湘雅三医院移植专科科普号

饮食要求：1． 干（清）净，不食未烧透的食物，不食隔餐剩食，不食已有烂疤的水果，不食切开后放置几小时的水果。2． 食用高蛋白、低脂肪、低糖、富含多种维生素等易消化的食物。3． 忌有人参、蜂乳免疫增强剂。食物的作用及不良影响：1． 牛奶易引起腹胀2． 动物内脏及肥肉、动物脂肪、河鳗等可使血脂增高。3． 冰淇淋、巧克力可增高血糖、血脂。4． 过食碳水化合物增加血脂。5． 酸牛奶可调节肠道菌群消除腹胀。6． 新鲜蔬菜有利于补充多种维生素，利于通便。7． 西瓜利尿解暑。8． 适宜高蛋白食品、精肉、河鱼、鸡蛋、乌骨鸡、鸭等。移植后家庭生活指导：（一） 日常生活方面1． 每日定时测体重、记录2． 每日早晚两次测体温、血压3． 每日记录尿及进水量4． 把自己的一般情况及以上血压、体温、体重等详细记录。5． 术后半年内避免进入公共场所，必须去时戴上口罩，以防止感染6． 单一房间，每日定时用家庭紫外线消毒30分钟7． 注意个人卫生，养成饮后漱口，睡前刷牙的习惯。8． 穿衣应宽松，避免紧身衣裤压迫移植肾。9． 预防感冒，及时添加衣服。（二） 服药方面每日必须遵守医生嘱咐服药不可自行停药或增药，以免诱发排斥或导致中毒。（三） 精神方面需情绪稳定、乐观、开朗，保持家庭和睦，可做些力所能及的事，但注意劳逸结合。提高自身修养和心理素质，正确对待疾病，遇到挫折不烦恼不悲伤。（四） 工作方面肾移植六个月或一年后情况良好，可继续参加单位安排的力所能及的工作。（五） 婚恋方面1． 肾移植后，大多数的病人具有正常的生育能力可以结婚生育，一般六个月后觉得舒适才可以开始性生活，但决不能放纵，要适当克制，并注意移植肾的位置，防止压迫。2． 生育问题，女性在手术后的数个月后月经恢复，即使不规则仍有排卵，应以避孕，因长期服用免疫抑制剂，可能影响下代，即使一定要有下一代，至少也要等到2年以后。肾移值术后应观察的指标1． 每天测体得，体重增加异常，一天内体重增加1公斤或2天增加2公斤以上。2． 每天记录尿量及进水量，正常尿量2000-5000ml/24hr，正常夜尿量大于750ml/12hr。3． 每天上下午测体温各一次4． 每日早晚测血压各一次

笔者最近在门诊经常遇见许多以慢性咳嗽为主诉的移植术后患者，这些患者的临床表现各不相同，但是都是以“久咳不愈”这个问题来就诊。其实导致慢性咳嗽的病因很多，临床治疗的效果也不一样，我们首先需要明确不同的病因，其次再针对不同的病因进行治疗。下面我们简要来说一说器官移植术后患者慢性咳嗽的诊断与治疗。1. 什么是慢性咳嗽？ 如果咳嗽是您的主要症状甚至是唯一症状，持续时间超过2个月（8周），反复查胸片甚至CT都没有看到明确的肺部病变表现，那么您可能患的就是慢性咳嗽了。与感染导致的咳嗽不同，后者通常伴有发热、咽喉疼痛、喉部痰鸣音及咳脓痰等表现，体查也不能发现咽部充血、扁桃体肿大等体征，肺部X片或CT往往有阳性发现。这种情况引起的咳嗽需要依据感染的病原（如细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等）不同，针对性使用相应药物治疗（如细菌感染可用抗菌素、病毒感染可用抗病毒药物、衣支原体感染需用阿奇霉素等）。值得注意的是还有一种情况是感染后咳嗽，指的是感染症状已经得到了控制，但是咳嗽症状仍然存在并可能持续相当长的一段时间。诊断这种感染后咳嗽的依据主要是需要符合下述几点：1）原有呼吸道感染症状消失，抽血化验与感染相关的各项指标均恢复正常；2）胸部X片或CT没有发现肺部病变或病变已明显好转；3）既往没有慢性支气管炎、过敏性哮喘等慢性呼吸系统疾病的病史；4）排除了其他病因引起的咳嗽（如药物副作用、吸烟、吸入粉尘等）。这种感染后咳嗽的病程最长也可以超过8周，但不属于慢性咳嗽的范畴。2. 常见慢性咳嗽的病因有哪些？ 根据中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发布的《咳嗽的诊断与治疗指南（2015版）》，慢性咳嗽的主要病因包括：1）鼻后滴流综合征；2）咳嗽变应性哮喘；3）嗜酸粒细胞性支气管炎；4）胃食管反流性咳嗽；5）变应性咳嗽（过敏性咳嗽）；6）药物副作用引起的咳嗽；7）心理性咳嗽；8）咳嗽高敏综合征。 