四川省中医院呼吸科科普号

发现肺部有结节，怎么办？门诊经常有病人朋友拿着胸部CT体检报告单，大惊失色的找到医生：“天啊，医生这个是不是肺癌啊”随着经济的发展，每年开展体检的朋友越来越来多。而流行病学调查发现，肺癌已经是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。每次体检查出的肺部结节，CT报告单上又经常写着“发现肺部小结节，炎性？肿瘤（肺癌）？”。说不心慌，那是假的！！！那么，发现肺部小结节，到底如何理性面对？1.什么叫肺结节？医学上把影像学（一般指小于1毫米的薄层CT）上发现的肺内直径≤3cm的局灶性、类圆形的、密度增高的实质性或亚实质性的肺部阴影（或者叫斑点），称为肺结节。换句话说，只要是肺里面3cm以下的病灶都可以叫“肺结节”。大于3cm的叫肿块。如果只有1个斑点，则称为“单个”(或“孤立性”)肺结节(英文缩写SPN)。对恶性肿瘤发生风险高的吸烟者进行的肺癌筛查研究报道，SPN的患病率高达50%，其他流行病学研究报道在CT上偶然发现结节的发生率为31%。2.肺结节是什么原因造成的？肺结节由以下情况造成：●非癌症疾病–肺结节大多数时候不是癌症，而是异常组织团块、小范围感染或陈旧的肺部瘢痕，描述这些情况的医学术语有“肉芽肿”(炎症区域)及“错构瘤”(一种非癌性的异常组织团块)。●癌症–肺结节可能是肺癌，即肺部的正常细胞变为异常细胞并出现生长失控；也可能是起于身体其他部位的癌症扩散至肺部。3.肺结节与肺癌医学上永远难有百分之百。而作为患者，可以理解的是，总是想追求绝对，因为哪怕有百分之一的可能性是肺癌，病人心理肯定担心。医学上检出SPN后的主要问题是判断SPN的恶性概率，随后做出相应处理。任何医生都无法给病人做出肯定是或者不是肺癌的说法。只能给出一个概率。医生会根据以下几点来判断确认恶性概率，一般分为较高、中等还是较低三种概率。●您的年龄：患者年龄–恶性的概率随患者年龄增加而增大。一项研究报道，50岁以上患者恶性结节的发生率高于50岁以下患者。●您是否有其他症状或其他已知癌症●您是否吸烟或曾经吸烟：有吸烟史的患者，特别是当前吸烟的患者，其结节为恶性的概率总是更高，因为吸烟与肺癌密切相关。●您的家族成员中是否有人患肺癌●您是否曾处理或接触石棉●X线检查或CT扫描所示斑点的大小和形状●斑点是否随时间推移发生了改变–医生会观察您的全部既往胸部X线检查和CT扫描片以了解这一点。对恶性肿瘤发生风险高的吸烟者进行的筛查研究表明，CT上发现的结节绝大多数为良性。例如，在泛加拿大肺癌早期检测研究和不列颠哥伦比亚癌症研究所的研究中，发现的12,029个结节中仅有144个(1%)为恶性。4.肺结节是否恶性的CT评估指征1）.以下情况可能是肺结节高发生人群：年龄在40岁以上，且烟龄超过20年，每天抽烟超过20支以上；年龄在40岁以上，有慢性肺病或被动吸烟的人群；有环境或高位职业暴露史的（如石棉、同位素接触史）；既往罹患恶性肿瘤或有肿瘤家属史，特别是肺癌家属史一类人群；近期伴有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中带血丝，消瘦、体重下降。空气污染与肺部结节发生的关系肯定是有的，只是目前缺乏具体的研究数据。对这些人群都应进行胸部CT扫描，最好是薄层CT(层厚1mm)。对SPN的影像学检查一般不需要对比增强。2）.可用于预测结节是否为恶性的CT特征包括：结节大小、边界、钙化、密度以及生长情况。(1)大小–研究表明，结节大小(通常以结节的最大直径为指标)是恶性病变的独立预测因素。恶性病变的风险随结节的大小增加而增高，① 结节小于5mm：低于1%② 结节为5-9mm：2%-6%③ 结节为8-20mm：18%④ 结节大于20mm：高于50%(2)密度–根据结节的密度，将其分为实性和亚实性。亚实性结节包括纯磨玻璃密度的结节(磨玻璃样或非实性结节)和含磨玻璃密度及实性成分的结节(部分实性或半实性结节)。实性病变更常见。 实性肺结节：是一个在CT下呈现白色的高密度的影子，表面光滑小而圆。 纯磨玻璃结节：CT显示的肺内密度稍增高影，但通过病灶仍然能看到肺纹理影，就像透过磨玻璃观察一样。磨玻璃结节在临床上的检出率高。 混合磨玻璃结节：伴有实性成分的混合磨玻璃结节，恶性概率相对较高，易形成肺腺癌，通常由纯毛玻璃结节引起。部分实性病变的恶性可能性更高。 小于8mm的实性结节(也称为“亚厘米级”结节)不太可能为恶性，不推荐做CT-PET检测。 不小于8mm实性结节的恶性可能性较高，有条件则可以行CT-PET检查。CT扫描上显示存在超过3个月的亚实性病变，其恶性风险为10%-60%，具体取决于结节大小和有无部分实性成分。例如，纯磨玻璃样的小(≤10mm)SPN很少为恶性，较大的病变(>10mm)则更常见为恶性(10%-50%)。相反，有较多(>50%)或新出现实性成分的亚实性病变中，至少有一半被发现是恶性病变。CT筛查研究表明，部分实性结节的恶性可能性更高。(3)边缘–边缘光滑SPN的恶性风险较低。边缘呈细小深分叶的扇贝形边缘(分叶征)、毛刺征以及放射冠征等边缘不规则的SPN的恶性风险较高。(4)部位–虽然恶性结节可见于任意肺叶，但是上叶结节的恶性概率更高（国外研究结论，中国因为高结核发病率可能不一致，但是目前没有研究资料）。一项研究纳入超过7000例结节，后来发现为恶性的102例结节中，几乎有2/3位于肺上叶。(5)生长情况–CT是诊断和处理中用于评估结节生长或稳定性的经典手段。若连续的影像学检查（最好是同一台CT机器）显示SPN明显生长，则其恶性风险高，往往有必要进行组织取材诊断。相反，保持稳定2年的实性结节和保持稳定5年的亚实性结节很可能为良性，可以避免立即行组织活检。国外关于肺部结节恶性分为：恶性概率低(<5%)、恶性概率中等(5%-65%)、恶性概率高(>65%)。5.发现肺结节是否需要PET-CT？由于癌症更可能代谢活跃，所以常用功能显像来帮助区分良性与恶性结节。最常采用的功能显像方法是PET。是否行PET，取决于结节的恶性概率、大小和密度：●恶性概率中等的不小于8mm实性SPN，PET诊断恶性病变的敏感性高，对这类患者均应行PET进一步评估。●恶性概率高的不小于8mm实性SPN，虽然PET扫描结果不太可能改变此类患者行活检的指征，但临床实际工作中常将PET作为疑似癌症的诊断性检查的一部分。原因有两点，其一是PET在确认对恶性病变的临床怀疑方面有独特优势，其二是若结节确实为恶性，PET可提供分期信息。 ●恶性概率低的实性SPN和亚实性SPN–虽然亚实性结节和小于8mm实性结节的PET扫描可能为真阳性，但是假阴性率高，敏感性低，不支持常规应用。PET检测小结节的敏感性低。6.肺结节要不要手术治疗？① 高危的肺结节：进一步检查明确诊断后，如果确诊为早期肺癌，手术是治疗的金标准。对于尚不能明确诊断且高度怀疑恶性的可考虑手术治疗。② 一般的中低危肺结节：可以定期随访，具体随访间隔时长由医生根据患者情况决定，可能有3个月、6个月、12个月的间隔等等，一定要遵医嘱。因为肺结节需要动态观察，有些肺结节可能会发展成肺癌；也有一部分病人，如炎性结节、结核性或特殊感染的结节，经抗炎或其他治疗后，结节可能消失。

