上海市公共卫生临床中心内分泌科科普号

2016年12月4日，第二届胰岛素泵疗法精进研析讨论会在上海召开，现场参会40人，来自华东地区五省，多数为地市级以上医院的副主任医师，并同步做了网络直播，有30多位医生在线参加会议，录播的视频也有利于后续的教育学习，也是本次会议的亮点之一。会议首先由上海医学会糖尿病分会血糖监测学组组长上海第六人民医院王煜非教授代表上海医学会糖尿病分会血糖监测学组进行致词，表达了血糖监测学组对此项目的重视和期待，希望能推广胰岛素泵疗法的理念，也希望能进一步在泵疗法的临床研究方面有所推动。接下来本次会议的主要策划者上海复旦大学附属华山医院内分泌科的赵晓龙医生简单介绍了这次会议的由来和宗旨。此次论坛是在上次对胰岛素泵疗法系统培训的基础上针对临床实践碰到的热点和困惑问题进入深入研析讨论，希望能以宣传胰岛素泵疗法的理念为己任，汇集一批真正对胰岛素泵疗法有实践经验和兴趣的“玩家”，分享自己实践和体会，倡导这样一种“以武会友，分享共赢，实务为上，道法自然”学术讨论氛围和境界。其中他引用了一段同行的评论说明调泵的快感，“调糖也是一种艺术，像是音乐、像是绘画、像是书法…当患者血糖通过整体解决方案，调整成一条直线，我们会有一种成就感，有一种在艺术巅峰的感受。“ 但是目前许多长期戴泵患者的血糖控制和泵使用技能不容乐观，用泵能应用自如境界的患者并不多，需要医生和患者的共同努力，努力建立这样的概念”医生不可能为长期戴泵患者制定完美的剂量，医生的责任在于帮助患者掌握用泵的技能“。论坛正式内容是从泵疗法的眼睛血糖监测开始，来自上海市第六人民医院王煜非教授做了《血糖监测技术的发展和未来》，从古到今回顾了人类对血糖监测技术发展的历史，就目前的热点问题比如无创血糖监测技术原理和发展、新一代回顾性动态血糖监测ipro2技术优势，瞬感扫描式葡萄糖血糖监测仪，动态血糖数据的呈现技术动态血糖谱（AGP），说明血糖监测技术可从点、线、面的多维度角度来观察分析血糖变化，有利于后续的泵疗法调整，科技点亮人生。接下来是是复旦大学附属华山医院赵晓龙副教授分享了《胰岛泵基础率精细调整及案例分享》，赵医生认为胰岛素泵的灵活基础率设置是泵疗法优于多次胰岛素皮下注射疗法的关键点，理想的基础率可以使患者晚进食或不进食不出现血糖明显的波动，也可根据不同的生活模式实现A或B的两种基础率模式，带来生活质量提高。理想的基础率对控制血糖可起到四两拨千斤的作用。基础率的设置涉及占总胰岛素剂量比例，分段和精细调整的问题。目前临床上对基础率分几段有许多说法，似乎各有各的道理，对临床医生造成一定的混乱，分段的临床依据是内源性胰岛功能和患者特殊的血糖谱特点，应遵循匹配的原则，其本质是体内升血糖激素和外源性药物如糖皮质激素造成的血糖波动规律。基础率精细调整方法包括跳餐实验、餐后餐前法及动态血糖监测技术。最后以一个胃肠短路脆性糖尿病患者的案例分析介绍，说明调泵要遵循动态整体的思维模式，充分应用泵疗法的优势、饮食的血糖指数和血糖负荷等概念，遵循“理解生理、知道病理，用好工具、模拟生理”的原则进行胰岛素泵的调整，而不是简单的看到血糖高加剂量、血糖低减剂量。接下来是北京协和医院营养科陈伟教授做了《食物碳水化合物量计算及大剂量应用》讲座，陈伟教授从他自己经历谈起，他分别有过内分泌、营养和胃肠外科等临床和学习经历，到现在还管着将近一百多的戴泵患者，这样混搭的经历使得他对“玩泵”有自己独特的看法和感悟。他幽默的讲起他调泵的经历和来自患者的分享，谦虚的说自己是从以患者当中学到大量知识。