上海市曙光医院东院普外科科普号

甲状腺结节是临床上常见病和多发病，由于检查技术的进步发现的越来越多，很多患者因为惧怕手术的刀口而彷徨、犹豫。关于甲状腺结节诊治方法宣传很多，目前较火的是所谓的“射频消融术”。目前有些医院（特别是基层医院），对甲状腺结节（不论良、恶性甚至连病理都没有）都进行了射频治疗，美其名曰“超微创治疗”，宣称插根针就能将肿物切除，没有刀口，不留疤痕。那么射频消融术是否适合甲状腺结节的治疗呢？让我们来看看美国目前的治疗现状吧。这些疾病在美国是允许应用射频消融技术治疗的：1. 窦房结病心律失常2. 肝癌3. 肾癌4. 慢性疼痛的控制5. 结直肠癌6. 结缔组织肿瘤7. 肺结节8. Barrett食管而射频消融治疗甲状腺疾病没有被美国食品药品监管局（FDA）批准！！！射频治疗在肝癌、肾癌、结肠癌都有一定的指征，但美国不允许应用在甲状腺肿物，尤其是甲状腺癌上，FDA没有批准，如美国境内有用射频治疗甲状腺结节，那就是违法！作为临床医生和患者应该明确的是：1. 射频治疗是新技术吗？推广射频的单位把射频治疗说成是新技术，那是迷惑患者，射频技术20多年前在肝癌治疗中就是非常成熟、常规的技术。2. 射频治疗是微创吗？甲状腺周围临近气管、食管、颈部大血管、喉返神经及甲状旁腺，哪个都不能损伤。射频消融是将肿物及临近组织凝固，如不能吸收就形成疤痕疙瘩一个，和周围毗邻的重要器官粘连，甚至影响外观和功能（跟消融的范围有关），操作者常常牺牲射频消融范围来换取治疗安全。3. 良性结节的治疗 良性的甲状腺病变，多发结节占大部分，结节性甲状腺肿最常见。小的肿物不用任何处理，定期监测就行，这种情况做射频治疗，除非把甲状腺全部消融，否则只要有甲状腺残留，必然会在以后再长结节，治疗意义何在？大的肿物，如临近气管、食管、颈部大血管，喉返神经及甲状旁腺，一是射频效果无法保证（射频范围达不到肿瘤治疗的原则范围，治疗效果自然大打折扣）。二是形成疤痕疙瘩，影响外观和功能。4. 恶性病变（甲状腺癌）是绝对不能行射频治疗的，无论国内还是国外都有指南和规范，要求甲状腺全切、次全切或近全切，即使最小的甲状腺癌，也要把一侧甲状腺及峡部全部切除，而且甲状腺癌要求常规清除淋巴结，这些都是射频治疗不可能做到的。5.甲状腺病变治疗的前提是病理，很多患者经甲状腺射频治疗后，连自己是什么病都不知道，哪里谈得上后续治疗和随访。 需要提醒各位病友的是：疾病的治疗应以规范和指南为前提，国内尚无甲状腺射频治疗的规范和指南，希望患者就诊于正规医院专业科室，清楚自己治疗的目的，以获得最好的治疗效果。

对于选择做开放疝修补术的患者，我通常会建议选择局麻方式，因为局麻的优势很明显：对于心肺功能很差的老年患者，局麻可能是唯一的麻醉方式了。病人手术前不需要禁食，可以很放松的按照平时的习惯进饮食，舒适度很高！同时也避免了术前禁食带来的应激反应和不适。可以避免术后因为全身麻醉、连续硬膜外麻醉导致的排尿困难而插导尿管，这个好处插过导尿管的患者才知道，敏感部位插导尿管的感觉啊！术后马上可以行走活动，可以吃东西，可以自己上厕所。恢复很快，符合现在最时髦的加速康复外科理念！可以有效避免长期卧床导致的深静脉血栓，深静脉血栓有可能会突然危及患者生命！最后一点，也是最关键的一点，在享受了上述那么多好处之后，它居然还是最省钱的！局麻是所有麻醉中最便宜的麻醉，除了十几块钱的麻醉药费，几乎没有其他支出。局麻时你麻醉医生就是你的手术医生，他一人身兼两职，用精湛的技艺帮你省下了其他麻醉所必需的人力资源费和其他药物费。