1:针对原发灶的全身治疗:免疫治疗-K药、O药;抗血管生成靶向药物:仑伐替尼、索拉非尼等2:一般治疗措施:禁饮酒,避免非甾体抗炎药,限制钠摄入量;利尿剂治疗;腹腔穿刺引流加白蛋白输注;3:腔内治疗:热灌注化疗、腹腔注射干扰素、肿瘤坏死因子、OK-432、皮质激素(曲安奈德)、放射性同位素。4:生长抑素类药物。
对于早期食管癌来说,传统的治疗模式为手术治疗。一般来说早期食管癌通过手术治疗5年生存率为90.0%以上。随着内镜技术的发展,对于仅侵犯粘膜层(T1a)的食管癌,可以通过内镜下治疗手段进行处理。而肿瘤侵犯黏膜下层(pT1b)、淋巴脉管浸润、肿瘤病变长度≥2cm,不适合单纯进行内镜治疗。食管内镜黏膜切除术(EMR)是20世纪80年代后期发展的一种技术,并迅速成为极早期食管癌的首选治疗方法。然而,由于EMR受到切除范围的限制很难做到边界的精确切除。一种新的内镜治疗,即内镜黏膜下剥离术(ESD)解决了EMR的缺点,能够实现R0切除,且局部复发率低,但这种治疗需严格掌握适应症并且要有具备足够技能的操作人员。 放疗在中晚期食管癌中具有举足轻重的地位,其实也有不少回顾性研究显示放疗对于早期食管癌也有出色的表现。最近空军医科大学附属西京医院放疗团队在放疗领域顶级期刊 《International Journal of Radiation Oncology Biology Physics》发表的一篇研究摘要显示了早期食管癌放疗的长期随访结果。2011~2019年收治的48例T1N0M0食管鳞癌患者。其中9患者接受单纯放疗,24例患者接受同步放化疗。另15例患者接受内镜治疗联合放疗或内镜治疗联合同步放化疗(8例接受内镜治疗+放疗,7例接受内镜治疗+同步放化疗)。内镜+放疗/放化疗组区域淋巴结中位剂量为50.40Gy,原发灶为59.36Gy,瘤床切缘呈阳性或复发中位剂量分别为50.40Gy和59.36Gy。单纯放疗/同步放化疗组区域淋巴结和原发灶的中位剂量分别为50.40Gy和59.36Gy。中位随访时间为38.5个月。1、3、5年生存率分别为95.8%、90.9%和90.9%。1、3、5年无复发生存率分别为97.9%、95.2%和95.2%。48例患者均无远处转移或区域淋巴结复发。随访发现死亡患者中有2例食管局部复发,2例感染性肺炎。最常见的早期毒性是食管炎,最常见的晚期毒性是食管狭窄。没有患者出现4级毒性,也没有治疗相关性死亡因此对浅表性食管癌患者进行根治性放疗/放化疗或内镜治疗后辅助/挽救放射治疗的远期疗效良好,毒副反应可接受。因此放射治疗是浅表性食管癌的另一种可选择的替代治疗方法。 对于早期食管癌来说,放疗/放化疗尤其适合手术难度大(如肿瘤位置较高)、患者合并症多、高龄、拒绝手术的患者。 参考资料:Lyu B,Yin Y,Shi M et al. Long-Term Clinical Outcome and Safety Analysis of Superficial Esophageal Cancer Patients Receiving Definite or Adjuvant/Salvage Radiotherapy.[J] .Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2021, 111: e55-e56.
