泰安市肿瘤防治院科普号

1：放疗期间能否同时内分泌治疗？由于没有研究表明在放疗期间同步应用内分泌治疗会增加疗效，且可能会增加肺部及乳腺纤维化，尤其是他莫昔芬。因此建议内分泌治疗应推迟到辅助放疗后进行。2：放疗期间能否同时应用抗体偶联药物？基于KATHERINE研究及ATEMPT研究的结果，放疗期间同步应用T-DM1是安全的。3：放疗期间能否同时应用免疫检查点抑制剂？基于KEYNOTE-522研究的结果，常规分割放疗期间应用pembrolizumab是可行的。4:放疗期间能否同时进行化疗？基于2017年IntJRadiatOncolBiolPhys研究结果，放疗期间不推荐同步化疗。参考资料：1：DOI:10.1016/S1470-2045(08)70333-42：DIO:10.1016/j.ijrobp.2022.05.024

T1a期声门型喉癌是指肿瘤局限在一侧声带的喉癌，基本不会出现淋巴结转移。无论采用手术还是放疗其疗效都是很好的，但是对于经口激光手术与放疗直接头对头的对照研究还是比很少的。2014年Aaltonen曾报道一项手术与放疗的随机对照研究，将56例男性T1a声门型喉癌随机分为激光手术组(n=31)和放疗组(n=25)。主要终点是发音质量，结果显示总体发音质量是相似的。随访2年时发现，与接受放疗的患者相比，激光手术组的患者的喘息音及声音嘶哑相对更多一些。 2022年1月Pihla Pakkanen等在红皮杂志报道了这项研究成果的长期生存情况及喉保留情况，中位随访时间为5.7年。随访结果发现有9例复发(16%)。从诊断到复发的中位时间为1.5年(0.4~2.7年)。复发部位：喉部8例，纵隔1例。激光手术6例复发者接受再次激光手术(n=1)、接受放疗(n=4)和姑息治疗(n=1)。放疗后复发患者3例，接受激光手术2例，接受全喉切除术1例。对于所有患者，5年无进展生存率（RFS)为84%。接受激光手术治疗的患者的5年RFS为81%，接受放疗的患者的5年RFS为88%。 随访过程中总共有3例患者(5%)接受了全喉切除术，两组5年喉保留率相似(手术组?30/31[97%]vs?放疗组?23/25[92%]，P=.575)。 随访期间发现10例患者(18%)出现第二原发肿瘤。从诊断喉癌到发现第二原发肿瘤的中位时间为8.5年(范围为3.8-15.4年)。肿瘤位于肺5例，喉3例，下咽2例。喉部第二原发癌3例，2例行手术治疗，1例行放疗。这10例患者中有4例(2肺癌和2下咽癌)死于第二原发肿瘤。 全组患者只有1例(2%)患者在诊断后5年内死于喉癌，1例在确诊后6年内死亡。5年疾病特异性生存DSS在全组患者中为98%，激光手术组为97%，放疗组为100%。全组10年DSS为97%，手术及放疗组分别为97%和96%。全组患者的5年OS为89%，激光手术组为87%，放疗组为92%。全组10年OS为20%，手术组及放疗组分别为19%和20%。 因此，T1a声门型喉癌的预后较好，两种治疗方式对全组患者的生存率和喉保留率无显著差异(P＞0.0 5)，对于T1a声门型喉癌患者的治疗都应个体化选择，推荐治疗方案时多学科讨论及患者选择尤其重要。 参考文献：Survival and Larynx Preservation in Early?Glottic Cancer: A Randomized Trial Comparing?Laser Surgery and Radiation TherapyInt J Radiation Oncol Biol Phys, https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2022.01.010

1:针对原发灶的全身治疗：免疫治疗-K药、O药；抗血管生成靶向药物：仑伐替尼、索拉非尼等2:一般治疗措施：禁饮酒，避免非甾体抗炎药，限制钠摄入量；利尿剂治疗；腹腔穿刺引流加白蛋白输注；3:腔内治疗：热灌注化疗、腹腔注射干扰素、肿瘤坏死因子、OK-432、皮质激素（曲安奈德）、放射性同位素。4:生长抑素类药物。

对于早期食管癌来说，传统的治疗模式为手术治疗。一般来说早期食管癌通过手术治疗5年生存率为90.0%以上。随着内镜技术的发展，对于仅侵犯粘膜层（T1a）的食管癌，可以通过内镜下治疗手段进行处理。而肿瘤侵犯黏膜下层（pT1b）、淋巴脉管浸润、肿瘤病变长度≥2cm，不适合单纯进行内镜治疗。食管内镜黏膜切除术（EMR）是20世纪80年代后期发展的一种技术，并迅速成为极早期食管癌的首选治疗方法。然而，由于EMR受到切除范围的限制很难做到边界的精确切除。一种新的内镜治疗，即内镜黏膜下剥离术（ESD）解决了EMR的缺点，能够实现R0切除，且局部复发率低，但这种治疗需严格掌握适应症并且要有具备足够技能的操作人员。 放疗在中晚期食管癌中具有举足轻重的地位，其实也有不少回顾性研究显示放疗对于早期食管癌也有出色的表现。最近空军医科大学附属西京医院放疗团队在放疗领域顶级期刊 《International Journal of Radiation Oncology
Biology
Physics》发表的一篇研究摘要显示了早期食管癌放疗的长期随访结果。2011~2019年收治的48例T1N0M0食管鳞癌患者。其中9患者接受单纯放疗，24例患者接受同步放化疗。另15例患者接受内镜治疗联合放疗或内镜治疗联合同步放化疗（8例接受内镜治疗+放疗，7例接受内镜治疗+同步放化疗）。内镜+放疗/放化疗组区域淋巴结中位剂量为50.40Gy，原发灶为59.36Gy，瘤床切缘呈阳性或复发中位剂量分别为50.40Gy和59.36Gy。单纯放疗/同步放化疗组区域淋巴结和原发灶的中位剂量分别为50.40Gy和59.36Gy。中位随访时间为38.5个月。1、3、5年生存率分别为95.8%、90.9%和90.9%。1、3、5年无复发生存率分别为97.9%、95.2%和95.2%。48例患者均无远处转移或区域淋巴结复发。随访发现死亡患者中有2例食管局部复发，2例感染性肺炎。最常见的早期毒性是食管炎，最常见的晚期毒性是食管狭窄。没有患者出现4级毒性，也没有治疗相关性死亡因此对浅表性食管癌患者进行根治性放疗/放化疗或内镜治疗后辅助/挽救放射治疗的远期疗效良好，毒副反应可接受。因此放射治疗是浅表性食管癌的另一种可选择的替代治疗方法。 对于早期食管癌来说，放疗/放化疗尤其适合手术难度大（如肿瘤位置较高）、患者合并症多、高龄、拒绝手术的患者。 参考资料：Lyu B,Yin Y,Shi M et al. Long-Term Clinical Outcome and Safety Analysis of Superficial Esophageal Cancer Patients Receiving Definite or Adjuvant/Salvage Radiotherapy.[J] .Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2021, 111: e55-e56.

