中山大学孙逸仙纪念医院呼吸内科科普号

并非所有的咳嗽都需要药物治疗。如果咳嗽：1：不影响休息、进食、工作和睡眠；2：无病理性呼吸道分泌物（咳脓痰、咳血或痰中带血）；3：经医生体检肺部无异常体征（无异常呼吸音或干、湿性啰音）；4：胸部X线或CT检查无异常发现。5：无鼻咽恶性疾病。同时具备以上5点的咳嗽不需要药物治疗。相反：咳嗽是人体的保护性反射，对糖尿病伴脑血管意外的患者已有研究报道给予ACEI药物治疗诱发咳嗽可以预防肺炎

临床上常见一些病人以咳嗽为主要症状或者唯一症状来门诊就诊，这些病人的咳嗽时间常常超过8周，并且没有发热，胸部X线也是正常的。这些不明原因的慢性咳嗽可能不仅仅与呼吸系统有关，还可能与耳鼻喉、消化系统、及服用药物等有关。常见的原因主要包括以下几种：1.胃食管反流性咳嗽 这类咳嗽主要是因为胃酸和其他胃内容物反流进入食管，而导致以咳嗽为突出表现的临床综合症。因此在咳嗽的同时通常会伴有典型的反流症状，如烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等，一般为干咳或者咳少量白色粘痰。进食酸性、油腻食物后容易诱发或者加重咳嗽。2.上气道咳嗽综合症(也称鼻后滴流综合症) 鼻部疾病可能会引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致出现咳嗽症状。这类病人除了出现咳嗽、咳痰之外，还可以表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽喉粘液附着、鼻后滴流感，部分病人还会出现打喷嚏、咽痒、咽痛、眼部异物或烧灼感等明显的鼻咽部症状。3.咳嗽变异性哮喘 这是一种特殊类型的哮喘，但是没有普通哮喘病人常见的明显喘息、气促等症状或体征，咳嗽是其唯一或者主要临床表现，但是这类病人有气道高反应性。主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或者加重咳嗽。4.嗜酸细胞性支气管炎 这类疾病是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状是慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色粘痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。这一类患者通常不会出现气喘、呼吸困难等症状。5.服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物 有高血压的病人常常会服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药物，而咳嗽正是服用ACEI类降压药物的最常见不良反应，发生率约为10%~30%，占慢性咳嗽病因的1%~3%。这类患者通常在停用ACEI类药物后咳嗽可以缓解，通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。

2007年美国感染病学会/美国胸科学会《成人社区获得性肺炎诊断治疗指南》建议接种流感疫苗及肺炎链球菌疫苗指证：1. 美国疾病预防控制中心的免疫委员顾问组建议：所有50 岁以上的人群、易出现流感并发症的人群、居家密切接触高危人群者及卫生工作者，均应接种灭活流感疫苗。（强烈推荐，证据等级Ⅰ）2. 对于没有慢性基础疾病如免疫缺陷、哮喘或慢性内科疾病的5－49 岁的人群，可以选择经鼻腔接种减毒活疫苗。（强烈推荐，证据等级Ⅰ）3. 在住院处、门诊及长期疗养机构工作的卫生保健人员，均应每年常规接种流感疫苗。（强烈推荐，证据等级Ⅰ）4. 根据免疫委员顾问组指南，建议接种多价肺炎链球菌疫苗的人员包括65 岁以上人群和选择具有其他疾病的高危人群：（强烈推荐，证据等级Ⅱ）5. 所有住院的病人均需进行免疫接种状态的评估，尤其是合并内科疾病的患者。（中度推荐，证据等级Ⅲ）6. 疫苗的接种可以在病人出院时进行，也可以在门诊治疗中进行（中度推荐，证据等级Ⅲ）7. 在秋冬季里，流感疫苗应在出院时或门诊治疗期间提供给病人（强烈推荐，证据等级Ⅲ）8. 对因CAP 住院的吸烟患者，戒烟应作为这些病人的一个目标。（中度推荐，证据等级Ⅲ）9. 不愿戒烟的吸烟者亦应接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗（轻度推荐，证据等级Ⅲ）10. 关系到公众健康的肺炎案例应立即报告至州或当地卫生机构。（强烈推荐，证据等级Ⅲ）11. 呼吸疾病的卫生管理，包括洗手和对咳嗽病人口罩或替代品，应作为减少呼吸道疾病传播的一项措施在门诊和公众场所实施。（强烈推荐，证据等级Ⅲ）关于疫苗接种预防社区获得性肺炎的建议因素多价肺炎链球菌疫苗灭活流感疫苗减毒流感疫苗使用途径肌肉注射肌肉注射喷鼻疫苗类型细菌成分(多糖荚膜)灭活病毒活病毒推荐群体所有大于65岁的人群所有大于50岁的人群5－49 岁的健康包括健康服务人员和有家庭接触的高危人群H2－64 岁的高危人群6个月－49 岁的高危人群正在吸烟者有家庭接触的高危人群健康服务者6－23 个月的儿童免疫接种的特殊高危指征慢性心血管、肺、肾、肝疾病慢性心肺疾病(包括哮喘)高危人群应避免糖尿病慢性代谢疾病（包括糖尿病)脑脊液漏肾功能不全酒精中毒血红蛋白病无脾免疫抑制状态/药物作用免疫抑制状态/药物作用呼吸功能抑制或有加重风险美籍居民或阿拉斯加居民Pregnancy常驻疗养机构的人员R常驻疗养机构的人员接受阿司匹林治疗的≤18 岁的人群接种计划以下群体每5 年后接种一次：1）≥65 岁的成人，若其第一次接种是在65 岁前（2）无脾病人（3）免疫抑制病人每年接种每年接种备注：摘自疾病预防控制中心的免疫委员顾问组注意：1. 避免在以下人群中使用：哮喘，气道高反应疾病，或其他心肺系统慢性疾病；合并其他内科基础疾病的患者，包括糖尿病、肾衰，和血红蛋白病；免疫缺陷患者或接受免疫抑制治疗患者；接受水杨酸盐治疗的儿童或青少年，有吉林－巴利综合征病史者，以及怀孕妇女。2. 正在吸烟者，是肺炎指南委员会推荐接种的对象，但并不是免疫委员顾问组当前推荐的接种指征。__

