上海市第一人民医院（南部）乳腺外科科普号

浆细胞性乳腺炎（以下简称“浆乳”）是非哺乳期乳腺炎的一种，也被称为乳腺导管扩张症或导管周围乳腺炎，属于中医“粉刺性乳痈”的范畴，浆乳是发生在女性非哺乳期、病因不完全清楚、良性、非特异性的乳腺炎。近年来浆乳发病率呈明显上升趋势，病程较长，因其为良性疾病，很多乳腺外科医生没有足够重视，甚至和肉芽肿性小叶性乳腺炎相混淆，另外常规抗生素对浆乳疗效不佳，甚至不恰当时机手术后容易复发，病情反复，部分患者因此失去乳房，给广大女性的身心健康造成极大伤害。一、为什么会得浆乳？浆乳的病变主要在乳腺导管周围，国外报道多发于40-60岁，而在我国30-40岁为高发年龄，多数已生育。浆乳发病的危险因素主要包括乳管阻塞、乳头内陷、乳房外伤、哺乳期短于6个月、哺乳障碍史（哺乳期时排乳不畅、积乳、奶结、乳腺炎）、细菌感染、吸烟（包括二手烟）、免疫失调等。内分泌紊乱、肥胖、口服避孕药也可能与浆乳有关。目前较为公认的发病机制是“导管阻塞”学说，认为浆乳中导管上皮细胞分泌类脂质物质阻塞乳腺导管，致使导管扩张，导管上皮细胞变扁平，最终导管破裂引起周围炎症反应。二、浆乳有哪些表现？首诊症状以肿块为主,肿块多位于乳晕区域，常见的伴随症状有乳房疼痛、皮肤发红（红肿热痛的急性期病程较长）、脓肿形成、皮肤瘘管形成（皮肤破溃）、乳头溢液、同侧腋窝淋巴结肿大、发热、皮肤粘连。大约一半的浆乳患者存在不同程度的乳头内陷。其实浆乳可以分为四个不同的病期，导管扩张期、炎症性肿块期、脓肿期和瘘管期。导管扩张期：可能有轻微的导管周围炎症反应，可出现乳房刺痛和乳头溢液。炎症性肿块期：乳房肿块，最常见于乳晕区，同侧腋窝淋巴结肿大。脓肿期：乳晕区皮肤红肿，可触及波动感。瘘管期：乳晕周围皮肤破溃。因此提醒大家一定要重视突然出现的乳房刺痛或胀痛，特别是和以往月经前乳房胀痛有明显区别的时候，尽早就医检查，消除疾病危险因素，阻止浆乳进展。三、浆乳怎么确诊？乳腺彩超是首选的检查项目，常提示乳头后方乳管扩张，如果可以摸到肿块，则超声可表现为实性或囊实性，形态一般不规则，边界不清楚，内部回声不均匀；如果出现脓肿，超声常见不规则无回声或极低回声，内部可见密集光点，按压有流动性。乳腺钼靶对于乳腺内钙化和结构扭曲较为敏感，常作为与乳腺癌的鉴别手段。抽血检查：血常规、生化常规、C反应蛋白、血沉、降钙素原、自身抗体、白介素、性激素全套（特别是泌乳素）、外周血免疫学检查等。病原学检验：脓液或乳头溢液细菌镜检及培养，必要时测序。乳管镜检查：对于单孔乳头溢液的患者可以考虑乳管镜检查，能直接观察乳管内情况。病理学检查（金标准）：核心针穿刺活检病理检查是确诊的关键。另外，很多时候需要通过穿刺病理排除乳腺癌。四、浆乳怎么治疗呢？浆乳病因不完全清楚，病程一般较长，单纯西医治疗效果欠佳，另外不合适的手术时机可能造成复发率高，因此我们团队建议根据每位患者的病期及检查结果制定个性化的中西医结合治疗方案。①如果存在明显乳头内陷，可考虑手术纠正乳头内陷。②对于导管扩张期：寻找病因，去除疾病危险因素适当对症处理，如有单孔乳头溢液可进行药物冲洗（中西医）。③对于肿块期：急性炎症发作时予以抗生素及局部消肿治疗，病灶局限可考虑手术（西医）；疏肝清热，活血软坚消肿（中医）。④对于脓肿期：控制急性炎症，可先穿刺抽脓，效果不佳则切开排脓（西医）；清热解毒，托毒透脓（中医）。⑤对于瘘管期：迁延不愈的瘘管可考虑三联抗结核治疗，弥漫性病变，反复发作可考虑乳房象限切除或乳房切除，也可考虑乳房重建，慎重再慎重（西医），温阳补血，收敛生肌（中医）。写在最后：浆乳发病率越来高，并且多见于育龄期女性，严重影响患者身心健康，为此我们组建了涵盖乳腺外科、中医科、超声科、检验科、放射科、病理科在内的多学科诊疗团队，我们努力帮助每一位患者找到适合的治疗方案，此外，我们团队还联合我院临床研究中心进行非哺乳期乳腺炎（包含浆乳）病因学研究。得了浆乳不要怕，找专业的诊疗团队积极配合治疗，希望每一位浆乳患者都能早日康复、远离疾病困扰！上海市第一人民医院·甲乳外科我们团队专注于甲状腺、甲状旁腺、乳腺、副乳腺疾病诊疗，为广大患者提供优质、精准、科学、微创、便捷的规范化诊疗服务！（部分图片来源于网络，如有侵权请及时告知，立即删除。）

