绒毛膜羊膜炎——隐匿的母胎杀手绒毛膜羊膜炎(chorioamnionitis,CAM)也称为羊膜腔感染,是指病原微生物进入羊膜腔后引起羊水、胎盘或胎儿的感染,是胎盘绒毛膜和羊膜部位的急性炎症反应,通常与病原微生物的入侵相关。是早产、胎膜早破及母儿感染的重要原因。根据诊断标准的不同,绒毛膜羊膜炎可分为临床绒毛膜羊膜炎(clinicalchorioamnionitis,CCA)和组织学绒毛膜羊膜炎(histologicchorioamnionitis,HCA)。发病原因:胎膜早破与CAM相辅相成,一方面CAM易造成胎膜早破;另一方面胎膜早破后细菌可直接经阴道、宫颈口进入羊膜腔,加重感染。①当PROM孕妇BMI≥26kg/m2(肥胖)时,其脂肪组织会分泌出肿瘤坏死因子、瘦素等,使炎症程度加重,促进或者是加重绒毛膜羊膜炎。②PROM孕妇胎膜破裂时间超过48h,会增加宫内感染的发生风险,而感染会引起宫缩,促进发生绒毛膜羊膜炎。③有人工流产史的PROM孕妇,子宫因为流产而受到不同程度的损伤,导致胎膜和胎盘的天然防御屏障受到损伤,使胎盘被微生物侵袭,易发生感染。④红细胞降低会使机体对外界的抗损伤能力、阻挡微生物的入侵能力降低,加重炎症,因此血红蛋白较低使会导致术后感染。⑤羊水能够对微生物的入侵起到阻挡作用,具有抑制细菌的作用,当PROM孕妇羊水过少时,其抗感染能力会下降,增加绒毛膜羊膜炎的发生风险。其他重要的绒毛炎:重点关注的三种相关疾病:病因不明的绒毛炎(VUE)、慢性组织细胞性绒毛间炎(CHI)和大量绒毛周纤维蛋白沉积(MPFD)。这些疾病的标志是母体免疫细胞对胎盘结构的浸润和绒毛间空间的破坏,母体和胎儿之间发生气体交换的地方。目前,它们只能在妊娠结束后通过胎盘的组织病理学检查来检测。这三者都与随后怀孕的重大复发风险有关。病因不明的绒毛炎的特征是母体CD8+T淋巴细胞破坏性浸润侵入绒毛膜绒毛,并伴有胎儿绒毛巨噬细胞的活化。慢性组织细胞性绒毛间炎的特征是母体CD68+组织细胞在绒毛间隙过度积累。它与广泛的不良妊娠结局相关,包括妊娠早期流产率高、严重的胎儿生长受限和晚期宫内胎儿死亡。与VUE一样,CHI的诊断需要排除感染性原因。大量绒毛周围纤维蛋白沉积诊断是大于25%的绒毛间空间被纤维蛋白占据时,并且与胎儿生长受限和晚期宫内胎儿死亡有关。虽然本身不是炎症性疾病,但MPFD经常与VUE和CHI相关。诊断:绒毛膜羊膜炎可以导致母儿不良结局,应注意识别和预防。破膜时间越长,绒毛膜羊膜炎的风险越大。急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为孕妇体温升高(体温≥37.8℃)、脉搏增快(≥100次/min)、胎心率增快(≥160次/min)、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高(≥15×109/L或核左移)。孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎,但上述任何单项的临床表现或指标异常都不能诊断。单纯一项指标异常应进行相应的鉴别诊断,并密切观察和监测。如糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高;某些药物或其他情况可以引起孕妇脉搏增快或胎心率增快,如β受体兴奋剂可以导致孕妇脉搏及胎心率增快。产程中硬膜外阻滞的无痛分娩可以引起发热等。HCA又称为亚临床绒毛膜羊膜炎,是判断羊膜腔感染的金标准,其诊断完全基于产后胎盘病理学检查。监测:建议每4~8小时监测孕妇的体温、脉搏,按常规和个体情况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护,同时严密观察羊水性状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象,及早发现和处理绒毛膜羊膜炎。阴道检查可造成阴道内细菌的上行性感染,可增加绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎、胎儿感染及新生儿感染的风险,在期待保胎、引产过程中或产程中应尽量减少不必要的阴道检查。处理临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时,应及时应用抗生素,诊断绒毛膜羊膜炎尽快终止妊娠,不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查,但是有典型的临床感染的症状如果无病理支持并不能否认宫内感染的诊断。新生儿按高危儿处理。参考文献:[1]中华医学会妇产科学分会产科学组 2015胎膜早破的诊断与处理指南 中华妇产科杂志.2015.50(1):3-8[2]徐惠芳,楼文文,宫剑,熊文栋,倪娟娟 未足月胎膜早破孕妇发生组织学绒毛膜羊膜炎的危险因素分析 中国卫生检验杂志2022年1月第32卷第1期[3]张梦莹,时春艳,杨慧霞 未足月胎膜早破发生组织学绒毛膜羊膜炎的临床预测研究中国计划生育和妇产科2022年第14卷第3期[4]方欣,鲁元元,赵小林,张莉,李占魁绒毛膜羊膜炎与早产儿不良结局的研究进展 发育医学电子杂志 2021年3月第9卷第2期
