台州市立医院介入科科普号

病史资料：男性，72岁，“体检发现肝占位3天”入院，AFP(2021/5/2813:28:40):>80000.00ng/ml，乙肝三系(2021/5/2914:07:50):乙肝病毒表面抗原:阳性,乙肝病毒表面抗体:阴性,乙肝核心抗体:阳性,乙肝病毒e抗原:阴性,乙肝病毒e抗体:阳性,乙肝核心抗体:阴性全腹部增强CT：肝内多发占位，考虑巨块、结节型肝细胞肝癌，门脉主干及其右支、脾静脉近端、肠系膜上静脉癌栓形成；肝动脉-门静脉瘘。肝及双肾多发囊肿。腹盆腔大量积液。临床诊断结果：原发性肝癌，伴门静脉癌栓、肝动脉门静脉瘘。肝癌分期：BCLC:C期；CNLC:Ⅲa期；门静脉癌栓Ⅳ型先后予以4次HAIC（FLOFOX-HAIC）联合信迪利单抗+仑伐替尼治疗；具体方案：仑伐替尼:8mg(<60kg)or12mg(>60kg)，接受第一次HAIC治疗前1周开始，口服，QD;信迪利单抗:200mg，每次HAIC治疗的前0-1天，静脉输注，Q3W;HAIC:肝动脉灌注mFOLFOX4方案(奥沙利铂85mg/m2，亚叶酸400mg/m2，第一天5-Fu400mg/m2，后续持续灌注46h2400mg/m25-Fu)，Q3W。经过4次HAIC联合靶免治疗后，肝内病灶缩小、坏死明显，门静脉癌栓消失，后续继续予以D-TACE、靶向联合免疫治疗，病灶控制满意。

查阅近年国内外相关文献，迷你中线导管的应用为儿科患者的静脉治疗提供了新的工具，具有置管效率高、安全性高成本低等优点，且解决了静脉治疗时间≥1周患儿的置管需求，可作为儿优先选择静脉治疗工具，值得进一步推广应用。目前国内外关于迷你中线导管的临床研究仍偏少，关于迷你中线导管在儿童患者中使用的适应症、禁忌症、拔管指征、日常维护有待研究者进一步探索，未来需要更多前瞻性多中心大样的临床研究以期为迷你导管的规范使用提供更多的循证医学证据。另外，基于儿科患者的特殊性，未来需要建立统一的培训、准入制度和实践规范，为迷你中长导管在儿科静脉治疗应用提供科学和规范的指导。接受手术的儿童，特别是腹部手术后，需要一段时间的静脉通路来注射液体、抗生素和/或其他药物，时间长短不一。目前这些患儿的静脉通路通常是通过重复多次外周静脉插管插入或外周插入中心导管(PICC)来实现的。这两种技术都会给儿童带来许多问题：外周静脉插管平均持续2-3天，多次插管会给儿童带来严重痛苦；此外，还可能出现静脉炎、浸润、外渗、血肿和感染等局部并发症，导致静脉完整性丧失。PICC可以持续很长时间，然而PICC置管非常耗时，需要熟练的人员和对幼儿进行全身麻醉。此外，20%以上的PICC留置患者会出现并发症。与SPC相比，迷你中线导管发生细菌性静脉炎、机械性静脉炎、血栓性静脉炎和浸润/外渗的风险较低，这些特征解释了迷你中线导管在临床实践中日益成功的原因：它们比MC便宜，并且在并发症风险和持续时间方面都具有优于SPC的临床表现。迷你中长导管和较短外周静脉导管相关并发症发生率低，首次并发症的发生时问推迟，凶并发症拔管率低，且留置时间能满足手术患者围手术期的治疗时长，适宜在手术患者中应用。尽管目前临床证据仍然有限，但迷你中线导管减少了重复放置SPC所需的穿刺次数，也有利于患者满意度。在对40例静脉通路困难(DIVA)的儿童的前瞻性研究发现【13】，使用超声引导和直接Seldinger技术将迷你中线导管（20G，8cm）插入手臂深静脉，一次成功率为100%。迷你导管停留时间为9.2±6.0天，大多数导管治疗结束后被选择性移除。SC组(n=20)放置的停留时间较短，为3.2±2.1天，70%的病例出现并发症，而迷你导管留置患者的并发症发生率为25%(p=0.002)，迷你中线导管留置组未见明显感染并发症。与标准的静脉插管相比，迷你中线导管已被证明可以降低静脉炎的风险，并且成人感染率总体较低。另外，对18名手术患儿外周静脉导管留置耗时的研究中发现，与PICC线组相比，迷你中线组的插入时间（分钟）显着缩短（7.8±3.7vs54.31±18.86；p＜0.0001）【13】静脉注射治疗的持续时间为6.4±5.1天。大约13名（76%）患者完成了治疗，没有出现明显并发症。SarahYQian等对32例入院患儿使用迷你中线导管进行抗生素治疗的研究中发现78%的病例(n=25)通过长导管完成抗生素治疗，主要并发症为局部感染与疼痛，均未见严重不良反应。基于儿童好动、依从性和配合度差的临床实际，对比普通外周静脉留置针，迷你中线导管相对较长，具有更好的稳定性，能降低药物外渗及导管滑脱的风险。同时迷你中线导管具有较宽的管径，终止于较大的外周静脉，导管的末端为上臂段的腋静脉，此处的血流速度相比前臂静脉更快，输注的药物得到充分地稀释，其静脉炎与血栓的发生率明显降低。对于儿童患者静脉治疗而言，置管效率和安全性至关重要。迷你中线导管的应用，弥补了目前临床静脉输液工具的诸多短板。一方面，迷你中线导管比传统的外周静脉导管留置时间长、穿刺时间快,另一方面，由于迷你中线导管血流感染率及全身不良反应发生率远远低于中心静脉导管，就静脉炎、局部皮肤感染、留置时间以及舒适度等方面明显优于短套管。