林小玲 江山平Update on the management of severe sepsis and septic shockLIN Xiaoling, JIANG Shanping作者单位：510120 广东广州 中山大学附属第二医院呼吸内科通讯作者：江山平，Email: shanpingjiang@126.com[关键词] 严重脓毒症 脓毒性休克 治疗严重脓毒症（severe sepsis）与脓毒性休克（septic shock）是内外科危重患者常见的并发症，全球每年有数百万人发病，且呈不断增长趋势，死亡率超过25％。面对严重脓毒症与脓毒性休克的挑战，2002年10月欧洲危重病医学会（ESICM）、美国危重病医学会（SCCM）和国际脓毒症论坛（ISF）在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救脓毒症的全球性行动倡议——拯救脓毒症战役（Surviving Sepsis Campaign, SSC）,呼吁全球医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重脓毒症与脓毒性休克，同时组织专家制定了国际公认的严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南，并每年进行更新。本文以新修订的2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南[1]（下文简称指南）为基础，结合目前临床上较为关注的热点问题，介绍严重脓毒症与脓毒性休克的若干治疗进展，在治疗意见后附上指南的推荐级别及证据质量。推荐级别：1级为强烈推荐，表示有益的效应（治疗风险小、医务人员负担轻、 医疗费用低）明显优于负面效应（治疗风险大、 医务人员负担重、 医疗费用昂贵 ）。2级为一般推荐，表明有益的效应可能优于负面效应 ,但对效益和风险之间的平衡仍存在不确定因素。推荐级别的确定更注重临床重要性 ,而不是证据质量的水平。证据质量划分：A随机对照研究(RCT)；B设计有欠缺的RCT或严谨的观察研究；C一般的观察研究；D系列病例或专家意见。一、复苏治疗（resuscitation）1 早期复苏目标（initial resuscitation goals）复苏是治疗严重脓毒症与脓毒性休克的重要基础。早期复苏目标导向治疗可提高脓毒症休克患者的生存率。指南明确指出对出现低血压或血乳酸升高＞4 mmol /L的脓毒症患者应立即复苏，而不是延迟至入住ICU以后才实施。在最初6小时内应达到复苏目标：（1）中心静脉压（CVP）：8～12 mmHg；（2）平均动脉压（MAP）：≥65 mmHg；（3）尿量：≥0.5 mL·kg-1·hr-1。（4）中心静脉（上腔静脉）氧饱和度ScvO2或者混合静脉氧饱和度SvO2分别≥70％或者≥65％。(1C) 如果在早期液体复苏的6小时内CVP已达8～12mmHg,而ScvO2或SvO2仍未达到70%或65%，可输注浓缩红细胞使红细胞压积（Hct）≥30%，和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg·kg- 1·min- 1)以达到复苏目标（2C）。对于严重感染或脓毒症休克的患者，在严重感染发生的6小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率。2 液体疗法(fluid therapy)补液是复苏治疗的第一步。可使用晶体液或胶体液，目前没有证据表明哪一种液体复苏效果更好（1B）。治疗目标是使CVP至少达到8mmHg ，机械通气患者需达到12mmHg (1C)。推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。对怀疑有血容量不足的患者进行液体冲击疗法时，在开始的30分钟内至少要输入1000 ml的晶体液或300～500ml的胶体液（1D）。但是当只有心脏充盈压（CVP或者肺动脉楔压）增加而没有血流动力学改善时，应该降低补液速度（1D）。3 升压药（vasopressors）部分患者通过充分补液并不能纠正休克达到复苏目标，需要使用升压药治疗。另外，在面临危及生命的低血压状态时，即使低血容量还没有得到纠正，也应该使用升压药以维持生命和器官灌注，使动脉平均血压保持在65 mmHg以上。（1C）指南推荐首选的升压药为去甲肾上腺素或多巴胺（经中心静脉导管给药）（1C）。不建议首先选择肾上腺素、苯肾上腺素及血管加压素治疗（2C）。若患者对去甲肾上腺素或多巴胺治疗效果不佳，建议选择肾上腺素代替（2B）。一项随机、双盲的前瞻性多中心研究（n＝280）表明，在严重脓毒症或急性循环衰竭的危重病患者中，使用去甲肾上腺素与肾上腺素维持血压的疗效相当[2]。尽管研究显示在脓毒性休克的患者中血管加压素相对缺乏，但联合使用去甲肾上腺素及血管加压素（0.03u/min）治疗相比单独使用去甲肾上腺素并不能改善脓毒症患者的预后。不推荐小剂量多巴胺用于肾脏保护治疗，一项大型的随机临床试验和一项Meta分析在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时，均没有发现两者存在差异性。