孙星医生的科普号

前不久，门诊来了一位施先生。最近三个月来，不管是白天工作还是晚上睡觉，他总感觉上腹隐痛不适，食欲也比以前差了。施先生当时也没多在意，心想可能是胃病，吃点胃药或许就好了。可最近半个月来，他明显感觉上腹部长了个东西，用手似乎都能摸到，这可把他吓了一跳，赶紧来医院检查。几天后，检查报告出来了，肝脏MRI显示：肝左叶巨大软组织占位，考虑肝脏恶性肿瘤可能伴瘤内出血；门静脉左支闭塞。肝胃韧带有一个稍大淋巴结显示。少许腹水。在安排施先生住院的同时，我们团队一起认真分析病情：肿瘤位于左半肝，直径非常大，估计约18-20厘米。肿瘤紧贴肝中静脉，而且左肝静脉与肝中静脉汇合注入下腔静脉。手术风险较高，稍有不慎就会损伤肝中静脉引起大出血。在经过细致、全面地准备后，施先生接受了手术。打开腹腔，一个拳头大小的肿瘤就立刻跳在我们眼前。由于瘤内有出血，肿瘤包膜很紧张，就仿佛随时会爆开一样。面对这种情况，我们按照预定方案，小心翼翼翻开肿瘤，贴着肝中静脉的边缘顺利仔细分离，逐步完成血管结扎、肿瘤切除。经过一个多星期的康复治疗，施先生身体逐渐恢复，并顺利出院。上图：记号笔标记肿瘤大小（用虚线标出）上图：肝左叶巨大肿瘤及附近的肝中静脉（箭头所示处）上图：肿瘤切除后裸露的肝中静脉（紫色箭头所示处）和肝尾叶（黑色箭头所示处）上图：完整切除的肿瘤（直径约20厘米）

今年七月底，肝胆中心门诊来了一位黄先生。最近一个月来，他总感觉右上腹隐痛不适，考虑到自己以前有过胆囊炎的病史，心想吃点消炎药也就好了。可最近几天，黄先生照镜子发现自己眼睛皮肤也变黄了，身上还有些瘙痒。他这才觉得有些不对劲，想起来去医院检查。 几天后，检查报告回来了，病情不容乐观：肝脏MRI显示：肝脏右后叶靠近肝门处有异常信号，考虑肝胆管细胞癌可能；门静脉右支也受到浸润。肝功能指标异常。黄先生感觉病情严重，急忙来我门诊就诊。在安排黄先生住院的同时，除了完善一些其他的检查，我们团队一起认真分析病情：由于肿瘤位于肝门部，可能侵犯到左右肝管，导致黄疸，同时累及门静脉，如果手术就要行高位胆管癌根治、右半肝、肝尾状叶切除，为达到彻底根治还可能需要重建门静脉。总之，手术风险巨大，手术难度极高。考虑黄先生只有55岁，我们认为冒着风险还是值得的。在经过细致、全面地准备后，黄先生被推入了手术室。手术过程十分惊险。在打开腹腔后，我们才发现情况比我们想象的还要复杂：术中发现右肝管以及左右肝管的汇合部已经被肿瘤包裹，肿瘤也已经侵犯到了门静脉右支，肝门区域的淋巴结也有肿大。不仅如此，受到肿瘤影响，整个右肝已经缺血萎缩，且与周围组织粘连严重，很难剥离清楚。术中稍有不慎就会造成大出血，危及生命。面对这种情况，我们没有慌乱，手术按照预定方案，稳扎稳打，仔细分离肝门部的肿瘤与血管，逐步完成门静脉重建、肿瘤切除。肝门方寸之间，汇集着胆管、门静脉、肝动脉、下腔静脉，手术过程中，既要保护正常的左肝血供，避免术后肝衰竭；又要剥离右肝和肿块，遇到受累及的门静脉分叉还要一并切除重建。其中特别的是，涉及到肝脏尾状叶的手术一直被视为肝脏手术的“禁区”，可见这个手术的难度！我们团队经过八个小时的紧张操作，才最终顺利完成了手术，黄先生也顺利转入ICU监护治疗。经过半个月左右的康复治疗，黄先生身体逐渐恢复，肝功能正常，并顺利出院，我心里的一块石头也最终落地了。附：肝门胆管癌小科普1、肝门胆管癌特点：①胆管发生肿瘤，很快就会侵犯周围组织，如侵犯门静脉或肝动脉常导致无法切除。②早期没有特异性症状，不容易发现。一旦发生症状，已经是中晚期，主要表现为无痛性黄疸，尿色深黄、大便色浅甚至呈陶土色、皮肤瘙痒等。③由于根治性切除率低、对放、化疗不敏感、疗效差、五年生存率低，长期以来，肝门部胆管癌都被认为是肝胆外科中最具挑战的手术之一。