2011年10月-2012年4月在北京协和医院进修学习,2011年9月29日我同学找到我爱我家崇文门店租房,当时由该店的刁文静小姐(电话15811396079)接待,带我同学到了新景家园西区10-2-202房间看,我同学觉得行,应他们的要求交纳房屋定金500元,签名是王勇(房产证复印件户主名是王勇),当时签王勇名字的人住在我要租住的房间,10月5日我到北京后,我爱我家派遣一名业务员王某(电话15810710041)带我们到房间,我看了房间我觉得在2楼,有点不安全,要求能否换地,他们威胁我,如果不签这套房子那么就不退定金,所以我们就签了,房租费1600元/月,一笔交清,同时交了1600元押金,同时我爱我家的业务员王某收取我现金1600元作为中介费用,我爱我家发给我的合同号是JZL0164907ZY,而在我爱我家业务员的诱导下我签的纸质合同是北京兴隆全胜测绘服务有限责任公司房地产经济公司国瑞城店的租赁合同,2013年4月3日我们退房,找到全胜公司要求退还押金,全胜房地产公司拒绝退押金,理由是在2012年3月26日我在北京协和医院上夜班的时候他们打电话给我说有人要看房子,(之前没和我预约)我没回来开门,甚至说我应该给他们一把钥匙,(我不可能离岗回来开门,我也短信告知了那天晚上是不能看房的,以后的每个晚上都可以,但是需要预约).在这里有几个问题:1 我和我爱我家签署的是普通房屋租赁合同,应该由我爱我家为我找到房东,由我和房东协商,但是在这份合同中,第一次签署王勇名字的人实际是北京兴隆全胜测绘服务有限责任公司房地产经济公司国瑞城店经纪人杨硕,电话是15110293749,其中存在欺诈,而且冒签他人名字也是违法的。在我询问我爱我家的服务电话时,服务人员说普通房屋租赁合同是不能再找其他中介公司运作的。2 我爱我家明知道对方是中介公司,明知道与我们签署合同的不是王勇且在第一次冒充的是王勇,却违规却诱导我签合同,存在欺诈。3 在对方不履行退还押金时无处理意见,属于不作为。 这就是在北京,我在亲爱的祖国的首都遭遇到的非公民待遇,我找了派出所,不管,打消费者协会电话96315,俩次累积30分钟无人接听,北京的相关部门,北京的同胞,有人管理这些嚣张的中介公司吗?我想还有很多很多我这样遭遇的人吧,比如北漂,所以我想说的是:北京,首都,亲爱的祖国母亲的心脏,在您这都看不到诚信经营,你要我拿什么来爱你?
昨天上夜班,和一个进修的大夫闲聊,聊到了协和MICU医疗护理和我们自己医疗护理的差别,突然让我想起了一件事。记得我从加拿大回来后,在博客《加拿大学习见闻十二化》中提到了关于团队,俗话说,一个篱笆三个桩,一个好汉三个帮,现在任何的工作都讲究的都是team work ,我只知道团队的重要,但是团队为什么重要,重要体现在哪里,昨天的聊天突然让我恍然大悟,团队最重要的最核心的就是团队的执行力。“亮剑”中曾经提到了关于一支部队的精神其实就是首任领导的灵魂,让我想起,在协和,现在大家公认的医学大家依然是张孝骞,不仅仅是因为他说的医学“如临深渊、如履薄冰”是那么的深刻贴切,更应该是他的严谨的作风,譬如他首创的内科大查房制度目前依然深深地影响着协和人,依然在延续。在协和内部私下里流传着一种说法;一百年出一个张孝骞,五十年出一个杜斌。可见目前MICU的主任杜斌教授在协和的民间的地位。MICU也是在杜斌教授领导下于2005年成立的。成立之后,目前科内大夫的年龄均在30多岁,护士年龄均在27岁以下,但是就是这么一个年轻的团队,让我们这些进修的医务人员,这些亲眼看到他们是怎么做事的医务人员深深地折服。在MICU医生上班时间不是8点,而是基本上来说住院医生是6:30,主治医生是7:00,主任是7:30,是规定的吗?不是,是因为杜斌教授要求下属在查房前一定要完全了解患者前面一个24小时的情况,包括病情的变化、化验结果,还得考虑为什么是这样,时间的不一致那是因为水平的不对等导致了解这些问题所需要的时间不一样。我们如果要达到他的要求估计每天得提前俩个小时到达科室。他要求医生都得了解护士是怎么做事的,所以所有的医生都了解,包括进修医生,他要求每个医生都会吸痰,那每个医生每天都会进行自己主管病人的吸痰工作,甚至包括只值二线班的主治医师。因为杜斌教授就是这么做过来的。这就是医生方面的执行力。