脑血管病仍是我国居民死亡的第一因素,而中国人群的终生卒中患病风险居世界首位,其中缺血性脑卒中占所有住院患者的81.9%。因此如何减少患者发病至入院时间,降低再通时间,延长治疗时间窗,并尽可能降低治疗后并发症,提高患者远期生活治疗成为现阶段全世界神经科医生的主要研究方向。 自从1983年世界第一例脑血管介入取栓后,最近十年急性脑卒中治疗发生了翻天覆地的变化,从单纯的静脉溶栓、动脉溶栓、支架取栓到导管抽栓等,以及上诉各种方式的组合应用,为急性缺血性脑卒中的治疗带来的更多的选择,也极大的提高了患者的预后。 在SWIFTDIRECT试验中,总结了在2017年11月29日至2021年5月7日期间,将5215名患者经筛选后选出408名患者,其中201名接受单纯血栓切除术、207名接受静脉注射阿替普酶联合血栓切除术,纳入主要疗效分析中。单纯血栓切除术的201名患者中,有57%在90天时达到改良Rankin评分为0-2分,而在分配至静脉注射阿替普酶联合血栓切除术有65%达到改良Rankin评分为0-2分(超过非劣效界值-12%)。在单纯血栓切除术的患者中,有2%发生症状性颅内出血,静脉注射阿替普酶联合血栓切除术的患者中,有3%发生症状性颅内出血(风险差异-1.0%,95%CI-4.8至2.7)。在接受单纯血栓切除术的患者中,成功再灌注情况较少(91%VS96%)。该结果与MRCLEAN-NOIV试验和SKIP试验的结果一致。这些均显示出单纯血栓切除术并未显示疗效不劣于静脉注射阿替普酶联合血栓切除术,并且会导致再灌注率下降。也就是说,对符合条件的患者进行血栓切除术前不应省略静脉注射阿替普酶。 虽然这些结果与我国学者在2020年发表在NEnglJMed 的DIRECT-MT试验,以及2021年发表在JAMA的DEVT结果不尽相同,甚至有所相悖。其中存在试验设计以及实验人群不同等种种因素,但这都不妨碍我们对急性脑卒中治疗及进一步探索。 急性脑卒中治疗从最开始的4.5小时内最佳静脉溶栓期,到6小时内的动脉介入治疗时间窗,虽然仅延长了1.5小时,但却给无数的患者带来了治疗的希望。经过仔细筛选,DEFUSE-3试验将介入治疗的时间窗扩展至6-16小时,而DAWM试验可以将部分适合的患者的治疗时间窗扩展到6-24小时。我国学者刚刚在NEnglJMed 发表的ATTENTION试验和BAOCHE试验,在90天功能状态良好方面,证实后循环血管内取栓优于单纯最佳药物治疗,并将后循环的介入治疗时间窗扩展到了24小时。这些都给急性缺血性脑卒中的治疗带来的翻天覆地的改变,一切都在朝着好的方向在发展。 我们正处于一个伟大的时代,我国学者在世界范围内正在证明自己价值,并对全世界人民贡献属于中国的力量,我们有理由相信急性缺血性脑卒中的治疗将迎来一个新的时代,我们对未来充满希望。
郑先生和两位长辈的故事 笔者一天晚上接到一位朋友郑先生的电话,在电话中郑先生说他岳父突然出现右边手脚不能活动,反复呕吐,说话不清的状况,非常像几年前他父亲脑出血时的样子,问要不要马上来医院看。笔者判断郑先生岳父是出现了脑血管意外,也就是大家常说的脑卒中,于是让郑先生马上打120送来医院,来到医院病人已经是中度昏迷的情况了。急诊查了头部CT,证实了之前的担心,确实是左侧丘脑出血破入脑室。于是,立刻急诊做了外引流手术,术后郑先生岳父抢救成功,恢复不错,最近也开始康复锻炼了。 而4年前,郑先生的父亲也发生了脑出血,当老人出现反复呕吐,意识下降时,郑先生没有这方面的医学意识,郑先生以为父亲是感冒不舒服,拖了2天才送来医院治疗。虽然经过我们的救治,保住了性命,但他父亲还是遗留比较明显的神经功能障碍,也就是瘫痪,只能常年需要家人护理照顾。 郑先生前后两次的经历告诉我们,脑血管意外/脑卒中的科普教育,对于每个人来说,至关重要!什么是脑血管意外?脑血管意外/脑卒中是一种急性脑血管疾病,是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病,包括缺血性和出血性卒中。调查显示,城乡合计脑卒中已成为我国第一位死亡原因,也是中国成年人残疾的首要原因,脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。