一、桥本甲状腺炎是什么？桥本氏甲状腺炎（Hashimotothyroiditis，HT，也称为桥本氏病或慢性淋巴细胞性甲状腺炎）是最常见的发生在甲状腺的自身免疫性疾病，据统计，桥本氏甲状腺炎的发病率为每1000人中0.3-1.5例，男女比例约为1:7-1:9。1912年该病最早由年仅31岁的日本外科医生HarakuHashimoto（桥本）描述，因此命名为桥本氏病。桥本氏病的特征是甲状腺肿大、甲状腺实质淋巴细胞浸润以及甲状腺抗原特异性抗体的存在。淋巴细胞和自身抗体能破坏甲状腺滤泡细胞、损害其产生甲状腺激素的功能，因此造成甲状腺功能减退（甲减）及甲状腺肿。临床上，桥本氏病是甲减的主要原因。二、为什么会生桥本氏病？桥本氏病分为原发性和继发性。原发性HT是最常见的甲状腺炎形式，包括六个临床亚型：经典型、纤维化型、IgG4相关型、幼年型、桥本氏甲亢和无痛（或无症状）甲状腺炎（通常为散发或产后）。继发性HT一般可以找到明确的致病因素，通常由免疫调节药物引起，利用α干扰素治疗丙肝的过程中会诱发或加重桥本氏病；包括CTLA-4单克隆抗体在内的肿瘤免疫治疗也会引起桥本氏病。桥本氏病是由免疫系统问题引起的。正常的免疫系统保护身体免受细菌、病毒和其他外来物质等入侵者的侵害。桥本甲状腺炎患者的免疫系统错误地将正常甲状腺细胞识别为外来组织，并产生可能破坏这些细胞的抗体。目前，桥本氏病的致病机制尚不完全清楚，可能与免疫缺陷、激素、遗传和环境因素有关。有研究表明HT可能与下列因素有关：硒及维生素D缺乏；碘摄入不足或过量（因此建议大家适量碘饮食）；肠道菌群失调；α干扰素，用于免疫治疗的CTLA-4、PD-1单克隆抗体；人疱疹病毒及丙肝病毒感染；女性怀孕等。三、桥本氏病都有哪些表现？桥本氏病可能多年没有症状。当症状确实出现时，它们要么与甲状腺肿本身引起的颈部局部压力有关，要么与甲状腺激素水平低有关。抗体本身不会引起症状。桥本氏病的第一个表现可能是颈部前下方的无痛肿胀，随着甲状腺肿大可能会在下颈部造成不舒服，这种压迫也可能造成吞咽困难。伴有甲减的桥本病患者更有可能存在以下情况：四、桥本氏病怎么确诊？桥本氏病的诊断依赖于临床症状、血液中存在甲状腺抗原的抗体（主要是甲状腺过氧化物酶TPO和甲状腺球蛋白Tg）和甲状腺超声检查提示回声减弱（或回声不均）。①医生可以通过进行体格检查（视诊、触诊）来发现甲状腺肿，视诊、问诊发现体重增加、疲劳等表现。②抗甲状腺抗体：抗甲状腺抗体水平升高通常是桥本病的最佳证据，但并非所有病例都存在抗体。TSH（促甲状腺激素）：血液中TSH水平升高是甲状腺功能减退的最准确指标。甲状腺素(T4)：当桥本氏病造成甲减时血中游离T4水平降低。③有研究表明，甲状腺彩超提示弥漫不均匀对于桥本氏病诊断的敏感性为49%，特异性较高为89%。五、桥本氏病需要治疗吗？目前来说，桥本氏病仍然以对症治疗为主，利用优甲乐等药物纠正甲状腺功能减退。当甲状腺肿大到造成明显颈部压迫时，应考虑手术。①对症治疗（治标）：因桥本氏病导致的甲减，则需要进行甲状腺激素替代治疗（最常用优甲乐），合适的剂量可以缓解由于甲状腺激素缺乏引起的上述症状。如果甲状腺功能正常，则不需要甲状腺激素替代治疗。建议患有潜在心脏病的老年患者开始服用低剂量的左旋甲状腺素并逐渐增加剂量，而年轻、健康的患者可以立即开始服用完全替代剂量。