（1A）若患者需要升压药治疗，应尽可能放置动脉导管监测血压，有利于及时提供准确、连续及可重复分析的血压信息。（1D）4 正性肌力药物(inotropic therapy)在患者出现心脏充盈压升高、心输出量降低从而提示出现心功能不全时，应该静脉滴注多巴酚丁胺。（1C）两个有关ICU重症患者的大型前瞻性临床研究发现，使用多巴酚丁胺将严重脓毒症患者的氧输送提高到超常水平并没有益处，反对使心脏指数达超常水平的疗法。（1B）二、抗感染治疗（antibiotic therapy）1 病原学诊断(diagnosis)在患者的抗生素治疗不会受到有临床意义的耽误的情况下，至少应留取2份血液标本行病原学检查，一份经皮穿刺取血，另一份从留置时间大于48小时的血管内导管取血。在同样情况下，其它可能的感染灶如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物等均应留置标本行病原学检查。（1C）为早期确定潜在的感染病灶，应该为患者进行快速及时的影像学检查，一旦明确了感染病灶的存在就应当立即取得感染病灶的标本。有些患者由于病情不稳定而不能进行有创的操作或者根本没有办法转运出ICU，在此种情况下，床旁超声是最有效的方法。（1C）2 抗生素治疗（antibiotic therapy）在确诊脓毒性休克（1B）或者严重脓毒症还没有出现脓毒性休克（1D）时，应尽可能在1小时之内静脉使用抗生素进行治疗。使用抗生素前应留取病原学标本，但不能因此延误抗生素的应用（1D）最初的经验性抗感染治疗应选择一种或者更多的药物覆盖所有可能的病原微生物（细菌和/或真菌），并且药物必须能渗透到可能导致脓毒症的感染灶中以保证足够的药物浓度。（1B）指南推荐抗生素治疗方案应当每天进行评价以达到理想的临床治疗效果、防止细菌耐药的产生、减少对患者的毒性以及降低患者的费用（1C）。当已知或者怀疑患者是假单胞菌属感染引起的严重脓毒症，应采取联合治疗方法（2D）。对中性粒细胞减少症的患者也应进行经验性的联合治疗方法（2D）。对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，联合治疗不超过3～5 天。一旦有明确的药敏结果则应该降阶梯选择最恰当的单一抗生素治疗（2D）。总的治疗疗程一般为7～10天；但是对于临床治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或者是包括中性粒细胞减少症在内的免疫缺陷的患者，应当恰当延长其治疗疗程（1D）。如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素引起，应迅速停止抗生素治疗，以减少患者由抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（1D）。3 控制感染源(source control)对一些需要紧急处理的特定部位感染（例如坏死性筋膜炎，弥漫性腹膜炎，胆管炎，肠梗塞等），应尽可能快的（1C）/在症状出现的6 小时以内（1D）明确诊断。应评估所有脓毒症的患者是否需选择合适的感染源控制措施，如脓肿引流、感染坏死组织清创、摘除体内可能引起感染的医疗器具、明确控制正在进行污染的微生物感染源等（1C）。然而当胰腺周围组织坏死可能成为感染灶时，手术干预应等到胰周正常组织与坏死组织出现明确分界后再进行（2B）。在感染灶需要处理时，最好采用对生理影响最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流（1D）。当血管内导管可能是严重脓毒症或脓毒性休克的感染源时 ,推荐建立新的血管通路后立即拔除(1C) 。三、肾上腺皮质激素(corticosteroids)2008年指南的专家组对脓毒性休克患者是否应用肾上腺皮质激素存在较大争议，推荐级别较前下降，对于成人脓毒性休克患者，只建议在血压对液体复苏和升压药治疗不敏感时静脉应用肾上腺皮质激素（2C）。Annane等[3]的一项大型多中心、随机、对照研究（该研究纳入的是对液体复苏和升压药治疗不敏感的脓毒性休克患者，n=300）结果表明，对促肾上腺皮质激素试验没有反应（即相对肾上腺皮质功能不全）的脓毒性休克患者，使用氢化可的松（300mg/天）和氟氢可的松（50ug/天）治疗可降低28天死亡率，且没有出现明显的副作用；然而，由Sprung[4]主持的另一项大规模多中心、随机、对照研究（该研究纳入的是对液体复苏治疗不敏感的脓毒性休克患者，不考虑其对升压药的反应，n=499）结果发现，不管患者对促肾上腺皮质激素试验是否有反应，使用氢化可的松并不能降低脓毒性休克患者的28天死亡率，且增加了发生二重感染的机会。基于Sprung等的研究结果，专家不建议进行ACTH 兴奋试验鉴别患者是否需接受肾上腺皮质激素治疗（2B）；如果使用肾上腺皮质激素治疗，首选氢化可的松而不建议选用地塞米松（2B）；在无法使用氢化可的松的情况下，若所选择的皮质激素没有明显盐皮质激素作用，可加用氟氢可的松（50ug/天）口服治疗；若已使用氢化可的松治疗，可选择联合或不联合氟氢可的松（2C）；如果患者不需要再使用升压药治疗，建议停用肾上腺皮质激素类药物（2D）。专家达成共识的意见是用于治疗脓毒性休克的氢化可的松剂量不应超过300mg/天（1A），大剂量激素治疗对脓毒性休克患者没有益处。另外，肾上腺皮质激素不应该用于没有出现休克的脓毒症患者，除非患者因内分泌疾病或其他原因需继续服用激素治疗（1D）。