摘要 目的 采用组合式推移皮瓣修复骶尾、粗隆、坐骨结节多处巨大褥疮的临床方法。方法 2003年4月—2008年3月用组合式推移皮瓣修复骶尾、粗隆、坐骨结节多处巨大褥疮13例,其中骶尾部6例;股骨粗隆4例;坐骨结节3例。均为四度褥疮。手术彻底扩创后,然后根据创面及潜在腔隙的大小、皮瓣张力情况选择皮瓣的组合方式,将皮瓣覆盖整个创面。所有病例均获随访,时间1~6年。结果 术后皮瓣全部成活,余未复发。2例伤口窦道形成,经二次掻刮后痊愈。结论 组合式推移皮瓣可修复骶尾、粗隆、坐骨结节多处褥疮,一次性消灭创面。皮瓣设计组合灵活,手术操作简单,是修复多处褥疮较大软组织缺损的一种有效方法。关键词 组合式推移皮瓣 修复 多发性褥疮中图分类号 R622.1 R632.1 文献标识码 BCombined advance flaps for treatment of multiple bedsoreAbstract Object To summarize the methods of the therapy for the multiple bedsore in sacrococcygeal region, femur trochanter and ischial tuberosity by combined advance flaps. Method From April 2003 to March 2008, 13 cases of multiple bedsore in sacrococcygeal region, femur trochanter and ischial tuberosity were repaired by combined advance flaps. There were 6 cases in sacrococcygeal region, 4 cases in femur trochanteres, 3 cases in ischial tuberosity. All of the bedsores were phase Ⅳ. The wound repair was determined by the wound conditions and tension of flap. All patients were followed up for 1 to 6 years. Result All the flaps were survived. No recurrence of bedsore was observed. There were 2 cases of sinus. All of sinuses were repaired by scraping. Conclusion Combined advance flaps could repaired multiple bedsore in sacrococcygeal region, femur trochanter and ischial tuberosity in one person to recove the wound. There were several advantages in advance flaps, such as it it a simple operation, skin graft was not necessary, the person could be easy nursing. So combined advance flap is a good alternative method in repairing multiple bedsore.Key words combined advance flap, repair, multiple bedsore褥疮在临床上多见,如不及时有效处理,创面向深部蔓延扩大,肌肉、骨骼坏死和出现多系统并发症。自1977年Poland等报道应用臀大肌肌皮瓣修复骶尾部褥疮以来,国内外相继采用带血管蒂肌皮瓣移植、肌皮瓣转位等治疗各部位褥疮取得了良好的效果[1],但手术难度及手术范围较大,供皮区需植皮处理,特别是对于年老伴有多器官基础性疾病的多部位、多发性褥疮的处理更加棘手。我科于2003年4月—2008年3月采用组合式推移皮瓣修复骶尾、粗隆、坐骨结节多处巨大褥疮13例,术后效果满意。现报告如下:1.临床资料 1.1 一般资料本组13例,男9例,女4例,年龄28~72岁,平均年龄50岁。致病原因:外伤性下肢截瘫3例;多发性损伤但无瘫痪4例;严重内科疾病长期卧床6例。褥疮部位:骶尾部6例;股骨粗隆4例;坐骨结节3例。褥疮面积:最小8cm×5cm,最大21cm×14cm,均为四度褥疮。褥疮潜在腔隙底部离创缘距离:5 cm~12cm。 1.2 手术方法1.2.1 术前治疗 常规创面做细菌培养及药敏试验,对内科基础性疾病正规治疗,纠正贫血、低蛋白血症。加强换药减少坏死组织及渗出。术前3天应用灭滴灵敷料湿敷创面。1.2.2 手术操作要点:①创面准备:术中先切除溃疡、坏死组织及周围疤痕组织,凿去裸露的坏死骨皮质及骨突,使形成新鲜创面。再以双氧水冲洗及碘伏浸泡10分钟。②组合皮瓣选择:根据创面及潜在腔隙的大小,皮瓣张力情况选择皮瓣的组合方式,将皮瓣覆盖整个创面。本组采用双V-Y推移皮瓣8例(骶尾部5例,股骨粗隆部1例,坐骨结节2例);V-Y推移皮瓣+双蒂皮瓣2例(股骨粗隆2例);V-Y推移皮瓣+转移皮瓣3例(骶尾部1例,股骨粗隆1例,坐骨结节1例)。V-Y推移皮瓣以褥疮边缘为底,外侧为顶,在褥疮的一侧或者两侧做V形筋膜皮瓣设计,其顶点到底边的距离稍大于褥疮的直径。沿皮瓣设计线切开皮肤、皮下组织达臀大肌筋膜层, 在臀大肌筋膜层下解剖并部分翻起皮瓣, 保留中央的大部分与底部的臀大肌相连。术中注意保护臀上、臀下动脉的肌皮穿支。加做双蒂皮瓣时,在未做V-Y推移皮瓣的一侧离创面边缘约5cm处做与创面边缘平行的切口,长度比褥疮直径长2~4cm,剥离皮下组织至深筋膜层,将双蒂皮瓣与对侧V-Y推移皮瓣进行对接缝合。加做转移皮瓣时,在创面一侧臀部作一似“斧头”形皮瓣,以创面一侧皮缘为皮瓣的内侧缘,长度与对侧创缘等长,底边一般与创面底边等长。在内缘切口中上部向外上方延展10~20cm,再向底边作“V”型臂。松解旋转蒂下筋膜后与对侧V-Y推移皮瓣进行对接缝合。三种组合方式下的所有皮瓣均在可完全覆盖创面且达到无张力缝合创面,供区创面也可一期缝合,皮瓣下常规置放负压引流条。1.2.3 术后处理 病床以泡沫垫空臀部,勤翻身防止皮瓣受压,适当输血和白蛋白补充营养。静脉给予敏感抗生素5-7天,48h后拔出橡皮引流条,术后2-3周拆线。2 结果 本组两例伤口形成窦道经二次掻刮换药后痊愈,其余切口均一期愈合,所有皮瓣完全成活。3 讨论 随着社会的进步,临床上胸腰椎骨折、心脑血管意外、股骨骨折等因素导致的卧床病人越来越多见,因此压迫性褥疮的发生也随之增加[2]。大而深的褥疮,,由于褥疮创面及四周皮下组织内形成感染的滑液囊,潜在死腔大,周围为血运差的瘢痕组织,甚至继发深层骨感染,使用非手术方法治疗非常困难。针对全身情况允许的患者,应积极采用手术方法进行治疗。 臀部局部皮瓣转移是治疗骶部褥疮的首选方法,设计用于修复的筋膜皮瓣与肌皮瓣的类型较多。一般臀骶部肌皮瓣的选择应根据创面的部位、大小而定,以就近、便于转移和便于供区缝合为原则[3]。臀部推移皮瓣就是常用的方法之一[4]。筋膜皮瓣对缺血耐受性好,比肌瓣更能耐受压迫,有较高的机械性抵抗力,同时降低了术中出血,增加了皮瓣成活率。[5]。局部V-Y推移皮瓣虽然是最可靠的修复方法,操作简便,但由于皮下蒂的限制,其推进幅度较小,不能修复较大创面。一般来说单侧推移筋膜皮瓣可用于修复缺损小于10 cm 的创面,而如果创面大于10 cm , 单侧修复有困难,应行双侧皮瓣修复[6]。有学者[7]采用将传统的V型切口切成锯齿状,另外将肌皮瓣行多层切开,使皮瓣在三个层面上滑移,比传统皮瓣增加了皮瓣推进幅度,从而使单侧推进即可修复直径达10cm的褥疮。对于坐骨结节部位的褥疮宜可选臀大肌下部肌皮瓣修复,对股骨大粗隆处褥疮也可选用臀大肌下部肌皮瓣修复,如果臀大肌已被用于其他创面修复时,可选择双叶阔筋膜张肌皮瓣[8]。 本组采用组合式推移皮瓣修复骶尾、粗隆、坐骨结节多处巨大褥疮13例,其中褥疮直径最小的8cm,最大的24cm。