成都第一骨科医院手外科科普号

“草莓征”对上“暴风雪”，一个萌宠可爱，一个凛冽粗犷，这可不是什么神仙组合，这其实是钙化性肌腱的不同表象。今天成都第一骨科医院上肢科就用一个小故事科普下钙化性肌腱炎。万物复苏的季节，可罗大娘却像被遗忘在冰箱里的老冰棍一样，感受不到一丝的暖意。没有受伤，也没有过度使用，她的肩膀却如坠冰窖，不知为什么，已经疼了好几个月了。最近几天，疼痛突然加剧，连轻轻碰一下都受不了。罗大娘来到成都第一骨科医院肩痛门诊，肩痛门诊专家副主任医师冯剑经过查体和辅助检查后告诉她，她的问题叫做“钙化性肌腱炎”。简单来说，就是她肩膀的肌腱里积累了一些钙质，这种情况就像是肌腱里面形成了些“石头”，这些石头有点像石灰石，这些“石头”刺激周围的软组织，导致炎症和疼痛。这种钙化物初期的形态质地柔软，和日常生活中的牙膏质地类似。其中一部分病人可以通过药物及保守治疗缓解。很不巧，罗大娘属于另一部分病人，消炎镇痛药物的药效一过，肩部的疼痛又复发。冯医生建议她进行一种叫做肩关节镜微创手术的治疗。这种手术就像是用一个超小的摄像头进入肩膀，找到那些的钙化物，并且把它们清理掉。罗大娘进行了肩关节镜微创手术治疗。在手术过程中，在手术中，医生发现了“草莓征”，红色的肌腱滑膜里若隐若现地显示出白色钙化物的斑点，样子非常像草莓。虽然这个名字听起来很可爱，但它其实是引起肩膀剧痛的罪魁祸首——钙化性肌腱炎的钙化灶藏在滑膜里的特有征象。医生清除这些钙化物的过程，就像是在肩膀里面下了一场“暴风雪”，钙化物满布肩峰下间隙，如同暴风雪飘散在关节镜的术野里，形成了冈上肌钙化性肌腱炎手术特有的“暴风雪”征。但最终这场“暴风雪”带走了疼痛，让罗大娘的肩膀恢复了正常。唐晓俞副院长指出，肩袖钙化性肌腱炎属于自限性疾病，而自限性疾病，指的是疾病在发生发展到一定程度后能自动停止，并逐渐恢复痊愈的疾病。但这并不代表这个病就不需要治疗了。因为大多数患者，往往在钙化期的急性疼痛吸收阶段来医院寻求诊治。如果不进行治疗，患者通常会因为肩膀的疼痛而减少活动，从而加重肩关节的功能障碍。手术并不是治疗冈上肌钙化性肌腱炎的唯一办法，钙化性肌腱炎可以通过B超引导下穿刺抽吸，我们会根据患者疾病的特点因人施治。在中医辨病辨证里，钙化性肌腱炎属于“风寒湿痹、风湿热痹”范畴，我院的院内制剂金黄散、住痛散，还有上肢科专科制剂“柏栀消肿液”外用拥有非常好的疗效。

不当健身，健身爱好者在变身“洛基”之前，先变成“弱肌”。健身本是为了追求健康与活力，但不当的力量训练可能让人遭遇健身危机。李总是一位驻四川的央企高管，2023年春节前，他在健身房进行力量训练时，胸前突然传来“啪”的一声，随即感到上臂无力和疼痛。尽管除了上臂力弱和胸前肿胀外，没有其他症状，手部活动也自如，李总并未对此给予足够重视，认为只是普通的肌肉拉伤。然而，两周过去了，胸前的肿胀没有消退，反而不时伴有剧痛。春节临近，李总怀着急切的心情返回家乡，在地方诊所接受了胸壁穿刺治疗和抗感染治疗。但症状并未得到明显改善，反而逐渐出现了胸前肿胀加重和局部发热等现象。回到成都后，胸壁症状日益加重，胸前出现高张力肿胀，全身发热，身体虚弱至卧床不起。化验检查显示白细胞总数超过3万，身高1米80的他，体重在不到3周的时间里从180斤骤降至140斤。医院下达了病重通知书，生命垂危。李总的妻子心痛地感慨：“李哥不到一个月的时间，从一个精力充沛的男子汉变成了一个虚弱的小老头。”李总不仅是家人的骄傲，也是家中的顶梁柱。他被紧急转运到我院，他的经历引起了医院的高度重视。在唐晓俞副院长的主持下，MDT多学科联合会诊迅速召开。多学科专家齐聚上肢科病区。上肢科王小芃汇报了病例，并指出胸大肌位于胸廓前方，是一片扇形肌肉，主要协助手臂完成前推、内收、内旋转等动作。胸大肌极为强壮，断裂病例并不常见，除了急性创伤，多数胸大肌断裂与运动伤害有关，尤其是力量训练中的卧推动作。然而，胸大肌撕裂通常不会导致胸壁部的高张力肿胀和全身症状。考虑到患者曾接受过胸部侵袭性操作，目前高度怀疑存在感染，需鉴别胸部肿胀区域是由损伤引起的血肿还是感染所致。影像科段立斌指出，患者的磁共振显示胸大肌及胸壁皮下区域高度肿胀，信号不是高亮的水性信号，而是混杂的中高信号，倾向于感染病灶。B超检查发现该病灶存在明显的推挤流动，总量约1000ml，高度怀疑为感染的脓性液体。