诊所眼科科普号

网友“潘维力”家长2024.8.16提了一个问题——“汤医生，您好！我的孩子是高度远视加看近内斜（弱眼），我目前正按照以明客服的治疗方案进行训练，现在是全天贴着压抑膜，最近我发现他被遮盖的好眼在看远的时候会有点内斜，不知道是否正常现象？以明客服让我来这里咨询您，打扰了！如果可以互关我可以发个对比图片给您看看。”下面是我的分析：我提炼一下家长的表述——孩子裸眼和戴镜看远的时候都没有内斜，右眼镜片（同一副眼镜）贴了压抑膜后，看远出现内斜了。当然，大概率情况，贴膜后，孩子戴镜看近也是内斜的。我把这种内斜叫做“压抑膜内斜”或者“单眼眼罩/眼贴内斜”。在眼科，这是个新问题，虽然压抑膜进入国内已经十多年了。所以你现在看的，也有可能是全网唯一一篇讲解“压抑膜内斜”的内容。其实，弱视孩子做传统眼罩或者眼贴遮盖后，也会出现这种内斜，之所以没人说，孩子、家长和医生都不知道有这个问题，是因为这种内斜太隐蔽了——因为斜进去的眼被眼罩和眼贴挡住了。压抑膜的半透明属性，给这种内斜的被发现带来了可能性。那么，为什么会出现“压抑膜内斜”呢？可能原因有很多（需要面诊相差、检查校对、排查），我只列举两个最大的可能：①压抑过重。指的是压抑膜的压抑程度过高（例如压抑膜参数0.1，比参数0.6的压抑程度高）。这导致了一个不好的结果——双眼融合被降低、破坏、削弱、影响了。熟悉我科普的家长知道，屈光调节性内斜视是两股力量博弈的结果——调节性集合力（破坏力、导致内斜发生的力量）、融合性分开力（保护力，防止内斜发生的力量）。由此知道破坏力不变的前提下，保护力减弱了，就会出现“小人道涨，君子道消”现象——内斜出现。解决方案：下调压抑膜参数（改用压抑程度更低的膜）。②单眼调节刺激差异。指的是配镜时，两眼的远视欠矫幅度不一样（如右眼欠矫100度远视、左眼欠矫300度远视）。在两眼开放时，作为主眼、视力优势眼的右眼，会主导两眼调节产生量，该力量不足以造成内斜（保护性力量cover了破坏性力量）；使用压抑膜后，左眼变成视力优势眼，左眼开始主导两眼调节产生量，该力量超过了保护性力量，内斜出现。解决方案：调整镜方（主要指降低左眼的远视欠矫幅度），让保护性力量”控场“。其实还有其他可能性，这里不一一展开。上面提出的两种解决方案，都需要面诊详查和比对才行。这也给屈光调节性内斜的配镜原则选择上带来了新的挑战，包括：是否需要兼顾MFBF原则，出于经济原因考虑是否要迁就过度光学压抑，远视欠矫幅度向调节张力（更有助戴镜视力和弱视康复速度）、向角膜映光正位原则还是交替遮盖正位原则倾斜？……等等。科普目的，控制篇幅，不做展开。如果需要，可以到大连找我面诊，记得来前预约。感谢潘维力家长授权我们使用孩子眼部肖像权做科普推广！

在《以明用户信息表》（调查表单）最新收集到的10007份问卷里，有5883个弱视患儿正在做眼罩或眼贴遮盖治疗（光学压抑疗法不在这个结果里显示）。这其中，4501个孩子做的是部分遮盖。部分遮盖率（部分遮盖的例数÷接受遮盖疗法的总例数）%=76.508%。这意味着，在接受以明专家组建议前，采用遮盖疗法的患儿中，有23.95%的孩子仍采用全天遮盖方案。我从医之初的二十年前，99%的单眼较重的弱视患儿采用的都是全天遮盖！经过以明专家组的分析建议，这23.95%的全天遮盖患儿中，约90%的患儿并不需要全天遮盖！就是说，只有2~3%的弱视患儿需要全天遮盖。全天遮盖的孩子，会受到额外的关注压力，他们有时只是不会表达自己的社会适应不良，但内心时刻都在承受压力。我们的心灵是一个容器，它并不能无限承载，容器满了，就会溢出——要么是抵触遮盖、偷摘眼罩或者偷摘眼镜，要么是情绪低落和消沉，要么是抑郁和自闭……这篇不做各种遮盖/压抑疗法的专业科普讲解，只想告诉家长们，绝大多数弱视孩子都不需要全天遮盖。也许你孩子正在蒙受这种信息差的打击！弱视家庭康复，觉醒，应该从家长的学习开始。