四、重组人活化蛋白C (recombinant human activated protein C)感染后炎症和凝血系统广泛激活是脓毒症发病的特征性表现，拮抗过度炎症反应和凝血亢进一直被认为是治疗脓毒症的有效途径。在众多抗炎措施和抗凝治疗均告失败之后，新的观点认为，炎症与凝血系统之间存在紧密联系，一些同时具有抗炎及抗凝活性的药物可能产生较好的效果，重组人活化蛋白C就是这类药物的代表。活化蛋白C是体内天然的抗凝物质，能通过蛋白水解凝血因子Ⅴa和Ⅷa而阻止凝血酶合成，并能中和Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制剂，增强纤溶能力。另一方面，通过内皮细胞蛋白C受体和炎症细胞蛋白激酶受体，活化蛋白C广泛参与了内皮细胞炎症状态的调节，表现出潜在的抗炎活性。PROWESS研究[5]结果显示，严重脓毒症患者特别是伴有多器官功能不全或APACHE II ≥25时，重组人活化蛋白C治疗可使患者病死率下降。但ADDRESS研究[6]显示在死亡风险较低的严重脓毒症患者（如只有一个器官功能不全或APACHE II ＜25）使用重组人活化蛋白C没有益处，且增加了严重出血的风险。因此指南建议严重脓毒症伴有高死亡危险临床评估（大多数APACHE II ≥25 或多器官功能不全）的成年患者，如果没有禁忌证，可接受重组人活化蛋白C治疗（2B，30 天内手术患者为2C）。对低死亡危险严重脓毒症成年患者（大多数APACHE II ＜20 或一个器官功能不全），不推荐接受重组人活化蛋白C治疗（1A）。五、深静脉血栓的预防(deep vein thrombosis prophylaxis)严重脓毒症和脓毒性休克患者常合并深静脉血栓的一个或多个危险因素，如高龄、卧床、留置中心静脉导管、近期手术或严重内科疾病等，是发生静脉血栓栓塞事件的高危人群。深静脉血栓形成后可脱落导致急性肺动脉栓塞，增加脓毒症患者的死亡风险。脓毒症患者使用深静脉血栓的预防性治疗可减少静脉血栓栓塞事件的发生，降低脓毒症患者的病死率。指南推荐严重脓毒症病人预防深静脉血栓可以使用低剂量普通肝素2～3 次/日或每日使用低分子肝素，其禁忌证有血小板减少、严重的凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等（1A）。有肝素禁忌的患者推荐使用器械预防措施，如逐渐加压袜或间歇压迫器（除非有禁忌证）（1A）。对非常高危的患者，如严重败血症、深静脉血栓史、创伤或外科手术者，推荐药物和机械方法联合预防，除非有禁忌证或无法实施（2C）。对非常高危的患者，推荐使用低分子量肝素而非普通肝素，因为在其他高危患者中已经证明低分子肝素更有优势（2C）。六、血液滤过和肾脏替代治疗(hemofiltration and renal replacement)理论上血液净化技术不仅能清除代谢产物和维持水、电解质平衡，对炎症介质、细胞因子、内毒素等也有一定的清除能力，在脓毒症的治疗中可发挥积极作用。但目前没有证据支持不合并肾功能衰竭的脓毒症患者使用血液滤过治疗。一项前瞻性、随机、对照、多中心研究[7]结果显示，在脓毒症患者出现首个器官功能不全的24小时内进行连续静—静脉血液滤过（CVVH）治疗，不但没有降低血浆中细胞因子的水平，反而使患者的病情恶化。另一项随机、对照研究[8]也发现早期的CVVH治疗并不能降低脓毒症患者血浆中的细胞因子水平，对患者发生脓毒症导致的多器官功能不全也没有任何帮助。因此，指南仅仅建议对严重脓毒症合并急性肾衰竭患者进行肾脏替代治疗，选用持续性肾脏替代治疗与间断性血液透析是等效的（2B）。但对血流动力学不稳定的脓毒症患者，持续肾脏替代治疗可以更方便地管理液体平衡（2D）。七、机械通气治疗(mechanical ventilation)因严重脓毒症和脓毒性休克引起的急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征，指南推荐采用小潮气量通气6ml/kg理想体重（1B）与限制吸气末平台压≤30cmH2O(1C)，可存在允许性高碳酸血症（1C）。推荐采用防止呼气末肺塌陷的最低呼气末正压治疗（1C）。在没有禁忌证的情况下，机械通气患者应抬高床头以减少误吸的风险和预防呼吸机相关性肺炎（1B）。当机械通气的脓毒症患者需要镇静时,可间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标（即镇静深度），尽量不用神经肌肉阻滞剂(1B)。八、其他指南推荐的其他治疗措施还包括：（1）当患者血红蛋白小于70g/L时，推荐输注红细胞使血红蛋白保持在70～90g/L（1B）。（2）对于低灌注致高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时不推荐使用碳酸氢钠来改善血流动力学或用于减少升压药使用（1B）。（3）重症脓毒症患者可以使用H2受体阻滞剂（1A) 或质子泵抑制剂PPI（1B）来预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但也要考虑到胃内pH值升高可能增加呼吸机相关性肺炎的风险。（4）指南小组对选择性肠道净化（SDD）问题意见分歧较大 ,赞成和反对使用SDD者几乎人数相等 ,因此本次对于严重脓毒症患者 SDD的应用没有提出推荐意见。（5）对已经初步稳定的脓毒症合并高血糖患者，应使用静脉胰岛素治疗来控制血糖（1B）。使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在150mg/dl（8.3 mmol/ L）以下（2C）。每1～2个小时监测一次血糖，直到血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次（1C）。