河南省中医院周围血管科科普号

有一种病人的腿肿检查很多次查不到原因，那就很有可能是两方面因素，首先髂静脉受压，髂静脉受压狭窄很常见，如果狭窄了就会引起来腿肿，其次可能是深浅静脉交通支的瓣膜功能不全，这种也会引起来腿肿而且难以通过检查查出来，只能通过经验和临床症状来诊断。

《大河健康报》2013年1月29日刊登下肢水肿，误诊率很高专家提醒：下肢莫名肿胀、酸软无力、静脉曲张，病因不在腰、不在肾，而在血管，应该及早到周围血管科诊断。□记者喜月霞1月22日，记者在河南省中医院周围血管科见到了60岁的濮阳农民邓尧民。“我的腿原来肿得跟个小冬瓜一样粗，现在你看，正常得很。”说着，邓尧民跳下床，围着病床走了几个来回。“我来医院的时候都走不成，这病真不少让我求诊，刚开始有医生说腿肿是腰引起的，后来又说是肾引起的，找到何立刚主任，才最终确诊是血管的问题。”邓尧民说，看病这几年，亲戚朋友都知道他得了“疑难杂症”，他自己也一度有轻生的念头。其实，早在十几年前，邓尧民就发现自己的腿“有毛病”。“俺农村人吃饭时喜欢端着饭聚到饭场边说边吃，大家往那儿一蹲，我就不行，蹲一会儿就感觉腿麻，得起来活动一下。吃完饭人家端起碗就能走，我得扶着东西站一会儿才能走。”那时邓尧民40岁出头，家人得知这种情况后，建议他多运动。于是，他每天都骑自行车到县城转一圈。家到县城只有四五里远，但邓尧民明显感觉骑车很吃力。“挨着自行车座的那一块儿皮肤发麻，腿使不上劲儿。”邓尧民说，尽管这样，因为当时仅仅觉得腿麻，没有其他症状，他并没有当回事。直到2010年，他的腿一天比一天肿，大腿根发麻，使劲掐都没感觉，“跟不是自己的腿一样”，走不了200米，就得停下歇歇。他到濮阳检查。医生说，做CT发现他腰椎管狭窄，这很可能是下肢水肿的病根，得做手术。邓尧民怀疑，又专门跑到郑州一家省级医院，医生也说得做手术。邓尧民害怕，推说考虑一下，没有手术。几个月后，他的小腿肿得更厉害。“可粗，皮肤跟透明的一样，我都不敢看。”这次，邓尧民接受了医生的建议，做了腰部手术。可惜手术后，只有大腿发麻的症状得到了缓解，他的小腿依旧肿得厉害，最后连路都走不成了。再次赶到郑州某省级医院，坐在门诊楼前，邓尧民犯了愁：“这病到底是啥引起的？该看啥科？”正好有一个穿白大褂的男大夫走过，他索性拦住人家问，那个医生也很热心，建议他去肾病科看看。“一般情况下，双下肢水肿都是肾出问题的表现。”这位大夫说。邓尧民赶紧挂肾病专家号。结果做了各种跟肾相关的检查，都显示正常。“这到底是啥疑难杂症啊？”60岁的邓尧民拿着一堆检查结果，蹲在门诊室前，一把鼻涕一把泪地哭开了。“可能我在门诊室前面哭可显眼，有几个病友过来问我情况，其中一个人建议我看看中医，我赶紧让家人带我到河南省中医院。本来去的是骨科，但骨科专家说，我得的不是骨病，建议我找周围血管科的何立刚主任。”幸运的是，当天恰逢何立刚主任坐诊。仔细检查后，何立刚主任肯定地说：“你这肯定不是肾的问题。”“我上网查了，如果肾出问题了，就是会出现腿肿。”邓尧民说。“如果真是肾的问题，你除了腿肿，眼也会肿，你看你的眼完全正常.另外，肾病的水肿一般是两个脚的脚面最严重，按之如泥，而你的腿肿主要在一侧的脚踝部以上，早上轻、下午重，这肯定不是肾的问题。这正是下肢静脉性水肿的特点。”最后，何立刚主任建议他做双腿的血管造影检查，这一查，果真查出了问题。