2、肝门胆管癌诊治方法：①超声简便，无创，是主要的筛查方法。CT、MRI和MRCP，是最主要的检查方法。CT（尤其是CTA）不但可以诊断，还可以判断肿瘤侵犯范围、血管侵犯情况与淋巴结转移情况。MRI和MRCP可以得到高质量的胆道图像，清楚显示整个胆管的情况，对临床分型更有指导意义。②目前公认的不可切除的肝门胆管癌包括：肿瘤侵犯双侧二级及以上胆管分支；门静脉主干广泛浸润、闭塞、包裹和癌栓形成；一侧肿瘤侵犯二级及以上胆管合并对侧门静脉或肝动脉浸润或包裹；一侧肝叶萎缩合并对侧门静脉或肝动脉浸润或包裹；超出肝十二指肠韧带范围的淋巴结转移或远处转移。除此以外，可以行肝门胆管癌根治术。（上图箭头示：肝门部肿块及扩张的胆管）（上图示：肝门部重要血管及肿瘤）（上图示：肝门部结构）（上图示：肿瘤标本）

家住松江郊区的陆女士最近遇到了烦心事。在前不久的一次体检中，医生发现她肝脏上有个大的肿块，考虑是血管瘤。肿块的位置很特殊，靠近肝右静脉和尾状叶，突出的肿块甚至压迫到了下腔静脉。她跑了多家医院，终因手术风险大受到拒绝。抱着一丝希望，她最终来到肝胆中心的门诊。在详细阅片后，我们觉得可以手术治疗，不过风险的确比较大。在这里，需要科普关于肝脏解剖方面的知识。根据目前较为通用的分段分叶方法，肝尾状叶为第一段，尾状叶的尾状突为第九段。两者都在肝脏背面，位置极深，且周围被大血管（下腔静脉、右后肝蒂等）包裹，手术中容易损伤导致大出血而导致手术失败，因此这里一直是肝脏外科手术的禁区，被黄志强院士称为“肝脏外科的最后禁区”。陆女士的肿瘤正好位于尾状叶，靠近下腔静脉、肝右静脉，在血管如此多的地方手术需要对解剖了如指掌，同样需要有在“刀尖上舞蹈”的勇气。在认真讨论后，我们最终拟定了手术方案。手术过程中，我们发现肿瘤直径大概有10cm，巨大肿瘤位于尾状叶，紧贴肝右静脉生长，下腔静脉已经被挤压的扭曲变形，可见手术是多么的凶险！在仔细剥离肝右静脉、下腔静脉后，终于显露出肝尾状叶。我们小心翼翼将整个肿瘤包括受侵犯的尾状突一并切除，仔细结扎肝短血管以及出血的组织，最终顺利完成了手术。附：肝尾状叶小科普肝尾状叶是肝脏的一部分，在解剖上可分为左右两部分，分别称为乳头状突和尾状突（肝第九段）。尾状叶位置较深，位于肝静脉和下腔静脉之间，手术视野受限。肝尾状叶手术几乎涉及肝脏所有的大静脉，稍有不慎即可引起难以控制的猛烈出血，手术风险极大，曾被列为手术禁区，令很多外科医生望而止步。(上图箭头示：巨大肿瘤及附近的肝右静脉)(上图箭头示：巨大肿瘤及挤压的下腔静脉)(上图示：巨大肿瘤及血管阻断)(上图示：巨大肿瘤)(上图示：肿瘤摘除后)

一年前，方先生因胆结石做了胆囊切除手术，不久前到我院复查时，意外发现了胰腺肿瘤，进一步检查后被诊断为胰腺导管内假性黏液性囊腺瘤。我告诉方先生，这一类型的肿瘤容易癌变，应尽早手术切除。于是，方先生马上办了入院手续，等待手术。在给方先生制定好了腹腔镜下手术切除胰腺瘤的方案后，方先生接受了手术。术后第三天，方先生即下地行走，出院不久就再次踏上了工作岗位，正常工作和生活。一、胰腺相关科普在我们身体上腹部深处有一个不显眼的器官——胰腺。胰腺虽小，但作用非凡。胰腺作为人体非常重要的一个器官，具有外分泌和内分泌的双重作用。外分泌主要成分是胰液，作用于消化；而内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素等，主要作用于糖代谢。二、胰腺炎患者要警惕胰腺癌相对于其他脏器，胰腺的体积较小、位置比较特殊，常规体检腹部超声不易发现其病变，CT、磁共振检查发现的几率会更高些，但这些又不属于常规检查。