当然能做好局麻疝修补手术的医生，对手术技术要求很高，除了精通局麻，还要有精准的解剖和干净利落的操作。本文系谢晓峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于需要行甲状腺手术的患者，我一般首先推荐经腋窝入路免充气腔镜甲状腺手术。这是因为这种手术的切口设计，巧妙的将切口转移到腋窝皮肤皱褶皮纹处，这样不仅能使甲状腺手术做到颈部“术后无痕”，而且由于切口愈合后巧妙隐藏于腋窝皮纹，只要不是瘢痕体质，即便夏天穿着泳装也看不出来，深受广大爱美女性青睐。 从疗效来看，经腋窝入路免充气腔镜甲状腺手术完全能够达到常规开放手术同样的效果。通俗的讲，能和开放手术一样“做得干净”。与其他腔镜甲状腺手术相比，该手术的优势也很明显：（1）美容效果极佳：于腋窝皮肤自然皱褶处做切口，颈部及胸部无任何疤痕，切口愈合后，美容效果极佳。（2）术后舒适度好：常规腔镜甲状腺手术需要于颈阔肌深面分离皮瓣，切开颈白线进行暴露。术后患者会出现颈前区局部皮肤感觉异常或有麻木感，甚至胸前区有瘀斑，疼痛。而腋窝入路腔镜甲状腺手术，是利用颈部肌肉的自然间隙建腔，颈前区不需要游离皮瓣，所以此区域的颈阔肌深面筋膜及间隙内纤维脂肪组织得以保留，可较好的避免术后颈部的感觉异常。（3）无需充入CO2：常规腔镜甲状腺手术均需充入CO2气体辅助建腔，维持手术空间，CO2的充入仍然存在相关并发症的可能，如皮下气肿、纵隔气肿、胸壁戳孔肿瘤的种植转移、及血液及组织中CO2 蓄积，甚至罕见的气体栓塞导致患者死亡。而经腋窝入路腔镜甲状腺手术，无需充入CO2气体，使用特制拉钩辅助建腔并维持手术空间，因此完全避免了因充入CO2气体导致的所有并发症。（4）“安全、做得干净”：手术从甲状腺侧方径路进入，加上腔镜的放大作用，可以提供更便利的角度识别和保护喉返神经、喉上神经、甲状旁腺，可以安全和彻底的清扫中央区淋巴结。

在美国，80%的女孩在她们10岁的时候便开始节食。在这个真实而质朴的演讲中，神经学家桑德拉阿莫特用她自己的故事讲述了大脑是如何控制我们的身体的。她还探索了为什么节食不仅不起作用，而且其带来的危害比好处更多的科学规律。她真诚地提出了一些建议，提出了如何过不用痴迷于节食生活的一些想法。演讲实录：三年半前，我做了人生中最棒的一个决定。作为新年的新决心，我放弃了节食，停止了对自己体重的忧虑，我开始谨慎地对待进食。现在，只要我饿了我就吃，我甚至还减了10磅（约为4.55公斤）。这是我13岁时候的样子，那是我开始第一次节食，现在我看着这张照片，我想，我需要的不是节食，而是一名时尚顾问。但当时我认为自己需要减肥，当我体重反弹回来的时候，我感到自责。在接下来的三十年里，我开始又结束了各式各样的节食，无论我采取怎样的努力，我减去的体重总会反弹回来，我确信你们中的很多人能体会到这感觉。作为一名神经科学家，我很疑惑，为什么这如此困难？很显然，你的重量决定于，你吃了多少和你消耗了多少能量。但绝大部分人没有意识到的是，饥饿和消耗，是由大脑掌控的，大多数情况下你甚至不会意识到你的大脑在后台做了很多事。这很好，因为你的意识，让我想个更有礼貌的说法---很容易被分散，当你专注于电影的时候你不需要记得呼吸，亦可自由畅快地呼吸。你不会因为思考晚餐吃什么，而忘记如何行走。你的大脑对于你的体重有着自己的一套想法。无论你有意识地在想些什么，这被叫做你的设定值。