终身受用！三甲医院医学博士写的看病神文我们经常在感觉不适的时候纠结要不要去看医生？选择急诊还是门诊？什么时间去医院人少点？看病前要准备什么？如何让医生更好地帮到自己？上海市徐汇区某三级甲等医院医学博士写了篇神文教我们“学会看病”！非常值得收藏和分享！一、该看不该看人的身体是有自我修复能力的。而且这种能力很强，显然比电脑和汽车厉害。有些疾病并不需要治疗，有些疾病是有“自限性”的——也就是时间到了自己就好了。不过，能够发生在人身上的疾病，也是伴随人类进化了同样长的时间，也不是等闲之辈。如果自己身体不适，是扛着，还是去医院就诊。这是个问题。1.如果器官的功能受损，需要立即就诊眼睛的功能是用来看东西的，突然看不见了，应该马上看医生。同理，突然听不见了，四肢运动突然出现障碍……2.不能忍受的疼痛疼痛是身体发出的火警，不要去挑战疼痛。如果遇到不能忍受的疼痛，应该尽快就诊。比如腹痛、胸痛、眼痛。需要提示的是，即使你到了医院，通常医生也不会立即给你止痛。疼痛是火警，是了解身体状况的重要信号，没有人会在消灭火灾之前，先把附近的电话线都砍了。3.反复发作的不适老毛病了，忍忍就过去了——大部分的癌症就是这样度过了无人骚扰的童年期。对于反复出现的不适，应该认真注意诱发的原因、缓解的方式。对了，最重要的是——自己的年龄，50岁的，最好去看看，免除后患。4.已经处于某个疾病进程中，但是感觉突然发生了变化大夫可能已经告诉你这个病没什么，过几天自己就能好，开始的时候，感觉也是一天比一天好，可是今天突然恶化了，那么最好再去复查一下。5.别人看出来的疾病通常不用着急，人类的身体有发达的自我检测系统，如果自己没有什么不舒服的感觉，多半没有太大的问题。（注意：医生经过身体检查发现的除外，比如身体上的包块之类的）6.定期体检是必要的。自己的身体只有自己保护，兄弟靠不住、组织靠不住。二、急诊or门诊？一般医院都有急诊和门诊。急诊是给紧急需要救治的病人准备的。门诊则是给不那么紧急的病人准备的。急诊的设置是为了使病人在短时间内脱离危险，因此配备的药品都是应急的、速效的，配备的检查手段也是基本的，能够快速做出判断的。所以，如果你得的是不那么紧急的病，甚至是慢性病，其实在急诊，并不会有很好的诊断效果。不要仅仅因为白天上班，不好请假，而在晚上去看急诊。你得不到最好的药物，不能完成最好的化验检查和辅助检查。身体是自己的，不要为了不请假而放弃给自己最佳的诊断和治疗，又侵占了分配给急症患者的医疗资源…需要去急诊看的病：1.刚刚发生的疾病。一个病已经得了三天了，还跑到急诊去看，我会态度很好的在心里痛骂。2.这个疾病可能在8小时内使器官的功能造成不可逆的损害。突然发作的腹痛、胸痛、眼痛、头痛，还是应该到急诊看看先。三、看门诊的时间我国是地大物博人口众多，很小的可能性，乘以13亿，都是无比巨大的数字。任何你觉得合适的时间，一定是门诊人多的时间。1.一定要避开三个时间：星期一上午，星期一上午，星期一上午只能用人海茫茫来形容。为了您和家人的健康，请不要在星期一上午看病2.通常来说上午看病的人多，下午少，周一多，周五少。到了周五的下午，基本看病的人就很少了。看来辛勤的工作有益于身体健康。3.恶劣的天气刮风下雨是看病的最佳时机，雨越大，人越少。其实，天气对许多人的出行，并没有太大影响，如果工作很忙，需要在短时间内看个病，然后赶紧回去上班，最好是在下雨的天气去看病。四、看病前的准备相信您已经选择好了看病的日期，下面介绍一下看病前的准备。1.回顾历史：请在看病之前，回顾一下您的病史，从什么时候开始发病？发病的时候自己有什么感觉？如果有时间，请用本子和笔写下来。回想一下是否对药物过敏。药物过敏史对于医生非常重要。如果您在以前用某种药物出现过严重的不良反应，请记录下来，请医生在您最常用的病历封面上写下过敏的药物名称。回忆一下曾经接受过的治疗，以及正在使用的药物，和它们的商品名称。如果您还能找到药物的说明书或者空的药瓶或者剩余的药物，请带上它们。带齐以前的病历记录，曾经做过的检查结果。每次看过病后，也请收好所有的检查结果和病历，有些检查结果是由热敏打印，时间久了容易褪色，请复印一份保存。2.准备行政用品：带上信用卡和足够的现金，有些医院不支持刷卡。另外需要提防小偷。带好身份证、社保卡、医疗蓝本、退休证、离休证、医院的就诊卡等等一切跟医保可能有关系的东西。3.安排好病假当天的事务：请好病假，安排好当日的工作。最好能够找个比您更健康的伙伴陪同您去看病。预计前往的时间，不要在上午11点以后，或者下午4点以后才去医院挂号。因为，恐怕没有号了，或者虽然看了医生，但是到需要做检查的时候，已经过了下班时间，其他的科室已经没人了。查询一下当日的天气。天气越恶劣，看病的人越少。4.选择合适的医院：如果您已经具有相当的医学知识，您可以根据自己的病情来选择医院。一般社区医院和二级医院都非常的清净，去看病取药会很舒适。建议您首先去社区医院或者临近的二级医院就诊，至少可以获得相应的医学建议和转诊建议。当您选择了三级甲等医院看病，也就意味着选择挂号难、看病难。5.挂号没什么好说的，太难了，甚至对于医生自己看病也很困难。如果是外地病人到另一个城市看病，而且要看某个特定的专家，试试提前在网上预约之类的方法，免得到了以后挂不上号。6.调整心情得病不是一件愉快的事情。但是人总是会生病的，迟早也是要病死的。所以疾病降临到自己身上，也没什么好抱怨的。去医院看病，并不能一定能够治好。实际上，给您看病的医生，最后一定看不好他自己的病，100%是病死的。与您的医生合作，共同对抗您的疾病。7.检查确认上面的各种准备事项，带齐所有的东西，出发。如果能战胜疾病，就借助医生的力量一起战胜它，如果不能战胜疾病，那么从医生那里学会如何与自己的疾病共存。五、怎样与医生交流您与门诊医生接触的时间如前所述，当您选择了就诊于三级甲等医院的时候，您也就选择了挂号难和看病难。同时也意味着其他的病人也同样面临挂号难和看病难的问题。为了尽可能的缓解这些问题，一位医生会在出诊时间内看尽可能多的病人，特别是专家，有可能今天额定的挂号量是看20位病人，但是通常会因为外地病人、可怜的病人、重症的病人、有权有势惹不起的病人而加号到30甚至40个。如果上午的门诊是30人，从早上8点看到12点，共4小时，中间没有喝水上厕所的时间，那么平均接待每位病人的时间是4*60/30=8分钟。不错，这就是您凌晨爬起来，裹着军大衣在医院挂号室门外在寒风中等了三个小时以后挂上号，又从上班起等了3小时以后换来的就诊时间，8分钟，平均值。还不够准确，这8分钟并不是您坐在诊室内和医生交流的时间，在形成初步诊断以后，医生会给您安排一些检查，大多数是当天就能够完成的，所以您拿着化验单检查单做完检查以后回到医生那里，还要再给他看结果。想必您已经注意到了，在您等候过程中，总有些人没拿着挂号条就冲进了医生的诊室，其实那些很可能是做完检查给医生看结果的病人。也许您会非常好心地帮助医生维持就诊的秩序，坚决制止那些加塞儿的人。我建议尽可能在诊室外进行，也许您一把拽出来的是那个刚刚跑了几层楼憋了半天尿才做完B超想拿给医生看结果的病人，他也只有平均8分钟的时间与医生交流。与医生说话不论您是看中医还是看西医，中医讲究望闻问切，西医讲究问病史和查体。医生都需要和您交谈才能够知道您的疾病是怎样的。我们的身体里布满了各种自检的信号线，它们会将身体的损伤通过它们自己的语言向您的大脑做汇报，比如疼痛、酸胀、无力、烧灼感、异物感。请向医生报告这些感觉，他才能帮助您。中医不是仅仅切脉就可以摸出您是什么病，西医也不是仅仅靠CT、B超、化验单就可以知道您是什么病。诊断疾病就像是CSI做调查，全面的证据才能指认真凶。虽然很少，但是确实有一些病人到医生面前一句话不说，手一伸或者脸一挺，医生要先猜出他的主要症状和不舒服，说对了以后，他才继续看病。从前我出门诊，在相对闲适心情也不错的时候会陪着他们玩一会，答对的话他们会很心服口服的。请大家务必都记住，时间只有8分钟。区分事实和判断请尽可能学会区分陈述事实和判断，区分这两点是需要极高的知识和智力的，而且稍微不小心即使具有极高知识和智力的人也可能混淆。如下是事实陈述：“我眼睛红”，“我发烧最高到39度”，“我嗓子疼”如下是判断陈述：“我眼睛发炎了”，“我发烧很高”，“我上火了”除非是在精神科或者心理门诊，否则请您尽可能陈述事实。