根据甲功检测结果精确调整药物剂量，身体对甲状腺激素水平的微小变化都很敏感。如果剂量过低，甲状腺可能会继续增大，甲状腺功能减退的症状会持续存在。甲减可引起胆固醇水平升高，增加动脉粥样硬化和心脏病的风险。如果剂量过大，可能会导致甲状腺功能亢进的症状，增加心脏负担及骨质疏松症的风险。由于桥本病引起的甲减通常是永久性的，一般需要终身治疗，治疗剂量也需要动态调整（个人认为除了怀孕等特殊情况以外，半年到一年复查一次甲功）。关于手术：只有当甲状腺肿大到对周围的颈部结构造成显着压迫时（比如压迫气管造成呼吸困难），才考虑进行手术（个人认为手术应该慎之又慎）。②可能的病因治疗（治本）：桥本氏病的病因并不完全清楚，因此补充硒、碘、维生素D等治疗建议临床医生根据患者情况综合决策；如果存在菌群失调，可以尝试补充肠道益生菌制剂；如果因为免疫治疗导致桥本氏病，可以等待免疫治疗结束后观察随访决定是否需要后续治疗；上海市第一人民医院·甲乳外科我们团队专注于甲状腺、甲状旁腺、乳腺、副乳腺疾病诊疗，为广大患者提供优质、精准、科学、微创、便捷的规范化诊疗服务！（部分图片来源于网络，如有侵权请及时告知，立即删除。）

首先要实现TSH抑制的目标；然后建议按照下图时间复查甲功。上海市第一人民医院·甲乳外科我们团队专注于甲状腺、甲状旁腺、乳腺疾病诊疗，为广大患者提供优质、精准、科学、微创、便捷的规范化诊疗服务！守护甲状腺健康，我们在路上！

1.研究发现，肥胖是乳腺癌的高危因素之一。肥胖通过增加雌激素水平，降低机体抗癌能力，从而增加乳腺癌的发生率。肥胖导致心理亚健康状态，体内激素水平紊乱，增加癌症发生率。2.减肥，能够调整体内激素平衡，降低雌激素水平，改善心理亚健康状态，可以预防乳腺癌发生。1.肥胖极易导致糖尿病，高血压，增加乳腺癌治疗难度。2.肥胖增加手术切除包括淋巴结清扫难度，也增加乳腺癌术后的美容效果。肥胖患者，腋窝比较深，手术难度增加，往往乳腺癌根治术后，局部凹陷明显（非手术区域脂肪厚，凸显手术区凹陷）。容易出现脂肪液化，局部手术区域感染等。3.HER-2阳性型乳腺癌靶向治疗药物赫赛汀的用量按照公斤体重计算（首剂8mg/kg，后续6mg/kg），体重高的，需要的剂量增加，而相应费用也增加。4.肥胖患者往往脂代谢异常，高脂血症，而乳腺癌内分泌药物，特别是芳香化酶抑制剂（阿那曲唑/来曲唑，也易导致高脂血症。因此，肥胖乳腺癌患者应用内分泌治疗，更易导致高脂血症。1.减肥有助于更好的控制高脂血脂，预防脑血管意外，心血管意外的发生。2.减肥有助于降低治疗费用。减少赫赛汀的使用剂量。3.减肥有助于提高免疫力，更好的度过手术，化疗，放疗及内分泌治疗等关。4.减肥有助于改善局部术后外观，改善心理，提高生活质量。1.减肥不是单纯减体重，不能通过单纯不吃东西来减肥。2.减肥的重点是控制饮食多运动。3.控制饮食，主要是控制摄入量，尤其是脂肪（油)和碳水化合物（米饭，面食)的摄入。4.要保证蛋白质的摄入。5.多运动，要循序渐进，适当运动，避免过度活动引起的抵抗力下降，特别是在乳腺癌放化疗期间。6.一般30分钟以上的有氧运动才能燃烧脂肪，达到减肥效果。建议每周减体重1－2斤比较合适。

治疗前患者，中年女性，左侧乳腺外上象限肿块，考虑乳腺癌。术前cT1N0M0（1期）。有保乳意愿。治疗中经腋窝皮纹切口行左乳癌保乳+前哨淋巴结活检术。术后乳腺表面无切口，变形不明显。治疗后治疗后2天术后第二天，拔除引流管。乳腺外形变化不明显，无皮瓣坏死。病人很满意出院。