很多网友问我：“旁中心注视（注视性质）是用什么方法检查出来的？”提问题的人，不乏一些眼科同道。术业有专攻，即便是从事眼科工作，即便从事小儿眼科工作，如果没有专门学习掌握偏心注视（旁中心注视），确实有可能一无所知。今天（2024.10.27），罗列一下公认、常用的注视性质检查设备。因为技术是不断进步的，也顺带讲一下哪些设备和方法即将具备注视性质检查的能力。之所以标记今天的具体日期，是因为技术进步太快，以免若干年后有人刷到这篇文时，给我扣上井底之蛙的帽子{调侃}。1.直接检眼镜（DirectOphthalmoscope）也叫做手持眼底镜或者直接眼底镜、眼底镜。这是目前注视性质检查最常用的设备，没有之一。检查者手持直接检眼镜，照射、对焦患者眼底，嘱患者配合，就可以观察到是否是偏心注视，并可以粗略估算偏心注视的离心（偏心）程度。2.微视野计（Microperimetry）：这是一个比较新式的眼科检查设备，即便在一线三甲教学医院，很多眼科都还没有这种设备。通过让患者在固定距离上判断并输入检查屏幕上的视标，可以精准标记视网膜上各个区域的视觉感知水平，通过比对实时的眼底成像和计算机算法，可以比较精确的判断出被检眼的注视性质。因为绝佳的直观影像输出，这有可能成为今后很长一段时间里大型斜弱视专科的注视性质检查标配。3.多焦视网膜电图（mfERG）：也属于比较高端的眼科检查设备。它可以通过让被检查眼观察检查屏幕上的视标并记录电极获得的生物电信号，获得视网膜多个区域的电生理反应数据。通过分析不同区域的反应强度，辅助判断患者是否使用黄斑中心凹以外的区域进行注视。说明一下，这种设备判断注视性质，需要先获取患者的眼底图像（如彩色眼底照相或OCT）。然后将mfERG的结果与这些高分辨率的眼底图像进行空间上的配准。据我所知，目前该技术还没有广泛用于注视性质评估。4.笔灯（Opto-Penlight）：对，你没看错，是手电。这应该是用于观察注视性质的最简陋、简单的设备了。通过判断被检眼的角膜反光点来判断该眼的注视性质。这种方法也是老一辈眼科医生在极端接诊环境下用来粗判注视性质的工具。这种方法会受患者眼位状态、Kappa角等因素干扰，只能用于粗筛，假阳性率也高一些。以明的注视性质辅助拍照APP，也是基于这个原理设计的，只是融入了机器学习，可以更快更准的粗判注视性质。下面是不常用于注视性质检查的设备，但可以或可能成为有经验的眼科医生的注视性质检查手段的工具。1.眼底照相（FundusCamera）或激光扫描检眼镜（ScanningLaserOphthalmoscopy,SLO）：普通眼底照相机或先进一些的欧堡眼底检查系统，都属于此类。在患者配合度良好的情况下，用眼底照片的几何中心定位比对黄斑中心凹位置，可以粗略判断该眼的注视性质。2.视觉诱发电位（VisualEvokedPotential，VEP）：虽然都是眼科常用的电生理检查设备，但与前面提到的mfERG不同，VEP的记录电极主要记录脑电信号。所以，即便VEP具备了注视性质判断的能力，机理也与mfERG不一样。推测可以具备注视性质判断能力的VEP设备，应该叫mfVEP。这种方式将通过检查屏幕上不同位置视标产生的脑电信号来标记眼底注视点。