对于家庭来说,家庭成员出现脑卒中,常常是一种灾难性的打击和巨大的精神经济负担。脑血管意外的先兆和症状脸、手或腿部乏力或麻木,最常发生在身体的一侧讲话或理解言语困难单眼或双眼视物不清行走困难,头昏眼花,平衡或协调丧失未知原因的严重头痛反复的恶心、呕吐等等如果出现脑卒中症状应如何应对? 时间都是抢救生命、抢救神经功能的保障。脑卒中属于医疗急症,无论是出血还是缺血,时间都是最重要的。应立即采取措施,并呼叫救护车,以得到紧急的医疗救护,这十分重要。脑卒中患者越快得到治疗,越有可能避免长期损害。发生脑卒中,需要家人从容应对,积极采取相应治疗措施。第一时间打120急救电话如前面所述,脑卒中,无论是出血性还是缺血性,时间都是抢救的一个关键因素,越早医院得到治疗,抢救成功机会越大,可以避免的损害就越少。让病人卧床休息,头要偏向一侧卧床可以保证脑血流供给、减轻脑组织缺血状况。抬高或垫高头部,将头偏向一侧,避免了呕吐物的误吸导致的窒息和减少发生肺炎的机会,并且保持口鼻通畅。如装有活动假牙的病人,应该取下假牙,避免自伤。避免自行给药造成的进一步伤害笔者接触的许多患者中,不少家人在发病时会给病人服用药物,特别是像安宫牛黄丸等等的中成药。虽然可能很小一部分会有有限的效果,但绝大多数是带来了伤害。因为不清楚是什么类型的卒中,而且卒中的病人常常是不清醒的,喂药会造成误吸、加剧呕吐等等问题,甚至导致无法急诊手术,反而对病人不利。病人住院稳定后,多点陪护和鼓励卒中的病人,面对突然而来的疾病打击,常常会抑郁、失落,这个时候非常需要家人的陪伴,鼓励和帮助他们早日康复,积极建立心态,并最终重新回归家庭和社会。脑血管意外的预防是指促进健康及减少危险因素。预防的主要作用是促进一般人群的健康生活方式,改变生活方式中吸烟、饮酒以及其他不良生活方式,注意动脉粥样硬化的预防,防治感染性疾病对血管的损伤等。(具体可回顾本微信公众号第6期,第8期的相关内容) 注:本文图片来自网络扫描二维码,关注中山三院神经血管外科团队公众号
脑卒中是一种慢性发展、急性发作的脑血管病,发病率高,致残率高,病死率高,其中尤以缺血性脑血管病为突出,占所有卒中比例的5/6。我国存在大量具有脑卒中高危因素的人群:高血压、糖尿病、血脂异常、房颤患者、吸烟人群、肥胖者。这些人中的绝大多数没有被评估过脑卒中的风险。不仅如此,我国每年新发缺血性卒中病人接近300万例,死亡约200万。文献报道,每年新发的脑卒中病例中,20%~30%是由颈动脉疾病导致的。颈动脉严重狭窄和/或已引起缺血症状的病例,需要外科手术干预,以预防致残甚至致死性脑梗死的发生。 目前国际上对颈动脉粥样硬化斑块狭窄的外科干预手段包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)以及颈动脉支架成形术(CAS)。其中,CEA能够在直视下彻底清除颈动脉内“垃圾”——粥样硬化斑块,恢复颈动脉正常管径和血流,更有效地预防脑缺血性卒中的发生(图1)。CEA凭借其已经证实的安全性和有效性,被美国心脏病协会和卒中协会(AHA/ASA)列入脑卒中一级预防和二级预防的治疗指南,成为了颈动脉狭窄外科治疗的“金标准”。近几年,实施CEA来预防脑缺血性卒中,亦作为近年来刚启动的国家卫生计生委脑卒中防治工程的重点项目在全国各大医疗中心推广。图1 术中体位及切口设计图2 暴露颈颈动脉 中山大学附属第三医院神经外科神经血管团队,积极响应国家卫计委号召,在广东地区较早开展了颈动脉内膜剥脱术,熟练掌握“翻转法”及“补片法”颈内动脉内膜剥脱术,可以根据患者不同情况个性化地选择合适的术式。图3 翻转法,斑块(白箭头) 图4 补片法,缝合动脉消除狭窄,恢复血流 图5 完整取出的颈内动脉粥样硬化斑块 我们其他颈动脉外科术式包括:各式颈动脉内膜剥脱术,动脉取栓术,颅内外血管搭桥术等等。能够为颈动脉狭窄(或闭塞)患者提供科学及时的外科治疗。图6 CEA手术前(左)后(右)对比,黄箭头显示狭窄处消失。 图7 CEA手术前(左)后(右)对比,黄箭头显示术后颅内血流明显改善。 识别二维码,即可关注我们——中山三院神经血管团队!