@原发性硬脑膜淋巴瘤(PDL)是原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的一种罕见亚型,起源于硬脑膜,在生物学上有别于其他中枢神经系统淋巴瘤。PDL通常是低级别的边缘带淋巴瘤(MZL),而其他类型的PCNSL通常是高级别的弥漫大B细胞淋巴瘤。PDL通常表现为单个或多个轴外肿块,增强扫描后呈弥漫性强化,易与脑膜瘤相混淆。手术和放射治疗等局部治疗对MZL疗效较好。大多数患者完全缓解,局部疾病控制良好。然而,全身性复发的风险似乎很高,可能是由于硬脑膜位于血脑屏障之外的原因。@原发性软脑膜淋巴瘤发生在脑膜间隙,通常表现为头痛、脑膜刺激征和颅神经受损。@原发性硬脑膜淋巴瘤起源于硬脑膜,在生物学上与其他中枢神经系统淋巴瘤不同。它通常是低级别的B细胞淋巴瘤,而其他类型的PCNSL通常是高度恶性的弥漫性大B细胞淋巴瘤。边缘区淋巴瘤是一种惰性非霍奇金淋巴瘤,常发生在胃肠道,被称为“粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤”。这种特殊病理亚型的非霍奇金淋巴瘤具有重要的治疗和预后意义,使PDL成为PCNSL的一个独特亚型。@PDL的发病率尚不清楚,但它是一种罕见的原发性颅内淋巴瘤。在Memorial Sloan–Kettering癌症中心的335例PCNSL患者中,PDL占2.4%。18个发表的PDL病例大多是个案报道,在两个最大宗的PDL病例报告中,一个有15例,另一个有8例患者。PDL这种病变更多发生于中年女性,与脑实质PCNSL形成鲜明对比的是,脑实质PCNSL男性发病率偏高。在前面提到的两个相对大宗PDL病例中,一个报告的男女比例为1:4,另一个男女比例为1:3。另外PDL似乎与免疫抑制无明显相关性,这一点与PCNSL不同。@PDL的发病机制尚不清楚,因为硬脑膜没有任何淋巴组织。一种假说是,良性的硬脑膜炎症状态可以吸收多克隆淋巴细胞,从而产生单克隆淋巴瘤。慢性感染和自身免疫性疾病与MZL有关。最常见的MZL发生在胃,并与幽门螺杆菌的慢性感染有关。@症状通常取决于肿瘤的位置。最常见的临床表现是头痛、癫痫发作、局灶性感觉或运动障碍以及视觉障碍。其他症状包括恶心、呕吐和共济失调。较少见的症状包括MZL累及硬脑膜引起进行性脑神经功能障碍从而引起双眼视力及听力丧失。还有个别的表现为头痛和急性偏瘫,曾误诊为急性硬膜下血肿。起源与硬脊膜的PDL患者中,最常见的症状是神经根性疼痛和瘫痪。@磁共振成像可看到单个或多个轴外肿块,注射钆对比剂后弥漫性强化。在一个病例报告中,高达50%的患者有一个以上的肿块。脑凸面是最常见的部位,但也可累及镰区、天幕和鞍区/鞍旁。更罕见的是脑室和脊椎内也可以发生。其他MRI表现包括脑膜斑块状增厚,硬脑膜尾征,脑实质的血管源性水肿,较早可侵犯脑实质以及颅骨增厚和骨侵蚀。@最需要与脑膜瘤进行鉴别诊断。PDL和脑膜瘤有许多共同的特征,包括女性发病率较高,发病年龄相似,以及经常出现一个以上的轴外病变。神经影像表现也是相似的,轴外病变,在T1图像上呈等或低信号,注射钆后弥漫性强化。此外,硬脑膜尾征在脑膜瘤和PDL中都是常见的。血管源性水肿似乎在PDL中更为常见。其他鉴别诊断包括硬脑膜转移瘤、孤立性纤维瘤、胶质肉瘤、平滑肌肉瘤、血管外皮细胞瘤、黑素细胞瘤、浆细胞瘤、炎性假瘤、神经结节病、浆细胞肉芽肿、Rosai-Dorfman病、Castleman病、黄瘤病、类风湿结节和结核瘤。@在PDL患者中,最常见的组织病理学诊断是MZL。少见的有高级别非霍奇金淋巴瘤、低级别滤泡性淋巴瘤和霍奇金病。发生在硬脑膜的MZL的病理特征与结外其他部位的MZL相似。肿瘤以小B细胞淋巴细胞为主,但也可见浆细胞、单核细胞样淋巴细胞和散在的大淋巴细胞。该类型淋巴瘤的B细胞具有边缘区B细胞的细胞学特征和免疫表型,MZL也表现为CD10、CD5和CD23阴性标记。@神经分期是最主要的。脑和/或脊椎进行增强磁共振成像(取决于症状和体征),如果磁共振成像有禁忌,则行增强CT。肿瘤直接累及软脑膜间隙很常见,63%的PDL患者合并软脑膜间隙受累。因此除非有禁忌,所有患者都应进行腰椎穿刺以进行脑脊液细胞学检查。其他可能有帮助的脑脊液检查项目包括蛋白质、细胞计数、B2微球蛋白、免疫球蛋白H基因重排和流式细胞仪。@PDL的患者需要接受评估以排除全身其他系统受累。虽然它在类型上被认为是局限性肿瘤,但超过25%的非胃肠道MZL患者表现为IV期疾病。推荐依据胸部、腹部和骨盆增强CT和骨髓活检结果进行分期。@ PDL与脑实质PCNSL或伴有中枢神经系统转移的晚期淋巴瘤相比,更加惰性,预后更好。