与mfERG类似，mfVEP也需要借助眼底图像进行空间配准，才能判断注视性质。如果这个设想是突破性的，申请专利的厂家记得这篇文章会使你们的专利失去新颖性。3.光学相干断层扫描（OpticalCoherenceTomography，OCT）：OCT提供高分辨率的视网膜横截面图像，可以详细显示视网膜各层的结构。它算是当前最精细的无创眼底影像检查设备了。OCT的设计初衷不是做注视性质这种功能性判断，但与眼底照相类似，在患者配合度良好的情况下，它也可以粗判注视性质。4.具备眼球追踪系统/眼动追踪系统的眼科设备（EyeTrackingSystems）：我还无法清晰的把这一类设备具体化到某种眼科设备上。但因为这种设备可以追踪和分析眼球的运动轨迹数据，辅以眼位、眼底照相、Kappa角等数据，理论上，这类设备获得注视性质结论的能力更“鸡贼”。同样，如果有厂家打算申请这方面的专利，也会因为这篇文章而在新颖性方面与审查员周旋。5.海丁格光刷（Haidinger'sBrush）这是一种弱视治疗设备，因为光刷的内视影像与黄斑中心凹的空间投射一致，经常用于偏心注视训练。通过产品设计，让患者标记注视点与光刷中心的位置，就能做出注视性质判断。这也是以明已经公开的专利“一种基于光刷定位的注视性质定量检测方法”（CN117158884A）的技术核心。难能可贵的是，上面体积的这么多注视性质检查手段，目前只有这种方式距离家用、家长自查注视性质最近。试想，旁中心注视弱视孩子在“纠偏”过程中，家长只需要借助自己的手机和廉价的外设，就可以随时自己检查注视性质而不舟车劳顿的挂号就诊，算不算便利？

剧情：网友“小可爱”是个大学男生，最近与网上交往很久的女网友“奔现”。为了让自己看起来斯文一些，借了室友的备用眼镜戴（室友两眼都是300度近视眼）。刚开始戴这副眼镜虽然有点头晕眼花，适应了之后感觉也能戴得住。最近“小可爱”摘下眼镜后发现看东西都是模模糊糊的。他是把自己“戴”成近视眼了吗？我的回答：不近视的眼戴300度的近视镜，是可以通过调用眼的调节功能而勉强看东西的（尤其是小孩和青年阶段），但会导致眼睛产生调节疲劳，进而出现调节痉挛（假性近视）。此时，你摘下眼镜，眼内的睫状肌无法快速松弛（降低假性近视度），就是个近视眼的视觉感受（视物模糊）。具体你可以了解一下眼的调节功能、睫状肌、调节痉挛、假性近视、近视过矫这些关键词。无论如何，都不提倡这样戴镜，比较伤眼。如果出于外观考虑（如临时借一副近视镜用来修饰外观），要抓紧摘下。确定要戴镜，可以配平光镜的，其实很多演艺人员戴的都是平光镜片（有些干脆不镶嵌镜片），只借用镜框来修饰外观。除非你佩戴这副“近视过矫”眼镜太久，眼球形状发生了实质性变化（轴性近视），一般摘镜后适当休息、做做眼保健操、晶体操（交替看近看远）、热敷等，假性近视消除后，裸眼视力就会恢复。

这是一个脑洞大开的人的网络提问。我的回答：我是一个专注于视觉神经发育和视觉神经功能修复领域的眼科学者。单从先天失明角度，至少现有技术或者未来一二十年的技术发展可能性角度，还没办法让他们获得视觉。尝试理解这种未来技术，我们可以联想到目前已经初具成果的脑机接口。具体说，是通过在失明（并非先天失明，即患者之前有过视觉发育过程和一定的视觉神经功能基础）者眼底视网膜上放置一种感光芯片，外界物像在感光芯片上成像后，芯片将光信号转化为电信号刺激患者眼底视网膜的光感受神经系统，后者将该视觉刺激信号传入视觉中枢皮层，患者感受到物像。据我所知，时至今日，这种技术可以实现的视觉水平还很初级。