对于您的感受，请按照不舒服发生的感觉或者表现，以及它们发生的时间来描述，比如“尿尿尿不出来3天”是非常好的描述，而“尿不出来很久了”则仍然没有给医生提供足够的信息。我的建议是慢性病请精确到年或者月，比如“运动后胸闷5年”，近1-2年发病的，请精确到月，比如“双眼视力下降6个月”近1个月内发病的，请精确到日，比如“尿尿尿不出来3天”急性病请精确到小时，比如“左眼前发黑看不见东西1小时”。如果您有数字能够描述您的病情，请尽可能告诉医生数字。比如，“这个星期我的血糖最高到过13”，但如果您仅仅说“这个星期我的血糖很高”，那得看您跟谁比了。对于医生的提问，特别是有“多少”这样的关键词的提问，请尽量以数字回答。不过很遗憾，通常当我问起“您得高血压多少年了？”80%以上的回答是“很久了”。疼痛与痛苦看病，哪怕是急诊，医生不会马上给您解除痛苦。疼痛，是大自然赐给人类的礼物，虽然那是无人想要的礼物。疼痛是身体发出的火警，是诊断疾病和判断疾病进展的重要信号，是您生病的身体部分直接向医生的报告。在没有明确诊断之前，医生是不能够帮病人止痛的，就好像没有查明报告火警的位置，我们不可能把火警的电话轻易挂掉。也许您或者您的家人在检查床上疼得死去活来，医生还是会冷漠的用手摸这摸那，甚至使劲压一下问您是否更疼，此时也请告诉医生您的感受。另外，值得说明的一点，也需要向低年医生强调的一点是，那种显示出痛苦，大声叫嚷的病人，另一方面也说明他们有强大的生命力，而另一类苍白的悄无声息的病人，却更有可能有生命危险。所以当您在急诊看到医生不顾您大声叫嚷的同伴，而去看另一个悄无声息的病人时，不要去阻挡医生。态度如果您收入不高，生活不充裕，请直接跟医生说，相信很多医生会和我一样给您选择相对便宜的药品和治疗。不过同时相对便宜的药物也意味着疗效，特别是副作用的不同。如果您在路上堵车，找不到停车位，在挂号室门前受冻，坐在门诊等候一上午无所事事，请尽量不要将怨气宣泄在那个为您看病的医生身上，他在上班路上一样堵车，一样找不到停车位，您在挂号室门前受冻的时候，他在病房检查住院的病人，您在门诊等候的时候，他在诊室里奋力看病。很多时候医生的态度是由科室决定的，越是紧急和危急生命的科室，医生的态度越冷漠甚至恶劣，在急诊室不可能有医生和颜悦色地跟家属说话，有且只有厉声命令家属去做什么。医生不会也不应该把病人当作自己的亲人来对待，事实上很多医生不敢给自己的亲人做手术，因为感情因素可能会影响判断。希望您能明白，医生的态度与医学水平没有直接的关系。期望相当多的疾病是不能够消除病因的，比如常见的高血压、糖尿病、青光眼、类风湿……现在的医学也无法解决这些问题，医生能够提供的是尽可能控制疾病进展的方法，使疾病无害化，血压降低到正常值，意味着您几十年以后死于脑出血的可能性要减小；眼压降低到目标眼压，意味着您丢失视野的速度能够减慢，甚至停止。您能够在医生这里找到的不一定是战胜疾病的方法，而往往是学会如何与疾病共存，共同生活。新闻或者报纸上出现的某个疾病的治疗“希望”，并不等于真正在医院就可以给您用上。医学是非常保守的学科，一种治疗方法要经过几年、十几年甚至几十年的研究才能确定下来，一种新药上市至少要经过十年的实验和审批才能够进入医院的药房。即使是经过那么多年的研究确定下来的治疗方案，仍然不可能100%的保证治好您的疾病，绝对不可能。治病和修车不一样，不是您交了钱，就一定可以拿到一辆修好的车。请您一定记住：花了钱，绝对不可能得到保证治愈，绝对不可能保证没有风险。万一你得到了医生这样的保证，说明：a)医生在安慰你；b)跟你说话的压根就不是个医生。知情同意如前所述，您绝对不可能得到保证治愈，绝对不可能保证没有风险。在侵入性的操作治疗或者手术之前，医生会给您看一个知情同意书。这个知情同意书就像是您在购买股票、基金时听到的“入市有风险，投资需谨慎”一样，是要告诉您可能发生的危险的。1.知情同意书上写的每一种风险，都是真实发生过的，至少有一个真实的病人，真真切切地经受过这样的痛苦。2.知情同意书上写的出现的风险，一旦发生，医生也会继续全力地帮助您。不证自明的公理1.人都是要生病的。2.人都是要病死的。也许从某种程度上来说，正常人和病人，甚至癌症病人之间的区别，只是5年生存率有所不同而已，而且都小于100%。

患者朋友很多搞不清楚什么是肺炎、什么是间质性肺炎、什么是肺纤维化。特别是现在网络发达，网络搜索，信息浩如烟海，无所适从，虚假信息、无良广告又特别多。导致患者被误导、乱用药、乱花钱、被骗钱。特别是间质性肺炎或者肺纤维化，网络上有说““不是癌症的癌症”，“死亡率高于肿瘤”，吓得半死。一．肺炎字面意思理解，就是肺部炎症。传统意义是指病毒、或者细菌甚至强烈刺激物如化学气体等引起的肺部炎症。所以按照病因又分很多种。如病毒性肺炎比如流感就可以引起，细菌性肺炎，真菌性肺炎，脂质性肺炎等等；按照年龄分婴幼儿肺炎、儿童肺炎、成年人肺炎、老年人肺炎；还有吸入性肺炎、过敏性肺炎，绝大部分都能够治愈，关键是找到引起肺炎的原因。单纯说是肺炎，太笼统、太模糊！二．间质性肺炎又是一个非常复杂而模糊的概念。有人一听到患了间质性肺炎，网络上又说如何如何严重，就紧张得不得了，这简直是一知半解。临床上间质性肺炎也可以有感染因素，比如常见的支原体、衣原体、病毒、甚至细菌等等，大多容易治疗；还有自身免疫因素，常见的如结蹄组织疾病（女性多见，如硬皮病、类风湿等），或者过敏物质引起的，大多能够较好控制，进展也不快；吸烟引起的间质性肺炎，只要停止吸烟，很多都能缓解；吸入过敏物质或者化学性刺激物、或者严重空气污染引起的脱离接触吸入，适当使用药物也能够较好治疗。三．肺间质纤维化（或者肺纤维化）肺间质纤维化与肺纤维化可以说是同一个概念。胸部CT 发现的纤维条索、局部的纤维化，一般不算什么大的问题。多半是以前炎症遗留下来的组织增生，可以简单理解成疤痕。口头上说的肺纤维化一般是指弥肺部呈现弥漫新的纤维改变。自身免疫疾病如结蹄组织疾病中的硬皮病、类风湿、皮肌炎/多发性肌炎、混合型结蹄组织疾病等都可以引起。物理因素如吸入石棉、矿物粉尘、药物、放射损伤、有害气体吸入等(在环境受污染的情况下，应佩戴口罩)；接触鸽粪、动物皮毛、发霉枯草等引起的外源性过敏性肺泡炎，都可导致肺纤维化。吸烟者是肺纤维化的高危人群，并且吸烟者患肺纤维化的几率是常人的好几倍，所以大家要慎重，需远离香烟及二手烟。至于大气污染，目前研究可能也是引起肺纤维化的原因。医学上只有一种叫“特发性肺间质纤维化（IPF）”才是可能短期内危及生命的严重疾病。所以一旦说是肺纤维化，就应该明确到底是哪一种，是不是特发性肺间质纤维化。因为特发性肺间质纤维化目前没有好的治疗药物，而且会进行性进展。