一般说来,MZL患者预后良好,5年总存活率大于86%,并且胃肠道和非胃肠道来源以及局限性性和播散性疾病之间没有明显差异。@由于文献中报道病例很少,因此对PDL没有标准的治疗方法。手术或放疗等局部治疗对临床期IE期MZL(局限于单个部位的结外疾病)疗效较好。由于PDL常为多发性肿瘤、浸润行为或斑块表现,硬脑膜MZL的完全切除很困难。如果达到了病理学的完全切除,密切随访是合适的,不需要额外的治疗。然而,对于大多数病例,则有必要进行放疗或化疗等辅助治疗。放射治疗是可取的,因为MZL对射线非常敏感,需要的放射剂量相对较低;最低可低至20Gy的剂量效果也很好,并将晚期神经毒性的风险降至最低。放疗照射野取决于硬脑膜病变的范围和软脑膜受累状况。@大剂量甲氨蝶呤是治疗脑实质PCNSL最有效的药物,但目前还不清楚它在PDL中是否起作用,因为大多数患者只对放射治疗有效。此外,大剂量甲氨蝶呤联合颅脑放疗可能会导致神经毒性,导致进展性脑脑白质病,特别是在老年患者中。对于疾病局限于硬脑膜并对放射治疗有反应的患者,不需要化疗。标准化疗方案和抗CD20单克隆抗体是治疗全身性MZL的有效方案,但这些方案在硬脑膜MZL中尚未被研究。此外,对非胃MZL患者进行回顾性研究的有限数据显示,与放疗或手术相比,全身化疗没有明显优势。如果累及软脑膜,则需要鞘内化疗或全脑放疗。@尽管非胃肠道MZL的治愈率低于胃肠道MZL,复发率高于胃肠道MZL,但大多数患者可达到完全缓解,即使在那些有软脑膜扩散的患者中也是如此。在一项研究中,8例PDL患者中有3例复发,所有肿瘤复发部位都位于中枢神经系统之外。系统性复发可在首次诊断PDL数年后发生。硬脑膜处在血脑屏障之外,这可能解释了与其他类型的PCNSL相比全身性复发风险增加的原因。因此,建议对所有患者进行持续随访和临床监测。以上参考文献:Primary dural lymphomas: a review;Neurosurg. Focus / Volume 21 / November, 2006@由于PDL罕见,目前还没有标准的治疗方法;然而,手术切除通常是最初的治疗方法,目标是全切除/次全切除肿瘤,然后是放化疗。虽然没有制定指南,但大剂量甲氨蝶呤或R-CHOP方案是治疗基石;此外,还建议鞘内化疗。@PDL预后优于PCNL。PCNL的存活期为12至18个月,3年存活率约为8%。PDL的5年总存活率>86%,DLBCL的5年总存活率为83%。恶性PDL的平均生存期为29.3个月。以上参考文献:Case report of primary dural lymphoma mimicking a cerebellar meningioma and brief review of literature;Acta Neurologica Belgica https://doi.org/10.1007/s13760-019-01188-2@由于病例较少,目前尚无明确的PDL治疗方案。在这些病例报告中,已经尝试了局部减压手术、全身化疗(皮质类固醇、CHOP和利妥昔单抗)、鞘内甲氨蝶呤和局部放射治疗的不同治疗组合,在不同的随访期限内取得了良好的效果。以上来源于:Primary dural lymphoma: A novel concept of heterogeneous disease;Pathology International 2013; 63: 68–72@硬脑膜弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是一种罕见的病变,常被误诊为脑膜瘤。以前报道的5例颅内硬脑膜DLBCL患者均接受手术治疗,然后进行化疗和/或放射治疗,结果良好,但也有潜在的后遗症。我们报告了第一例表现为原发性硬脑膜病变DLBCL,表现为快速进行性头痛、恶心和呕吐,患者接受了开放性肿瘤活检,诊断为DLBCL。患者接受地塞米松、顺铂和阿糖胞苷(DHAP)治疗,随后接受甲氨蝶呤加阿糖胞苷治疗,并获得持久的完全缓解。@颅内硬脑膜DLBCL尚无标准治疗方法。小于10 cm的结外高度恶性非霍奇金淋巴瘤多采用含阿霉素的方案治疗,然后受累部位行放射治疗。在先前报道的5个病例中,患者接受肿瘤切除,然后在使用或不使用利妥昔单抗或基于甲氨蝶呤的情况下进行CHOP方案化疗;另外两名患者使用了全脑放射治疗。我们选择全身化疗来根除肿瘤有三个原因:1)患者免疫稳定,2)肿瘤高度增殖,3)化疗药物不通过血脑屏障就能自由进入硬脑膜肿瘤。最初选择DHAP方案是因为有可能从最常见的PDL形式--低度淋巴瘤转化而来。