发症发生[65]。10 结肠镜检查失败后钡剂灌肠造影的安全性假如没有发生穿孔，患者已经做了充分准备，而结肠镜检查失败，可以考虑当日行钡剂灌肠造影检查[66]。而结肠镜下息肉摘除术后或结肠行深的活检（直肠除外）后5 d内行钡剂灌肠检查是不安全的[67,68]。然而有关这一措施重要性的资料很少。另外，结肠息肉摘除后立即行结肠CT成像（仿真肠镜）是否安全还不清楚。 总之, 结肠镜检查的并发症虽然少见，但不可避免，发生率一般在0.35%以下。因为有发生并发症的可能就要建立知情告知制度。操作并发症包括穿孔、出血、息肉摘除术后凝固综合征、感染、准备相关的并发症和死亡，治疗性结肠镜并发症发生率多于诊断性结肠镜。与结肠息肉摘除相关并发症的危险因素包括息肉的部位和大小、操作者的经验、息肉摘除的技术和使用的凝固电流的种类。大而无蒂息肉下注射盐水可以减少热损伤的深度，从而降低了并发症的发生。并发症的早期识别和及时处理可以降低患者的死亡率。针对不同的并发症采用不同的治疗方法，如息肉摘除术后凝固综合征采用支持治疗，出血后在肠镜下注射或电凝止血，手术修补单纯的穿孔。考虑到危险因素，及时识别潜在的并发症，并采取合理的处理使危险性降到最小，可以促进患者的转归

山东中医药大学附属医院 肛肠科 梅笑玲 肛门直肠神经症是指由于植物神经功能紊乱、肛门直肠神经失调而发生的一组症候群，常因心理和社会因素而引起，可表现为多种症状，但检查时不能发现相应的阳性体征，且患者意识清晰，无行为紊乱，自觉不适并要求治疗，病程较长。笔者自2008年3月至9月，应用秦艽片联合黛力新治疗15例，效果显著，现报告如下。1 临床资料 本组15例均属门诊病人，其中女性11例，男性4例，年龄最大75岁，最小27岁，平均年龄52 岁。病程最短者为15天，最长者为9个月。主诉为肛门直肠疼痛不适，无规律间歇性发作伴有异物感6例，麻木伴有小虫蚁走感5例，坠胀不适伴尾骶部疼痛3例，自觉肛门不洁伴臭味难闻2例。患者都伴有不同程度的精神不振，食欲减退，疲乏无力，失眠。2 诊断依据 患者自述肛门部症状严重，但肛门直肠检查无任何阳性体征，采用暗示疗法，可使症状减轻或消除，主诉症状可随情绪波动而变化。3 治疗3.1 秦艽片 本品为山东中医药大学第一附属医院自制药，其主要成分有秦艽、苍术、泽泻、防风、桃仁、皂刺、黄柏、当归、槟榔、熟大黄等药物，规格为0.3g/片，100片/瓶。 3.2 黛力新 氟哌噻吨美利曲辛片 本品为复方制剂，其成分为：每一糖衣片含相当于0.5mg氟哌噻吨的二盐酸氟哌噻吨，以及相当于10mg美利曲辛的盐酸美利曲辛。3.3 用法 秦艽片 3g 口服，日三次。黛力新 初始剂量：早晨及中午各10.5mg，症状严重者早晨剂量为21mg，老年患者早晨用10.5mg。维持量为每天10.5mg，早晨口服。30天为一个疗程。4 治疗结果15例患者治愈14例，一个疗程治愈者6例，两个疗程治愈者7例，三个疗程治愈者1例。以上患者随访3月未复发。1例患者随访脱失。5 病案举例 李某，女，48岁，于2008年6月16来诊，主诉为肛门麻木伴有小虫蚁行感，夜间加重，伴有疲倦乏力，纳差，失眠。自用安定、马应龙痔疮膏等药物，上述症状未减轻。查体：患者精神萎靡，少气懒言，悲伤欲哭，舌红，苔黄腻，脉滑。专科检查：骑伏位，肛门外大致正常，肛周皮肤无皲裂，无皮疹，无肥厚，无异常分泌物。指诊：直肠中下段未及硬性肿物，齿线处未及肥大肛乳头。肛镜：直肠中下段粘膜大致正常，痔区粘膜轻度充血隆起。诊断为肛门神经官能症。治疗予黛力新10.5mg口服，早中各一次；秦艽片3g口服，日三次；治疗1疗程而愈，随访3月未复发。6 讨论 本病以女性多见，属于中医学“郁证”范畴，其成因主要为七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝气郁结而为病，故病位在肝，但可涉及心、脾、肾。由于本病始于肝失条达，疏泄失常，故以气机郁滞不畅为先。气郁则湿不化，湿郁则生痰，而致痰气郁结；气郁日久，由气及血而致血郁，又可进而化火，但均以气机郁滞为病理基础。如《类证治裁.郁证》说：“七情内起之郁，始则伤气，继必及血，终乃成劳。”故中医治疗本病多以疏肝理气，条畅气机，怡情易性为主。笔者认为其病因病机多为情志不调，以致肝气犯脾，脾失健运，生湿化痰，郁久化热，湿热下注于肛门直肠而生本病。秦艽片有清热利湿，行气活血之功效，可祛湿热消肿坠，缓解肛门肿痛下坠不适感。现代医学认为其发病多由不良因素影响，造成持续性精神紧张，致高级中枢神经系统兴奋和抑制过程失调，自主神经功能紊乱而致病。黛力新是由两种非常有效的化合物组成的复方制剂，其中氟哌噻吨是一种神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用，而美利曲辛是一种双向抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋特性。两种成份的复方制剂具有抗抑郁，抗焦虑和兴奋特性。应用黛力新调节中枢神经系统，从而达到治病目的。可见中西医结合治疗本病效果良好，值得借鉴。

低位直肠癌术后直肠阴道瘘是一种比较少见的并发症，在临床上其发生率不足1%，但是在其临床处理比较困难，往往容易复发，是一种非常难以处理的并发症[1][2]，而且在目前临床上没有一个证据级别较高的指南以指导本病的治疗，笔者根据自己的临床经验结合文献，总结一下几点体会，以供参考。1、在术中仔细分离和操作，以预防直肠阴道瘘的发生 在低位直肠癌手术中手术的损伤和吻合器损伤阴道是直肠阴道瘘发生的重要原因，因此尽量减少术中损伤是一个重要的环节。首先，在手术时要仔细分离，避免损伤阴道壁，在进行全系膜切除手术时，除后侧和两侧充分暴露括约肌以外，直肠前侧也要暴露出括约肌，以达到充分游离直肠的作用；第二，在以闭合器闭合直肠残端时或在腹腔镜下以直线切割器切割直肠远端时，在击发之前，可以让助手用手指置入阴道做引导，将阴道壁抬起，以减少损伤；第三，在进行吻合时，助手也需要将阴道抬起，以减少损伤的可能，如果抬起不明显时，可以从直肠后侧处做吻合，避免部分阴道卷入吻合部位。低位直肠癌术后直肠阴道瘘大多发生于直肠癌行低前切除术时 ,并与使用环型吻合器有关，Rex等调查的57例直肠癌低位前切除术后发生直肠阴道瘘的患者中，使用环型吻合器者达 53例（93%）[2.]；第四，在进行手术后，最好在骶前放置引流管以减少术后盆腔积液，防止由于盆腔感染引起直肠阴道瘘，Kosugi等报道的16例直肠阴道瘘患者中，6例系由于吻合口漏，形成局部脓肿，压迫并穿透阴道后壁，形成直肠阴道瘘[3]。第五，如果进行全系膜切除手术，除非吻合非常确实，一般需要进行预防性回肠造口术，可以减少吻合口瘘的发生和盆腔脓肿的形成，预防直肠阴道瘘的发生[4][5]。2、在吻合后如发现有阴道损伤，需要切除吻合口，重新进行结肛吻合手术 在进行吻合后，要仔细检查吻合圈上是否有阴道壁组织，笔者在进行低位直肠手术之前，进行完阴道准备后，在阴道后壁涂龙胆紫，一旦在术中由于吻合器或闭合器误伤了阴道壁，可以很容易的发现。另外，可以进行阴道检查，如果有阴道损伤，可以明显感觉到直肠和阴道之间似乎有粘连，这是需要注意，考虑可能存在阴道损伤。