记得护士长第一天给我们介绍病房环境以及为什么我们需要跟着护士上一个礼拜班的时候说的:我们最佩服杜斌主任的一点就是,我们护士会做的事情他都会,我们护士不会做的事情他也会。所以我们根本就不敢欺瞒主任,也没法欺瞒。这就是MICU护士的心声。正是因为佩服,正是因为崇拜,所以才会有核心,大家围绕核心进行工作。这一点据说在南京中大医院邱海波教授那也是这样的。当然这俩大教授师出同门,也就不足为奇了。所以护士这方面的工作也就高标准、严要求。正如我们所见的,在他们的工作中,绝对看不到上班时间办私事的,绝对看不到扎堆聊天或者电话聊天的,绝对看不到即便是上夜班瞌睡打盹的,绝对看不到呼吸机、监护仪报警敢不去观察病人的,绝对看不到记录护理记录单是写回忆录的,绝对看不到记录出入液体量时不严格控制液体速度打马虎眼蒙混过关掉的,绝对看不到自己上班还有自己应该掌握的技术(会呼吸道管理、会血液净化、监护仪参数的调试校准)……还没有掌握的,甚至就是入科只有半年的护士也会,这一点让我们觉得汗颜。我们科室成员的年龄也是这么大,我们护理人员的学历也有这么高,为什么我们做不到,那是因为我们的人员有可能在开始的时候是按照要求来做的,过了一段时间后觉得跟着要求太多的限制,然后乘着领导不在就有可能偷懒,整个团队表现得就像是一盘散沙。而他们的工作表现出来就是已经规则化了,领导的决策被淋漓尽致的表现。当我们还在考虑怎么实施医疗临床路径的时候,他们已经在实施护理临床路径了。这让我想起联想的成功。联想从10年前的默默无闻到今天的中关村龙头企业,这样的成就并非偶然,而是主要取决于两大基本因素:第一点是联想的领路人柳传志的战略意识;第二点是联想强大的组织能力。联想强大的组织能力主要通过其制度的刚性来体现,这种刚性的制度可以克服知识分子创业队伍的先天性弊端,使组织的制度落到实处。以开会迟到为例,联想规定:开会不准迟到,如果迟到的时间大于等于5分钟,与会者就不用参加会议了;如果小于5分钟,那么迟几分钟就在门外站几分钟然后再进来开会。正好有一天柳传志迟到了,他迟到的时间大概是3、4分钟,于是,柳传志按照规定站在门口,直到站够了规定的时间才走进会议室。试想,连公司的老总都能以身作则,其他的员工又怎么能不遵守制度呢?通过这个案例可知,制度的建设和执行都是在一点一滴的具体过程中坚持下来的,大的制度要坚持执行,小的制度也不能放松。如果只建立制度而不谈如何执行,那么这个制度本身的威信就会荡然无存。所以,一个组织要想拥有强大的竞争力,首先要在行动上尊重制度,才能从根本上尊重执行。这就是执行力。战略意图的实现由有团队的执行力作保障。
在协和医院,有一项管理制度叫做不良事件上报制度,该制度含有主动上报和强制上报,主动上报包括比如说一些并未危及患者生命安全以及医务人员甚至医院财产安全的事件,但是确实是一种隐患,需要上报进行流程的改进。
74天成功抢救1例急性心肌梗死(AMI) 致心脏性猝死(SCD)经过132min持续心肺复苏(CPR)并复苏后多器官功能衰竭(PR-MODS)患者, 报告如下。1临床资料1.1 入我院ICU前治疗情况:患者,男性,55岁,因2010年5月20日 8:20当地医院急诊室突发急性心肌梗死并心脏猝停,急诊建立人工气道并呼吸机辅助呼吸下6人轮替徒手持续胸外心脏按压进行心肺脑复苏,反复使用肾上腺素总计58mg,于10:32恢复自主心率,无自主呼吸,血压需大剂量多巴胺(16ug/kg.min)持续泵入维持,双侧瞳孔散大固定,脑干反射消失。转入该院ICU进行高级生命支持。5月20日晚22:00恢复浅快自主呼吸。5月21日7:00双侧瞳孔等大并缩小到3mm,对光反射迟钝,11:00胃管内引流出大量血性液体,同时腹部膨隆,肠鸣音消失,双侧再次瞳孔散大固定,血压较前下降,需要多巴胺联合间羟胺联合使用维持血压。经积极输血、制酸护胃治疗后,患者胃管内再未引流出血性或者咖啡样物质,腹部持续膨隆,中药灌肠后持续血便。5月22日22:00患者出现血氧饱和度下降,呼吸机支持状态下100%纯氧吸入患者血氧饱和度75%左右,5月23日15:00经上级医院会诊处理后患者75%氧浓度吸入血氧饱和度92%~95%。5月24日晚19:00出现尿少,25日完全无尿。当日遂由我院移动ICU经过76分钟的途中严密监护治疗于17:30顺利转入我院ICU。