上海瑞金医院放疗科科普号

放射治疗作为肿瘤综合治疗的三大组成部分之一，是一门专业性极强，实践操作广泛，涉及多瘤种综合诊治，紧密结合前沿研究并不断发展更新的临床学科。现代调强放疗时代，精准实施放疗高度依赖于医生的临床专业技能。对于刚刚迈入这一领域和正在临床实践的放疗年轻医师们来说，如何迅速承担起放疗医师的临床角色，准确把握住专业领域的前沿脉搏，并高效运用于临床实践至关重要，有一本易学，易懂，易用的参考书至关重要。上海交通大学医学院附属瑞金医院放射治疗科祁伟祥教授副主编的“肿瘤精准放疗丛书”及瑞金医院毕业后教育丛书第一册《常见肿瘤调强放疗案例示范》正式与大家见面了。放射治疗是循证医学指导下的发展式学科，从居里夫人发现镭时的惊鸿一瞥，从二维时代的雾里看花，到现代光子/质子调强时代的雕刻式放疗，放疗的技术迅猛发展，放疗临床实践也不断受到前沿研究结果的挑战和重构，直至建立并推广形成崭新的决策。历史长河里这一路走来的伟大研究你是否熟知？临床实践的转变因何而起？《常见肿瘤调强放疗案例示范》告诉你答案。 对改变临床实践的重要前沿研究进行全面梳理，辅以重要研究结果及结论，努力讲好每一种决策背后的故事，帮助年轻医生在亚专业方向进行深耕细挖，培养前瞻性宏观眼光，立足历史方能放眼未来，力求让每一位年轻医师“知道怎么做，更知道为什么这么做”。常见肿瘤调强放疗案例示范 https://weidian.com/item.html?itemID=7244772304

本阶段重点招募：​胸腹部：纵隔淋巴瘤、后腹膜淋巴瘤、不需要化疗的惰性淋巴瘤、早期NK/T淋巴瘤、腮腺MALT淋巴瘤、肺尖癌、I-IIA期肺癌、初治基因突变非小细胞肺癌寡转移、原发性早期肝癌、后腹膜寡转移性肿瘤；头颈部及脊柱肿瘤：颅底脊索瘤和软骨肉瘤、垂体侵袭性腺瘤、间变性脑膜瘤、鼻腔鼻窦肿瘤、颅咽管瘤、头颈部腺样囊腺癌、骶尾部脊索瘤

乳腺原发性鳞状细胞癌(primarysquamouscellcarcinoma,PSCC)是一种罕见类型的乳腺化生癌。乳腺鳞状细胞癌比较少见,多发于中年女性乳腺部位。占所有乳腺癌的0.5%～2%,主要见于35～80岁,平均年龄为50～58岁。本研究回顾了SEER数据库和瑞金医院乳腺中心就诊的原发性乳腺鳞状细胞癌患者。共有515例来源SEER数据库和28例来至瑞金医院的乳腺原发性鳞状细胞癌患者纳入分析。研究结果提示：PSCC接受保乳术联合术后辅助放疗的预后显著优于单纯保乳术组(CSS,p=0.034;OS,p=0.0004),单纯改良根治手术组(CSS,p=0.0001;OS,p<0.0001),andMAST+RT(CSS,p<0.0001;OS,p<0.0078)。而与单纯改良根治术相比，术后辅助放疗并没有显著提高OS(p=0.062)andCSS(p=0.67)。

乳腺癌患者采用腋窝淋巴结清扫后可能会产生的不良反应，主要包括术后上肢淋巴水肿和腋神经损伤。而乳腺癌保乳术后患者常规要进行全乳腺的外照射治疗以及瘤床加量放疗。而区域淋巴引流区的外照射治疗则会加重患者上肢淋巴损伤，同时放疗也可产生腋神经的损伤，从而严重应用乳腺癌患者术后的生活质量。因此，目前对于腋窝淋巴结1-3枚（N1）的早期中危保乳术后患者是否常规给与区域淋巴引流区外照射治疗仍存在较大争议。我们的研究结果显示，并非所有的早期中危保乳术后辅助化疗后人群可以从区域淋巴引流区放疗联合全乳放疗中获益，而需采用个体化的临床基因模型来筛选从区域淋巴引流区放疗获益人群。