而临床表现方面，除了神经内分泌肿瘤可有内分泌异常的表现外，一般的胰腺肿瘤基本上没有症状。因此，胰腺肿瘤很难早期发现。不少患者发现时，往往已经是胰腺癌晚期了。最近几年的研究发现，胰腺癌有一个特点，其癌变过程与胰腺炎有一定的关系。据统计，40岁以上胰腺炎患者中，约1.5%的人群会在48个月内发生癌变。因此，建议40岁以上有急性胰腺炎发病史的患者，随访48个月，有助于早期筛查胰腺癌。三、胰腺肿瘤首选手术治疗胰腺良性肿瘤有胰岛细胞瘤、胰腺囊肿、腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤等，但都很少见。胰腺肿瘤以恶性多见，有些即使明确为良性者，也有较高的恶变几率。一般情况下，胰腺肿瘤都需要手术切除。胰腺癌有“癌王”之称，恶性程度高，手术治疗时部分患者还需要将周围组织和脏器一并切除，比如联合脾切除、联合十二指肠切除等。市一医院是上海较早开展腹腔镜下胰腺肿瘤切除手术的医院，近年来统计的临床数据显示，胰腺肿瘤切除手术病例中约10%是采用微创手术切除的，这一手术方式已经比较成熟了。当然，虽然微创手术好处多，但是手术方式的选择，还是要根据患者的病情和具体身体状况来决定，而不是盲目地一味追求微创手术。专家简介孙星上海交通大学附属第一人民医院普外科主任医师、医学博士、教授、博士生导师，国家自然科学基金评审专家。擅长复杂肝胆胰脾肿瘤的手术治疗、原位肝脏移植术和胆道重建术等。近年潜心于肝胆胰脾外科的微创治疗，腹腔镜下肝脏、脾脏、胰腺肿瘤切除术，及复杂胆石症的双镜联合、三镜联合的系统化治疗等方面积累了丰富的经验和创新。获得2006年度上海市科技进步奖一等奖、2007年度中国教育部高等学校科学技术进步奖一等奖。2009~2013年连续获得国家自然科学基金三项，国际交流项目一项。目前承担国家级课题4项、上海市级课题两项，发表论文30余篇，其中SCI论文10篇。专家门诊时间：周一、周四上午（市一南院）。

前不久，81岁高龄的刘老先生因“老慢支”住院，体检发现血小板低、脾大，进一步检查发现脾脏有一巨大血管瘤，随时都有破裂大出血的可能。但是，由于刘老先生心肺功能差，咨询了多家医院都不敢接收。最后来到我的门诊就诊。在仔细询问病史、查看检查报告后，我决定安排刘老先生住院。经过科室里一系列的检查和反复讨论后，我为刘老先生制定了腹腔镜微创手术切除脾血管瘤的方案。手术顺利进行，术后第二天，刘老先生就能自己下床走动了。一、脾脏肿瘤是怎么回事？脾作为人体的免疫器官，血运丰富，肿瘤的发生率低。据统计，脾良性肿瘤的发病率约为0.14%，脾囊肿的超声检查发生率为1/1500。1、脾脏肿瘤良性多见脾肿瘤是临床较为少见的肿瘤，按照组织成分来源分为以下几种——类肿瘤病变：包括非寄生虫性囊肿、错构瘤等；血管肿瘤：分为良性（如血管瘤）和恶性（如血管肉瘤）；淋巴肿瘤：何杰金氏病、非何杰金氏病、类淋巴病变等；非淋巴肿瘤：包括脂肪瘤、恶性纤维细胞瘤、恶性畸胎瘤等；其他：如创伤性囊肿性假瘤，炎性假瘤等。脾肿瘤良性多于恶性，良性以血管瘤最常见，恶性肿瘤则以恶性淋巴瘤多见。2、症状不典型，易误诊漏诊脾肿瘤早期不易被发现，且临床症状不典型，容易误诊漏诊。常见的表现有左上腹不适、疼痛及压迫症状如腹胀、恶心、便秘、呼吸困难等；恶性肿瘤者还会出现低热、贫血、乏力、周身不适、消瘦、恶病质等；脾肿瘤破裂时表现为突发腹痛、腹膜炎，可有出血性休克甚至死亡。如果体检发现脾大，血液检查发现血小板低于正常值，平时伴有上述症状，就应该进一步检查排除脾肿瘤的可能。此外，肝炎后肝硬化、血吸虫肝硬化，胰腺炎后脾静脉栓塞等其他病症也会导致脾肿大，需要鉴别诊断。