近年来随着生育年龄的推迟、生活节奏的加快、自然环境污染加重以及生活方式的改变,早孕期胚胎发育不良和停止发育的发生率呈明显上升趋势,首次妊娠即出现胚胎发育不良的情况逐渐增加,成为困扰家庭和社会的现实问题。那么接下来我们就一起再回顾一下复发性流产的发病原因。 我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产(RSA),但大多数专家认为,连续发生2次流产即应重视并予评估,因其再次出现流产的风险与3次者相近。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现,在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查。 目前被科学共识证实的已知病因包括遗传因素、解剖结构异常、血栓前状态、感染因素、免疫因素、内分泌因素、其他不良因素(环境因素、心理因素等)以及流行病学因素(年龄及肥胖)。其中,胚胎染色体异常是RSA最常见的原因。 妊娠不同时期的RSA,其病因也有所不同。妊娠12周以前的早期流产主要受遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱与血栓前状态(PTS)的影响。妊娠12周-28周的晚期流产且出现胚胎停止发育者主要受血栓前状态、感染、妊娠附属物异常(包括羊水、胎盘异常等)、严重的先天性异常(如巴氏水肿胎、致死性畸形等)等因素的影响。晚期流产但胚胎组织新鲜,甚至娩出胎儿仍有生机者往往是子宫解剖结构异常所致。若宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩,其病因主要为子宫颈机能不全;若先有宫缩,其后出现宫口开大或胎膜破裂,其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等。1.解剖结构因素: 子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因。2.血栓前状态: 包括先天性和获得性两种类型。(1)先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成,如:Ⅴ因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变、蛋白S缺乏等。荟萃分析显示,晚期自然流产与Ⅴ因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相关。蛋白S缺乏在汉族人群中常见。(2)获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征(antiphospholipidsyndrome,APS)、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前普遍认为,妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变,易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死,使胎盘组织的血液供应下降,胚胎或胎儿缺血缺氧,最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。遗憾的是,存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现,需要借助血液学检查指标辅助诊断。3.内分泌因素: 多囊卵巢综合征(PCOS)可增加自然流产的发生率,此类患者出现RSA可能与胰岛素抵抗、高胰岛素血症及高雄激素血症有关,高催乳素血症也与RSA有关,通过影响卵母细胞的发育,引起黄体功能不全从而导致RSA的发生。此外,孕妇的内分泌疾病如未控制的糖尿病、甲状腺疾病等均与RSA的发生有关。4.感染因素: 任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素。5.