1.2 入ICU诊治经过:患者入科时神志深度昏迷,全身浮肿,皮肤巩膜无黄染,格拉斯评分:E1+V1+M2=4分,T:36.5℃,BP:92/55mmHg(多巴胺19ug/kg.min+间羟胺4ug/kg.min持续泵入维持),HR:145次/分,血氧饱和度91%(FiO2=0.8),自主呼吸浅弱,中心静脉压29cmH2O,双侧瞳孔等大等圆4mm,对光反射迟钝,胃管内无咖啡样物质,双侧肺可闻及广泛湿性罗音,心律齐,心音低顿,腹部膨隆,肠鸣音弱,双侧病理征阳性,生理反射未引出。入科时血常规:WBC12*109/L,HB72g/L,血小板65*109/L;肝功能 :ALB23g/L,ALT99.5U/L,AST283.2U/L;肾功能:BUN 39.64mmol/L,CRE886umol/L,UA658umol/L;血脂:甘油三脂(TG)4.92 mmol/L,总胆固醇(CHOL)2.12 mmol/L,高密度脂蛋白(HDL)0.19 mmol/L,低密度脂蛋白(LDL)0.85 mmol/L;心肌酶:LDH1401U/L,CK10786 U/L,CK-MB264.2 U/L,Mb310.6 U/L;凝血功能:PT20.7S,APTT145.5S,FIB4.07g/L,INR1.79;血气分析:PH 7.31 ,PO2 63mmHg,PCO2 37mmHg,BE 2mmHg,Lac 4.2mmol/L;心电图:窦性心动过速,近期广泛前壁心肌梗死,肢导联QRS波群低电压。胸片:双侧肺纹理增多,增粗,模糊,双肺野内可见斑片状密度增高影;B超:心包、双侧胸腔、腹腔无积液。彩超提示:EF38%,室间壁、前壁的中段、心尖区室壁变薄,厚约4mm,回声明显增强,运动低平。符合广泛前壁心肌梗死。根据WHO制定的心脏性猝死(SCD)标准及MODS诊断标准[1]诊断急性冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病),急性心肌梗死(AMI),心脏性猝死,心肺复苏术后多器官功能衰竭(PR-MODS)(脑神经功能障碍、心源性休克、呼吸衰竭、胃肠功能衰竭、肾功能衰竭)。患者入科后继续呼吸机辅助呼吸,继续血管活性药物持续泵入维持血压,予以静脉营养、抗感染、抗氧自由基药物以及制酸护胃等对症支持治疗,立即进行无肝素化血液净化治疗,第一天持续24小时,净超滤4000ml,此后每日10~12小时,根据每日液体入量设置超滤液体量。在血液净化过程中患者各器官功能状态逐步恢复,5月29日细入氧浓度下降到0.45,血压逐步上升,5月31日血管活性药物基本停用,6月2日患者开始自动睁眼,四肢有意识活动并可听从命令,6月8日每日尿量可达2500~4200ml,肾功能尿素氮20mmol/L,肌酐、尿酸恢复正常。但是自入科时即排暗红色血便2次,每次量均大于1000ml后持续血便,通过反复输血治疗,血色素基本可维持在90g/L左右,19日次数最多,达到12次/日,且当日输注浓缩红细胞8U血色素无任何上升,反复给予大剂量凝血酶(24KU/日)联合云南白药灌肠灌胃效果不显著,在6月20日行血管介入检查,未发现动脉出血点,进行肠系膜上下动脉立止血灌注治疗,5月21日便血次数减少,5月22日晚开始解墨绿色大便,次数不多,但5月23日晚再次出现排血便,每日需要输住浓缩红细胞2~4U可维持血红蛋白水平,在5月27日再次出现大量解血便,成血块状,血色素下降至50g/L,血压再次出现下降,快速补液、输血抗休克,5月28日全院讨论后认为必须手术治疗,遂进行剖腹探查,术中见:距回盲部30cm处约有30cm长的疤痕状粘连,纠集成团块,与侧腹膜以及盲肠、升结肠紧密粘连,部分粘连处肠壁菲薄,仅剩浆肌层。未行肠镜检查。考虑粘连处肠段出血,分离粘连时粘连部位部分肠段破裂,行粘连处肠管切除并端侧吻合。病理回报:回肠一段长9cm,肠壁明显淤血、出血,伴感染,部分肠壁粘膜脱落、坏死。术后第1-2天患者未排血便,7月1日再次腹胀并出现排血便,考虑到已经行部分肠切除肠吻合术,无法进行局部用药止血且结合前次手术中肠道情况,认为再次手术无法解决问题,继续输血止血治疗,7月5日开始加用局部止血药物灌肠。7月7日患者血便停止,7月8日开始进行少量口服短肽肠内要素营养。手术伤口感染不愈合,每日换药直至愈合,8月2日出院。