食管癌是全球常见恶性消化道肿瘤之一。据国际癌症研究机构报告显示：2018年全球食管癌新发病例数为572，034人，死亡例数为508，585人，位居全球恶性肿瘤发病率第7位，死亡率第6位。我国是食管癌高发区，据全球癌症统计报告数据显示，我国食管癌发病率和死亡率均居世界首位。大约有1/3食管癌患者在确诊时属于局部晚期，手术切除具有一定的难度，而非手术治疗的疗效极差，需要行综合治疗，术前新辅助治疗是目前的研究热点。目前新辅助治疗的模式，主要有术前放疗、术前化疗和术前放化疗。术前同步放化疗是目前为止循证证据最多、应用最成熟的新辅助治疗模式。术前行同步放化疗，可以达到局部和远地兼顾、放化疗互相增敏的作用，理论上为最优的综合模式。其中具有里程碑式意义的是来自荷兰的CROSS研究，共入组366例患者，术前同步放化疗对比单独手术的R0切除率为92%对69%（P＜0.001），pCR率为29%，中位生存期为48.6个月对24.0个月，3年生存率为58%对44%，5年生存率为47%对33%（P＝0.003）。基于上述循证医学证据，目前ESMO指南和NCCN指南均推荐对局部晚期可切除鳞癌患者采用术前同步放化疗，而对腺癌患者可考虑行术前化疗。在2019年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会（ASCO GI）上公布了免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗二线治疗晚期或转移性食管或食管胃交界癌的KEYNOTE-181III期随机对照临床研究，结果显示帕博利珠单抗二线治疗可显著改善PD-L1 CPS≥10%的晚期食管癌患者的OS，且安全性更好。对于在新辅助放化疗基础上增加免疫检查点抑制剂治疗能否进一步提高食管癌患者pCR率（病理完全缓解，即术后病理组织查见不到存活肿瘤细胞）目前仍不清楚，基于此，瑞金医院胸外科团队和放射治疗科团队联合发起了一项新辅助放化疗联合免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗新辅助治疗可切除食管癌的IB期前瞻性临床研究，目前已经完成入组患者的80%，即将关闭研究患者入组。从入组患者初步的研究结果显示，接受新辅助放化疗联合免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗治疗的患者，其术后pCR率达到甚至超过50%，较单纯新辅助放化疗提高近20%，显示出令人惊喜的结果，期待该研究的最终结果公布。以下为其中一例入组患者治疗前后的PET/CT：可以看到治疗前后食管病灶较前明显缩小，代谢减低；术后病理结果提示患者病理完全缓解（pCR），原发灶和淋巴结均未见肿瘤细胞；TRG评分0分；该患者肿瘤细胞完全消失，已经达到肿瘤根治，因此不需要进一步的辅助化疗或其他后续治疗，定期随访即可。

胰腺导管内乳头状粘液瘤（IPMN）的发病率随诊断技术的发展正在逐年上升，目前占胰腺囊性病变的30%左右。IPMN的特点是具有潜在恶变的特点，还没有恶变的IPMN的10年疾病相关生存率超过95%，一旦IPMN含有侵袭性癌变5年总生存率不到前者的一半。 总的来说，IPMN癌变后的预后要好于常见的胰腺侵润性导管腺癌。麻省总院报道导管内乳头状粘液癌的淋巴结转移概率大约为30%，与典型的胰腺癌侵润性导管癌70%左右的淋巴结转移概率而言明显不同。而且大多肿瘤病理分期为II期，不同于侵润性导管癌大多都是晚期为主。 IPMN的病理分型为肠型， 胰腺胆管型，嗜酸细胞型，胃型等等，主要以肠型为主。 一般而言，IPMN从良性到恶变的过程目前仍然尚不明确。但一般认为整过程至少需要经历5-7年。其中以主胰管的恶变概率高于分支胰管，其发生概率超过50%。 从预后而言，主要根据手术病理，肿瘤分化程度，淋巴结转移，血管侵犯，手术未能完全切除，等等均是判断预后的主要依据。流行病学研究发现，淋巴结转移的IPMN5年总生存仅12%，远远低于没有发生淋巴结转移的IPMN。 治疗的主要手段是手术，根据2012年欧美胰腺癌多学科专家组的意见，主胰管IPMN无论位于胰头还是胰尾，也无论肿瘤大小均建议手术。要求手术切缘尽可能达到阴性。而对于分支胰管则需要根据囊性病变的直径大小，囊壁的厚度，与主胰管的关系，以及细胞穿刺学来具体分析是否需要手术。 手术的后续治疗目前仍在探索中，目前按照胰腺癌的管理原则对于IPMN也并不是完全适合。良性IPMN一般无需进一步治疗，而有侵润性的IPMN，根据现有的资料显示，对于肿瘤无法彻底完全切除的IPMN，或者手术中发现有淋巴结侵犯的IPMN，均建议行放化疗为主的治疗。

