健宫医院泌尿外科科普号

患者信息：男性，60岁，以“膀胱全切+回肠膀胱术后右腰部胀痛2年”入院。患者2年前因膀胱癌，在当地做了膀胱全切+回场膀胱术，术后恢复良好，术后2个月，出现右腰部胀痛，超声显示右肾积水，随行右肾造瘘治疗，在当地医院反复试行顺行和逆行输尿管检查，均无法通过狭窄位置，CT显示右肾积水，考虑右输尿管回肠膀胱吻合口狭窄。如下图：诊断：右输尿管回肠膀胱吻合口狭窄，右肾积水，膀胱全切回肠膀胱术后手术方式：机器人辅助腹腔镜右输尿管回肠膀胱再植术诊治体会：1.膀胱全切回肠膀胱术后，输尿管吻合口狭窄，采用内镜下治疗，往往操作困难，因为肠管迂曲，粘液阻挡和回肠粘膜的解剖特点，不容易找到吻合口，治疗效果不佳，狭窄复发率相对较高，如果患者身体状态允许，肿瘤控制良好，修复手术可以达到较好的治疗效果。2.该患者手术难点在于既往手术后，腹腔粘连严重，输尿管和回肠膀胱不易辨别，通过术前CT数字三维重建分析，术中通过肾造瘘和回肠造口注射吲哚菁绿，利用荧光显影技术可缩短手术时间，减少并发症，判断狭窄位置。

核磁全称核磁共振成像，简称MR或MRI，这个检查的特点就是对体内水分特点敏感，水含量越多显影就越清楚，所以很适合肾积水的病人，利用MR进行尿路系统的显影就是尿路核磁水成像，简称MRU，可以说是为肾积水私人订制的检查。MRU的结果如下图所示：MRU图像清晰，无辐射，不需要造影剂，安全性好，肾功能不好的病人也可以做。但检查时间稍长，需要半小时左右，另外体内有金属物品的不能做。做MRU时需要注意的事项如下：1.体内有金属的不人做，做检查之前要把项链，戒指，假牙取掉，需要强调的是一般心脏支架不影响做MRU。2.做MRU之前要适当憋尿，但不要别的太厉害。   3.有肾造瘘的病人提前1小时左右夹闭肾造瘘管。4.怀孕期间也可以进行MRU检查。5.肾功能不好，一般血肌酐在200umol/L以上者，不能做CTU。6.做MRU前可以正常吃东西，可以喝水。CTU和MRU都是经常做的检查，他们两个的区别如下表所示：

超声，也叫彩超、B超，都是一回事。毋庸置疑，超声检查是肾积水术前诊断、术后随访最重要的方法，没有之一。他方便实用，无痛苦，无辐射。超声看肾积水时，主要是测量肾盂分离程度和狭窄段以上输尿管扩张情况，正常肾盂分离不超过15mm，分离超过20mm，可确定为肾积水。根据肾盂分离的程度，肾积水分为轻、中、重三种类型。轻度肾积水，肾盂分离20~30mm；中度肾积水，肾盂分离30~40mm；重度肾积水，肾盂分离超过40mm。如图所示：虽然超声检查重要，也很普及，但是，如不注意，容易造成检查结果的不准确，影响医生判断，这里，我重点介绍一下：1.肾积水患者，在做肾脏超声时，不要憋尿，要排空膀胱，再去做超声。如果憋足了尿，正常人也会出现轻度肾积水，因此排空尿液再去做超声很有必要，尤其是对术后患者。2.最好固定医院，固定超声大夫做，因为每个医生的手法不同，习惯不同，测量的角度不同（如下图所示，红线和黄线测量的数值会有较大差别），所以，每次检查结果会不一样，这样容易影响医生的判断。3.查看超声结果，往往需要一个动态过程，就是要在一段时间，观察肾积水的变化，而不是只看某一次的结果，就是说，如果肾盂分离的大小在一个数值上下波动或逐渐下降，那就说明病情稳定。如果肾盂分离的大小逐步升高，那就要积极寻找原因，及时治疗了。4.有肾造瘘的患者根据医生要求，一般检查前1小时左右要夹闭肾造瘘管。

说到肾积水，就不得不提输尿管，任何原因造成输尿管狭窄变细，就会使肾脏产生的尿液流不出来，这些尿液积聚在肾脏，就产生了肾积水，所以，肾积水是积蓄在肾脏的尿液，而不是我们传统意义上“水”。哪些原因会导致肾积水呢？那可就多了，有先天因素，比如肾盂输尿管连接部狭窄，巨输尿管等，也有因为结石，肿瘤，手术操作，放疗等因素导致输尿管狭窄阻塞，最后产生肾积水的。大家知道肾脏产生的尿液是排出体内废物甚至是毒物的，一旦积蓄在肾脏排不出去，会造成严重问题，比如感染发烧，腰胀腰痛，血压升高，尿血，严重的还会导致尿毒症。下面几个病例是常见肾积水的原因：