经过多学科的讨论,决定将治疗方案改为甲氨蝶呤和阿糖胞苷方案,目的是预防或治疗潜在的中枢神经系统隐形病灶。考虑到这名患者可能获得长期生存,放疗与认知恶化的累积终生风险有关,因此没有将放射治疗作为治疗的一部分以避免神经毒性。@颅内硬脑膜DLBCL预后良好。先前报告的5个病例中有4个还活着;只有1名免疫抑制患者死于颅内肿块快速进展,这突显了迅速确定诊断和开始治疗的必要性。总体来说,患者对治疗反应良好,与所选方案无关。@综上所述,颅内硬脑膜DLBCL是一种极为罕见的非霍奇金淋巴瘤,在脑膜病变的鉴别诊断中必须予以重视。诊断的线索包括症状进展迅速,MRI扩散受限,CT上有溶骨性病变,而这些通常在脑膜瘤中是看不到的。认识到这一点很重要,因为早期诊断和迅速开始治疗,即使只进行化疗,也有良好的效果。以上参考:Intracranial primary dural diffuse large B-cell lymphoma successfully treated with chemotherapy;Int J Clin Exp Med 2014;7(2):456-460@原发性硬脑膜淋巴瘤(PDL)是原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的一种罕见亚型,病理通常是粘膜相关淋巴组织型的边缘区B细胞淋巴瘤或低度恶性B细胞淋巴瘤。弥漫性大B细胞淋巴瘤侵犯硬脑膜的情况极为罕见,仅有少数文献报道。本文作者报道一例侵犯顶骨和皮下组织的高度弥漫性大B细胞淋巴瘤侵犯硬脑膜的罕见病例。患者接受肿瘤全切除、颅骨成形术、放疗、化疗等辅助治疗。随访12个月,无肿瘤复发。原发性硬脑膜淋巴瘤应与脑膜瘤鉴别诊断。一旦诊断明确,肿瘤切除并辅以放化疗可获得较好的预后。@该例患者术后,胸部、腹部和骨盆的CT扫描显示没有异常。骨髓穿刺评估结果正常。患者接受大剂量甲氨蝶呤化疗,每3周一次,共6个周期。在化疗期间,全脑放射治疗,分18次进行,每次180cGy。术后及辅助治疗后3个月头颅CT扫描和MR图像均未发现肿瘤残留或复发。随访12个月内,患者无神经系统症状和全身播散。@因为文献中报道的病例很少,所以对于PDL还没有标准的治疗方法。大多数已发表的病例均采用切除后辅助性治疗。虽然大剂量甲氨蝶呤是治疗脑实质PCNSL最有效的药物,但它是否对PDL有作用尚不清楚,因为大多数患者单独接受放疗。对于MZL型的PDL,放疗是首选的,因为MZL型的PDL对放射线非常敏感,需要的放疗剂量相对较低;低至20Gy的剂量有很好的疗效,并将晚期神经毒性的风险降至最低。但对于高级别DLBCL型的PDL,放疗的作用仍不清楚。在我们的病人中,肿瘤被切除,然后用人工颅骨钛网进行颅骨成形术来替代侵袭骨。术后采用放化疗联合大剂量甲氨蝶呤治疗,共6个周期。以上来源:Primary Diffuse Large B-Cell Dural Lymphoma With Bone and Subcutaneous Tissue Involvement Mimicking Meningioma;The Journal of Craniofacial Surgery Volume 26, Number 6, September 2015
常见原因包括:感染性肉芽肿性疾病。结核病。组织胞浆菌病。结节病。矽肺。经治疗的淋巴瘤。不常见的原因包括:卡氏肺孢子(PCP)肺炎甲状腺癌:乳头状癌和髓质型某些粘液性肿瘤转移,如:卵巢粘液性囊腺癌、结肠粘液腺癌。骨肉瘤肿瘤放射治疗后肺癌:罕见,可见于转移性支气管类癌。淀粉样变性。硬皮病。Castleman病。
RTOG0617研究长期随访结果公布:结果并不令人意外,高剂量放疗组无益,加入西妥昔单抗无益。目前标准剂量组仍作为推荐。这项试验采用2×2析因设计,评估了不能切除的III期非小细胞肺癌患者每周同步巩固的紫杉醇和卡铂联合放化疗(标准60Gy与高剂量74Gy)和西妥昔单抗治疗的放射剂量(标准60Gy vs高剂量74Gy)。作者报告了长期(中位随访5.1年)的结果,使用标准剂量的放疗(28.7个月:20.3个月)总体生存期(主要终点)更高(P = .0072) ,而使用西妥昔单抗则没有生存益处。