2迷你中线导管在临床静脉治疗中的应用2.1适应症与禁忌症、拔管指征目前对于迷你中线导管的适应症与禁忌症目前国内外暂无统一规范。2023《欧洲关于外周静脉通路设备正确适应证和使用的建议》中提出PVADs适用于以下情况：(a)短期至中期输注外周相容溶液（pH5-9的静脉溶液；渗透压<600mOsm/L的药物；渗透压<800-850mOsm/L的肠外营养；任何与潜在内皮损伤无关的药物或溶液）。(b)单采/超滤，但仅在特定情况下并使用特定设备。以下情况禁用PVAD：输注起泡剂药物或长时间输注（>30分钟）外周不相容的溶液；每天重复采血；血液透析；需要血流动力学监测；需要长期静脉通路（>3-4个月）。迷你中线导管的适应症主要基于预期的治疗持续时间：适用于困难静脉通路患者或预期持续时间为1-4周的情况。国内刘广欣等根据文献最佳证据总结，提出迷你中线导管应用的适应证：困难静脉、浅表或深处的外周静脉、预计治疗时长为1～4周、任何与潜在血管内皮损伤无关的液体或药物。禁忌证：渗透压＞900mOsm/L的液体/药物、pH值过高或过低的液体/药物、持续性发疱剂或刺激性药物。拔管指征：出现导管相关并发症；治疗结束；经评估导管不再适用，如治疗时间延长、输注药物为高渗性等；非无菌条件（如紧急状态）下置入的导管应在24~48h内拔除。2.2操作流程与注意事项按照导管-血管直径比≤45%，导管在静脉内长度＞导管长度2/3的原则选择合适患者的迷你中线导管，对于儿童患者，考虑血管纤细，建议选择3F×8cm规格的导管。儿童贵要静脉位置相对固定、内径由细渐粗、静脉瓣少、易于固定，患儿舒适的优点，是置管的理想静脉。穿刺时选择肘前窝上方2-3个手指宽度位置为进针点。采用Seldering法穿刺（可盲穿、超声或近红外线技术辅助静脉识别及穿刺），回血后观察回血良好，减小角度再进针约0.2cm，确保导管进入血管。迷你中线导管为直接塞丁格技术，无需扩皮及微血管鞘置换，穿刺针成功进入靶血管后直接递送导丝，将导管座的推手从卡槽内旋转至握手导轨的导向槽，沿着导丝及导向槽缓慢推送导管至穿刺点。若导丝或导管推送有阻力，需B超下确认针尖是否进入血管内或者进入侧枝血管，需调整后再推送，切忌暴力插管。拔出穿刺针及导丝，连接延长管及输液接头冲管正压封管。拧紧锁定装置，去掉导管座推手，撕掉可撕裂座。固定：用专用固定翼固定导管，贴无菌敷料，尾端用胶布蝶形交叉固定。迷你中线导管的维护贯穿整个使用周期。对于住院的患儿要求至少每4h评估1次导管；每次输液前后，立即用相当于导管系统内容量2倍的最小容量生理盐水或肝素钠生理盐水脉冲式冲洗管腔，以预防导管堵塞。透明敷料至少每7d更换1次，纱布敷料至少每2d更换1次。 拔除怀疑发生血栓的导管前，建议对穿刺静脉进行超声检查，不推荐在发生血栓后拔除导管。疑似存在导管相关血流感染的症状和体征时，建议拔除导管后采集培养（如血培养、导管尖端培养）推荐拔除导管后，对穿刺部位进行48h监测，以判断是否出现输液后静脉炎。