@原发性硬脑膜淋巴瘤(PDL)是原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的一种罕见亚型，起源于硬脑膜，在生物学上有别于其他中枢神经系统淋巴瘤。PDL通常是低级别的边缘带淋巴瘤(MZL)，而其他类型的PCNSL通常是高级别的弥漫大B细胞淋巴瘤。PDL通常表现为单个或多个轴外肿块，增强扫描后呈弥漫性强化，易与脑膜瘤相混淆。手术和放射治疗等局部治疗对MZL疗效较好。大多数患者完全缓解，局部疾病控制良好。然而，全身性复发的风险似乎很高，可能是由于硬脑膜位于血脑屏障之外的原因。@原发性软脑膜淋巴瘤发生在脑膜间隙，通常表现为头痛、脑膜刺激征和颅神经受损。@原发性硬脑膜淋巴瘤起源于硬脑膜，在生物学上与其他中枢神经系统淋巴瘤不同。它通常是低级别的B细胞淋巴瘤，而其他类型的PCNSL通常是高度恶性的弥漫性大B细胞淋巴瘤。边缘区淋巴瘤是一种惰性非霍奇金淋巴瘤，常发生在胃肠道，被称为“粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤”。这种特殊病理亚型的非霍奇金淋巴瘤具有重要的治疗和预后意义，使PDL成为PCNSL的一个独特亚型。@PDL的发病率尚不清楚，但它是一种罕见的原发性颅内淋巴瘤。在Memorial Sloan–Kettering癌症中心的335例PCNSL患者中，PDL占2.4%。18个发表的PDL病例大多是个案报道，在两个最大宗的PDL病例报告中，一个有15例，另一个有8例患者。PDL这种病变更多发生于中年女性，与脑实质PCNSL形成鲜明对比的是，脑实质PCNSL男性发病率偏高。在前面提到的两个相对大宗PDL病例中，一个报告的男女比例为1：4，另一个男女比例为1:3。另外PDL似乎与免疫抑制无明显相关性，这一点与PCNSL不同。@PDL的发病机制尚不清楚，因为硬脑膜没有任何淋巴组织。一种假说是，良性的硬脑膜炎症状态可以吸收多克隆淋巴细胞，从而产生单克隆淋巴瘤。慢性感染和自身免疫性疾病与MZL有关。最常见的MZL发生在胃，并与幽门螺杆菌的慢性感染有关。@症状通常取决于肿瘤的位置。最常见的临床表现是头痛、癫痫发作、局灶性感觉或运动障碍以及视觉障碍。其他症状包括恶心、呕吐和共济失调。较少见的症状包括MZL累及硬脑膜引起进行性脑神经功能障碍从而引起双眼视力及听力丧失。还有个别的表现为头痛和急性偏瘫，曾误诊为急性硬膜下血肿。起源与硬脊膜的PDL患者中，最常见的症状是神经根性疼痛和瘫痪。@磁共振成像可看到单个或多个轴外肿块，注射钆对比剂后弥漫性强化。在一个病例报告中，高达50%的患者有一个以上的肿块。脑凸面是最常见的部位，但也可累及镰区、天幕和鞍区/鞍旁。更罕见的是脑室和脊椎内也可以发生。其他MRI表现包括脑膜斑块状增厚，硬脑膜尾征，脑实质的血管源性水肿，较早可侵犯脑实质以及颅骨增厚和骨侵蚀。@最需要与脑膜瘤进行鉴别诊断。PDL和脑膜瘤有许多共同的特征，包括女性发病率较高，发病年龄相似，以及经常出现一个以上的轴外病变。神经影像表现也是相似的，轴外病变，在T1图像上呈等或低信号，注射钆后弥漫性强化。此外，硬脑膜尾征在脑膜瘤和PDL中都是常见的。血管源性水肿似乎在PDL中更为常见。其他鉴别诊断包括硬脑膜转移瘤、孤立性纤维瘤、胶质肉瘤、平滑肌肉瘤、血管外皮细胞瘤、黑素细胞瘤、浆细胞瘤、炎性假瘤、神经结节病、浆细胞肉芽肿、Rosai-Dorfman病、Castleman病、黄瘤病、类风湿结节和结核瘤。@在PDL患者中，最常见的组织病理学诊断是MZL。少见的有高级别非霍奇金淋巴瘤、低级别滤泡性淋巴瘤和霍奇金病。发生在硬脑膜的MZL的病理特征与结外其他部位的MZL相似。肿瘤以小B细胞淋巴细胞为主，但也可见浆细胞、单核细胞样淋巴细胞和散在的大淋巴细胞。该类型淋巴瘤的B细胞具有边缘区B细胞的细胞学特征和免疫表型，MZL也表现为CD10、CD5和CD23阴性标记。@神经分期是最主要的。脑和/或脊椎进行增强磁共振成像(取决于症状和体征)，如果磁共振成像有禁忌，则行增强CT。肿瘤直接累及软脑膜间隙很常见，63%的PDL患者合并软脑膜间隙受累。因此除非有禁忌，所有患者都应进行腰椎穿刺以进行脑脊液细胞学检查。其他可能有帮助的脑脊液检查项目包括蛋白质、细胞计数、B2微球蛋白、免疫球蛋白H基因重排和流式细胞仪。@PDL的患者需要接受评估以排除全身其他系统受累。虽然它在类型上被认为是局限性肿瘤，但超过25%的非胃肠道MZL患者表现为IV期疾病。推荐依据胸部、腹部和骨盆增强CT和骨髓活检结果进行分期。@ PDL与脑实质PCNSL或伴有中枢神经系统转移的晚期淋巴瘤相比，更加惰性，预后更好。一般说来，MZL患者预后良好，5年总存活率大于86%，并且胃肠道和非胃肠道来源以及局限性性和播散性疾病之间没有明显差异。@由于文献中报道病例很少，因此对PDL没有标准的治疗方法。手术或放疗等局部治疗对临床期IE期MZL(局限于单个部位的结外疾病)疗效较好。由于PDL常为多发性肿瘤、浸润行为或斑块表现，硬脑膜MZL的完全切除很困难。如果达到了病理学的完全切除，密切随访是合适的，不需要额外的治疗。然而，对于大多数病例，则有必要进行放疗或化疗等辅助治疗。放射治疗是可取的，因为MZL对射线非常敏感，需要的放射剂量相对较低；最低可低至20Gy的剂量效果也很好，并将晚期神经毒性的风险降至最低。放疗照射野取决于硬脑膜病变的范围和软脑膜受累状况。