通过不同的皮瓣组合方式进行修复:双V-Y推移皮瓣8例,V-Y推移皮瓣加双蒂皮瓣2例,V-Y推移皮瓣加转移皮瓣3例。术中切除褥疮边缘,凿平骨突,减少了对皮肤的顶压。由于有较厚实的脂肪垫衬垫,具有较好的缓冲作用也增强了皮瓣的耐磨,降低了褥疮复发。皮瓣选择灵活,根据可根据创面大小、皮瓣的张力选择皮瓣组合方式。术中不需显露血管,供区皮肤可推移闭合创面后供区不需植皮处理,而带蒂皮瓣转移后的供区往往需要植皮修复创面,简化了手术程序同时减少了并发症的发生。双向V-Y推移皮瓣可修复较大面积的缺损,而潜在腔隙较大的股骨大粗隆部褥疮用双向V-Y皮瓣需谨慎,因为皮瓣下方无软组织,肌皮血管已受损,一旦切取“V”形皮瓣时皮肤容易游离,导致皮瓣缺血坏死。应选择潜在腔隙距创缘最近的面做单侧V-Y推移皮瓣加对侧的双蒂皮瓣减张缝合,并预留缝线,一周后打结闭合供区切口。双蒂皮瓣血供丰富,易成活,不存在血管变异问题,且供区与受区相邻,供区隐蔽, 无重要的组织,但有修复的面积有限、推移的幅度不大等缺点[9]。而坐骨处褥疮由于皮肤相对松弛,游离度较大,故可以采用单侧V-Y推移皮瓣加转移皮瓣缝合。V-Y推移皮瓣加转移皮瓣操作与张功林[10]等人的手术方式类似并加以改进,切取皮瓣时的深度以切开肌膜为宜,使皮瓣获得最大的游离度,切忌将皮肤与筋膜分离以致皮瓣缺血。 除了术中皮瓣的选择和操作,手术成功的关键还有在术前加强营养,纠正贫血,清除褥疮局部坏死组织后用优锁溶液或敏感抗生素溶液湿敷,改善创面情况,控制感染。术中在距褥疮创面0. 5~1 cm 正常组织内由浅入深完整地切除全部褥疮,包括窦道、坏死组织、炎性肉芽组织、瘢痕组织、感染的滑液囊。手术清创是否彻底主要是以创面出现广泛渗血为标志,然后以碘伏浸泡十分钟,这也是避免术后感染和保证手术成功的重要环节之一。一般拆线应于术后12~14天间断进行,不可太早。术后应经常翻身,避免骶部长时间受压。巨大褥疮的骨外露、感染和术后积血难免存留一些腔隙加上基础性疾病控制不好,皮瓣下感染难免,故应术后常规放置引流条引流,加强原发病和全身支持的综合治疗,一旦形成窦道要及时进行掻刮、置管冲洗[11]。 因此,我们认为组合式推移皮瓣可修复骶尾、粗隆、坐骨结节多处褥疮,一次性消灭创面。皮瓣设计组合灵活,手术操作简单,是修复多发性褥疮较大软组织缺损的一种有效方法。参考文献1. 韩守江, 杨连根, 孙帮建, 等. 腰骶部菱形筋膜蒂皮瓣修复骶尾部褥疮. 中国修复重建外科杂志, 2005, 19(10):848-849.2. 莫选菊, 劳永慈. 提高褥疮治愈率的护理体会. 实用医学杂志, 2001, 17 (4) : 347-347.3. 王丽建, 邱强, 龚文汇, 等. 肌皮瓣转移修复臀骶部褥疮及溃疡. 中华显微外科杂志, 2001, 24: 305-306.4. 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颈椎病根据其临床表现及病理特征可分为不同的类型,其中以神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病较为常见。 神经根型颈椎病的临床表现主要为颈肩部及上肢的麻木,酸胀和放电样的疼痛感。 脊髓型颈椎病主要表现为四肢的麻木无力症状,可导致手部精细动作能力下降,出现执筷,写字,系扣等灵活度下降,下肢可出现步行不稳,步行伴踩棉感,胸腹部可出现束带感,紧缚感等异常感觉。还有一部分患者可能伴有眩晕,高血压等表现。 确诊颈椎病需要综合患者的症状,体格检查及影像学资料来确诊,其中颈椎核磁共振是确诊颈椎病不可或缺的重要手段,对于了解脊髓神经压迫的部位及程度均具有重要意义。除此之外,颈椎X线片及颈椎CT亦有助于颈椎病的诊断。 颈椎间盘突出症的治疗方法包括保守治疗和手术治疗两大类,需要根据不同的颈椎病分型及病情进展采用不同的治疗方案。一般来说,神经根型颈椎病早期症状不明显时可通过佩戴颈托,口服神经营养药以及理疗等保守治疗方法缓解症状,当病情进展到影响患者生活质量,或者是神经受压程度明显加重时就需要通过手术解除压迫。而对于脊髓型颈椎病则建议患者尽早进行手术治疗,避免神经功能出现进一步的损伤。目前,随着手术技术的提升,大部分的患者可以得到良好的治疗效果。主流的开放手术方式包括颈椎前路的颈椎间盘置换术、植骨融合手术以及颈椎后路的单开门椎管扩大成形术。近年来随着微创理念的兴起,颈椎微创技术在颈椎间盘突出症的治疗上也逐渐开展起来。 原则上来说,当患者的症状对患者的生活质量造成较大的影响时,即可通过手术解除神经压迫,改善生活质量。具体而言,脊髓型的颈椎病,一旦确诊建议患者尽早手术治疗,避免神经功能进一步受损。而神经根型颈椎病在保守治疗1个月以上仍无明显缓解时,可以考虑手术治疗。 目前由于微创技术的进步,以及患者对于微创手术的接受度较高,颈椎微创治疗的发展速度较快。患者在选择颈椎微创治疗时应当把握两个基本原则,安全和有效,在安全的前提下缓解患者的主要症状,才是合适的治疗方法,不提倡为了微创而微创。 ? 内窥镜辅助的微创技术后路经皮全内窥镜下椎间孔切开减压颈椎间盘髓核摘除术及前路经椎间盘内镜下髓核摘除术。相对开放手术,内镜下治疗颈椎间盘突出症的优势有:更小的手术切口,更少的手术创伤,更清晰的手术视野,更短的康复时间,更低的医疗费用,更优的心理接受度。 无论是微创手术还是开放手术,颈椎手术由于是在神经附近进行操作,难以完全回避的一个风险即为神经功能受损的可能,严重时出现四肢感觉和运动功能的障碍,甚至瘫痪。其次由于颈部还有较多的大血管以及食管气管,术中亦存在上述器官受损的可能性,但是就目前而言,颈椎病的治疗已经较为成熟,在正规的医疗中心进行颈椎病的治疗,上述风险发生的可能性已经非常的低。 大部分患者较为关心的问题还有,手术后颈椎病还会复发吗?简单来说,经过手术治疗的颈椎间盘复发的几率较低,但是由于人体共有7节颈椎,若手术后仍然不注意保养颈椎,那么,其余的颈椎间盘再次发生突出的可能性还是存在的。 推拿按摩作为传统的颈椎病治疗手段,确实能在一定程度上缓解某些颈椎不适症状,但颈椎病发病机理复杂,如果不清楚具体的颈椎病况就盲目按摩,或者选择不专业的个人或医疗机构进行按摩,都很可能加重颈椎损伤,甚至导致瘫痪。我们建议神经根型颈椎病可尝试通过正规的牵引和按摩缓解症状。但是脊髓型颈椎病严禁牵引和推拿治疗,稍有不慎可能会导致瘫痪等严重后果。所以颈椎病患者在考虑牵引推拿治疗之前,首先需要弄清楚自己颈椎病的类型及严重程度,在专业人士的指导下,再决定是否做牵引推拿治疗。 究竟哪一种运动方式适合颈椎病患者,即什么样的运动对于颈椎病患者改善颈椎有帮助,我们的建议是:能够保持颈椎活动度并增强肌肉韧带力量的运动即是合适的。由于颈后部肌肉对于颈部曲度的维持意义重大,所以能够锻炼颈后部肌肉或者能够让颈部得到后伸锻炼的运动都是有益的,其中较为典型的有游泳、羽毛球、放风筝。而在日常的生活中,除外专门的体育锻炼时间,我们更建议患者养成良好的生活习惯,避免长时间伏案工作,避免运动幅度过大,避免长时间使用手机和电脑,经常活动颈肩部,选择合适的枕头高度等,这样或许能获得更好的效果。
【摘 要】本文根据临床治疗腕管综合征的需要,研制一种适用于在在内窥镜镜视下进行腕管松解术的组合式带槽透明扩张外套管。该套管具有透光性好,便于手术操作,使用简单,无毒副作用,成本低廉等特点。【关 键 词】 组合式 带槽透明扩张管 腕管综合征【中图分类号】 R318.6【文献标识码】 BDevelopment and application of the transparent combined dilation conductor【 Abstract 】 According to the clinical needs of treatment for the carpal tunnel syndrome, a transparent combined dilation conductor was developed for the endoscopic carpal tunnel release. There are kinds of characters for this conductor: good photopermeability, facility to operation, easy to use, no toxic side effect, low system cost.etc.