免疫因素: RSA的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关。不同因素导致流产的免疫病理变化也不尽相同,可将免疫性流产分为自身免疫型RSA及同种免疫型RSA两种。1)自身免疫型RSA包括:(1)组织非特异性自身抗体产生:如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗DNA抗体等。(2)组织特异性自身抗体产生:如抗精子抗体、抗甲状腺抗体等。2)同种免疫型RSA包括:(1)固有免疫紊乱:包括自然杀伤(NK)细胞数量及活性升高、巨噬细胞功能异常、树突状细胞功能异常、补体系统异常等。(2)获得性免疫紊乱:包括封闭抗体缺乏、T、B淋巴细胞异常、辅助性T淋巴细胞(Th)1/Th2细胞因子异常等。6.遗传因素 (1)夫妇染色体异常:有2%~5%的RSA夫妇中至少一方存在染色体结构异常,包括染色体易位、嵌合体、缺失或倒位等,其中以染色体平衡易位和罗氏易位最为常见。 (2)胚胎染色体异常:在偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常,对有RSA史的夫妇进行外周血的染色体核型分析,观察染色体有无数目和结构的畸变,以及畸变类型,以便推断其RSA概率;同时进行遗传咨询。如条件允许,建议对其流产物行染色体核型分析。7.其他因素: RSA还与许多其他不良因素相关,包括不良环境因素,例如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露等;不良心理因素,例如妇女精神紧张、情绪消极抑郁以及恐惧、悲伤等,各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统,使得机体内环境改变,从而影响胚胎的正常发育;过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好。复发性流产(RSA)会增加不良妊娠结局和妊娠并发症的风险,影响女性身心健康和幸福感。其本质上是一种难以治愈的不育症,是一种病因复杂、多因素参与的疾病,有不良妊娠史的患者建议进行上述相关检测,及早发现问题并处理,有利于自然流产的预防。参考文献1.复发性流产病因检查专家共识.中国人体健康科技促进会生殖免疫专业委员会复发性流产病因检查专家共识编写组.中国计划生育和妇产.2022,14(2). 2.复发性流产诊治的专家共识.中华医学会妇产科学分会产科学组.中华妇产科杂志.2016.51(1):3-9.3.duFosséNadia;vanderHoornMarie-Louise;EikmansMichael;Evaluatingtheroleofpaternalfactorsinaetiologyandprognosisofrecurrentpregnancyloss:studyprotocolforahospital-basedmulticentrecase-controlstudyandcohortstudy (REMIIIIproject). BMJOpen.2019Nov14;9(11):e033095
绒毛膜隆起是妊娠早期罕见的妊娠囊异常状态,经阴道超声表现为妊娠早期孕囊形态不规则,绒毛膜向妊娠囊内的局部不规则突起。正常妊娠初期胚胎植入蜕膜时,蜕膜血管相对较少,营养由子宫内膜腺体提供,直到8~10周时子宫螺旋动脉重建灌注,胎盘逐步形成,推测绒毛膜隆起是胚胎着床和胎盘发育过程中,底蜕膜与绒毛之间出现局限性出血凸向张力较低或发育不良的孕囊内部,随时间可逐渐被吸收。目前绒毛膜隆起的原因尚不明确。Arleo等认为绒毛膜下血肿与绒毛膜隆起发生部位不同。绒毛膜由囊胚的滋养细胞发育而成,最初绒毛膜表面均布满绒毛。随着胚胎的发育,面向底蜕膜部分的绒毛发育旺盛,分枝繁茂,称为叶状绒毛膜,形成胎盘部分。绒毛膜的其余部分因血供少,绒毛退化而变得平滑,成为胎膜的组成部分,即超声所见的绒毛膜。绒毛膜隆起为叶状绒毛内侧出血,由于无法突破滋养层,囊内压力较低,故向囊内突起;而绒毛下出血则为叶状绒毛外侧出血,血液存在于宫腔内子宫壁和绒毛膜之间。绒毛膜隆起是否为绒毛膜下血肿尚存有争议。但两者超声表现有较大的不同。绒毛膜隆起的超声表现为绒毛膜自囊壁向囊内的突起,一般呈圆形或椭圆形,孕囊形态欠规则,张力欠佳,表现为绒毛膜向妊娠囊内局部不规则隆起,可单发或多发,隆起内部回声多样化,可为低回声、高回声、等回声及混合性回声,随时间的推移可发生改变,典型表现为周边呈高回声,中心低回声,隆起的绒毛膜在彩色多普勒成像上均无彩色血流信号;而绒毛膜下血肿多表现为宫腔内、子宫壁与妊娠囊之间的无回声区,多沿子宫壁内侧走形,表现为心月形、三角形或环形。