用床旁快速检验方法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应当谨慎处理，因为动脉或血浆的血糖值可能比检测到的数值更低（1B）。脓毒症的本质在于机体过度释放众多介质引起炎症反应失控、免疫机能紊乱和凝血系统异常，救治原则应强调防重于治，即加强对其基本发病因素如创伤、休克、感染的早期处理，消除或减轻脓毒症的发生与发展。随着对脓毒症发病机制和病理生理过程的进一步澄清，对体内各种炎症介质、细胞因子与凝血因子构成的网络系统的加深认识，新的治疗技术和手段不断发展，严重脓毒症与脓毒性休克的预后也将得到不断改善。参考文献[1] Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008, 36(1):296-327.[2] Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, et al. A comparison of epinephrine and norepinephrine in critically ill patients. Intensive Care Med. 2008, 34(12):2226-2234.[3] Annane D, Sébille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002, 288(7):862-871.[4] Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med. 2008, 358(2):111-124.[5] Dhainaut JF, Laterre PF, Janes JM, et al. Drotrecogin alfa (activated) in the treatment of severe sepsis patients with multiple-organ dysfunction: data from the PROWESS trial. Intensive Care Med. 2003, 29(6):894-903.[6] Abraham E, Laterre PF, Garg R, et al. Drotrecogin alfa (activated) for adults with severe sepsis and a low risk of death. N Engl J Med. 2005, 353(13):1332-1341.[7] Payen D, Mateo J, Cavaillon JM, et al. Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: a randomized controlled trial. Crit Care Med. 2009, 37(3):803-810.[8] Cole L, Bellomo R, Hart G, et al. A phase II randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis. Crit Care Med. 2002, 30(1):100-106.

肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期明确诊断，但是肺癌的早期诊断比较困难，对有高危因素的人群或有可疑征象时应该定期进行防癌或排除癌肿的相关检查，特别对40岁以上、长期重度吸烟者一旦出现下列情况之一，应作为可疑肺癌对象进行相关检查：1.无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；2.原有慢性呼吸道疾病，例如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病，出现咳嗽加重、间歇性咳嗽变为持续性、高音调金属音等咳嗽性质改变；3.持续或反复在短期内痰中带血或咯血，而无其他原因可解释；4.在同一部位反复发作肺炎，特别是局限在一个肺叶内的肺炎；5.原因不明的肺部化脓性感染，无畏寒、高热、精神不振、全身乏力、食欲减退等中毒症状，无大量脓痰，没有吸入过异物，经过抗炎治疗效果不显著；6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾)(手指或足趾末端增生，肥厚，呈杵状膨大)；7.X线片上有局限性肺气肿，或局限于一个肺段或一个肺叶的肺不张；8.X线片上可见孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；9.原有结核病灶已稳定，而形态大小出现改变、病灶边缘出现毛刺、切迹或病灶性质出现改变；10.出现胸腔积液，但是没有出现发热、乏力等中毒症状，尤其积液为血性、大量、增加迅速者有上述表现之一，即值得怀疑，需进行必要的辅助检查，包括痰脱落细胞、支气管镜及影像学检查，尤其是低剂量CT扫描是目前普查发现肺癌有价值的方法。