【Keywords 】 Combined, dilation conductor, carpal tunnel syndrome 随着现代社会的发展,人类工作和生活劳动强度的增加,腕管综合征(carpal tunnel syndrome,CTS) 已成为临床常见的周围神经卡压症,其发病率也呈逐年增多的趋势[1]。临床上在发病早期多采用腕管内封闭及药物等保守治疗,由于保守治疗容易复发,现多对患者采取手术治疗方法。针对腕管综合征的手术治疗主要分为直视切开和内窥镜镜视下手术二大类,手术的最终目的是切断腕管横韧带,开放腕管,解除对正中神经的压迫。已有不少学者通过对比两种手术方式发现其术后并发症发生率无明显差别[2]。由于内窥镜治疗腕管综合征具有减轻创伤反应、缩短治疗时间等优点,越来越多的临床医师选择使用内窥镜进行腕管的松解手术。为了方便进行手术,我们自行设计了一种组合式带槽透明扩张外套管(专利号:ZL200920080810.7),通过在扩张管内切割腕横韧带,达到释放腕管压力的作用。1 设计思路 目前内窥镜视下治疗腕管综合征所采用的外套管主要有USE透明外套管[3],开槽金属管[4],半开放式金属外套管[5],槽型扩张管[6]等,分别为闭锁透明外套管和开放式不透明外套管,所有的外套管均可在内窥镜视下进行手术。采用闭锁透明外套管手术钩刀由同一切口沿外套管尺侧插入,可能会造成钩刀在外套管壁进出和操作受周围软组织的干扰,切割腕横韧带时偏离外套管,造成血管、神经和肌腱的损伤。而开放或半开放式不透明外套管通过其管壁部分缺口对韧带进行切割,可以不受周围软组织的影响,但由于管壁不透明,镜下视野狭窄,周围组织情况不了解,钩刀插入时需进行准确定位,可能导致在钩刀推进和切割韧带过程中造成组织损伤。本研制就是要设计一种视野良好、操作方便和安全有效的,能够配合临床上常规关节镜使用的外套管。外套管采取两端开放性设计,带有组合式探针,抽出探针后内窥镜和钩刀即可同时在外套管内进行操作。外扩张管材料选用透明材料,具有良好的透光性、可视性,材料硬度好,组织相容性高,无毒副作用,使用安全,外扩张管后方设有辅助翼方便手术操作。2 制作方法2.1 设计方案 组合式带槽透明扩张外套管分为两部分,由扩张探针和带槽透明外扩张管两部分组成。扩张探针采用医用聚乙烯材料制成,呈带弧形锥状,便于穿刺通过腕管;带槽透明外扩张管采用透明医用聚丙烯材料制成,后方设有辅助翼,具有良好的透光性和可视性(图1)。组合式扩张管设计参数为:扩张探针探头长约106.5mm,直径5mm,尖端有直径12.5 mm的向上弯曲弧度,探头后方为长80mm的体部,直径2mm;带槽透明外扩张管长约61.5mm,外径5mm,内径3mm,在透明外扩张管的中部开有长40mm宽2mm的矩形槽(图1、2)。在组合状态下外套管插入腕管内并将开口槽准确定位于腕横韧带后,取出内芯,在导管的两头分别插入内窥镜和钩刀即可进行手术操作(图3、4)。图1 组合式扩张管设计图 图2 外扩张管设计图Fig.1 Design drawing of combined dilation conductorFig.2 Design drawing of dilation conductor图3 腕横韧带示意图 图4 外扩张管使用示意图Fig.3 Schematic diagram of the transverse carpal ligamentFig.4 Schematic diagram of the use of combined dilation conductor2.2 模型制作 模型制作主要有两部分,扩张探针和外套管采用制管设备一次性成形,套管两端开放,并在后方制作辅助翼,最主要的是在套管中部留出40×2mm 大小的矩形槽,并保证扩张探针体部比套管内径稍小,便于探针与套管进行组合和拆卸。样品制作时发现扩张探针的尖端的弯曲弧度不易成形,并且容易折断,因此对探针进行改进,制作了圆形钝头和尖头两种探头,使探针能更方便地穿刺引导。图5 分离状态下的探头和扩张管 图6组合状态下的探头和扩张管Fig.5 The separate condition of probe and dilation conductorFig. 6 The combination of probe and dilation conductor3 样品测试3.1 样品实测数据 扩张探针实测长约106mm,直径5mm,探头后方为长80mm的体部,直径2mm;带槽透明外扩张管长约61.5mm,外径5mm,内径3mm,套管实测3mm,尾翼宽约15mm。3.2 样品生物力学测定 由于腕管综合征是由于腕管内压力增高所引起的,曾有学者研究表明在其治疗的腕管综合征患者腕关节不同位置的压力在7.33至23.58 kPa[7]。因此本研制的外套管须能承受腕管的最大压力,如果套管的生物力学不够则会影响手术的观察与操作。采用INSTRON7113型生物力学测试机对其进行生物力学测试,设定10KN传感器,加载速度5mm/min,加载1mm停止的试验参数,测试结果显示外套管在试验中可以承受30.1Mpa的压力(图7),远远超过屈腕位时的23.58 kPa,因此外套管能够很好地承受腕管内压力而不会影响手术操作。图7 外套管的力学测试Fig.7 Mechanic test of dilation conductor3.3 组合式带槽透明扩张外套管的特点 组合式带槽透明扩张外套管同目前临床使用的外套管进行比较,具有一段的特点和优势。首先,套管采用组合式设计,使穿刺、扩张、引导手术腔安放一次性完成,穿刺尖端特殊的结构设计和材质选择,在穿刺、扩张过程中最大限度的保护了组织、血管和正中神经不受伤害,其次透明的套管透光性好、可视性好,方便手术部位环境的观察和术中准确的直视监测,避免失误操作,套管中部配合设计的开口槽可以匹配钩刀的操作,切割韧带时更加安全和方便。再次,外套管尾端的辅助翼设计,方便穿刺引导针与手术支撑套管的分离,且能帮助医生在术中将套管开口槽正对腕横韧带方向。最后,组合式扩张外套管采用的材料均是目前临床上常用的医用材料,制作工艺简单,具有低成本优势,一次性使用避免发生交叉感染,可以批量化生产,在基层医院具有很好的推广作用。3.4 临床试验效果 本研制样品通过医院伦理委员会讨论准予试验,采用该扩张套管于内窥镜下治疗腕管综合征56例56腕,取得良好疗效。在所治疗的56例患者中未出现一例血管、神经损伤,患肢的夜间痛症状消失,桡侧三指半感觉恢复,拇短展肌、拇对掌肌、拇短展肌、拇对掌肌肌力恢复,捏握功能良好。4 结论组合式带槽透明扩张外套管配合内窥镜进行腕横韧带松解具有微创、恢复快、易被广大患者接受等特点,在一般的基层医院即能开展,是一种值得推荐的、安全有效的微创手术方法。 参考文献[1] Nygaard QP,Trumpy JH,Mellgren SI.Recovery of sensory function after surgical decompression in carpal tunnel syndrome. Acta Neurologica Scandinavica.2009, 94(4):253–257.[2] MacDermid JC, Richards RS, Roth JH, Ross DC, King GJ: Endoscopic versus open carpal tunnel release: a randomized trial. J Hand Surg [Am] 2003 , 28(3):475-480.[3] Okutsu I, Hamanaka I, Ninomiya S. Achieving optimum results in endoscopic tunnel release 24373 clinical experiences. In: 8th congress of the international federation of societies for surgery of the hand ( IFSSH), Ridvan E. ed. Istanbul-Turkey. 2001, 510-515.[4] 靳嘉昌, 黄东, 张卫革, 等. 关节镜下治疗腕管综合征21例报告. 中国内镜杂志, 2006, 12(1): 56-60.[5] Chow JCY, Hantes ME. Endoscopic carpal tunnel release: Thirteen years' experience with the Chow technique. The Journal of Hand Surgery, 2002, 27(6):1011-1018.[6] 杨素敏, 李林生, 耿云光. 自制微型钩刀治疗腕管综合征56例报告. 医药产业资讯, 2005, 2(21): 18-19.[7] 史定伟,谢幼专,王友。腕管内压力测定在内镜下微创治疗。医用生物力学,2008,23(3):234-236.