乳腺分叶状肿瘤（phyllodestumorofthebreast，PTB）是一种由管腔上皮和肌上皮细胞层覆盖、伴有基质细胞增多、呈叶状结构的局限性纤维上皮性肿瘤，在乳腺肿瘤中的比例＜1%。该疾病在1838年被德国医师首次报道，当时被描述为“叶状囊肉瘤（cystosarcomaphyllodes）”，并被沿用超过半个世纪。19世纪70年代，“叶状肿瘤”的概念被病理学家提出，并逐渐取代“叶状囊肉瘤”成为更准确、能进一步区分良恶性的病名。1982年，WHO提出并明确了该类肿瘤的名称与分类，认为PTB包含了3种连续的、不同组织类型的状态：良性、交界性和恶性（也称为叶状肉瘤）。根据2019年最新WHO分类标准，PTB在病理上主要根据肿瘤细胞异型性、核分裂象比例、细胞坏死程度等分为良性、交界性和恶性。PTB的发病高峰年龄在40～50岁，其中良性占35%～64%、恶性占18%～25%。根据洛杉矶的一项流行病学研究结果显示，恶性PTB在女性中的患病率约为0.21/10万。在临床表现方面，多数患者表现为单侧乳房内无痛性肿块（乳腺癌也最常表现为单侧乳房无痛性肿块，不少患者可以触及，因为无痛，一些患者会忽视就医而延误治疗），在较长的病程中逐渐增大；但少数亦可表现为乳腺肿块短期内迅速增大，甚至占据整个乳房。文献报道，PTB就诊时的平均最大径为4～8cm，少数情况下可＞40cm。（通常，PTB比乳腺纤维腺瘤体积偏大）总体上，PTB预后较好，治疗后5年生存率超过90%；但该肿瘤具有较高的局部复发风险，并且复发率与病理类型密切相关。PTB的5年和10年局部复发率在良性分别约8%和13%，而交界性或恶性的10年局部复发率可超过30%。恶性PTB具有较高的转移风险，为16%～25%，主要通过血行转移、极少通过淋巴结转移（仅约5%），最常见的转移部位为肺（91%）和骨（39%）。一、PTB的诊断（一） PTB临床表现与体征PTB多起病隐匿、病程较长，多为单侧发病、双侧少见，多表现为乳房内无痛性肿块。25%～40%的PTB进展缓慢；但部分患者，尤其是交界性或恶性PTB患者，其肿块可在短期内迅速增大。肿块过大时可伴有皮肤破溃，但多数为膨胀性生长，较少侵犯胸肌等周围组织。（二） 影像检查超声：PTB的超声及钼靶表现与乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma，FA）类似，多表现为边界清晰的实性结节，需与之鉴别。超声检查，PTB最大径多＞3cm，与FA相比形态更不规则或为分叶状，边缘微分叶或模糊；PTB内部回声多不均，可见丰富血流信号，但无微钙化，最终的BI-RADS评分可能较高（可能达到或超过4类）。但是，仅靠超声特征（肿块大小、形态、边界、回声、硬度等）无法确切区分良性、交界性及恶性PTB。X线钼靶检查：在乳腺钼靶检查中，良性、交界性、恶性PTB的表现无明显不同。FA的体积多较小、边界清晰、呈圆形或卵圆形；而PTB体积多较大，且交界性及恶性PTB形状及边缘不规则。PTB典型钼靶表现为高密度或等密度肿块，形状为圆形或卵圆形（分叶状，包含2～3个波浪状起伏），单发或多发，边缘多清晰，可出现边缘模糊或遮蔽，通常无毛刺及邻近皮肤增厚、乳头回缩、周围结构扭曲等恶性征象。肿块密度、钙化情况、肿块周围乳腺实质的特征、透光性等不是区分FA与PTB的重要指征，也不能作为PTB分级的依据。MR成像（magneticresonanceimaging，MRI）：MRI的部分特征可能有助于区分PTB和FA。在T2WI上，PTB出现内部囊性变和病变周围乳腺组织信号强度增高的概率更高。肿块内部无强化间隔、增强图像中出现狭缝样改变等与较高的PTB组织学分级显著相关。但是，肿块大小、形状、边缘、T1WI及T2WI信号增强（均质、异质）或囊性改变等在不同PTB分型上差异无统计学意义。（三） 活检对疑诊PTB的患者尽量进行肿块切除活检以确诊，避免误诊和漏诊。当临床评估不能除外乳腺癌时，可考虑先行粗针穿刺活检。