如果发现了阴道损伤，单纯在术中进行修补效果不十分理想，需要继续游离，切除吻合口，如果能在腹腔内以闭合器闭合切断直肠残端，然后再行吻合，吻合后肛门功能可能较为理想，如果无法在腹腔内完成吻合，可以行肛门拖出的直肠肛管吻合，在完成这个吻合后，一定要进行回肠造口或横结肠造口，造口还纳时间一般选择在术后3-6月后进行造口还纳。经过合适的处理，术后发生直肠阴道瘘的可能性非常小[6][7]。3、术后发生直肠阴道瘘，需要选择大阴唇筋膜瓣间置或股薄肌间置手术 如果术中没有发现有直肠损伤，术后发生直肠阴道瘘，我们通常采用转流行造口，然后待其自行愈合，事实上，单纯行转流性造口后，直肠阴道瘘自行愈合率低，Kosugi等报道直肠癌术后直肠阴道瘘仅行转流性造口，自行愈合率只有 42.9%，且这部分自行愈合的患者，全部为吻合口漏并发脓肿导致直肠阴道瘘的患者，而那些因阴道壁损伤的患者则无法从造口中受益[3]。那些发生单纯型直肠阴道瘘的患者，当病因明确为吻合口瘘并发脓肿时，可先行非手术治疗并观察，并不需要行转流性造口，而那些病因为阴道壁损伤，部分阴道壁切除或病因不明的患者，应行转流性造口病需要择期手术修补[8]。 修补直肠阴道瘘的关键在于直肠前壁的重建，恢复直肠及肛管部位的“高压力区”。单纯进行修补，即使在造口存在的情况下，由于吻合口周围的手术疤痕、慢性炎症存在、修补的组织有限，直接修补将导致张力过大，组织无法得到充足血供，成功的可能性非常小。因此,对症状轻微的单纯型直肠阴道瘘的患者而且往往在造口还纳前很难发现直肠阴道瘘尚存在复发的可能，在进行了造口还纳手术后才能发现直肠阴道瘘。Nakagoe等[9]报道了4例经会阴手术修补低位直肠癌术后直肠阴道瘘成功的病例，但是经会阴部手术修补直肠阴道瘘成功率并不高。 对于这种直肠阴道瘘，可以选择大阴唇筋膜瓣或股薄肌间置手术，但是大阴唇筋膜瓣由于组织较少、瓣长度有限，如果吻合口位置高于齿线上2cm很难进行这个手术，至于大阴唇肌瓣转移手术的成功率，报道不一致，一般认为在67-94%[10-13]。使用股薄肌间置手术，由于股薄肌比较长、而且组织比较多，可以修补吻合口较高的直肠阴道瘘，但是成功率多少，目前报道较少，一般认为在80%左右[14-16]。尽管间置手术后失败率在30-50%左右，但是由于经会阴部手术病人容易接受，所以可以作为一种选择。4、如果采用间置手术失败，需要进行经腹瘘管切除、结肠肛管拖出吻合术 如果采用间置手术失败，需要进行经腹瘘管切除、结肠肛管拖出吻合术，该手术创伤大、手术难度大、手术并发症多，但是手术后效果较好，成功率可以达到90%以上，Rex等甚至报道再吻合术成功率可达100%[17]，该手术往往作为直肠阴道瘘治疗的最后的方法，如果仍不能成功的话，需要进行永久性回肠造口手术了[18]。 尽管直肠阴道瘘是低位直肠癌术后一种比较少见的并发症，但是一旦发生，处理比较困难，也影响患者术后的康复时间。应该来讲，直肠阴道瘘的预防重于治疗，术中认真细致的操作尤为重要，若发生直肠阴道瘘尽量能够术中发现，术中处理。

近年来，随着靶向治疗疗效与基因分型相关研究的深入，靶向药物已成为结直肠癌个体化治疗和综合治疗的新选择，靶向治疗策略也从结直肠癌的三线或二线治疗推进到了一线治疗。靶向药物的出现改善了结直肠癌患者的治疗预期，其与化疗药物的联合进一步延长了患者的生存期。大多数人对靶向治疗非常陌生，现将有关结直肠癌靶向治疗相关知识归纳如下：结直肠癌常用靶向药物 目前，结直肠癌领域常用的靶向药物包括：以表皮生长因子受体（EGFR）为靶点，和以血管内皮生长因子（VEGF）为靶点的两类药物，具体包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗和帕尼单抗。贝伐珠单抗 贝伐珠单抗是一种抗VEGF的人源化单克隆抗体。2004年一项Ⅲ期临床研究表明，与5-氟尿嘧啶（5-FU）/亚叶酸钙（LV）+伊立替康（IFL）化疗相比，IFL联合贝伐珠单抗一线治疗转移性结直肠癌（mCRC）可显著延长患者生存期（20.3个月对15.6月，P=0.00003）。基于此项研究结果，2004年美国FDA批准贝伐珠单抗联合IFL作为mCRC的一线化疗方案。2006年TREE研究显示，贝伐珠单抗联合以奥沙利铂为基础的化疗方案一线治疗晚期结直肠癌，患者生存期达23.7个月，显著长于对照组的18.2 个月。2007年Ⅲ期E 3200研究表明，贝伐珠单抗联合5-FU/LV+奥沙利铂（FOLFOX）二线治疗结直肠癌可显著改善总生存（OS，12.9个月对10.8个月，P=0.0011）。这些研究表明，贝伐珠单抗联合以奥沙利铂或伊立替康为基础的方案，都可显著延长患者生存期。联合贝伐珠单抗治疗的常见不良反应包括出血、高血压、蛋白尿，独特的不良反应包括胃肠穿孔（发生率约为2%）和伤口愈合不良。因此，对于围手术期患者，联合贝伐珠单抗治疗时须慎重，在手术前后一般须停药4周以上。西妥昔单抗 西妥昔单抗是人鼠嵌合IgG1单克隆抗体，作用于EGFR信号通路，与EGFR的亲和性远高于其天然配体（见图）。2007年一项Ⅲ期研究显示，对于伊立替康和奥沙利铂治疗均无效或有化疗禁忌证的结直肠癌患者，西妥昔单抗单药较最佳支持治疗显著延长患者生存期（6.1个月对4.9个月），并可改善生活质量（P＜0.05）。Ⅱ期OPUS研究中期结果显示，西妥昔单抗联合FOLFOX一线治疗mCRC可进一步提高有效率。Ⅲ期CRYSTAL研究中期结果显示，西妥昔单抗联合5-FU/LV+伊立替康（FOLFIRI）一线治疗mCRC，可显著延长患者无进展生存（PFS）期。由此可见，西妥昔单抗联合化疗药物一线治疗结直肠癌亦有明显益处。西妥昔单抗三线、二线直至一线治疗的数据均显示出其治疗结直肠癌的疗效优势。ACORBAT研究结果显示，西妥昔单抗联合FOLFOX能使结直肠癌患者的中位OS延长至30个月。另外，西妥昔单抗治疗的不良反应轻微，过敏反应可通过抗过敏处理来预防。特征性反应痤疮样皮疹虽发生率较高，但患者可耐受。更重要的是，患者发生皮疹的程度与西妥昔单抗的疗效呈正相关。帕尼单抗 帕尼单抗是一种完全人源化IgG2单克隆抗体，其与EGFR的高度亲和性与西妥昔单抗类似。已有Ⅲ期研究证实，与最佳支持治疗相比，单药帕尼单抗二线治疗晚期结肠癌可显著改善患者PFS。另有Ⅲ期研究证实，帕尼单抗联合FOLFOX一线治疗晚期结直肠癌可延长患者PFS。靶向药物疗效预测与个体化治疗 KRAS突变型患者无法从抗EGFR抗体治疗中获益，对这部分患者的治疗研究必然成为新的研究热点。同时，即使是KRAS野生型患者，也非100%从抗EGFR抗体治疗中获益，这也必将成为继续研究的问题。KRAS基因KRAS基因与抗EGFR抗体疗效的相关性使结直肠癌的治疗真正进入了个体化治疗时代。KRAS蛋白为EGFR信号通路下游区小分子G蛋白。KRAS基因突变可使该通路异常活化，从而影响EGFR抑制剂的疗效。目前，KRAS基因的突变检测主要集中在密码子12和13。在西方结直肠癌患者人群中，KRAS突变型约占40%，在中国该比例约为35%~40%。