福州市第一医院免疫科科普号

作为风湿科的医生，我们天天都会遇到许多骨质疏松的患者，相当一部分是因为全身酸痛来风湿科门诊就诊的，为什么会有那么多骨质疏松患者呢？分析了就诊我们科的骨质疏松患者的病因：主要有三类人：1、绝经后女性；2、有合并其它的风湿病比如类风湿、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等等；3、有长期不规范的使用激素类药物。骨质疏松除了会引起疼痛不适以外，最为担心的还是骨折瘫痪的风险。一旦发现为骨质疏松，务必接受正规医院专科医生规范治疗。以下两个图是针对诊断了骨质疏松，应该如何处理？什么情况下需要抗骨质疏松治疗？希望能对你有所帮助。一旦诊断明确，应该尽快给予基础措施+抗骨质疏松药物联合治疗有以上4种情况之一的（A-D)，需要进行规范的抗骨质疏松治疗

直播时间：2022年05月20日19:01主讲人：阙文忠副主任医师福建医科大学附属福州市第一医院风湿免疫科

“神秘”的生物制剂很多风湿病患者都听说过“生物制剂”这个词，但过去由于价格昂贵，仅在北京、上海及江浙的经济高度发达的省市有纳入医保，在整个风湿病患者群众使用比率仍占少数，所以很多患者朋友都觉得它很“神秘”。因此也造就了很多关于生物制剂的“谣言”:有人认为生物制剂是最后一招，用了之后其他的药物可能再也不管用了；也有人认为生物制剂副作用大不要轻易尝试；当然也有人认为其效果强大，是风湿病治疗的“仙丹”......其实这些认识都是不正确的。 什么是生物制剂？生物制剂的作用及适应症？什么情况下需要选择生物制剂？常用的抗风湿生物制剂？什么是生物制剂生物制剂的作用和适应症简单的说，在风湿病领域，生物制剂其实就是利用生物技术制造的单克隆抗体。目前风湿科应用较多的是：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、白塞病等。我们知道，风湿病发病原因往往不明，但目前的研究已经表明，某些重要因子参与这些风湿病的发病。比如类风湿关节炎的发病就和“肿瘤坏死因子α”、“白细胞介素6”相关，强直性脊柱炎就和“肿瘤坏死因子α”、“白细胞介素17”这些因子关系密切——我们姑且称这些因子为“犯罪因子”。传统的药物如甲氨蝶呤、来氟米特等均是通过抑制这些犯罪因子的生成者——淋巴细胞来达到抑制这些因子的目的，但很不幸的是，抑制了淋巴细胞后，犯罪因子生成减少了，但人体需要的“好的因子”也一并减少了，因此带来骨髓抑制、肝功能损害等不良反应，且由于传统药物难以实现“精确打击”，对于一些患者效果不佳。如果用战争比喻的话，来氟米特、甲氨蝶呤等传统药更像是“地毯式轰炸”——威力大但精确性不足，可能误伤平民。生物制剂”则不同，它是药物中的“精确制导武器”，可以实现对犯罪因子的“精确打击”。因此往往起效快，有效率高，有些对传统药物不佳的患者也可获得很好的疗效。相比于传统药物，生物制剂发生骨髓抑制、肝功能损害等不良反应也大大降低。不幸的是，“生物制剂”价格相对昂贵；虽然总体效果大于传统药物，但也非人人有效，患者发生感染的风险相较于传统药物略高，也一定程度的限制了它的应用。什么情况下需要选择生物制剂？1、病情较重的：生物制剂起效快、总体效率高，对于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎病情较重或起病很急的，可首选生物制剂——这类似于打仗时美国人总是先对敌人进行精确的空中打击。重拳猛击，迅速控制病情后，再逐渐过渡到传统药物的治疗中去。常见的病情重的情况有：类风湿性关节炎全身多关节肿痛、全身炎症反应严重；类风湿关节炎存在关节外表现；强直性脊柱炎伴发热（炎症风暴）；强直性脊柱炎髋关节受累；白塞病合并白塞性肠病、白塞性脑病等等。2、传统药物治疗不佳的：传统药物治疗不佳的患者可换为生物制剂治疗，以达到缓解病情，保护关节/脊柱功能的目的。传统药物治疗不佳常见于以下情况：（1） 经过3个月传统药物治疗后病情不减轻或经过6个月病情未缓解（既仍有＞1个关节肿痛）的类风湿关节炎患者。（2） 使用非甾体类抗炎药（如西乐葆、洛索洛芬、依托考昔等）治疗1个月后腰背仍疼痛僵硬的强直性脊柱炎患者。（3）其他情况下病情控制不佳的。3、使用传统药物治疗出现副作用的：传统药物往往有一些不良反应：如肝功能损害、白细胞降低、影响月经、肺纤维化等等，因为此类副作用不能使用传统药物的患者，可以选择生物制剂治疗。           