北医三院伤口治疗中心科普号

糖尿病患者的饮食治疗 饮食治疗是糖尿病的基础治疗方法，各种类型的糖尿病患者都应该坚持科学合理的饮食。至少让病人知道，油炸食品、腌制品、红肉等不宜食用，而应该多食蔬菜粗粮等多纤维食物，使之配合运动和药物的作用，良好控制血糖，血脂。 饮食治疗的原则： 1、调控每日摄入的总热量。 2、均衡饮食，合理安排各种营养成分。 3、规律定量饮食。与运动药物治疗密切配合。 4、戒烟限酒。 5、饮食治疗个体化，满足生长发育妊娠哺乳妇女的特殊需要。 6、严格遵守，长期坚持。

糖尿病患者为什么会体重下降？ 糖尿病患者尽管食欲和食量正常，甚至增加，但体重却下降，主要是由于胰岛素绝对或相对缺乏或胰岛素抵抗，机体不能充分利用葡萄糖产生能量，导致脂肪和蛋白质分解加强，消耗过多，呈负氮平衡，体重逐渐下降，乃至出现消瘦，另外血糖明显升高，大量葡萄糖经尿丢失，也是体重下降的重要原因。

顺产时为了保证母亲和孩子的安全，经常需要做会阴侧切。由于会阴部容易受到恶露、尿液、粪便的污染，一部分宝妈会发生会阴部侧切伤口感染，造成局部肿胀、疼痛、无法行走，甚至坐卧不安。此时，很多医生会为患者选择高锰酸钾坐浴，该方法的应用已有数十年历史，但患者依从性往往并不理想。原因是产妇本来已经疼痛难忍，还要去摆姿势坐浴，局部缝线绷得更紧，使治疗感染的过程非常痛苦。其实，从现代伤口治疗学的角度说，这些做法并不妥当。高锰酸钾是一种强氧化剂，其水溶液具有杀菌作用，特别对肛管及会阴部的细菌有良好的杀灭效果。坐浴属于浸浴疗法，浸浴时间通常为十分钟到一个小时。能够通过浸泡和长时间的接触，使消毒剂有效地杀灭皮肤表面和伤口深处的细菌。因此在感染伤口治疗中应用广泛。很多妇科医生和肛肠科医生会建议患者用浓度为1:5000的高锰酸钾水溶液每天三次坐浴杀菌。但在实际应用中，高锰酸钾在水中溶解速度较慢，必须完全溶解以后才能够使用。否则会在局部形成高浓度，容易因为强氧化而造成皮肤损伤。另外，配制浓度1:5000对于普通百姓来说，是很难做到的。如果配制偏差很大，浓度过低，会造成杀菌力不够，浓度过高又会造成皮肤损害，烧出一个“紫屁股”。具体到产妇，在产后第一周更是不建议坐浴。原因是产后子宫下垂，宫颈口接近阴道口，而且关闭不全。当进行坐浴时，有液体返流入宫腔的风险。产后1周内，侧切伤口处在炎症水肿期，下蹲时伤口会被拉紧，诱发明显疼痛。如果伤口愈合不良，在坐浴时甚至造成伤口裂开。因此没有特殊情况，在产后第一周内不应坐浴。而且，由于产后会阴部的感染是逐渐发生的，症状一般在一周时达到高峰。所以，真正发生感染、需要启动坐浴时，往往已超过产后一周。那么，什么方法能够替代高锰酸钾坐浴呢？现代治疗提倡治“未”病。既然产后侧切伤口容易污染，有感染可能，就尽量采取措施，预防发生。首先，流水不腐，户枢不蠹。研究表明，清水冲洗对于减少病原微生物在人伤口上的数量非常有效。因此，当术后伤口没有明显疼痛时，为了预防感染，建议仅用清洁的流动水直接冲洗，就可以达到预防感染的作用。水最好是经过加热，温度适宜，所以通常建议使用带加热功能的洁身器。用轻柔的力量，每次被恶露污染后都进行冲洗，减少恶露对伤口的污染时间，保持局部清洁干燥。如果术后伤口出现了疼痛，活动时加重，可能是感染先兆。此时可启用消毒剂，现在北医三院伤口治疗中心多使用第七代季铵盐，在伤口表面清洁后，直接喷涂。这样既能有效杀灭伤口表面的细菌，又能持续抑菌8小时~12小时，还能够渗透进皮肤，起到杀灭深部组织里细菌的作用。而且对皮肤软组织刺激小，还因含有壳聚糖，能促进伤口愈合。对于有糖尿病、营养不良、免疫力低下等原因，伤口容易感染的产妇，我们建议每次常规冲洗清洁后，都使用无刺激的消毒剂喷伤口表面，持续1周，预防感染。如果术后伤口疼痛严重，造成坐卧不安，甚至不敢运动；有时还伴有发热，局部分泌物增多，伤口出现红肿，甚至裂开。这些现象表明伤口愈合不良，大概率是发生了感染。应根据伤口情况，酌情做感染引流，拆除感染缝线，必要时给予抗生素治疗。通常需要两三天才能够逐步缓解症状。为了提高疗效，感染严重者在产后七天，还可以应用中药坐浴。（文/北京大学第三医院伤口治疗中心 张龙）