2结果患者从2010年5月20日发病,5月25日转入本科,8月2日出院,历时74天,输血液制品超过28000毫升,血液净化14天,介入治疗一次,手术治疗1次,呼吸支持61天,患者并发的MODS(循环衰竭、肾功能衰竭、脑功能障碍、呼吸衰竭、胃肠功能衰竭)逐步恢复,预后良好。3 讨论本例患者抢救成功,分析其主要原因有:(1)超长时间的CPR。心肺复苏自主循环恢复( ROSC)越长,患者复苏成功率和存活率越低。临床上进行心肺复苏时, 通常是患者心搏骤停后立即行CPR 20~ 30 分钟, 未见自主循环恢复, 评估脑功能有不可回逆的丧失,即宣告终止CPR。但有学者[2]认为:应重视超长CPR ,认为其有一定的理论基础。多人轮替进行胸外心脏按压,可使更多的患者获救。复苏前心搏骤停的时间和复苏抢救的时间之和> 30分钟为超长CPR。该病例心肺复苏时间持续长达132分钟,远超过目前常规心肺复苏时间,也是目前国内报道的心肺复苏时间较长的个案。而该病例的成功复苏还得益于心脏猝停发生在医院急诊室,监护与治疗设施齐备, 由训练有素的复苏人员有效的实施CPR。(2)勇于超大剂量使用肾上腺素。CPR 中应用大剂量肾上腺素,可增加心脏复跳几率,景炳文等[3]提倡常规剂量肾上腺素效果不理想时可适当增量。但研究[3]表明,肾上腺素使用剂量大于5mg其多器官功能衰竭发生率可达100%,而受累器官大于4个其死亡率100%,提示CPR 中应用大剂量肾上腺素,可恶化复苏后心肌功能不全,不能改善存活率。而使用58mg肾上腺素属于超大剂量使用。虽然复苏后确实发生了多器官功能衰竭,并且衰竭器官达到5个,但是肾上腺素的反复使用导致最后总剂量远远高于机体可耐受剂量,但在复苏当时恢复自主循环所必须的。(3)早期持续的血液净化治疗。研究[4]表明复苏后较高的MODS发病率是影响患者存活率重要因素。复苏后多器官功能衰竭(PR-MODS)病变过程认为:心肺复苏后心跳虽恢复,但机体缺氧缺血原发损伤和继发缺血/再灌注损伤,激活体内炎性细胞释放促炎细胞因子和炎症介质,导致体内失控的全身炎症反应引起MODS[5、6]。研究[7]证实血液净化可清除多种炎性介质[白细胞介素1(IL-1)、IL-6、IL-8,肿瘤坏死因子α(TNF-α)]等,终止细胞因子的瀑布反应,延缓这些炎性因子导致的脏器功能损害,已成为治疗MODS 的新方法和理念。该患者进行血液净化治疗后,第4天呼吸机辅助呼吸参数降低、第6天循环功能稳定、第8天神志开始恢复、第14天尿量和肾功能基本恢复,证实了血液净化技术在MODS使用的价值,尤其在循环衰竭状态下液体复苏后出现液体潴留患者。(4)突破常规的手术治疗。外科医疗常规明确表示急性心梗6个月内是择期手术的禁忌症。该例患者在病程近40天时依然反复的消化道出血、输注的血液成分已经超过15000ml,进行不了肠道准备无法使用内镜确定病因、同时DSA未发现出血点,止血需要手术治疗。果断地进行了手术治疗,切除了已经侵犯浆肌层的病变部位,避免了肠破裂而启动感染相关性多器官功能衰竭(SOFA),同时了解了全肠道的机能状态。术中结合患者肠道血运状态进行了肠切除吻合,为术后患者肠道功能的恢复奠定了基础。(5)个体化的呼吸治疗方案。患者在发病后曾经使用过100%氧浓度吸入并且血氧饱和度低于75%,机械通气时间长达55天最后成功撤机。得益于实施的个体化呼吸治疗方案。在机械通气初期,使用的是辅助/控制(A/C)通气,采用肺保护通气策略,允许性低氧血症,允许性高碳酸血症,最大限度的保障患者不发生呼吸机相关性并发症。在中期,改A/C模式为SIMV模式并逐步降低患者的PSV水平以及呼吸频率水平,进行呼吸肌锻炼。在后期,发现患者撤机困难,考虑患者存在危重病多发神经病导致的肌无力[8],予以实施COPD的撤机程序,进行每日撤机锻炼直至撤机成功。(6)合理的营养支持方案。患者心脏猝停后并发消化道持续出血,连续的全肠外营养支持保证了患者基本的营养需求,在手术后虽然消化道依然存在出血,由于手术探查已经确认患者的消化道血运良好,当患者肠蠕动恢复后即进行肠外营养支持的状态下逐步增加肠内要素营养,促进了肠黏膜的修复以及肠道功能的恢复,降低了后期肠源性细菌移位导致MODS的发生[9]。总之, 从该病例中可以看出, 心跳骤停, 心肺复苏后并发多器官功能衰竭患者病情危重、变化快、处理难, 涉及多个学科领域和基础的病理生理变化, 任何一门专科独立完成都力不从心。