病历分析:单女士,33岁,既往移植未着床2次,生化2次,于2023.2.12移植鲜胚2枚,3月22日发现少量鲜红色阴道流血伴下腹针扎样痛。入院后B超示:子宫后壁见一凸向绒毛膜腔内的低回声,大小约1.9cm×1.34cm×2.46cm,内见散在无回声区。考虑绒毛下血肿。给予解痉,止血,免疫调节等对症治疗。现病情稳定,无阴道流血及腹部不适。复查B超发现血肿缩小现约2.03cm×1.51cm×1.51cm。现孕10周,病情平稳。国内学者对绒毛膜隆起病灶大小的研究显示,绒毛膜隆起的大小与胚胎发育、妊娠结局无直接关系,而与隆起数量密切关联,因此早期妊娠伴有单发绒毛膜隆起者的妊娠结局良好。目前绒毛膜隆起及其超声特点对早孕期停育和后续不良妊娠结局是否存在相关性,没有明确结论,有待继续研究。但多数研究偏向于绒毛膜隆起会增加不良妊娠风险,因此临床可结合多项检查综合评估,且应告知有绒毛膜隆起征孕妇可能发生的不良妊娠结局风险。
人类微生物群影响生理、疾病和代谢生殖。由于阴道的自净作用、宫颈口的关闭以及宫颈黏液栓的作用,传统观点认为宫腔内是一个“无菌环境”。但近年随着16S核糖体核糖核酸(16SrRNA,是细菌核糖体30S小亚基的组成部分之一)测序技术和微生物组学的发展,宫腔内存在微生物菌群定植已得到广泛认可。多数研究认为,宫腔微生物来源于阴道菌群的上行传播,宫腔微生物与阴道菌群存在相关性,是以乳杆菌为主导(Lactobacillus-dominatedmicrobiota)的菌群且宫腔微生物的状态和组成易受月经周期、激素、饮食和运动等因素影响。当宫腔微生物组成改变、致病菌丰度增加时,细菌毒素分泌增多、细胞因子分泌、宫腔微环境改变,趋化免疫细胞导致免疫紊乱,目前已知宫腔内免疫细胞参与母体螺旋动脉重塑进而影响绒毛外滋养层的迁移,如果生殖道微生物群在妊娠前改变而引起炎症及免疫反应,这将显著影响子宫内膜容受性以及正常胎盘初始化形成的能力。子宫内膜微生物在胚胎着床、妊娠维持中的作用机制尚不清楚。目前认为可能机制有:①免疫调节。有研究认为子宫内膜微生物使得子宫免疫细胞发生了适应性的改变。子宫内膜组织定植的拟杆菌可引起循环系统中CD4+Th1细胞的增加,Th1细胞比例增加,介导妊娠早期滋养细胞凋亡导致胚胎毒性。有研究显示内膜中共生微生物能诱导和引起调节性T细(regulatoryTcells,Tregs细胞)的聚集。Tregs细胞分泌抑制性细胞因子如IL-10、IL-35发挥免疫抑制作用,对妊娠维持具有重要的作用。子宫内膜微生物可能通过影响内膜各种免疫细胞的比例及免疫反应,介导母-胎之间的对话。②内膜微生物可能直接与子宫内膜相互作用调节炎症因子表达,进而影响子宫内膜蜕膜化过程及胚胎种植。③子宫内膜共生微生物竞争抑制,阻止致病微生物黏附于内膜组织。最常见的定植微生物是乳杆菌,乳杆菌形成弱酸性环境,分泌过氧化氢、细菌素、类细菌素等抑制致病微生物生长。此外,微生物菌群的代谢物和相关酶产生的复合物可以通过影响滋养层细胞的迁移与血管重构,进而干扰子宫内膜与胚胎间相互作用的协同性。宫腔微生态失调与女性生殖健康密切相关。宫腔内乳杆菌丰度降低及特殊致病菌丰度增加可诱导宫腔内免疫失调,进而导致疾病以及妊娠失败,严重危害育龄期妇女的生殖及心理健康。但目前的研究多集中在疾病发生后宫腔微生态失调及失调后微生物组成中,这就导致了各研究在研究对象、取样方式、细菌检测方法等的选择上存在一定程度的差异,因而无法对现有的宫腔微生物结果进行汇总分析而得到宫腔核心微生物群。因此,进一步探讨健康人群宫腔核心微生物群落以评估宫腔微生物紊乱,探究不同疾病与其独特菌群组成间的关系,微生物组可以作为一种新的生物标志物,并可能在基于益生菌/益生元和子宫微生物组移植的个性化医疗中发挥作用,以提高接受性,从而最终有助于女性生殖系统的健康。
全球约有8%~15%的育龄夫妇不孕不育,其中男性因素约占50%,由遗传缺陷导致的男性不育约为30%。Y染色体微缺失是继克氏综合征之后导致男性不育的第二大常见遗传原因。Y染色体可以分为长臂(Yq)和短臂(Yp),在长臂上有一个决定男性生精功能的区域称为AZF区,AZF的微缺失能够引起精子发生障碍,约2%~5%的严重少精子症患者和5%~10%的无精子症患者中检测到Y染色体AZF区微缺失。Y染色体微缺失是导致精子生成减少的原因在临床上已经得到证实。国际上将Y染色体微缺失检测列为男性不育的辅助检查指标之一,其检测结果可以作为对辅助生育患者诊治及遗传咨询的重要参考依据。AZF分为AZFa、AZFb、AZFc三个相互独立的区域,不同区域的基因在精子发生过程中起着不同的作用,AZF微缺失可以是单个位点的缺失,一个区域的缺失,甚至可以几个区域联合缺失,一旦发生相关缺失,可在临床上表现为重度少精子症或者无精子症。