引用
心力衰竭指南解读
心衰是一种由不同病因复杂的临床综合征，其症状和体征均由心室充盈或射血的任何结构或功能损害所致，且被利钠肽水平升高和(或)肺部或全身淤血的客观证据所证实。美国心脏协会及心衰协会2022指南仍然将心力衰竭分为4期，强调了疾病的发展和进展过程。A期（心力衰竭风险期）只有危险因素，除传统的危险因素，如高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征外，增加了各种因素导致的心肌损害人群，如应用了损害心肌的药物包括抗肿瘤药物和放射治疗以及存在心力衰竭遗传风险等；B期（心力衰竭前期）是指出现了心脏结构性改变，但并无心力衰竭的症状和体征，其认定范围有所扩大，除有结构性心脏病外，还包括两类患者，一是侵入性或非侵入性（如心脏超声）检查，证实存在充盈压明显增高，二是有危险因素并合并心力衰竭的生物学标志物B型利钠肽或心肌损伤标志物肌钙蛋白的升高，并无其它原因可解释；C期（心力衰竭症状期）为存在心力衰竭症状体征，并可明确诊断为心力衰竭；D期（晚期心力衰竭）应酌情在晚期患者中选择采用心脏移植、植入心室辅助装置等。对于满足通用定义条件的C或D心衰患者,仍基于左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)进行分类。如下HFrEF(射血分数降低型心衰)LVEF≤40%2.HFmrEF（射血分数轻度降低型心衰）：LVEF在41%～49%，伴左室充盈压增加3.HFpEF（射血分数保留型心衰）：LVEF≥50%并伴左室充盈压增加4.HFimpEF（射血分数改善型心衰）：既往LVEF≤40%，经治疗后提升至>40%。GDMT-指南指导的药物治疗（新四联）：钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNi）/血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。A期：健康的生活方式，注重控制血压（目标血压<130/80mmHg）,对于已确诊的CVD或心血管风险较高的2型糖尿病患者，应使用SGLT2i来预防因心力衰竭住院（1，A）。B期：在A期治疗基础上，对于LVEF≤40%的B期心力衰竭患者，应使用ACEi类药物预防心力衰竭症状的发展（1，A）；不能耐受ACEi的患者或存在禁忌证者，使用ARB类药物。这两类药物均有助于舒张血管，降低血压。有心肌梗死或急性冠状动脉综合征病史者，推荐使用他汀类药物（1，A）。C期：1.非药物处理：接受专业治疗及护理，以促进GDMT的实施，降低因心力衰竭再住院的风险，并提高生存率（1，A）。2.利尿、减轻充血：对于有液体潴留的心力衰竭患者，推荐使用利尿剂来缓解充血，改善症状，防止心力衰竭恶化，使用利尿剂的治疗目标是消除液体潴留的临床证据，使用可能维持血容量正常的最低剂量。3.HFrEF药物治疗（GDMT）：3.1ARNi、ACEi或ARB作为一线治疗，对于NYHAII或III慢性HFrEF患者且可耐受ACEi或ARB应该更换为ARNi（间隔36h）3.2B受体阻滞剂，推荐使用3种被证明可降低死亡率的β受体阻滞剂中的1种（如比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸缓释美托洛尔）以降低死亡率和住院率（1，A）。3.3醛固酮受体拮抗剂，有肾功能不全或高钾血症风险的患者需要密切监测，肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）≤30mL/（min·1.73m2）或血清钾≥5.0mEq/L是MRA启动的禁忌证。3.4钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂对于有症状的慢性心力衰竭rEF患者，无论是否存在2型糖尿病均推荐用SGLT2i降低心力衰竭住院率和CVD死亡率（1，A）。