应当建立以ICU为中心的多学科协作团队,有助于提高心肺脑苏的成功率,降低该类患者的致死率、致残率。但是从该病例中也存在疑问,在使用肾上腺素达到一定剂量的时候是不是使用血管加压素可能效果更好?在复苏过程中同时进行药物溶栓效果是不是会更好些?如果复苏后由于患者存在持续的休克状态,使用主动脉球囊反博技术是不是可一让患者的休克更早的纠正,进而避免休克继发MODS?出现肺水肿且尿量少更早的进行血液净化结果会不会更好些?持续下消化道出血,是否肠内营养的绝对禁忌症?更早的进行肠内营养支持患者恢复会不会更快些?所有的这些问题需要多的临床研究确定。
爱心护航:死神与他多次擦肩而过来源:郴州市第一人民医院(集团)——ICU三区成功抢救急性广泛前壁心梗患者纪实 猝死2个多小时,6名医生持续不断的心肺复苏,多次全院相关专家的大会诊,北京301医院,湘雅医院急危重专家、消化内科专家、普外科专家亲临会诊,ICU三区医护人员二个月的持续奋战,无数次生命面临严峻挑战,围绕着抢救急性广泛前壁心梗患者,一次爱心创造奇迹的争夺战在市一医院ICU三区打响了…… 心梗猝死 5月20日,是个平常的日子,但对于永兴人民医院的王雪亮而言,是一个颇不平常的日子,从这天开始,他的生命经历了一段惊心动魄的考验。 在大家的眼里,永兴的王雪亮是个幸福的小老头。女儿们乖巧有出息,自己身体吃嘛嘛香。这不,王先生这天5:30下班后,又照常来到自己的菜地里,伺候起自己的宝贝来。忙了个把小时,王先生感觉有些不舒服。他走回家,到楼上的同事家里,要了两片硝酸甘油吃下后又来到了菜地。感觉越来越不好,身体无力,做为医生出身的他,自己感觉有问题了。他好不容易走到医院,喊同事给自己测个心电图。结果一出来,王先生根本不相信,心梗。不可能,自己身体好很,连个感冒也没有,怎么会有心梗?王先生不听同事的劝阻,住院留观也不愿意。到家时,已经是晚上8:00多钟了,老伴到郴州女儿家去了。洗个澡,休息一下,就好。王先生心里想。一个澡还没有洗完,王先生倒在地上,起不来了。一直在注意王先生的同事,没过多久就发现了异常,当他们赶到王先生家时,王先生已经心脏骤停,没有呼吸了。10:15,王先生的女儿从郴州赶到医院时,王先生医院的同事还在继续做心肺复苏,但王先生已经瞳孔放大。凌晨1:00,郴州市第一人民医院心内科王仲华、ICU三区王盛标赶到永兴第一人民医院ICU,会诊到凌晨3点。第二天6点查完房后,两人回到郴州。中午时分,王先生胃大出血,瞳孔再次放大。下午,院方下达病危通知书。3天后,从武汉回来的郴州市第一人民医院ICU三区主任李云峰来到永兴人民医院时,王先生已经出现腹胀,肝功能衰竭,血氧饱和度不够。李云峰立即采取了措施,血氧饱和度开始上升,情况有所好转。李云峰考虑到当地医院条件有限,患者肾脏等多器官衰竭,无尿,生命依然危在旦夕。在患者家属的要求下,昏迷四天后,王先生在市第一人民医院ICU医生王盛标和120医生的护送下,紧急送进了市第一人民医院ICU三区。稳定生命体征 接进ICU三区后,医院立即组织全院相关专家会诊。情况比意想的还要麻烦。患者神智深度昏迷,意识深度模糊,仅靠呼吸机在维持,血氧饱和度不好,循环障碍,内环境很差,凝血功能也很差,腹高压,肚子肿胀,多器官功能衰竭。从一般的医学经验来看,衰竭器官大于 3个以上者 ,几乎 10 0 %死亡。详细周密的维持生命体征稳定方案制定下来,并立即有条不紊的得到执行。 第一步,血液净化。血液净化在日常生活中我们常它为透析。它的涵义是:把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的。在血透室协助下,通过持续性血液净化,患者内环境得到控制,生命体征相对稳定。 第二步,稳定循环。李云峰他们想方设法稳定患者循环,以使患者不至于缺氧,防止器官功能衰竭死亡,升压药、强心药用上去后,效果比较明显。患者心脏得到保护,循环改善了,酸碱度得到中和。 第三步,脑复苏。心肺复苏复杂,脑复苏比心肺复苏更复杂。其他器官功能正常,脑功能不正常,抢救也是不成功的,植物人主要就是脑的功能不能恢复。从全盘考虑,既要保证各个器官的维持,就必须非常重视脑复苏。脑复苏治疗主要针对四个方面:降低脑细胞代谢率,加强氧和能量供给,促进脑循环再灌通及纠正可能引起继发性脑损害的全身和颅内病理因素。 