AZFa缺失很少见,约占AZF缺失的0.5%–4%,完全的AZFa缺失阻断了生精小管中精子的产生和成熟,通常导致无精症和小睾丸,睾丸组织学特征是“唯支持细胞综合征“,临床表现为无精子症;AZFb缺失,约占所有AZF微缺失的1%-55%,全部缺失,可导致生精过程完全阻滞,同样导致无精症,但睾丸体积正常或偏小,睾丸组织学特征是“生精发育阻滞”,临床表现为无精子症,病理类型为唯支持细胞综合征或精子发生阻滞,这两种类型的缺失目前认为均无法从睾丸中获取精子;AZFc缺失,约占所有AZF微缺失的80%,临床表现和睾丸组织学表型多种多样,多数患者尚残存精子生成能力,临床特征可表现为无精症、严重少精症、少精症或精子浓度进行性下降。AZFa区或AZFb区缺失,目前无有效治疗手段,患者生育自己后代的可能性极低,建议选择领养或是供精,无需进行不必要的药物或手术治疗;AZFc区缺失,无精子症患者还有希望通过睾丸活检找到精子,严重少精子或少精子症患者也可考虑接受辅助生殖技术助孕来生育后代,但Y染色体微缺失有可能传递给男性后代,建议进行植入前遗传诊断(PGD),选择女孩来防止Y染色体微缺失传递给下一代的男孩。
碘是甲状腺激素合成必不可少的元素,甲状腺激素对人体生长发育不可或缺。随着碘盐的普及,人们对补碘的认识不断提升,可以减少甲状腺疾病的风险。但妊娠早期妇女的碘排泄量、需求量均增加,容易出现碘过量或者碘缺乏的问题。女性怀孕后甲状腺激素会出现变化,如果不能及时纠正甲状腺激素水平,会导致新生儿智力低下,神经系统发育不良,自发性流产、死胎等发生率增高。饮食是机体碘的主要来源途径。人体里的碘主要通过肾脏和消化道排出体外,其排泄量与摄入量基本相等,而经肾脏排出的碘约占其总排出量的90%左右,所以通过对尿液中碘的监测,从某种程度上可以反映近期碘的摄入。WHO也推荐通过对尿液中碘浓度的检测作为评价碘缺乏的关键指标。推荐妊娠期及哺乳期妇女的碘摄入量,每日为150~250μg。妊娠期的特殊生理机能使孕妇对碘的需求增高:①甲状腺激素的合成增多,满足自身的高代谢生理需要;②满足胎儿发育过程中的需要;③肾清除率的增高导致了碘的丢失。在碘供应充足情况下,母亲甲状腺较易达到生理性适应,但在碘不足情况下则很难满足需要,进而导致母亲甲状腺发生病理性改变,出现甲状腺肿大和甲状腺激素水平下降,并引起了甲状腺结合蛋白的升高、HCG的升高以及肾滤过率的升高,这些都造成了碘的大量丢失。而激素下降是影响胎儿脑发育的重要危险因素。母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关。母体临床甲减比亚临床甲减与妊娠期间母体、胎儿和新生儿不良后果的关系更为密切。但是当碘过量时,过量的碘能抑制甲状腺过氧化物酶的活性。当过量的碘被机体摄入时,甲状腺过氧化物酶的活性会被过量的碘所抑制,进而导致T3、T4在甲状腺内含量减少,体内的反馈机制发挥作用引起TSH的分泌增高。然而当过量的碘在甲状腺内达到饱和后,碘被摄入量减少,引起碘在甲状腺细胞内的含量相应的减少,同时T3、T4的合成也会相应的减少,进而引起TSH反馈性分泌增加。故对妊娠早期妇女进行尿碘及甲状腺功能的测定,及时发现异常,对甲功异常者给予及时治疗,并实现对孕早期妇女的个体化补碘。碘元素是胎儿大脑和神经系统发育的必需元素,碘缺乏可影响胎儿中枢神经系统发育,尤其是在早孕期,可引起胎儿大脑发育障碍,增加流产风险。碘过量可增加甲状腺功能亢进发生风险,患者会出现高代谢症状,神经兴奋性增高,进而可增加流产风险。因此存在尿碘水平异常的先兆流产患者,流产风险更高,且行保胎治疗后,保胎失败的可能性增加。虽然通过饮食摄碘相对均衡,但妊娠早期妇女对碘的需求量明显增加,碘摄入不足情况较多。为保障母体及胎儿的正常功能及发育,对妊娠早期妇女需要加强尿碘水平的动态监测,提供科学的指导,避免碘摄入过少或过多。常规筛查甲状腺疾病,避免不良妊娠结局。
子宫内膜息肉(endometrialpolyps,EP)是由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化内膜间质构成,为突出于内膜表面的有蒂或无蒂赘生物,是最常见的妇科疾病之一。EP可能导致宫腔形态和容积发生改变,多发或较大或输卵管近端开口部位的息肉,可能阻碍精子或者受精卵的移动。其次,EP可能导致宫腔微环境的改变,影响子宫内膜容受性,可及的证据包括:EP表面腺体与正常子宫内膜生长周期不同步、EP对孕激素不敏感、EP中引起炎性反应的活性肥大细胞增加、免疫抑制性胎盘蛋白含量升高、子宫内膜容受性正常建立的关键基因HOXA10,HOXA11的mRNA表达降低等。EP的诱发因素:高龄、晚绝经、肥胖、糖尿病、高血压、他莫昔芬(tamoxifen,TAM)治疗等均是发生EP的危险因素。