但那是个误导人的术语，因为事实上它是一个范围，大约在10到15磅内浮动，你可以通过选择生活方式来改变你的体重。在这个范围内上下浮动，但是如果要超出这个范围，将是非常非常困难的。大脑的一个部分叫下丘脑，它调节着你的体重，你的大脑有十多种化学信号，会告诉你的身体去增加体重，还有另外十多种信号会告诉你的身体去减重。这系统的工作原理就像恒温器，对身体接收到的信号做出反应。通过调节饥饿感、活动、新陈代谢，根据条件的变化，维持你的体重。这就是恒温器的作用，对吧？恒温器会根据房屋外部天气的变化不断调节，从而保持室内的温度恒定。现在你可以通过在冬季打开一扇窗，来调节室内的温度，但这个动作并不会改变恒温器的设置。恒温器对此的反应是打开火炉，把屋内的温度调节回温暖的状态。你的大脑就是这样工作的，当你体重减轻的时候，它会用有效地工具让你的体重回归，回归到它认为正常的状态。如果你减重过多，你大脑的反应就是你快饿死了。无论你最初是胖还是瘦，大脑的反应都是一模一样的。我们非常希望我们的大脑可以感知我们是否需要减重，但它不能。如果你真的减去了很多体重，你会感到很饿，你的肌肉会消耗更少的能量。哥伦比亚大学的鲁迪利贝尔博士发现那些减去体重10%的人们，消耗的热量比未减重之前少250到400卡路里。因为他们的新陈代谢被抑制了，这些（热量）等于相当多的食物中所含的热量。这意味着一个成功的节食者，必须比和他相同体重的人少吃这么多食物，因为这个人一直都这么瘦。从进化的角度上讲，人的身体对于减重的抵制情有可原。当食物匮乏时，我们的祖先依靠身体中储存的能量生存，当食物充足时增加体重，将会确保他们在下一次食物短缺的情况下能够生存下来。在人类历史进程中，饥饿一直是比吃撑更大的问题，这说明了一个非常可悲的事实，设定值可以增加，但几乎不会减少。现在如果你妈妈跟你说，生活很不公平，这就是她所说的情形。节食成功并不会降低设定值，即便是你已经减轻体重，长达七年之久，你的大脑一直会让你把减掉的体重增回来。如果减重是由长时间饥饿造成的，这是合情合理的反应在充斥着得来速汉堡的现代世界。这种反应并不适用于大多数人，过去我们祖先的生活和现代人富足的生活的差异，是渥太华大学的约尼·弗雷德霍夫博士想让他的一些病人回到食物不充足年代的原因。这也是为什么改变饮食环境将成为解决肥胖问题最有效的方法。不幸的是，短暂的增重可变为永久的增重，如果你长时间处于超重状态，对于我们大多数人来说，可能是若干年你的大脑就会觉得这是新的正常状态。心理学家把“吃货”分成两类，一类人靠本能的饥饿反应去吃，另一类人则是用意志去控制饮食。就像大多数节食者一样，我们称他们为本能型食者和自控型食者，有趣的是本能型食者很少会超重，并且他们会花较少的时间思考吃什么东西，自控型食者则更容易受到广告，超大分量和自助餐的影响，而造成饮食过量。一个小小的放纵比如一勺冰激凌，更有可能在自控型食者中导致暴饮暴食的结果。在这种节食和暴饮暴食的循环下，孩子们特别容易受到伤害。一些长期研究表明，在青少年初期节食的女孩，在五年之后超重的可能性是未节食者的三倍，即便她们一开始体重正常。所有这些研究发现预示体重增加的因素，也预示着饮食失调的产生。顺便说一下，请家长们注意了，另外一个因素是“因体重而被家庭成员取笑”，所以别那样做。我几乎把我所有的图表放家里了，但我就是无法抗拒想要拿出这张图，因为我是个书虫，没图表不舒服。下面我要讲的是一个进行了14年的有关四种健康习惯，与死亡风险的研究，吃足够的水果和蔬菜、一个星期锻炼三次、不吸烟、饮酒节制。