作为国内在糖尿病营养学方面的著名学者，在接下来血糖指数、血糖负荷等概念的阐述中体现了他深厚的理论功底和丰富的实践经历，当中举的一个食物升糖效应例子使许多参会医生体会到实践的重要性，比如一杯250ml橙汁，一碗饭和一块炸鸡排那个升糖快，多数的医生依据经验选择错误，陈伟教授接下来谈到对戴泵患者餐前大剂量应用他主张用碳水化合物计算法，但目前中国的食品尤其中式烹调食品碳水化合物量计算特别复杂，除食物本身特性外（血糖指数和血糖负荷），与烹调方法也有关。多数成功的戴泵患者（指能自由进食同时保持血糖控制稳定的患者）经历了反复试验的过程，一个食物一个食物来测自己的规律。接下来是南京鼓楼医院的毕艳教授的《糖尿病技术--成人持续皮下胰岛素输注与动态血糖监测指南解读》环节，恰好是对刚才专题项目的总结和回应。毕艳教授介绍，该指南由美国加州大学牵头，8名临床专家执笔。指南从糖尿病治疗安全性（低血糖发生率）、疗效（HbA1c）、生活满意度三方面，结合众多临床研究提出CSII疗法是1型糖尿病的首选和2型糖尿病在各种治疗方案疗效不佳后的首选。在具体内容中，毕艳教授结合他们在柳叶刀发表的文章，提出强化治疗的两大目标：一是血糖控制更加达标；二是是尽量模拟生理性胰岛素，而CSII无疑是最能做到模拟生理性胰岛素分泌模式。此外，毕教授结合加拿大的一个连续15年的大型1型用泵患者随访，提出推荐患者使用大剂量向导，因为可以更好的控制餐后血糖，血糖变异性更低。在毕艳教授驾轻就熟的演讲中，对胰岛素泵和动态血糖监测的指南做了高屋建瓴又深入浅出的解读，同时结合自己丰富的临床经验，使枯燥呆板的指南解读变成一部错路有致的小夜曲，全场演讲简洁有力、一起呵成，体现了其深厚的学术功底和演讲技巧。下午的学术专场从一段揭示“同理心与同情心区别”的小视频开始，提醒对这些1型糖尿病患者医生更需要从感同身受的角度去理解患者心情和情绪的变化，而长期戴泵患者心理调适也是调泵成功必不可少的一步。这节内容由上海市精神卫生中心苑成梅副教授主讲，演讲题目为《1型糖尿病患者心理解析及案例应用》。苑教授首先指出糖尿病抑郁、焦虑非常常见，有文献指出1型和2型糖尿病抑郁症状发病率分别由13%和22%，特有的焦虑主要是低血糖焦虑和针头恐惧。抑郁患者血糖控制更差。随后苑教授举了两个案例，一个1型13岁患者为了隐私保护而漏打、打错大剂量导致血糖控制不佳，患者出现典型的病耻感症状，即因疾病带来的羞耻感，在社会中遇到相应的歧视，给病人带来较大的心理负担，约有20%的患者有病耻感。另一个为有15年病程的老年LADA患者，患者因低血糖焦虑，而盲目减少胰岛素用量、保护性过多进食。低血糖焦虑是指低血糖后发生紧张恐惧、对自己失去控制、无力感、无助感（濒死体验）、羞耻感、进而影响患者有死亡焦虑、自尊（自恋）焦虑。接下来介绍了如何应对的措施：首先需要进行评估，可应用医院焦虑抑郁量表、低血糖焦虑问卷（分青少年、儿童版本和患者父母版本）进行调查，需要进行心理支持与干预，包括倾听、共情、保证与安慰、多从家庭的参与支持建立应对策略，同时可以辅以精神药物治疗，也要内分泌医生与精神心理医生的紧密配合。接下来是上海交通大学附属第六人民医院 张磊老师介绍了《移动互联网+下的糖尿病管理思维及应用》。糖尿病管理的多数信息能够数字化，糖尿病是特别适合移动互联网管理的病种。有临床试验证实移动互联网糖尿病管理APP可促进生活方式改变，降低糖化血红蛋白。目前移动医疗APP用于糖尿病管理已获得官方认可，部分已实现付费及纳入保险。并对国内外具体的糖尿病管理移动APP做了详细的介绍和总结。最后环节也介绍了他们六院自己开发的动态血糖管理软件，显示了他们在数字化血糖管理方面的强大实力。