二、微创技术为复杂巨脾手术带来希望脾脏手术方式的选择方面，不同患者、不同病情，采用的手术方式会有差异，不同医院或医生，也会根据自身的技术特点和经验选择不同的方式。除脾肿瘤可以经腹腔镜手术切除治疗以外，很多肝硬化门脉高压合并上消化道出血或脾大脾功能亢进的患者也可经腹腔镜手术治疗。1、脾大合并胃底食道静脉曲张对于肝硬化胃底食道静脉曲张的患者，开腹手术过程中发生胃底食道静脉破裂出血的风险较高。打个比方说，警察在救人的时候，旁边还有一个不定时炸弹，随时都有可能会爆炸。这个时候，可以通过微创手术把扭曲的静脉离断，再切除肿大的脾脏。这就相当于是先拆除了不定时炸弹，再救人。技术精湛、经验丰富的医师采用微创手术方式，还能将出血风险降到更低，给无法手术的患者带来更多希望。2、脾大合并肝衰竭部分肝功能衰竭患者，开腹手术风险非常高。这部分患者经过术前保肝治疗，部分功能C级者（肝衰竭者）也能采用微创手术方式，降低手术风险。某些患者术后还有希望将肝功能C级改善到B级。（注：肝功能评级分为A、B、C三级，C级最为严重，A级程度最轻。）三、微创手术治疗脾脏疾病的优势腹腔镜脾肿瘤或巨脾切除手术与开腹手术相比，具有安全、创伤小、疼痛轻、并发症低、住院时间短、腹壁疤痕小、术后肠道功能恢复快，肠粘连几率低等优点。相应的，对手术医师的技术要求也非常高，既要创伤小，又要将肿瘤完整切除，尤其是恶性肿瘤，需切除完整且不能有残留，医师要有丰富的经验才能把握好切除范围，把握好这个“度”。现在，科技发展突飞猛进，医生的“武器”也越来越先进了，高清镜头、三维成像、3D打印等技术设备，可以让医生对病变部位一目了然，做到心中有“数”、手中有“术”。很多以前无法手术的高危人群（高龄、有慢性疾病等），现在也能手术治疗了，这无疑给更多的患者带来了新的希望，带来了生命的曙光。上海市第一人民医院是上海开展腹腔镜巨脾切除+断流手术例数最多的医院，在微创巨脾切除手术方面积累了丰富的经验，也是全国开展该类手术病例最多的医院中心之一，并且无一例死亡病例。微创手术创伤小、出血量少，绝大多数病例出血量都控制在200毫升以内。上图：腹腔镜脾脏切除术中上图：腹腔镜手术后伤口专家简介孙星上海交通大学附属第一人民医院普外科主任医师、医学博士、教授、博士生导师，国家自然科学基金评审专家。擅长复杂肝胆胰脾肿瘤的手术治疗、原位肝脏移植术和胆道重建术等。近年潜心于肝胆胰脾外科的微创治疗，腹腔镜下肝脏、脾脏、胰腺肿瘤切除术，及复杂胆石症的双镜联合、三镜联合的系统化治疗等方面积累了丰富的经验和创新。获得2006年度上海市科技进步奖一等奖、2007年度中国教育部高等学校科学技术进步奖一等奖。2009~2013年连续获得国家自然科学基金三项，国际交流项目一项。目前承担国家级课题4项、上海市级课题两项，发表论文30余篇，其中SCI论文10篇。专家门诊时间：周一、周四上午（市一南院）。本文系孙星医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

62岁的黄先生是一位慢性乙肝、肝硬化患者，不幸又于一年前发现患上了肝癌。但是，黄先生有严重的胃底食道静脉曲张，多家医院都因风险太高而拒绝手术，建议保守治疗。后经介绍，黄先生来到我的门诊咨询。结合病史和患者目前的身体状况，我决定采用腹腔镜微创手术方式，先把曲张的胃底食道静脉离断，再切除肝癌，最后放置局部化疗药物。如今一年过去了，黄先生的肝癌没有复发也没有转移，肝功能也没有进一步恶化。一、肝脏肿瘤性质不同，治疗方案也各异肝脏是肿瘤的好发部位之一，肝脏实质性肿瘤中良性少见，恶性肿瘤（包括转移性肿瘤）多于良性肿瘤。