2019国际糖尿病足指南里提出： 1.对于糖尿病足溃疡患者，在医务人员交流溃疡特征时使用SINBAD 系统。 2. 不要使用任何现有的分类/ 评分系统来评估糖尿病足溃疡患者个体的预后。 3.对于有感染的糖尿病足溃疡患者， 使用IDSA/IWGDF 感染分类系统来定义和指导感染治疗。 4.糖尿病足溃疡患者需要适时进行血管介入治疗时，使用WIfI 评分进行血液灌注评估和血管重建获益可能性的评估。 5.在地区/ 国家/ 国际稽查时， 使用SINBAD 系统进行不同机构之间糖尿病足溃疡患者的结局比较。 wagner分级很可能就要被很高级的分类替换了。

( 1) 评估患者是否能够进行足部自我检查。如果不能，询问有谁可以协助完成。有严重视力障碍或因身体缺陷无 法观察足部的个体不能有效地进行该检查。 ( 2) 解释每日认真检查双足表面以及足趾间的必要性。 ( 3) 如果患者足部皮肤温度明显增加，或者出现水疱、切口、划痕或溃疡，确保其知道如何寻求专业帮助。 ( 4) 与患者一起检查以下行为: ①无论是在家还是户外，避免赤脚走路、只穿袜子不穿鞋走路，或 穿着薄底拖鞋走路。 ②不要穿太紧、边缘粗糙或接缝不平整的鞋。 ③在穿鞋之前，目视检查并手动感觉鞋子内部情况。 ④穿无缝的袜子( 或接缝在外的袜子) ; 不要穿紧身袜或长至膝盖的袜子( 除了由足部治疗团队开的弹力袜) ，并每天更换袜子。 ⑤ 每天清洗脚( 水温始终低于 37 ℃ ) 并小心擦干，特别是趾缝。 ⑥请勿使用任何加热器或热水袋来暖脚。 ⑦不要使用化学药剂或贴剂来去除鸡眼和老茧; 咨询医疗专业人员处理这些问题。 ⑧可使用润肤剂润滑干燥的皮肤，但不要在趾间使用。 ⑨平着修剪趾甲。 ⑩由卫生保健专业人员定期检查双脚。

今天由我来向大家讲解一下糖尿病足患者经治愈后定期复查的必要性。 首先，我们来了解一下，什么是糖尿病足？ 糖尿病足：糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。 糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。 在我国糖尿病足的截肢率，目前已经超过车祸，排名第一！ 如果不经有效治疗，糖尿病足的最终结局是：溃疡愈合、截肢和死亡。幸运的是，随着医疗技术的进步，很多糖尿病足患者，再经过治疗后，是可以痊愈的。 但由于糖尿病足患者已经合并和神经及下肢血管的病变，患者的足部保护机制缺失，因此，一旦患病经治愈后，很多患者会出现患足复发及健侧足发病的现象，所以对于糖尿病足患者，应把足部的定期检查，作为整体诊疗的一部分。 下面我们了解一下,都需要做哪些复查： 1.首先是足部的查体:要仔细观察足部的皮肤完整性，是否有皮肤破溃、干燥脱屑及皲裂、真菌感染等易诱发足部皮肤损伤的因素。 2.神经系统检查： A.10 g尼龙丝检查法：该方法是较为简便的感觉神经检测方法，要具备一根特制的尼龙丝(其弯曲45°能够产生10 g的压力)。检查开始前，通常在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2～3次，让患者感受10 g尼龙丝产生压力的正常感觉。测试应对双侧足部进行检查；每个检查点施压时间约2～3 s，时间不宜过长；检查部位应避开胼胝、水疱和溃疡面等；建议检测点为第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨头处，足心，足掌外侧，足跟及足背第1、2跖骨间共10个点，患者有2个或2个以上感觉异常点则视为异常。 B.震动觉：该检查是对深部组织感觉的半定量检查。在进行前，首先将振动的音叉柄置于患者乳突处让其感受音叉的振动，然后分别置于双足的骨性凸起部位进行比较检查(第1跖趾关节内侧，内外踝)。 C.踝反射、痛觉、温度觉。 D.神经传导速度(NCV)：肌电图的检查。被认为是DPN诊断的"金标准"[4]，通常认为有两项或以上NCV减慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存在DPN。 3.血管病变检查： A.通过触诊，扪及股、腘、足背动脉和(或)胫后动脉搏动了解下肢血管病变；通过Buerger试验了解下肢缺血情况。 B.皮肤温度检查：红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法，最好采用温度差判断肢体血供。 C.踝动脉－肱动脉血压比值，又称踝肱指数( ABI):ABI反映的是肢体的血运状况，正常值为0.9～1.3，0.71～0.89为轻度缺血，0.5～0.7为中度缺血，1.3，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化，部分ABI正常患者，可能存在假阴性，可采用平板运动试验或趾臂指数(TBI)测定来纠正。 D.经皮氧分压(TcPO2)：正常人足背TcPO2>40 mmHg；如