摘要 目的 比较锁骨钩钢板与张力带钢丝两种手术方法治疗Ⅲ型肩锁关节脱位的临床疗效。 方法 2004年4月~2008年4月对72例Ⅲ型肩锁关节脱位患者随机分为两组,分别采用切开复位后锁骨钩钢板固定或和张力带钢丝固定各36例。所有病例均获随访,时间8~48个月,平均24个月。 结果 锁骨钩钢板固定组无钢板螺钉松动及断裂;张力带钢丝组出现克氏针移位或松动16例;钢丝断裂2例。按Karlsson分类标准行肩关节功能评定,锁骨钩钢板固定组:优27例,良8例,差1例。张力带钢丝固定组:优21例,良10例,差5例。 结论 锁骨钩钢板治疗Ⅲ型肩锁关节脱位,固定可靠,操作简单,术后可早期进行锻炼,肩关节功能恢复好,是肩锁关节脱位的理想固定方法。关键词 Ⅲ型肩锁关节脱位 锁骨钩钢板 张力带钢丝 内固定 Evaluation of clinical effects for treatment of Ⅲ type dislocation of acromioclavicular articulation with clavicular hook plate and tension bandAbstract Object To evaluate the surgical effects of clavicular hook plates(CHP) and tension band in the treatment of Ⅲ type dislocation of acromioclavicular articulation. Method From April 2004 to April 2008, 72 patients with Ⅲ type dislocation of acromioclavicular articulation were treated with clavicular hook plate and tension band respectively. All patients were followed up for 8 to 48 months (24 months on average). Result There were no loosening and breakage of plates and screws in the cases fixed with CHP, but there were 16 cases of Kirschner wire loosening and 2 cases of wire breakage in the cases fixed with tension band. According to Karlsson’s criterion for the function of shoulder joint, there were 27 cases of excellent, 8 of good,1 of poor in CHP group and there were 21 cases of excellent, 10 of good, 5 of poor in tension band group. Conclusion The treatment of Ⅲ type dislocation of acromioclavicular articulation with CHP has the advantages of reliable fixation and easy operation, early postoperative functional exercise could be executed by patients and the recovery of shoulder joint would be well done. CHP fixation is an ideal surgical method for treatment of Ⅲ type dislocation of acromioclavicular articulation.Key words Ⅲ type dislocation of acromioclavicular articulation, clavicular hook plates(CHP), tension band, internal fixation肩锁关节脱位是肩部常见的损伤之一,目前一般主张对Ⅲ型脱位采取手术方法进行治疗[1]。我科自2004年4月~2008年4月对72例Ⅲ型肩锁关节脱位患者有针对性地采用锁骨钩钢板和张力带钢丝两种方法固定,对术后治疗效果进行了临床对比观察,现报告如下:1. 临床资料 1.1 一般资料 本组患者72例,男42例,女30例。随机分组:锁骨钩钢板固定36例:男30例,女6例,年龄23~43岁,平均34岁,左侧25例,右侧11例;张力带钢丝固定36例:男28例,女14例,年龄21~52岁,平均36岁,左侧24例,右侧12例。所有患者均无合并血管及神经损伤。车祸伤46例,坠落伤14例,打砸伤12例,均为闭合性脱位,2周以内进行手术。 所有病例均通过临床体征和X线检查确诊,并在术中证实。1.2 手术方法 1.2.1 张力带钢丝固定:采用颈臂丛神经阻滞麻醉,病人仰卧位,伤肩垫高,常规消毒、铺巾,沿锁骨外段绕过肩峰做切口,长4 cm,暴露肩锁关节,清理清除碎骨及关节间组织后复位,用2枚克氏针由肩峰通过肩锁关节面至锁骨内3.0~4.0cm固定,针尾留于肩峰外侧皮下约0.5cm,距锁骨远端3.0cm处横行钻一孔穿入钢丝,将钢丝“8”字跨过肩锁关节至克氏针针尾下方拧紧,使肩锁关节进一步加压,收紧喙锁韧带“8”字缝线并打结,逐层缝合切口,无需外固定,10d后拆线。1.2.2 锁骨钩钢板固定:采用颈臂丛神经阻滞麻醉,取仰卧位,伤肩垫薄垫,做自肩峰沿锁骨至喙突的弧形切口,长约6~8cm,外侧端为肩峰,内侧端为锁骨中段,逐步显露肩锁关节清楚后,选择合适长度的钩钢板,并根据患者情况将钢板预弯,先试行复位后将锁骨钩钢板尖钩插入肩峰后下方, 按压钢板使肩锁关节复位,并紧贴锁骨用4~6枚螺钉固定。关闭切口,术后10d拆线。1.3 术后康复和功能评估 张力带钢丝内固定患者术后三角巾固定3~4周后进行肩关节功能锻炼。锁骨钩钢板内固定患者三角巾悬吊1周后行肩关节功能锻炼,4周后可行日常活动。两种方法患者术后6 个月取出内固定物。肩关节功能评价,按Karlsson[2]分类,A级:不痛,有正常肌力,肩可自由活动,X线片示肩锁关节解剖复位或半脱位,间隙小于5mm;B级:微痛,肩关节功能受限,肌力中等,肩活动范围90°~180°,X线片示肩锁关节间隙5~10mm;C级:疼痛并在夜间加剧,肌力不佳,肩关节在任何方向均小于90°,X线片示肩锁关节仍脱位。2. 结果 术后随访8个月~48个月,平均24个月,所用病例均获随访,在术后半年进行疗效评估,包括肩关节功能评估,影像学检查结果评估。脱位和骨折愈合的判断以X线片检查结果为准。2.1 肩关节功能评价 锁骨钩钢板固定组:优(A级)27例,良(B级)8例,差(C级)1例。优良率97.2%,钢板螺钉无松动,肩关节功能恢复好。张力带钢丝固定组:优(A级)21例,良(B级)10例,差(C级)5例,优良率86.1%,术后X片肩锁关节间隙正常,但15例术后肩关节锻炼时出现克氏针移位、松动,2例张力带钢丝断裂,5例肩关节功能恢复差。见表1。 表1 两种内固定方法治疗Ⅲ型肩锁关节脱位疗效对比内固定方法例数疗效分级优良率优(A级)良(B级)差(C级)张力带钢丝362110586.1%锁骨钩钢板36278197.2%3. 讨论 肩锁关节脱位是常见的上肢损伤, 其发生率约肩部损伤的12%[3]。