如粗针穿刺活检病理结果疑诊PTB或诊断为“细胞性纤维腺瘤”“细胞性纤维上皮病变”“纤维上皮病变伴细胞间质”等病变时，应进一步行手术切除病变。免疫组织化学显示PTB的上皮细胞角蛋白（cytokeratin，CK）（AE1/AE3）、雌激素受体（estrogenreceptor，ER）、孕激素受体（progesteronereceptor，PR）及P63等标志物通常为阳性；间质细胞的ER、PR多为阴性，而波形蛋白（Vimentin）呈阳性，平滑肌肌动蛋白（smooth-muscleactin，SMA）、CD34、CD10、B淋巴细胞瘤-2（B-celllymphoma-2，Bcl2）等标志物也可呈不同程度阳性，需与富于细胞型FA相鉴别。二、PTB的治疗1.手术治疗：手术治疗是原发PTB的首选治疗方案。（1）手术方式的选择：良性PTB的手术方案与FA大致相同，行乳腺肿瘤切除术即可。对于乳条件允许的交界性或恶性PTB患者，肿瘤局部扩大切除应作为首要考虑的手术方式。（2）切缘要求：NCCN指南中建议：对交界性或恶性PTB患者进行局部扩大切除的切缘应≥1cm。但近年的研究显示：只要肿瘤切缘阴性，阴性宽度＜1cm与≥1cm的患者术后局部复发与生存期差异无统计学意义。交界性和恶性PTB手术首选局部扩大切除术，须保证病理明确的切缘阴性，切缘阴性宽度≥1cm最佳但非必须；对于不能获得阴性切缘的患者（如再次扩大切除仍切缘阳性或肿瘤过大者），应选择全乳切除术；如全乳切除仍无法获得阴性切缘，可参考后续推荐考虑术后放射治疗（简称放疗）。（3）腋窝淋巴结处理：不建议常规对PTB患者进行腋窝淋巴结分期手术。（4）术后乳房重建：乳腺疾病患者对于治疗后外观及生活质量的需求逐步提高。因此，不少肿瘤较大、无法保乳的患者在全乳切除后希望接受乳房重建。：对于需进行全乳切除的恶性PTB患者，在做好术前评估、充分告知复发风险并确保肿瘤切除干净的前提下谨慎（或延期）选择乳房重建手术。2.放疗：对于肿瘤最大径＞5cm并接受保乳手术的恶性PTB患者，可结合患者情况考虑术后辅助放疗。三、原发PTB系统治疗不建议：对原发恶性PTB患者进行术后辅助化疗或辅助靶向治疗。不建议：对恶性PTB进行内分泌治疗。四、复发转移PTB治疗1.复发转移PTB局部治疗：良性PTB局部复发后应再次行切缘阴性的局部扩大切除术，术后定期复查。交界性和恶性PTB无远处转移的局部复发者仍首选手术治疗。2.复发转移PTB的系统治疗：对于转移性恶性PTB患者，在蒽环类药物的基础上加用异环磷酰胺可能是最好的选择。对恶性PTB的免疫治疗目前并无明确的临床获益，仅可作为晚期多线治疗失败后的试验性应用。五、PTB的预后与随访1.预后：PTB患者复发多发生于术后2年内，并且有研究报道，随着PTB的复发，其组织学分级可发生变化，良性、交界性肿瘤复发后可发展为恶性肿瘤；但也有少数恶性肿瘤复发后降级为良性或交界性肿瘤。PTB主要通过血行而非淋巴转移，转移主要见于恶性PTB患者，多发生于术后3年内。远处转移可发生于全身各器官，最常见的转移部位为肺和骨。恶性PTB患者一旦出现远处转移，预后极差，前述的系统性治疗疗效有限。根据研究，发生转移后患者的生存时间为4～17个月。2.随访良性PTB患者术后随访复查与乳腺纤维腺瘤类似。对中、高级别恶性PTB患者术后2～3年内每3～4个月随访一次，之后每半年随访一次直至5年，5年后1年随访一次；低级别恶性PTB以及交界性PTB患者可术后2年内半年随访一次，之后至少1年随访一次。每次随访的检查项目均应包括乳腺超声，恶性PTB患者应至少包括胸部X线摄片或胸部CT，其余全身检查应结合患者病情、经济条件以及当地医疗条件决定。参考文献：《中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治专家共识》