EP的发病呈激素依赖性,即子宫内膜息肉组织腺体中雌激素受体高表达,孕激素受体相对低表达,致使子宫内膜对雌激素过度反应增生形成息肉。临床表现:子宫内膜息肉主要症状可表现为异常子宫出血,育龄期女性可合并不孕,少部分患者可有腹痛、阴道流液等。妇科检查:若未合并其他疾病往往无异常发现;若息肉脱至子宫颈口,可见子宫颈口脱出的息肉样赘生物。分类:1一般性息肉大多数子宫内膜息肉属于这类息肉,多见于生育期妇女,部分也可见于绝经后女性。病理形态上呈现经典的子宫内膜息肉表现,腺体及间质类似基底层内膜或增生期内膜,局灶可伴有子宫内膜增生(单纯性或复杂性增生),因而,也被称为增生型息肉。这类息肉发生可能与雌激素作用有关。 2. 功能性息肉较为少见,病理形态上由类似功能层的内膜腺体及间质组成,并可随着月经周期发生变化,但是其分泌表现常常不佳,且与周围非息肉的子宫内膜表现不同步,部分息肉可以在月经期脱落,间质也可在大量孕激素作用下发生蜕膜样变。 3. 腺肌瘤性息肉在息肉基础上,间质中出现较多的平滑肌成分,血管也更为明显,当其腺体出现异型时,则称为非典型腺肌瘤性息肉。 4. 他莫昔芬相关息肉 常发生在乳腺癌患者他莫昔芬治疗后,可以是单发,也可以是多发。其与一般性息肉比较,体积更大,常为宽基底,切面呈现囊性,间质更为致密,可出现平滑肌成分,有时也可以水肿、黏液变性以及输卵管上皮的化生。此型息肉,手术切除后更易复发。部分病变可以伴有非典型增生及癌变,恶变以内膜样癌为主,但也有Ⅱ型癌,因此,对于这类息肉需要充分取材,仔细观察,必要时行免疫组化协助诊断。 5. 萎缩性息肉见于绝经后妇女,息肉中间质丰富,虽周围内膜呈现绝经后萎缩表现,但息肉的表现并不与之同步,70%的老年性息肉腺体伴有不同程度的增生,并可与其间的萎缩腺体混合存在,部分腺体可囊性扩张。6. 混合性息肉是指子宫内膜息肉与子宫颈息肉混合存在,常发生在子宫下段子宫峡部与子宫颈管内口交界处,息肉中的腺体成分部分为子宫内膜,部分为含有黏液的子宫颈腺体,间质纤维化明显。由于其发生部位较低,息肉常常突入子宫颈管,易被误认为是子宫颈息肉,但就其病理形态表现,更支持其为子宫内膜息肉。治疗:1.期待治疗EP的恶变率很低,但仅25%的EP会自发消退,并且与直径大于10mm的EP相比,较小的EP更容易消退。对于有临床症状的EP患者,无论息肉直径大小,均应积极手术治疗,首选TCRP(宫腔镜下子宫内膜息肉切除术)。 2药物保守治疗对于期待治疗无效,或不愿接受手术的单发、直径小于1cm的EP,可以考虑使用药物保守治疗。1)左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)2)孕激素3)复方口服避孕药物4)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)5)止血药物6)中药或中成药 3. 手术治疗手术治疗是子宫内膜息肉的主要治疗方法。手术的主要方式有宫腔镜下子宫内膜息肉切除术、宫腔镜下子宫内膜切除术、子宫切除术、刮宫术等。临床上需综合考虑息肉的大小、位置、治疗目的、手术风险、医院条件等因素,选择不同的手术方式。1)宫腔镜下子宫内膜息肉切除术2)宫腔镜下子宫内膜切除术(TCRE)3)子宫切除术4)刮宫术对于子宫内膜息肉合并不孕症患者,建议行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术,术后有助于提高自然妊娠率及辅助生殖技术妊娠率。建议在术后1次月经周期后即开始超促排卵或移植,最好在术后120d内行冻胚移植。子宫内膜息肉切除后的复发率为2.5%~43.6%,并随着随访时间的延长而升高。子宫内膜息肉复发的高危因素包括息肉本身因素(多发息肉、息肉直径≥2cm等)及非息肉因素(反复阴道炎症、子宫颈炎、慢性子宫内膜炎、子宫内膜异位症等)。子宫内膜息肉复发的预防应首先治疗与息肉复发有关的其他疾病,使用孕激素类药物、口服避孕药、GnRH-a等对预防子宫内膜息肉的复发有一定作用。对于术后近期无生育要求的患者,建议术后药物治疗预防息肉复发,首选LNG-IUS。绝经后子宫内膜息肉复发率低,不建议药物治疗,可定期进行超声检查。