我们平时对于肝脏的关注，明显多于脾脏，在体检时能早期发现部分肝脏肿瘤，甚至早于症状出现前，就可能发现一些较小的肝血管瘤、肝囊肿，原发性肝癌等。对于肝脏良恶性肿瘤，治疗不是简单的“一刀切”，应根据具体情况分别对待。1、肝血管瘤：肝血管瘤其实并非是实质性肿瘤，只是血管的一种畸形病变或损伤引起的病变。早期发现的体积较小的肝血管瘤可以暂不手术，定期随访观察。体积较大，破裂风险高（如大于5CM）或压迫周围组织影响肝功能、出现胀闷痛等不适症状时，可以考虑手术治疗。2、肝囊肿：肝囊肿临床比较多见，也不是真正意义上的肿瘤。大多数较小的肝囊肿对肝功能不会有影响，也不会出现不适症状，可以暂不治疗，定期随访观察。但是，当肝囊肿体积过大（如大于10CM）或压迫周围组织严重时，可能会出现胀、闷、痛等不适症状；肝囊肿发生感染时，则会有发热、疼痛等不适，甚至损伤肝功能。这类情况下，可以考虑手术切除。3、肝癌：对于肝脏恶性肿瘤，手术切除是首选治疗方法，也是唯一治愈的手段，其他诸如射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等方法，其实都属于姑息治疗，主要用于各种原因不能接受手术治疗的患者。大多数肝脏良性肿瘤的治疗方案与肝血管瘤、肝囊肿类似，但有恶变可能的良性肿瘤（如肝细胞腺瘤）则应密切随访，必要时早期切除。二、微创也能切肝癌在我们很多人的认识中，肝癌是一种很严重的“大病”，手术切除一定要切得“干净”，否则容易复发或转移。基于这样的认知，大多人担心微创手术“切不干净”，认为开腹手术比微创手术更有保障，能切得更“干净”。其实不尽然。只要手术医生技术过关、经验丰富，肝癌也是可以微创切除的，手术同样能做得很精细，也能将肿瘤切“干净”，且复发率、转移率并不比开腹手术高。在我们科室，近两年来开展的肝脏良恶性肿瘤手术切除病例中，有1/4是采用微创手术切除的，这一比例大大高于其他医院。对于疑难病例、重症病例，在设计手术方案前，我们会根据影像检查进行多学科协作、讨论，集合大家的智慧和经验，借助三维软件、3D模型打印等高科技手段，确定手术方案。并在手术前计算好残留体积够不够，确保术后患者的健康和生活质量。每一个病例，我们都付出了最大的努力，尽可能地将手术做到最好。左图：腹腔镜肝癌切除术后伤口VS右图：开腹肝癌切除术后伤口专家简介孙星上海交通大学附属第一人民医院普外科主任医师、医学博士、教授、博士生导师，国家自然科学基金评审专家。擅长复杂肝胆胰脾肿瘤的手术治疗、原位肝脏移植术和胆道重建术等。近年潜心于肝胆胰脾外科的微创治疗，腹腔镜下肝脏、脾脏、胰腺肿瘤切除术，及复杂胆石症的双镜联合、三镜联合的系统化治疗等方面积累了丰富的经验和创新。获得2006年度上海市科技进步奖一等奖、2007年度中国教育部高等学校科学技术进步奖一等奖。2009~2013年连续获得国家自然科学基金三项，国际交流项目一项。目前承担国家级课题4项、上海市级课题两项，发表论文30余篇，其中SCI论文10篇。专家门诊时间：周一、周四上午（市一南院）。本文系孙星医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转