“我从图像里能看到我左腿上部的血管有明显的挤压狭窄。因为不知道挤压程度到底有多厉害，何主任又建议我做一个核磁共振血管成像检查，谢天谢地，挤压还不严重，保守治疗就行了。如果严重了就得放个血管支架。”邓尧民心有余悸地说。何立刚主任说，这种病的学名叫“髂静脉压迫综合征”，主要表现为下肢肿胀及下肢静脉曲张，临床上误诊率非常高。“很多人像邓尧民一样，患病多年，找了很多大夫，做了很多检查，都查不出来病因，最后才发现这病应该找周围血管科的大夫看。”何立刚主任提醒：如果下肢莫名肿胀、酸软无力、静脉曲张的患者，都应该及早请周围血管科的大夫判断。何立刚主任咨询电话：18737156120

肢体动脉栓塞　　有一位90岁的老太太平素身体尚好，生活基本可以自理，虽然有些心律不齐（心跳节律不整齐），也没太在意。有一天突发左下肢疼痛，并有麻木、发凉，在多家医院求治，诊断不明，治疗无方，左下肢逐渐皮色发紫、冰凉，发病3天后经人介绍来诊，经急诊手术，取出血栓约50厘米，住院10天痊愈出院。这位老太太患的是急性动脉栓塞。　　肢体动脉栓塞指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界进入动脉，被血流冲向远侧，阻塞动脉血流而导致相应肢体严重缺血以至坏死的一种疾病。动脉栓塞的栓子可由血栓、动脉硬化斑块、细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、异物（如弹片）、折断的导丝、导管、羊水和脂肪等组成，但以左心房血栓最为常见。此病起病急骤，发病后肢体以至生命均受到威胁，及早诊断和正确治疗至为重要。一般来说，如果发病12小时以内能及时治疗，95%以上都可以保存肢体；如果发病24小时以内能及时治疗，80%以上可以保肢。超过24小时就有一些病人难免会发生坏死而不得不截肢。有些病人肢体广泛坏死产生大量毒素、剧烈的疼痛刺激加上原来体质较差，会因此而危及生命，约有20%的病人因此而死亡。　　动脉栓塞的肢体常有特征性的所谓“5P”征（这5个主要症状的英文单词第一个字母都是P）：疼痛、无脉、苍白、麻木和运动障碍。本病临床诊断不难，只要想到本病，不需要借助任何辅助检查，大部分患者都可明确诊断。若突然发生肢体的疼痛，同时伴有麻木、发凉、运动障碍、皮色苍白或青紫，首先考虑是急性肢体动脉栓塞。如果能早期明确诊断，手术取栓有良好的治疗效果。前面所说的老太太就是很好的例证。详情咨询：18737156120

老李刚过60岁，从经理的位置上退下来以后才得闲锻炼身体，每天早晚散步进行运动锻炼，但他发现不停地行走半小时左右就觉得左腿酸痛无力，只好停下来休息，休息一会儿就好了还能继续行走。如此走走停停，老赵自认为平时经常坐车缺乏锻炼，也就未在意，想着以后加强锻炼就会好起来。谁知以后走路的距离越来越短，到附近的医院去看一看，又是照X光又是拍腰部的CT，都没有发现什么毛病。只好认为是年老体弱，继续进行锻炼。有一天晚上突然觉得左腿剧痛难忍，急忙被送到医院，以为是锻炼扭伤了，治疗几天不见好转，却见左脚皮色青紫发暗，后经介绍到我科诊治，确诊为左下肢动脉硬化闭塞并发急性血栓形成，手术取出血栓及动脉硬化的斑块，很快康复。大家都听说过动脉硬化可以引起冠心病、脑中风偏瘫，较少人知道动脉硬化会影响到脚。事实上动脉硬化对脚的影响是很大的。