在说肾积水之前，我们先了解一下肾脏，肾脏绝大部分人都有两个肾脏（俗称腰子）大小不一，左右各一个，极少部分会有生下来就长了一个肾脏的，医学上叫做孤立肾。肾脏如拳头大小，在身体的腰部，极少部分会有生下来肾脏长在其他位置的，比如盆腔等，医学上叫做异位肾。大家都知道，肾脏是产生尿液的，肾脏产生的尿液通过一根细长的管子（输尿管）将尿液引流到膀胱，膀胱就像一个蓄水池储存尿液，储存一定的尿液后（正常约200-300ml）通过尿道排出体外。这里和大家重点介绍一下输尿管，说它细长，那么它有多细呢？最细的地方直径只有4mm，粗的地方，直径也不过7mm，成年人的长度大约20cm长，所以，说它细长一点不为过。可别小看它，它一端连着肾脏，一端连着膀胱，可谓一夫当关万夫莫开，因为它长的细长，又是肾脏产生尿液的必经之路，一旦产生问题，就会造成严重后果。

一个年仅5岁的小女孩，因为长期头痛到医院检查发现高血压，血压最高达240/140mmHg，多方治疗效果不佳，详细检查后才发现导致高血压的元凶是左肾动脉狭窄。高血压非常危险，孩子还这么小，随时都有高血压危象、心脑血管破裂的危险，因此父母万分焦急，专程到北京来求医。家长抱着希望辗转慕名来到武警总医院。考虑到孩子年龄小，病情重，经过心内科、心外科和泌尿外科共同讨论后决定不适合采用介入治疗，只能手术治疗，切除狭窄的动脉，并将肾脏由原来的腰部向下移到髂窝。但是孩子年龄太小，正常肾动脉也只有火柴棍那么粗，更别说已经狭窄了的，手术难度可想而知。治疗方案定了，可是又面临新的难题，如果采用传统的手术方案，小孩腰部和下腹部要留2个手术疤痕，总长度大约20-30cm，孩子还小，经不起这样的手术打击，并且长大后肯定会影响美观。武警总医院泌尿外科的医生们反复论证，并和家长商量，决定采用腹腔镜自体肾移植技术，这样仅需要下腹部一个不足10cm的切口就可以解决了。一般腹腔镜是从腰部做的，而这个小患者比较特殊，肾脏不能完全切下来，输尿管不能断，还要马上拿到体外进行灌注，尽可能缩短热缺血的时间，因此，医生决定采用经腹的路径来切除肾脏。这个不像普通的腹腔镜肾切除手术，这种手术对手术技巧要求很高，不仅要把肾脏切下来，还要保护好肾脏的功能，术中需要暴露良好的视野，又要尽量避免对肾脏的牵拉，并且肾动脉和肾静脉要预留足够长。手术紧张的开始了，台上、台下井然有序，仅一个小时，肾脏就切了下来，接着开始灌注，修理狭窄的动脉，显露髂血管，缝合血管，一步一步紧凑而不慌乱，有条不紊。一直到下午2点钟，手术才全部结束。术后患者血压当即降到130/80mmHg。目前患者已恢复出院，血压维持到110/70mmHg左右，完全正常了。家长紧锁许久的眉头终于舒展开来，连连称赞：“腹腔镜手术不仅解决了大难题，更没想到的是恢复这么快。”腹腔镜手术不仅对设备条件要求高，对手术技巧也有很高的要求，我院泌尿外科目前完成腹腔镜手术千余例，已经开展了肾癌根治，肾盂成型，膀胱全切以及前列腺癌根治术，并且可以采用经腹腔以及经腰部的两种手术路径，可以更好的为广大患者服务。术前CT显示左肾动脉中段狭窄腹腔镜肾血管游离手术

患者信息：男性，30岁，左腰痛4年，加重1周入院，4年前患者出现左腰痛，性质不剧烈，无尿急尿频尿痛，无血尿和发烧，当地诊断左肾积水，右肾结石，给与药物治疗，症状未缓解，1周前左腰痛加重，进一步行CT检查示左肾积水：右肾结石，肾脏旋转不良，逆行造影显示左侧肾盂输尿管连接部狭窄。数字三维重建显示异位血管压迫。诊断：1.左侧肾盂输尿管连接部狭窄2.右肾结石3.双肾旋转不良手术方式：机器人辅助腹腔镜下左肾盂输尿管成形术诊治体会：该患者存在肾脏旋转不良，肾盂偏向腹侧突出，术前数字三维重建和术中均显示异位血管压迫。导致肾孟输尿管连接部狭窄，肾积水，术中离断肾盂输尿管连接部，裁剪部分肾盂后，在血管前方重新吻合肾盂输尿管，按照先吻合后离断的原则，吻合时避免钳夹吻合部位。