咳嗽变异型哮喘1．什么是典型的哮喘？哮喘是一种常见的、多发的慢性呼吸道疾病，常发生于接触过敏原、冷空气、运动等激发因素后，反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。本质上是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性关，表现为气道的可逆性气流受限。2.什么是导致咳嗽变异型哮喘的气道高反应性？气道高反应性是指气道对非特异性刺激反应亢进的一种状态，与气道炎症、气道重构相并列，是支气管哮喘的重要病理变化之一。顾名思义，对某种刺激，如花粉、冷空气等，患者的气道较常人更敏感、反应更强烈，引起一系列症状。3．咳嗽变异型哮喘特殊在哪里？咳嗽变异型哮喘(cough variant asthm，简称CVA)是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘。临床上主要表现为咳嗽持续或反复发作，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重，临床无感染表现，或经较长时间抗生素治疗无效，用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解，往往有个人或家族过敏症。由于本病的唯一症状就是慢性咳嗽,无明显肺部阳性体征,常被误诊为支气管炎、反复上呼吸道感染,以致贻误病情。4．咳嗽是怎么发生的？咳嗽是人体的一种保护性反射动作，通常咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。引起咳嗽的刺激传入咳嗽中枢后引起一系列动作，包括吸气、声门紧闭、呼气肌快速收缩在肺内产生高压、声门突然开放、气体爆发性呼出带出气道中物质。引起咳嗽的刺激包括物理性、炎症性、心因性的刺激，轻症咳嗽对日常生活影响不大，但剧烈、持久的咳嗽会对患者日常生活及睡眠造成影响，需就诊明确病因。5．咳嗽要考虑什么病？咳嗽是临床常见症状，也是呼吸科最常见症状，过去被等同于呼吸系统疾病（气管、支气管炎）。目前认为咳嗽是一类多系统疾病，可涉及鼻、气管、肺、胃、食管等不同部位，感染、炎症、过敏、反流、肺淤血等各种原因均可引发咳嗽。通常按病程将咳嗽分为急性（＜3周）、亚急性（3～8周）和慢性（≥8周）。（1）急性咳嗽以普通感冒最常见，其他原因包括急性气管-支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作和支气管哮喘。（2）亚急性咳嗽最常见的原因为感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎和哮喘。（3）慢性咳嗽中，一类慢性咳嗽是X线胸片显示明显病变如肺炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、慢性支气管炎等，另一类是不明原因慢性咳嗽，指胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状。6．什么是慢性咳嗽？不明原因慢性咳嗽即通常所说的慢性咳嗽，指咳嗽症状持续8周以上，咳嗽是主要症状，患者无咯血，少痰或无痰，胸部放射影像正常，无反复呼吸道感染疾病史，无吸烟史（或停止吸烟4周）、无职业性有害气体或粉尘暴露史。慢性咳嗽的病因上最常见的疾病有气道咳嗽综合征（UACS）[又称鼻后滴流综合征（PNDS）]、咳嗽变异性哮喘（CVA）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、嗜酸细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）。7．哪些人群容易得咳嗽变异型哮喘？目前认为CVA任何年龄均可发病，儿童和成人中均可发病，儿童中发病率较高，有报道称与典型哮喘相比，成人CVA发病年龄较长，女性多见。8．咳嗽变异型哮喘发作有季节性吗？CVA主要表现为长期顽固性干咳，可引起气道高反应性的诱因均可刺激发病，发病的诱因常常有吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染等，部分患者没有任何诱因，多在夜间或凌晨加剧。因此，有的患者发作有一定的季节性，以春秋为多，多与春秋季节空气中花粉等过敏原、季节变化、冷空气等诱因相关。9．咳嗽变异型哮喘是怎么来的？哮喘的病因还不十分清楚，患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素，所以与内因及外因均有关系，即受遗传因素和环境因素的双重影响。许多调查资料表明，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。目前哮喘的相关基因尚未完全明确。环境因素中主要包括某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物，如普萘洛尔（心得安）、阿司匹林等；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。10．咳嗽变异型哮喘与典型哮喘的关系是怎样的？咳嗽变异性哮喘与哮喘不同的是患者仅有咳嗽而无气喘，但它与伴有气喘的哮喘在本质上是一样的，都是气道的一种慢性非特异性炎症。对于咳嗽变异性哮喘的病者，如果经常发作，治疗不及时，就有可能发展为典型哮喘。11．咳嗽变异型哮喘为什么只咳不喘？CVA发作时气道粘膜水肿为主，无典型哮喘发作时支气管痉挛等气道明显狭窄的表现，因此表现为刺激性干咳，而无典型哮喘的明显喘息、呼吸困难和肺部可闻及哮鸣音等。这种表现在发生机制上是由于CVA患者气道炎症比较轻微或表浅，主要累及大气道，而中央气道咳嗽受体分布丰富、气管黏膜下层增厚，故以咳嗽为主要表现，且中央气道病变很少气道痉挛、狭窄的喘息症状，无或很少闻及哮鸣音。虽然此处讲的是咳嗽变异性哮喘，似乎只咳不喘，但实际上临床工作中经常见到病人或多或少的伴有气喘或者胸闷。这一类情况，目前也叫做咳嗽为主的哮喘（CPA）。CPA与CVA发病机制有何不同，目前还不清楚。12．咳嗽变异型哮喘在哪些清情况下应警惕其发生？（1）既往无哮喘史；（2）长期顽固性咳嗽，时间大于2周，常由呼吸性刺激物(如烟雾)、冷空气、大笑或咳嗽本身诱发，通过深吸气的方式诱发咳嗽，可提示气道存在高反应性；（3）没有哮鸣音，呼吸短促或胸部憋闷；（4）多有较明确的家族过敏史或有其他部位的过敏疾病史,如过敏性鼻炎、湿疹等；（5）体检诊断结果正常；（6）肺活量正常或接近正常；（7）支气管激发试验或舒张试验阳性，24小时呼气峰值流速(PEFR)变异率≥20%；（8）一般的止咳药和抗生素治疗无效，而用抗组胺药、β2受体激动剂、茶碱类或肾上腺皮质激素可缓解症状。13．咳嗽变异性哮喘应该做什么检查？（1）支气管激发试验:由于气道高反应性是CVA的基本特征之一，因此支气管激发试验是CVA的重要诊断手段，结果阴性基本可除外CVA。（2）支气管舒张试验和PEF昼夜变异率监测:可逆性气流阻塞是CVA的另一个重要特征,对支气管舒张剂治疗呈阳性反应及PEF昼夜变异率增加大于20%以上可反映。（3）诱导痰细胞分析:诱导痰技术是获取下气道体液标本的方法，对诱导痰细胞成分进行分析,可获得许多呼吸道疾病在气道细胞学上发生变化的信息。在所有典型哮喘患者诱导痰中均可检测出嗜酸性粒细胞,在66.7%CVA患者诱导痰中检测出嗜酸性粒细胞。14.咳嗽变异型哮喘是怎样诊断的？CVA诊断标准：（1）咳嗽持续或反复发作>1个月,常在夜间和(或)清晨发作,运动后加重,痰少,临床无感染征象,或经较长期抗生素治疗无效；（2）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；（3）有个人过敏史或家族过敏史,变应原试验阳性可作辅助诊断；（4）气道呈高反应性特征,支气管激发试验阳性可作辅助诊断；（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。15．咳嗽变异型哮喘如何治疗？咳嗽变异性哮喘的治疗关键在于明确诊断，其治疗原则与典型哮喘基本相同，以抗炎为主，扩张支气管治疗为辅，吸入激素和β2受体激动剂为首选药物。激素是最有效的控制气道炎症的药物，抗炎治疗可以逆转气道的炎症，防止咳嗽发作，是治疗咳嗽最重要、最基本的方法。