除以上8种病因外，还有一些病因可以引起慢性咳嗽，但发病率低，临床较为罕见，在此不赘述。3. 如何去诊断呢？ 慢性咳嗽的诊断是有规可循的，一般可以考虑按以下步骤进行诊断： 1）采集病史及体格检查：重点判断咳嗽是否有合并其他的症状及体征，如有无合并慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性咽炎；有无胸骨后灼热或烧灼感、反酸、嗳气；有无合并咳痰，痰液量及性状；有无发热、咽喉肿痛；咳嗽声音是否呈鸡鸣样或者金属音等等，依据病史初步判断慢性咳嗽的病因。体查重点关注咽喉部及肺部的体征，必要时可以请耳鼻喉科完善鼻腔及喉镜的检查。 2）初步的化验检查：这部分主要是抽血化验各项感染相关的指标以及完善胸部影像学检查（包括胸部X光平片或者CT平扫，必要时加做CT增强扫描或磁共振检查），排除感染性病变。 3）肺功能检查与支气管激发、舒张实验：这部分的检查主要是为了发现是否存在咳嗽变应性哮喘的可能。 4）高渗盐水雾化吸入诱痰细胞学检查：这部分的检查主要是为了发现是否存在嗜酸粒细胞性支气管炎的可能。 5）皮肤科过敏原测定，血清IgE抗体水平检测：这部分的检查主要是为了排除变应性咳嗽（过敏性咳嗽）的可能。 6）胃镜或食管内PH值24小时监测：这部分的检查主要是为了排除胃食道反流性疾病引起的慢性咳嗽可能。 经过上述检查一般多可以明确慢性咳嗽的病因，少部分仍无法明确病因的患者，应考虑心理性咳嗽或者咳嗽高敏综合征的可能。4. 治疗与处理： 尽管慢性咳嗽的病因各不相同，但分清原因后采用对症治疗后效果大多不错。首先移植术后的患者尽量不要盲目服用中草药治疗咳嗽，其次我们应当认识到局部应用激素制剂并不会对全身的免疫状态造成明显的影响。治疗方案可以参考2015年版《咳嗽的诊断与治疗指南》。兹简述如下： 1）鼻后滴流综合征：主要是治疗鼻部疾病。对于非过敏性鼻炎以及普通感冒，治疗首选第一代抗组胺药（如苯海拉明、扑尔敏）和减充血剂（如呋麻滴鼻剂、麻黄素），大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。过敏性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素（如布地奈德、丙酸氟地卡松等）和口服第二代抗组胺药（如氯雷他定）治疗，若无第二代抗组胺药，第一代抗组胺药亦有同样效果，但嗜睡等不良反应较明显。对于慢性鼻窦炎的患者建议耳鼻喉科专科就诊，明确有无合并感染、鼻息肉等情况，必要时手术处理。 2）咳嗽变应性哮喘：治疗原则与典型哮喘相同。推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（β2受体激动剂）的复方制剂（如布地奈德／福莫特罗、氟替卡松／沙美特罗），建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。部分患者反应不佳，可以短期加大口服激素用量至20mg/d，持续3-5天配合治疗。少数治疗无效的患者，使用白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特等）治疗可能有效。 3）嗜酸粒细胞性支气管炎：本病在移植患者发病率较低，发病机制与临床表现都与咳嗽变应性哮喘有类似之处，治疗上也类似。首选吸入糖皮质激素制剂治疗，治疗反应不好者可加大口服激素用量。 4）胃食管反流性咳嗽：由于胃镜和食道内PH监测较难被广大患者接受，所以目前多采用经验性诊断及治疗。首要的是改变生活方式，如控制体重、清淡饮食、避免睡前进食或剧烈活动等；其次可考虑服用制酸剂（如奥美拉唑、兰索拉唑等）治疗4-8周；效果不佳者可加用促胃肠动力药物（如吗丁啉、莫沙必利等），但后者可能增加环孢素及他克莫司浓度，应特别注意。 5）变应性咳嗽（过敏性咳嗽）：首要的是与过敏原隔离，避免反复接触过敏原引发咳嗽，治疗首选吸入糖皮质激素治疗，疗程至少4周，可加用口服抗组胺类药物。 