参考文献:[1]中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会子宫内膜息肉诊治中国专家共识(2022年版)中国实用妇科与产科杂志2022年8月第38卷第8期[2]符淳子宫内膜息肉诊疗的循证医学中国实用妇科与产科杂志2022年3月第38卷第3期[3]中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会 子宫内膜息肉恶变诊治专家指导意见(2022年版)中国实用妇科与产科杂志2022年5月第38卷第5期[4]陈晓军 子宫内膜息肉的诊断和鉴别诊断中国实用妇科与产科杂志2022年3月第38卷第3期[5]沈丹华 子宫内膜息肉的病理诊断及恶变风险 中国实用妇科与产科杂志2022年3月第38卷第3期[6]张梓榆,马晓欣 子宫内膜息肉的药物治疗 中国实用妇科与产科杂志2022年3月第38卷第3期[7]冯力民 子宫内膜息肉的手术治疗中国实用妇科与产科杂志2022年3月第38卷第3期[8]刘金勇,刘嘉茵 子宫内膜息肉与不孕不育和辅助生育子宫内膜息肉诊治专题·综述[9]古芳 不孕症合并子宫内膜息肉的临床处理及预后中国实用妇科与产科杂志2020年6月第36卷第6期
前几日一孕妇不小心被猫抓伤,内心惶恐不知所措,不过已做紧急处理,目前并无大碍。借此机会科普一下孕期疫苗哪些该用,哪些可用,哪些不可用。当遇到类似情况时,不必再惊慌失措。按照传统和习惯,疫苗可分为减毒活疫苗、灭活疫苗、类毒素等。减毒活疫苗是指用人工定向变异的方法,或从自然界筛选出独立减弱或者基本没毒的微生物制成的活疫苗或者减毒活疫苗,这意思就是说在体内具有生长繁殖能力,在免疫力差的部分个体可引发感染。常见的如麻疹、风疹、水痘、腮腺炎疫苗等。灭活疫苗即为死疫苗,其安全性好,但免疫原性也变弱,往往必须加强免疫。如甲肝、乙肝、流感、狂犬病、脊髓灰质炎疫苗。类毒素疫苗就是将细胞外毒素经甲醛处理后让其失去毒性,但是仍然保留免疫原性,如破伤风和白喉的疫苗。孕期接种疫苗安全吗?对于孕妇,在有明确指征的情况下,灭活苗可以打、类毒素也可以使用,包括孕早期,但减毒活疫苗和活疫苗是不可以打的。另外妊娠28-32周接种更有利于抗体传递给胎儿。如果备孕期女性接种的疫苗为孕期禁忌的疫苗,那么建议注射疫苗后1-3个月再怀孕。孕期推荐接种的疫苗有哪些?流感疫苗:为避免在孕期感染流感引起的不良后果及住院治疗,孕妇接种灭活的流感疫苗非常有必要的。孕期接种流感疫苗是安全的,在流感高发的季节,建议在医生的指导下进行接种。百白破疫苗:在整个孕期都可以接种百白破疫苗,最佳的选择是在妊娠27-36周期间接种。 旅行前接种:有些孕妇需要出差或旅行,特别是出国旅行,在出发之前需要向专家咨询目的地的感染性疾病的发生情况,根据目的地疫情接种相应疫苗预防。孕期哪些疫苗不可以接种?HPVHPV疫苗属于灭活疫苗,理论上不会对妊娠造成不良影响。目前研究也没有发现疫苗对孕妇和胎儿产生不良的影响,但各国指南均建议孕妇不要接种,如果接种后发现怀孕应停止后续接种,其他剂次在分娩后继续进行。 麻疹,腮腺炎,风疹(MMR)MMR是减毒活疫苗,不建议在孕期应用,因为有潜在的感染母亲和胎儿的风险,但是到目前为止没有发现导致母儿不良结局的证据。 水痘水痘也是活疫苗,不建议在孕期应用,因为有潜在的感染母亲和胎儿的风险,但是到目前为止没有发现导致母儿不良结局的证据。 LAIVLAIV是流感减毒活疫苗,不建议在孕期接种,可以在产后或母乳喂养的母亲接种。 结核虽然没有发现有什么不良影响,依然不建议在孕期接种BCG 疫苗预防结核。带状疱疹 是减毒活疫苗,不建议在孕期接种。
现代社会很多人都喜欢养宠物,一不小心可能会被小狗小猫咬伤,如果这时刚好你怀孕了,那可怎么办呢?能打狂犬疫苗吗?那其他的疫苗呢?美国妇产科医师学会(ACOG)发布了2018版实践指南,就妊娠期疫苗接种的有关问题提出了专家指导意见,小编今天带大家科普一下妊娠期可用的疫苗。1.流感疫苗随时接种灭活流感疫苗可在妊娠期的任何阶段给予接种。如果条件允许,应当在每次流感季时进行接种。百白破疫苗可在每次妊娠的27~36周时给予接种,最好在该时间范围内尽早接种。每次妊娠都应当接种百白破疫苗,以增强孕产妇的免疫反应、最大化新生儿别动获得的抗体量。对于妊娠期未接种百白破疫苗以及从未接种过百白破疫苗者,应当在产后立即免疫接种一次。2.妊娠期间接种优于产后每次妊娠期间接种疫苗要优于产后期间接种疫苗,以利于确保新生儿获得足量抗体。3.肺炎疫苗权衡接种目前存在两种肺炎球菌疫苗:(1)23价肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23),推荐下列育龄期女性进行接种,包括患有心脏疾病、肺病、镰状细胞病、糖尿病以及其他慢性疾病者;(2)13价肺炎球菌疫苗(PCV13),推荐HIV感染、无脾症的育龄期女性接种。孕妇应延迟PCV13疫苗的接种,除非属于肺炎球菌病高危人群,以及向医生咨询后权衡利弊认为免疫接种获益要大于可能风险。4.脑炎疫苗接种看适应证四价脑膜炎球菌疫苗通常推荐11~18岁青少年接种,以及其他特殊人群如患有HIV感染、补体成分缺乏(包括使用eculizumab埃库珠单抗治疗者)、功能性无脾症或解剖性脾缺失(包括镰状细胞病)、脑膜炎球菌病暴发期接触史、前往地方性流行区/高发区或从事微生物学研究经常暴露于脑膜炎奈瑟菌。