β2受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞表面的β2受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜酸性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动，缓解哮喘症状。16．咳嗽变异型哮喘在治疗用药上需要注意什么？吸入给药为首选给药途径，通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需的剂量较小、起效快。咳嗽变异性哮喘（CVA）与哮喘一样容易复发，所以疾病稳定期的治疗也十分重要。另外，要重视对患者进行健康教育，让患者对此病有充分地认识，规律用药，配合治疗，达到良好的治疗效果。同时，增强人体免疫功能，尽可能避免诱发因素，防止咳嗽变异性哮喘的复发。17．咳嗽变异型哮喘会发展为典型哮喘吗？很多哮喘患者在起病最初阶段仅以咳嗽为主要临床表现，进而出现喘息、呼吸困难等经典的哮喘症状。至少有30%的成年CVA患者会发展为典型哮喘，儿童进展为哮喘的比例更高，因此CVA常被认为是哮喘的前期表现，早期吸入激素治疗可以显著减少CVA进展为哮喘。18．哪些咳嗽变异型哮喘容易发展为典型哮喘？一般认为气道炎症越重、气道反应性越高、特应质越明显、咳嗽持续的时间以及未治疗的时间越长，CVA发展为典型哮喘的可能性就越大。19．咳嗽变异型哮喘什么情况下会发展为典型哮喘？咳嗽变异型哮喘临床表现为单纯咳嗽，而无典型哮喘的发反复发作的可咳嗽、喘息、气急、胸闷症状、肺部哮鸣音的体征，若CVA患者病程中逐渐表现出典型哮喘的症状，需注意已发展为典型哮喘，需及时就诊。20．咳嗽变异型哮喘发展为典型哮喘后治疗方式还一样吗？咳嗽变异型哮喘及典型哮喘的本质相同，因此治疗的基本原则相同，在尽量避免接触危险因素的基础上，改善气道慢性炎症及解除气道痉挛，并规律随访，在医生指导下调整治疗方案。21．怎样预防咳嗽变异型哮喘发作？（1）在季节交替、气温骤变时，家长应尽量为孩子做好防寒保暖，避免着凉、感冒。（2）避免食用会引起过敏症状的食物，如海产品、冷饮等。（3）家里不要养宠物和养花，不要铺地毯，避免接触花粉、尘螨、油烟、油漆等。（4）不要让孩子抱着长绒毛玩具入睡。（5）在浴室和地下室，应使用除湿机和空气过滤器，并定期更换滤网。（6）被、褥要常晾晒。22．咳嗽变异型哮喘容易跟哪些病混淆？慢性咳嗽应注意与CVA相鉴别，主要有以下几种病因：鼻后滴漏、胃食管反流、慢性支气管炎、肺炎、支气管炎及肺部肿瘤等。必要时行鼻窦的CT扫描、24小时食管pH监测和纤维支气管镜检查以除外其他一些导致慢性咳嗽的疾病。临床医师通过详细询问病史、用药情况，结合辅助检查，可以尽早明确诊断，进而及时采取治疗。23．咳嗽变异型哮喘是否可以根治？像高血压、糖尿病等常见慢性病一样，哮喘本质在于气道的慢性非特异性炎症，这种炎症可以很好地控制，而非根除，需要我们规范治疗以达到控制、不影响正常生活状态。哮喘的控制意味着做到两方面：第一，使哮喘的咳嗽欧、喘息、胸闷等症状得到很好地控制，减少或不发作；第二，预防哮喘急性发作、影响肺功能，提高远期预后。要到到这两个目的，需要患者坚持治疗，定期随访，根据控制情况在医师指导下调整治疗方案，切不可三天打渔、两天晒网，自行减停药物，耽误病情。24．咳嗽变异型哮喘的气道炎症可不可以用「消炎药」？哮喘是呼吸道的「慢性非特异性炎症」，但这种「炎症」并非我们所理解的细菌、病毒等感染引起的炎症，而是多种细胞及细胞组分参与的非特异性炎症，因此使用针对细菌的抗生素无法达到「炎症」的目的，因此必须使用糖皮质激素等来控制气道炎症。25．咳嗽变异型哮喘用激素治疗是否安全？提起激素，很多人会担心发胖、起痤疮、高血糖、股骨头坏死等不良反应，但哮喘患者的气道炎症推荐使用吸入糖皮质激素（ICS）来直接作用于气道治疗，与全身用药相比而言，ICS发生如上所提全身并发症很少，临床上较为安全，对孕妇的安全性也很好。它引起的不良反应主要表现为：咽喉局部的不适、声音嘶哑和霉菌感染，正确的使用吸入药物可以很大程度避免相关不良反应。如果因担心其不良反应而不敢吸入ICS，只会导致哮喘急性发作，从而不得不用更大剂量的全身激素来控制症状——引起更多的不良反应。这是得不偿失的做法。26．咳嗽变异型哮喘的吸入装置你用规范了吗？不同的吸入装置有不同的吸入方法。其中，缓慢、用力的吸气和吸气结束后屏气是十分重要的。如果做得不好，会显著影响吸入下呼吸道和肺部药物的剂量，自然就会影响临床的疗效。同时，为了较少吸入激素的副作用，吸入ICS后及时、充分清洗咽喉的残存药物是十分重要的。27．咳嗽变异型哮喘较为严重的时候喝止咳糖浆有用吗？目前止咳糖浆的种类较多，中成药、西药成分等止咳药琳琅满目，一般西药止咳糖浆中多含可待因、麻黄碱等成分，有中枢性镇咳作用，咳嗽患者应用止咳药可有咳嗽部分缓解，但CVA本质在于气道慢性炎症及气道高反应性，在病因未处理时单纯镇咳的对症治疗往往不能解决病情，反而会耽误及时诊治，因此并不推荐应用止咳药物，应从病因上入手。28.中医药对咳嗽变异性哮喘有作用吗？部分慢性咳嗽，比如咳嗽变异性哮喘即使按照西医的治疗方法比如吸入激素、使用支气管扩张剂、口服白三烯受体拮抗剂等等疗效仍然不好。还有许多病人始终不接受激素的使用。这就给中医药治疗留下了用武之地。本人研究十几年，经验上主要从疏风、解痉、养阴、温阳等方面，根据辩证情况采取治疗，时常收到较好的疗效。

成都中医药大学附属医院肺病科何成诗回复：哮喘是一种气道（各级支气管）的慢性炎症。这种炎症是一种变态反应性的。所以要用激素控制炎症，抗生素没有用的。如果不控制任其炎症发展，长期下去支气管可能发生结构改变(医学上叫重构），导致支气管功能障碍（比如收缩和舒张），表现出气短呼吸困难、药物也难以改善这种呼吸困难，所以需要长期治疗。治疗的标准目前是夜间没有因为呼吸困难而憋醒、白天不会出现因为呼吸困难影响到日常生活、活动也不受限等。即使达到这个标准也还必须用药至少持续半年左右，才可以考虑减少药量，直至停药。具体请您咨询专业医生。

许多病人朋友被慢支炎、肺气肿与慢性阻塞性肺病这三个医学病名给弄糊涂了。时常问起，我觉得有必要在这儿解释一下，帮助大家理解。要知道，一个疾病的名字或者称呼，是人类自己给命名的。疾病本身不会给自己取名。对于疾病的命名完全可能随着我们的认识不断深入而发生改变。早起的疾病名称命名，主要想让人一听这个病名就能对这个疾病的的主要特点有所了解。比如现在常见疾病“高血压”，听其名，则马上联想到病人是血压超过正常。但医学上专业内部还不能满足于此，还从原因上分“原发性高血压”和“继发性高血压”，原发性是指到目前为止原因不太明确；继发性是指继发于其他疾病如肾脏疾病、甲状腺功能亢进等等。一、慢支炎，是慢性支气管炎简称。慢性支气管炎(chronic bronchitis)是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。这只指出了时间，没有包含是什么原因引起的，所以这个概念是比较粗糙笼统的。二、肺气肿，这个名字为中国老百姓所熟知。其实，现在看来这是一个病理解剖学上的名字，一般口头上说的肺气肿多指慢性阻塞性肺气肿，另外还有老年性肺气肿，代偿性肺气肿，间质性肺气肿，灶性肺气肿，旁间隔性肺气肿，阻塞性肺气肿等。肺气肿是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。现在临床上较少使用肺气肿作为临床诊断病名了。三、慢性阻塞性肺病（COPD），是一种常见的可预防和治疗的持续性、进展性、不完全可逆性气流受限性疾病，常伴有气道和肺对有害颗粒或气体的慢性炎症反应，急性加重和合并症的发生影响病情的严重程度。本质上是一种慢性气道炎症性疾病。