3.5肼屈嗪和硝酸异山梨酯：在不能接受一线药物如ACEi或ARB的HFrEF患者中它们可能有助于降低无法耐受ACEI或ARB的症状性心力衰竭患者的发病率和死亡率。3.6伊伐布雷定：对于NYHAⅡ～Ⅲ级症状的慢性HFrEF（LVEF≤35%），并正在接受GDMT（包括最大耐受剂量的β受体阻滞剂）的患者，且静息心率为窦性心律≥70bpm，伊伐布雷定可有助于减少心力衰竭住院和CVD死亡（2a，B-R）。3.7可溶性鸟苷酸环化酶（solubleguanylylcyclase，sGC）刺激剂：在选定的HFrEF和最近心力衰竭恶化的高危患者中，口服sGC（维利西呱）被认为可减少心力衰竭住院和心血管死亡（2b，B-R）。口服维利西呱可直接结合并刺激sGC，增加环磷酸鸟苷（cGMP）生成。cGMP在心力衰竭患者中具有多种潜在有益作用，包括血管舒张、内皮功能改善以及纤维化和心脏重塑减少。3.8对于有NYHAⅡ～Ⅳ级症状的心力衰竭患者，补充omega-3多不饱和脂肪酸可能是合理的辅助治疗，以降低死亡率和减少心血管住院治疗（2b，BR）。4．HFrEF的器械和介入治疗ICD（植入型心律转复除颤器）：在非缺血性扩张型心肌病或缺血性心脏病至少40天后GDMT治疗后LVEF≤35%和NYHAⅡ～Ⅲ级患者，且预期寿命>1年，ICD治疗推荐一级预防猝死及降低总死亡率（1，A）。CRT（心脏再同步化治疗）：对于LVEF≤35%、窦性心律、左束支阻滞（QRS持续时间≥150ms）、GDMT治疗后NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级或动态Ⅳ级症状的患者，CRT可降低总死亡率，减少住院治疗，改善症状和生活质量（1，B-R）。在ICD和CRT植入前应优化GDMT，以评估LVEF是否改善。 5.C期HFrEF外科相关推荐5.1冠心病血运重建：选定的心力衰竭患者、LVEF降低（LVEF≤35%）和合适冠状动脉解剖的患者，手术血运重建联合GDMT有利于改善症状、心血管住院和长期全因死亡率（1，B-R），推荐级别由2013年指南的2级提高到1级。5.2心脏瓣膜病：GDMT适用于所有HFrEF患者，无论是否存在VHD。对于心力衰竭患者，心脏瓣膜病（valvularheartdisease，VHD）应按照VHD的临床实践指南以多学科的方式进行管理，以防止心力衰竭恶化和不良临床结局（1，B-R）。对于慢性严重继发性二尖瓣反流（mitralregurgitation，MR）的HFrEF患者，推荐在对与左室功能障碍相关的继发性MR进行任何干预前优化GDMT（1，C-LD）。5.2.1二尖瓣反流：指南强调在二尖瓣干预前优化GDMT和重新评估MR非常重要。尽管进行了GDMT，但仍存在持续性重度继发性慢性严重继发性二尖瓣反流的患者可能从手术或经导管修复中受益，这取决于临床情境。因此，当考虑二尖瓣干预时，与多学科心血管团队（包括具有心力衰竭专业知识的心脏病专家）进行以患者为中心的沟通至关重要5.2.2主动脉瓣狭窄：在症状性主动脉瓣狭窄患者中，经导管和外科主动脉瓣修复术可改善生存率、症状和左心室功能，经导管主动脉瓣植入术与外科主动脉瓣置换术的选择是基于共同决策、适应证和风险受益特征评估。目前正在评价GDMT在非重度主动脉瓣狭窄合并HFrEF的患者中是否受益5.2.3三尖瓣反流：继发性三尖瓣反流的严重程度可能是动态变化的，取决于右心室功能和肺动脉高压，治疗需要关注基础病因，如肺动脉高压、右心室衰竭和HFrEF。外科干预可能对难治性三尖瓣反流患者有帮助。6.HFmrEF、HFimpEF及HFpEF治疗推荐6.1HFmrEF：在HFmrEF患者中，SGLT2i可有利于降低心力衰竭住院率和CVD死亡率（2a，B-R）。HFmrEF患者应重复评价LVEF，以确定其疾病过程轨迹。