我们来看看在研究当中，体重正常的人柱状图的高表示死亡风险，水平坐标上的数字0、1、2、3、4 表示一个特定的人，拥有健康习惯的个数。你们的预期是，生活习惯越健康，研究中人们死亡的可能性越小。现在我们看看在超重者身上会发生什么：那些没有任何一个健康习惯的人，有更高的死亡风险仅仅增加一个健康的习惯，就会让超重的人回到正常范围、对于那些没有健康习惯的肥胖者，这种风险极高，比那些在研究中最健康的一群人高七倍，但是健康的生活方式也能帮助肥胖的人。事实上，如果你只看有四种健康习惯的组，你会发现体重无关紧要，你可以通过控制生活方式来控制自己的健康，即使你不能减掉体重并且保持住。节食并不是非常值得信赖的。节食五年之后，大多数人体重会反弹，其中百分之四十的人甚至比原来还要重。如果你想到这些，节食的一般结果是在长期过程中更有可能增重，而不是减重。如果我已经让你相信，节食会带来一些麻烦，下一个问题便是，你会做些什么？我的答案是，简单说，就是留心。我并不是说你需要学着调整或开始练习瑜伽，我指的是在吃上面多加注意。学会了解身体发出的信号，这样可以让你在饿的时候吃，在饱的时候停下来。因为大量的增重归结为，在并不饿的时候吃东西，你该怎么做？允许自己尽可能的吃，然后找出吃多少才能让你感觉舒服。你需要一心一意坐下来吃一日三餐，当你开始吃和吃完之后，想想你的身体感觉如何，让你的饥饿感决定，你应该什么时候停止。我花了差不多一年才学到这些,但是我做这些确实很值得。在食物面前，比起之前,我变得更加释然。我经常不去想它,我会忘记家里有巧克力，这就像外星人控制了我的大脑一样，生活变得完全不同了。我需要说的是，这个方法可能不会让你减重，如果你不是经常在你不饿的时候吃东西。但是医生们并不知道可以让很多人都能显著减重的方法，这就是为什么现在很多人专注于防止体重增加，而不是让体重减轻。我们需要面对现实，如果节食有效的话，所有人现在都已经瘦下来了。为什么我们一直做同样的事情并且期待不同的结果？节食似乎是无害的，但是它确实会带来很多附带的危害。在最坏的情况下，它会危及生命。体重的困扰会导致饮食混乱，特别是在小孩子当中出现。在美国，80%的10岁女孩说她们在节食，我们的女儿们学会的是用错误的标尺来衡量她们的价值。即使结果很好，节食还是既浪费时间又浪费精力，它消耗一种意志，而你可以将其用在帮助你的孩子完成作业，或者完成一项重要的计划。因为意志十分有限，任何依赖坚持不懈的行动计划，当你把注意力分散到其他方面的时候，最终一定会以失败告终。我来让大家做一下最后的思考，假如我们告诉所有那些节食的女孩子们，当她们觉得饿时吃东西是可以的将会怎么样？假如我们教她们控制她们的食欲，而不是惧怕它？我想她们大多数会变得更加快乐健康。当她们成年之后，她们中很多人可能会变瘦，我真希望在我13岁那年，有人告诉我这些。谢谢！

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄女性常见的内分泌代谢紊乱性疾病，表现为无排卵、高雄激素血症及超声显示卵巢的多囊性改变，约60% PCOS伴有肥胖。同正常体重PCOS相比，超重或肥胖PCOS女性更容易发生月经紊乱、多毛症、空腹血糖升高、胰岛素抵抗、睡眠呼吸暂停、激素与脂类代谢紊乱，以及不孕症治疗成功率降低。一、减重手术对PCOS的作用生活方式改变是PCOS的一线治疗。体重下降可以改善肥胖伴有PCOS患者的胰岛素抵抗和血清瘦素水平，同时使性激素结合球蛋白升高。