肩锁关节是由锁骨肩峰端关节面和肩胛骨肩峰关节面构成, 依靠关节囊和肩锁韧带维持稳定, 并有喙锁韧带和喙肩韧带加强。正常肩锁关节有5°~8°的活动度。外力自肩上部向下冲击肩峰或跌倒时肩部着地, 均可引起肩锁关节脱位或锁骨远端骨折。根据外伤性肩锁关节脱位的程度不同,按Tossy分度可分为3型[4]: Ⅰ、Ⅱ型为不全脱位, Ⅲ型为肩锁和喙锁韧带完全断裂,可出现钢琴键征,X线片显示锁骨外端完全向上移位,喙突与锁骨之间的距离较健侧明显增大。 由于肩锁关节的解剖特点和肩锁关节对肩关节的结构和功能的重要作用,对于Ⅲ型肩锁关节脱位许多学者主张采用手术治疗[5,6],目的在于恢复肩关节的正常解剖,重建肩关节稳定性,可早期进行肩关节功能锻炼和防止继发性创伤性关节炎和疼痛。 采用张力带钢丝固定,对骨折远端起到纵向挤压的作用,使之更利于复位固定及愈合。但因张力带的拉力沿克氏针轴向分布,主要作用于肩锁关节两侧面压缩关节,加重关节损伤,因而易发生肩锁关节创伤性关节炎,导致肩部疼痛及活动受限;此外,由于以上两种剪力的影响致骨折松动且克氏针内固定须经肩锁关节固定,限制了肩锁关节的微动,常引起肩关节僵硬和疼痛,不能防止锁骨的旋转,易发生退针、断针、钢丝疲劳性折断甚至刺破胸腔脏器等严重并发症[7,8],对维持肩锁关节的稳定性效果欠佳。虽然具有手术创伤小,操作方便,费用较低等优点,但固定并非坚强可靠,在肩关节活动后容易发生克氏针移位、松动或钢丝断裂,固定失败,导致肩部畸形发生。为此临床上常常延长外固定时间,推迟功能锻炼,从而导致肩关节功能障。 锁骨钩钢板固定是近年来出现的一种内固定方法[9],它根据锁骨解剖设计,其弧度与锁骨远端解剖弧度相符, 利用杠杆原理维持其垂直稳定性,为肩锁、喙锁韧带和软组织愈合提供一个稳定无张力的环境。接近肩锁关节的生理活动, 固定可靠、张力较小,有利于锁骨周围韧带的修复。适用于锁骨远端骨折、粉碎性骨折,尤其是伴肩锁关节脱位的内固定操作方便,有利于术后肩关节早期功能锻炼,肩关节粘连,僵硬的并发症减少。值得注意的是如肩峰骨折不应选择该方法,避免发生钩脱位。但锁骨钩钢板的使用也有一定的并发症,韩纲等[10]运用AO钩钢板治疗31例Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位并对其中24例进行随访发现后期锁骨钩钢板影响肩关节活动,钩钢板的钩端在肩峰下关节囊外摩擦形成滑囊、炎性介质堆积等,产生异物感及疼痛感,并限制肩关节外展活动。在本组锁骨钩钢板治疗中未见明显并发症。 本组治疗采用张力带钢丝治疗Ⅲ型肩锁关节脱位患者,由于功能锻炼等原因有15例患者发生了克氏针移位、松动等现象,其中2例张力带钢丝断裂,最终有5例肩关节功能恢复差。而采用锁骨钩钢板治疗,钢板螺钉无松动,肩关节功能恢复好,肩关节功能恢复优良率97.2%。因此,我们认为锁骨钩钢板的设计符合局部的生物力学环境,固定确实可靠,能早期功能锻炼,可以有效减少并发症,是一种良好的内固定器材。采用锁骨钩钢板治疗Ⅲ型肩锁关节脱位,固定可靠,操作简单,术后可早期进行锻炼,肩关节功能恢复好,是肩锁关节脱位的理想固定方法。参考文献1. 卡纳尔(美), 卢世壁译. 坎贝尔骨科手术学第3卷.第9版.济南:山东科学技术出版社, 2001. 2583~2589.2. Karlsson J, Arnarson H, Sigurjonsson K. Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer. Arch Orthop Trauma Surg, 1986, 106( 1) : 8- 11.3. 盛敏, 林斌. 肩锁关节脱位治疗现状及进展. 解剖与临床, 2007, 12(1): 68-70.4. 侯春林, 王诗,波吴韬. 锁骨外科学. 北京: 人民军医出版社, 2004. 101.5. Nadarajah R, Mahaluxmivala J, Amin A, et al. Clavicular hook-plate: complications of retaining the implant. Injury, 2005, 36 (5) : 681 - 683.6. 陈云苏, 陈峥嵘, 姚振均. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折. 中华创伤杂志, 2003, 19(5): 300~302.7. 卢华定, 蔡道章, 王昆, 等. AO锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折. 中华创伤骨科杂志,2004 ,6(8) :942~943.8. 胡勇, 谢辉, 毛伟民, 等. Wolter 锁骨钩钢板治疗锁骨远侧端骨折和肩锁关节脱位. 中华创伤骨折杂志,2003 ,5(4) :386~387.9. Faraj AA, Ketzer B. The use of a hook-plate in the management of acromioclavicular injury: reports of ten cases. Acta Orthop (Belg), 2001, 67(6): 448~45110. 韩纲, 梁雨田, 唐佩福, 等 .AO 钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节的随访研究. 中华创伤骨科杂志, 2006 , 8(2): 123~126.
摘要 目的 观察应用自制组合式带槽透明扩张管在内窥镜下切断腕横韧带,治疗腕管综合征的疗效。 方法 2003年4月~2008年4月,采用自制组合式带槽透明扩张管,在内窥镜下对腕横韧带进行松解治疗腕管综合征56例56腕。男8例8腕,女48例48腕;年龄38~65岁,平均50岁。发病原因:腕部外伤史5例5腕,前臂骨折12例12腕,长期手工劳动致劳损者39例39腕。左手14例14腕,右手42例42腕。病史2~7年,平均4年。临床症状按照滨田分级方法分级,其中Ⅰ级38腕,Ⅱ级12腕,Ⅲ级6腕。 结果 术后切口均I期愈合。患者均获随访,随访时间14~68个月,平均40个月。术后6个月按照Kelly分级评定方法,优25腕,良22腕,一般4腕,差5腕,优良率为83.93%。术后1、3、6、12个月正中神经远端运动电位潜伏期为为4.48±0.5,4.06±0.35,3.79±0.25,3.42±0.24ms,与术前5.09±0.61ms比较,差异均有统计学意义(P关节镜下治疗腕管综合征21例报告.中国内镜杂志.2006, 12(1):56-60.17 Chow JCY,Hantes ME.Endoscopic carpal tunnel release: Thirteen years' experience with the Chow technique. J Hand Surg.2002,27(6):1011-1018.18 杨素敏,李林生,耿云光.自制微型钩刀治疗腕管综合征56例报告.医药产业资讯.2005, 2(21):18-19.19 宋修竹.掌部小切口腕管松解术的应用解剖.中国临床解剖学杂志.1999,17(1):50-51.20 Chow, JCY,Papachristos AA.Endoscopic Carpal Tunnel Release:Chow Technique. Techniques in Orthopaedics. 2006, 21(1):19-29.21 顾玉东.正确掌握与评估内镜松解治疗腕管综合征.中国微创外科杂志.2005,5(5):341.图1 组合式带槽透明扩张管示意图 a分离状态下的探头和扩张管 b 组合状态下的探头和扩张管Fig.1 Schematic diagram of a transparent combined dilation conductor a The separate condition of probe and dilation conductor b The combination of probe and dilation conductor