临床上，常有一些病人因发热要求医生或自行予抗生素治疗。事实上，从医学的角度来看，并非所有的发热症状都需要抗生素治疗。有些发热性疾病应用抗生素治疗是无效的，如果盲目的使用，可能会延误病情，并且耽误最佳的治疗时机，这样的疾病一般包括以下几种：1.病毒性上呼道感染 因为病毒性感染，白细胞计数常正常或者偏低，伴淋巴细胞比例升高。可根据上呼吸道症状和体征（咳嗽，打喷嚏，流清鼻涕），结合周围血象白细胞计数不高甚至偏低和胸部X线检查无异常做出临床诊断。必要时可进行病毒分离或病毒血清学检查等确定病原体。休息，多饮热水，口服泰诺感冒片，力度伸即可。不需使用抗生素。2.风湿热 急性风湿热最常见于5-15岁的儿童和青少年，多数病人发病前1-5周先有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。大部分病人有不规则的轻度或中度发热，但亦有呈弛张热或持续低热者，脉率加快，大量出汗，往往与体温不成比例。诊断标准包括：⑴发病前1周有链球菌感染征象：咽喉炎，扁桃体炎或猩红热；ASO阳性；或溶血性链球菌抗原皮肤试验阳性。⑵全身症状：进行性面色苍白，乏力多汗，心悸，游走性关节痛，发热2周以上。⑶心脏表现：无其他原因的持续性窦性心动过速，第一心音减弱，心尖区二级收缩期杂音，或第三心音增强；心电图PR间期或QT间期延长及ST段改变。⑷其他表现：血沉增快，C反应蛋白阳性；诊断性阿司匹林治疗有效；阿司匹林每天100mg/kg，口服3-5天，体温下降，症状好转，用药期间体温不再增高。3.风湿结缔组织病 风湿结缔组织病常常会合并发热，主要包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎等。系统性红斑狼疮(SLE)以女性多见，尤其是20~40岁的育龄女性。活动期患者大多数有全身症状。约90%的患者在病程中出现各种热型的发热，尤以低、中度热为常见。诊断标准包括：⑴颧部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位；⑵盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；⑶光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；⑷口腔溃疡，经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性；⑸关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿或积液；⑹浆膜炎：胸膜炎或心包炎；⑺肾脏病变：尿蛋白＞0.5g/24h或+++，或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合性管型)；⑻神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱；⑼血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；⑽免疫学异常：抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括心磷脂抗体、狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清实验假阳性三者中具备一项阳性)；⑾抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。在上述11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE，其敏感性和特异性分别为95%和85%。 类风湿性关节炎发生于任何年龄，80%发病于35-50岁，女性患者约3倍于男性。多以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热，少数患者可有高热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型的关节症状。诊断标准包括：⑴关节内或周围晨僵持续至少1小时；⑵至少同时有3个关节区软组织肿或积液；⑶腕、掌指、近端指尖关节区中，至少1个关节区肿胀；⑷对称性关节炎；⑸有类风湿结节；⑹血清类风湿因子阳性；⑺X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。符合以上7项中4项者可诊断为类风湿性关节炎(第一至四项病程至少持续6周)。皮肌炎发病年龄有两个高峰，即10-15岁和45-60岁，女性发病率高于男性，主要临床表现是对称性四肢近端肌无力，全身症状可有发热、关节痛、乏力、体重减轻。诊断应具备：⑴四肢对称性近端肌无力；⑵肌酶谱升高；⑶肌电图示肌源性改变；⑷肌活检异常；⑸皮肤特征性表现。以上5条全具备为典型皮肌炎。仅具备前4条为多发性肌炎。在诊断前应排除肌营养不良、肉芽肿性肌炎、感染、最近使用过各种药物和毒物、横纹肌溶解、代谢性疾病、内分泌疾病、重症肌无力等。4.肿瘤血液系统疾病有些血液系统恶性肿瘤，如白血病、淋巴瘤等，常常以发热为早期表现。急性白血病：有半数患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达39-40℃以上，伴有畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但高热往往提示有继发感染。根据临床表现、血象和骨髓象特点诊断白血病一般不难。大多数患者白细胞增多，超过10×109/L以上者，称为白细胞增多性白血病。也有白细胞计数正常或减少，低者可＜1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞。骨髓象是诊断急性白血病的主要依据和必做检查。WHO分类将骨髓原始细胞≥20%定为急性白血病的诊断标准。慢性髓细胞白血病：以中年发病多见，男性多于女性。慢性期患者一般有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状，但常以脾脏肿大为最显著的体征白细胞数明显增高骨髓增生明显至极度活跃以粒细胞为主。