而对于一个从未有过视觉体验的先天性目盲患者来说，她的眼底和视觉中枢结构（主要指视网膜各层神经元和神经纤维）、视神经、视觉中枢各层级神经元都没有获得充分发育（甚至停留在胚胎和新生儿水平），即便有了高度发达的脑机接口技术，脑机接口技术也无法实现视觉电信号的产生和传导、中枢视觉感知。脑洞进一步开大，假设突破了上述组织、生理学、神经学的瓶颈，先天性失明患者能感受到外部物像了，对于一个从未经历过视觉的人来说，初次获得视觉可能会带来极大的感官冲击。颜色、形状、深度、运动等视觉元素将完全是新奇的体验。适应新获得的视觉可能需要一段时间。大脑需要学习如何解释和处理这些新的信息，这可能包括识别物体、理解空间关系以及发展视觉记忆。视觉不仅仅是看到，还涉及到对所见事物的理解和解释。新获得视觉的人可能会经历一系列的认知过程，试图理解所看到的世界；情感层面，他们可能会感到兴奋、恐惧、困惑或好奇，这些情感交织在一起，形成复杂的心理体验；当这种全新的感官开始与她的亲情、情感、社交的社会层面接触时，一切都会发生改变。这些，有你们来进一步扩大脑洞想象吧。

网友提问：散光加近视的人看到的世界是什么样子的，能不能画图或者是用照片给我看看?我的回答：视觉是很奇妙的，相同屈光状态的人，或者同一个人在不同阶段、不同处置状态会有不同的视觉感受。大体上，“散光+近视”就是模糊、重影的感觉，甚至带有散光的近视和不带有散光的近视/带有近视的散光的视觉感受可以差不多。有散光的眼在戴镜初期，会感觉物体形状（如胖瘦、横宽比）有变化；散光轴倾斜（如散光轴位135度）时，戴镜初期会感觉物体向一侧倾斜。但随着视觉中枢的调节机制和双眼融合机制发生作用，这种变形感和倾斜感会逐渐被修正。

有家长在网上提问：“3岁半孩子视力正常值到底应该是多少？”我的回答如下：不同年龄孩子的视力发育水平确实有差异。根据中华医学会眼科分会最新的弱视诊断标准，3~5岁孩子的正常视力水平下限值（低于该值视为异常）是0.5。但家长要注意上面提到的是“下限值”，切不可认为孩子3岁时视力达到0.5就可以高枕无忧。如果有弱视诱发危险因素（如中高度近视远视散光、单眼恒定斜视、上睑下垂、先天性白内障等），即便视力在正常视力下限以上，也要紧密随诊，随时启动弱视治疗。上面只提到了弱视，其实可以使眼睛视力低常的还有器质性疾病，如角结膜炎症损伤、晶体病、眼内炎症、眼底疾病、影响到视觉的颅内神经科疾病等等。一般在明确孩子视力有显著下降或者眼睛外观出现明显变化时，才考虑这些。根据我掌握的学术统计结果，大约60%左右的3周岁儿童已经具备了1.0（五分法5.0）的视力水平。可以大致理解为，3岁孩子视力水平在0.5~0.9水平，意味着他们相比那些视力发育快的孩子是“慢了一些”，但只要没有影响视力发育的因素，即便慢一些，也能在此后的几年里发育到0.9以上的视力水平。从上面说法能看出来，孩子视力比同龄下限值高并不是什么“过快发育”——不能把视力发育与眼球远视储备、近视防控相提并论。

网友问：“不贴眼镜上这个的话，双眼放松状态下只有0.2视力，需要眯眼才能看1.0，现在贴了这个东西后，不眯眼，自然状态下就可以有1.0。”这是为什么？我的回答如下：调节痉挛是根源。分析如下：1、从NRA和PRA值都低、BCC轻度调节超前、AMP过低这几项，提示你双眼调节痉挛。2、调节痉挛眼的远视力降低明显，看近影响相对不大。所以，未做处置前，你两眼裸眼视力很低——病历记录是0.1和0.08，但你自述是0.2，这符合调节痉挛的视力波动规律。3、眯眼后，上下眼睑和睫毛形成的裂隙会增加景深、提升戴镜远视力（参考小孔眼镜）。4、你有外隐斜。外隐斜和调节痉挛双向奔赴的结果，是使双眼集合压力增加。