治疗胆石症不是“一刀切”，现在国际上比较流行的做法是根据患者的具体情况采用不同的诊治措施，即个体化治疗，为患者“量身定制”一整套治疗方案。1、平时无症状的胆石症患者怎样治疗？一般来说，无症状和症状轻微的胆囊结石患者不需要常规行预防性胆囊切除。也就是说，虽然体检发现患者有胆囊结石，但平时没有右上腹痛、恶心等症状，可以不用手术治疗，吃点胆宁片预防发病，注意每三个月或者半年随诊B超就可以了。2、胆囊结石症状明显影响工作、生活，或既往曾有胆绞痛、急性胆囊炎、胆源性胰腺炎等发作的患者，该怎样治疗？对于这种情况，我们建议应实施手术切除胆囊。因为在这种情况下，保守治疗只能暂时缓解症状，不仅不能有效根治病灶，反而会拖延手术治疗的良机，引起更为严重的并发症，显然不利于患者的康复。3、切胆还是保胆？很多年轻患者都有这样的疑问。他们知道病情已经需要及时手术治疗了，但考虑到年纪尚轻，不免顾虑胆囊切除后，生活会受到影响。因此，这些患者往往会转而求其次，要求医生保胆取石。保胆取石术也算是一种微创性手术，即在腹腔镜引导下，行腹壁小切口拉出胆囊。然后，医生会切开胆囊底部，以胆道镜清理胆囊内结石或切除息肉，随后关闭胆囊，从而实现“留住”有功能胆囊的目的。这种手术是急性结石性胆囊炎的急诊处理措施之一，可用于术中发现胆囊不能切除或切除困难的患者。但目前的研究结果不能证实保胆取石的远期疗效优于切胆，而且会存在术后再次复发的风险。因此，我们建议，有症状、既往有胆绞痛、急性胆囊炎、胆源性胰腺炎发作的患者，最好选择胆囊切除术。这是目前治疗胆囊良性疾病，疗效最为确切的方法。4、开腹还是微创？微创治疗作为一种更人性化，更加合理的治疗手段，已成为外科领域最近几年的流行趋势。上海市第一人民医院南区肝胆胰中心是以微创治疗肝胆胰方面疾病为特色的手术团队，能够熟练开展这方面的一系列微创治疗。南区的消化中心先进的双镜联合手术室也已经验收完毕，能采用先进的“双镜联合”或“三镜联合”技术，为患者提供一站式体系化的胆石治疗方案。专家简介孙星上海交通大学附属第一人民医院普外科主任医师、医学博士、教授、博士生导师，国家自然科学基金评审专家。擅长复杂肝胆胰脾肿瘤的手术治疗、原位肝脏移植术和胆道重建术等。近年潜心于肝胆胰脾外科的微创治疗，腹腔镜下肝脏、脾脏、胰腺肿瘤切除术，及复杂胆石症的双镜联合、三镜联合的系统化治疗等方面积累了丰富的经验和创新。获得2006年度上海市科技进步奖一等奖、2007年度中国教育部高等学校科学技术进步奖一等奖。2009~2013年连续获得国家自然科学基金三项，国际交流项目一项。目前承担国家级课题4项、上海市级课题两项，发表论文30余篇，其中SCI论文10篇。专家门诊时间：周一、周四上午（市一南院）。

一根管子，两种治疗，三面镜子，四种策略 一根管子：鼻胆管 鼻胆管主要运用于内镜胆道引流，比较经典的是经内镜鼻胆管引流术（ENBD）。它采用一根细长的鼻胆管，在内镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等，从鼻孔延伸出体外，建立一条胆汁的体外引流途经。ENBD可以简便、有效地解除胆石症引起的胆道梗阻。通过引流，它能达到减压、减黄、消炎的目的，且操作简便、安全。适用人群：可广泛运用于取石后、碎石后或肝胆管结石所致胆管梗阻的处理。两种治疗：外科手术治疗和内科保守治疗。 1、外科手术治疗：分为传统开腹治疗和新型微创治疗（如腹腔镜胆囊切除术）。传统开腹治疗对病人损伤大，术后并发症较多，主要适用于腹腔镜禁忌、危重的患者。微创治疗包括腹腔镜胆囊切除、内镜下取石术等诸多方案。以腹腔镜胆囊切除术为例，其优势包括：切口小、损伤轻、疤痕小、术后恢复快，一般手术当天即可下床，次日能进食，1—3天可以出院，7天可以恢复日常活动等，是符合手术条件患者的首选治疗方案。内科保守治疗：包括中药排石、中西医药物溶石、冲击波碎石排石等。这类方法的目的是保留胆囊，颇受患者欢迎。但也有缺点，如治疗效果较差，容易重新长出结石，术后复发率较高。 三面镜子：腹腔镜、胆道镜、十二指肠内镜。腹腔镜：腹腔镜胆囊切除术是将一种特制的导管插进腹腔，通过1厘米粗的腹腔镜，将腹腔内图像传输到电视屏幕上。医生一边看着电视观察腹腔内情况，一边手术。