在60岁以上的人群中慢性下肢动脉缺血发生率约20%，严重心血管病患者有75%以上伴有周围动脉阻塞。就象自来水管使用日久会长水垢一样，动脉硬化也是由于有害物质在动脉壁上沉积使血管壁增厚变硬，失去弹性，进而发生狭窄甚至闭塞，使远端的血液供应减少甚至中断，引起相应组织器官的缺血甚至坏死。动脉硬化是人类最常见的血管病变，可发生在许多部位，即可引起冠心病及脑血栓，也可引起下肢的缺血坏死。下肢动脉硬化闭塞症从轻到重分为四期：第一期可没有任何不适症状，但通过仪器检查已可以发现动脉有硬化性改变。第二期主要表现为运动后疼痛，医学上称间歇性跛行，主要特点是在休息时没有症状，行走一段距离后出现下肢的酸痛无力，休息后可缓解。同时常伴有足部的发凉、怕冷、趾甲增厚变形等。第三期则在安静的状态下也出现疼痛，夜晚加剧，常因疼痛而难以入睡。第四期则出现足部的溃烂坏死，患者多因剧烈的疼痛而彻夜难眠，呻吟哭叫，涕泪交流，其状惨不忍睹！有不少的患者因难以忍受痛苦的折磨而想到自杀，也有一些患者不得不截肢而留下终身残疾。如果能在第一、二期发现并施以正确的治疗，患者多可避免肢体溃烂坏死的巨大痛苦，早期发现早期治疗是防止出现严重后果的关键。详情咨询：18737156120

王先生一天走路不小心跌了一跤，脚部皮肤擦破一块皮，当时也就没有在意，以为很快就会好。谁知溃疡面越来越大，以后多处求医，经过一年的治疗伤口也没有长上。后经人介绍来诊，经查下肢动脉硬化血供不足，经中西医结合治疗不久伤面即愈合。象王先生这样的病人并不少见。久不愈合的溃疡多见于下肢，主要由血管病变所引起。血管病变又分为两种类型：一种类型是由动脉供血不足所引起，此种情况多见于老年人，常见的疾病是动脉硬化、糖尿病等，有些是由于轻微的外伤引起皮肤的破损，有些是由于足癣、蚊虫叮咬致皮肤溃破，有些原因不明皮肤起水泡，以后久不愈合。并常伴有局部疼痛以及走路后易疲劳，或伴有手足的发凉怕冷。这种类型称为缺血性溃疡，病情较重，若不及时治疗，缺血进一步加重可引起更大范围的溃烂、坏死，有些病人甚至可能要截肢。因此对此类疾病要及时诊治，中西医结合治疗多可取得良好的效果。另一种情况是由静脉回流不好所引起，主要见于下肢，常伴有静脉曲张或小腿的肿胀，溃疡周边皮肤发黑、发痒。本病俗称“老烂腿”，中医称为“臁疮”，发生在小腿内侧的称内臁，发生于小腿外侧的称外臁，人们常说“内臁外臁，十年八年”，足见本病之顽固难愈，且愈合后还易于复发。对此类疾病称为郁血性溃疡，只有从根本上解决静脉回流障碍的问题才能使溃疡愈合且不复发。详情咨询：18737156120

什么是动静脉瘘？人体内的动脉是向组织器官输送血液的管道，富含氧的动脉血经过组织的毛细血管进行代谢，向组织输送营养，代谢后的血液再经过静脉流回心脏。因此在正常情况下动脉和静脉之间不能有直接交通，要经过大量的毛细血管，静脉的压力明显降低、含氧量显著下降。如果动脉和静脉之间发生了直接交通，形成“短路”，动脉血不经过毛细血管（或原来的毛细血管口径增粗，血液通过速度显著加快）而直接进入静脉，就形成了动静脉瘘。从理论上说，动静脉瘘可以发生在人体的各个组织器官。即可发生于四肢，也可发生于内脏。但本病以四肢多见，所以我这里主要说一说四肢的动静脉瘘。四肢动静脉瘘如何分类？各有什么特点？分类方法有多种，根据发病的过程不同，一般分为先天性和后天性动静脉瘘。