双鼻侧贴会遮蔽鼻侧视野、打破了双眼之间的视觉信息交换（放弃双眼单视），即集合被开散、两眼视轴趋向平行或者轻微的外斜眼位，转而变成两眼交替抑制的单眼单视状态，此时双眼集合压力减小、带动调节松弛（去除调节性近视/假性近视），进而使远视力恢复到。这种集合被开散、带动调节放松的方式，也正是我的恩师徐广第教授提倡的“双眼合像法”的逻辑核心之一。其实两眼中间放一个挡板，也有这种效果，只是双鼻侧遮盖更能解决日常视觉困扰问题。说明一点，鼻侧视野是两眼视野重叠区域的主力军。遮挡鼻侧视野能明显改善双眼融合不良（复视和混淆视）问题。但这并非万全之计——会进一步损害双眼融合功能，尤其合并大角度外隐斜或间歇性外斜者，要慎用（或在专业医师指点下进行对冲训练）。5、暗室远视力提升，也与双眼融合不良改善有关。机理是初入暗室（未充分暗适应）时视野缩小、融合被打破，进而带动集合放松和调节放松（跟第4条机理类似）。温州医科大学附属视光医院台州分院这位同道老师的检查和处置也堪称完美，果然名不虚传！

有家长提问：“孩子配了新乐学的眼镜，单眼移心量达到6了，这幅眼镜还能给孩子带了吗？度数为100度和125度，店家说镜片薄，影响不大的，自己了解到是移心量越低越好，我就想知道这幅眼镜孩子能正常佩戴吗？会不会造成什么问题？”下面是我的回答：根据光心位移棱镜效应的公式P=FC（P是获得棱镜度，单位△；F是镜片屈光度，单位D；C是光心位移距离，单位cm）。按照100度（-1.0DS）和125度（-1.25DS）近视片计算：100度镜片移心量6mm计算，P1=1.00x0.6=0.6△；125度镜片，P2=1.25x0.6=0.75△。因为镜片度数低，移心产生的棱镜效应并不算大（移心后的物像会落到融合范围内），一般没有太大影响（主要是斜视诱导和融合性视疲劳影响），尤其是水平移心的情况。另外，提供一下国家标准供参考——按照《装配眼镜国家标准（GB13511.1-2011）》，0.75~1.00D的镜片的水平移心量（光学中心水平距离偏差）允差上限是±6mm；1.25~2.00D的镜片的水平移心量允差上限是±4mm。可以理解为，普通单光镜片水平移心，6mm几乎没什么影响；人眼对物像的垂直位移比较敏感，如果是垂直或者斜向移心，则可能略有影响。上述仅分析了移心产生的物像位移效应，棱镜的另外一个主要效应是色散。相比之下，移心量较大的镜片产生的色散会更明显一些。另外，新乐学是周边离焦镜片，比普通单光镜片的光学区小（无微透镜的中央区仅为9mm的等边六边形区域）。6mm的移心量对这种近视防控片来说还是比较大的，容易造成融合问题、视野问题等视觉困扰（尤其存在大角度隐斜和间歇性斜视时）。整体上，如果6mm是两侧镜片的总水平移心量，虽然移心量比较大（推测是镜框选择的不理想），如果孩子没有明显斜视，我感觉这副眼镜勉强可以使用。如果是垂直移心、适应困难或者孩子本身融合范围小、存在大角度隐斜或间歇性斜视，或者6mm是单侧镜片移心量，可以考虑协商处理一下。具体还需要结合孩子的其他眼科检查结果做综合判断，上述分析仅供参考。