髓芯减压结合自体皮质支撑骨及松质骨颗粒植骨治疗成人股骨头缺血性坏死 【摘 要】 目的 观察髓芯减压术后自体皮质支撑骨及松质颗粒骨植骨治疗股骨头缺血性坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)的疗效。方法 2004年2月-2008年5月,采用股骨头髓芯减压结合自体皮质支撑骨及松质颗粒骨植骨术治疗ONFH 64例77髋。其中男45例,女19例;年龄23~60岁,平均46岁。单侧51例,双侧13例。酒精性39例47髋,激素性 21例26髋,外伤性4例4髋。病程1~12年。术前疼痛2~14个月,平均7个月。患者均经影像学检查及术后病理检查确诊为ONFH。按国际骨科循环协会(ARCO)分期,ⅠA期17例,ⅠB期2例,ⅡA期21例,ⅡB期2例,ⅡC期4例,ⅢA期18例。术后行髋关节功能及影像学评估。 结果 术后59例69髋获随访,随访时间12~62个月,平均32.1个月。术后12个月时,髋关节Harris评分为(87.12±8.68)分,与术前(68.38±14.49)分比较差异有统计学意义(P<0.05)。根据Harris髋关节评分标准,获优39 髋,良18 髋,可6髋,差6 髋,优良率82.6%。评分为差的患者行全髋关节置换术。影像学评估:Ⅰ级21 髋(30.4%),Ⅱ级42 髋(60.9%),Ⅲ级6 髋(8.7%)。本组1例发生取髂骨区并发症影响生活,21例发生轻度疼痛或麻木,其余患者均无不良并发症。 结论 髓芯减压结合自体皮质骨支撑均松质骨颗粒植骨治疗ONFH患者,改进了植骨方法,能有效阻止股骨头塌陷,加快病灶区骨组织修复,手术创伤小,术后临床效果明显,疗效肯定。【关键词】 髓芯减压 支撑骨 颗粒骨 骨移植 股骨头坏死股骨头缺血性坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是一种对髋关节具有特殊破坏性的退行性病变,病程长且致残率高。早期治疗是骨科难题之一,髓芯减压术治疗ONFH已应用多年,对保留患者股骨头有一定效果[1]。2004年2月-2008年5月,我科采用髓芯减压、自体皮质支撑骨结合颗粒骨植骨治疗ONFH患者64例,取得一定治疗效果。报告如下。 1. 临床资料 1.1 一般资料 本组男45例,女19例;年龄23~60岁,平均43岁。单侧51例,双侧13例。其中酒精性39例47髋,激素性 21例26髋,外伤性4例4髋。病程1~12年。术前疼痛2~14个月,平均7个月。所有患者均行X线片、CT或MRI检查确诊。X线片显示股骨头内密度不均, 可见囊性变区, 股骨头负重区骨与软骨连续性存在或中断, 头颈交界处硬化等骨坏死征象。CT扫描显示股骨头的“星盲征”紊乱或消失, 股骨头内密度不均, 可见囊性变区, 股骨头负重区骨与软骨连续性中断, 头颈交界处硬化。MRI扫描显示单侧或双侧股骨头骨坏死。并经术后病理检查证实为ONFH。按照国际骨科循环协会(ARCO)分期,本组ⅠA期17例,ⅠB期2例,ⅡA期21例,ⅡB期2例,ⅡC期4例,ⅢA期18例。术前髋关节Harris评分为(68.38±14.49)分。 1.2 手术方法 髓芯减压术前取患者一侧自体髂骨,将皮质部分制成与动力髋空心钻直径相当的圆柱形骨块(直径6.5 mm、高约5.0 mm),并将松质部分用咬骨钳咬碎,制成直径0.5~2.0 mm的微小颗粒骨置入专用导管中备用。髓芯减压术时患者取仰卧位,垫高患髋,先以2 mm克氏针确定以病灶为中心的减压中轴,在正侧位C臂X线机透视下以6.5 mm空心钻在克氏针引导下减压至股骨头软骨下2~5 mm。将扩髓钻头在减压隧道内往复数次,使隧道直径略微扩大以便放入皮质骨块和植骨导管。减压隧道根据术前影像学检查情况,如果股骨头坏死<15%,以病灶中心行单隧道减压;≥15%,则行平行双隧道减压,平行隧道间隔5~10 mm。减压隧道建立后均再用2~3枚2.5 mm克氏针在隧道旁进行平行钻孔,直至穿过硬化带到达软骨下。反复冲洗减压区已游离的坏死组织后,将事先制备好的皮质骨块塞入隧道内轻击使其至软骨下压实,再将松质颗粒骨经过专用导管植入隧道内,用与导管内径相匹配的金属杆将微小颗粒骨推入减压病灶区,并小心锤击夯实以便填塞充分,微小颗粒骨植骨区须超过股骨头颈交界处。最后再用另一皮质骨块将隧道口封住,防止松质骨颗粒滑移。本组植骨量是12~16g。植骨完毕后留置引流管逐层缝合伤口,术后24 h将引流管拔出。1.3 术后康复及功能评估术后患者均行踝关节及股四头肌功能锻炼,防止血管栓塞、肌肉萎缩。术后完全不负重3个月,3个月后扶拐下地部分负重,6个月后恢复自由行走。术后1、3、6个月行X线片、CT或MRI及髋关节功能检查。髋关节功能评估采用Harris髋关节评分系统[2]:优,无髋关节疼痛,Harris 评分>90 分;良,髋关节轻度不适,活动基本不受限,Harris评分80~89分;可,髋关节有轻度疼痛,Harris 评分70 ~ 79 分;差,髋关节严重疼痛或严重髋关节活动受限,Harris 评分< 69 分,并发髋关节骨性关节炎并需行关节置换(取置换前评分)。影像学评估分为3 级[3]:Ⅰ级,X 线片示有所改善,坏死区域愈合有新骨替代;Ⅱ级,X线片示无变化或较术前无改善;Ⅲ级,X线片示恶化、坏死进展或股骨头塌陷。1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包进行分析。术前和术后髋关节Harris评分数据以均数±标准差表示,组间比较采用配对t检验,P<0.05为有统计学意义。2. 结果 本组59例69髋获随访,随访时间12~62个月,平均32.1个月。术后12个月时,髋关节Harris评分为(87.12±8.68)分,与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。根据Harris髋关节评分标准,本组优39 髋,良18 髋,可6髋,差6 髋,优良率82.6%。随访时X 线片显示,4髋由术前ⅡC期进展至ⅢA期,出现新月征或塌陷;1髋由术前ⅡB期进展至Ⅳ期;1髋由术前ⅢA期进展至ⅢC期,其余患者术后8~12周股骨头植骨区均有明显骨修复表现,密度增高,无坏死分期进展。术后12个月股骨头死骨边缘或中心吸收、缩小,病灶区域再骨化充分,股骨头修复、无坏死塌陷进展。X线片检查示坏死区出现高密度灶,新生骨填充坏死区;CT显示减压后植骨区生长良好(图1)。本组评分为差的患者共6例,包括进展至ⅢA期的4例患者因症状重、年龄大,均予以全髋关节置换术,术后患者疗效满意,已基本恢复正常生活和工作。 本组1例发生髂骨供区主观感觉差、疼痛、股外侧感觉异常或患肢行走酸软,明显影响生活工作;21例供区主观感觉尚可,发生轻度疼痛或麻木,对生活工作无明显影响;均经积极治疗后症状缓解,恢复正常生活。其余患者均无不良并发症。图 1 患者,男,42岁,右侧ONFH,ARCO分期为II期 a术前X线片 b术前MRI片 c术后1个月X线片 d术后3个月时间CT片 e术后24个月时间X线片 f术后34个月CT片Fig. 1 X-ray, MRI and CT films of a 42-year-old male patient with right femoral head necrosis (ARCO II),a X ray of preoperation, b MRI of preoperation c X ray of 1 month after operation, d CT of 3monthes after operation, e X ray of 24 month after operation, f CT of 34 monthes after operation(患者未保存术前CT片,只好以术前MRI替代)3. 讨论 针对早期ONFH患者,髓芯减压术可有效降低股骨头内压,缓解疼痛,迟缓股骨头坏死进程[4]。但减压后股骨头内支撑结构变薄弱,容易产生应力集中[5],也会导致或加重股骨头的早期塌陷[6]。Nelson等(已核实)的研究结果认为单纯植骨术逆转骨坏死进程的作用不确切,虽然缺血性改变未能好转是其重要因素,但股骨头内部植骨的支撑作用不足也是关键原因[7]。这使得髓芯减压术后软骨下的即刻支撑和股骨头病灶区的早期修复成为重要研究内容。为加强股骨头下的支撑,不少学者行股骨头髓芯减压后采用记忆合金网球[3]、同种异体骨支撑架[8]、柱状钛合金支架[9]、多孔钽金属棒[10]等材料在股骨头坏死区域进行软骨下支撑,并取得一定效果。