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经鼻蝶窦探查库欣病的决策-文献解读
已知可引起库欣病的因素包括肾上腺因素、垂体因素、异位ACTH增多症因素及医源性因素等,尽管如此,仍有部分无法查明原因。针对病因不明的皮质醇增多症,尤其是高ACTH水平的患者,可采取经鼻蝶手术探查和切除部分垂体。在术中探查通常可发现异常肿瘤组织,可判断为ACTH微腺瘤;但对于未发现肿瘤组织的情况下,因目前尚缺乏相关的指导性意见,通常需要由术者术中决定切除方式以及后续方案。美国科罗拉多大学丹佛医学院神经外科的Steven B.Carr等总结了该医疗中心对经鼻蝶入路探查阴性的库欣病患者,切除2/3垂体后的病理学结果、生化指标变化和并发症发生情况,文章【Ref: Carr SB,et al.J Neurosurg.2017 Dec 8:1-8. doi: 10.3171/2017.5.JNS162901. [Epub ahead of print]】发表于2017年12月的《J Neurosurg》在线。文章回顾了1989年至2011年间共161例由同一术者主刀的库欣病患者,其中22例(13.6%)经鼻蝶入路探查未发现腺瘤,随即切除2/3垂体。研究者对该22例患者的手术治疗结果和术后生化指标的变化情况进行评估。数据分析发现,这22例患者中,有6例(27.3%)术后病理学检查发现为ACTH型腺瘤;余16例(72.7%)术后病理学检查未发现腺瘤,其中3例可疑ACTH细胞增生。随访14-315个月,平均98.9个月。在末次随访时,18例(81.8%)库欣病生化指标已正常,4例(18%)皮质醇水平仍高于5μg/dl。术后病理学检查发现ACTH型腺瘤的患者,生化指标达到正常者占100%。术后病理学检查未见腺瘤的患者中,12例(75%)生化指标达到正常;4例未达到正常(1例肿瘤侵袭海绵窦,2例为肺部肿瘤分泌ACTH,1例原因未明)。关于术后并发症:2例术后脑脊液漏,保守治疗后好转;2例出现新增垂体激素轴功能减退,1例给予甲状腺素替代疗法,1例甲状腺素和睾酮替代治疗。总体术后并发症发生率很低。文章认为,切除2/3垂体后患者的早期生化指标达到正常的比例较高,且并发症较低,可建议作为手术探查阴性的库欣病治疗策略。关于库欣病的诊断和治疗,文献提示,即使经验丰富的医疗机构也至少有10%-15%的库欣病无法在术中探查到垂体腺瘤。因此,该文章提出的对于库欣病患者在经鼻蝶窦手术探查阴性时可切除2/3垂体可供术者参考。同时,笔者认为,岩下窦采血检测ACTH水平,可帮助术者判断着重切除左侧或右侧垂体。