错误的坐姿导致腰部肌肉、韧带出现松弛或紧张,从而引起腰疼,如跷二郎腿、坐着身体前倾等。正确的坐姿是胸脯挺起,腰椎挺直,两肩下垂,腰肌臀肌收缩,两足平放,使腰与大腿形成90°角、大腿与小腿形成90°角。若使用电脑或电视时,眼睛与其中点向下约15°角,以保持合适的距离。好椅子可预防腰肌劳损一个良好的坐姿首先需要一把舒适的椅子。椅子不宜“太深”,坐下时臀部能把椅子坐满,让腰背部完全紧贴着椅背,两脚要能平放地面,使膝盖同高或稍高于臀部。如果有时不得不“弯腰驼背”,不妨把椅子拉近桌子一步,或者将桌上的电脑显示器挪近一点。办公室加个靠垫对腰好因为人的脊柱正常有四个生理弯曲,形成一个反S形。因此靠垫要放在腰部,维持脊柱正常的生理弯曲,减少腰肌的负担。放一个厚度适宜的靠垫可以减轻腰肌的负担,靠垫不能太厚,以10厘米厚的软垫为好,这样人体向后压时,靠垫正好压缩至5-8厘米,最符合腰椎的生理前凸,太厚则会造成腰椎过度前屈。
老年髋部骨折应尽量争取早期手术治疗同济大学附属杨浦医院(杨浦区中心医院)骨科张世民(主任医师、教授、博导)(发表于2014-3-25上海文汇报健康生活版)老年人特别怕摔倒! 摔倒就可能再也站不起来了。这与老年人的骨骼老化和骨质疏松有一定关联。那么,骨折了该怎么办?依据现有医疗水平和治疗模式,可以告诉患者和家属的是,骨折并不可怕, 关键得积极治疗。很多时候,骨折后放弃积极治疗,躺在床上才可怕, 因为卧床引发的并发症危害多,甚至可能直接威胁生命。老年髋部骨折(geriatric hip fracture)是指发生在60岁(或65岁)以上老年人的股骨近段的骨折(包括:股骨颈、粗隆间、粗隆下),其中股骨颈与股骨粗隆间骨折约各占50%。股骨粗隆间骨折在高龄老人(>80岁)中所占比例更高。1 老年髋部骨折的发生率据全国老龄工作委员会统计,随着人口老龄化的快速发展,我国2013年底≥60岁的老年人口已达2.02亿,全国老龄化水平达到14.8%,尤其80岁以上的高龄老人增速较快。至2025年全国老龄人口将超过3亿,2033年超过4亿。上海市现有60周岁及以上户籍老年人口数347.76万,占户籍人口的24.5%,比重接近全国平均水平的2倍;目前上海80周岁以上的高龄老人达62.92万人。老年人由于骨质疏松和容易跌到,髋部骨折的发生比率很高。虽然没有确切的统计数字,但估计我国老年髋部骨折的发生数量在每年30-50万人。在住院的老年髋部骨折患者中,超过80岁、90岁的高龄老人已很常见。2老年髋部骨折的特点相比于年轻人的骨折,髋部骨折对生命力衰弱的老年人是一巨大打击,有5个特点:(1)致死率高,由于年老体衰,器官系统功能减弱;同时合并的内科疾病,尤其是心血管系统疾病,全身状况较差,更使机体的储备力下降。因此,髋部骨折对老年人的生命力是一次严峻考验,有时成为生命中的“最后一根稻草”,有很高的致死率。(2)致残率高,老年人康复能力有限,髋部骨折后仅1/2左右能恢复到骨折以前的功能状态,致残率高。(3)失败率高,高龄老年人因合并严重的骨质疏松,髋部骨量低,骨质量差,且骨折多为粉碎性,内固定后骨折的稳定性差,内固定容易失败。(4)并发症多,人至老年,机体往往合并存在多种内科疾病,显著增加了治疗的风险,出现内科并发症的几率增加。(5)负担沉重,我国老龄人口基数大,骨折病人数量多,对个人、家庭、社区乃至整个社会造成巨大的经济和精神负担。3 卧床保守治疗的危害髋部(大腿根部)是躯干与大腿的结合部位,髋部对日常生活非常重要。不仅人的站立、行走离不开髋部,即便是卧床,一些最基本的活动,比如坐起吃饭、擦身、翻身、清理大小便等,也离不开髋部活动。骨折之后,只有将骨折端严格的固定住(制动),经过“伤筋动骨100天”,骨折才有可能愈合。而严格的一动不动的卧床3个月,将对老年人的生命力带来极大的危害,许多卧床并发症将直接威胁老年人的生命① 长期经受疼痛煎熬,② 肺活量下降,并发肺部感染,③ 不敢翻身,皮肤受压破溃,形成褥疮,创口感染,④ 排尿不净,尿路感染,⑤ 便秘、会阴皮肤湿疹、糜烂,⑥ 深静脉血栓、肺栓塞,⑦ 骨折不愈合,⑧ 最好结果是骨折畸形愈合,坐轮椅活动,患者很难站立行走。目前的观点,只有对那些极度衰弱、经不起手术、风险极高的老年人,才采取保守治疗。即放弃骨折的治疗,无需严格卧床,鼓励上身活动,保全患者的生命。4手术治疗的方法与优点根据不同的骨折类型,采用不同的手术方法。对老年股骨颈骨折,多采用人工股骨头置换或空心螺钉固定,对老年股骨粗隆间骨折,多采用闭合复位头髓钉或侧方钉板系统固定。这类微创手术,在30分钟左右均能完成,大多数老年患者都能耐受。手术治疗的优点包括:①骨折固定或关节置换之后,能有效消除疼痛,为早期活动创造了前提条件,②术后即可坐起、翻身,有利于心肺等重要器官恢复,减少并发症,③有利于大小便和皮肤护理,④如果体力允许,术后早期即可在保护下,下床站立、练习行走,⑤约1/2的患者经功能锻炼,在2-3月能基本恢复到骨折前的生活活动状态。5如何保证手术的安全老年人身体衰弱,心、肺、肝、肾、脑等重要器官功能减退。统计发现,约70%的老年人存在1-2种、20%存在3种及以上内科合并症,给手术治疗带来较高的风险。目前的研究认为,采取下列措施,能减少术后并发症和死亡率。第一,及早手术,缩短术前卧床等待时间,最好能在患者入院后24-48小时内完成手术,因为此时患者的整体机能尚未遭受卧床的打击,感染等卧床并发症尚未出现。第二,医患双方仔细沟通,做好风险评估,包括内科合并症、生活自理能力、行走能力等。