近期偶然和护理的老师交流目前静脉通路装置研究，提及Mini-midline，相关问题值得在思考、探讨，故研读近年国内外研究文献，权作笔记分享。————华浅近.2024/5/19迷你中线导管(Mini-midline)作为一种新型的外周静脉通路装置，通常使用常规穿刺技术或超声引导下放置在于患者前臂浅静脉、上臂中段深静脉，其导管尖端不超过腋窝，能够满足中短期（1-4周）静脉输液治疗需求。它采用医用聚氨酯制成的，长8-10m，直径为3-5F。对比其它外周静脉通路装置，它具有操作耗时短、置入和维护成本较低、一次性置管成功率高、以及留置时间较理想等优势。关于迷你中线导管在国外已开展较多临床应用与研究，集中在急诊、围手术期患者以及困难静脉患者中的应用，近年来在儿科患者中的广泛应用也受到关注，而国内目前对于迷你中长导管的相关研究和应用尚在起步阶段。1.迷你中线导管的定义与命名外周静脉通路装置（PVAD）是临床实践中使用最广泛的静脉通路装置（VAD）。根据导管尖端的位置，静脉通路装置(VAD)被定义为外周静脉通路装置或中央静脉通路装置。任何尖端位于上腔静脉、下腔静脉或右心房的VAD应被视为中心静脉通路装置(CVAD)。根据2023《欧洲关于外周静脉通路设备正确适应证和使用的建议》：PVAD定义为尖端不在上腔静脉、下腔静脉或右心房的任何VAD。根据其长度，可以将它们分类如下：(a)短外周导管(shortperipheralcatheters，SPC)（＜6cm）；(b)长外周导管(ongperipheralcatheters,LPC)（6-15cm）；(c)中线导管或“锁骨中”(midlinecathetersMC)(＞15cm)。迷你中线导管作为一种新型PVAD，是一种由外周静脉穿刺置入的LPC，通常为8/10cm规格，直径范围为3-4F，穿刺后置入前臂或上臂的浅静脉（可触及/可见的静脉或通过近红外可视化）或上臂的深静脉（通过超声引导），尖端始终位于手臂的静脉中，留置时间一般为1～4周，导管的流速由导管规格和长度决定，国内最常见的是8cm（20G或22G）和10cm（18G）2种类型，导管为医用聚氨酯材质。值得注意的是，目前迷你中线导管仍缺乏统一命名：在国内有“迷你中线导管”、“迷你中长导管”、“长外周导管”、“长外周静脉导管”、“中线导管”等，国外有“longperipheralcatheter”、“Minimidline”、“peripheralintravenouscatheter”和“shortmidlinecatheter”等诸多的命名，易造成概念的混淆。