@大剂量甲氨蝶呤是治疗脑实质PCNSL最有效的药物，但目前还不清楚它在PDL中是否起作用，因为大多数患者只对放射治疗有效。此外，大剂量甲氨蝶呤联合颅脑放疗可能会导致神经毒性，导致进展性脑脑白质病，特别是在老年患者中。对于疾病局限于硬脑膜并对放射治疗有反应的患者，不需要化疗。标准化疗方案和抗CD20单克隆抗体是治疗全身性MZL的有效方案，但这些方案在硬脑膜MZL中尚未被研究。此外，对非胃MZL患者进行回顾性研究的有限数据显示，与放疗或手术相比，全身化疗没有明显优势。如果累及软脑膜，则需要鞘内化疗或全脑放疗。@尽管非胃肠道MZL的治愈率低于胃肠道MZL，复发率高于胃肠道MZL，但大多数患者可达到完全缓解，即使在那些有软脑膜扩散的患者中也是如此。在一项研究中，8例PDL患者中有3例复发，所有肿瘤复发部位都位于中枢神经系统之外。系统性复发可在首次诊断PDL数年后发生。硬脑膜处在血脑屏障之外，这可能解释了与其他类型的PCNSL相比全身性复发风险增加的原因。因此，建议对所有患者进行持续随访和临床监测。以上参考文献：Primary dural lymphomas: a review；Neurosurg. Focus / Volume 21 / November, 2006@由于PDL罕见，目前还没有标准的治疗方法；然而，手术切除通常是最初的治疗方法，目标是全切除/次全切除肿瘤，然后是放化疗。虽然没有制定指南，但大剂量甲氨蝶呤或R-CHOP方案是治疗基石；此外，还建议鞘内化疗。@PDL预后优于PCNL。PCNL的存活期为12至18个月，3年存活率约为8%。PDL的5年总存活率>86%，DLBCL的5年总存活率为83%。恶性PDL的平均生存期为29.3个月。以上参考文献：Case report of primary dural lymphoma mimicking a cerebellar meningioma and brief review of literature；Acta Neurologica Belgica https://doi.org/10.1007/s13760-019-01188-2@由于病例较少，目前尚无明确的PDL治疗方案。在这些病例报告中，已经尝试了局部减压手术、全身化疗(皮质类固醇、CHOP和利妥昔单抗)、鞘内甲氨蝶呤和局部放射治疗的不同治疗组合，在不同的随访期限内取得了良好的效果。以上来源于：Primary dural lymphoma: A novel concept of heterogeneous disease；Pathology International 2013; 63: 68–72@硬脑膜弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是一种罕见的病变，常被误诊为脑膜瘤。以前报道的5例颅内硬脑膜DLBCL患者均接受手术治疗，然后进行化疗和/或放射治疗，结果良好，但也有潜在的后遗症。我们报告了第一例表现为原发性硬脑膜病变DLBCL，表现为快速进行性头痛、恶心和呕吐，患者接受了开放性肿瘤活检，诊断为DLBCL。患者接受地塞米松、顺铂和阿糖胞苷(DHAP)治疗，随后接受甲氨蝶呤加阿糖胞苷治疗，并获得持久的完全缓解。@颅内硬脑膜DLBCL尚无标准治疗方法。小于10 cm的结外高度恶性非霍奇金淋巴瘤多采用含阿霉素的方案治疗，然后受累部位行放射治疗。在先前报道的5个病例中，患者接受肿瘤切除，然后在使用或不使用利妥昔单抗或基于甲氨蝶呤的情况下进行CHOP方案化疗；另外两名患者使用了全脑放射治疗。我们选择全身化疗来根除肿瘤有三个原因：1)患者免疫稳定，2)肿瘤高度增殖，3)化疗药物不通过血脑屏障就能自由进入硬脑膜肿瘤。最初选择DHAP方案是因为有可能从最常见的PDL形式--低度淋巴瘤转化而来。经过多学科的讨论，决定将治疗方案改为甲氨蝶呤和阿糖胞苷方案，目的是预防或治疗潜在的中枢神经系统隐形病灶。考虑到这名患者可能获得长期生存，放疗与认知恶化的累积终生风险有关，因此没有将放射治疗作为治疗的一部分以避免神经毒性。@颅内硬脑膜DLBCL预后良好。先前报告的5个病例中有4个还活着；只有1名免疫抑制患者死于颅内肿块快速进展，这突显了迅速确定诊断和开始治疗的必要性。总体来说，患者对治疗反应良好，与所选方案无关。@综上所述，颅内硬脑膜DLBCL是一种极为罕见的非霍奇金淋巴瘤，在脑膜病变的鉴别诊断中必须予以重视。诊断的线索包括症状进展迅速，MRI扩散受限，CT上有溶骨性病变，而这些通常在脑膜瘤中是看不到的。认识到这一点很重要，因为早期诊断和迅速开始治疗，即使只进行化疗，也有良好的效果。以上参考：Intracranial primary dural diffuse large B-cell lymphoma successfully treated with chemotherapy；Int J Clin Exp Med 2014;7(2):456-460@原发性硬脑膜淋巴瘤(PDL)是原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的一种罕见亚型，病理通常是粘膜相关淋巴组织型的边缘区B细胞淋巴瘤或低度恶性B细胞淋巴瘤。弥漫性大B细胞淋巴瘤侵犯硬脑膜的情况极为罕见，仅有少数文献报道。本文作者报道一例侵犯顶骨和皮下组织的高度弥漫性大B细胞淋巴瘤侵犯硬脑膜的罕见病例。患者接受肿瘤全切除、颅骨成形术、放疗、化疗等辅助治疗。