第三,快速微创手术,降低手术对机体的打击。第四,术后镇痛,早期积极全面康复。第五,多学科协作,及时发现、处理并发症。6影响治疗效果的主要因素如果含有下列因素,手术后恢复功能的效果将有所降低。①患者高龄,超过80岁的高龄老人,身体储备力低,康复能力下降;②内科合并症多,有重要的生命器官合并症(心肺)或合并症数目大于3个;③智力障碍者(痴呆),难以配合进行功能康复;④骨折前的独立生活能力(吃饭、穿衣、洗澡、如厕等),越能独立完成,说明身体条件越好;⑤骨折前的行走能力,如能出门在小区活动,比不能出门仅能在室内活动的身体条件要好;⑥营养状况(血色素、白蛋白);⑦其他的骨关节疾病,如伴有严重的下肢膝关节,同样会影响患者的行走功能康复。7 展望老年髋部骨折是当今社会面临的最严重的公共卫生课题之一,不仅影响个人、家庭,而且影响社区乃至整个社会,必须从医疗模式、社会、经济等多方面予以重视。近年来,同济大学附属杨浦医院针对老年髋部骨折的特点和老年人的身体条件,开展多学科合作的协同治疗模式,术前进行机体功能的快速评估,用评分量表的方法预测手术风险,尽力缩短入院至手术的卧床等待时间,开展微创手术治疗等,有效的降低了术后并发症和死亡率,提高治疗效果和患者的生活自理能力,取得了较好的效果。
1.经皮穿刺腰椎间盘切吸术(Percutaneous lumbar diskectomy,PLD)PLD是通过椎间盘纤维环小开窗,切除部分髓核组织,使椎间盘内压降低,缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激,从而达到盘内减压消除症状为目的。其作用机理有三个方面①减少椎间盘内的内容物;②降低椎间盘内压力;③改变椎间盘的突出方向。该项技术优势在于:安全性高、不干扰椎管不影响脊柱稳定性、创伤小,但适应症的选择是关键,仅限于膨出型或包含性突出型,脱出型、游离型则不适合。2. 经皮穿刺颈、腰椎间盘突出臭氧治疗术 椎间盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出症是近年在我国开展起来的一项新技术,但追溯其历史,20世纪80年代在意大利已经率先开展了这种治疗手段,目前在欧洲的许多国家仍方兴未艾。臭氧治疗的优势:该方法不仅具有其他微创介入治疗创伤小、不破坏脊柱的正常结构、并发症少、患者痛苦小、效果好、恢复快等优点,而且还有下列独特之处:①臭氧不仅能有效降低椎间盘内压力,使突出缩小,而且还有消除炎症、减轻疼痛的作用,这是其他微创治疗不可比拟的优势;②臭氧对髓核组织破坏能力强,但对椎旁组织无明显不良影响,并且臭氧极不稳定,易分解成稳定状态的氧气,故不会造成二次污染和持久的器管组织损害;③手术方法简单,无明显损伤,患者痛苦轻;④ 臭氧具有消毒杀菌作用,可大大降低术后椎间盘感染;⑤臭氧设备简单,技术极易掌握和推广。3.经皮穿刺低温等离子消融颈、腰椎间盘髓核皱缩成形术(Coblation Nucleoplasty)低温等离子消融术是通过导电介质(盐)在电极周围形成的等离子体区内高度离子化了的粒子来粉碎组织内的有机分子的分子链,使分子与分子分离,定点消融后热凝,使椎间盘内的主要成分--弹性纤维螺旋状结构重新收缩,从而使椎间盘组织体积缩小,由于电流不直接流经组织,组织发热极少。低温等离子手术系统近年来在国内外领域已经广泛应用,临床效果也非常好。采用等离子汽化,皱缩髓核实时降低间盘内压力,有效解除突出髓核对椎间盘周围组织(神经根、动脉、脊髓等)的压迫目的,消除和缓解临床症状,同时最大限度保护纤维环。3.经皮穿刺颈、腰椎间盘突出臭氧治疗术 椎间盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出症是近年在我国开展起来的一项新技术,但追溯其历史,20世纪80年代在意大利已经率先开展了这种治疗手段,目前在欧洲的许多国家仍方兴未艾。臭氧治疗的优势:该方法不仅具有其他微创介入治疗创伤小、不破坏脊柱的正常结构、并发症少、患者痛苦小、效果好、恢复快等优点,而且还有下列独特之处:①臭氧不仅能有效降低椎间盘内压力,使突出缩小,而且还有消除炎症、减轻疼痛的作用,这是其他微创治疗不可比拟的优势;②臭氧对髓核组织破坏能力强,但对椎旁组织无明显不良影响,并且臭氧极不稳定,易分解成稳定状态的氧气,故不会造成二次污染和持久的器管组织损害;③手术方法简单,无明显损伤,患者痛苦轻;④ 臭氧具有消毒杀菌作用,可大大降低术后椎间盘感染;⑤臭氧设备简单,技术极易掌握和推广。4.内窥镜辅助下脊柱外科技术。通过若干个皮肤通道或微小切口到达脊柱,利用光导纤维成像技术直视下进行手术操作。内窥镜辅助脊柱外科技术可分为胸、腹腔镜辅助下和显微内窥镜辅助下脊柱外科手术,包括经皮椎间盘镜(MED)、椎间孔镜等。5.经皮穿刺脊柱外科技术。经皮穿刺或微小切口,结合通道技术和器械,施行脊柱微创手术。其目前在微创脊柱外科中最受关注,发展也最为全面。包括微创后路腰椎体间融合术(minimally invasive surgery posteriro lumbar interbody fusion,MIS-PLIF)和微创经椎间孔腰椎体间融合术(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)技术,其相对开放手术,在出血、术后疼痛、住院时间等上均有明显优势。也是脊柱患者趋之若鹜的重要原因。6.经皮椎弓根螺钉固定技术和经皮穿刺椎体成形术。经皮椎弓根螺钉固定技术适用于青壮年胸腰椎骨折,骨折压缩程度小于20%,椎管内无骨块,不需要椎管减压的患者,经皮穿刺椎体成形术适用于骨质疏松性骨折和胸腰椎椎体血管瘤等疾病,最常应用于高龄患者的骨质疏松性骨折,包括经皮椎体成形术(PVP)和经皮球囊扩张椎体成形术(PKP)。