李云峰他们通过脑灌注压,维持患者血压于正常或稍高的水平,以恢复脑循环和改善周身组织灌注。同时,还要防止血压过高而加重脑水肿,防止血压过低而加重脑及其它脏器组织缺血、缺氧。 在呼吸上,李云峰亲自动手气管内插管,使患者动脉氧分压和脑微循环血氧分压明显提高,对缺氧性损伤的恢复、保证脑组织的充分供氧。 第四步,胃肠道保护。肠道功能的维护十分重要。患者病程长、属消耗性疾病及体重丧失10%以上时,整体组织包括肠管在内均将有所改变。 王先生转入市第一人民医院ICU三区后,ICU三区组织了“专人护理小组”,每班派专人护理王先生,以便全面了解王先生的病情特点,及时准确的观察患者的病情变化,有病情变化及时报告医生,并及时做好处理,三个及时的实行,使得医生及护士对患者的任何细微病情变化及可能发生的病情变化都了如指掌。 在综合治疗的15天里,王先生的病情发生了可喜变化:一是开始是无呼吸,现在呼吸比较平稳;氧和度也由85-95%上升到99-100%,3天内急性呼吸窘迫症得到控制。二是循环得到保障。3天后,升压药、强心药明显减量,血压稳定,组织灌注得到了保证,为维持生命体征奠定了坚实基础。三是内环境好转。开始时患者全身水肿,心脏负担重,心衰严重。3天后,患者水肿明显减退,电解质稳定,高钾、酸中毒、PH值等明显减少。四是微循环明显改善。入院时,患者全身冰冷,微循环差。现在,四肢温暖。五是各器官功能得到恢复。开始时深度昏迷,现在意识清楚。拍动时,有明显反映。心脏功能得到恢复,肾功能也恢复了,开始时无尿,现在有少尿、多尿,一天比一天多。 但是,忧虑还是困在李云峰他们心头,因为患者的胃肠道功能还是没有恢复。 组织专家再次会诊后,大家基本理清了思路。一致认为是患者开始心肺复苏达到两个多小时,供血供氧在两个小时内缺失,引起肠变。在而后的抢救中,由于各种药物的使用,加重了缺血,引起了麻痹性肠梗阻。讨论确定后,立即用芒硝外敷、大黄灌胃、胃卫和红霉素等,促进肠胃蠕动。中西药结合,综合治疗,患者的肠胃功能恢复取得了良好效果。 连日来的紧张抢救,病人生死一线,现在开始走上了正常轨道,李云峰他们开始舒了口气。可没有想到,更大的问题出现了。便血 血液从肛门排出,大便带血,或全为血便,颜色呈鲜红、暗红或柏油样,均称为便血。便血一般见于下消化道出血,特别是结肠与直肠的出血,但偶尔可见上消化道出血。便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在肠道停留的时间。便血伴有皮肤、猫膜或其他器官出血现象者,多见于血液系统疾病及其他全身性疾病。如白血病、弥散性血管内凝血等。 王先生的胃肠道严重缺血缺氧,肠道发生缺氧性坏死。消化道出血,细血常流,但不是特别大,循环能够维持。 李云峰采取了各种措施,但是效果不理想。组织专家会诊,湘雅的专家看了,市第一人民医院专家会诊了2、3次,最终得出结论,粘膜层缺血溃疡坏死。采用胃内止血药、肛门灌止血药等局部性止血方法。同时,还做了介入、DC。好象情况有了好转。但是情况并不这么乐观。 7月的一天,王先生突然出血很大,而且凶猛,输血都不行了。怎么办,内科保守治疗已经无效怎么办? 又一次全院专家紧急会诊,大家意见不一。内科保守治疗无效,患者还是出血,而且情况越来越糟糕;用外科手术治疗?患者还在6个月手术禁忌期,怎么能手术?不做手术,患者病情恶化,生命只在须臾?做手术,一是在禁忌期;二是患者血压低、血色素低,循环不稳定,怎么适合手术?焦急,焦急,还是焦急;忧虑,忧虑,还是忧虑。北京301的专家来了又走,湘雅的专家来了又走;电话咨询南京陆总专家,摇头叹息。 院领导沉思良久,决定:一是立即做好一切术前准备;二是普外科主任罗一民牵头,麻醉科主任张安生、心血管内科张晓红、消化内科李衍军等相关专家在手术室 全程守护,以备不虞。 结果是令人放心的。手术非常安全非常顺利。麻醉科主任张安生一出手术室就说:“没想到手术这么安全,没想到ICU同志的生命体征维护得这么好。” 手术结果显示,患者夹膜层、粘膜层出血,切下剪开里面有溃疡而且深。 术后吻合,血没有出来。但是患者肚子胀得很厉害。李云峰他们采取了一些措施,患者又出了一次血,肚子就软了。但是血一直在流。李云峰他们眉头紧锁,束手无措。再做手术?想不用想。