不仅累及支气管和肺脏，还可引起全身 (或称肺外)。COPD以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。对于长期咳嗽的患者，如果有吸烟或室内外空气污染的危险因素，应进行肺功能检查 ，判断有无气流受限，如果存在气流受限，并可除外已知病因引起的气流受限，即可诊断COPD。COPD与慢性支气管炎和肺气肿有着非常紧密的联系，过去常常认为COPD就是具有气流受限的慢性支气管炎和或／肺气肿，如早在1997年我国COPD诊治指南草案中就有 “COPD为具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿，气流阻塞呈进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应”等的论述 。但是随着认识的加深，特别是标准化肺功能检查的广泛应用，人们发现慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限存在，但不是所有伴咳嗽、咳痰患者均会发展成COPD，所以有关COPD的定义已不再包含慢性支气管炎与肺气肿。同时明确指出只有在肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，才能诊断为COPD，如果患者只有 “慢性支气管炎”或者 “肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD。换句话慢性支气管炎是COPD最常见的原因，但不是所有的慢性支气管炎均发展为COPD；无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于COPD。四、支气管哮喘。慢支炎、肺气肿、COPD、哮喘都可以慢性咳嗽、咯痰、气短为主要表现。不但对于非医学专业人员来说最易混淆，实际上对许多医务人员也不易区分。共同点都是慢性气道炎症性疾病。只是在引起炎症的机理上，慢支炎、肺气肿、COPD多是由刺激性的烟雾如香烟和有毒颗粒引起的慢性炎症，而哮喘是有过敏物质引起的慢性炎症。肺功能检查上COPD的气流受限即使在用了支气管扩张药物后也不完全可逆；而哮喘气流受限是完全可逆的。对一些患者来说，哮喘和COPD 可以同时存在。病史、肺功能检查有助于二者的诊断和鉴别。如果患者以前明确诊断为哮喘，现在出现了不可逆的气流受限，可以诊断为“支气管哮喘”，因为不可逆的气流受限可能是由于气道重塑所致。同样，哮喘患者在原先哮喘的基础上吸烟或吸入有害气体，出现了不可逆的气流受限，表现出和COPD似的气道炎症，可以诊断为哮喘合并COPD。如果COPD患者接触过敏原，气流阻塞出现可逆性下降，支气管舒张试验阳性，此时患者可以诊断为COPD合并哮喘。总之哮喘和COPD关系比较复杂，临床有时鉴别确实不容易。好在二者的治疗有许多方面是类似的。随着医学的进步，这几个名词肯定也会有新的调整。

有朋友问呼吸科与肺病科的区别，在这儿简单说明一下。呼吸科就是研究治疗呼吸道疾病（呼吸系统）的专业科室。呼吸道包括肺脏呼吸时气体所通过的通道，这与呼吸系统还是有点差别的，胸膜横膈膜等气体不通过但也属于呼吸系统。包括鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡等等。一般分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、副鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉。以环状软骨为界分为上下两部分，以上的则称为上呼吸道。上呼吸道感染是一个笼统的感念，因为临床经常这些部位互相临近、影响，很难绝对分清。人们通常所说的感冒，大都指的是上呼吸道感染，如果是下呼吸道感染，那就可能是气管炎、肺炎了。有的医院没有呼吸科只有肺病科，容易使病人朋友糊涂。从字面意思理解肺病科是治疗肺部疾病的科室，但是实际上也包括整个呼吸道或者说呼吸系统。只是称呼有不同。传统肺病主要指肺部结核，所以可能使人误会。

成都中医药大学附属医院 何成诗成都市十二桥路39好邮编：610072 摘要：本文系统阐述了慢性咳嗽的定义；西医对其病因分为鼻后滴流综合征( PNDs) 、咳嗽变异型哮喘(CVA)、胃食管反流(GER) 、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽、感染后咳嗽（PIC）等多种病因；表明西医诊断检查复杂、费用昂贵，治疗患者依从性差、效果欠佳等不足。总结介绍了作者对慢性咳嗽的中医治疗经验分型及常用药物：分为风寒犯肺、肺脾气虚、清窍不利型，阴虚肺燥、清肃失司型，肝胃不和、气机上逆型，肝郁化火，木火刑金型。 作者简介：何成诗 男 1965年出生 ，硕士学位， 中西医结合主任医师， 教授 ，硕士研究生导师。咳嗽是临床非常常见的一个症状，咳嗽按性质分为干咳和湿咳；按病程目前普遍采用Irwin的分类：急性咳嗽（、肺间质疾病及药物引起的慢性咳嗽。长期咳嗽可影响日常工作和生活,夜间剧烈咳嗽影响睡眠,严重者引起声音嘶哑和声带损伤,甚至导致咳嗽晕厥综合征,给患者带来生理和心理上的痛苦。本文拟对慢性咳嗽的辨病和辨证作一讨论。一、 西医的认识～辨病治疗1、国外情况：国外西医对慢性咳嗽的系统研究已经近二十年，欧美很多研究表明,引发慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴流综合征( PNDs) 、咳嗽变异型哮喘(CVA)和胃食管反流(GER) ⑵ 。日本的病因分布与欧美有所不同, GER性咳嗽( GERC)患病率极低⑶ 。2、国内近况：国内近几年也作了不少工作。赖克方、钟南山等⑷以咳嗽时间超过3周为标准; 共收集慢性咳嗽患者194例。慢性咳嗽病因比例依次为:嗜酸粒细胞性支气管炎51例次(22.14% ) 、鼻炎/鼻窦炎39例次(17.11% ) 、咳嗽变异型哮喘31例次(13.16% ) 、变应性咳嗽28例次( 12.13% ) 、胃食管返流性咳嗽27例次(11.18% ) 、其他病因43例次(18.18% ) ,病因未明9例次(31.9% ) 。单一病因咳嗽者153例(82.17% ) ,复合病因32例( 1713% ) 。得出慢性咳嗽的病因分布与国外相比有着较大的差别,嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽是慢性咳嗽的重要病因。楚辉、张杰等⑸也把符合咳嗽时间大于3 周作为入选标准。结果 125 例慢性咳嗽患者中确诊114 例,确诊率91. 2 %。其中咳嗽变异性哮喘(CVA) 29 例,占23. 2 %;鼻后滴漏综合征( PNDS) 28 例,占22. 4 %;感染后咳嗽(PIC) 23 例,占18. 4 %;胃食管反流性咳嗽( GER) 16 例,占12. 8 %;血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 类药物诱导的药源性咳嗽15 例,占12 %;嗜酸粒细胞性支气管炎( EB) 3 例,占2. 4 %。114 例确诊患者经特异性治疗后,107 例(93. 9 %) 得到临床控制,7 例(6. 1 %) 咳嗽部分缓解。以上两项研究均是以大于三周的咳嗽为研究对象，得出的病因分布不尽相同。杨忠民等⑹对连续105 例时间持续8 周以上的咳嗽患者进行病因初步诊断,并通过针对性治疗证实。结果在105 例慢性咳嗽患者中,102 例(97 %) 的病因得到明确。其中咳嗽变异型哮喘占慢性咳嗽病因的51. 