2008年一项研究显示，对于KRAS野生型患者，与最佳支持治疗相比，西妥昔单抗单药治疗可显著延长患者OS（9.5个月对4.8个月，P＜0.001）,但KRAS突变型患者却未能从中获益。在OPUS研究中，对于KRAS野生型患者，西妥昔单抗联合FOLFOX治疗组较单纯FOLFOX组的PFS显著延长（7.7个月对7.2个月），但联合组KRAS突变型患者的PFS甚至劣于单纯化疗组（5.5个月对8.6个月）。CRYSTAL研究亦显示，对于KRAS野生型患者，FOLFIRI联合西妥昔单抗治疗组较单纯FOLFIRI组的PFS有所延长，但KRAS突变型患者的PFS未明显延长。另外，有关KRAS基因突变状态和帕尼单抗疗效的研究也证实，联合帕尼单抗治疗对KRAS野生型患者的疗效优于KRAS突变型患者。目前，关于KRAS基因突变状态对抗EGFR单抗疗效影响的机制尚不清楚，但可以肯定的是，抗EGFR单抗的疗效限于KRAS野生型患者。其他生物标志物 EGFR胞内主要信号传导通路包括2条。1条是与细胞增殖相关的RAS-RAF-MEK-MAPK通路，另1条是与细胞存活、活动相关的PI3K-PTEN-AKT通路（见图）。KRAS基因突变状态可影响抗EGFR抗体疗效，但这只能解释约40%KRAS突变型患者接受抗EGFR抗体治疗无效，另有30%~40%患者虽为KRAS野生型，但仍治疗无效。因此，在进行KRAS基因研究的同时，针对BRAF、PI3K和PTEN基因与抗EGFR抗体疗效的研究也在进行。一项回顾性研究显示，79例KRAS野生型结直肠癌患者接受抗EGFR抗体治疗，其中BRAF突变型患者11例，无1例抗EGFR治疗有效，而BRAF野生型中有效者为22/68例，PFS和OS均长于突变型患者。尚待解决的问题针对不同靶点的靶向药物联合治疗晚期结直肠癌的疗效是否优于单药治疗？靶向治疗在早期结肠癌辅助治疗中的作用如何？多靶点药物联合 针对EGFR和VEGF的两类靶向药物在结直肠癌治疗中均显示出了良好疗效，是否可将两类靶向药物联合？联合的疗效是否优于单药？起初的一些Ⅱ期临床研究显示，联合治疗的疗效不错，但随后的Ⅲ期临床试验结果改变了这种预期。无论西妥昔单抗还是帕尼单抗，与化疗＋贝伐珠单抗方案联合一线治疗mCRC，均显示疗效无明显提高而毒性增加。辅助治疗 靶向药物一线治疗mCRC的良好疗效，使其在结直肠癌辅助化疗中的尝试成为可能。但2009年NSABP-C08研究却得出了令人失望的结果。该研究纳入2672例Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌术后患者，并将其随机分为mFOLFOX6组或mFOLFOX6联合贝伐珠单抗组。结果显示，联合组早期结肠癌患者的3年无病生存期（DFS，HR=0.89，P=0.15）未见改善，且高血压、疼痛、蛋白尿和手术创口并发症的不良反应发生率明显高于单纯化疗组（P＜0.001）。因此，目前不推荐将靶向药物应用于辅助治疗。类似的辅助治疗研究AVANT（比较FOLFOX4、FOLFOX+贝伐珠单抗和XELOX+贝伐珠单抗的疗效）和PETACC 8（FOLFOX±西妥昔单抗）正在进行中，期待其结果能为靶向药物在结肠癌辅助治疗中的作用给出答案。（来源：中国医学论坛报）

通俗的来讲，肿瘤或者叫癌症，实际上是一类疾病。为什么这样说呢？凡是人身上有细胞的地方，都可以生肿瘤，是正常细胞的形态结构功能发生异常引起的疾病。它有什么特点呢？共有三个特点： 第一特点，肿瘤细胞形态怪异。正常细胞在它发育成熟后，有各自的固有形态，细胞也是这样。人从一个胚胎细胞分化，慢慢越来越多，一些变成了神经细胞，一些变成脏器、皮肤等等就定型了。如肝细胞就是肝细胞的样子，皮肤细胞就是皮肤细胞的样子。象人一样，虽然有张三、李四，胖的、瘦的，高的、矮的，总之都是人的模样，都是有眼睛鼻子嘴，基本特点是一样的。可是肿瘤细胞就不一样了，它处于一种低分化，或未分化状态。正常细胞的一些特点它没有了，也就和人一样，变成畸形人，成了一个怪胎了。 第二个特点，就是肿瘤细胞的无政府主义生长。正常细胞生长，是受机体非常严格的控制的，机体需要你长，你就长，不需要，就不能长。比如：人的皮肤细胞，第三层的细胞才能分裂，产生正常细胞，而表皮细胞，就没有再生能力了。我们洗澡，搓下来一层泥。这是什么东西呢？这实质上是一种表皮细胞，二三层的细胞继续生长。否则，无限地生长，那么皮肤就会和大象一样。这些生长都是受机体控制的。但受伤了，拉了一个口子，切口两边细胞就会大量繁殖，慢慢把伤口愈合。这两边细胞碰到一块，马上就停止生长。如果不停下来，这个疤痕就会越来越大。人体有这么个非常严格的控制系统。我这是用皮肤细胞举个例子。癌细胞是不听指挥的，不受中央政府的控制，它爱怎么长就怎么长，完全无政府状态的繁殖。越繁殖越多，慢慢就形成了肿块。这个肿块是机体不需要的，它可以吸收你的营养，而且可以产生一些对机体有害的物质。 第三个特点，癌细胞有侵犯和转移的能力。我们知道，正常细胞应该在哪里，它就在哪里。如皮肤细胞就在皮肤上，肌肉细胞就在肌肉上，骨细胞就在骨上，肝细胞就在肝上，不能跑的。癌细胞就不一样了，它可以到处跑，侵犯别处。它不断繁殖，侵润到别的组织，也可以跑到远处去。 因此，具有以上三个特点的，就是癌细胞。无数的癌细胞聚集在一起，就形成肿瘤了。正因为癌细胞有那么三个特点，我们就可以想象它对人体的危害了。二、肿瘤细胞分裂与正常细胞分裂的区别 那么，癌细胞和正常细胞不一样，它是否生长得要快一些呢？正常细胞是否长得慢一些呢？我可以告诉大家，开始好多人都这么想，以后通过实验，发现并不是这么回事。癌细胞分裂过程和正常细胞完全一样。一个癌细胞分裂过程大概需要50-60分钟，一个小时的样子吧！正常细胞也是这样的。另外我们知道两个细胞分裂之间，它有一个间歇期的。有的长一些，有的就短一些。到了分裂期，就开始分裂。这样就有了第二个想法。是不是这两种细胞分裂间歇有差异？是不是癌细胞短，正常细胞长？这样癌细胞就越长越快了呢？经过进一步实验发现：细胞分裂前期，是非常要紧的。因为这个时期，大量的，怎么说呢，叫化学合成吧！一个细胞分裂前的内容物等于两个细胞，经过分裂，一个细胞分裂成两个小的，小的再分裂成小的，最后就没了。这个阶段很重要。经过研究又发现：正常细胞跟瘤细胞的分裂间歇是差不多的。那么，这里就有问题了。既然分裂期一样，分裂前期也差不多，为什么瘤细胞分裂这么快，慢慢地形成肿瘤了呢？道理在哪呢？后来才知道，就如我刚才所说的，正常细胞实际上在正常情况下绝大部分是不在进行分裂的。象刚才说的皮肤，能正常分裂，有繁殖能力就是后边两层，其它的都不能分裂繁殖。人体内有的细胞，如神经细胞人一出生后就不再繁殖了，不分裂，成熟了。其他细胞也是根据需要，再分裂，再繁殖。肿瘤细胞就不然了，肿瘤细胞的绝大部分都在不同程度地进行分裂繁殖。这样就带来问题了，越来越大，分裂长到邻居的领地去了。三、良性肿瘤与恶性肿瘤的不同生长特征 良性肿瘤，它是不会转移的。它外层有一层包膜，好象是城市人口，严格控制，不能跑到外面去，包起来。它的细胞分化，也和正常细胞差不多的，没有侵润能力，不会突破包膜长到外面去。恶性肿瘤就不一样了。因为它的细胞形态变异，功能也异常了，它可以分泌一些正常细胞没有的东西。