先天性动静脉瘘属于血管的畸形，后天的动静脉瘘多由外伤引起。先天性与后天性动静脉瘘的不同在于：瘘口细小而广泛，病变常累及几种组织，如皮肤、皮下、肌肉以至骨骼；引起全身血流动力学改变，但致心力衰竭者较少。先天性动静脉瘘一般在儿童期或者在青春发育期发病，亦有成年后才有明显症状者。临床上常见弥漫性血管增生和肢体过度发育：病变常位于一个肢体，上肢病变可延伸到肩胸部，下肢病变可延伸到腰臀部，表浅静脉广泛扩张，常表现为外侧静脉曲张或形成海绵状血管瘤，局部温度升高，由于深层组织和骨骼周围存在广泛的动、静脉吻合支，血流量增加，血氧增高，促使患肢增粗、增长。病人感到肢体沉重、肿胀和疼痛。常伴有葡萄酒色斑（片状的皮肤红斑），医学上称为Klipple-Trenaunay综合征（简称KT综合征）或血管畸形骨肥大综合征。瘘多或瘘口较大者，局部可出现散在性杂音和震颤。静脉曲张严重而时间长久者，可以出现瘀血性营养变化，包括色素沉着、湿疹和溃疡形成。动静脉瘘使局部动脉血向静脉分流，事实上也是一种窃血现象，可使其远侧组织产生缺血性变化，指(趾)端发冷，甚至出现溃疡或坏疽。起病较晚者病变多局限于手、足，多以近端静脉扩张、高压远端肢体缺血为表现。后天性动静脉瘘多由于外伤或其它原因造成的动静脉之间的异常交通。最常见者由穿透性损伤引起，如枪弹伤、刀刺伤，少数病例也可由钝性伤所致，如骨折断端或肾挫伤时同时损及相应的动、静脉。尚有一些医源性损伤，如动脉穿刺或插管所引起。后天性动静脉瘘的临床表现因瘘口大小、部位和存在时间而异。发生在肢体较大的动静脉瘘，由于高压的动脉血通过瘘向低压的静脉分流，致瘘所在部位产生明显的持续震颤，听诊时有机器样杂音，在心脏收缩期增强。瘘口越大，杂音越响亮，震颤也越明显。瘘远侧的动脉搏动大多减弱以至消失。动脉血分流入静脉后引起静脉高压，浅静脉随之扩张。瘘远侧足或手因动脉供血减少、静脉瘀血可发生营养缺乏性变化，甚至因缺血而并发趾或指坏死。在动静脉瘘近侧皮肤温度明显升高，远侧离瘘较远部位皮温则降低。另外由于大量动脉血直接通过瘘而进入静脉，引起回心血大量增加时，可导致心力衰竭。瘘的直径越粗、位置越近心脏，也越早出现心力衰竭。动静脉瘘如何诊断？四肢动静脉瘘都有比较明显的特异性症状，一般专科医生都能初步做出诊断。但明确的诊断则必须做进一步的检查。最可靠的检查就是血管造影。CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）对动静脉的全景有所了解，且可从不同角度进行观察，有较可靠的诊断价值，尤其对后天性动静脉瘘单一瘘口者更为明显。对先天性动静脉瘘也有一定的价值，但可能会有假阳性结果。最可靠的还是要在电视透视下行动态的动脉插管造影，对明确瘘口的部位、范围很有帮助。有时还需做静脉造影。动静脉瘘的治疗有手术、介入、压迫疗法。很多专家认为先天性动静脉瘘的治疗以栓塞或手术开始，而以截肢告终。说明本病的治疗比较困难。但面对患者所承受的痛苦，医生还是要据情采取积极的措施，以尽可能地减轻痛苦、保护功能。1.手术疗法：过去曾有动静脉瘘切除术，现已较少采用。先天性动静脉瘘广泛而瘘口细小，除局限性病变外很难达到完全切除。2.介入疗法：较多采用动脉内栓塞法。在Ｘ线和电视屏监视下，通过动脉插管，直至动静脉瘘附近的主要分支血管，注入栓塞物质，如弹簧圈、明胶海绵、硅小球体、自体肌肉或自体血凝块或其它高分子制剂等，使部分动静脉瘘得以栓塞从而缓解症状或为此后作病变切除术作准备。