4 % ,后鼻漏综合征占26. 7 % ,病毒感染后咳嗽占8. 5 %、嗜酸粒细胞性支气管炎占5. 7 %、血管紧张素酶抑制剂相关咳嗽占2. 9 %、胃- 食管反流性疾病占1. 9 %。针对性治疗可使84 %的单病因慢性咳嗽在3 周内消失。结论 咳嗽变异型哮喘和后鼻漏综合征是慢性咳嗽的常见病因。估计以三周与八周为界限，慢性咳嗽的病因分布是应该有所差别的。另外明显看出其病因非常复杂。有人把咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞支气管炎(eosinophilic bronchitis,EB)、感染后咳嗽(postinfection cough,PC)归为哮喘相关咳嗽，不失为一个简便的办法。从以上几个国内的研究可以看出哮喘相关咳嗽占较大的比例。为了弄清慢性咳嗽的病因，西医除给病人作胸片甚或CT外，还要做大量的其他检查，如支气管激发、舒张实验，纤支镜等等，耗时费钱病人依从性很低，绝大部分病人均难接受，况且在肺功能检测方面，即使在三甲医院开展得也并不理想，更何况在中医医院。3．治疗 西医素来讲究对因治疗，针对不同病因引起的慢性咳嗽，采用不同的治疗方法⑧1) 咳嗽变异性哮喘： 布的奈德干粉剂200 μg ,bid ,沙丁胺醇200～400μg ,bid 吸入。2) 鼻后滴漏综合征:睡前鼻腔滴麻黄碱减少分泌物,联合抗组胺药氯雷他定10 mg ,qd ,鼻腔吸入丙酸倍氯米松50μg ,bid。鼻窦炎者加用抗生素2～4 周。3) 感染后咳嗽:盐酸丙卡特罗25μg ,bid。4) 胃食管反流性咳嗽:调整生活习惯辅以药物治疗。药物治疗采用奥美拉唑20 mg ,bid 加多潘立酮10 mg ,tid。5)ACEI 类药物诱导的药源性咳嗽: 停用该类药物。6) 嗜酸粒细胞性支气管炎:布的奈德干粉剂200μg ,bid 吸入,咳嗽重者同时吸入沙丁胺醇200～400μg ,bid。西医的治疗方法用药较多，轻易使用抗生素是一个普遍现象，哮喘相关咳嗽多使用激素吸入，患者更不易接受，且效果并不理想。二、中医辨证论治中医在治疗咳嗽方面积累了非常丰富的经验，咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。病名最早见于《内经》。也认为咳嗽病因复杂，《素问·咳论》“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”，五脏六腑之咳，“皆聚于胃，关于肺”。 《诸病源候论·咳嗽候》，有五脏之咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等十咳之称。《景岳全书·咳嗽》将咳嗽分“外感与内伤”两大类。近年来关于慢性咳嗽的治疗也有一些散在文献。如沙建飞对CVA认为，CVA多为阳虚之体，感受寒邪或异气，刺激肺之小管，引起痉挛，肺失宣肃，气道不畅，肺气上逆则作咳，或因情志变化，肝失疏泄或因身体活动而加剧，为肺阴亏虚，肝气不舒。治疗上宜标本兼施，养阴敛肺。方药用南沙参、麦冬、五味子、麻黄、细辛、法夏、柴胡、前胡、蝉衣、蜈蚣、桑白皮、马兜铃、冬花、苏子。痰质粘加川贝、舌苔白腻加白芥子、炒莱菔子；干咳无痰加天浆壳、六轴子⑨ 。洪广祥教授认为风寒犯肺、肺失宣降、肺气不利为其发病机理的中枢环节，温肺散寒、宣肺止咳为其治疗重要一环，基本方选射干麻黄汤加减；PNDS基本方加辛夷花、苍耳子、白芷宣通鼻窍；CVA或感染后气道高反应基本方加乌梅、蝉蜕、枳实、苦参、白藓皮、地肤子、白果以抗过敏降低气道高反应；慢性支气管炎基本方酌情加桃仁、红花、川芎、冬瓜仁、西党参、白术； GER基本方加用旋覆花、黛赭石、吴茱萸、川黄连、瓦楞子以降胃气⑩。邱志楠治疗慢性干咳126例以旋覆黛赭石汤为基本方，分为木火刑金型、肺肾阴虚型、肺脾气虚型三型，木火刑金型加黄芩、青天葵、白芍，栝蒌皮，肺肾阴虚加百合、栝蒌皮、海底耶，肺脾气虚加白术、茯苓、紫菀、橘红，与西医对照组比较无论是临床疗效还是两年内发展成支气管哮喘均低于西医对照组⑾。崔红生等认为慢性咳嗽多为邪实正虚并见，正虚以肺脾气虚、肝肾阴虚为主；邪实则以痰、火、燥邪突出。扶正祛邪、标本兼顾为治疗总则。若按中医辨证则分四型，肺脾气虚、清窍不利方选玉屏风合半夏厚朴汤；肝胃不和、气机上逆方选四逆散、左金丸合旋覆黛赭汤加减；阴虚肺燥、清肃失司方以沙参麦门冬汤合清燥救肺汤；肝阴亏虚、风摇钟鸣方选过敏煎加味⑿。崔氏另外对西医辨病提出了具体的治法，如CVA辨证属于肝之阴血亏虚, 血燥生风, 阴虚风动, 内风上扰, 摇钟而鸣，治宜柔肝熄风, 肃肺降逆, 方选过敏煎加味；GER证属肝胃不和, 肺失清肃, 法宜疏肝和胃制酸, 肃肺降逆止咳。方选加味左金丸合旋覆代赭汤加减;PNDS辨证属于气虚不固, 营卫失和, 清窍不利，治宜益气固表, 调和营卫, 清咽利窍。方选玉屏风散合桂枝加厚朴杏子汤加减；PIC治宜解表清肺, 润燥止咳，方选桑杏汤加减；喉源性咳嗽证属肺阴亏虚, 虚火上炎, 熏灼咽喉, 痒作即咳。治宜养阴清肺, 润燥止咳。方以养阴清肺汤加减⒀。总之，目前中医药对不明原因慢性咳嗽的研究虽散见一些文章，但已表现出较好的疗效，只要严格按照诊断程序进行诊断筛选，大部分不会出现漏诊、误诊引起慢性咳嗽的重大疾病，而西医即使经过复杂繁琐的检查诊断明确以后，疗效仍然有限。目前中医学对其证候分布规律、辨证分型规律、选方用药，系统研究尚未见到，且水平有待提高笔者近年来广泛收集了慢性咳嗽的有关文献，结合自己的经验，将慢性咳嗽总结为以下几型，收到了良好的疗效，在此介绍。1．风寒犯肺、肺脾气虚、清窍不利：咳嗽日久、夜间或晨起时加重。痰稀薄量少或无痰，时伴鼻塞咽堵、气短乏力、舌淡、苔薄白、脉细无力。 治法：祛风散寒、益气健脾、清咽利窍 方药： 麻绒 杏仁 桔梗 党参 黄芪 白术 法夏 厚朴 辛夷 苍耳 防风 旋覆 2．阴虚肺燥、清肃失司：咳嗽反复或持续不断，秋冬多发，干咳无痰，昼轻夜重，痰少粘白，不易咳出，或痰中带血，口干咽燥，声嘶喉痒，可伴喘息，胸闷或胸胁隐痛，舌红少苔，脉细数。多为过敏体质治法：养阴祛风，润肺化痰。方药： 南沙参 麦冬 芦根 炙枇杷叶 旋覆花 桑白皮 射干 地骨皮 麻绒 地龙。也可酌情加入银柴胡、防风、钩藤等。3. 肝胃不和、气机上逆 夜间呛咳为多，常伴烧心泛酸，两胁不适，夜寐不安，舌淡红，苔博白，脉弦。治法：调肝理肺，和胃降逆方药： 柴胡 黄连 吴萸 赤芍 厚朴 郁金 旋覆花 黛赭4.肝郁化火，木火刑金 易急易怒，干咳无痰、甚而胸闷胁痛，气喘，舌质红、苔薄白，没弦。治法：疏肝理气，清肺化痰柴胡 郁金 丹皮 栀子 地骨皮 厚朴 黄芩 浙贝 瓜壳 炙麻黄 在慢性咳嗽的诊治上，是比较能体现中医优势的。以上分型仅各家从经验而言，目前问题的关键应该收集足够的样本，详细收集病人的症状体征，包括舌苔脉象，严格的运用中医药理论辨证，运用统计学方法进行数据处理，得出全面标准的中医辨证分型及治疗方案。 参考文献:1. Irwin RS,Boulet LP,cloutier MM,et al.Managing cough as a defense mechanism and as a symptom.A consensus panel report of the American College of Chest Physicians.Chest 1998;114:133-815.）。2. 1 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Resp ir Dis, 1990, 141: 6402 647. ③Pratter MR, Bartter T, Akers S, et al. An algorithmic app roach to chronic cough. Ann InternMed, 1993, 119: 9772983. 