各种支撑物的应用为股骨头坏死减压术后防止其早期塌陷提供了有效方法,但股骨头生物力学结构的恢复最终有赖于股骨头病灶区的骨组织修复与重建。以植骨方式重建坏死区,恢复股骨头的力学支撑是目前临床上常用的手术方法[11]。在实验条件下,颗粒骨已被证明具有良好的诱导骨髓基质细胞(BMSCs?这个作者原文就是写的骨髓基质细胞 夏景君,阎景龙,张志鹏,等. 颗粒骨和块状骨对骨髓基质细胞作用的实验研究. 哈尔滨医科大学学报,2002,36(2):141-143.)向成骨细胞方向转化的作用,同时颗粒骨的结构有利于骨内细胞的存活[12]。戴尅戎等[13]和党耕町等[14]分别应用颗粒骨修复髋臼巨大骨缺损和寰枢椎后路融合,其成骨好且效果明显。王新涛等[15]用微小颗粒骨(直径300~500 μm)和块状骨(直径2 mm)研究植骨细胞活性发现,微小颗粒骨体积小、表面积大,在移植后早期就充分释放骨生长因子(BMP-2、TGF-β1、ALP等)发挥骨诱导作用;而且由于微小颗粒骨内有更多骨细胞存活,参与新骨的形成或成为骨化中心直接成骨,成骨效果明显优于块状骨。虽然采用同种异体骨支撑架、金属重建棒或钛合金网球行股骨头软骨下支撑近期效果良好,但仍存在自身组织不能修复的区域。在植入钛合金网球前若股骨头已发生塌陷,则股骨头将发生偏磨,随之并发骨性关节炎,导致植入的金属网球磨损、破碎[3]。金属重建棒临床应用时间及随访时间短,临床效果评价不稳定[16]。同种异体骨在使用前需进行去抗原性处理,会影响其在体内的成骨活性[17]。带血管蒂腓骨移植治疗ONFH可以防止和改善股骨头塌陷,临床取得了良好疗效[18];但其对手术技巧要求较高,且有取骨区疼痛、手术时间长、创伤大、失血多、增加关节置换难度等缺点。同时,汪爱媛等[19]的研究指出,股骨头负重区的缺损会改变头颈结合部应力分布,其中结合部下方和上方出现应力的集中;植入与缺损区的骨小梁结构相似的异体股骨头骨块后,股骨头下方和上方头颈结合部的应力集中得到缓解,其植入效果优于骨小梁结构不同的股骨髁骨块;松质骨粒打压植骨不能改变股骨头头颈结合部的应变分布。由于异体或自体股骨头骨块的取材限制,我们采用先行股骨头下皮质骨支撑,再填塞颗粒松质骨诱导骨修复的方法进行髓心减压后的骨缺损修复。本组采用的圆柱形自体髂骨皮质支撑骨直径约6.5 mm,高约5.0 mm,骨块直径与减压后的骨隧道直径一致,通过锤击将其紧密贴附于股骨头软骨下,并以松质骨颗粒夯实,皮质骨块封堵隧道口,可对股骨头产生即刻支撑,并具有一定的力学强度,能够满足力学支撑作用,降低了股骨头继续塌陷的可能性。同时,圆柱形骨块紧密地与骨隧道周围骨壁相贴附,有利于骨传导,并为再生骨的爬行、替代提供了良好的骨支架。但皮质骨移植后的生物力学变化有待于进一步的实验研究。虽然不带血管蒂的皮质骨被发现在移植后6周强度弱于带血管蒂的皮质骨移植[20],但我们认为自体皮质骨无生物相容性问题,可以使骨组织快速、有效地长入,增强坏死区域再血管化和新骨生长的过程仍优于同种异体骨,有利于骨缺损的修复,且不会产生股骨头塌陷后股骨头偏磨,或股骨头偏磨后由金属材料外露引起的继发性髋关节疼痛。颗粒骨移植在早期显示出的强大骨诱导活性[21]对 ONFH的治疗是非常重要的,它可以在机体自身环境下更快地修复骨缺损,是股骨头达到正常生物力学强度、维持股骨头形状、减缓骨关节炎发生的有力保证。为了获得更好的颗粒骨移植后成骨活性进行骨缺损修复,本组采用直径为0.5~2.0 mm的松质颗粒骨,通过专用导管进行颗粒骨植骨避免了传统直接植骨的部分骨块嵌插于骨隧道壁上,影响植骨效果的缺点;同时,通过专用导管植骨对骨颗粒进行打压、夯实并使其相互挤压,促进宿主骨向移植骨爬行替代,对骨隧道内的压力维持也起到了一定作用。通过对患者术后的影像学检查发现,术后3个月植骨区已有明显骨修复及新骨形成。针对不同的股骨头坏死范围,我们通过确定股骨头坏死范围采用单隧道或双隧道髓芯减压联合多孔穿透硬化带,能够较充分地确定股骨头坏死组织,释放股骨头内压力,有利于促进股骨头自身的血管组织增生。我们认为髓芯减压过程十分重要,钻头必须钻至股骨头软骨下2~5 mm才能较充分地清除坏死组织,对股骨头坏死≥15%患者应实行双隧道减压加多枚克氏针减压,股骨头减压才较充分。同时,皮质支撑骨必须紧密塞入软骨下方,并通过锤击将塌陷的软骨下骨支撑起来,才能达到对股骨头的支撑作用。我们在随访中发现,虽然部分患者术后髋关节疼痛症状缓解甚至消失,X线片显示股骨头高度恢复,但CT检查发现仍有部分股骨头缺损区修复不完全的情况,进一步提高股骨头缺损区的修复率是我们下一步的研究内容。此外,人体自身的髂骨始终来源有限,并会对人体造成新的创伤,使用该方法后股骨头生物力学强度的改变和病灶愈合过程有待进一步研究。我们希望在将来能有产业化的组织工程骨产品,可以根据客户需要制造成不同的形状,并可配合BMSCs 移植术治疗早期成人ONFH,提高骨缺损区的修复效果。
1、概念骨性关节炎(OA)又名骨性关节病、增生性关节炎或退行性关节病。是一种本质上非炎性的疾病,以关节软骨损伤及骨增生为特点。多发生于中年及老年人,以负重关节和多动关节发生率高,如脊柱、髋、膝、指间关节,主要临床表现为缓慢发展的关节痛、僵硬、关节肿大伴活动受限。据有无局部和全身性致病因素,将骨性关节炎分为原发性和继发性两类。通常所指的骨性关节炎属于原发性这一类。继发性关节炎多有局部外伤、手术、长期慢性关节疾患等病史。2、病因病理学骨性关节炎的特点:一是关节软骨的退行性变。二是关节的原发性增生性改变和由以上原因引起的关节功能改变,平常所说的骨质增生,骨刺是指该病的影像学所见,80-90%的60 岁以上的人在X 线片上可见骨质增生,骨刺,但只有一小部分人才有骨性关节炎的临床表现。年龄是发病的重要因素,关节内创伤,炎症,感受寒湿,异常代谢产物沉着,反复出血后大量铁质沉积,以及在关节内注人肾上腺皮质激素等可使关节软骨细胞或基质直接遭到破坏,某些内分泌异常如糖尿病,关节内外翻畸形,关节结构异常或对线不良,遗传免疫反应,肥胖等也是一个重要因素。因此骨性关节炎不仅仅是由于磨损“老化”,而是复杂的全身性的多方面的原因造成的。近年来朱汉章教授等提出,根本原因是膝关节内部的力平衡失调,最终导致骨质增生而发病。我们临床观察,只有当增生的骨赘刺激其周围的软组织及神经、血管或引起无菌性炎症改变,局部充血水肿或粘连,才出现系列症状。增生是本病的基础,而关节腔外软组织,主要是韧带、滑囊、髌下脂肪垫炎症等病理改变是本病的关键,而骨质增生实质是力学平衡失调代偿的表现,当软组织病变得到适当治疗,失衡得到矫正,疼痛症状即可消失,而增生依然存在,增生现象不能作为诊断依据,也不是治疗的目的。3 分类按病因学分类,OA可分为原发性(特发性)OA和继发性OA。原发性OA是指病因不明者,按累及部位又可分为外周小关节OA、大关节OA、脊柱(特别是颈和腰)OA、小关节(或大关节)+脊柱OA,而脊柱OA又包括骨突关节、椎间盘、脊椎骨刺和韧带钙化等。继发性OA又可按病因或相关疾病进行分类。但有时原发性OA与继发性OA很难截然区分。按症状分类,可分为症状性OA和放射学OA。同时兼有症状和X线改变者称为症状性OA。仅有X线改变而无关节症状者称无症状性OA或放射学OA。实际上,按美国风湿病学会(ARA)1986 年的定义:OA是指关节症状和体征与关节软骨完整性受损、软骨下骨板以及关节边缘病变有关的一组异质性疾病。因此,临床上OA应该是有症状的。4 临床特点4. 1 症状:①疼痛:运动时疼痛主要由机械性或腱、韧带接头处损伤所致;休息时疼痛为炎症所致;夜间痛提示骨内压增高,为病情严重和预后不良指征。②僵硬:为另一主要症状,见于关节不活动之后,但一般持续时间不长。③其他症状包括关节肿胀、畸形和关节弹响等。4. 2 体征:关节活动响声,骨肥大,不同程度的滑膜炎、滑囊炎可致肿胀、肌无力等。严重病例可见关节功能障碍甚至残废。5 诊断要点骨性关节炎的早期诊断困难。骨性关节炎的病变主要靶器官是软骨,而对软骨的早期病变缺乏特异性和敏感性的诊察方法。近年应用 “关节镜”或 “软骨镜”可直视下检查关节腔,必要时可行软骨活检。还可用磁共振成像’102* 无创伤性技术检查关节软骨、半月板、滑膜、韧带及骨质改变,在三维影像上显示早期小骨赘。但这些检查费用高,很难普及,因此中晚期骨性关节炎主要依据病史、症状、体征等临床感观结合 3 线所见为关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成等诊断。