近日，国家卫生健康委印发《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》，以更好规范肝癌诊疗行为，反映肝癌诊治最新进展，提升肝癌患者总体生存率，进一步推动落实并达成中国政府《“健康中国2030”规划纲要》中实现总体癌症5年生存率提高15%的目标。《指南》强调，肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队（MDT）的沟通与合作，建议开展肝癌诊疗工作的各级医院将MDT管理纳入医疗质量管理体系，由医疗行政主管部门和指定的MDT负责人共同管理，以固定时间、固定地点、固定人员的多学科会诊模式开展。《指南》指出，肝癌筛查应重视将肝癌风险预测评分作为有效工具，开展社区、医院一体化的精准筛查新模式，从而有效提高肝癌早期诊断率，降低病死率。高危人群至少每隔6个月进行1次筛查。不同影像学检查手段各有特点，应强调综合应用、优势互补、全面评估。肝癌患者往往合并有肝硬化、脾脏肿大，并因抗肿瘤治疗等导致一系或多系血细胞减少，可考虑给予药物治疗或血制品输注。对于终末期肝癌患者，应给予最佳支持治疗，包括积极镇痛、纠正低白蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平，处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血及肝肾综合征等并发症。另外，要重视患者心理干预，增强患者战胜疾病的信心，通过舒缓疗护让其享有安全感、舒适感，而减少抑郁与焦虑。指南对介入治疗再次详细阐述：（1）TACE是肝癌最常用的经血管内介入治疗方法，主要适用于CNLCⅡb、Ⅲa和部分Ⅲb期肝癌患者。（2）TACE必须遵循规范化和个体化的方案，提倡精细TACE治疗，以减少肿瘤异质性导致TACE疗效的差异。（3）对肝癌伴门静脉主干或一级分支癌栓可以在TACE基础上联合使用门静脉内支架联合碘-125粒子条或碘-125粒子门静脉支架治疗或直接穿刺植入碘-125粒子治疗。（4）提倡TACE联合消融治疗、放射治疗、外科手术、HAIC、分子靶向药物、免疫治疗和抗病毒治疗等综合治疗，以进一步提高TACE疗效。（5）mFOLFOX-HAIC治疗对于多次TACE治疗产生抵抗、肝癌伴门静脉癌栓、肝外寡转移的肝癌患者，疗效优于索拉非尼治疗。

经导管肝动脉灌注化疗(HAIC)在难治性肝癌中的地位日趋明显，近年来也在逐渐改写各类肝癌治疗指南基于正常肝脏和肝癌血供不同的特点：正常肝脏肝动脉血供约占1/4、门静脉血供约占3/4，而肝癌组织的血供几乎全部（约90%）由肝动脉提供、门静脉供血极少（约10%），通过经肝动脉局部灌注高浓度化疗药物可显著提高抗肿瘤活性，同时减少对正常肝组织的损伤，减少化疗药物在外周血中的分布，从而减少全身不良反应。HAIC的发展根据针对不同化疗方案的尝试可分为3个阶段：第一阶段：以表柔比星为基础的化疗方案：自1985年起，以表柔比星为基础的HAIC相关研究在日本、韩国、希腊等国陆续报道，但整体效果不太理想，基本已被弃用；第二阶段：以顺铂为基础的化疗方案：2000年左右，日本、韩国的研究者开始尝试以顺铂为基础的化疗方案，其中顺铂联合5-氟尿嘧啶（PF）方案的客观缓解率（ORR）达到27.6%～40.5%，成为日本最常用的HAIC方案。但是相较于索拉非尼标准治疗，HAIC-PF方案能否延长晚期肝癌患者的生存期，目前研究结果仍存在很大争议；第三阶段：以奥沙利铂为基础的化疗方案：2013年Ⅲ期EACH研究首次证实FOLFOX全身化疗方案在肝癌治疗中的有效性和安全性，并获批用于晚期肝癌的治疗。2014年中山大学肿瘤防治中心赵明教授团队基于EACH研究率先探索将FOLFOX方案用于肝癌HAIC治疗的临床安全性和技术可行性，并初步证实该方案疗效较好且安全性高。2021年全球首个将HAIC-FOLFOX与标准治疗索拉非尼进行头对头比较的Ⅲ期研究FOHAIC-1取得阳性结果，HAIC-FOLFOX无论是疗效还是安全性上均明显优于索拉非尼。