下午的第二个互动讨论环节是《2型糖尿病患者长期带泵患者选择及分享》，由浦东浦南医院的刘连勇教授主持，邵逸夫医院的张楠教授主讲。张楠教授首先介绍中国2型糖尿病患者HbA1c达标率低，即使接受胰岛素治疗，HbA1c达标率仍很低，多次胰岛素皮下注射的局限性恰好是胰岛素泵疗法的优势，同时回顾了2型糖尿病患者泵疗法的研究情况，2型糖尿病的胰岛素泵疗法能带来生活质量的改善，但与患者的意愿有关。张老师依次介绍了4个实际病例，分别从不同方面展示2型糖尿病患者泵疗法临床困惑或值得思索的问题，引起了与会者进一步的思考。接下来是病例分享环节，来自长海医院鲁瑾副教授介绍了三个2型糖尿病患者短期戴泵案例，案例1为企业界人生生活无规律，应用泵疗法后生活质量提高，控制控制平稳。案例2为肥胖胰岛素剂量较大的患者，短期用泵后胰岛素剂量明显减少，有利于快速切换到皮下胰岛素方案。并简要回顾了2型糖尿病患者泵疗法的opt2mise研究，2型糖尿病患者应用胰岛素泵患者血糖控制更好，胰岛素剂量减少。徐州二院庄玮副教授介绍的一例临床比较难调的T1DM的青少年患者，调泵的过程波折较多，但很有临床启示价值。这个案例集中体现了调泵的几个关键点，胰岛素总剂量的把握，分段和调糖的规则，比如最后的基础率的设定就比较符合青少年的生长发育特点，表现为夜间的基础率胰岛素量较大与患者处于生长发育期生长激素高分泌相关。赵晓龙副教授对此案例做了精彩的点评。

2016年12月4日，第二届胰岛素泵疗法精进研析讨论会在上海召开，现场参会40人，来自华东地区五省，多数为地市级以上医院的副主任医师，并同步做了网络直播，有30多位医生在线参加会议，录播的视频也有利于后续的教育学习，也是本次会议的亮点之一。会议首先由上海医学会糖尿病分会血糖监测学组组长上海第六人民医院王煜非教授代表上海医学会糖尿病分会血糖监测学组进行致词，表达了血糖监测学组对此项目的重视和期待，希望能推广胰岛素泵疗法的理念，也希望能进一步在泵疗法的临床研究方面有所推动。接下来本次会议的主要策划者上海复旦大学附属华山医院内分泌科的赵晓龙医生简单介绍了这次会议的由来和宗旨。此次论坛是在上次对胰岛素泵疗法系统培训的基础上针对临床实践碰到的热点和困惑问题进入深入研析讨论，希望能以宣传胰岛素泵疗法的理念为己任，汇集一批真正对胰岛素泵疗法有实践经验和兴趣的“玩家”，分享自己实践和体会，倡导这样一种“以武会友，分享共赢，实务为上，道法自然”学术讨论氛围和境界。其中他引用了一段同行的评论说明调泵的快感，“调糖也是一种艺术，像是音乐、像是绘画、像是书法…当患者血糖通过整体解决方案，调整成一条直线，我们会有一种成就感，有一种在艺术巅峰的感受。“ 但是目前许多长期戴泵患者的血糖控制和泵使用技能不容乐观，用泵能应用自如境界的患者并不多，需要医生和患者的共同努力，努力建立这样的概念”医生不可能为长期戴泵患者制定完美的剂量，医生的责任在于帮助患者掌握用泵的技能“。论坛正式内容是从泵疗法的眼睛血糖监测开始，来自上海市第六人民医院王煜非教授做了《血糖监测技术的发展和未来》，从古到今回顾了人类对血糖监测技术发展的历史，就目前的热点问题比如无创血糖监测技术原理和发展、新一代回顾性动态血糖监测ipro2技术优势，瞬感扫描式葡萄糖血糖监测仪，动态血糖数据的呈现技术动态血糖谱（AGP），说明血糖监测技术可从点、线、面的多维度角度来观察分析血糖变化，有利于后续的泵疗法调整，科技点亮人生。