需要进一步的前瞻性研究来明确HFmrEF患者的治疗推荐。6.2HFimpEF：对于治疗后的HFimpEF患者，应继续使用GDMT，以防止心力衰竭和左心室功能障碍复发，即使是对那些可能成为无症状的患者（1，BR）。治疗后症状缓解以及心脏功能和生物标志物的改善并不能反映完全和持续的恢复，而是反映需要维持治疗的缓解。6.3HFpEF：HFpEF（LVEF≥50%）非常普遍，占所有心力衰竭患者的50%，且与显著的死亡率相关。HFpEF作为一种异质性疾病，由合并症（包括高血压、糖尿病、肥胖、冠心病、慢性肾脏病）和特定原因（如心脏淀粉样变性）引起。目前，推荐的管理方法一般为使用利尿剂减轻充血并改善症状，识别和治疗特定原因，如淀粉样变性，以及管理合并症，如高血压、冠心病和心房颤动。 D期：1.药物治疗：尽管应用最大程度的GDMT，一部分慢性心力衰竭患者仍将继续进展并出现重度症状，对于晚期心力衰竭和低钠血症患者，限制液体对减少充血性症状的益处不确定（2b，CLD）。在重度左心室收缩功能障碍、表现为低血压和心脏指数显著降低的住院患者中，短期、连续静脉正性肌力药物支持可能是维持全身灌注和保持终末器官功能的合理方法。但是应定期评估正性肌力药物支持的持续需求和停药的可能性。2.外科相关治疗推荐：患有NYHAⅣ级症状的晚期HFrEF患者当被依赖于持续静脉注射肌力药物或临时机械循环支持时，左心室辅助装置植入可有效改善功能状态、生活质量和生存（1，A），推荐级别由2a升至1级。心脏移植对于部分进行过GDMT的晚期心力衰竭患者，心脏移植可以改善生存率和生活质量（1，C-LD），心脏移植具有中等经济价值。高血压、缺血性心脏病、糖尿病、贫血、慢性肾脏病、病态肥胖、虚弱和营养不良是心力衰竭患者最常见的合并症。对于HFrEF合并缺铁伴或不伴贫血的患者，静脉补铁对改善功能状态和生活质量是合理的（2a，B-R）。在心力衰竭和2型糖尿病患者中，推荐使用SGLT2i来治疗高血糖，并降低与心力衰竭相关的死亡率（1，A）。CHA2DS2-VASc评分为≥2（男性）和≥3（女性）的慢性心力衰竭合并房颤患者应接受抗凝治疗（1，A），在符合条件的患者中推荐直接口服抗凝剂而非华法林（1，A）。1.针对射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）指南指导的药物治疗（GDMT）新纳入了钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。2.SGLT2i用于治疗射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）的推荐级别为Ⅱa；在该人群中，ARNI、ACEI/ARB、MRA和β受体阻滞剂的推荐级别稍弱，为Ⅱb。3.对于HFpEF新增了关于SGLT2i（Ⅱa）、MRA（Ⅱb）和ARNI（Ⅱb）的推荐。既往关于高血压治疗（Ⅰ）、心房颤动治疗（Ⅱa）、ARB应用（Ⅱa）和避免常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂（Ⅲ）。4.射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）是指先前患有HFrEF，现在LVEF>40%的患者。此类患者应继续HFrEF的治疗。5.对于HFmrEF及HFpEF患者，尽管临床症状与体征是诊断心衰的关键，但因其特异性较差，需要有自发或可诱发的左心室充盈压升高的证据以确诊心力衰竭。6.一级预防对于有心力衰竭风险（A期）或心力衰竭前期（B期）的患者至关重要。7.针对合并缺铁、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、心房颤动、冠状动脉疾病和恶性肿瘤的心力衰竭患者给出了治疗推荐。