踇外翻——知“足”常乐什么是踇外翻?当大踇趾出现向小脚趾方向偏斜,大踇趾内侧的关节突出,甚至与第二脚趾交叉、重叠畸形时,医学上就称为踇外翻,俗称大脚骨。在我们身边其实有许多患有踇外翻的人们,有统计数据显示,我国至少有1亿大脚骨患者,香港女艺人杨紫琼、辣妹维多利亚也是大脚骨的典型代表。发生踇外翻的原因?踇外翻的发生有以下三个原因:1、先天遗传;2、穿鞋不合适;3、两种因素混合存在。一般说来,女性20岁以后,才出现的拇外翻,与长期穿高跟尖头皮鞋有重要关系。调查显示踇外翻在穿鞋人群中的发病率比不穿鞋人群高15倍, 因此穿高跟尖头皮鞋应是导致踇外翻畸形的首要致病因素。当然,不穿高跟尖头皮鞋的男性,一般20岁之前的女性等也有拇外翻发生,多数有其他原因或诱发因素,包括遗传、扁平足、肌腱韧带功能障碍、类风湿性关节炎等等。此外,并非所有穿着高跟尖头皮鞋的人都会发生踇外翻,只要穿高跟尖鞋的持续时间不要太长,平时注意锻炼,也可以避免或延缓拇外翻的发生。踇外翻最突出的症状?是局部疼痛和畸形。由于脚趾隆起处长期受鞋帮的挤压和摩擦,使得局部皮肤增厚、骨质增生,产生滑囊炎,引起了红肿疼痛。有扁平足的人,也容易疼痛加剧。此外,严重踇外翻导致脚趾重叠畸形、关节脱位,关节面长期受力不均,导致关节的软骨受损会发展为骨关节炎,引起持续性的疼痛。最终影响穿鞋及行走能力。生命在于运动,可以想象,失去行走功能带来的后果将是灾难性的,年轻人将失去行走天下的自由,老年人还会因此失去健康。踇外翻如何治疗?分为保守治疗和手术治疗。对畸形程度较轻、无症状的患者,可以采用非手术治疗,包括踇指功能锻炼,穿宽松厚底的鞋,选择趾垫、支具及专业的矫形鞋或平足鞋垫等,都可以缓解症状,阻止畸形的进展。当保守治疗无效、疼痛及畸形较重、影响日常工作生活时,需要采取手术治疗。主要包括软组织手术、骨切除术、矫正第一跖骨内翻截骨术、第一跖趾关节融合术等,具体术试选择依据患者的具体的情况,经过专科医师的仔细检查评估后,慎重选择。目前国际上对踇外翻的治疗越来越重视,需要针对不同畸形,不同年龄段,不同职业等要素,进行的详细的术前评估,准确判断疼痛的原因,畸形的根源,设计个性化的手术方案,才是踇外翻手术成功及满意的关键。例如,人力资源部的汪女士最近非常烦躁,因为发现自己的双脚越长越难看,不但穿不了高跟鞋,走路时还会阵阵的疼痛,这严重影响了身为白领的工作状态和心情。当她来到医院检查后,知道自己的双足患上了踇外翻,而且到了需要手术矫正的程度。经过医生的详细的评估沟通,她接受了医生为其设计的个性化的手术,同时矫正了双足畸形。术后,汪女士的双足不但恢复了美观,经过短期康复就可以无痛行走了,她非常开心,因为又可以穿上喜爱的高跟鞋啦!手术需要住院多少天,术后休养多长时间才能步行?一般住院需要5-7天。术后休息时间,根据踇外翻的严重程度,选择的术式不同而不同。软组织手术后3天可以下地,截骨手术需要4-6周(年龄差异)可以正常行走。但要注意患肢抬高,预防术后体位性肿胀而影响康复。双足踇外翻,是同时做手术好,还是分次做好?这取决于踇外翻患者选择的手术方法,对手术的承受能力,术后是否有人照顾,以及患者本人的时间重要还是自由更重要等因素。上班族请假困难,可选择双足同时做手术;而退休及老年患者最好分次手术。平时穿鞋如何预防踇外翻?穿鞋时需要慎重选择,不适当的鞋可引起踇外翻等足部疾病,导致足部畸形、疼痛,影响日常生活。许多年轻的女士由于踇外翻未得到预防矫正,畸形不断加重;更多老年病人踇外翻合并类风湿关节炎、痛风症,使足部畸形越来越复杂,疼痛症状日益严重。首先,鞋跟高度要合适,2~3cm的高度使足的负重更趋合理,促使人挺胸收腹,看上去挺拔而有活力。穿平底鞋时,人体重心过于靠后,走路时不但姿势不优雅,脚后跟砸地时,震动直接传至脑部。但过高的高跟鞋使身体的重量前移到足尖,足趾的反作用力,使第一跖骨内翻,逐渐形成踇外翻﹑踇囊炎。矮个子穿高跟鞋时,应注意鞋跟的高度应与身高成正比,或者穿松糕鞋来增高比较好,不然危害更大。其次,鞋的松紧要恰当。过紧的鞋会挤坏足部皮肤,使脚趾、足底出现鸡眼﹑胼胝体。但穿过松的鞋,脚在鞋中逛荡,鞋不跟脚,足趾会用力屈趾抓鞋,导致肌肉肌腱疲劳性疼痛。一天中,脚的大小不同,早小午后大,买鞋时要考虑进去。鞋子穿久了就会变松﹑变大;因此,宜用鞋带的松紧来调节较为适宜。弯腰困难的老年人及孩子宜穿有鞋带或有搭扣的鞋,最好一拉就开。生长发育期的小孩买鞋时要留出一点空间,并及时更换鞋子,预防足部畸形。鞋的用料要讲究透气不捂脚﹑舒适且不易得脚癣。最后,每个人最好准备四双鞋: 两双皮鞋、一双布鞋、一双运动鞋。上班等正式场合经常要穿皮鞋,女性可以准备高跟及坡跟两双鞋,以便更换。布鞋轻便、柔软,透气性和吸湿性好,特别适合休闲、旅游、室内、开车等场合穿着;运动鞋是户外运动时必不可少的“装备”。小贴士:如何预防类风湿关节炎所导致的踇外翻?类风湿关节炎属于自身免疫性疾病,可以导致或伴发踇外翻。因此,对踇外翻的预防需要考虑类风湿关节炎的预防。首先,冬季注意保温,清晨起床可以做些暖身运动。其次,饮食上选择容易消化的食物,烹调时以清淡爽口为原则,少吃辛辣、油腻及冰冷的食物。最后,生命在于运动,步行是最好的运动方式,老少咸宜,每天至少半小时。老年人切忌长时间卧床,身体不适时,也需要在坐、卧时运动锻炼;左右双腿重复交替打直、小腿与足部上抬至离地三十公分,坚持五秒钟后放下,然后充分弯曲;每日多次,以能承受为原则。黎晓华 同济大学附属杨浦医院骨科 主任医师 教授 专家门诊时间: 每周二下午 办公室电话:021-65690520-355