常用的抗风湿生物制剂1、融合蛋白类家族家族成员中主要有恩利（依那西普），益赛普，强克，安百诺。恩利（依那西普）是全球第一个全人源化可溶性肿瘤坏死因子（提到肿瘤坏死因子，不是说得了就是肿瘤病。我每次和病友讲到这个名词，他们对“肿瘤”二字特别敏感）。肿瘤坏死因子是一种细胞因子，给这个因子取名为肿瘤坏死因子是因为最早发现它可以杀死肿瘤细胞。肿瘤坏死因子是一种炎症介质（换句话说，可能引起炎症）受体融合蛋白类生物制剂，1998年在国外上市，已经有17年的临床使用经验，有超过四百万患者的循证医学证据，是由各位熟知的宇宙药厂-辉瑞制药公司生产。恩利主要用于治疗类风湿关节炎中度至重度活动性类风湿关节炎的成年患者，对包括甲氨蝶呤在内的慢作用抗风湿药无效时，可用依那西普与甲氨蝶呤（如果无禁忌使用）联用治疗。已证实依那西普单独使用或与甲氨蝶呤联用时，可降低关节损害进展率，并改善关节功能。强直性脊柱炎重度活动的成年患者对常规治疗无效时可使用依那西普治疗。益赛普、强克和安百诺是恩利（依那西普）的生物类似物，均是治疗类风湿和强直性脊柱炎的药物，适应症和恩利一样，分别由国内的制药公司三生国健、赛金药业和海正药业进行生产销售的。恩利、益赛普、强克和安百诺它们的用法一般是一周两次皮下注射或者一周一次皮下注射。2、单抗类家族家族成员中生物制剂主要有修美乐（阿达木单抗）、类克（英夫利昔单抗），雅美罗（妥珠单抗）、欣普尼（戈利木单抗）、可善挺（司库奇尤单抗）。修美乐（阿达木单抗）：为抗人肿瘤坏死因子的人源化单克隆抗体，主要用于治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎，是由美国的艾博维制药公司生产的，每两周（14天）皮下注射单剂量40mg，该药包装就是40mg一支。类克（英夫利昔单抗）：为人鼠嵌合型的单克隆抗体，主要治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎，以及克罗恩病（一种慢性肠炎），也有用于严重银屑病或银屑病关节炎的患者。它是由西安杨森公司进行生产销售的，使用剂量一般需根据患者体重计算。和修美乐皮下注射不同，类克要通过静脉滴注来治疗，因此需要在医院进行。对于类风湿关节炎患者，首次3毫克/公斤（3mg/kg），如60kg体重计算下来就需要180mg。类克1支是100mg，往往为了避免浪费，会给用两支即200mg。在首次给药后的第2周和第6周及以后每隔8周各给予一次相同剂量，对于疗效不佳者，可考虑剂量调整至10mg/kg，和/或将用药间隔调整为4周。对于强直性脊柱炎患者，首次5mg/kg，然后，在首次给药后的第2周和第6周及以后每隔6周各给予一次相同剂量。但值得注意的是，偶尔会有发生过敏反应，所以一般滴注时先注射一支地塞米松，防止过敏反应。总结一下类克用法，除了第一次和第二次隔两周外，打完第二次需再等一个月才能打第三次。第四次以后，类风湿关节炎是每两月打一次，强直性脊柱炎是每一个半月打一次。雅美罗（托珠单抗注射液）：为重组人源化抗人白介素-6受体单克隆抗体，适应症为治疗类风湿性关节炎，是由罗氏制药公司进行生产销售的，用法用量为8mg/kg（具体用量根据体重计算，比如体重50公斤，需要的雅美罗是50Kg8mg/Kg=400mg）,需要在医院进行静脉滴注。该药用法是每月治疗1次。可善挺（司库奇尤单抗注射液）：适应症为强直性脊柱炎和银屑病关节炎。银屑病（关节炎）的推荐剂量为每次300mg，分别在第0、1、2、3、4周进行皮下注射初始给药，随后维持该剂量每4周给药一次。对于体重低于60kg的患者，给药剂量可以考虑150mg。对于强直性脊柱炎，本品的推荐剂量为每次150mg，在第0、1、2、3、4周进行皮下注射初始给药，随后维持该剂量每4周给药一次。上述几种生物制剂，各自有其优势。疗效常好于口服药物治疗。但是使用生物制剂前，一定要做好结核的筛查以及病毒性肝炎筛查。只有符合条件的患者才可以进行生物制剂治疗。THEEND以上简要介绍了什么是生物制剂，它的优势和缺点，它的应用范围和用法，我想大家一定对生物制剂有了一个新的认识。最后，跟患者朋友们说一句，生物制剂、传统药物均是风湿科医生手中的武器，都在对抗疾病的战争中发挥了巨大的作用，并且不可替代。更不会“使用了生物制剂，传统药物就没有效果了”这种情况。他们之间是可以根据病情换用的。最后希望患者朋友们，能够听从医生指导，正确选择药物的使用，不要听信谣言，贻误病情。