腹腔镜切除术只要在腹壁上打3—4个小孔（一般在0.5—1厘米），插入特别的器械，即可将胆囊完整切下，然后从腹壁小孔取出结石。与传统开腹手术相比，腹腔镜下手术切口小、损伤轻、术后恢复快，患者的痛苦也相应减少。胆道镜：胆道镜取石术是沿胆道皮肤的瘘管，放置纤维胆道镜，发现结石后，用取石篮（或取石网）取出结石。适用人群：一般适用于胆囊切除后，结石再次在胆管形成者。这个方法可直接了解肝内外胆管有无结石及其位置、大小、数量，观察有无新生物及肝内胆管狭窄的存在，有利于选择正确的手术方式，降低术后的残石率，又能简化手术，减少创伤。十二指肠内镜ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）：正常人胆管开口在十二指肠降部的内侧壁，用电子十二指肠镜经嘴巴通过食管、胃，进入十二直肠降部，可以观察侧壁十二直肠乳头。再通过胆胰管的造影进行诊断，发现有结石后，用高频电刀将十二指肠乳头切开，再用取石篮将结石取出。这种手术没有体表创伤，病人痛苦大为减少，恢复时间也大大缩短。适用人群：胆总管结石、各种原因引起的梗阻性黄疸，包括急性梗阻性化脓性胆管炎、十二指肠乳头炎症及壶腹部良、恶性肿瘤等。缺点：可能会导致医源性的急性胰腺炎，十二指肠乳头水肿、损伤等。同时，ERCP也不能解决高位的结石和胆囊内部的结石。四种策略：不同病人，治疗策略不同。1、对于情况良好的的病人，在排除相关禁忌后，我们可以予以微创（腹腔镜）治疗，手术效率高，病人痛苦小，值得推荐。2、对于一些有腹部手术史或其他腔镜禁忌的病人，我们建议采用传统的开腹治疗。虽然病人手术创伤较大，但及时手术对于保证病人的生命安全有着极为重要的作用，且开腹能较清晰地看到腹腔内的情况，减少手术不良反应。3、还可以采用腹腔镜联合十二指肠内镜（双镜联合）4、或采用腹腔镜联合胆道镜、十二指肠镜（三镜联合）等方案。3和4两种方案是目前世界领先的胆结石手术技术，该技术充分发挥了软硬镜各自优势，取长补短，为彼此创造出有利的条件，使得某些棘手的问题迎刃而解，从而更好地保障了患者的生命安全。专家简介孙星上海交通大学附属第一人民医院普外科主任医师、医学博士、教授、博士生导师，国家自然科学基金评审专家。擅长复杂肝胆胰脾肿瘤的手术治疗、原位肝脏移植术和胆道重建术等。近年潜心于肝胆胰脾外科的微创治疗，腹腔镜下肝脏、脾脏、胰腺肿瘤切除术，及复杂胆石症的双镜联合、三镜联合的系统化治疗等方面积累了丰富的经验和创新。获得2006年度上海市科技进步奖一等奖、2007年度中国教育部高等学校科学技术进步奖一等奖。2009~2013年连续获得国家自然科学基金三项，国际交流项目一项。目前承担国家级课题4项、上海市级课题两项，发表论文30余篇，其中SCI论文10篇。专家门诊时间：周一、周四上午（市一南院）。

随着生活水平日益提高，胆囊结石、胆管结石等胆石症，已经成为一种常见病，值得医生和患者的关注。 关于胆石症的治疗，说法不一，措施五花八门。有的医生和医院主张排石治疗，有的则坚持胆囊切除，还有的人认为保胆取石最符合人体生理。大家的说法都有一定的依据，也都是各自临床经验的总结。但在患者看来，方法那么多，自己究竟该选择哪一种呢？就我多年的诊疗经验，我比较推崇胆石症的体系化和个体化治疗。这符合当今医学发展趋势的治疗理念。患者或许会说：体系化？个体化？这是一种治疗方法吗？其实，这里包含了很多先进诊疗意见和方法。且听我细细说来。专家简介孙星上海交通大学附属第一人民医院普外科主任医师、医学博士、教授、博士生导师，国家自然科学基金评审专家。擅长复杂肝胆胰脾肿瘤的手术治疗、原位肝脏移植术和胆道重建术等。近年潜心于肝胆胰脾外科的微创治疗，腹腔镜下肝脏、脾脏、胰腺肿瘤切除术，及复杂胆石症的双镜联合、三镜联合的系统化治疗等方面积累了丰富的经验和创新。获得2006年度上海市科技进步奖一等奖、2007年度中国教育部高等学校科学技术进步奖一等奖。2009~2013年连续获得国家自然科学基金三项，国际交流项目一项。目前承担国家级课题4项、上海市级课题两项，发表论文30余篇，其中SCI论文10篇。专家门诊时间：周一、周四上午（市一南院）。