医学人文关怀一直被关注和提倡,各级医院都在强调以病人为中心。实际上,民众所感觉到的医学正渐渐失去它应有的人性和激情。 医生的诊疗过程是与病人进行交流、了解其疾苦需求、建立信任的过程,如今正逐渐被先进的医疗设备和大量的化验单所取代的趋势。在快节奏的时代,这种以冰冷的人机对话为主的就医模式,虽提高了效率,却很难让患者满意。但是,就目前我国医疗保障很不完善的现状,医患之间知识结构及社会定位的错综复杂,医生每日要面对大量的病人,要求医生在面对纷繁压力的同时,满足每个病人的各种需求,的确时个难题。多年前曾收治一位断腕自戕的女青年,第一次再植成功出院后,又因再次自伤被父母送来急诊,最终还是跳河自尽。单纯从专业救治层面说是非常成功的,手术后也多次与其父母沟通她的心理问题,但并没有从根本上帮助病人而自觉愧疚,这一事件给我很大的震动,并深深感触到医学人文关怀的重要。 美国著名心理学家马斯洛认为,人是具有自然和社会属性的一个综合体。人的需要从低到高的层次为:生理需要、安全和安全感的需要、归属和爱的需要、尊重的需要、自我实现的需要。因此,人类在享受现代医学技术日益良好服务的同时,对医学的要求更高,并提出越来越多的批评,期盼传统的医学人文关怀的复兴。自古以来,医学就一直被认为是最具人文传统的一门学科,医生是最富人情味的职业。医生除了应具备必要的医学知识技能之外,“还应当具有优秀哲学家的一切品质:利他主义、尊重、诚实、正直、谦虚、廉耻、沉着、果断、不迷信和责任”。但现实中,这只能是对医生作为一个群体的要求,医生优秀品质的养成是一个过程,不是结果。具有讽刺意味的是,医生自身也具有自然和社会属性,同样有生理需要、安全和安全感的需要、归属和爱的需要、尊重的需要以及自我实现的需要,以及个体局限性。就目前对医生的培养及医生面对的错综复杂的执医环境,高强度的竞争压力,以及在社会中所处的地位而言,要求每位医生养成上述优秀品质几乎不可能。社会对医生的期望与现实的巨大落差,需要顶层设计及制度安排来逐渐演变,更需要医生群体当下的不懈努力。医生的职业特征要求将人文思想根植于骨髓,经常自省,换位思考,就可以在能力范围内,尽可能多的帮助病人,以超然的姿态,巧妙化解矛盾与冲突,缩小这种差距。现代医学正从传统的“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”转变,但这一定是漫长的过程。医学人文学倡导、宣扬和珍视“人”的精神,正是医学的实质和精髓,根本在医学教育。医学人文的研究和教学对医学来说是非常迫切的。但医学人文教育又需要超脱于医学教育,从文化、制度、心理、职业层面培养医生。人文教育在医学生身上播下的种子,将会在医务人员的实践中生根发芽结果。美国著名医生特鲁多的墓志铭写到:“有时去治愈,经常去帮助,总是去抚慰”,诠释了医学的局限及精髓。医学的目的及价值,是表达对生命的挂牵,对人性的感触,对痛苦的倾听及慰藉。可以预见,医学无论如何发展,也难以改变人类生老病死的进程。可以预期,医学技术不管多么先进,医学人文的凸现才是医学进步的彼岸,让我们共同努力,期待人文医学及医学人文的曙光。2012-2-5
上海市第三人民医院手外科黎晓华:元宵节好!据您所述,孩子罹患的应是分娩性臂丛神经损伤,简称“产瘫”。根据您描述的治疗情况及目前肢体的功能状况,前次手术的效果很不错,再次对臂丛神经手术的机会不大,目前治疗或许以功能重建或康复为佳。北京治疗产瘫的专业医院首推积水潭医院手外科,该院的康复科也比较好,建议先看专家门诊,可以通过网络挂号。祝您顺利!上海市第三人民医院手外科黎晓华:功能重建就是不再针对臂丛神经手术,而是针对后遗症的矫形手术,我们称为“做加法”。因为每个手术都存在一定风险,尤其是臂丛神经损伤术后效果比较好的情况。医生在每个手术前,都会评估手术带来的正效果及负效果的大小,决定是否手术或采用什么手术方案。就您所述孩子的现状,可以到专科医院检查,针对问题最大的障碍,进行骨关节或肌腱移位等矫形手术,也就是功能重建。患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 女孩出生时,遭外力拽出,致臂丛神经C5\C6断裂,C7撕脱,6个月大时做了手术。 现在5岁了,右手可以写字,画画。可摸到鼻子、后脑勺,但较困难,必须耸肩借力。走路,特别是跑步时右手几乎不动,容易摔跤。不协调,右胳膊有些短、细没有力气。可否进一步治疗。 请推荐一下北京哪家医院治疗的最擅长。哪位专家较好呢!非常感谢!患者:谢谢,黎主任! 我出差才回来,未来得及给您发回复,非常失礼了!请见谅! 别的患者家人及医生也说我的小孩恢复的很不错了,再请教一下:功能重建是什么意思,我的小孩右手内翻不行,外翻较好,可以功能重建吗,非常盼望得到您的指点!