外科刘强表示，鉴于局部剧烈肿胀、发热和全身消耗症状，判断为胸大肌化脓性肌炎。患者在存在侵袭性操作后，使用抗生素疗效不佳，急需根据药敏测试使用适宜的抗感染药物。药剂科陈艳英指出，患者没有开放性伤口，仅有一次注射器侵袭性操作，穿刺操作引起的感染细菌多以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主的革兰阳性菌。在外院使用的抗生素治疗效果不彰，不排除存在多重耐药的致病菌。—————经过多学科讨论后，制定了治疗方案。患者在上肢科病房接受了早期抗感染和“柏栀消肿液”局部外敷消肿中西医结合治疗，随后进行了切开引流手术。术中排出脓性分泌物超过1200ml，胸大肌部分坏死。细菌培养检出了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），即所谓的“超级细菌”。这类细菌对多数抗生素具有耐药性，能够逃避被杀灭。患者经过手术切开清创引流、负压引流及病房持续换药，使用抗革兰阳性菌的“王牌”特殊级抗菌药物万古霉素进行抗感染治疗，最终病情转危为安，痊愈出院。成都第一骨科医院业务副院长、院党委委员、上肢科学术带头人唐晓俞表示，这起由健身伤害引发的“超级细菌”感染案例，险些危及生命，应当引起公众的高度重视。他提醒大家，不合理的锻炼方式和不当的干预措施，可能会让健身爱好者在变身“洛基”之前，先变成“弱肌”。喜欢力量训练的朋友们，在追求健美外形和肌力提升的同时，也应同步进行柔韧性训练，改善肌肉组织的适应性，训练量应循序渐进，量力而行，避免肌肉撕裂的风险。训练前应进行充分的评估，训练后若出现异常，应及时到正规医疗机构，最好是体医结合的医疗机构进行诊治，避免延误病情。成都第一骨科医院设有成都市运动促进健康服务中心（西区），不仅提供三大球、跑步门诊，还免费开展门诊MDT多学科联合会诊，对运动员和热爱体育的普通大众在运动前中后各个阶段进行全面评估和有益干预。  

戴琪（化名）小姐是一家公司的白领，为人善良美丽，工作中经常使用的键盘和鼠标，对待工作一丝不苟。最大的兴趣爱好就是下班后的运动与美甲，让自己充满活力。2023年元旦前，戴琪去做美甲，做美甲的小姐姐惊讶地发现戴琪的手腕背部长了个小球球，手被称做人的第二张脸，着实让琪琪感到尴尬。戴琪暂时没心情美甲，换了运动衣到健身房，结果发现卧推时，手腕部感觉到隐隐作痛，好不难受。更要命的是后来逐渐出现使用键盘、鼠标也力不从心，小球球不仅疼痛，还限制了手腕的活动，影响到工作了。戴琪问问身边同事，才知道这个是腕部的腱鞘囊肿，程序员、会计师等职业还非常常见，他们告诉戴琪这个囊肿除了挤破穿刺、开放手术，没有其他办法。想到可能要做个切除手术，手腕部留个疤，爱美的戴琪辗转反侧了2个月，小囊肿逐渐长大，久拖未决。腕部腱鞘囊肿的病因腱鞘囊肿（ganglioncyst）是关节附近的一种病因不明的粘液性、囊性肿块。目前，被认为是关节周围滑膜腔的囊性疝出。另外也有研究考虑由于关节囊的慢性炎症及损伤刺激导致间充质细胞或成纤维细胞分泌过度粘液引起结缔组织的退行性变。流行病学与症状体征腱鞘囊肿是手腕部最常见的软组织肿瘤，好发于年轻人群，其中女性的发病率为男性的3倍。腱鞘囊肿可以出现任何关节及腱鞘上，但它最常见于舟月关节，腕背侧较腕掌侧多见，可涉及神经节，戴琪腕部的囊肿恰好是这种，起初发病时，患者基本没有症状，随着时间推移，囊肿可能增大，还会出现疼痛以及活动受限。该如何诊断与治疗呢？通常我们可以通过拍X光片排除骨性异常，然后做超声、磁共振进一步确诊。非手术治疗：早期可以尝试将腱鞘囊肿挤破以达到自愈，这是创伤最小的治疗手段。但复发率高。注射器抽吸具有30-40%的治愈率，有些医生认为可以在抽吸完毕后注入少量糖皮质激素，但其疗效不确切，可能出现皮肤色素改变，皮肤变薄等损害。王小芃主任说到：开放手术好比开了一扇门来观察与手术操作，而腕关节镜手术相当于只用门上的钥匙孔来观察与操作，创伤不仅很小，几乎不残留伤口疤痕，而且恢复也更加迅速，最适合年轻的女性。关节镜下手术具有微创、视野好、并发症小、术后恢复快的优点，同时可以在良好的视野下鉴别并处理其他损伤：如三角纤维软骨（TFCC）损伤等。总之，无论何种手术方式，都应该分离清楚，暴露囊肿根部，完整切除。手术有哪些需要注意的呢？1、腱鞘囊肿如果在掌侧应当轻度背伸固定；而背侧腱鞘囊肿切除术后则应当轻度掌屈固定。2、为了防止腕关节僵硬，至少两周后就应该逐步开始康复锻炼了。无论何种治疗方式，囊肿都有复发的可能，特别是频繁单一腕部的工作者。3、根据大量文献报道，关节镜治疗后的复发风险较开放手术低，可能将会成为治疗腕部腱鞘囊肿的主流手术方式。