PURPOSERTOG 0617 compared standard-dose (SD; 60 Gy) versus high-dose (HD; 74 Gy) radiation with concurrent chemotherapy and determined the efficacy of cetuximab for stage III non-small-cell lung cancer (NSCLC).METHODSThe study used a 2 × 2 factorial design with radiation dose as 1 factor and cetuximab as the other, with a primary end point of overall survival (OS).RESULTSMedian follow-up was 5.1 years. There were 3 grade 5 adverse events (AEs) in the SD arm and 9 in the HD arm. Treatment-related grade ≥3 dysphagia and esophagitis occurred in 3.2% and 5.0% of patients in the SD arm v 12.1% and 17.4% in the HD arm, respectively (P = .0005 and < .0001). There was no difference in pulmonary toxicity, with grade ≥3 AEs in 20.6% and 19.3%. Median OS was 28.7 v 20.3 months (P = .0072) in the SD and HD arms, respectively, 5-year OS and progression-free survival (PFS) rates were 32.1% and 23% and 18.3% and 13% (P = .055), respectively. Factors associated with improved OS on multivariable analysis were standard radiation dose, tumor location, institution accrual volume, esophagitis/dysphagia, planning target volume and heart V5. The use of cetuximab conferred no survival benefit at the expense of increased toxicity. The prior signal of benefit in patients with higher H scores was no longer apparent. The progression rate within 1 month of treatment completion in the SD arm was 4.6%. For comparison purposes, the resultant 2-year OS and PFS rates allowing for that dropout rate were 59.6% and 30.7%, respectively, in the SD arms.CONCLUSIONA 60-Gy radiation dose with concurrent chemotherapy should remain the standard of care, with the OS rate being among the highest reported in the literature for stage III NSCLC. Cetuximab had no effect on OS. The 2-year OS rates in the control arm are similar to the PACIFIC trial.PMID:31841363DOI:10.1200/JCO.19.01162
关于免疫治疗的时间,众说纷纭。权威医学期刊《JCO》杂志在线公布了Checkmate-153临床研究的结果。总体结论如下:对于那些PD-1抗体治疗后肿瘤明显缩小且疗效维持超过1年的病人,建议继续用药,直到疾病进展;对于那些PD-1抗体治疗后肿瘤稳定的病友,其实用药满1年也差不多了;而PD-1抗体治疗1年内就进展的病人,进展以后似乎没有必要继续用药。摘选自:咚咚医学部
肿瘤放疗科用药汇总(重要提示:汇总表中绝大多数为处方药,患者不可自行购买应用,需在临床药师或临床医师指导下用药)皮肤1:干性脱皮。——保湿霜-避免含酒精、香水及染料的产品,必要时应用。——保湿软膏(如