痛风及高尿酸血症防治的三条总则 1．建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式：包括控制体重、规律运动；限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；不推荐也不限制豆制品(如豆腐)的摄入。 2．建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围：所有患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围240～420 μmol/L，并为此可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物。 3．建议所有高尿酸血症与痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，并定期筛查与监测靶器官损害和控制相关合并症。

妊娠糖尿病的诊断标准 分为妊娠期糖尿病、妊娠期显性糖尿病、孕前糖尿病。 1、妊娠期糖尿病（GDM）:根据2017年糖尿病指南给出的诊断标准是,在妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常,但血糖未达到显性糖尿病的水平，孕期进行75克葡萄糖耐量试验，控腹血糖在5.1～7，OGTT1小时血糖大于等于10,OGTT2个小时血糖在8.5~11.1,符合上述任何一项标准，即可诊断为妊娠期糖尿病GDM。 2、妊娠期显性糖尿病(ODM):孕期任何时间发现血糖达到非孕人群糖尿病诊断标准：空腹血糖大等于7，或糖负荷后两小时血糖大于等于11.1，或随机血糖大于等于11.1。 3、孕前糖尿病(PGDM)：指孕前确诊的1型、2型和特殊类型糖尿病。

糖尿病患者，到底需不需要少食多餐？ 很多糖尿病患者都在选择少食多餐的生活习惯，但这并不是所有糖尿病患者所需要的。一般只有在出现血糖波动比较大时，我们才会建议其少食多餐，分餐制。比如说妊娠期的糖尿病，1型糖尿病患者。而对于稳定血糖的2型糖尿病患者，我们要求的是定时、定量的饮食。这样我们可以根据患者的摄入食量进行调整降糖治疗，达到一个营养平衡。这样既能够减少血糖的波动，又能够保证正常的日常生活。

糖尿病足的危险因素及处理 糖尿病足病大多发生在病程长的老年糖尿病患者，是多种危险因素共同作用的结果。其主要原因为糖尿病周围神经病变、周围血管病变和感染。发生溃疡的高危因素为周围神经和自主神经病变、周围血管病变。以往有足溃疡史（如足畸形，鹰爪足，夏克氏足）、胼胝、失明或者视力严重减退、合并肾脏病变，尤其是肾衰竭、独立生活的老人、糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者。 对于有危险因素的患者，应该对患者本人及其家属给予下列教育：每天检查足，特别是足趾间；有时需要有经验的人来帮助检查足；定期洗足用布擦干，尤其是擦干足趾间；洗足时水温要合适，低于37摄氏度；不易用热水袋、电热器等物品来直接保暖足；避免赤足；避免自行修剪胼胝，或用化学制剂来处理胼胝和趾甲；穿鞋前先检查鞋内是否有异物或异常；不穿过紧或毛边儿的袜子和鞋子；对于干燥的皮肤，可以使用油膏类护肤品；每天换袜子，不穿高过于膝盖的袜子；水平的剪趾甲；由专业人员修除胼胝和过度角化的组织；一旦有问题，及时找到专科医生和护士；定期进行下肢血管的专业检查。不合适的鞋袜可以引起足溃疡，让患者学会选择合适的鞋袜。这类鞋子鞋内应该有足够的空间，透气良好，鞋底较厚硬而鞋内较柔软，能够使足底压力分布更合理。