上海交通大学医学院附属第三人民医院手足外科 黎晓华 主任医师:患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 我在南京鼓楼确诊为月骨坏死2期。我是理发师 要给客人剪头发 吹头发 因为现在月骨X片显示还没有塌陷 就磁共振显示月骨坏死 封闭 吃药 针灸 手术治疗能恢复手的功能吗?答:月骨无菌坏死又称月骨缺血坏死,目前治疗仍是比较棘手的疾病,病因与多种因素有关,常有陈旧外伤史。根据症状及X片、MRI等影像学表现,将其分为4期。早期以腕关节疼痛、酸胀、活动后加重为主,多数就诊较晚,确诊时已经进入3期,即月骨已经塌陷变形。治疗方法根据原因及分期不同,而方法各异。1期制动保守治疗;2期增加月骨血供的手术:如月骨钻孔、血管植入等;3期主张采用生物力学有关的手术来减少月骨受压;4期月骨切除,肌腱球或头状骨截骨移位手术。总之,月骨无菌坏死需要得到比较专业的治疗,我们近年数例4期病人采用头状骨截骨移位手术,获得比较满意的效果,欢迎你来就诊,明确诊断及分期。
患者:本人在手指拉东西时感觉右手中指伸指肌腱被弹拨了一下,但没有疼痛感,然后发现我的中指第一指关节无法伸直,隔天发现中指第二指骨背侧中段轻微肿痛,如果不去按压的话不感觉痛,中指有略发胀感!但中指无力伸直,现采用小夹板固定中指, 如何治疗以及所需费用 化验、检查结果:X片显示无异常 最后一次就诊的医院:上海市第三人民医院手外科黎晓华:锤状指的治疗按您所述,应是伸肌腱在止点附近的断伤,导致末节伸直不能,又称“锤状指”,有时伴随末节指骨的撕脱骨折。治疗方面,1)保守治疗:伤后马上用铝板或可塑板外固定,使近指间关节屈曲约60-70度+末节指间关节过度伸直,4-5周后拆除;固定前撕脱骨折要复位。但成功率不高约1/3。 2)无撕脱骨折、外固定失败者,可以手术修复伸肌腱,但影响结果的因素较多,如肌腱粘连、功能锻炼时肌腱再断裂、关节僵直等,达到受伤前的功能状态的几率并不大。 3)对撕脱骨折块很小,或无骨折、保守治疗及手术修复失败的病人,甚至所有锤状指的病人,推荐末节关节功能位融合术,特别是环、小指,或非职业需求伤者的食、中指。根据病人的职业及需求,将关节融合在15-25度,手术成功率高,一次性解决问题。不足是末节关节失去运动功能。
张世民,俞光荣,袁锋,李海丰,周家钤,黄轶刚,朱辉,李山珠发表于:中国矫形外科杂志,2007,15(14):1069-1073摘要:[目的] 介绍“肘关节恐怖三联征”的概念(肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠突骨折),并报告5例患者的临床治疗体会。[方法] 自2004年4月至2007年3月,作者共收治肘关节三联征损伤5例。桡骨头骨折按Mason法分类:II型4例,III型1例;按Schatzker法分类:I型1例,II型3例, III型1例。尺骨冠突骨折按Regan-Morrey法分类:I型1例,II型4例;按O’Driscoll法分类:5例均为I型。4例采取了手术内固定治疗,以3mm钛空心拉力螺钉或1mm K针分别固定冠突和桡骨头,并缝合修复肘内外侧副韧带。术后屈肘90°前臂旋转中立位石膏外固定3周,开始屈伸和旋转康复训练。[结果] 4例手术治疗的患者经3月-3年随访,骨折愈合,肘关节稳定,无疼痛。肘关节屈伸幅度平均120°,前臂旋转幅度平均110°。3例随访1年以上,Mayo肘关节功能评分:优2例,良1例。未手术治疗的1例功能评定为差,有肘关节不稳定和疼痛。[结论] 肘关节恐怖三联征的骨折片虽然很小,但伴有肘内外侧副韧带撕裂,肘关节严重不稳定。只有在重建了骨关节和软组织结构稳定的基础上,及早(3周内)进行康复锻炼,才能获得较好的功能恢复。关键词:肘关节后脱位;桡骨头骨折;尺骨冠突骨折;恐怖三联征;骨折内固定中图分类号:R684.7 文献标志码:A 文章编号:1005-8478(2007)Posterior dislocation of the elbow with radial head and coronoid fractures (terrible triad): a report of 5 casesZHANG Shi-Min, YU Guang-Rong, YUAN Feng, et al. Department of Orthopedic Surgery, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, ChinaAbstract: [Objective] To introduce the new concept of “terrible triad of the elbow”, and report the preliminary results of 5 clinical cases. [Methods] From April 2004 to March 2007, five cases met the diagnosis of terrible triad, with posterior dislocation of elbow complicated with radial head and coronoid fractures. The radial head fractures were 4 in type II and 1 in type III according to Mason classification, and 1 in type I, 3 in type II and 1 in type III according to Schatzker classification. The ulnar coronoid fractures were 1 in type I, 4 in type II according