病变广泛时，可作多次动脉注射，有时也可考虑在透视下自局部向病变动脉注射栓塞剂。此类方法均有可能引起肢端缺血或坏疽。对于动脉分支异常增多者也可采用覆膜支架从动脉内封堵异常分支。亦可采用硬化疗法：以鱼肝油酸钠或无水酒精向动静脉瘘间组织或瘘内作少量多次注射。3.压迫疗法：无论治疗前还是治疗后，局部采用弹力绷带加压包扎或穿医用弹力袜都是一条基本的防护措施。后天性动静脉瘘采用覆膜支架治疗常可收到良好效果，而先天性动静脉瘘则需多种方法综合治疗。我对先天性动静脉瘘主要采用近端主干动脉的缩窄手术、异常动脉分支结扎术与介入治疗相结合，目的是减少流量、加速回流，以期减轻肢体的静脉压力，近期疗效尚满意。详情咨询：18737156120本文系何立刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

下肢静脉曲张的原因很多，如深静脉瓣膜功能不全、布加综合征、下腔静脉综合征、深静脉血栓形成后遗症、动-静脉瘘、KT综合征等。首先需要查明原因，然后采取针对性的治疗措施。下肢静脉曲张最多见的原因是大隐静脉曲张及深静脉瓣膜功能不全，我主要介绍这两种情况的治疗。对于下肢静脉曲张，目前国际上通称为慢性下肢静脉功能不全。从病情轻重可分为六级：一级：毛细血管扩张二级：浅静脉网状扩张三级：伴有下肢的肿胀，或胀痛不适。四级：伴有皮肤颜色的改变：皮肤颜色发黑，或有静脉性湿疹，发痒。五级：有已经愈合的溃疡六级：有尚未愈合的溃疡根据上述分级，一般认为一级不须特殊处理，或可穿医用弹力袜，配合口服药物治疗防止进一步发展。如果想彻底治疗可以选择局部硬化剂注射或激光治疗。二级根据情况，可手术治疗，也可保守治疗（穿弹力袜、口服药物）三级以上就要积极手术治疗（只要没有手术禁忌症），保守治疗只能缓解症状、延缓发展，但不能解决根本问题。手术方式的选择：1、单纯性隐股瓣或大隐静脉瓣膜关闭不全者，行大隐静脉高位结扎剥脱术即可取得满意的疗效。术后也不易复发。配合电凝、激光等微创治疗亦可取得良好效果。2、合并有深静脉瓣膜关闭不全者，单纯行大隐静脉高位结扎剥脱术也能明显改善症状，但有一部分人术后会复发。需要根据深静脉瓣膜的部位、形态等情况加做深静脉的瓣膜修复或加强手术（如深静脉戴戒术等），可进一步提高疗效。3、对于小范围，或术后复发的静脉曲张，可采用硬化剂注射治疗。4、对于曲张程度不严重的年轻女性、对美容要求比较高者，可采用硬化剂注射、电凝、皮内缝扎术等微创的手术方式。此种术式无切口，创伤小，术后基本不留疤、不影响术后美观。5、对于静脉曲张后期合并溃疡（臁疮）者，能彻底手术就彻底手术，不能彻底手术也可行创面周围的静脉缝扎术，可望降低局部的静脉高压，有利于创面的愈合及防止以后溃疡复发。中药治疗：一般来说，一级、二级患者多不需要服用中药治疗，三级以上患者配合中药治疗有明显的效果，可尽快地减轻症状，帮助恢复。如果合并溃疡，应用中药内服外用，可促使伤面早日愈合及消除肿胀、减轻瘙痒等。穿戴医用弹力袜：穿医用弹力袜或打弹力绷带，可减轻静脉的压力，防止浅静脉进一步扩张，对减轻症状、防止术后复发有重要作用，不可忽视。应选择合适的医用弹力袜，晨起起床时穿上，晚上睡觉时脱下。详情咨询：18737156120