加速期常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。外周血或骨髓原始细胞≥10%，外周血嗜碱性粒细胞＞20%。慢性淋巴细胞白血病：患者多是老年，起病缓慢，多无自觉症状。早期症状可能有乏力疲倦，而后出现食欲减退、消瘦、发热、盗汗等症状。外周血持续淋巴细胞增多，白细胞＞10×109/L，淋巴细胞占50%以上，骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。5.淋巴瘤：无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现，但常伴有发热、消瘦、盗汗等全身症状。诊断时应做淋巴结印片或淋巴结穿刺物涂片检查。根据组织病理学检查结果，就可以做出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断。6.药物热某些情况下服用一些药物也会引起发热。较常见的致热药物包括抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸、苯妥英钠等。实际上任何药物都可以引起发热，包括那些以前曾长期使用并且未出现过问题的药物。临床特征包括：⑴一般于用药后7-10天出现，短者48-72小时就可以出现；⑵热型没有特殊；⑶可以伴有药物疹和肌肉关节疼痛等表现；（4）血清转氨酶轻度升高；（5）病程后期嗜酸性粒细胞计数可以轻度到中度增多；（6）一般停药后24-72小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关。上述各种疾病病程中均可能出现发热症状，但是如果盲目应用抗生素治疗，往往是无效的，甚至延误病情。因此告诫各位，并不是所有的发热都需要口服抗生素治疗，如果出现了发热症状，应该及时到正规医院就诊，尽早做出正确诊断，制定出有效的治疗方案，争取早日恢复健康。

1、油烟真的会伤肺吗我是一名50岁的家庭主妇，听说长期吸入厨房油烟，容易患上慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺）。请问，这是真的吗？在生活上，应该注意什么，能预防慢阻肺的发生？慢性阻塞性肺病(COPD)的发病因素很多，迄今尚有许多发病因素还不够明了。近年来认为与COPD发病有关的环境因素除了吸烟、职业粉尘、化学物质、大气污染和感染等以外，还与烹调时产生的大量油烟和燃料产生的烟尘有关。烹调时习惯应用大火、爆炒等方式产生大量油烟均可对气道产生长期、慢性不良刺激。长期接触油烟者，这种损害作用可能会持续加强，尤其是对已有慢性气道炎症者，油烟吸入会促进和加重病情发展。实际烹饪时油烟中还有许多刺激性更强的调味品挥发物、蒸汽等，这些有害物与油烟共同作用，对气道的损伤作用更强。所以厨房油烟吸入可能是中国人，尤其是长期从事炊事活动者COPD发病的原因之一。COPD预防应包括COPD的发生和防止慢性支气管炎、肺气肿患者进展为气流受限。主要措施包括以下几个方面。①避免吸烟：吸烟者应立即戒烟；②避免或减少有害粉尘，烟雾或气体吸入。对于厨房油烟的防护，应加强厨房通风换气，改变烹饪习惯，不要使油温过热，改变高温煎炸炒的烹调方式，不用油烟大的食用油，把抽油烟机固定到合适高度等；③预防呼吸道感染：包括病毒、支原体、衣原体或细菌感染。流感疫苗，肺炎链球菌疫苗对于预防易受到流感病毒，肺炎链球菌感染的易感者可能有一定意义。④对慢性支气管炎患者进行监测肺通气功能(FEV1、FEV1/FVC及FEV1%)。2、在家急性发作了，怎么办我父亲是一名慢阻肺患者，一到冬天，发作了就要去医院报到。我想知道，如果在家里急性发作了，有没有什么应对、处理办法，能够先缓解他的不适，然后再去医院？一般情况下，除非合并严重的肺部感染，COPD病人病情的加重是隐匿性和进行性的。如果病人不会因为呼吸困难而影响休息、进食和睡眠，并且可以在房间内缓步行走，患者吸入β2受体激动剂的时间间隔在4小时以上，可以在家里接受治疗。COPD加重期的院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的量和频度。若未曾使用抗胆碱药物，可以加用，直至病情缓解。对更严重的病例，可以使用数天较大剂量的雾化治疗。如沙丁胺醇2500μg、异丙托溴胺500μg或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴胺250-500μg，用生理盐水稀释后雾化吸入。全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可能加快病情缓解和肺功能恢复。如果患者的基础FEV1＜50%预计值，除支气管舒张剂外可考虑加用糖皮质激素如强的松龙每日30mg-40mg，连用7-10天。COPD症状加重、特别是有痰量增加并呈脓性时应给予抗生素治疗。抗生素的选用需依据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况决定。对于COPD急性加重且病情严重者需及时住院治疗。需要特别提醒的是如果患者症状(呼吸困难等) 突然明显加重，并且患者可以明确急性加重的时间，则需要高度警惕合并气胸、急性心肌梗塞、肺梗塞、急性左心衰等严重并发症，遇到这些情况就需要立即送医院治疗。3、吸入激素，会不会导致肺炎有人说，慢阻肺的病人，如果经常使用吸入性糖皮质激素治疗，会导致肺炎的发生。是否有这样的风险？对慢性阻塞性肺病的病人是否应用糖皮质激素吸入治疗的问题目前尚存在争议。2007年GOLD(全球慢性阻塞性肺疾病防治创议)做了下列论述：①吸入糖皮质激素不能改变COPD的基本病程；②吸入糖皮质激素可以减少COPD急性加重的次数，减轻COPD急性加重的症状；③有研究显示吸入糖皮质激素可以增加发生肺炎的风险；④吸入糖皮质激素不能降低COPD病人的死亡率。但是由于COPD急性加重严重影响病人的生活质量，并且可能引起严重的并发症，如急性心肌梗塞等，所以虽然吸入糖皮质激素有增加肺炎发生率的风险，有部分专家仍然推荐COPD患者吸入糖皮质激素治疗，但需要严格把握糖皮质激素吸入治疗的适应证：规律使用吸入性糖皮质激素仅适用于FEV1<50％预计值和反复急性加重的患者(如最近3年急性加重3次)。