胸膜间皮瘤相对少见,目前治疗手段有限且不乏争议。现盘点一下近期的几项研究结果内科治疗方面近日FDA已批准双免方案:纳武利尤单抗nivolumab(Opdivo)和伊匹布单抗ipilimumab(Yervoy)作为无法切除的恶性胸膜间皮瘤患者的一线治疗药物。这是近16年来第一个获批的治疗间皮瘤的方案,也是治疗胸膜间皮瘤的第2种全身治疗方案。早在2004年,FDA批准培美曲塞与顺铂联合用于恶性胸膜间皮瘤患者的一线治疗,之后这一领域一直是空白。双免疫方案获批是基于CHECKMATE 743试验结果,该试验对600多名初治的不可切除间皮瘤患者进行了免疫治疗和化疗方案的比较。患者按1:1随机分为纳武利尤单抗和伊匹布单抗联合治疗2年(n=303)或联合化疗6个周期(n=302),化疗方案为顺铂或卡铂+培美曲塞。双免疫疗法可使总存活率提高26%,2年后,免疫治疗组41%的患者仍然存活,而化疗组仅为27%。中位总生存期分别为18.1个月和14.1个月(危险比[HR],0.74;P=0.002)。中位无进展生存期分别为6.8个月和7.2个月。总有效率分别为40%和43%。中位缓解期分别为11.0个月和6.7个月。在24个月时,32%的免疫治疗患者仍然有反应,而化疗组为8%。推荐剂量是nivolumab每3周360毫克,ipilimumab每6周1 mg/kg,直到疾病进展或不可接受的毒性,或者对于没有疾病进展的患者,最长可达2年。接受联合免疫治疗的患者最常见的不良反应(发生率≥为20%)是乏力、肌肉骨骼疼痛、皮疹、腹泻、呼吸困难、恶心、食欲减退、咳嗽和瘙痒。因这项试验中期分析已达到主要终点,应该考虑作为一种新的标准治疗手段。但是对于国内现状,O药太贵,Y药没上市,双免疫方案普及还需要很长的路要走。放疗方面以前对间皮瘤患者进行放射治疗的研究结果充满争议。褒贬不一。最近的一项3期随机试验中,对已经接受了非根治性肺保留手术和化疗的胸膜间皮瘤患者进行了根治性半胸放疗(RHR)和姑息放疗进行比较。108例患者被随机分成两组,一组接受整个胸腔(避开肺)放射治疗,剂量为50Gy/25次,病变区域同时推量到60Gy,另一组仅对胸腔瘢痕或肉眼可见病灶进行姑息性放射治疗(20-30Gy/5-10次)。这项研究的主要终点是总存活率,意向治疗分析显示,高剂量放疗组的2年总存活率为57.7%,而姑息放疗组为27.9%。在多变量分析中,与生存率增加相关的因素是高剂量放疗和上皮样组织类型。诚然,高剂量放疗组毒性更高,需谨慎。另外,这项研究的对照组治疗强度也太低了吧,姑息剂量才20-30Gy,拉低了这项研究的水准。另一项研究显示术前SMART方案放疗能提高生存一项纳入25例可切除的恶性胸膜间皮瘤(MPM)患者的研究表明,在胸膜外肺切除术(EPP)之前使用半胸调强放疗(IMRT)是可行的,并可以延长生存期。除了25名研究患者外,该研究团队还使用SMART方案成功地治疗了20名患者。SMART 方案采用调强放疗,在1周内每天分5次对整个同侧胸腔进行25Gy的照射,同时对高危区域进行5Gy的推量。然后1周后行EPP。这种方法使上皮性间皮瘤的3年存活率增加了一倍多,从32%增加到72%。当然,这几种方案,牵涉到药物可及性及需要足够强大的团队合作,短期内不可能成为临床常规实践模式。参考资料:https://www.medscape.com/oncology
@癌症治疗相关行认知功能障碍主要包括执行功能、记忆、精神运动速度和注意力等方面。@重要的是,神经认知功能障碍可能是迟发性的,一些患者即使在癌症治疗结束的几年后,也有可能是发生。@无论是针对中枢神经系统肿瘤还是非中枢神经系统肿瘤的治疗,认知功能障碍都可能会发生。颅脑照射和几乎所有的化疗方案都与不同程度的神经认知改变有关。@受累患者很难进行评估,因为认知功能障碍的严重程度并不一定与常规MRI影像学表现相关。@虽然诸如年龄、脑血管合并症、认知储备和基因多态性等个体因素可以解释在其他类似患者群体中的不同程度的症状,但一般来说,尚无有用生物标记物来预测预后不良的高风险患者。@对这些认知症状的治疗干预可以很好地预防癌症治疗的副作用,将症状的程度降到最低,或者能够刺激修复治疗引起的神经功能和结构损伤。@非药物干预方面,如冥想或体育锻炼,也被认为是有用的方法。@各种药物干预措施(如中枢神经系统兴奋剂和抗痴呆症药物)已进行了临床试验;但是没有关于癌症治疗所致认知功能障碍患者管理的指南。中枢神经系统兴奋剂利他灵许多接受全脑全脊髓的幸存者,往往在注意力和工作记忆方面存在永久性的缺陷,智商和学习成绩也随之下降。利他灵主要用于注意力缺陷多动障碍。现有的临床试验数据似乎支持利他灵可能用于治疗儿童癌症幸存者的认知功能障碍;然而对于成年癌症患者的价值仍有争议。