常见手、颈、腰椎、膝关节、髋关节各有诊断标准。曾庆馀于 1997 年提出的骨性关节炎的早期诊断标准。如下:5. 1 膝OA临床标准:①一个月来大多数日子膝痛;②关节活动时响声;③晨僵≤30分钟;④年龄≥38 岁;⑤膝关节骨性肿胀伴弹响;⑥膝关节骨性肿胀不伴响。符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可诊断OA。临床加X线标准:①一个月来大多数日子膝痛;②X线关节边缘骨赘;③OA性滑液(透明、粘性,WBC<2×106/L);④不能查滑液,年龄≥40 岁;⑤晨僵≤30 分钟;⑥关节活动时响声。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可诊断OA。5. 2 手OA:①一个月来大多数日子手疼痛或僵硬;②如图1 标之10 个指关节中硬性组织肿大≥2 个;③掌指关节肿胀≤2 个;④1 个以上远端指间关节肿胀;⑤如图1 标之10 个关节中1 个或1 个以上畸形。符合①②③④或①②③⑤可诊断OA。5. 3 髋OA临床标准:①一个月来大多数日子髋关节痛;②髋关节内旋≤15°;③髋关节内旋>15°;④ESR≤45mm/1h;⑤ESR未查,髋屈曲≤115°;⑥晨僵≤60 分钟;⑦年龄>50 岁。符合①②④或①②⑤或①③⑥可诊断OA。临床和X线标准:①一个月来大多数日子髋关节痛;②ESR≤20mm/1h;③X线股骨头或髋臼骨赘;④X线髋关节间隙狭窄。符合①②③或①②④或①③④可诊断OA。5.4 OA病情严重性判定为便于病例间的比较、对病人在某一特定时间病情的估计、短期疗效评价、以及了解病情经过和长期疗效观察,需要有普遍接受的病情严重性标准。八十年代以来,陆续有关于这方面研究的报道,但至今尚无统一意见。又,不同关节严重性表现指征不同。这里只介绍Micheilequesne 推荐的膝关节OA严重性判定方法,见表1,以供参考。下表为膝关节OA严重性指数计算法。按所列各项打分,计算总分。总分≥14 分者为病情极严重;11 分~13 分为非常严重;8 分~10 分为严重;5 分~7 分为中度;1 分~4 分为轻度。该方法是否适于国人,以及其他关节病情严重性如何估计,均待多中心的深入研究。5.5 鉴别诊断该病的主要应与以下疾病相鉴别诊断:风湿寒性关节痛,风湿性关节炎,类风湿性关节炎,强直性脊柱炎,慢性非特异性滑膜炎,化脓性关节炎,结核性关节炎,痛风性关节炎等。6 骨性关节炎的治疗进展目前骨性关节炎治疗的目的在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨退化,改善功能,避免或减少畸形。在药物治疗方面最近几年进展较快,也取得了较好的成效。另外关节腔内外科治疗也显示了良好前景。6.1 非甾类抗炎药(NSAIDs)如果镇痛剂不能缓解症状,或临床存在局部红、热、肿胀等炎症性指征,常需用NSAIDs治疗。NSAIDs通过抑制环氧化酶(COX)减少组织损伤中炎症性前列腺素合成而起抗炎作用。因此,抗炎的同时可并有胃肠和肾脏副作用;对有活动性溃疡病、溃疡病和/或胃肠出血史、老年人和心肾功能不全者应禁用或慎用。6.2 环氧化酶 -2 选择性抑制药这是90 年代后期开发的新药,其在减少胃肠道和肾脏不良反应方面显示出巨大优越性。非甾体消炎药(NSAID)通过抑制环氧化酶来抑制前列腺素物质的合成,从而防止骨软骨被破坏。但因其不良反应如胃肠道症状、溃疡、肾毒性,而使其应用范围受限,故环氧化酶 -2 选择性抑制药近几年倍受瞩目。于1991 年对环氧化酶 -2 基因克隆,证实了环氧化酶 -1 和环氧化酶 -2 是两种同工酶,具有不同的结构并且由不同的基因编码。研究证明环氧化酶 -1 和环氧化酶 -2 的底物连接位点轻度不同,环氧化酶 -2 激活位点较大,这样环氧化酶 -2 选择性抑制药可选择性与环氧化酶 5"结合位点结合而不与较小的环氧化酶-1 结合位点结合。避免了抑制环氧化酶 -1 而带来的不良反应。而且环氧化酶 -2 抑制药对老年性痴呆和结肠癌也有潜在治疗作用。塞来昔布( celecoxib,西乐葆) 和罗非昔布(refecoxib 万络) 是两种特异性环氧化酶 -2 抑制药。塞来昔布对环氧化酶 -2 抑制强度为环氧化酶 -1 抑制强度的 375 倍,推荐剂量为 100 mg 每日 2 次。罗非昔布对环氧化酶 -2选择性抑制强度是抑制环氧化酶 -1 的800 倍,剂量为 25mg 每日 1 次。Ⅲ期临床试验报告,对骨性关节炎的疼痛缓解明显优于安慰剂组,经内镜检查溃疡发生率明显低于NSAID,与安慰剂组类似。但是环氧化酶 -2 选择性抑制药临床实践毕竟为时不长,还存在某些不完善之处。有些学者提出了质疑,有实验证明选择性环氧化酶 -2 选择性抑制药也可以使大鼠结肠溃疡恶化致肠壁穿孔。且有人提出 NSAID 的不良反应发生率不一定与抑制环氧化酶-2 能力相关,影响因素可能是多方面的。临床医生应根据实际情况合理用药。6.3 氨基葡糖氨基葡糖是结缔组织中糖蛋白、蛋白多糖、黏多糖和其他构成部分的一种重要组成成分。在骨性关节炎中蛋白多糖的产生不能赶上其丢失,将导致软骨基质丢失。氨基葡糖治疗骨性关节炎的作用机制为:①直接补给软骨基质成分;②对软骨功能有反馈作用;③抑制降解酶的作用。最近的研究虽表明其只有中度的效果,但因为其较安全,故这些药物仍大量应用在治疗骨性关节炎上。6.4 关节腔内注射透明质酸在欧洲关节腔内注射透明质酸治疗骨性关节炎已有十多年历史,加拿大 1992年就已经开始应用。我国在近三年应用较多。关节基质中的透明质酸 (hyaluronic,HA),具有高度亲水性,使软骨具有弹性,透明软骨弹性自20 岁以后逐渐下降,其分子量和浓度下降,胶原纤维变粗易断裂,软骨丧失光泽,可见龟裂。在环境、机械等多因素作用下,即容易造成损伤,故于关节腔内注射透明质酸能润滑关节腔减少关节间摩擦,另外还可以改善关节滑液质量,保护软骨,减轻疼痛的作用,减少口服用药,从而进一步减少NSAID 药物引起的消化道及肾脏等并发症,降低患者医疗费用。剂量常每次 2ml( 1 支)每周 1 次,5 周为 1个疗程。据报道,77%的患者治疗后关节功能获得改善,持续时间平均为 8 个月。接受第二个疗程治疗后,则 87% 的病例关节功能可获进一步改善。6.5 关节镜治疗膝关节骨性关节炎在早期以关节镜下清理术为好。而膝关节出现畸形,关节间隙狭窄,截骨术或胫骨结节抬高术是最佳选择;关节间隙消失,活动严重受限、疼痛是人工关节最理想的指征。这些都是关节镜下清理术不能代替的。但这些病人,通过关节镜下清理术,痛苦可短时消失或减轻。这是一个既有效,损伤小、安全、恢复快,介于非手术与手术之间,病人乐于接受的一项治疗方法。近几年对某些膝关节软骨缺损患者采用了关节腔内外科治疗显示了良好前景。主要方法有:自体软骨移植和自体骨软骨移植。这两种方法对于股骨髁和滑车的灶性软骨缺损有明显疗效。经2 年5 年随访发现膝关节功能改善,膝关节轴线正常。膝关节 x 线表现正常或接近正常,负重位x 线摄片无明显关节间隙狭窄或骨赘形成。自体软骨移植适用于股骨髁和滑车的灶性骨缺损或剥脱性骨软骨炎,特别是股骨髁巨大(15cm)以上 缺损或多发软骨缺损,治疗效果良好,但必须随访更长时间,同时应与其他方法进行双盲比较,才能明确其对膝关节灶性软骨缺损的远期疗效;自体骨软骨移植通常仅限于小于2cm 的关节软骨缺损,较大的病损主要考虑自体软骨移植治疗。6.6 中医中药治疗骨性关节炎以关节疼痛,活动受限等表现为主,可属中医 “痹症”范畴,但限于历史条件难以与其它关节病区分开,原发性骨性关节炎多见于中老年人,而且随年龄增加其患病率增高,可认为本病主要病机在肝肾不足,因此其基本治疗应以补肝肾为主佐以活血通络,中医文献浩如烟海,但真正符合 “循证医学”要求者几乎没有,所以不论辨证施治或单方验方均有待严格科研设计深入研究。一般常用药:仙灵脾、牛膝、威灵仙、骨碎补、伸筋草、透骨草、鹿衔草、鸡血藤等随证加减。除内服中药外,还有局部外用药、膏药、搽剂、离子导入、针灸疗法等均可做为综合治疗一部分。总之,骨性关节炎是一种关系到社会和生活质量问题的疾病,我们应对其有足够的认识,结合临床早期诊断,综合化、个体化治疗。相信不久的将来会有更多更有效的治疗方法。