血清胰岛素和瘦素水平下降使排卵功能得以改善。体重下降5%即可使月经不调与多毛症得以改善，恢复空腹胰岛素和血糖水平，减少卵巢囊泡数量。然而，对于病态肥胖患者来说，仅凭生活方式转变和结构性减肥计划很难获得和维持适当的体重下降。减重手术对肥胖伴有PCOS的作用包括在四个方面：（1）减轻体重，改善形象，恢复自信。（2）恢复正常月经周期，改善排卵，促进自然受孕。（3）雄性激素下降，性激素结合球蛋白升高。恢复雌/雄激素比值，改善多毛，恢复女性特征。（4）改善胰岛素抵抗，缓解糖尿病、高血压等代谢综合征。减重手术可明显改善月经不调、多毛、不育等PCOS的表现。月经不调改善率达50%，30%多毛得以改善。PCOS发生率下降40%。二、减重手术对妊娠的影响肥胖伴有PCOS者减重手术后月经不规则得到改善，同时黄体生成素(LH)和促卵泡素(FSH)水平升高，排卵功能改善。减重手术后PCOS患者有更高的怀孕率和较低的流产率。有研究指出，相比于减重手术前需要药物治疗以增加怀孕几率，术后3年这种需要明显减少，并且术前无排卵的女性在手术后无需借助促排卵药物或体外受精而怀孕。肥胖伴PCOS减重手术后妊娠是否安全?其安全性是否优于未接受减重手术者?大量研究表明，减重术后妊娠是安全的。亦有研究表明，母亲接受减重手术后出生的孩子，其成人后发生肥胖概率将减少约50％。

桥本氏甲状腺炎（HT）是最常见的自身免疫性甲状腺疾病，我国自身免疫性甲状腺炎发病率为0.5%-2.8%，好发于中青年女性，早期可表现为甲状腺功能亢进，随着病程的发展可出现甲状腺功能减退。2016年举行的第九届默克中国甲状腺与糖尿病论坛上，来自澳大利亚阿尔弗雷德医院内分泌及糖尿病科的Duncan Topliss教授对HT的流行病学、临床特征等进行了系统回顾，并就以下热点问题进行了探讨：妊娠HT若不及时治疗可能对妊娠带来严重后果，亚临床甲减可减少受孕几率，增加妊娠期间早产和流产机率，甲状腺素治疗可以减少相应风险。指南推荐妊娠前三个月TSH 应当< 2.5 mU/L、妊娠中后期TSH<3 mU/L，母亲TSH的升高与子代IQ降低有关。碘过量碘摄入可增加HT和甲减的发生。碘的补充可提高循环中TPO抗体的水平，可能与高度碘化的Tg更具有抗原性有关。碘能持续性抑制甲状腺激素合成和分泌，这一生理作用在HT患者中呈现出病理状态并持续存在。对于HT患者补碘非但无益，反而可能有害。处理HT的处理需要根据临床情况，在观察和甲状腺素制剂替代治疗中进行选择。糖皮质激素能改善甲状腺功能，但其副作用和风险超过获益。甲状腺素替代治疗需根据TSH水平考虑，左旋甲状腺素仍然是治疗的主要选择，完全替代的剂量依赖于年龄和体重，治疗中应根据TSH水平调整剂量，过量替代可能导致房颤、骨量减少等不良反应。并非所有亚临床甲减都需要甲状腺素替代治疗，以免导致医源性亚临床甲亢以及房颤、骨质疏松风险，故对于亚临床甲减的治疗需平衡风险与获益，尤其是对老年患者。HT与PTC目前没有证据支持HT和甲状腺乳头状癌（PTC）的相关性。许多基于甲状腺手术标本的研究报道二者存在关联，而基于人群的甲状腺细针穿刺（FNA）研究并未发现关联。有学者认为，二者可能存在基因上的关联，均与PI3K/Akt 通路和RET/PTC 基因重排相关。也有学者认为，PTC可能作为最初病变诱发了淋巴细胞浸润，从而在某些患者中进展成为桥本氏甲状腺炎。本文系谢晓峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。