6）药物副作用引起的咳嗽：常见引起咳嗽的药物主要有：降压药物里面的ACEI类（也就是xx普利类的药物）、氢氯噻嗪、肝素、华法林等；较少见但有报道的有骁悉、辛伐他汀（舒降之）、某些β受体阻断剂（如美托洛尔、阿罗洛尔）、奥美拉唑等。停止使用或更换其它类型的药物后，咳嗽可以好转甚至消失。 7）心理性咳嗽：确诊后需要暗示疗法、心理疏导等心理治疗措施，短期可口服镇咳药物。 8）咳嗽高敏综合征：除上述病因外，尚有部分患者接受治疗后仍无法缓解或痊愈的，这部分患者可归纳入咳嗽高敏综合征的范畴。这类患者的治疗较为棘手，目前临床上没有很好的治疗办法，初步临床研究结果显示神经调节因子类药物加巴喷丁可能有效，非药物治疗手段如言语安慰及理疗等可能也有一定疗效。 以上就是临床常见慢性咳嗽的病因及对症治疗的一个简要的介绍，您看了这篇文章后是否对慢性咳嗽心里有底了呢？尽管器官移植术后慢性咳嗽的患者具备一定的特殊性，但是依旧可以通过程序性的检查明确病因并加以对症治疗，积极配合您的医生，树立战胜疾病的信心，一起努力吧！本文系牛英医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

丙型肝炎（HCV）是影响肾移植术后人/肾远期存活率的独立危险因素。活动性HCV不仅是移植术后肝功能衰竭的直接病因，而且可以诱导排斥反应、肾移植术后糖尿病以及丙型肝炎相关性肾炎的发生。因此，肾移植术后患者抗HCV病毒治疗具有重要意义。然而，传统干扰素联合利巴韦林的抗病毒方案在治疗过程中有较高的诱发排斥反应及移植肾丢失的风险，故并不推荐其应用于肾移植术后HCV患者的抗病毒治疗。2011年，DAAs类药物的问世使得HCV的治疗进入了一个新时代，由于其具备疗效确切、复发率低、副作用小等优点，为肾移植术后合并HCV患者的治疗带来了新的希望。尽管目前国内尚未批准DAAs类药物上市销售，但仍有少数患者通过海外就医途径获得了DAAs类药物并进行了治疗。本研究观察的6例肾移植术后合并HCV患者应用DAAs抗病毒治疗过程显示，DAAs类药物抗HCV病毒的治疗效果显著且安全性良好。所有患者均获得了SVR24，且5例患者在治疗过程中获得RVR及cEVR，1例PR患者尽管治疗结束时HCV-RNA定量仍高于正常，但与治疗前相比病毒载量亦有明显下降。整个治疗过程中，6例患者全血细胞计数、血清转氨酶、肌酐均未见明显波动，与国际报道的正常人群应用DAAs类药物经验一致。患者免疫抑制剂浓度在治疗期间也波动于正常水平，表明DAAs类药物与临床常用免疫抑制剂FK506、CsA等没有明显的药物间相互作用，治疗期间无需特殊调整免疫抑制剂剂量。本组观察到的不良反应仅为一过性皮疹及轻度眩晕，且均未予特殊处理即自行好转，未对患者日常生活造成影响。本组6例患者应用DAAs药物治疗前均未检测HCV病毒基因型，主要原因一为目前国内HCV病毒基因型检测价格昂贵且费时，二为中国人群HCV病毒基因型绝大多数为1b型及2a型，为sofosbuvir治疗谱所覆盖。实际治疗结果显示1例基因5型的患者接受Sofosbuvir单药治疗后仅获得PR，后改用Sofosbuvir + Daclatasvir方案才获得SVR，增加了患者的治疗成本。故建议在开始DAAs治疗前需要检测患者HCV基因型，有助于选择针对性的DAAs治疗方案，仅当在治疗前无法取得患者HCV基因型时，由于Sofosbuvir + Daclatasvir方案对于所有HCV基因型皆有效，可优先考虑选择该方案。尽管本组6例患者的初步临床观察结果表明DAAs类药物应用于肾移植术后HCV的抗病毒治疗安全有效，但本研究存在纳入病例少，观察时限较短等不足，加之目前国内DAAs类药物来源渠道复杂，且国外研究对于DAAs类药物在重度肾功能不全及免疫力低下患者的临床应用资料较少，故我们仍建议临床对于肾移植术后合并HCV的患者，推荐应用DAAs抗病毒治疗应谨慎。仅当移植肾功能长期稳定在200umol/L以下，排除应用DAAs类药物禁忌症（如妊娠、合用胺碘酮类药物等），且DAAs类药物来源可靠时，方可在严密观察下进行抗病毒治疗，治疗结束后仍应定期复查HCV-RNA定量，排除HCV复发。