比如可以分泌溶解周围组织的酶，产生一种促使周围组织产生新的毛细血管的因子等等。由于癌细胞无政府主义繁殖，长到一定程度，它就透过血管壁侵犯到小的血管中去，透过淋巴管壁，跑到淋巴管中去。这样，瘤细胞就跑了，旅行去了，沿着血管、淋巴管旅行去了。四、肿瘤转移的途径和方式 肿瘤细胞转移有海陆空三种方式。 第一，海军方式，就是“水路”，沿血管、淋巴管走出去。那么，癌细胞走出来，是否就意味着转移了呢？不一定的。我们人体里，还是有非常强的免疫能力或者抵抗能力。血管里，淋巴管里有大量的免疫淋巴细胞，进入“水路”的肿瘤细胞，大部分最终是要被人体消灭掉的。那么什么情况下发生转移呢？当一个癌细胞出去后，它在一个地方呆下来了，生根了，象流动户口到外地落户，能扎住根了，就有可能繁殖，转移了。 那么大家可以想象，什么地方可以呆下来呢？从血管走形来讲，它能呆下来的地方必须血管非常丰富，而且血管网特别多。大血管它是呆不住的，是否有人听说过这个病人主动脉转移了？没有。跟隧道一样，大管子里的淤泥，不容易存下来。走到最小的血管，流速慢了，细胞就呆不下来了。那么什么地方小血管多，而且有许多毛细管窦，很小很小的。肿瘤细胞跑到这儿来，呆下来了，或者这地方稍微有些损伤，壁不光滑，它就呆下来。呆下来扎了根，这就坏了，就要繁殖了。因为它有这些特性，流动的时候不会产生转移。肝脏是一个地方，肺是一个地方，还有骨头。骨头里有些软骨交接的地方，或者骨髓腔里，那里毛细血管比较多。或者有时就跑到脑子里去了。肌肉不太容易去，因为肌肉不是一个血管丰富的组织，而且肌肉经常活动、收缩。脂肪组织也不容易去。凡是从血管里去的，最容易转移到肝、肺、脑、骨里去。 从水道走，还有另一条路线---淋巴管。人体里有淋巴组织，很象铁路网，淋巴管象铁路，淋巴结象车站。一般以肿瘤观点来说，淋巴结大概分为四站。以结肠为例，紧挨着肠子边上的淋巴结是第一站，我们叫结肠旁淋巴结。再走，到了结肠系膜血管，这里边也有淋巴结，是第二站了。再走，到了系膜根部。因为淋巴管的走向一般和血管是一致的，所以第三站淋巴结，也就到了血管根部附近。还可以再走，比方走到腹主动脉边上去了，那就是第四站了。当然，它还可以再走，我们笼统地叫它远处转移。比如消化道癌，最常见的是转移到左边锁骨上淋巴结。为什么呢？因为消化道所有的淋巴液，包括从小结肠吸收下来的淋巴液，最后归总到腹主动脉旁边，一直往上走，走到一个叫乳糜池的地方，最后要走到锁骨下静脉里去的。最终汇入此静脉去的淋巴管就叫做胸导管，这入口的地方也有淋巴结。这个地方淋巴结肿大，就意味着，经过淋巴管来的癌细胞，已经通过第一站防线，第二站防线，第三站，第四站防线，最后跑道血里去，瘤细胞就可以随着血液到远隔的脏器，肝、肺等就有可能转移。所 以各处的淋巴结，实际上是一站一站的防线。瘤细胞从瘤体上脱落下来，进入附近的淋巴管。好象打仗一样，敌人从头一道壕里过来了，可是还没有攻破我这个碉堡呢！我这还守着呢！淋巴结里有一个输入淋巴管，有一个输出淋巴管，这个地方的淋巴是很细的，瘤细胞进入后有可能在淋巴结里留下来。这样就有两种可能。一种是由于淋巴结里集中了大量的免役淋巴细胞，有可能把它消灭掉。还有一种可能，它把我们的防御部队消灭掉，它就占据了这个碉堡，就不断繁殖、长大。比如：患乳腺癌的病人，就要检查腋窝淋巴是否大了，如果这个淋巴结大了，就很可能已被它占领了。占领一个碉堡后，它还有扩展阵地，还往前跑，到第二、三、四站淋巴结。这是第二条路线。有人问，瘤子那么小，为什么手术要做那么大？道理就在这里。比如，拿肠癌做例，我们一般要切除三站淋巴结，就较安全。如果转移到那里就切到那里，安全系数就小了。实际上在手术中很难精确地弄清淋巴结到底转移到那里，或者有没有转移，所以往往手术时宁左勿右。万一有一个漏网，后果很危险。所以要切的广泛一些。因为肠系膜多切去一点，对人体没有多大妨碍，瘤虽小但切的大，道理就在这里。所谓根治手术，道理也在这里。整个地把这个东西连同可能转移的淋巴结都拿掉，这样就比较安全。有人讲，肿瘤不要去挤它、碰它、压它，否则就会促使它转移，道理也在这里。外来压力可以促使瘤细胞脱落，大部分被消灭掉，小部分落下来就要转移。可是大家也不要害怕，跑到血里的不一定都转移。相当一部分肿瘤病人，抽血检查可发现有瘤细胞，但绝大部分并不发生转移。 第二，“陆军”。它是在肿瘤的周围侵润时，直接蔓延过去。比如胃和肝相邻近，当胃癌向外侵润时，就可以通过胃壁，侵犯到肝脏去，造成肝转移。一般讲，直接侵润转移的比我刚才讲的那种转移，治疗效果要好。因为我们可以做手术把胃癌连同侵润到肝的病灶，一块拿掉，效果是同样的。假如是从血管转移到肝里，效果就不一样了，这个手术就不能做了。因为大的拿掉了，小的还在长。这样实际意义就不大了。可是直接侵润就不一样了。这是“陆军”转移，直接侵润。 第三种，就是空降了。怎么讲空降，还以胃癌做例子。胃癌逐渐发展，从胃粘膜到粘膜下，然后到肌层，再到浆膜下，到浆膜，瘤子长出来了。浆膜面的瘤细胞就会掉下来，掉到腹腔里去。象种子一样，种在那里，那里就转移了，我们叫种植灶。所以胃癌、肠癌病人，医生在检查时要指检一下肛门，道理就在这里。假如掉下来，就空降在腹腔最底层，就是盆底。我们叫膀胱直肠陷窝，是人体腹腔最低的地方。指检如摸到肿块，就说明转移到了这里。但即使空降掉在腹腔里，也不一定都转移，大部分也被消灭掉了，真正转移的，还是少数。这是大家提出的关于为什么可以转移的问题。（本文转自搜狐，中国抗癌协会提供）

创口愈合延迟是指手术后创口不能在相应的时间内顺利愈合而遗留未愈之创面。正常愈合时间：4周左右（30±5天）一、临床质料共收集了本院近两年来1856例痔瘘手术病人，有1571例在1月内愈合，285例愈合时间大于40天，见下表30-40天40-50天50-60天60天以上混合痔2.6%（48）1.3%（25）0.2%（4）0.00%（0）肛裂3.2%（59）1.6%（30）0.3%（5）0.1%（2）肛瘘3.5%（69）1.9%（35）0.2%（4）0.2%(4)合计9.4%（176）4.8%（90）0.7%（13）0.3%(6)二、创口愈合延迟的原因1.切除皮肤过多或皮瓣水肿、引流不畅，术中应用电刀，伤口生长缓慢，甚至零生长，。2.创面炎症感染、溃疡形成，产生医源性肛裂、括约肌痉挛、创面久不愈合。3.存在潜在的感染灶，窦道死腔或线结异物影响正常愈合。4.肛瘘手术时未正确探查和寻找到内口，误探产生假道假内口主管部分及支管感染，窦腔残留。5.术后过早及频繁活动，换药、扩肛方法不当，大便长期干结均可影响愈合。6.支原体、衣原体、结核、放线菌感染等特殊病变，糖尿病、癌变等。7.体质因素，全身状况差、贫血、营养不良、免疫功能低下等。三、创口愈合延迟防治措施1.重在预防（1）病例选择：术前严格检查，对体质虚弱，营养不良或患有严重的全身性疾病者，不宜急于手术，待全身情况好转后再行手术治疗。（2）手术操作：手术操作必须精益求精，既要彻底切除病变组织，又要合理设计切口，即不可切除组织过多，亦不可残留过长皮赘，术中要严格无菌操作，结扎线应暴露清楚，以便术后及时清除，尽量避免使用电刀，防止对创面造成不必要的烧伤。（3）术后处理：术后坐浴水温不宜过高，熏洗时间不宜过长，否则可影响创口愈合，换药时操作应轻柔，保证创面引流通畅，对肉芽组织高突者，应及时处理，保持大便通畅，便秘或腹泻均可影响创口愈合。（4）全身营养支持治疗。2.局部治疗（1）非创伤性处理：①应用敏感的抗生素沙条如庆大霉素、甲硝唑等外敷于伤口，或针对创口分泌物的细菌培养结果来选择相应的抗生素。②生肌药物使用：中药生肌散、珍珠散等，西药上皮或纤维细胞生长因子。③止痛药缓解肛门括约肌的痉挛。④局部理疗改善血液循环。⑤减少分泌物刺激，治疗湿疹。（2）创伤性治疗：①清除血肿及取出异物。②使创口引流通畅，清除坏死组织，形成新鲜创面。③用亚甲蓝加利多卡因局部麻醉，解除括约肌痉挛，延长创口扩肛引流。④如为肛瘘患者，创面久不愈合，应寻找原因，某些窦腔很深的高位复杂性肛瘘愈合时间可能会长一些，但经久不愈，或发生假性桥形愈合者，必须重新扩创引流。 （3）植皮术。