to Regan-Morrey classification, and all 5 in type I according to O’Driscoll classification. Four patients underwent surgical operations. The fractured radial head and coronoid were reduced and fixed with 3mm titanic lag screws or K wires, the lateral and medial collateral ligaments were repaired with Krachow sutures. A plaster of Paris was applied for 3 weeks after operation, in position with elbow flexion in 90 degrees and forearm rotation in neutral. Then physical exercise and rehabilitation program were carried out. [Results] Four operated patients were followed up for 3 months to 3 years, with healed fractures, stable elbow and no pain movement. The average range of elbow flexion-extension was 120 degrees, and forearm pronation-supination was 110 degrees, respectively. The functional outcome in 3 cases that followed up more than 1 year was excellent in 2 and good in 1 according to Mayo Elbow Performance Score(MEPS). The result of the un-operated case was poor in MEPS evaluation. Elbow instability and pain was the main complaint. [Conclusion] Terrible triad of posterior dislocation with radial head and ulnar coronoid fractures is a severe trauma to the elbow. Operative osteosythesis and ligament repair is mandatory for concentric reduction and elbow stability. Key words: posterior dislocation of the elbow; radial head fracture; ulna coronoid fracture; terrible triad; fracture internal fixation1996年Hotchkiss[1]将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折,称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)”。2002年Ring等[2]和Pugh等[3]对这一损伤类型做了详细报导,探讨了其治疗方法和预后效果。肘关节三联征多发生于年轻人,是肘部严重的高能量创伤,由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起,属于复杂肘关节骨折脱位的一种,高处坠落和车祸是常见原因。2005年张世民等[4]在国内介绍了这一创伤骨科新概念。2004年4月-2007年3月,我们共收治这类损伤5例,其中4例采取了手术内固定治疗,经3月-3年随访,骨折愈合,肘关节稳定,功能恢复满意。1 资料与方法1.1 一般资料本组5例,男3例女2例,年龄19~63岁,平均37岁。伤因:高处坠落伤3例,平地跌倒1例(老年),车祸伤1例。1.2 骨折分类“肘关节恐怖三联征”特指伴有桡骨头和尺骨冠突骨折的肘关节后脱位,属于肘关节内复杂骨折脱位的一种类型(图1)。这类损伤均同时伴有肘内外侧副韧带的撕裂,但不伴有尺骨鹰嘴骨折[5]。桡骨头骨折按Mason法(1954)分类[6]:桡骨头边缘无移位的小片骨折(韧带损伤。(2)辅助切口:如经外侧入路操作尺骨冠突骨折困难,或经外侧入路固定之后,发现肘关节仍未达到中心复位,或术前有尺神经损伤症状,则再从肘关节内侧入路予以暴露(本组2例)。屈肘45°沿肱骨内上髁后方做切口,向下跨过肘横纹。向两侧剥开深筋膜后,游离保护尺神经,将屈肌起点切开(需保留至少5mm以备术毕缝回)向前牵拉,可见到深层的肘内侧副韧带撕裂。顺撕裂的内侧关节囊进入,即可完全暴露尺骨冠突。该内侧辅助入路可处理冠突骨折、内侧副韧带撕裂和尺神经损伤。1.3.2 修复顺序:冲洗关节腔,清除血凝块和细小骨片、软骨碎片,辨认清楚损伤结构后,经外侧切口由深至浅依次修复下列结构:冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。