经常遇到类风湿患者朋友咨询：“主任，我应该吃什么对病情有帮助呢，有什么东西不能吃呢”，“可以吃些保健品吗”，“能不吃药，靠食疗吗”，“可以吸烟、喝酒吗”。听听风湿免疫专科医生怎么说。没有特定的食物会导致或加重类风湿关节炎，因此不需要忌口，均衡饮食即可，建议多吃水果、蔬菜及富含维生素的食品。另外由于类风湿是一个慢性疾病，提倡多吃一些富含蛋白质的食物，但不建议使用保健品。至今还没有证据说明饮食疗法可以改变类风湿关节炎的病程，所以饮食疗法只能作为辅助措施。当前类风湿关节炎的治疗手段主要是药物治疗。吸烟是类风湿关节炎的危险因素，戒烟可改善类风湿关节炎的症状。少量饮酒不会加重类风湿关节炎的病情，但如果有在服用药物，建议不饮酒，怕会增加药物的副作用。

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这是一个很有趣的病例，一位39岁的出租车男司机，近3年来反复出现胸背部隐痛不适，胸部紧束感。做了心电图、心脏彩超、全腹部彩超、肺部CT及相关血液检测等检查，排除了心脏的疾病、肿瘤及炎症性疾病。肺部CT和胸椎MR都有显示T4-T7胸椎椎体异常信号改变，需考虑强直性脊柱炎改变可能。但给予完善骶髂关节CT和MR均未见骶髂关节炎。且血沉和C-反应蛋白均正常。也没有银屑病、强直性脊柱炎等家族史，无眼炎、尿道炎及其他关节疼痛等症状。多次就诊我院骨科及外院风湿免疫科，考虑为强直性脊柱炎，予抗炎镇痛药物、生物制剂益赛普等治疗，均未见好转。2019-04-22就诊我科，因追问病史患者既往有痛风病史，无规范降血尿酸治疗，查尿酸发现长期都在600umol/L以上。作为一名有多年风湿免疫专科医生的直觉，想必这位患者肯定被误诊了，很可能一直以来的胸背痛和紧束感是痛风高尿酸血症所引起的。原因有：虽然这位患者HLA-B27是阳性的，但这不等于HLA-B27+胸背痛=强直性脊柱炎；而且强直性脊柱炎好发的部位是骶髂关节，我们做了骶髂关节的CT和MR均只是看到有退行性的改变，并未看到骶髂关节炎的征象，也没有其他支持强直性脊柱炎诊断的条件；再说患者炎症指标一直都很好，疾病活动度这么低的情况下跟患者一直有胸背痛有点不吻合；而且患者在外院使用生物制剂-益赛普基本没效果。我是反对诊断强直性脊柱炎的。根据患者既往有痛风病史，不规范治疗史，加上查的血尿酸一直居高不下，完全有理由推测有可能尿酸盐结晶沉积在全身多处关节，于是给予查胸部双能CT,果不其然，胸椎及胸肋骨满布绿色的尿酸盐结晶。