用肠镜、小肠镜,里面在流血,根本看不清。 “感谢患者家属对我们的信任,感谢患者家属对我们的鼓励。”回忆起这件事情来,李云峰感慨良深的说。 按照用过的止血方法,李云峰他们再次试用。效果很快显示出来,血色素稳定了。李云峰总结后认为,为什么事情会这么顺利,一是患者生命体征稳定得好;二是灌肠点、灌肠时机把握得好。三是钢管插入精准及时。四是患者肠内营养及时得到保证,中药配合到位。五是护理的好。 三分治疗七分护理。从5月21日开始,患者解血便一直持续到7月6日,在一个半月的时间里,患者最多时每天解血便十多次,量多,患者多动,经常是整张床及床周围都是大便,每次大便的清理,都要经过床上擦浴、换床单、周围地板的清理几项程序,时间长达30分钟以上,我们护理人员称之为“一项伟大的工程”,并把专人护理组笑称为“大便敢死队”,炎热的夏日,尽管有空调的陪伴,护理人员的衣服还是湿了一次又一次。药疹 本来整个抢救就在如履薄冰中进行,但是意外还是发生了。一次患者的输液时,已经做过皮试,也问过抗过敏史,但是事情还是出现了。青霉素注入后没有多久,患者就发生了严重的药疹,全身皮肤大片红疹,逐渐发展为水泡及大片脱皮。立即进行局部处理后,病情控制下来。医护人员虚惊一场。在而后的护理后,护士姐妹们严格执行无菌操作,按时给予静脉及口服用药,保持病室内适宜的温湿度(由于病人皮肤破损后感觉的敏感,经常一个小时内要调节几次病房内温度),每班给病人全身涂药2至3次,翻身时特别小心,生怕弄破病人皮肤引起感染,及时更换床单,保持床单位的清洁、干净、整齐等等。为了抢救病人,ICU所有的医务人员都行动起来了,中午、周末没有人下班。王盛标的妻子刚刚分娩,他也没有回家,有时忙起来饭也不吃,一直守在科室里。医生和护士默契配合,不用指示,护士们各司其职,马上抽血、做心电图,上监护设备,马上准备器械,需要除颤的,马上准备盐水、纱布、充好电,把除颤仪递到医生手中,询问用药,执行医生口头医嘱,抢救药物迅速到位……抢救进行的有条不紊。因为心肌梗死发病快、病情危重,容不得一丝一毫的耽搁,所以争分夺秒在ICU就有着特别的含义,就是对生命的争夺。 从主任到医生,从护士长到普通护士都全力投入。每天中午不回家,晚上不能正点下班,大家毫无怨言,不计时间、不计报酬,只要病人需要;二线大夫随叫随到,一线医生没有上、下夜班的休息,全部在病房里救治患者。医院领导也非常重视,多次过问治疗情况;医务部、兄弟科室也给予了最大程度的支持。与其说是ICU三区成功抢救急性广泛前壁心梗患者,不如说是全院多科室配合的一次大战役。 目前,患者已基本恢复健康。在这次急性广泛前壁心梗患者抢救中,从心梗猝死到平安转院,从维持生命体征到便血,从药疹到大家积极配合,在二个多月的时间里,医生之间、医护之间、医患之间,密切配合。医护人员以准确的快速判断能力没放过任何细节,使患者得到及时的救治,奏响生命的凯歌,使死神与患者多次擦肩而过。
我市第一例危重甲流孕妇抢救纪实来源:郴州市第一人民医院(集团)编者按:据统计,目前国内死于甲流的200多人中,大部分是孕妇。患甲流的孕妇一旦转为重症患者,治疗起来就很困难,胎儿的死亡率也比较高。12月1日,市第一人民医院转进一名怀孕7个月的危重甲流孕妇,围绕着抢救这名危重甲流孕妇,市第一人民医院ICU三区医护人员经历了一个星期惊心动魄的抢救。在抢救生命的164小时里——我市第一例危重甲流孕妇抢救纪实 12月14日,我市第一例危重甲流孕妇痊愈出院。欢笑和鲜花充盈着市第一人民医院ICU三区。围绕着抢救这名危重甲流孕妇,ICU三区医护人员经历了惊心动魄的一个星期……危在旦夕 12月1日,一个忙碌的日子,大街小巷沉浸在冬天的寒风里。但对于市第一人民医院ICU三区而言,这个连续奋战在抗击甲流第一线的团队,稍微有些轻松和自在。从防治甲流的前期充分准备到成功抢救多名重症甲流患儿,ICU三区团队可以说是已经有了丰富的抢救危重甲流患儿的经验。所以,科室虽然有3名患儿在床,但情况良好,一切的在正常有序中进行。对于已经和家人多日没有团聚的医护人员来说,他们现在最迫切的想法,就是把这几名患儿救治好出院,就可以松口气,有时间和家人团聚在一起好好吃餐饭了。 12月1日晚,一声清脆的电话声响起,接完电话的李云锋满脸凝重的出现在大家面前,立即准备抢救,一名怀有7月余身孕的重症甲流孕妇需要紧急抢救。 