如采用了内侧辅助切口,则先固定尺骨冠突骨折,修复内侧关节囊;再固定外侧结构,最后修复内侧副韧带和屈肌起点。1.3.3 骨折内固定:(1)冠突骨折:本组4例冠突骨折均为横形,大小在5mm-10mm之间,多向上移位于肱骨的冠突窝中,常连带部分前方关节囊。其中1例5mm冠突尖骨片因无软组织束缚游离于关节腔之中。骨折复位后,先以1mm导针予以固定,空心钻钻孔后,用1枚直径3mm的长螺纹(12mm)钛空心拉力螺钉,由前向后打入尺骨将冠突骨片压住。(2)桡骨头骨折:本组4例中仅1例为桡骨头粉碎骨折(3块)且丧失与桡骨颈的连续性,予以多枚克氏针固定。另3例桡骨头均有部分与桡骨颈连续,将骨折块复位后,先以克氏针予以拼装临时固定,再以1-2枚直径3mm钛空心拉力螺钉固定并将钉尾埋入。骨折复位固定后以C臂机透视予以确认。1.3.4 软组织修复本组肘关节外侧副韧带的撕裂均发生于肱骨外上髁后外侧面的起点处(撕脱),此处可发现一骨的裸露区。在肱骨上钻孔,用粗的0号不吸收肌腱缝线,以连续锁边法经过韧带全长(Krachow法)将其缝回。最后将伸肌总腱起点缝合于肱骨外上髁的撕裂处。在肘关节内侧,用同样方法缝合深层内侧副韧带和浅层的屈肌-旋前圆肌起点。本组未做尺神经前置。1.4 术后处理与康复以塑形良好的后侧石膏托,将肘关节屈曲至90°、前臂中立位固定,维持肘关节的中心复位并保护修复的内、外侧软组织。在术后3周取下石膏托,开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼,但6周内避免伸肘超过150°。术后口服消炎痛25mg每日3次,预防异位骨化。1.5 随访与功能评定术后前3月每月随访1次,以后每3月1次。随访项目包括(1)肘关节正侧位摄片,(2)测量肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度,(3)Mayo肘关节功能评分(Mayo Elbow Performance Score, MEPS)[2]。该评分法包括4方面:疼痛(45分),屈伸运动幅度(20分),关节稳定性(10分),日常生活功能(25分)。评分标准:优>90;良75~89;可60~74;差的80%以上。研究发现,在单纯肘关节后脱位的患者,100%伴有肘外侧副韧带的撕裂,大部分伴有肘内侧副韧带的断裂,前关节囊及肱肌的严重损伤也很常见。但在手法复位后,肘关节大多十分稳定。Josefsson等[12]报导了52例单纯肘关节后脱位,复位后制动2周开始功能锻炼,经平均24年的长期随访,发现50%以上没有残留症状,没有任何肘关节不稳定的主诉,19例有肘关节运动幅度的小部分丧失,虽然放射学检查76%有关节周围的钙化,但均没有关节间隙的狭窄。因此,单纯肘关节后脱位保守治疗的效果很好。伴有骨折的肘关节脱位称为复杂脱位,其治疗效果远较单纯肘关节脱位为差[13]。统计发现,有5%~10%的肘关节脱位伴有桡骨头骨折;另有2%~15%的肘关节脱位伴有尺骨冠突骨折;而同时伴发桡骨头和尺骨冠突骨折的肘关节后脱位则更为少见(三联征)。以前临床虽有些病例报告,但多散在于肘关节骨折脱位、桡骨头骨折或尺骨冠突骨折的论文中。因而对这一损伤认识不深,治疗效果多不满意。如2002年Ring等[2]详细描述了11例“肘关节三联征”的治疗。7例在手法复位石膏固定后发生早期再脱位。这11例均进行了手术治疗,其中5例进行了桡骨头内固定修复,4例进行了桡骨头切除,3例进行了外侧副韧带修复,均没有进行尺骨冠突的固定。结果5例在手术后发生再脱位(包括全部4例桡骨头切除的患者)。3例被评定为早期治疗失败。其余8例经平均7年随访,肱尺关节活动度平均92°(40~130°),前臂旋转平均126°(40~170°)。最后作者认为11例中有7例治疗效果不佳,4例效果满意的都是保留了桡骨头的患者,且2例进一步进行了外侧副韧带修复。因为肘关节三联征损伤并不多见,临床上只有专门从事上肢创伤甚至专门的肘关节医师,才能累积到一定的病例而对其有所分析和深入认识。笔者医院骨科80张床位,主要收治四肢创伤患者,3年时间仅累积5例。3.2 肘关节三联征的损伤机制与特点尺骨冠突和桡骨头均位于肘关节前方,其最主要的生物力学作用是从前方对肘关节予以支撑,对抗其后脱位倾向[14]。典型的肘关节后脱位是上肢在伸展位跌倒(fall on outstretched hand, FOOSH),外翻、纵轴压缩和后外侧旋转暴力作用于肘部,由后外侧旋转损伤机制(posterolateral rotatory injury mechanism, PLRI)引起。尺骨和前臂相对于肱骨滑车是在旋后位上脱离,发生后脱位(肱尺关节),而上尺桡关节的关系往往正常。在这一损伤机制中,破坏是从肘关节的外侧逐渐向内侧发生的;如果暴力在不同的作用时期终止,则发生不同的肘关节损伤类型[5]。(1)单纯肘关节后脱位,均伴有前外侧关节囊和外侧副韧带的撕裂;(2)肘关节后脱位伴桡骨头骨折,骨折可以是Mason分类的任一类型,为Johnston改良的Mason分类第IV型桡骨头骨折,均有外侧副韧带的损伤;(3)肘关节后脱位伴冠突尖骨折,(4)肘关节后脱位伴桡骨头和尺骨冠突骨折,即所谓的肘关节恐怖三联征。在三联征损伤中,冠突骨折多属于Regan-Morrey的I型和II型,不超过冠突高度的50%[15, 16]。