本周完成1例支气管扩张伴大咯血介入治疗，多根支气管动脉、非支气管动脉性体动脉分支（NBSA），另术中造影发现肺动脉提前显影，提示存在肺动脉瘘。术中全面造影评估后，使用多种栓塞材料。共使用350-560umPVA颗粒2瓶、560-710umPVA颗粒1瓶、3mm2.5mm游离弹簧圈1枚,6mm20cm可控弹簧圈1枚。另使用医用胶与超液化碘油1:4混合后栓塞入0.5ml，封堵肺动脉瘘的责任血管。术中全面造影评估后，使用多种栓塞材料。共使用350-560umPVA颗粒2瓶、560-710umPVA颗粒1瓶、3mm2.5mm游离弹簧圈1枚,6mm20cm可控弹簧圈1枚。另使用医用胶与超液化碘油1:4混合后栓塞入0.5ml，封堵肺动脉瘘的责任血管。复查造影未见明显异常血管影个人的一点体会并结合了查阅近年文献，综合入下内容1、咯血部位可接受体循环和肺循环多重血液供应。►体循环动脉供血多为支气管循环供血，其他血管也可提供血运，如胸廓内动脉、胸长动脉、肋间动脉、膈动脉等。体循环常可为肺癌、肺结核、肺脓肿、坏死性肺炎病灶供血。★►肺循环通常与肺血栓栓塞出血、肺动脉漂浮导管损伤、胸部外伤以及某些肺动静脉畸形出血有关。原位BA定义:最早于1948年由Cauldwell等对150具成人的尸体进行解剖学研究时提出定义为开口起源于T5-T6水平的降主动脉BA。►异位BA定义：发自于非原位起源以外其他部位的降主动脉起源或其他主动脉分支起源的BA。►其与非支气管性体动脉（nonbronchialsystemicarteries，NBSA）区别在于，后者通过肺下韧带或者邻近胸膜进入肺实质，不与主支气管伴行，不进入肺门。2、NBSA责任血管问题►NBSA可来源于肋间动脉、胸廓内动脉、胸外侧动脉、膈动脉、甲状颈干、食道动脉等，其中以肋间动脉、胸廓内动脉、膈动脉最常见,供血但不经过肺门。►胸部CT显示胸膜增厚超过3mm可间接提示相应的NBSA参与了肺内供血。►相邻病灶的刺激和肺血流灌注不良或缺失的心血管疾病可导致相应的NBSA参与肺内供血并成为咯血的责任血管。►NBSA中肋间后动脉、甲状颈干和肋颈干具有可能发出脊髓支。3、复发问题►NBSA参与血供越多，不完全栓塞概率越高，病变动脉数是术后咯血复发的独立影响因素。►恶性和良性亚组之间存在显差异（p＜0.0001）。良性组出血复发和无复发生存的中位时间为239天，1年后为94%，10年后为87%。恶性组66天，1年后34%，3年后0%(p=0.0107)。►对非癌性咯血的研究发现，1个月和1年、2年、3年和5年的无复发率分别为94.5%、88.0%、81.4%、76.2%和73.8%。复发的危险因素是潜在的肺部疾病和全身动脉-肺循环分流的存在。体会◆永久性颗粒材料+弹簧圈栓塞，操作简便、效果确切；◆规格、尺寸的选择要准确；◆切忌反流、异位栓塞，注意微导管内的残留；◆Onyx胶、NBCA胶使用需慎重。

肠套叠是婴幼儿时期最常见的急腹症之一，空气灌肠整复治疗是其非手术治疗的主要手段。国内肠套叠的灌肠复位技术差异较大，主要采用透视引导下的空气灌肠复位，但目前儿童肠套叠空气灌肠整复术仍缺乏标准化操作指南。本中心以介入科日间病房收治此类患者，总结近年技术操作体会与流程改进，制定了相应的规范治疗流程，获得理想治疗效果，相关改良设计已获多项国家专利。本文分析总结本院收治的469例DSA下小儿肠套叠空气灌肠病例资料，并推介本中心肠套叠治疗规范化流程和方案，以期更严谨高效推进小儿肠套叠的诊疗工作。

近期完成在肺孤立性转移瘤冷冻消融1例，位置近肺底，毗邻膈肌、胸膜，难度较大。在CT的定位引导下，将氩氦刀精准穿刺到肺肿瘤部位后，启动氩气，迅速将病变组织整体冷冻至-160℃，持续一段时间后，关闭氩气，再启动氦气恢复温度。冷冻消融技术，亦称【氩氦刀】，是一种微创超低温冷冻消融肿瘤的先进医疗技术。它兼具了零下160度超低温冷冻、介入热疗、200度大温差逆转和免疫增强等多重效能，代表肿瘤治疗先进水平。其优于单纯高热或单纯冷冻治疗，具有有效杀伤、摧毁、遏制肿瘤，微创、准确性高、安全性高、恢复快、不损伤正常组织等优势。经过这种方法治疗后的病人，身体免疫功能较治疗前明显改善，远期生存率显著提高。该技术在治疗肺癌、肝癌、乳腺癌、肾肿瘤等实体肿瘤方面具有显著优势。

高龄患者支气管扩张伴大量咯血，急诊行支气管动脉造影+栓塞术治疗，栓塞彻底，疗效确切。