接下来是是复旦大学附属华山医院赵晓龙副教授分享了《胰岛泵基础率精细调整及案例分享》，赵医生认为胰岛素泵的灵活基础率设置是泵疗法优于多次胰岛素皮下注射疗法的关键点，理想的基础率可以使患者晚进食或不进食不出现血糖明显的波动，也可根据不同的生活模式实现A或B的两种基础率模式，带来生活质量提高。理想的基础率对控制血糖可起到四两拨千斤的作用。基础率的设置涉及占总胰岛素剂量比例，分段和精细调整的问题。目前临床上对基础率分几段有许多说法，似乎各有各的道理，对临床医生造成一定的混乱，分段的临床依据是内源性胰岛功能和患者特殊的血糖谱特点，应遵循匹配的原则，其本质是体内升血糖激素和外源性药物如糖皮质激素造成的血糖波动规律。基础率精细调整方法包括跳餐实验、餐后餐前法及动态血糖监测技术。最后以一个胃肠短路脆性糖尿病患者的案例分析介绍，说明调泵要遵循动态整体的思维模式，充分应用泵疗法的优势、饮食的血糖指数和血糖负荷等概念，遵循“理解生理、知道病理，用好工具、模拟生理”的原则进行胰岛素泵的调整，而不是简单的看到血糖高加剂量、血糖低减剂量。接下来是北京协和医院营养科陈伟教授做了《食物碳水化合物量计算及大剂量应用》讲座，陈伟教授从他自己经历谈起，他分别有过内分泌、营养和胃肠外科等临床和学习经历，到现在还管着将近一百多的戴泵患者，这样混搭的经历使得他对“玩泵”有自己独特的看法和感悟。他幽默的讲起他调泵的经历和来自患者的分享，谦虚的说自己是从以患者当中学到大量知识。作为国内在糖尿病营养学方面的著名学者，在接下来血糖指数、血糖负荷等概念的阐述中体现了他深厚的理论功底和丰富的实践经历，当中举的一个食物升糖效应例子使许多参会医生体会到实践的重要性，比如一杯250ml橙汁，一碗饭和一块炸鸡排那个升糖快，多数的医生依据经验选择错误，陈伟教授接下来谈到对戴泵患者餐前大剂量应用他主张用碳水化合物计算法，但目前中国的食品尤其中式烹调食品碳水化合物量计算特别复杂，除食物本身特性外（血糖指数和血糖负荷），与烹调方法也有关。多数成功的戴泵患者（指能自由进食同时保持血糖控制稳定的患者）经历了反复试验的过程，一个食物一个食物来测自己的规律。接下来是南京鼓楼医院的毕艳教授的《糖尿病技术--成人持续皮下胰岛素输注与动态血糖监测指南解读》环节，恰好是对刚才专题项目的总结和回应。毕艳教授介绍，该指南由美国加州大学牵头，8名临床专家执笔。指南从糖尿病治疗安全性（低血糖发生率）、疗效（HbA1c）、生活满意度三方面，结合众多临床研究提出CSII疗法是1型糖尿病的首选和2型糖尿病在各种治疗方案疗效不佳后的首选。在具体内容中，毕艳教授结合他们在柳叶刀发表的文章，提出强化治疗的两大目标：一是血糖控制更加达标；二是是尽量模拟生理性胰岛素，而CSII无疑是最能做到模拟生理性胰岛素分泌模式。此外，毕教授结合加拿大的一个连续15年的大型1型用泵患者随访，提出推荐患者使用大剂量向导，因为可以更好的控制餐后血糖，血糖变异性更低。在毕艳教授驾轻就熟的演讲中，对胰岛素泵和动态血糖监测的指南做了高屋建瓴又深入浅出的解读，同时结合自己丰富的临床经验，使枯燥呆板的指南解读变成一部错路有致的小夜曲，全场演讲简洁有力、一起呵成，体现了其深厚的学术功底和演讲技巧。下午的学术专场从一段揭示“同理心与同情心区别”的小视频开始，提醒对这些1型糖尿病患者医生更需要从感同身受的角度去理解患者心情和情绪的变化，而长期戴泵患者心理调适也是调泵成功必不可少的一步。这节内容由上海市精神卫生中心苑成梅副教授主讲，演讲题目为《1型糖尿病患者心理解析及案例应用》。苑教授首先指出糖尿病抑郁、焦虑非常常见，有文献指出1型和2型糖尿病抑郁症状发病率分别由13%和22%，特有的焦虑主要是低血糖焦虑和针头恐惧。