随访12个月，无肿瘤复发。原发性硬脑膜淋巴瘤应与脑膜瘤鉴别诊断。一旦诊断明确，肿瘤切除并辅以放化疗可获得较好的预后。@该例患者术后，胸部、腹部和骨盆的CT扫描显示没有异常。骨髓穿刺评估结果正常。患者接受大剂量甲氨蝶呤化疗，每3周一次，共6个周期。在化疗期间，全脑放射治疗，分18次进行，每次180cGy。术后及辅助治疗后3个月头颅CT扫描和MR图像均未发现肿瘤残留或复发。随访12个月内，患者无神经系统症状和全身播散。@因为文献中报道的病例很少，所以对于PDL还没有标准的治疗方法。大多数已发表的病例均采用切除后辅助性治疗。虽然大剂量甲氨蝶呤是治疗脑实质PCNSL最有效的药物，但它是否对PDL有作用尚不清楚，因为大多数患者单独接受放疗。对于MZL型的PDL，放疗是首选的，因为MZL型的PDL对放射线非常敏感，需要的放疗剂量相对较低；低至20Gy的剂量有很好的疗效，并将晚期神经毒性的风险降至最低。但对于高级别DLBCL型的PDL，放疗的作用仍不清楚。在我们的病人中，肿瘤被切除，然后用人工颅骨钛网进行颅骨成形术来替代侵袭骨。术后采用放化疗联合大剂量甲氨蝶呤治疗，共6个周期。以上来源：Primary Diffuse Large B-Cell Dural Lymphoma With Bone and Subcutaneous Tissue Involvement Mimicking Meningioma；The Journal of Craniofacial Surgery Volume 26, Number 6, September 2015

常见原因包括：感染性肉芽肿性疾病。结核病。组织胞浆菌病。结节病。矽肺。经治疗的淋巴瘤。不常见的原因包括：卡氏肺孢子(PCP)肺炎甲状腺癌：乳头状癌和髓质型某些粘液性肿瘤转移，如：卵巢粘液性囊腺癌、结肠粘液腺癌。骨肉瘤肿瘤放射治疗后肺癌：罕见，可见于转移性支气管类癌。淀粉样变性。硬皮病。Castleman病。

RTOG0617研究长期随访结果公布：结果并不令人意外，高剂量放疗组无益，加入西妥昔单抗无益。目前标准剂量组仍作为推荐。这项试验采用2×2析因设计，评估了不能切除的III期非小细胞肺癌患者每周同步巩固的紫杉醇和卡铂联合放化疗(标准60Gy与高剂量74Gy)和西妥昔单抗治疗的放射剂量(标准60Gy vs高剂量74Gy)。作者报告了长期(中位随访5.1年)的结果，使用标准剂量的放疗(28.7个月：20.3个月)总体生存期(主要终点)更高(P = .0072) ，而使用西妥昔单抗则没有生存益处。PURPOSERTOG 0617 compared standard-dose (SD; 60 Gy) versus high-dose (HD; 74 Gy) radiation with concurrent chemotherapy and determined the efficacy of cetuximab for stage III non-small-cell lung cancer (NSCLC).METHODSThe study used a 2 × 2 factorial design with radiation dose as 1 factor and cetuximab as the other, with a primary end point of overall survival (OS).RESULTSMedian follow-up was 5.1 years. There were 3 grade 5 adverse events (AEs) in the SD arm and 9 in the HD arm. Treatment-related grade ≥3 dysphagia and esophagitis occurred in 3.2% and 5.0% of patients in the SD arm v 12.1% and 17.4% in the HD arm, respectively (P = .0005 and < .0001). There was no difference in pulmonary toxicity, with grade ≥3 AEs in 20.6% and 19.3%. Median OS was 28.7 v 20.3 months (P = .0072) in the SD and HD arms, respectively, 5-year OS and progression-free survival (PFS) rates were 32.1% and 23% and 18.3% and 13% (P = .055), respectively. Factors associated with improved OS on multivariable analysis were standard radiation dose, tumor location, institution accrual volume, esophagitis/dysphagia, planning target volume and heart V5. The use of cetuximab conferred no survival benefit at the expense