《大力水手》，这部动漫相信大部分人没有看过也听说过吧？这部动画是很多70后、80后的童年集体回忆。最让我印象深刻的情节，就是卡通片里，大力水手吃到菠菜罐头，手臂肌肉迅速夸张地隆起，立刻变得力大无比，收拾起坏人轻而易举。大力水手夸张隆起获得力量的肌肉，正是我们上臂的肱二头肌。直到现在我们还习惯弯曲上臂，看谁的肱二头肌肉更大，来比比谁的力量更大。健身房里，很多健身爱好者为了显示自己的力量和肌肉不断锻炼，让自己的肌肉越来越大！但是如果现实生活中如果没有锻炼，臂膀还能像大力水手一样夸张而不自然，那他可能是遭遇了这种损伤——肱二头肌腱撕裂。1.什么是肱二头肌腱撕裂？在讲肱二头肌腱撕裂之前，首先说说什么是肌腱？什么是韧带？它们之前的区分很简单，骨连骨是韧带，肌连骨是肌腱。肱二头肌腱通常在近肘部（肘前窝）撕裂，也可能是在肩盂起点，其会导致明显疼痛和手臂稍许无力。撕裂通常在手臂拉伸过快或用力过度时发生。在医学上，我们认为健康的肌腱一般不会发生撕裂，而是那些已经有潜在退变的肌腱，才可能因此发生突然的撕裂,这种情况就像用旧了的橡皮筋失去弹性时被拉断。这种损伤通常在一个人试图抬起太重的东西时发生，发生的人群90%为四五十岁的男性。有时，肌腱本身不会撕裂，但会从其附着的骨头上撕裂，这被称为“撕脱性骨折”，一小块骨片会被肌腱附带拉开，就像将植物拔出泥土一样，它的茎不会折断，而是连根拔起。让我们快速回顾下手臂的解剖。肱二头肌是位于上臂前部，也叫“波普埃肌popeyemuscle”（源自美国动画片《大力水手》）。肱二头肌可以屈肘或旋转转前臂。biceps肱二头肌，意思是双肌肉，bi是双的意思，就像bicycle,意思是双轮车。肱二头肌的起点是关节盂唇和喙突，止于桡骨粗隆。2.肱二头肌腱撕裂怎样诊断？肱二头肌撕裂时常听到或者感觉到“POP”，通常是你试图用你的手臂举起沉重的东西时突然发生，人们会立即感到肘部疼痛、肿胀，肱二头肌腱自身回缩，肌肉在手臂中间聚集隆起，这被称为“波普埃征（大力水手征）popeyesign”。在正常手臂上，你可以在肘前实际感受到并且可以用手指钩绕住肱二头肌腱，肱二头肌腱撕裂时，你无法感觉到这条肌腱（它消失了），这就是医生常用的检查，称为“虎克试验hooktest”。有时候，肌腱仅仅部分撕裂，很难像完全撕裂一样被分辨出来。有时候，虎克试验非常明显，证实肌腱完全撕裂跑走了。还有另外一些情况，你可能还能感觉些许肌腱，不能清楚地了解损伤有多严重（因为肌腱的额外纤维，可能仍然附着在手臂上并防止肌肉缩回），在这种情况下，建议行磁共振明确。许多时候，医生通过磁共振来明确肌腱断裂的部位、回缩了多少距离，看看有无其他损伤，磁共振检查对术前计划也非常有帮助。3.肱二头肌腱撕裂怎样治疗？肱二头肌撕裂可以保守治疗或者手术治疗，主要取决于人的活动水平以及他们是否愿意接受手术。失去肱二头肌可能会导致肘关节屈曲及前臂旋转力量部分丢失，也可能导致肘关节屈曲和前臂旋后更容易疲劳。虽然生物力学研究表明，肘关节屈曲丢失30％，旋后丢失50％，但大多数人不会注意到他们的手臂在伤前与伤后有重大差异（甚至许多人报告没有强度差异）。3个月的康复训练即可能重获少量的力量。而许多年轻人和活动量高的人不愿失去手臂力量,选择修复肌腱。手术包括使用Endobutton，界面螺钉或缝合锚等各种技术将肌腱绑回到前臂骨骼上，术后制动2周，然后开始康复计划。4、长期的随访结果是怎么样的呢？非手术治疗可能会导致早期肌力的下降，但随着时间的推移，周围的肌肉（特别是肱肌和旋后肌）将改善这种松弛。6到12个月时，很多人就没再注意到有什么不同了。手术可以恢复大部分力量，然而，仍然可能永远不会恢复到它的原先全部力量。此外，这种手术在历史上具有相对较高的并发症发生率，可能会损伤桡神经分支或前臂外侧皮神经。此外，术后僵硬始终是肘部手术的关注点。虽然近期的手术技术进展显着降低了手术风险，然而，有一种说法是“没有一种损伤会比手术更糟糕”，它的意思是所有手术都有并发症的风险，其中一些可能是非常显著，因此，对于人们来说，权衡任何治疗方法的优缺点至关重要。