抑郁患者血糖控制更差。随后苑教授举了两个案例，一个1型13岁患者为了隐私保护而漏打、打错大剂量导致血糖控制不佳，患者出现典型的病耻感症状，即因疾病带来的羞耻感，在社会中遇到相应的歧视，给病人带来较大的心理负担，约有20%的患者有病耻感。另一个为有15年病程的老年LADA患者，患者因低血糖焦虑，而盲目减少胰岛素用量、保护性过多进食。低血糖焦虑是指低血糖后发生紧张恐惧、对自己失去控制、无力感、无助感（濒死体验）、羞耻感、进而影响患者有死亡焦虑、自尊（自恋）焦虑。接下来介绍了如何应对的措施：首先需要进行评估，可应用医院焦虑抑郁量表、低血糖焦虑问卷（分青少年、儿童版本和患者父母版本）进行调查，需要进行心理支持与干预，包括倾听、共情、保证与安慰、多从家庭的参与支持建立应对策略，同时可以辅以精神药物治疗，也要内分泌医生与精神心理医生的紧密配合。接下来是上海交通大学附属第六人民医院 张磊老师介绍了《移动互联网+下的糖尿病管理思维及应用》。糖尿病管理的多数信息能够数字化，糖尿病是特别适合移动互联网管理的病种。有临床试验证实移动互联网糖尿病管理APP可促进生活方式改变，降低糖化血红蛋白。目前移动医疗APP用于糖尿病管理已获得官方认可，部分已实现付费及纳入保险。并对国内外具体的糖尿病管理移动APP做了详细的介绍和总结。最后环节也介绍了他们六院自己开发的动态血糖管理软件，显示了他们在数字化血糖管理方面的强大实力。下午的第二个互动讨论环节是《2型糖尿病患者长期带泵患者选择及分享》，由浦东浦南医院的刘连勇教授主持，邵逸夫医院的张楠教授主讲。张楠教授首先介绍中国2型糖尿病患者HbA1c达标率低，即使接受胰岛素治疗，HbA1c达标率仍很低，多次胰岛素皮下注射的局限性恰好是胰岛素泵疗法的优势，同时回顾了2型糖尿病患者泵疗法的研究情况，2型糖尿病的胰岛素泵疗法能带来生活质量的改善，但与患者的意愿有关。张老师依次介绍了4个实际病例，分别从不同方面展示2型糖尿病患者泵疗法临床困惑或值得思索的问题，引起了与会者进一步的思考。接下来是病例分享环节，来自长海医院鲁瑾副教授介绍了三个2型糖尿病患者短期戴泵案例，案例1为企业界人生生活无规律，应用泵疗法后生活质量提高，控制控制平稳。案例2为肥胖胰岛素剂量较大的患者，短期用泵后胰岛素剂量明显减少，有利于快速切换到皮下胰岛素方案。并简要回顾了2型糖尿病患者泵疗法的opt2mise研究，2型糖尿病患者应用胰岛素泵患者血糖控制更好，胰岛素剂量减少。徐州二院庄玮副教授介绍的一例临床比较难调的T1DM的青少年患者，调泵的过程波折较多，但很有临床启示价值。这个案例集中体现了调泵的几个关键点，胰岛素总剂量的把握，分段和调糖的规则，比如最后的基础率的设定就比较符合青少年的生长发育特点，表现为夜间的基础率胰岛素量较大与患者处于生长发育期生长激素高分泌相关。赵晓龙副教授对此案例做了精彩的点评。

总之，胰岛素泵的灵活应用需要我们有一个系统论的思维方式，饮食，运动和胰岛素的通过人体这个复杂的系统来产生对血糖的效应，只有深刻理解每个参数对血糖的影响并能整合在一起，并且采用可定量的方式来调整才能实现对血糖的精确调节。“人体是个复杂的系统”（钱学森），我们对带泵患者的指导不光要考虑他的医学适应症，更要从社会、心理和经济各方面综合考虑，在带泵患者的指导过程中要注重患者糖尿病知识教育，贯彻循序渐进，理论与实践相结合的原则，最后教会患者能灵活应用胰岛素泵的高级功能，使得糖尿病患者又有良好的血糖控制，又有生活质量，这才是胰岛素泵治疗的最终目标。