of increased toxicity. The prior signal of benefit in patients with higher H scores was no longer apparent. The progression rate within 1 month of treatment completion in the SD arm was 4.6%. For comparison purposes, the resultant 2-year OS and PFS rates allowing for that dropout rate were 59.6% and 30.7%, respectively, in the SD arms.CONCLUSIONA 60-Gy radiation dose with concurrent chemotherapy should remain the standard of care, with the OS rate being among the highest reported in the literature for stage III NSCLC. Cetuximab had no effect on OS. The 2-year OS rates in the control arm are similar to the PACIFIC trial.PMID:31841363DOI:10.1200/JCO.19.01162

关于免疫治疗的时间，众说纷纭。权威医学期刊《JCO》杂志在线公布了Checkmate-153临床研究的结果。总体结论如下：对于那些PD-1抗体治疗后肿瘤明显缩小且疗效维持超过1年的病人，建议继续用药，直到疾病进展；对于那些PD-1抗体治疗后肿瘤稳定的病友，其实用药满1年也差不多了；而PD-1抗体治疗1年内就进展的病人，进展以后似乎没有必要继续用药。摘选自：咚咚医学部

肿瘤放疗科用药汇总（重要提示：汇总表中绝大多数为处方药，患者不可自行购买应用，需在临床药师或临床医师指导下用药）皮肤1：干性脱皮。——保湿霜-避免含酒精、香水及染料的产品，必要时应用。——保湿软膏(如Aquaphor优色林，Radiacare凝胶，芦荟汁)，BID-TID。2：瘙痒。——0.5-1%氢化可的松软膏， QID。——0.05%地索奈德乳膏，BID-TID。——2%苯海拉明外用或25-50毫克口服， q6h必要时。——盐酸羟嗪(安泰乐Vistaril)，25 mg po tid-qid prn。——Dermoplast局部麻醉剂、喷雾剂或乳液，TID。3: 湿性脱皮。——Domeboro（含硝酸铝）浸泡，一片或一包溶解于1品脱水，湿润浸泡20分钟tid-qid。——5%Aquaphor优色林/Xylocaine 利多卡因软膏，1：1混合，TID。——1%磺胺嘧啶银霜，外用TID——对磺胺类药物过敏的应用氧化锌乳膏。——必要时应用非粘附性伤口敷料(例如，Telfa泰乐法，Tegaderm)。——必要时应用水凝胶伤口敷料(例如，Vigilon，Radicare，RadiaGel，Geliperm)。4：溃疡或溃烂——己酮可可碱(Trental)，400 mg po tid。如果近期有脑出血或视网膜出血应避免应用。如果有胃肠道或中枢神经系统副作用，可减量至400 mg bid；如果副作用持续存在则应停药。5;真菌感染——1%克霉唑软膏外用， BID-TID，连用 2周。——制霉菌素粉，Q8-12小时，连用2周。——严重感染者应用氟康唑200 mg po×1天，然后100 mg po qd×13天。6：细菌感染:——杆菌肽软膏，BID-TID。——新孢菌素(新霉素，多粘菌素B，杆菌肽；非处方药)软膏，BID-QID7：疱疹：——阿昔洛韦：单纯疱疹感染200 mg po 5次/d×10天；带状疱疹800 mg po 5次/d×7-10天。——复发性患者应用伐昔洛韦(Valacyclovir)500毫克po bid×3天神经系统1：脑水肿。——地塞米松：重症患者：10毫克静脉st，然后4-10毫克po/iv q6h；放疗相关水肿：针对症状缓解的情况增减口服药剂量(例如，4 mg q6 h，4 mg q8 h，4 mg bid，2 mg bid，2 mg qd，1 mg qod)。2：眩晕——美克洛嗪25 mg po bid-tid。——耳后贴用东莨菪碱贴剂，1贴/q3天。3:癫痫发作。——左乙拉西坦(Keppra)：500-1500毫克po q12h，起始剂量为500 mg q12h，最大3000毫克/天，逐渐减量至停药。——卡马西平(Tegretol)。800-1200 mg po div bid-qid，起始剂量200-400毫克po bid，根据疗效调整剂量。——苯巴比妥：60 mg po bid-tid，根据疗效调整剂量。4：神经病理性疼痛。——加巴喷丁： 300-1200 mg po TID头颈部1：眼部表面麻醉——0.5%丙美卡因滴眼液：结膜局部麻醉剂，1-2滴。眼部操作时要谨慎，因为用药后眼部失去痛觉。2：结膜炎或角膜炎(非感染性)。——应用Cortisporin眼膏或1-2滴悬浮液，q3-4小时。禁忌用于病毒感染、溃疡性角膜炎及异物取出术后，使用时间不要超过5-10天。有青光眼的情况需要格外注意。3: 干眼症。