只有一项研究显示了利他灵对脑肿瘤患者有益。虽然两项随机对照试验均未显示利他灵对化疗所致的神经认知障碍有作用,但Escalant及其同事的最新研究表明,在接受全身化疗的患者中,服用利他灵后神经认知障碍有所改善。一项评估利他灵治疗认知功能障碍的试验(NCT02970500)正在对一组接受全身治疗的乳腺癌患者进行,这项试验可能会进一步深入了解利他灵的潜在作用。莫达非尼莫达非尼是一种中枢神经系统兴奋剂,用于一线治疗发作性睡病、阻塞性呼吸睡眠暂停或轮班工作睡眠障碍。与利他灵不同的是,莫达非尼是专门批准用于成年人的。莫达非尼主要通过减少睡眠诱导前区的γ-氨基丁酸(GABA)而作用于下丘脑的睡眠调节中心。这种睡眠-觉醒周期的选择性相互作用,不是单纯的兴奋,这也是莫达非尼与其他中枢神经系统兴奋剂(如利他灵)相比,副作用较少,药物耐受性较低的原因。莫达非尼对癌症患者认知功能的作用仍有争议:尽管一些初步研究表明,莫达非尼在改善精神运动功能障碍、加快任务转换能力和提高精细运动技能方面似乎优于安慰剂,但其他随机对照试验没有发现支持这一假设的明确证据。总之,中枢神经系统兴奋剂,如莫达非尼和利他灵在治疗成人癌症患者化疗所致认知功能障碍中的作用尚无定论。抗痴呆药物多奈哌齐多奈哌齐是乙酰胆碱酯酶抑制剂,是美国食品和药物管理局批准用于治疗阿尔茨海默氏病的少数几种药物之一。多奈哌齐可减少基底前脑胆碱能系统的萎缩,前脑胆碱能系统是投射到皮质、内嗅皮层和海马的一个网络。记忆减退常见于脑肿瘤、脑定向治疗和全身化疗后的患者,大量验证放化疗疗效的临床前研究均显示海马神经前体细胞缺乏,提示海马功能障碍可能是这些记忆障碍的根本原因。虽然多奈哌齐用于癌症治疗所致认知功能障碍的临床数据有些局限性,但现有的研究表明,多奈哌齐对这一群体有好处。基于多奈哌齐治疗中枢神经系统肿瘤和非中枢神经系统肿瘤的研究结果,治疗个体患者的决定可能是基于认知功能障碍的性质和严重程度。具体地说,那些有记忆障碍(而不是注意力、处理速度或其他认知领域的缺陷)的患者和那些受到更严重影响的患者似乎有很大的受益。未来的临床试验可能测试较高剂量的多奈哌齐,这种治疗可能会产生剂量依赖性的副作用。然而,现有的研究发现,疲劳、失眠和胃肠道症状毒性的影响很小,引起的辍学率低。美金刚N-甲基-D-天门冬氨酸受体(NMDA)拮抗剂美金刚是一种抗痴呆药物,通过改善谷氨酸神经传递发挥作用,是治疗包括阿尔茨海默氏病和路易体痴呆在内的各种类型痴呆的药物。某项研究中使用了仔细客观的神经心理测试组合,这一发现虽然具有边缘的统计学意义,但可能被解释为仅显示出来自美金刚的轻度的神经保护作用。这一结果在二次分析中得到了证实,该分析还发现,动态增强MRI可能是美金刚辐射防护特性的一种可能的成像生物标记物。关于美金刚在非中枢神经系统癌症和全身化疗所致认知功能障碍中的作用,目前尚无确切的评价。银杏提取物脑肿瘤及脑导向治疗方面:某项研究显示在评估处理速度、执行功能和记忆领域的认知测试中发现了显著的改进。然而,这项研究是有限的,因为没有安慰剂对照,也因为没有控制练习效果,这可能是随着时间的推移测试分数提高的原因。在非中枢神经系统癌症和全身化疗所致认知功能障碍中,结果是阴性的,这些阴性结果与其他随机对照试验结果一致,那些试验报告也显示银杏对其他情况下的认知功能障碍没有益处,如预防阿尔茨海默病患者的进行性记忆障碍或减缓72岁以上患者的认知衰退速度。促红细胞生成素促红细胞生成素是一种刺激红细胞增殖的内源性激素。它对造血组织和非造血组织中的凋亡细胞具有抑制作用。它不仅用于治疗贫血,还用于早产儿的神经保护。虽然目前还没有专门研究促红细胞生成素在脑肿瘤患者或脑导向治疗中的应用,但已有几项研究探讨了预防或治疗全身化疗引起的神经认知减退的潜在价值。总的来说,虽然血红蛋白水平的改善可能会对癌症患者的认知功能产生影响,但到目前为止还没有任何研究表明促红细胞生成素对接受化疗的患者有明确的神经保护作用。此外,使用促红细胞生成素治疗的患者发生血栓栓塞并发症的风险可能会增加。下一步需要进行针对性的临床试验。未来方向由于症状的异质性和缺乏有效的治疗方案,癌症治疗所致认知功能障碍的处理仍然具有极大的挑战性。海马功能障碍被认为是癌症治疗引起的神经毒性的关键机制,而其他细胞和分子机制似乎不太清楚,仍有待阐明作为治疗的可能靶点。虽然一些药物,如中枢神经系统兴奋剂和抗痴呆症药物已被认为是对这一群体有用的药物,但仍迫切需要高质量的前瞻性临床试验来阐明候选药物的真正价值。用于其他神经疾病的药物最近引起了神经保护和神经认知领域研究人员的注意。例如,体外数据支持在脑定向治疗后使用锂剂、吡格列酮和雷米普利进行神经保护。