改写自作者发表的专业论文:《经眉锁孔入路显微手术治疗前交通动脉瘤》:《中华外科杂志》,2012年第50卷第5期p477-p478,原文作者:王辉,李文胜,蔡梅钦,等。前交通动脉瘤发病率高,开颅显微夹闭术是确切可靠的治疗手段。随着显微外科的深入发展,应用“锁孔”入路显微外科手术治疗颅内动脉瘤的先进性、可行性和微创性已被临床实践所证明。我科采用经眉锁孔入路治疗的前交通动脉瘤,效果良好,现总结如下。资料和方法1.一般资料收集2009年10月-2011年8月经眉锁孔入路手术治疗的前交通动脉瘤16例,其中男性6 例,女性10 例,年龄30~76岁,平均43.1岁。均有蛛网膜下腔出血史,其中2 例2 次出血。共有前交通动脉瘤16个,动脉瘤直径2.4~11mm,优势血流右侧供血9例,左侧7例,其中对侧大脑前动脉缺如6 例。2.手术方法切口起于眶上孔外侧,长约5cm(图1)。骨瓣大小约2.5×2cm(图2)。剪开硬膜,显露载瘤动脉及动脉瘤。选择合适的瘤夹,准确夹闭动脉瘤颈。关颅前严密缝合硬脑膜, 回纳骨瓣,不放引流,分层缝合肌肉,4-0美容线皮内缝合皮肤(图3)。图1 手术切口图2 骨窗大小图3 手术疤痕(术后7天)结果16例动脉瘤全部一次手术夹闭成功。术后均经CTA复查证实夹闭完全可靠(图4,图5),其中1例术中动脉瘤破裂,临时阻断载瘤动脉9min, 将动脉瘤分离后准确夹闭瘤颈。术后均无永久性肢体轻瘫。本组术后无脑梗死发生,随访3-24个月,15病例均恢复正常工作、生活,1例术前昏迷患者植物生存。 图4 术前CTA示前交通动脉瘤(箭头)图5 术后CTA示动脉瘤已夹闭,余动脉未见狭窄讨论1.经眉锁孔入路对前交通动脉复合体的显露夹闭前交通动脉瘤一般均需显露复合体。Reisch等对经眉锁孔入路的显露范围做过详细研究,通过此孔,颅底动脉环可尽收眼底。我们在术中所见亦证实了之前的报道。对于前交通动脉瘤,此入路的显露已完全能满足需要。锁孔较常规的骨窗开颅对脑组织的保护更有益,锁孔手术病例在用自动牵开器将脑牵开2-3cm,其余的脑组织均处于颅骨的保护下。本组病例在放出脑脊液后都获得了足够的空间。因此,对于前交通动脉瘤,除出血后形成较大血肿需去骨瓣减压者,均可采用经眉锁孔入路。2. 经眉锁孔入路对术中动脉瘤破裂出血的控制术中动脉瘤破裂是动脉瘤手术中最危险的情况,术前详细的手术计划尤为重要。瘤体的指向的仔细阅读可以判定术中动脉瘤处理的难易及破裂的几率。瘤体指向下方和前方的前交通动脉瘤,术中破裂几率较大。但通过阻断载瘤动脉、轻柔的显微分离、选择合适的动脉瘤夹可以得到满意夹闭。选择从哪一侧眉弓锁孔进入对可能的破裂出血亦至关重要,一般而言宜选择优势血流侧,便于最快达到瘤颈,获得主动权。如果术中出现动脉瘤破裂,也大可不必慌张,术者的沉稳此时对患者的预后至关重要。宜立即以双吸引器干净术野,临时阻断双侧A1,快速分离瘤颈,予以夹闭,一般来说,熟练者约15分钟内可以完成此过程。本组1例出现术中破裂,处理费时9分钟,术后患者恢复良好,CTA复查夹闭满意。我们的经验是经眉锁孔入路足够应对前交通动脉瘤的紧急情况。3.经眉锁孔入路有其相应的适应证经眉锁孔有着和其他手术入路相比明显的优势:①通过自然间隙减少甚至避免了脑牵拉,减少了并发症。②手术时间短,术后恢复快,住院时间短,费用较低。③不损伤面神经额支,杜绝了面瘫。④无需备皮(剃发、刮眉),可吸收线缝合不需拆线,符合人们的审美观。经眉锁孔术中可能遇到的困难也不少。因此,我们认为经眉锁孔入路在动脉瘤手术中适用于也就是前交通动脉复合体及其附近的动脉瘤,而不宜由点及面,将其应用泛化开来,否则事得其反,与微创的初衷背道而驰。