紧急送来的重症甲流孕妇,意识模糊,烦躁不安,呼吸困难,嘴唇发绀明显,喘息、干咳厉害,而且高热,心率快,达到150-160余次,尿少,血压偏低,确诊为危重甲流病人。接诊的彭华保、李云锋等人一身冷汗涌了出来。危重甲流孕妇,呼吸衰竭,浓毒血症,怀孕7个多月,病情十分危险,生命危在旦夕。如果不进行迅速的强有力救治,缺氧状况得不到及时改善,很容易引起多脏器官功能衰竭,造成大人胎儿死亡,后果不堪设想。而目前国内外甲流孕妇的抢救成功率都还不高,没有太多成功的经验可借鉴。怎样进行抢救,如山的压力横亘在他们心头。专家团队 得知情况后,院领导高度重视,立即组织全院专家力量大会诊。产科、呼吸内科、麻醉科、急诊科、儿科等相关专科精英紧急汇聚一堂。情况很清楚,我们虽有成功抢救危重甲流患儿的经验,但这样成功抢救危重甲流孕妇,我们缺乏经验,而且患者有孕在身,身体负担重,再加上危重甲流,病情恶化程度快。抢救是必然的,人民的生命健康重于一切。难点集中在:一是药物对于胎儿有不有影响没有底;二是用多大的药量才对胎儿没有影响没有底;三是孕妇病情把握程度没有底。围绕着抢救这名危重甲流孕妇,一张汇聚各方专家力量的抢救网络迅速展开。 一是产科王永红副主任每天来几次,监测胎儿音、B超观察胎动变化等等,在治疗给予专业指导。 二是查阅大量文献资料,吸收国内外抢救甲流孕妇经验,研究确定规范用药。三是密切联系大医院专家,反映病情变化,咨询有关问题。 四是派出特医特护,确定专职医生护士,24小时床旁救治。特医由曾经到加拿大专门进修过呼吸道治疗的王盛标担任,特护由经验丰富的欧阳秋香、谭华丽担任。 五是救治小组组长彭华保、副组长李云锋24小时守在科室,轮流值班,随时根据情况做出调整安排,确定治疗方案。 从用药、插管到呼吸机等等,无不反复斟酌,多方求证,小心翼翼。“如履薄冰”,李云锋用这个词形容他的这段经历。笔者细细听来,深以为然。ICU医护人员正在救治危重甲流孕妇如履薄冰 一般说来,看病吃药,自是寻常。但在这名危重甲流孕妇身上,首先碰到的就是用药的问题。 比如抗生素的使用。抗生素有很多种,到底用哪一种,大家争论了很久。头孢派酮,对凝血功能有影响,放弃。用清霉性的奥司他韦吗,说明书上没有讲是否适用孕妇,也没有讲是否禁用,只是说在医生指导下使用。但使用多少,也没有说明。两条人命,承甸甸的责任,让ICU三区的医护人员至今想来犹有后怕。 就拿插管来说。孕妇生命体征不稳,呼吸困难,血压快。不上呼吸机,缺氧改善不了,后果严重。插管吧,气管插管很容易造成呼吸循环,呼吸循环又容易引起心跳骤停,心流动力学不稳,风险太大。 生命重于一切。在这个强烈的信念指导下,大家无虞他想,只是集中起来反复研究,如何插管,插多大,用什么方法,用多大药量。同时,做好一切抢救准备,以防意外。 准备好抢救物品及药品,李云锋及王盛标负责插管,唐湘红护士长长在一旁配合。使用镇静剂后,孕妇渐趋安静,抓准时机,李云锋拿起咽吼镜轻轻一挑,气管导管随后而至,轻轻一插,不到十秒,气管导管已被送入患者气道内,调整好位置,妥善固定,连接呼吸机,孕妇生命体征异常不大,大家长舒一口气。 三分治疗,七分护理。护理在病人康复上起着一个重要的作用。就拿危重甲流孕妇的气管管理而言,护理质量的要求特别高,插管一怕痰堵,二怕发炎。在护理方面,重要的还有体位和营养支持等等,为避免褥疮,经常要交换体位,进行拍背和清洗;在营养支持上,插管后,病人不能正常进食,必须从鼻腔里喂食,速度要适宜,否则病人会返食和误吸。同时,危重甲流病人,全身布满管子,会不会产生气管相关性感染,都是必须有很好的护理,必须经常性的消毒和观测。欧阳秋香和谭华丽须臾放松不得,两个衣不离身,轮班守侯在病人身边,随时护理、随时将掌握情况向医生汇报,以便医生根据病情调整治疗方案。从12月2日到12月8日,164个小时,她们和医生们始终坚守在病人身边,确保了整个抢救过程的成功。母子平安 12月8日后,孕妇处于比较稳定的状态中。经过几天的观察和调养,经检查甲流症状临床表现消失,肺部CT复查,肺部感染灶基本消失,咽试子已经转阴。胎儿发育正常,个体长大了不少。胎心音、胎动均正常。这意味着,这次抢救获得了圆满成功。 结果出来,ICU三区全体医护人员沉浸在无比的喜悦中。感动不已的孕妇和丈夫,握着ICU三区医护人员的手,不住的感谢,晶莹的泪水充盈着眼眶。