一般来说，Ca 199作为肿瘤血清学指标，尤其在胰腺癌方面的诊断价值较高。但是在平时的工作中经常会有一些CA199异常增高的人群，就以下分析：1.如果体检发现Ca 199轻度增高，主要考虑是否有胆管胰腺炎性改变，需要在完成胰腺检查后定期随访。2.如果Ca 199 持续增高或者超过100以上需要警惕恶性肿瘤的可能性，重点查胰腺CT，必要时候需要全身检查3.如果原来就患有肿瘤的患者，无论是胰腺癌患者还是其他肿瘤，均要警惕是否有复发转移迹象4.单一Ca 199需要联合其他肿瘤指标以及影像学资料综合判断

1.现在的细支气管肺泡癌BAC不再有此称呼了，分为AIS，MIA等四类2.AIS，MIA为早期癌变，预后较好，一定要争取手术3.BAC一定要注意肺内多发病灶4.总体而言BAC预后较好，尽管治疗应答率较低5.建议做EGFR基因突变检测，有可能尽量使用易瑞沙或特罗凯6.不要拒绝化疗，尽管以往认为化疗效果不佳，但近年有改变。局部可以考虑放疗7.如果很有钱，以上都试过了，希望奇迹发生的肺移植是最后考虑的。

不少女性患者，得了乳腺癌后，虽然接受了手术，一般都要接受化疗和/或者放疗。 在平时工作中经常会有人问是不是可以不做化疗？毕竟化疗导致的脱发等副作用对于一个已经被手术创伤的爱美女性来说，总希望能在保险的情况下能少受苦，到底哪些病人可以呢？ 如果是乳腺切除的已经绝经期患者，肿块小于1cm,腋窝淋巴结阴性的，ER 和或PR阳性，her-2 阴性，没有其他高危因子的，可以酌情避免化疗，仅行内分泌治疗就可以了。一般来说如果腋窝淋巴结阴性的话，肿块不要太大，放疗就可以避免了。 注：以上仅供参考，主要针对乳腺切除术后的，非保乳术的。

各位病友大家好。对于马上要开始放疗的病友来说，对乳腺癌放疗心中肯定有很多疑问。别慌，我来给你们科普一下。首先，我们要知道放疗是怎么回事。放疗可不是让你去做瑜伽或者冥想啊！它其实是一种用放射线来杀死癌细胞的治疗方式。它就像是乳腺癌的“大杀器”，对于那些躲在乳房或者胸壁里的癌细胞来说，就像是晴天霹雳，彻底解决掉它们！好了，让我们来谈谈放疗需要做多长时间。其实放疗的时间跟上班差不多，一周五天，每天做一次，一个礼拜总共做5次。放疗的总时间可以从一周到6-7周不等，这要根据患者的情况而定。现在我们也有了新的短疗程方案，在瑞金医院放疗科，对部分乳腺癌病人，在一到一周半的时间内就完成全部放疗疗程。对于腋窝淋巴结有转移的患者，我们瑞金放疗科用的最多的方案是3周短疗程方案。还有一部分病人，甚至可以做单周的超短疗程方案。不过，选哪个方案其实也要看你的具体情况，不要瞎选哦！还有一个问题就是放疗在手术以后什么时候开始比较好呢？其实，如果你不打算接受辅助化疗的话，那么放疗应该是在手术后尽早开始的，一般是建议术后4-8周内开始。但是对于术后要做化疗的病人，那么化疗后2-4周开始放疗。在合适的时间开始放疗，可以最大程度地降低术后复发的风险。好啦，小伙伴们，还有什么问题吗？不过在放疗过程中可能会出现一些不良反应，比如乳房疼痛、疲劳、皮肤红肿痛等等，要及时告诉医生哦，不要忍着。总之，乳腺癌术后放疗是非常重要的治疗手段，可以预防术后复发、提高治愈率。放疗时间要根据患者的具体情况和医生的建议来定，同时也要注意预防和应对不良反应。好了，今天的科普就到这里啦，希望大家都能够早日康复。最后，我要说的是，虽然乳腺癌是一种比较严重的疾病，但是它并不可怕，只要我们及时发现、早期治疗，就可以提高治愈率，赢得这场战役。所以，无论是患者还是家人，都要保持积极乐观的态度，一起加油，为早日康复而努力！