对于接受脑导向治疗的患者来说,其他有前景的药物是AT1受体拮抗剂,这是一类抗高血压药物,已在临床前研究被证明可改善放疗所致的认知功能障碍。氟西汀是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,其在啮齿动物模型中发现全身化疗时对中枢神经系统有保护作用。在针对全身化疗患者的临床研究中,正在研究另外两种潜在的神经保护药物:1期试验中的二十二碳六烯酸(乳腺癌患者,NCT02517502)和2期试验的布洛芬(大肠癌患者,NCT03186638)。也有一项试验是在乳腺癌患者化疗(NCT02312934)后使用尼古丁皮肤贴剂,理由是尼古丁是一种胆碱能激动剂,可能会影响警觉性并具有一定的神经保护作用。因此,这些药物可能为预防或治疗癌症治疗所致的认知功能障碍提供新的选择。另一个潜在的神经保护途径是使用新开发的药物,以最大限度地减少放疗或化疗引起的氧化应激或线粒体功能障碍。虾青素是一种天然的类胡萝卜素,具有抗氧化的特性,在化疗所致的认知功能障碍的啮齿动物模型中被发现具有保护记忆的作用。在动物模型中,其他成功地防止化疗所致认知能力下降的药物是ku-32,它可以修复线粒体的损伤。PAN-811是一种具有清除自由基能力的核糖核酸还原酶抑制剂。使用抗氧化剂作为一种预防神经毒性或促进神经修复的策略,必须仔细评估,因为这类药物可能也会改变化疗或放疗对肿瘤细胞的影响。虽然关于抗氧化剂的使用和氧化应激在促进癌症发生和肿瘤生长中的作用存在争议,但这将是至关重要的,是否使用一种特定的抗氧化剂可以提高或降低现有癌症治疗的肿瘤杀伤力。一种未预料到的骨髓功能和大脑可塑性之间的联系已经出现,这表明了一种替代的神经修复策略。利用小鼠模型,我们的研究表明,骨髓来源的G-CSF反应细胞是辐射损伤后内源性脑修复的重要组成部分。起源于单核巨噬细胞的细胞能够迁移到中枢神经系统,在那里它们最终成熟并融入细胞微环境。因此,经G-CSF处理的照射小鼠表现出脑白质功能和认知功能均得到改善。药物治疗与非药物干预的结合也是未来的研究方向,如体育锻炼,认知康复及减压训练。结论许多药物已被建议用于治疗癌症治疗所致的认知功能障碍。在这一点上,前瞻性和安慰剂对照的临床试验很少。尽管开放式的、单臂的研究已经表明药物有效的趋势,但它们有可能假阳性结果。另一个限制是研究中患者的异质性,导致对研究结果的解释更加复杂化。这是一个关键的问题,因为已经表明,与那些没有基线损害的患者相比,处于认知障碍患者有获益更大。此外,纳入标准,例如之前接受的癌症治疗方式,不同的临床试验和病理机制可能因患者是单纯接受放化疗、放疗或联合治疗而不同。而且许多危险因素、合并症和药物(例如,抗精神病药物、抗癫痫药物和情绪稳定剂)可能对大脑的可塑性和对癌症治疗的脆弱性产生不利影响,需要在未来的研究中加以控制。随着对癌症患者认知功能障碍的基本机制的了解,特别是针对分子或细胞的疾病机制的了解,寻找新的治疗策略帮助缓解或潜在缓解癌症患者的认知功能障碍,将是至关重要的。参考文献:Pharmacologic management of cognitive impairment induced by cancer therapyPhilipp Karschnia, Michael W Parsons, Jorg DietrichLancet Oncol 2019; 20: e92–102
@食管腺样囊性癌是占食管恶性肿瘤的0.1%。@发病的中位年龄6 5岁,男性发病率明显高于女性,病变多位于食管中段,其次下段,上段最少。@内镜检查常显示为蕈伞样或息肉样肿物,病变早期常粘膜光滑。大部分手术标本显示浸润深度为粘膜下层,也从一方面印证了该病起源于粘膜下小涎腺。@活检误诊率很高,病理可表现为筛状型、管状型和实质型三种不同的生长方式。筛状型最常见。腺样囊性癌的免疫组织化指标为CK、p63、Vim、SMA、钙结合蛋白、S-100蛋白和G F A P。@淋巴结转移率较鳞癌明显低,但肺转移率高,其次是骨转移,但值得注意的是有些肺转移患者经积极治疗仍有长期生存的可能。@大部分报道其预后较腺癌及鳞癌较好,但是比唾液腺的腺样囊性癌预后差,5年生存率35%,10-15年内大约80-90%死于该病。影响预后的主要因素有:组织学类型实质型、病期晚及切缘阳性等。@治疗以手术治疗为首选,术后辅助治疗价值不明确。对于切缘阳性患者术后放疗有一定作用。化疗方面的经验较少,部分报道认为以多柔比星为基础的联合化疗对唾液腺腺样囊性癌有较好疗效,还有作者报道采用多柔比星+环磷酰胺+长春新碱+顺铂联合化疗治疗1例食管腺样囊性癌,得到完全缓解。