——氯化钠溶液，必要时应用。——眼药膏(如Lacrilube)，定时应用。4：外耳炎(非感染性)。——Cortisporin耳悬液：4 gtts OTIC q6h×7-10天。5：减充血剂。——伪麻黄碱:30-60 mg po q4-6 h prn。最大240 mg/天。——去氧肾上腺素：10 mg PO q4h prn。最大60毫克/天。6：祛痰药。——愈创甘油醚(Guaifenesin)：200-400 mg po q4h prn。最大2400毫克/天7：黏膜炎。——1公升水中加入半茶匙(2.5克)盐和2汤匙(30克)小苏打，每天漱口5–6次。——用非洗涤剂牙膏及非常软的牙刷轻轻刷牙，2-3次/天。——过饱和磷酸钙溶液(例如，Caphasol，NeutraSal)。——苯酚(例如，Chloraseptic，Ulcerease)。喷雾、漱口剂或含漱液。不要吞咽。——2%利多卡因凝胶(最高300 mg/次，最高8次/天)通常与苯海拉明液12.5 mg/5mL 及抑酸药碳酸钙液1：1：1组合。——硫糖铝混悬液1g/10mL，口服 bid-qid。在应用利多卡因的30分钟内不要使用该药(药物干扰)。——Gelclair口服凝胶(透明质酸、聚乙烯吡咯烷酮和甘草次酸复合剂)，1包TID或PRN。——将谷氨酰胺15克放入一杯水中，搅拌2分钟，缓慢咽下bid。——0.15%苄达明漱口水，15ml漱口或含漱。——多塞平25 mg放入5毫升水中漱口并吐出。——非甾体抗炎药及阿片类药物-见下文。8：口咽念珠菌病——氟康唑，200 mg po×1，然后100 mg po qd×6-13天。对于头部/颈部患者可给予预防性应用氟康唑200 mg ，每周2次，至少间隔3天，从放疗的第一周开始，持续到放疗第15周(共30剂)。注意跟很多药物相互作用。——制霉菌素混悬液，5mL搅拌吞服qid，症状消失后继续应用2天。9：分泌物增多。——抗组胺药(如苯海拉明、氯雷他定)可使粘膜干燥。——减充血剂[去氧肾上腺素10 mg po q4 h prn(最大60毫克/24小时)或伪麻黄碱60毫克po q4-6小时PRN(最大240毫克/24小时)。——抗胆碱能药物，如东莨菪碱、格隆溴铵，阿托品可用于重症分泌物增多——乙酰半胱氨酸作为粘液溶解剂：通过面罩吸入、经口，或气管造口，3-5毫升20%溶液或6-10毫升10%溶液TID至QID，最大剂量10ml 20%或20毫升10%溶液每2小时，与支气管扩张剂同时给药。——:10：腮腺炎——布洛芬600 mg po tid。在前几次治疗后应快速缓解。11：口干症。——人工唾液(例如Aquoral，Salivart，Xerolube，唾液替代品)，必要时应用。——阿米福汀，200 mg/m2静注qd，时间超过3分钟，放疗前15-30分钟应用，监测血压。——毛果芸香碱(思乐津)，5-10 mg po tid。需要部分唾液功能，最高30毫克/天。警告：如果合并哮喘，青光眼，肝功能不全，心血管疾病，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）等慎用或禁用。——西维美林Cevimeline(爱我津Evoxac)，30 mg po tid。最大90毫克/天，与毛果芸香碱类似的注意事项呼吸系统1：哮喘——沙丁胺醇气雾剂，2喷q4h prn。2：止咳/祛痰。——右美沙芬/愈创甘油醚，1-2片po bid或10mL po，q4h。片剂30/600或溶液10/100/5mL，最高片剂4片/天或溶液60毫升/天。——苯佐那酯(Tessalon Perles)，100-200 mg po tid，最高600毫克/天。——对乙酰氨基酚可待因复合片(300/30)，1-2片po q4h prn.，最高12片/天。3：肺炎——泼尼松，诊断明确后通常起始剂量20毫克TID，在几周内逐渐减量至停药。——倍氯米松气雾剂：2喷qid或4喷bid，可有助于减少全身类固醇药物剂量。消化系统1：恶心。——丙氯啦嗪5-10 mg po q6-8 h。——异丙嗪12.5-25 mg po/pr/iv q4-6 h。——甲氧氯普胺5-10 mg po/iv q6-8 h prn。——昂丹司琼 8 mg po q8h。——格拉司琼2 mg po×1或1 mg po q12h。——帕洛诺司琼0.5 mg po×1。——多拉司琼100 mg po×1。——劳拉西泮：预期性呕吐：1-2毫克po治疗前 45分钟。辅助止吐：0.5-1 mg po tid2：胃排空障碍——甲氧氯普胺10 mg po qac每天饭前，qhs每天睡前。3：食管炎。——2%利多卡因凝胶(最高300 mg/次，最高8次/天)通常与苯海拉明液12.5 mg/5mL 及抑酸药碳酸钙液1：1：1组合。——硫糖铝混悬液1g/10mL，口服 bid-qid。在应用利多卡因的30分钟内不要使用该药(药物干扰)。4：消化不良。——法莫替丁20 mg po bid。——奥美拉唑20-40 mg，po，qd。——氢氧化铝凝胶(Maalox)。5：食管念珠菌病。——氟康唑200 mg po×1，然后100 mg po，qd×13天。——制霉菌素混悬液，5mL搅拌吞服qid，症状消失后继续应用2天。6：呃逆。——巴氯芬 10 mg po bid。——加巴喷丁 100 mg po TID。——氯丙嗪：25-50 mg IV(提前充分补液以防止出现低血压)。