Doornberg等[17]通过CT片研究了13例肘关节三联征的冠突骨片高度,平均为7mm(3~12),而冠突的整个高度平均为19mm(12~25mm),骨片占整个冠突高度的35%(19~59%)。但笔者经4例手术发现,术中观察到的冠突骨片均较术前的影像测量为大。3.3 肘关节三联征的治疗原则在1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以前,临床对其认识不深,治疗效果多不满意。2002年Ring等[2]和Pugh等[3]总结了以前治疗肘关节三联征失败的原因,一是采取保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性,导致肘关节创伤性不稳定,反复发生脱位、半脱位;二是制动时间过长,导致肘关节僵硬而丧失活动度;三是手术治疗中切除了桡骨头,破坏了肘关节前外侧的稳定结构,仍然发生肘关节不稳定。目前认为尺骨冠突是肘关节前方稳定的第一位因素,防止肘关节后脱位;桡骨头是肘关节前方稳定的第二位因素,防止肘关节后外侧半脱位。重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性,对恢复肘关节的稳定亦有重要作用。虽然冠突的骨片均很小,但冠突骨折的存在提示了肘关节的伴发损伤很多和肘关节不稳定,因此多需手术治疗以恢复关节的中心复位和稳定性[18]。只有在重建了骨关节和软组织结构稳定的基础上,及早(3周内)进行康复锻炼,才能使肘关节获得足够的日常生活活动范围:屈伸和前臂旋转幅度各100°[19]。3.4 手术治疗规范2004年Pugh等[8]提出了治疗肘关节三联征的手术规范。2005年McKee等[9]详细介绍了手术技巧。方法是采用肘外侧入路,由深至浅依次修复下列结构:冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。冠突骨折复位后采用空心螺钉固定,骨片太小者采用“拉索”缝合固定;桡骨头骨折复位后采用空心螺钉、Herbert钉固定,伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定,只有桡骨头严重粉碎无法固定时,才考虑切除并金属桡骨头假体置换,禁忌单纯切除桡骨头。经外侧入路修复之后,术中检查肘关节的稳定性,特别注意在屈伸肘关节20~130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定,则再作内侧切口修复肘内侧副韧带,或使用绞链外固定支架。但作者认为单纯肘关节外翻不稳定不是修复内侧结构的指证。Pugh等[8]报告了36例(36肘)患者,男22例,女14例,平均41.4岁。肘关节三联征的具体表现为:(1)均为后脱位;(2)尺骨冠突骨折:I型10例,II型18例,III型8例;(3)桡骨头骨折:I型3例,II型14例,III型19例。经平均34月(20~65)随访,肘关节平均屈伸幅度112°± 11°,前臂平均旋转幅度136°± 16°。29例达到了Morrey肘关节功能活动范围的要求(屈伸、旋转各100°)。34例获得了肘关节稳定的中心性复位, MEPS评分平均为88分(45~100),优15例,良13例,可7例,差1例,优良率77.8%。3.5 笔者的体会我们按照Pugh等的手术规范对4例患者进行了治疗,有几点体会值得注意。(1)对伴有桡骨头和(或)尺骨冠突骨折的肘关节后脱位,需要特别重视。因为这些骨片均很小,且普通x线影像有重叠,容易漏诊。进行CT扫描和3D重建对明确诊断和指导治疗,具有极大价值。(2)临床单纯的尺骨冠突骨折很少见,如果在侧位x线片发现冠突骨折,即使骨片很小也具有重要的意义。2006年Ablove等[20]研究了8例新鲜前臂标本,测量肘前关节囊和肱肌止点与冠突尖之间的距离,前者为2.36±0.39mm,后者为10.13±1.6mm。即冠突尖是个完全关节腔内的结构,冠突尖的骨折并不是撕脱骨折,而是轴向剪切暴力损伤的结果,可能伴有肘关节的不稳定。(3)3mm空心拉力螺钉对固定尺骨冠突和桡骨头骨折最为实用,一般使用2-3枚即可固定牢靠,能满足术后3周内开始功能活动的需要。(4)对粉碎的桡骨头骨折,如患者无经济能力进行假体置换,早期也不要轻率地切除桡骨头。用多枚克氏针暂时将其复位固定,对肘关节的早期稳定仍有帮助。本组1例因经济原因,采用普通拉力螺钉固定较大的冠突骨块,多枚克氏针固定粉碎的桡骨头,一能增加肘关节的前方阻挡防止后脱位,二能维持肘关节的前外侧支撑,防止桡骨干向近侧移位和肘外翻。术后完全制动8周,开始屈伸功能锻炼,但旋转困难,至14周冠突骨折愈合后,再经小切口取出克氏针,继续锻炼屈伸和旋转功能。该例随访1年屈伸幅度达到110°,旋转幅度为80°,MEPS评定为优(不包含旋转项目)。(5)仔细缝合修复侧副韧带对肘关节的稳定非常重要。术中在骨折复位固定之后,C臂机透视可以发现,肱骨滑车仍未完全坐于尺骨滑车凹中,只有在完全修复了韧带结构之后,肘关节才达到中心性复位。(6)非手术治疗肘关节三联征,效果很差,本组1例也证实了这一结论,其主要问题是关节不稳定和疼痛。如果患者坚决不同意手术治疗,做一良好塑形的石膏托,或以简单的克氏针贯穿肱尺关节保持肘关节中心复位并维持6周,使其僵硬于稳定的功能位而不疼痛,可能比一个有活动但疼痛的肘关节更好。参考文献:[1] Hotchkiss RN. 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