网友问了这个问题。原文如下:“朋友今年17哈眼睛不是很好，因为视力下降了（她有散光）最近一次测视力（戴眼镜4.0）去年体检镜片是520左右，体检完眼睛视力550度就说要换眼镜了和家里人说过之后，都是持反对意见她家里说有一个三十多的阿姨，戴眼镜视力下降了都没换，视力就一直是那个样子，根本不用换镜片家里认识的另外一个阿姨，因为视力下降了就一直在换镜片，最后直接瞎了我朋友家里就不让她换镜片但是我朋友半年没有换了，一直到最近才说（家里反对换），因为她已经出现了斜视，散光等情况，远的看不清，影响到她正常生活了个人认为18岁以前，眼睛尚未发育完全，需要佩戴眼镜进行矫正，而且家里有这个经济能力，为什么不换，搞不懂老一辈的封建思想哈”我的回答:你的表述中有疑点和大众误区:1.疑点:“去年体检镜片是520左右（525度近视）”，“体检完眼睛视力550度”？视力跟度数是不同的。视力一般是2.1以下的小数（小数法），或者3.0～5.3之间的数值（五分法）。这两者可以互换，例如你说的4.0（五分法），就是小数法的0.1。度数指的是屈光度（近视、远视、散光的度数），一般是25的倍数。你说的“戴眼镜4.0”，就是说你朋友戴525度（近视）的眼镜的矫正视力是4.0（即小数法0.1），那么他佩戴550度（近视）镜片，也肯定无法获得正常视力（一般定为五分法5.0，或小数法1.0）。不过他裸眼（不戴镜）的视力是4.0，是有可能的。如果验光试片结果是550度（即验光终点的试片时，眼前插550度近视片的矫正视力在1.0上下），那么525度镜片的矫正视力应该也不低（推测在0.8上下）。只要没有特殊需求，显然验光终点是550度近视的人，佩戴525度近视片虽然矫正视力达不到戴550度那么高，一般也不算什么问题。就是说，他不是很有必要换镜，更上升不到家长有偏见之类的高度。这里不讨论严格意义上的验光终点MPMVA原则。至于这里面验光师（体检人员？）是否有推销意图，为亲子不信任和配镜焦虑起了推波助澜的作用，要考虑在内。2.大众误区1:她家那个“戴镜视力下降却一直坚持不换镜”的阿姨，“视力一直就是那个样子”，意味着她的视力既没提升（没换镜的原因），也没下降。这个案例似乎导向了“近视加深了不要换镜”、“让眼睛保持持续近视欠矫”对眼睛是更好的结论。虽然不能说近视加深了就要立马更换镜片（有时是调节性近视度）、足矫近视就肯定会导致近视更快加深，但明知近视加深了却坚持不换镜显然是矫枉过正了。现有眼视光学认为:适度的矫正，让眼睛持久清晰、舒适，是更好的眼保健原则。3.大众误区2:她家另一个阿姨，“视力下降了就一直换镜片”，“最后直接瞎了”。这个案例，应该是家长举出的“反面典型”。似乎导向“近视一直保持足矫会导致近视快速加深”、“近视眼矫正的太清晰，会导致严重并发症（最终致盲）”。这是另外一个方向的认知极端，也矫枉过正了。合适的镜片矫正才是对眼睛更好的。4.大众误区3:“出现了斜视”。具体是什么斜视不清楚，如果是外斜（外观能看出来的斜视，最常见的是间歇性外斜），从配镜原则角度，确实应该追求足矫近视。但如果斜视频率高、角度大甚至出现恒定性斜视，目前更科学的干预应该是手术矫正，配镜是次要选项。至于欠矫25度近视是否直接导致了他的外斜，要具体分析，不能一概而论。5.大众误区4:她“出现了散光”。绝大多数人都有散光（生理性散光），且绝大多数人的散光度在三周岁后就稳定下来了，虽然可以有散光度的波动，但幅度都不大（波动幅度一般在25～50度之间），即散光在整个生命周期里一般是稳定且不可逆的。散光的这种特点，与青少年儿童近视度数会持续加深明显不同。很多人把验光误差、配镜时对散光度的取舍、过渡期镜片等散光变化，理解成了近视度数加深一样的“加深”，是误区。这种“出现散光”、“散光加深”跟欠矫了25度（0.25DS）的近视度之间，并没有太大关联性。综上，个人认为你朋友遇到的问题，一方面需要专业医师介入检查明确，另一方面与个人认知、家长认知不足有关，体验人员（验光人员）在里面可能也起不太好的作用。但在整体看，她可能确实需要微调一下镜方。