——甲氧氯普胺10 mg，q8小时7：食欲下降——甲地孕酮：400-800毫克po qd。——屈大麻酚：2.5毫克po bid。8：腹泻。——饮食：限制麸质，乳糖，油炸或辛辣食物，生蔬菜，酒。——洛哌丁胺(易蒙停)。4 mg×1，然后每次未成形大便后口服2 mg po；最多16毫克/天。——阿托品/地芬诺酯(止泻宁)；1-2片po tid-QID PRN；最多8片/天9：腹胀。——西甲硅油(Simithicone)：80-120 mg po QAC（每天饭前）和QHS（每天临睡前）；最大480 mg/天，咀嚼后咽下。10：便秘。——欧车前亲水胶Metamucil：1-3茶匙，每天混入果汁中服用；属膨松剂。——聚乙二醇 17克混于4-8盎司水中， qd×4天prn。——多库酯钠（科拉切）Colace 100 mg po bid，大便软化剂。——番泻叶片：2-4片po qd-bid，属大便软化剂及缓泻药。——比沙可啶(Dulcolax)。10 mg po或灌肠，属缓泻药。——灌肠剂，1-2支，遵医嘱指示。11：直肠炎。——2.5% HC气溶胶泡沫，灌肠 tid-qid。——氢化可的松灌肠液。睡前灌肠1次，保留1小时。——1-2.5%软膏，涂抹25 mg qid泌尿生殖系统1：排尿困难。——非那吡啶(Pyridium)，200 mg po tid-qid。尿液会变成橙色。2：膀胱痉挛。——托特罗定(Detrol)，2 mg po bid，属抗胆碱能药物。——黄酮哌酯(Urispas)，100-200 mg po tid-qid，抗胆碱能药物。——奥昔布宁(Ditropan)，5 mg po bid-tid，抗胆碱能药物。3：前列腺增生。——非那雄胺(Proscar), 5 mg po qd。2型α还原酶抑制剂——度他雄胺 (Avodart)，0.5 mg po qd。1型及2型α还原酶抑制剂4：尿潴留。——多沙唑嗪(Cardura)。1-8 mg po qd(起始剂量1mg)。α-1阻断剂。——特拉唑嗪(Hytrin)。1-10 mg po qhs(起始剂量1m)。α-1阻断剂。——坦洛新(Flomax)。0.4-0.8 mg po qd。选择性α-1a阻断剂。——阿夫唑嗪(Uroxatral)。10 mg po qd。选择性α-1a阻滞剂。5：单纯性尿路感染。——女性：甲氧苄啶/磺胺甲恶唑1片bid×3天，呋喃妥因100 mg po bid×5天，或环丙沙星250 mg po bid×3天。——男性甲氧苄啶/磺胺甲恶唑1片bid×7天或环丙沙星500 mg po bid×7天6：勃起功能障碍。——西地那非(伟哥)：起始剂量25-50毫克po×1，最大剂量100毫克。禁忌与硝酸酯类药物联用用。高血压及心血管疾病患者慎用。——他达拉非(希爱力)，起始剂量开始10 mg po×1，药效持续可长达36小时，最大剂量20毫克。禁忌与硝酸酯类及α-阻滞剂联用。高血压及心血管疾病患者慎用。——伐地那非(艾力达)，开始5-10毫克po×1，最大剂量20毫克。禁忌与硝酸酯类及α-阻滞剂联用。高血压及心血管疾病患者慎用。7：雄激素剥夺。——比卡鲁胺(康士德)：50 mg po，qd。抗雄激素药物。监测肝功能，每月×4。——氟他胺：250 mg po，q8h。抗雄激素药物。监测肝功能，每月×4。——亮丙瑞林微球，有1个月、3个月、4个月或6个月/次等剂型，GnRH抑制剂。——戈舍瑞林微球：1个月/次剂型。GnRH抑制剂。——曲普瑞林（达菲林）微球： 1个月、3个月或6个月/次剂型。GnRH抑制剂。——地加瑞克(Firmagon)微球。1个月/次剂型。GnRH拮抗剂8：雄激素剥夺引起的潮热——甲羟孕酮：每天20毫克。——文拉法辛：50-75 mg po 每晚睡前。妇科方面1：阴道炎。——雷波仑Replens阴道保湿霜(OTC)，Q2-3天PRN。——倍美力Premarin阴道乳膏，萎缩性阴道炎时1/2-2g PV（阴道给药） 1-3×/周，联合雌激素。——诺坤复Vagifem 10微克PV每天x 14天，然后每周2次。——甲硝唑500 mg po bid×7天用于细菌阴道炎。2：念珠菌病。——氟康唑：150 mg po×1，如属难治性则给予100 mg po QD×14天。——咪康唑。1个栓剂QHS×3或乳膏QHS×7天。精神方面1：焦虑:。——劳拉西泮(Ativan)：0.5-2 mg po/iv q6-8 h prn。——阿普唑仑(Xanax)：0.25-0.5 mg po TID。2：失眠。——褪黑素（美拉通宁Melatonin）：3-5 mg po qhs。——唑吡坦(安必恩Ambien)：5-10 mg po qhs。适用于短期治疗。——替马西泮 (Restoril)：7.5-30 mg po qhs。适用于短期治疗。——曲唑酮： 25-50 mg po qhs。——苯海拉明：25-50 mg po qhs。3：精神病/易激动。——氟哌啶醇：0.5-5 mg po/im q1-4 h疼痛1：轻度——对乙酰氨基酚：325-1000 mg po q4-6 h prn，最高剂量单次1 g，3g/天(肝硬化患者最高2克/天)——布洛芬：200-800 mg po q4-6 h prn，最高为3200 mg/天。——萘普生：250-500毫克po bid。最高为1500mg /天2：中度。