【概述】 肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘，是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道，内口多位于齿线附近，外口位于肛周、皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内复一层肉芽组织，经久不愈。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。 【诊断】 目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。 1.括约肌间肛瘘 多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，约3～5cm。少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。 2.经括约肌肛瘘 可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通。外口距肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。 3.括约肌上肛瘘 为高位肛瘘，少见，占5%。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。 4.括约肌外肛瘘 最少见，占1%，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。 如肛管左右侧均有外口，应考虑为“蹄铁型”肛瘘。这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环型，如蹄铁状故名。在齿线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。 肛瘘的外口与内口的部位有何规律性？Goodsall(1900)曾提出：在肛门中点划一横线，若肛瘘外口在此线前方，瘘管常呈直线走向肛管，且内口位于外口的相应位置；若外口在横线后方，瘘管常呈弯型，且内口多在肛管后正中处，一般称此为Goodsall规律。多数肛瘘符合以上规律，但也有例外，如前方高位蹄铁型肛瘘可能是弯型，后方低位肛周脓肿可能是直型。临床上观察到，肛瘘的直与弯，除与肛管的前、后有关系外，与肛瘘的高位及低位，与外口距肛缘的远近，都有一定关系。Cirocco(1992)曾对一组肛瘘病例进行回顾性分析，以检验Goodsall规律预测肛瘘走行的准确性，认为该规律对预测后方外口的肛瘘走行相当准确，特别是女病人，有97%内口位于后正中肛隐窝，但对前方外口的肛瘘预测不准，仅49%有放射状瘘管符合该规律，因Goodsall未认识到前方肛瘘也有9%起源于前正中肛隐窝。 直肠指诊：在内口处有轻度压痛，少数可扪到硬结。探针检查，只在治疗中应用，一般不能作为诊断用，防止穿破瘘管壁，造成假内口。X线造影，自外口注入30%～40%碘油，照相可见瘘管分布，多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。 影像学检查：Yang(1993)对临床疑有肛管直肠脓肿或瘘管17例，6例临床上疑有脓肿，肛管超声AUS检查也有脓肿表现；另外82%(9/11)AUS查出有瘘管，而临床常规检查未能发现。Lunniss(1994)对比了AUS及磁共振成像检查，认为前者对括约肌间瘘有时有确诊价值，而无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘，而后者对复杂性高位肛瘘，蹄铁型肛瘘及临床难以确诊的疑难病例有绝对的优越性和准确率。 【治疗措施】 肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直，可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。 (一)挂线疗法 这是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有药物腐蚀作用)，使结扎处组织发生血运障碍，逐渐压迫坯 煞费苦心；同时结扎线可作为瘘管引流物，使瘘道内渗液排出，防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中，基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。 本法适用于距离肛门3～5cm以内，有内外口低位或高位单纯性直瘘，或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法： 1.方法 ⑴侧卧位，先在探针尾端缚一橡皮筋，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿线附近处找到内口；然后将食指伸入肛管，摸查探针头，将探针头弯曲，从肛门口拉出。注意在插入探针时不能用暴力，以防造成假道。 ⑵将探针头从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。 ⑶提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤层，拉紧像皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳。切口敷以凡士林纱布，术后每天用热1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，并更换敷料，一般在术后10d左右，肛瘘组织被橡皮筋切开，2～3周后创口即能愈合。 2.本法优点是 ⑴手术简单，操作快，出血少。 ⑵在橡皮筋未能脱落时，皮肤切口一般不会发生“架桥”。 ⑶换药方便。 3.保持挂线成功的要点 ⑴要准确地找到内口，一般在探针穿出内口时，如不出血，证明内口位置多正确。 ⑵伤口必须从基底部开始，使肛管内伤口先行愈合，防止表面皮肤过早粘连封口。一般橡皮筋在7～10d可以脱落。若10d后还不脱落，说明结扎橡皮筋的丝线较松，需要再紧一次。 (二)肛瘘切开术 手术原则是将瘘管全部切开，并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除，使引流通畅，切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。操作方法如下。 1.正确探查内口 寻找内口的操作与挂线疗法相同，探得内口后，将探针拉出肛门外，如瘘管弯曲或有分支，探针不能探入内口，则由外口注入1%美蓝色素溶液少许，以确定内口部位，再由外口以有槽探针探查，将管道逐步切开，探查，直至探到内口为止。如仔细探查仍不能找到内口，可将疑有病变的肛窦作为内口处理。 2.切开瘘管并充分切除边缘组织 切开瘘管的全部表浅组织，由外口到内口及相应的肛管括约肌纤维。瘘管切开后应检查有无支管，如发现也应切开。瘘管全部切开后即将腐烂肉芽组织搔刮干净，一般不需要将整个瘘管切除，以免创面过大。最后修剪伤口边缘，使伤口呈底小口大的“V”字形，便于伤口深部先行愈合。 3.肛管括约肌切断 术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系，如探针在肛管直肠环下方进入，虽全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌，由于保存了耻骨直肠肌，不致引起肛门失禁，如探针在肛管直肠环上方进入直肠(如括约肌上肛瘘，括约肌外肛瘘)，则不可做瘘管切开术，应做挂线疗法或挂线分期手术。第一期将环下方的瘘管切开或切除，环上方瘘管挂上粗丝浅，并扎紧。第二期手术俟大部分外部伤口愈合后，肛管直肠环已有粘连固定，再沿挂线处切开肛管直肠环。 瘘管切开后，其后壁肉芽组织可用刮匙刮去，一般不必切除，以减少出血和避免损伤后壁的括约肌。切除瘘管组织应送病理检查。 4.伤口处理 术后伤口的处理往往关系到手术的成败，关键在于保持伤口由基底部逐渐向表面愈合。每日更换敷料一次，最好在排便后进行，伤口内填充敷料逐渐减少，直到肛管内创口愈合为止。每隔数日做直肠指检可以扩张肛管，更可防止桥形粘连，避免假愈合。 (三)肛瘘切除术 与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘。 方法：先从瘘管外口注入1%美蓝，继用探针从外口轻轻插入，经内口穿出。用组织钳夹住外口的皮肤，切开瘘管外口周围的皮肤和皮下组织，再沿探针方向用电刀或剪刀剪除皮肤、皮下组织、染有美蓝的管壁、内口和瘘管周围的所有瘢痕组织，使创口完全敞开。仔细止血后，创口内填以碘仿纱条或凡士林纱布。 (四)肛瘘切除一期缝合 本法始于Tuttle(1903)，但未能推广，原因可能是，理论上不太充足；手术结果不满意；许多肛肠外科专家反对。至1949年，Starr又再次提出此法，并提出一些有效措施，效果较满意，才得以推广。本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘，如触到瘘管呈硬索状，则效果更好。手术要点：①术前肠道要准备，手术前后应用抗生素，手术后大便要控制5～6d。②瘘管要全部切除，留下新鲜创面，保证无任何肉芽组织及疤痕组织遗留。③皮肤及皮下脂肪不能切除过多，便于伤口缝合。因此，高位弯型肛瘘不宜缝合，因其分支较多，常需切除过多的组织才能切净其分支。④各层伤口要完全缝合对齐，不留死腔。⑤术中严格无菌操作，防止污染，如切破瘘管等。综合国内文献报道的肛瘘切除缝合术1064例，一期愈合率为73.4%～97.6%，伤口愈合时间为20～22d，一期愈合较低的多为复杂性高位肛瘘。 (五)肛瘘切除后植皮 肛瘘切除后，若创面过大、表浅而又无特殊并发症者，可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。手术要点：①创面应平坦，止血要完全。②游离植皮区皮肤缝合要完全，并要加压固定包扎，防止创面下存留气体或血液，这是手术成功的重要措施之一。③若创面渗血较多，则需延迟植皮，即先在创面敷以凡士林纱布，2～3d后再做游离植皮。Hughes(1953)报道40例，有30例植皮完全成功，其余大部成活。Goligher(1975)报告22例，均为低位肛瘘，效果较差，仅13例完全成活。 (六)蹄铁型肛瘘的治疗 应采用瘘管切开加挂线疗法。如后蹄铁型肛瘘，先用有槽探针从两侧外口插入，逐步切开瘘管，直到两侧管道在接近后中线相遇时，再用有槽探针仔细地探查内口。内口多在肛管后中线附近的齿线处，如瘘管在肛管直肠环下方通过，可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。如内口过高，瘘管通过肛管直肠环的上方，须采用挂线疗法。即切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口插入，经内口引出，缚在肛管直肠环上，这可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。然后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织，使创面敞开，并刮除瘘管壁的肉芽组织。创面填以碘仿或凡士林纱条。 (七)滑动性粘膜瓣前移闭合内口 完整切除瘘管和内口后，应用粘膜瓣移位修补直肠处缺损，该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度。 本法优点：①保留了大部分括约肌，适用直肠阴道瘘及高位经括约肌肛瘘；②瘢痕形成少；③避免了解剖畸形；④不需要做保护性肠造分流。Aquilar等(1985)曾用此法治疗189例高位经括约肌肛瘘，效果良好，复发率仅2%，但污染内裤及狭窄为8%，轻度排气失禁为7%，液便失禁为6%。Wedell等(1987)报告30例，29例有良好效果。Jones等(1987)应用此法治疗因克隆病所致肛瘘成功率仅为57%，而无克隆病者成功率较高。但也有作者采用直接缝合内口的方法。 手术后护理 肛瘘术后伤口敷料更换的好坏，是手术成功与否的一个关键问题。即使手术成功，若忽视了伤口的敷料更换，手术也常易失败。因此，经治医生必须亲自更换敷料，或至少要定期检查伤口。敷料更换注意事项：①坐浴及冲洗：术后每天应行坐浴，尤其是便后坐浴不能忽视。要保证伤口清洁，加速愈合。对大的伤口应进行伤口冲洗，先用过氧化氢溶液，然后用温生理盐水或抗生素溶液进行伤口冲洗。冲洗时应保持一定压力，以便使清洗液达到伤口的每一个角落。②敷料：伤口内敷料可防止伤口表面粘连(皮肤架桥)，因此创面应底小口大，能自下而上地愈合。若取出敷料时，发现伤口内有脓液，提示有残余脓腔，应即时扩大引流，否则伤口不会愈合。③直肠指诊：可发现伤口内有无死腔及脓液存留，此外也可发现有无肛门狭窄倾向，如有则应定期扩肛治疗。因此要定期行直肠指诊。 【病因学】 肛管直肠周围脓肿有两大类：一类与肛腺及肛瘘有关，称为“原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿”简称“瘘管性脓肿”，较多见；一类与肛腺及肛瘘无关，称为“急性非肛腺性非瘘管性脓肿”，简称“非瘘管性脓肿”较少见。 肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性感染，如结核、克隆病，溃疡性结肠炎更少见。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管，但都少见，与一般化脓性肛瘘有明显区别。 有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因。在青春期，人体自身的性激素开始活跃，随即一部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男青年较女性增生明显。由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞，则易感染引起肛腺炎，这可解释男性青壮年为何肛瘘发病率较高。而女性肛管导管较直，不如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性肛瘘发病率较低。人到老年，与其他皮脂腺普通萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年人肛瘘少见。 【病理改变】 肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。瘘管有直有弯，少数有分支。外口即脓肿溃破处或切开引流的部位，多位于肛管周围皮肤外，由于原发病灶不断经内口进入管道，加之管道迂曲行走于内、外括约肌附近，管壁由纤维组织构成，管内有肉芽组织，故经久不愈。一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口，这类最多见。若外口暂时封闭，局部引流不畅，则又逐渐发生红肿，再将形成脓肿，封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如此反复发作，便病变范围扩大或有时造成几个外口，与内口相通，这种肛瘘称为复杂性肛瘘，即有一个内口与多个外口。但有人认为，复杂性肛瘘不应以外口的多少划分，而是指主要管道累及肛管直肠环或环以上者。虽然这种肛瘘只有一个外口及一个内口，但治疗比较复杂，故称为复杂性肛瘘。相反，有时肛瘘虽有多个外口，但治疗并不复杂。 【临床表现】 肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈，成为肛瘘外口。主要症状是反复自外口流出少量脓液，污染内裤；有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。若外口暂时封闭，脓液积存，局部呈红肿，则有胀痛，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，相互沟通。如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。 检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有一个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口通向肛管。高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管，但外口常有多个。由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。

门诊遇到肛裂患者绝大多数是女性，为何女性肛裂发病率更高？肛裂能自愈吗？济宁市第一人民医院王敬源博士这样解释：   肛裂是一种发病率仅次于痔疮的肛肠科常见病，以便后肛门疼痛、便鲜血及排便困难为主要表现。据不完全统计，肛裂患者中，65%左右是女性，为什么肛裂如此“厚爱”女性呢？原因在于：首先，从局部解剖上看，女性肛门括约肌较男性薄弱，排便或便秘时更易撕裂；其次，女性在经期肛周局部易受炎症侵袭，导致肛门括约肌痉挛，肛门局部供血变差；第三，女性妊娠期腹压大，肛周局部血液回流障碍，肛门撕裂后不易愈合。肛裂要怎么治疗呢？ 对于病程短，肛门疼痛轻，持续时间短，局部裂口浅，未到肌层，未形成慢性溃疡者，这种肛裂可通过药物治疗，50%左右的可暂时愈合，但遇便秘等诱因时易复发。对于反复出现便后肛门疼痛，且疼痛持续时间长，肛裂裂口深，或伴有哨兵痔、肛乳头瘤、皮下瘘等的患者，药物治疗效果很差，需要通过手术方法才能彻底治愈肛裂。得了“肛裂”怎么办？一、什么是“肛裂”？肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。多见于青、中年人，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。若侧方出现肛裂应想到肠道炎性疾病或肿瘤的可能。二、为什么会患“肛裂”？肛裂的病因尚不清楚，可能与多种因素有关。长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。肛门外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差、坚硬，此区域血供亦差；肛管与直肠成角相延续，排便时，肛管后壁承受压力最大，故后正中线处易受损伤。肛管内原有病变，如肛窦炎、肛乳头炎、直肠炎、结核等均可引发肛管溃疡，形成肛裂。近来研究认为肛门内括约肌压力在静息期增高与肛裂发生关系密切。三、“肛裂”会有哪些症状？肛裂患者有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。疼痛多剧烈，有典型的周期性。排便时由于肛门内神经末梢受刺激，患者会立刻感到肛门烧灼样或刀割样疼痛，称为排便时疼痛；便后数分钟可缓解，称为间歇期；随后因肛门括约肌收缩痉挛，再次剧痛，此期可持续半到数小时，临床称为括约肌挛缩痛。括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解，但再次排便时又发生疼痛。以上称为肛裂疼痛周期。患者因害怕疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，粪便更为干硬，便秘又加重肛裂，形成恶性循环。排便时常在粪便表面或便纸上见到少量血迹或滴鲜血，大量出血少见。四、诊断“肛裂”要做哪些检查？局部检查发现肛管后正中或前正中部位的肛裂“三联征”（肛裂、前哨痔、肛乳头肥大），则诊断明确。急性肛裂可见裂口边缘整齐，创面浅，呈红色并有弹性，无瘢痕形成。慢性肛裂因反复发作，边缘变硬纤维化，创面深而不整齐，肉芽灰白。慢性肛裂的裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称“前哨痔”。裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头。一般肛裂患者不宜做肛门镜检查，以免引起剧烈疼痛。