如果符合疫苗接种适应证,妊娠期不应遗漏接种。妊娠期应延迟B群脑膜炎球菌疫苗接种,除非属于B群脑膜炎球菌病高危人群,以及向医生咨询后权衡利弊认为免疫接种获益要大于可能风险。5.甲肝疫苗接种非禁忌若孕妇存在甲肝病毒感染导致严重不良结局的高风险因素(如慢性肝病、凝血因子功能障碍、旅行、静脉或非静脉吸毒、工作中经常接触到非人灵长类动物),而先前没有接种过甲肝疫苗者,应当在妊娠期接种该疫苗。医生应向甲肝高危孕妇宣教有关预防甲肝感染的各种措施。任何想要在妊娠期避免感染甲肝病毒或具有接种指征者,都可以在妊娠期或产后阶段进行甲肝疫苗接种。6.乙肝疫苗接种看风险乙型肝炎疫苗推荐给妊娠期存在感染乙肝病毒的高风险人群接种(如家庭成员或性伴侣为乙肝表面抗原阳性、既往6个月内交往一个以上性伴侣、已发现发生性传播感染、目前或近期有静脉吸毒史、慢性肝病患者、HIV感染者或前往流行地区旅行)。任何想要在妊娠期避免感染乙肝病毒或具有接种指征者,都可以在妊娠期或产后阶段进行乙肝疫苗接种。医生应向乙肝高危孕妇宣教有关预防乙肝感染的各种措施。7.HPV疫苗可在产后和哺乳期接种虽然不推荐在妊娠期接种HPV疫苗,但是疫苗接种期间意外妊娠不会危及母儿健康。HPV疫苗可在产后阶段和哺乳期进行接种。26岁前无该疫苗接种史者均可接种。接种时间、接种剂量应当遵循美国CDC和ACOG指南。8.妊娠期女性禁用以下疫苗禁用的减毒活疫苗主要包括:麻疹-腮腺炎-风疹疫苗、水痘疫苗和减毒活流感疫苗。如果具有接种指征(如血清学阴性者),应在产后阶段接种麻疹-腮腺炎-风疹疫苗和水痘疫苗。接种疫苗期间意外妊娠与发生先天性风疹或先天性水痘综合征无关。参考文献[1]Maternal immunization.ACOG Committee Opinion No.741.American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol 2018;131:e214–7.
抗苗勒氏管激素(AMH),也称作苗勒氏管抑制物(MIS), 是转化生长因子-b家族的成员之一, 主要由小于8mm的窦卵泡的颗粒细胞分泌,初级卵泡和次级卵泡的颗粒细胞也分泌少量AMH。而原始卵泡、大于8mm的窦卵泡和成熟卵泡不分泌AMH。那么,AMH的检测具有怎样的临床意义呢?1. 评估卵巢储备功能:AMH值会随着卵巢功能的变化呈起伏变化。AMH浓度越高,间接说明卵巢内原始卵泡的库存量越大,生育能力自然就较强。AMH降低时,代表卵巢正在老化,表示女性生育力的衰退。2. 辅助生殖技术:AMH水平能够预测卵巢反应性,可根据AMH数值来判断使用促排卵药物的用量。此外,AMH 预测卵巢过度刺激综合征(OHSS)优于年龄和 BMI,发生OHSS患者的基础AMH 较正常人高6倍,提示AMH可能提前预测OHSS。3. 多囊卵巢综合征(PCOS):PCOS是人群中最常见的生殖内分泌紊乱疾病。临床研究发现,PCOS 患者血清 AMH 水平高于正常水平 2~3 倍,因此血清AMH 水平今后可能会成为 PCOS 诊断标准之一。4. 卵巢功能早衰(POF):卵巢功能早衰患者血清 AMH 水平明显低于正常同龄女性,与绝经期妇女水平相当。由于 AMH 不仅由小窦卵泡产生,即使彩色超声检测不到的小卵泡同样可以分泌,且其分泌与月经周期无关,不参与下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈调节,因此 AMH有望成为早期预测 POF发病的临床指标。那么,AMH与流产之间有没有相关性呢?最近Lyttle Schumacher BM等进行了一项研究,评估了533名年龄在30-44岁之间自然受孕的女性(无多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症和不孕史),AMH水平与流产之间的关系,结果显示随着AMH水平的增加流产率降低(95% 可信区间[CI], 0.73, 0.94),卵巢储备严重减少的女性(AMH ≤ 0.4 ng/mL),其流产风险是AMH ≥ 1 ng/mL女性的2倍。表明AMH水平与流产风险呈负相关,卵巢储备严重减少的女性流产风险增加。参考文献:Lyttle Schumacher BM, et al. Antimüllerian hormone as a risk factor for miscarriage in naturally conceived pregnancies. Fertil Steril. 2018 Jun;109(6):1065-1071.