——可待因/对乙酰氨基酚(Tylenol#2，#3，#4)：1-2片PO Q4-6 h prn.。15、30或60毫克/300毫克——氢可酮/对乙酰氨基酚：5/325片或10/300/15毫升口服液，1-2片po q4-6 h prn或7.5-15 mL po q4-6 h PRN。——羟考酮/对乙酰氨基酚：2.5/325，5/325，7.5/325，10/325、7.5/500或10/650毫克。1-2片po q4-6 h prn。3：重度——吗啡：10-30毫克po q3-4 h prn ，2.5-10 mg iv q2-6 h PRN，有10，15，30毫克片剂。——美施康定(Ms Contin)：15-30 mg po q8-12h prn。有15，30，60，100，200毫克片剂。——吗啡口服液：10-30 mg，po，q4h，为20 mg/mL溶液。——羟考酮：5-30 mg po q4h prn，有5，15，30毫克片剂。——奥施康定(Oxycontin)：10-160毫克po bid prn。有10，20，40，80毫克片剂。——芬太尼透皮贴：贴敷25-100μg/h q72h。——芬太尼口含棒：1个单位(200微克)po×1，可在30分钟后重复×1，在嘴里溶解，不要咀嚼或吞咽。每次爆发痛发作给予最高2个单位剂量，每天最高4单位剂量，等待时间需要>4小时后再处理下一次爆发痛。4：肌肉痉挛——环苯扎林：5-10 mg po tid，治疗时间最多3周。——巴氯芬：起始剂量5毫克po tid增量至每天20-80毫克，然后逐渐减量至停药。过敏反应——肾上腺素：0.1-0.5毫克皮下注射(1：1000)，q10-15分钟或0.1-0.25 mg iv(1：10，000)用药超过5~10分钟。——苯海拉明：25-50 mg PO/IV q6-8小时。参考资料：《HANDBOOK OF EVIDENCE-BASED RADIATION ONCOLOGY》——Appendix B: Commonly PrescribedDrugs

胸膜间皮瘤相对少见，目前治疗手段有限且不乏争议。现盘点一下近期的几项研究结果内科治疗方面近日FDA已批准双免方案：纳武利尤单抗nivolumab(Opdivo)和伊匹布单抗ipilimumab(Yervoy)作为无法切除的恶性胸膜间皮瘤患者的一线治疗药物。这是近16年来第一个获批的治疗间皮瘤的方案，也是治疗胸膜间皮瘤的第2种全身治疗方案。早在2004年，FDA批准培美曲塞与顺铂联合用于恶性胸膜间皮瘤患者的一线治疗，之后这一领域一直是空白。双免疫方案获批是基于CHECKMATE 743试验结果，该试验对600多名初治的不可切除间皮瘤患者进行了免疫治疗和化疗方案的比较。患者按1：1随机分为纳武利尤单抗和伊匹布单抗联合治疗2年(n=303)或联合化疗6个周期(n=302)，化疗方案为顺铂或卡铂+培美曲塞。双免疫疗法可使总存活率提高26%，2年后，免疫治疗组41%的患者仍然存活，而化疗组仅为27%。中位总生存期分别为18.1个月和14.1个月(危险比[HR]，0.74；P=0.002)。中位无进展生存期分别为6.8个月和7.2个月。总有效率分别为40%和43%。中位缓解期分别为11.0个月和6.7个月。在24个月时，32%的免疫治疗患者仍然有反应，而化疗组为8%。推荐剂量是nivolumab每3周360毫克，ipilimumab每6周1 mg/kg，直到疾病进展或不可接受的毒性，或者对于没有疾病进展的患者，最长可达2年。接受联合免疫治疗的患者最常见的不良反应(发生率≥为20%)是乏力、肌肉骨骼疼痛、皮疹、腹泻、呼吸困难、恶心、食欲减退、咳嗽和瘙痒。因这项试验中期分析已达到主要终点，应该考虑作为一种新的标准治疗手段。但是对于国内现状，O药太贵，Y药没上市，双免疫方案普及还需要很长的路要走。放疗方面以前对间皮瘤患者进行放射治疗的研究结果充满争议。褒贬不一。最近的一项3期随机试验中，对已经接受了非根治性肺保留手术和化疗的胸膜间皮瘤患者进行了根治性半胸放疗(RHR)和姑息放疗进行比较。108例患者被随机分成两组，一组接受整个胸腔（避开肺）放射治疗，剂量为50Gy/25次，病变区域同时推量到60Gy，另一组仅对胸腔瘢痕或肉眼可见病灶进行姑息性放射治疗(20-30Gy/5-10次)。这项研究的主要终点是总存活率，意向治疗分析显示，高剂量放疗组的2年总存活率为57.7%，而姑息放疗组为27.9%。在多变量分析中，与生存率增加相关的因素是高剂量放疗和上皮样组织类型。诚然，高剂量放疗组毒性更高，需谨慎。另外，这项研究的对照组治疗强度也太低了吧，姑息剂量才20-30Gy，拉低了这项研究的水准。另一项研究显示术前SMART方案放疗能提高生存一项纳入25例可切除的恶性胸膜间皮瘤(MPM)患者的研究表明，在胸膜外肺切除术(EPP)之前使用半胸调强放疗(IMRT)是可行的，并可以延长生存期。除了25名研究患者外，该研究团队还使用SMART方案成功地治疗了20名患者。SMART 方案采用调强放疗，在1周内每天分5次对整个同侧胸腔进行25Gy的照射，同时对高危区域进行5Gy的推量。然后1周后行EPP。这种方法使上皮性间皮瘤的3年存活率增加了一倍多，从32%增加到72%。当然，这几种方案，牵涉到药物可及性及需要足够强大的团队合作，短期内不可能成为临床常规实践模式。参考资料：https://www.medscape.com/oncology