3 Palombini BC,Villanova CA, Araujo E, et al. A pathogenic triad in chronic cough: asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease. Chest, 1999, 116: 2792284.。3. FujimuraM, Gibson PG. Eosinophilic airway disorders as causes of isolated chronic cough: cough variant asthma, atop ic cough and esoinophilic bronchitis without asthma. Recent Res Devel Resp Critical CareMed, 2002, 2: 1352156.。4. 钟南山等，中华结核和呼吸杂志2006年2月第29卷第2期5. 张杰等，首都医科大学学报2006 年2 月第27卷第1 期6. 杨忠明等，同济大学学报( 医学版第26 卷第1 期 2005 年2 月)7. 郑劲平 我国肺功能检测应用现状的调查和分析 中华结核和呼吸杂志2002 年2 月第25 卷第2 期）8. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，咳嗽的诊断与治疗指南(草案)。中华结核和呼吸杂志2005年11月第28卷第11期9. 沙建飞。咳嗽变异性哮喘的中医药治疗。实用中医杂志。1998，12（1）：33－34。）。10. 薛汉荣，洪广祥 慢性咳嗽治疗之我见。江西中医药 199，30（1）： 2002，19（5）：23－24）。11. 邱志楠等。中西医结合治疗慢性干咳126例临床观察 天津中医杂志2002，19（5）：23－24）12. 崔红生、朱青霞。慢性持续性咳嗽常见原因有哪些？如何诊治？中医杂志，2001，42（12）：755。）13. 崔红生，慢性咳嗽的辨病与辨证，中医杂志2006 年7 月第47 卷第7 期

一到夏天，藿香正气水就成了很多人家中的必备药品。不少博主还分享自制“藿香正气冰中式”的视频，并声称“防中暑”，引发年轻人追捧。但其实，藿香正气水这种中药制剂不能乱用，一旦用错可能会导致严重后果。中医把中暑分为“阴暑”与“阳暑”，两者的成因和治法都不同。阳暑指长时间在户外暴晒或处在高热密闭环境中，出现的头晕、倦怠、口渴、身热、眼花、大汗、胸闷、心烦等症状，严重者会出现血压下降、晕厥，甚至意识障碍、嗜睡、昏迷等。阳暑者，应清暑益气、养阴生津，常用方药有白虎汤、十滴水等，也可配合食用西瓜、绿豆糖水等。藿香正气水可以治疗的是中暑中的“阴暑”，类似于现代医学说的胃肠感冒，和我们常说的“受凉后拉肚子”有点相似，主要表现为低热、恶寒、无汗而身重疼痛，多伴腹泻、腹痛、恶心、呕吐等消化系统症状。这种病机为寒湿的症候群，藿香正气水就是首选。需要注意的是，藿香正气水中通常含有40%-50%的酒精，服药期间，患者如果再服用头孢、甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮等药物，就会出现双硫仑样反应。这种症状多在两种药物联用的5分钟到1小时内出现。患者轻则出现颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、心悸、血压下降等症状，重则出现胸闷、胸痛、气短、呼吸困难、休克等情况，甚至死亡。如果使用头孢类药物，一般情况下，医生推荐停药后7天才可饮酒或者服用含酒精的药物。如何照顾中暑病人？一是立即脱离热环境，将病人搬移至阴凉、通风的地方，解开其衣领裤带，以利于呼吸和散热。二是用冷水淋湿的毛巾或冰袋置于病人颈部、腋窝和大腿根部腹股沟处等大血管部位。三是将昏迷患者头偏向一侧，保持其呼吸通畅，必要时清除气道内分泌物，防止其呕吐误吸。四是对于意识不清的患者，不要给其喂水喂药。可在额头、太阳穴擦拭清凉油、风油精等提神醒脑药。待患者苏醒后，及时给予淡糖盐水、电解质饮料以补充体液的损失，同时可为其送服人丹、十滴水、藿香正气水等解暑药。（作者系成都中医药大学附属医院/四川省中医医院重症医学科副主任）

不少患者老是觉得咽喉部、呼吸道有痰粘附，咳不出来。认为能用点祛痰药物就好了。中医又有“百病多由痰作祟”、“百病兼痰”及“痰之为病，变幻百端”之说。西医对痰的看法当然与中医有所不同。一、痰液的产生：正常人呼吸道黏膜的杯状细胞和黏液腺细胞不断分泌一些液体来湿润人体的气道，并且还能粘附吸入气道的灰尘和微生物，同时气道黏膜上纤毛不断向外(口腔）扇动，将这些液体运到咽腔咳出，或随唾液吞咽到胃内。可见痰液是正常的保护性反应，应该排除体外。二、痰液的组成：主要分为两层：下面一层为水样层，无黏性；上面一层为凝胶层，凝胶层中95%的成分是水，但因含有酸性糖蛋白而具有黏性，并且其黏性与酸性糖蛋白的含量多少直接相关。许多酸性糖蛋白分子通过双硫键及电荷键连接在一起，形成凝胶网。气道分泌物中含有一些来自死亡细胞和细菌的脱氧核糖核酸（DNA），DNA 可通过钙离子与糖蛋白交联，融入到凝胶网中，同时 DNA还能抑制内源性蛋白水解酶的活性，使凝胶网不被分解而保持黏稠状态。痰液主要由黏液、异物、病原微生物、各种炎症细胞及坏死脱落的黏膜上皮细胞等组成。酸性糖蛋白、钙离子含量增加可以增加痰液的黏稠度。大量炎症细胞的核破坏而产生的 DNA 也可以使痰液的黏稠度增高。除此之外，痰量、纤毛运动状况，以及呼吸道表面的凝胶层和水样层组成比例等因素都可以影响痰液的排出。三、祛痰药的作用：祛痰药物主要通过以下几个方面发挥祛痰作用：①改变痰液的理化特性，降低痰液黏稠度；②恢复气道上皮黏液层的正常结构以及纤毛的清除功能；③抑制黏蛋白的产生和分泌，减少高黏度黏液的生成；④促进纤毛运动，加快黏液转运。祛痰药物根据其主要作用常分为以下几类：恶心性祛痰药、刺激性祛痰药和黏液溶解性祛痰药。四、祛痰药的分类：1、恶心祛痰药刺激胃黏膜的的迷走神经引起轻度的恶心，反射性引起气管和支气管腺体分泌增加。可使痰液变稀，易于咳出。这类祛痰药主要包括氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚等。此类药物对胃黏膜有刺激，剂量过大可引起明显的恶心、呕吐。较少单独应用一般多用其复方制剂。愈创甘油醚儿童每公斤体重一次15毫克，6小时1次。糖浆剂一次10～15毫升，一日3次。2、刺激性祛痰药通过刺激使呼吸道粘膜血管充血，分泌粘液增加，使痰液黏稠度下降，易于咳出。同时该类药物还有一定的消毒防腐作用，能抑制呼吸道细菌的生长。这类药物主要包括桉叶油、愈创木酚、安息香酊、松节油等。3、黏液溶解性祛痰药应用最多。使黏痰中的黏多糖纤维分解，或抑制酸性糖蛋白的合成，同时分解黏蛋白，从而使痰液的黏度降低，易于咳出。该类药物主要包括溴己新、乙酰半胱氨酸、氨溴索、脱氧核糖核酸酶、糜蛋白酶等。乙酰半胱氨酸一般仅用于成人。其中又以氨溴索使用更多。0.6%的盐酸氨溴索口服液，可用于1岁以上的儿童：6-12岁儿童:每次5ml, 一日2-3次 ；2-6岁儿童: 每次2.5ml，一日3次 ；1-2岁儿童: 每次2.5ml，一日2次。以上只是简单介绍，具体使用请一定咨询医生。总之，呼吸道产生、排除痰液是正常的保护性反应，不是用药的重点，重要的还是针对病因治疗，使痰液产生减少。