今年八月份的一天，我的门诊来了一位女患者。她姓缪，今年38岁，前几年因剖腹产做检查时，发现患有乙肝。超声还提示脾脏有些肿大。当时缪女士没有什么不适症状，只是吃了些抗乙肝病毒的药物。最近一段时间，由于她总感觉左上腹不适，加上走路没力气，总觉得疲劳，这才想起来医院检查一下。拿到检查单，缪女士吃了一惊：血小板总数只有32×10﹡9（正常值101~320×10﹡9），白细胞、红细胞都有不同程度的下降。更让缪女士感到不安的是，超声显示她的脾脏约19*10*20cm大小。我告诉她，若不及时治疗，腹内的脾脏会继续长大，可能危及生命。了解情况后，缪女士不敢怠慢，经过慎重考虑，告诉我，她希望彻底根除病灶。爱美的缪女士还特别强调，自己还年轻，为了美观，希望能选尽可能小的手术切口。我详细了解了她的病情后，综合身体条件等各方面因素后，决定摒弃传统手术的长切口方式，采用切口小、出血少、创伤小、术后恢复快的微创手术，进行脾切除。为了更好地了解缪女士的相关情况，我对她进行了详细的检查。结果显示，缪女士不仅存在三系减少、脾脏增大等情况，还有肝硬化、门静脉高压、胃底食管下段静脉曲张、肝功能异常等。这无疑给手术增加了难度。为了保证手术安全和效果，我和全科的医生反复论证、推敲，最终制定了周密的手术方案。细致、全面地准备了4天后，缪女士被推进了手术室。手术过程如同过山车般，惊险环生。由于缪女士脾亢、巨脾数年，脾脏周围血管以及脾脏血管增粗、扩张，术中稍有不慎就会造成血管破裂，导致大出血，危及生命。好在我们的术前方案够全面——再次感谢我的团队，和我积极配合！我精准地处理脾蒂及周围韧带内的大血管，在腹腔镜下成功切除了巨脾。术后第二天，我告诉缪女士可以下床活动时，她不敢相信，惊叹手术创伤竟然如此轻微。经过一周左右的恢复，缪女士已经康复，顺利出院。出院换药时，她看到手术切口只有硬币那么大，不禁感慨：“微创就是好，以后夏天出门，也不用担心裹得严严实实了！”注：腹腔镜切除巨脾手术与开腹手术相比，具有安全、创伤小、疼痛轻，并发症低、住院时间短、腹壁疤痕小，术后肠道功能恢复快，肠粘连机率低等优点。上海市第一人民医院南区普外科中心是以孙星主任为代表的微创治疗肝胆胰脾方面疾病为特色的手术团队，能够熟练开展腹腔镜脾切除术、部分脾切除术、腹腔镜巨脾切除术等一系列微创治疗。上图：CT显示脾脏巨大，脾血管迂曲增粗上图：腹腔镜微创手术（外观）上图：腹腔镜微创手术（内部）上图：腹腔镜微创术后切口上图：缪女士病理报告专家简介孙星上海交通大学附属第一人民医院普外科主任医师、医学博士、教授、博士生导师，国家自然科学基金评审专家。擅长复杂肝胆胰脾肿瘤的手术治疗、原位肝脏移植术和胆道重建术等。近年潜心于肝胆胰脾外科的微创治疗，腹腔镜下肝脏、脾脏、胰腺肿瘤切除术，及复杂胆石症的双镜联合、三镜联合的系统化治疗等方面积累了丰富的经验和创新。获得2006年度上海市科技进步奖一等奖、2007年度中国教育部高等学校科学技术进步奖一等奖。2009~2013年连续获得国家自然科学基金三项，国际交流项目一项。目前承担国家级课题4项、上海市级课题两项，发表论文30余篇，其中SCI论文10篇。专家门诊时间：周一、周四上午（市一南院）。