图文摘译自：bonetalks参考文献：1)KannusPetal.Histopathologicalchangesprecedingspontaneousruptureofatendon.Acontrolledstudyof891patients.JBJS1991;73:1507-25.fullarticle.degenerationprecedesalltendonruptures.2)SeilerJG3rdetal.Thedistalbicepstendon.Twopotentialmechanismsinvolvedinitsrupture:arterialsupplyandmechanicalimpoingement.JShoulderElbowSurg1995;4:149-56.fullarticle.etiorupture.3)O‘DriscollSWetal.Thehooktestfordistalbicepstendonavulsion.AmJSportsMed2007;35:1865-9.fullarticle.effectivetest,betterthanMRI.4)GiuffreBM,MossMJ.OptimalpositioningforMRIofthedistalbicepsbrachiitendon:flexedabductedsupinatedview.AJRAmJRoent2004;182:944-6.fullarticle.mrieffectivefordx.5)BakerBE,BierwagenD.Ruptureofthedistaltendonofthebicepsbrachii.Operativeversusnon-operativetreatment.JBJS1985;67:414-7.fullarticle.nonopisweakerover1yrpostop.6)KellyEWetal.Complicationsofrepairofthedistalbicepstendonwiththemodifiedtwo-incisiontechnique.JBJS2000;82:1575-81.fullarticle.2-incision30%complicationelbowpain,stiff,paresthesia.7)KellyEWetal.Surgicaltreatmentofpartialdistalbicepstendonrupturesthroughasingleposteriorincision.JShoulderElbowSurg2003;12:456-61.fullarticle.singleincisionlesscomplication.8)MiyamotoRGetal.Distalbicepstendoninjuries.JBJS2010;92:2128-38.fullarticle.review.9)McKeeMDetal.Patient-orientedfunctionaloutcomeafterrepairofdistalbicepstendonrupturesusingasingle-incisiontechnique.JShoulderElbowSurg2005;14:302-6.fullarticle.lowcomplication,goodoutcome64pt.byonesurgeon.摘译者：王小芃任职成都第一骨科医院/成都市青羊区医疗中心医院上肢科副主任。擅长上肢骨折与运动损伤,包括肩袖损伤、肘关节退变性疾病、腕部TFCC损伤、尺骨撞击综合征的诊断与手术治疗，对肩、肘、腕关节周围疼痛有丰富的中西结合保守治疗经验。3、学会任职：中国医师协会运动医学医师分会手与腕关节专业学组青年委员中国中西医结合学会骨科分会外固定专家委员会委员中国康复医学会手功能委员会委员4、获奖情况：2013年获得中国医师协会“全国骨科脊柱退行性疾病规范治疗”演讲竞赛全国总决赛第二名2017年中华医学会骨科年会COA全国中青年优秀论文一等奖2018年中华医学会骨科年会COA全国中青年优秀论文二等奖2019年中国研究型医院协会首届青年医师创新大赛器械设计优秀奖2021年《中国修复重建杂志》首届优秀论文评选大赛二等奖2022年中国医师协会运动医学医师年会CSMDA《优秀稿件》