中山大学附属第二医院呼吸内科：江山平 主任医师 教授 博士生导师运动性哮喘也称运动诱发性哮喘，是指达到一定的运动量后引起支气管痉挛而产生的哮喘，因此其发作都是急性的、短暂的、而且大多数能自行缓解。运动性哮喘可发生于任何年龄和性别的患者，但儿童发病率远高于成人，男性多于女性。由于运动场地的相对湿度、温度不同，运动项目及评定标准不同，加上运动后观察时间的差异，各家报道运动性哮喘的发病率不一。运动过程中过度通气，使气道内热量大量散发，水份丢失，通过一系列神经体液机制导致气道平滑肌痉挛，引起哮喘发作。运动性哮喘并非说明运动即可引起哮喘，实际上短暂的运动不但不会引起哮喘，而且还可兴奋呼吸，使支气管有短暂的扩张，肺通气功能改善，其后随着运动时间的延长，强度的增加，支气管转而发生收缩，引起哮喘。一般说来短于5分钟的运动，很少引起哮喘发作。多数患者在剧烈运动开始后6―10分钟或运动停止后2―10分钟时出现胸闷、气短、呼吸困难、喘息，肺部可闻及明显的哮鸣音。上述症状在0.5―1小时内逐渐缓解。少数严重患者可持续2―3小时。极个别患者的上述哮喘症状出现在运动后4―13小时，被称为运动诱发的迟发哮喘反应。运动性哮喘的发生与运动的种类、其紧张性、及当时的气候有关。寒冷季节在户外竟走、跑步、爬山、作球类运动等易诱发运动性哮喘，而在夏季游泳、举重、划船等运动较少引起运动性哮喘。轻微运动如散步、太极拳等较少引起运动性哮喘，而剧烈运动则较易引起运动性哮喘。临床疑为运动性哮喘的患者，应作运动前后的肺功能检查，根据运动前后的肺功能变化来判断是否存在运动性哮喘，这种方法也称为运动诱发试验。常用的运动方式有跑步、自行车功率试验和平板车运动试验。如果运动后第一秒钟用力呼气量下降20―40%，即可诊断为轻度运动性哮喘，如果下降40―65%，即可诊断为中度运动性哮喘，如果下降65%以上，即可诊断为重度运动性哮喘。受检患者有严重心肺或其它影响运动的疾病则不能进行运动试验，试验时要备有适当抢救措施，应在专业医务人员指导下进行。 运动性哮喘患者运动前15分钟吸入β受体激动剂和（或）色甘酸钠，能有效地预防运动性哮喘的发生。运动前热身活动、寒冷季节戴口罩和避免室外运动以避免吸入干冷空气也有助于预防运动性哮喘。哮喘患者不应因运动性哮喘而不参加运动。事实上，几乎所有运动项目中，都有许多优秀运动员是哮喘患者。在洛山矶奥运会上独得4枚游泳金牌的运动员就是一位哮喘患者。

2001-7-9 http://www.J1oL.com 家庭医生在线 张先生年近40，在商海中搏杀10余年，小有积蓄。半年前结识女友小玉，秀丽动人，善解人意。二人准备共结连理，并买下一套豪宅，决定以“星级标准”装修爱巢。由于张先生商务繁忙，装修期间“质量督察”一职便由小玉担当。开工后不久，小玉便常感胸闷。她以为是疲劳所致，并未在意。至工程结束前晚，发展呈严重气促、大汗淋漓、难以发声，张先生急忙把她送往医院抢救。医生检查后诊断小玉患有支气管哮喘（哮喘）。 支气管哮喘是一种常见病。据不完全统计，中国哮喘病平均发病率接近1%，在个别地区高达5%。主要症状有咳嗽、胸闷、气促。中度至重度发作的病人自己可以听到一种随呼气时发出的哨笛样声音。 哮喘病的形成与发作既与遗传因素有关，又受环境因素影响。许多调查资料表明，哮喘患者亲属发病率高于群体发病率，并且亲缘关系越近，发病率越高；在一个家庭中，患病人数越多，其亲属发病率越高；患者病情越严重，其亲属发病率也越高。环境因素影响哮喘病主要包括接触可吸入动、植物过敏原（变态原），空气污染，呼吸道感染尤其是病毒和支原体感染，运动和过度通气，天气变化，某些食物及食物添加剂，药物及神经精神因素包括情绪激动、恐惧等。在遗传因素的基础上，上述任何一种环境因素均可诱发可促发哮喘。而在各种促发哮喘的环境因素中，以过敏因素最为常见和重要。其中室内过敏原常见的有屋尘螨、蟑螂及其它昆虫、霉菌等；室外过敏原常有花粉、豚草及霉菌等。某些食物如牛奶、蛋类、鱼、虾、蟹等中的蛋白成份亦可作为过敏原诱发哮喘。 此外尚有一些职业性致敏因素如小玉患有支气管哮喘，可能与他担任“质量督察”期间接触某些建筑装修材料，并对其过敏有关。建筑装修所用的油漆、喷塑、黏合剂中含有的异氰酸酯、邻苯二甲酸酐，及家具制造中所用的木材如红柏、枫木、榔木、桑木、紫檀木等的木尘均可诱发哮喘。 哮喘患者应仔细寻找生活和工作环境中有哪些因素可诱使哮喘发作，并尽可能的避免这些因素。保持室内干爽整洁，减少尘螨、蟑螂及霉菌的滋生。避免使用不定期有芳香或其它刺激性气味的洗涤剂、杀虫剂及油漆，以免吸入其挥发性抗原份诱发哮喘。不要在居室环境内种植花草。有明确食物过敏史者应避免再次进食同类食物。保持心情舒畅，避免情绪激动及剧烈运动。同时请医生检查有无鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、胃食管反流等疾病并给予相应治疗，因为这些疾病也会诱发或加剧哮喘。 来源：家庭医生·海外版 作者：江山平（编辑：佳仪