特殊情况下可作下列检查：1.直肠指诊及内镜检查对难以确诊的肛裂可酌情进行直肠指诊及肛门镜检查，肛裂行肛门检查时，常会引起剧烈疼痛，有时需在局麻下进行。2.组织病理学检查还有哪些疾病也会有“肛周溃疡”？应注意“肛裂”引起的的肛周溃疡与其他疾病引起的肛管溃疡相鉴别，如Crohn病、溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒、软下疳等引起的肛周溃疡相鉴别，可以取活组织做病理检查以明确诊断。五、得了“肛裂”该如何治疗？急性或初发的肛裂以及部分慢性肛裂可用温水坐浴和润滑剂减轻症状；经久不愈、保守治疗无效的患者可采用手术治疗。1.一般治疗非手术治疗原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部创面愈合。具体措施如下：排便后用1：5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁；口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑；增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅；肛裂局部麻醉后，患者侧卧位，先用示指扩肛后，逐渐伸入两中指，维持扩张5分钟。扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进裂口愈合。但此法复发率高，可并发出血、肛周脓肿、大便失禁等。2.手术治疗（1）肛裂切除术即切除全部增殖的裂缘、前哨痔、肥大的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，可同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流。缺点为愈合较慢。（2）肛管内括约肌切断术肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。手术方法是在肛管一侧距肛缘1～1.5cm做小切口达内括约肌下缘，确定括约肌间沟后分离内括约肌至齿状线，剪断内括约肌，然后扩张至4指，电灼或压迫止血后缝合切口，可一并切除肥大肛乳头、前哨痔，肛裂在数周后自行愈合。该方法治愈率高，但需由临床经验丰富的医师（公立三甲医院最好）进行手术操作。

腹腔镜技术是一种现代外科手术技术，可以用于许多疾病的诊断和治疗。腹腔镜手术中使用纤细的手术器械，通过几个小切口进入腹腔，显示器把病变部位放大数倍，方便医生精细操作完成手术，不再需要进行传统的大切口开腹手术，会明显改善患者的就医体验。因此腹腔镜技术在外科应用越来越广泛，是一种安全而有效的治疗方法。一、电视腹腔镜发展阶段 (1992年~至今)    随着腹腔镜操作技术的不断提高，腹腔镜设备和器械的不断完善和改进，使得腹腔镜医师开展工作的信心不断增加，开始探索应用腹腔镜技术治疗其他器官的疾病，如腹腔镜肝、脾囊肿开窗术，腹腔镜胆总管切开取石，腹腔镜胃大部切除术，腹腔镜肝、脾切除术，腹腔镜疝修补术，腹腔镜结直肠癌切除术，腹腔镜胰十二指肠切除术等手术，使腹腔镜手术的广度及深度都有了很大发展。   与此同时，胸科、妇科、泌尿外科等专业医师目睹了腹腔镜技术对普通外科带来的革命，他们在各自的岗位上开始了他们的腹腔镜工作，腹腔镜外科逐渐形成了「百花齐放，百家争鸣，全面结果」的局面。二、腹腔镜手术显示出的巨大优势    百余年的发展，腹腔镜手术在实践中不断更新和进步，目前已展现出巨大的优越性，主要包括以下几点：1. 结合诊断与治疗于同一步骤。    如果术前有完全明确诊断，术者可以先行腹腔镜手术探察，以明确诊断；若需要手术治疗，则马上行腹腔镜切除，部分患者可免去挨一刀的命运。2.更加美观。  腹腔镜的伤口多是3～5个0.5～1公分的伤口，甚至目前已出现单孔腹腔镜，疤痕较少，传统的剖腹手术约需7～15公分的伤口，疤痕较大。3. 减少出血风险。   因腹腔镜手术时，以超声刀进行切割操作，可以做到基本不出血或仅少量出血，若无其他贫血的疾病基础，可以不输血，降低了治疗费用和风险。4. 减少腹腔组织和肠管粘连。   精确止血、精密操作，对组织骚扰、伤害少，引起粘连的机会较剖腹手术低。5. 缩短住院天数。   由于伤口小，失血量少，病人恢复较快，术后可尽早进食(与开腹手术比较，腹腔镜胃肠功能影响相对较小)，通常比传统的开腹手术可节省3～5天的住院时间。三、腹腔镜技术七步法如下：腹腔镜手术有助于实现手术的标准化、程序化、个体化、规范化、微创化。具体的操作流程和步骤如下所述：1、建立气腹：在患者腹部合适位置做小切口，插入气腹针，注入二氧化碳气体，使腹腔内压力升高，为手术操作创造空间。2、穿刺套管：气腹建立后，通过小切口插入穿刺套管，作为手术器械进出腹腔的通道。3、放置腹腔镜：通过穿刺套管将腹腔镜插入腹腔，腹腔镜带有摄像头，可将腹腔内的情况清晰地显示在监视器上。4、探查腹腔：借助腹腔镜仔细观察腹腔内的脏器、病变部位及周围组织的情况，明确诊断并确定手术方案。5、分离组织：使用特殊的腹腔镜手术器械，如电凝钩、超声刀等，对病变组织周围的粘连进行分离，暴露手术部位。6、切除病变：根据病变的性质和范围，采用相应的手术器械进行切除，如切除肿瘤、胆囊等。7、缝合切口：手术完成后，取出手术器械和腹腔镜，排出腹腔内的二氧化碳气体，对穿刺切口进行缝合或使用医用胶粘合。   腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优点，在外科领域得到了广泛应用。但该技术对医生的操作技能和经验要求较高，需要经过专门的培训和实践才能熟练掌握。四、腹腔镜手术之前的准备工作：1、身体检查：进行全面的身体检查，以评估患者的身体状况和手术风险，包括血液化验、心电图、胸部X光片等。2、饮食和用药：术前一天，患者不能进食，可以喝少量的水。还需要停止使用某些药物，如抗凝药物、非甾体抗炎药等。3、洗澡和更换服装：手术前彻底清洗皮肤，更换手术服，以减少手术感染的风险。4、了解治疗方案和注意事项：患者需要与医生充分沟通，了解手术方案和注意事项，如住院时间、手术时间、手术方式、麻醉方式、术后恢复，后续护理和康复计划。五、腹腔镜手术的风险和并发症：腹腔镜手术是一种相对安全的外科手术，但仍存在一些潜在的风险和并发症，包括感染、出血、器官损伤、气血栓、皮下肿等。各风险因患者的身体状况、手术难度和医生经验等因素而异。患者也同样面临开腹手术的麻醉和应激，共性问题需共性解决，对于风险，需做好应急预案并有具体对策。所有这些离不开扎实的基本功和丰富的经验。  总之，腹腔镜微创手术是外科的发展趋势之一，高度技术性的手术需要医生经过专业的培训和训练才能熟练掌握。济宁市第一人民医院具有百年外科基础，肛肠外科的中青年专家不但具有丰富的开腹手术经验，更是经过北上广津国家级腹腔镜培训中心的严格训练，拥有高超的腹腔镜外科手术技艺，在肛肠外科疑难危重疾病的治疗方面积累了丰富的临床经验。一院人担当作为，敢于实践，博爱精诚，锐意进取，镜无止境，为人民群众的健康康复提供一流的医疗服务。